HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGIA Dr. REYNALDO SOTO URBINA Jefe del Departamento 2013‘Hosptal de Emergencias “sé Casimiro Ulloa” DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGIA INDICE Gula de Practica Clinica de Traumatismo Encéfalo Craneano Guia de Practica Clinica de Hematoma Epidural Guia de Practica Clinica de Hematoma Subdural Agudo Gula de Practica Clinica de Traumatismo Vertebro Medular Guia de Practica Clinica de Tumores Intracraneales Malignos: Gliomas Guia de Practica Clinica de Tumores Intracraneales Benignos: Meningiomas Guia de Practica Clinica de Enfermedad Cerebro Vascular Guia de Practica Clinica de Hidrocefalia Ato 2013 Pag. 1-1 12-17 18 - 23, 24 - 34 35 - 40 41 - 46 47 - 59 60 - 66unisTERIO DE SALUD nef 20/306: HEICY HOSPITAL DE EMERGENGS eSoae cASIMIRO ULLOA Resolucion Directoral Miratores, 2 de Uhage. del 2013 visto: EI Expediente N° 18-004308.001, que confiene el Informe N° 008-DNE-HEJCU-2019, emiioe por Depatoments Ge Neurociugia, ol Memorando N’_112.2013:0EPP-HEJCU emitide, por la Oficina ¢e eee ye la Calidad, ef Informe N° 073-2018-OEPP-EPO-HEICU, emitide por 'a Oficina Ejecutva de Plencemiento y Presupuesio, y el Informe Legal N° 083 ~ 2013 -OAJ-HEJCU emitdo por la Oficina de Asesoria Lagal, yi CONSIDERANDO: stebloce que la proteccién de la salud es de interés pblico y ‘Que, a Ley N° 26842: Ley General de Salud, 3 vigiara y premoverta; por tanto, es responsabilidad del Estado regul ', que, la stencion en salud requiore do una serie de procedimientos clinicos que sustentan en orterios us cas sentiicas, determinacion de dlagnésticas y de tratamiento, por fo cual es necesario estandarizar Slehos procedimientos con la finalidad de frtleeet al acto mécico, la caliad de ta atoncion dela salud y ares pred de recureos, por Io que los profesionales médicos como parte del equipo de salud, deben iSjrar conetantemente los procesos de alencién, contando con insitumentos téenicos que les facilte ot ‘mangjo adecuade y oportuno de la atencién a los pacientes, Que, mediante Rosolucién Ministerial N* 422-2005IMINSA, se_aprob6 la Norma Técnica N° 027~ GinsAbosev.01 "Norma Téchice para la Elaboracién de Gulas de Practica Clinica” ta cual es de tplicacién en las instituclones piblicas y privadas del Sector Salud; ‘Que, mediante Resolucién Ministerial N* 526-201 /MINSA se aptobé las Normas para la Eleboracion de Deeimentoe Normativos del Ministerio de Salud’; cuya finalidad es fortalecer la rectoria sectoral det Petters ae Salud, ordenando la produceién normatva do la funcién que cumple coro Autoridad Nacional cde Salud ‘que, mediante Recolucién Ministerial N° 546-2011/MINSA s8 aprobé la Norma Téenice de Salud N° 021, HINSADGSP-V.03 “Categorias de Establecimientos de Salud", cuya finalidad es; “oontnibuir @ mejorar of vavempono del sistema do salud en respuasiao las necesidades de la salud de la poblacion’ Que, mediante Resolucién Directoral N® 091-2012-DG-HEJCU, sa aprobé el Manual de Organizacién y eerie Hospital de Emergencias “José Casimire Ulloa’ en ol Capitulo VI establece que una de las fantionese del Departamento de Nourocirugia es elaborar of Manual de Organizacién y Funciones y otros documentos de gestion de su Departamento, ‘Que, el Jefe det Departamento de Neurocirupia del Hospital de Emergencias “José Casimiro Ulloa’ remite cho (08) Gulae de Practica Clinica Departamento de Neurecirugia, soletande su aprobacion correspondiente; ‘Que, mediante Informe N° 045-OGC-HEJCU-2013, Ia Jefa de la Oficina Gestion de ta Calidad, emite Shinian favorable al mismo y acjunta los ‘Intrumeno pare evalvar la Estructura do Gulas dp Pricticas Clinicas”, elaborado por et Departamento de Neurosirusia, Que, ¢| Director de la Oficina Ejecutiva de Planeemiento y Prosupuesto, mediante Informe N° 073.2013 GERPEOPIEJCU, en cumplimionta de sus funciones opina que so continge con tos trémites Cerhisvatvos pare la aprobacién de (08) Guias de Practica Clinica Departamento de Neurocirugia, toda ‘Yer que cumplon con tos efilerios minimos de evaluacién requeridos; Que, estando a to opinado por la Jefa de la Oficina de Asesoria Juridica en el informe Legal N” 093-2013. GISINECIU, las Guias eo Practica Clinica del Departamento de Neurocirugia propussto reine todos 'os ea ee estaniocidas en Ia Lev N' 25642- Lev General de Salud. Lev N* 27657 Lav del Ministerio deEstando a lo propuesto por e! Departamento de Neurocirugia: Contando con las visaciones, del Director Médico, Director de la Oficina Ejecutiva de Planeamiente y Pres.puesto, Jefe de la Oficina de Asesoria Juridica, Jefa de la Oficina de Gestion de la Calidad y del Jefe {del Cepartamento de Neurocirugia del Hospial de Emergencias José Casimiro Ulloa: De conformidad con fo dispuesto en el itera d) del articul 11 del Reglamento de Organizacién y Funciones el Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, aprobado con Resolucion Ministerial N° 767- 2006 MINA: En uso de las facultades conferidas: ‘SE RESUELVE: ARTICULO PRIMERO.- APROBAR las Guias de Préctica Clinica del Departamento de Nourocirugta de! Hosptal de Emergencies “José Casimiro Ulloa’, las que er nimero de (08) Ocho, forman parts de la presente Resolucién, las cuales se detallan a conlinuacion; Gula de Practica Clinica de Traumatismo Encéfalo Craneano. Guia de Practica Clinica de Hematoma Epidural Guia de Practica Clinica de Hematoma Subdural Agudo, Gula de Practica Clinica de Traumatismo vertebro Medular. Guia de Practica Clinica de Tumores Intracraneales Malignos: Gliomas, Guia de Practica Clinica de Tumores intracraneales Benignos: Meningiomas. Guia de Practica Clinica de Enfermedad Cerebro Vascular. Guia de Practica Clinica de Hidrocefalia, ARTICULO SEGUNDO.- DISPONER que Ia Jlefatura del Departamento da Neurecirugia, como uniiad ‘organica competente seré el responsable de le difusion, cumplimiento, implementacién y monitoreo de las Gulas de Précticas Clinicas del Departamento de Neurocirugia, on atibucién a sus funciones. ARTICULO TERCERO.- ENCARGAR a la Ocha de Comunicaciones publique la presente Resolucién en la pégina Web Institucional Registreso, Comuniquese y Camplase; MINtSidniy on sabuD See Camp, 13582 Steere haereHOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMMIRO ULLOA” DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGIA t. GUIA DE PRACTICA CLINICA TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO NOMBRE Y CODIGO Traumatismo Encéfalo Craneano Cédigo CIE 10: S14 DEFINICION 4. Definicion: Lesion fisica 0 traumatica sobre el créneo y su contenido que produce lun efecto mecéinico, biolégica y fisiolégico, que desencadena una alteracién en la homeostasis del Sistema Nervioso Central. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO a. Medio ambiente: No hay relacién con el medio ambiente b. Estilos de vida: » Actividad laboral ‘= Deportes considerados de riesgo (alpinismo, paracaidismo, etc.) « Edad media de la vida * Vida cosmopolita CUADRO CLINICO a. Grupos de sintomas y signos: © Cefalea tipo gravativo y a veces lateralizada + Nauseas, vomitos «+ Heridas de cuero cabelludo * Vision doble, vision borrosa * vertigo ‘« Convulsiones por el factor Irritativo cortical © Déficit motor localizado 0 lateralizado, generalmente se presenta como hemiparesia de instalacion progresiva. « Transtomnos de las funciones superiores y lenguaje, deterioro neurologico rapido, coma. ‘+ Alteracién del estado de conciencia (confusién, estupor, coma) « Fractura craneal simple (sin defecto de pie!) 0 compuesta (con defecto cuténeo) « Lesi6n de nervios craneales ‘+ Compromiso facial asociado (6rbita, nariz) + Compromiso de otros érganos y otros sistemas incluidos el raquis y médula + Equimosis retroauricular (Battle), equimosis palpebral (‘Mapache’) © Otorragia, rinorragia, otorraquia, rinorraquia o mixtos.HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOAY DEPARTAMENTO DE NEUROCRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA b, Cronologia: Se presenta trastornos que son progresivos en el tiempo llegando al coma si la evaluacién y el tratamiento no son oportunos Vv. DIAGNOSTICO a, Evaluacién Clinica Se utiliza fundamentalmente la escala de Coma de Glasgow, para determinar el tratamiento inicial y la conducta a seguir. El objetivo de la evaluacién clinica es el tratamiento para mantener al paciente de modo tal de permitir la maxima recuperacion de Ia lesién primaria y revertir 0 prevenir la lesion secundaria. Producida la lesion primaria comienza el periodo de la lesion secundaria que puede presentarse minutos, horas € incluso dias posteriores al traumatismo consistiendo en una serie de agresiones sistémicas 0 intracraneanas, las cuales magnifican y/o producen nuevas lesiones cerebrales. Por lo tanto, el tiempo de observacién se caracteriza por ser un periodo de reanimacién y vigilancia activa y orientada, al lado del paciente tanto como asi lo requiera, tratando de ir un paso delante de las complicaciones potenciales mas frecuentes de acuerdo a cada patologia neuroquirurgica. EI periodo de observacién recomendable es alrededor de seis horas, cuando han habido sintomas de compromiso intracraneal_y la solicitud de TAC cerebral serd de acuerdo al criterio del neurocirujano. EI mismo criterio se utilizaré en los casos de pacientes que tengan asociados signos de etilismo agudo, asi presenten 0 no sintomas de compromiso neurolégico. b. Gravedad seguin criterio clinico * Traumatismo Encéfalo Craneano leve: Compromiso leve de algunas variables. Sin fractura craneal, disfuncién renal, _respiratoria, cardiovascular, medio intemo, ni lesién neurolégica. ‘+ Traumatismo Encéfalo Craneano moderado: Compromiso moderado de algunas variables. Con o sin fractura craneal, sin disfuncién renal, respiratoria, cardiovascular 0 del medio interno. Generalmente alteracién de conciencia, confusion 0 agitacién psicomotriz. Sin otro déficit neurologi ‘* Traumatismo Encéfalo Craneano grave: Compromiso severo de 3 0 mas variables. Con o sin fractura craneal. Con disfuncién renal, respiratoria, cardiovascular, 0 del medio interno. Generalmente compromiso de conciencia (estupor, coma o estado vegetativo). Con o sin déficit neurolégico.HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA™ DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA ¢. Diagnéstico del Coma en el Traumatismo Encéfalo Craneano ESCALA DE COMA DE GLASGOW Mide la severidad o gravedad del TEC 3-8 Grave 9-13 — Moderado 14-15 — Leve ESCALA APERTURA OCULAR ; 4 ‘Apertura espontanea 3 Ala orden verbal 2 Al dolor 1 Sin respuesta RESPUESTA MOTRIZ 6 ‘Obedece ordenes 5 Localiza el dolor 4 Flexién retirada 3 Flexion de decorticacién 2 Rigidez de descerebracién 1 Sin respuesta ‘RESPUESTA VERBAL 5 Orientada y conversa 4 Desorientada, conversa 3 Palabras inapropiadas 2 Sonidos incomprensibles 1 Sin respuesta Afio 2013HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA™ DEPARTAMENTO DE NEUROCRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA , Diagnéstico Clinico: ‘* Se realiza mediante el cuadro clinico anteriormente descrito. . Examen clinico de! Traumatismo Encéfalo Craneano: * Niveles de conciencia + Espacio libre de Petitt + Cefalea * Convulsiones * Patron respiratorio + Pupilas + Reflejo dculo cefélico/éculo vestibular + Respuesta motora 4. Evaluacién inicial: Vias aéreas: * Garantizar adecuada y libre ventilacién. ‘Uso tubo de Mayo si es necesario. * Se recomienda oxigenacién con mascara Venturi o carpa a un promedio de 3 a5 It/min. * En caso de 8 puntos o menos en la ECG, colocar de inmediato tubo endotraqueal. * Se agrega ventilacion volumétrica, si la saturacién de oxigeno arterial esta debajo de 80%. + Es ideal la posicién corporal lateral para evitar la neumonia aspirativa post vomito, Saturacién de oxigeno: + Utilizar sistema de oximetria transcutanea o dosaje de sangre arterial, para todo paciente con TEC grave. Via endovenosa periférica y central: + Todo paciente con TEC moderado o grave, tendra una via EV periférica + Los casos mas graves pasaran a UCI y se instalara una via central para medir PVC, perfundir expansores plasmaticos, dopamina y nutricién parenteral. ‘+ Administracién de liquidos EV y mantener PAM mayores a 80 mmHg ‘Affo 2013HOSPITAL DE EMERGENGIAS “IOSE CASIMIRO ULLOA" DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA CATEGORIA DIAGNOSTICA EN LA EVALUACION DEL. EXAMEN TOMOGRAFICO ‘CLASIFICACION DE MARSHALL GRADO DIAGNOSTICO DE INJURIA Definicion en la TAC : Day Re EE ‘ OMe iz byt aSmm dela linea y/o lesiones det ead Fs DIFUSAY SANGRADO Ce en Runde Cec) : eS EI . eS F Pincus ist Pave ee elec a Oe oe cheeses “ ma etree: a re Se | Oe acl Ber [ uiurgicamente Diagnéstico de gravedad con la escala de Marshall: TEC Leve 1. al TECModerado =: iil - ‘IV TEC Grave > ovV-M Afio 2013HOSPITAL OE EMERGENCIAS “IOSE CASINAIRO ULLOA” DEPARTAMENTO DE NEUROCRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA, VI. EXAMENES AUXILIARES: Para evaluar a un paciente con sospecha de TEC se realiza en forma inicial un estudio radiogréfico de frente y perfil, Si se sospecha de lesion del raquis, radiografias del segmento respectivo, Si el paciente presenta sintomatologia y/o signologia neurolégica (cefalea, nauseas, vomitos, transtornos de conciencia) se indica estudio tomografico de urgencia para establecer la conducta a seguir, que puede ser quinirgica, a. Realizacion de exémenes neuroradiolégicos (monitoreo y equipamiento sugerido) Aiio 2013 Asegurar que al paciente se le realice inmediatamente la Tomografia Axial Computarizada (TAC) al llegar a Radiologia. El paciente nunca debe esperar en el Servicio de Radiologia para la realizacion de un examen. Disponer del equipamiento de manejo respiratorio necesario para el transporte. Lo ideal es un ventilador portatil, Revisar el equipo de transporte que debe contar con los medicamentos y accesorios necesarios. Preparar el equipo de monitoreo para el transporte. Punto cero, calibraci6n y programar las alarmas. El monitoreo minimo de transporte incluye ECG, presién arterial y saturacién periférica de oxigeno. Siesta indicado, administrar el tratamiento para la hipertension intracraneana Conectar al paciente al ventitador de transporte. Si tal ventilador no esta disponible ventilar manualmente con ambi y oxigeno al 100% ‘Transportar al paciente al Servicio de Radiologia y luego directamente a ta camilla del tomégrafo. Disponer del equipo de monitoreo de modo que pueda ser visualizado desde la sala de control del tomégrafo. Revisar la condicion de las alarmas. Realizar una répida evaluacién neurolégica. Indicar tratamiento médico al paciente segtin lo requiera. Indicar el examen, Continuar la observacién del paciente y los pardmetros de monitoreo durante el examen. En presencia de un hallazgo adverso, detener inmediatamente el examen y corregir la situacién. poner de un informe preliminar de la tomografia por el personal responsable previo a la conclusion del mismo. Antes del término de la tomografia el equipo encargado debe determinar el lugar adecuado a donde debera ser trasladado a continuacion.HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” DEPARTAMENTO DE NEUROCRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA b. Indicaciones neuroguirurgicas de urgencia: w'Hematomia intracraneano accesible y responsable de deterioro neurolégico asociado ono a un efecto de masa. Hidrocefalia aguda ‘+ Lesién crineo cerebral 2 Hundimiento craneal muy desplazado, nocivo para el parénquima subyacente. Vil, MANEJO SEGUN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: En establecimientos de nivel 1 y 2 se evalta al paciente y se refiere si el paciente es valorado como TEC grave, que requlera manejo especializado en establecimiento nivel 3 En emergencia se establecen las medidas generales de atencién: «= Establecer una via aérea permeable. Colocar una via aérea permanente. Evaluar los puntos de sangrado activo y controlarlos, sea extemos 0 intemos. Determinar la actitud quirirgica de acuerdo a evolucién del paciente y hallazgos tomograficos. 1. Monitorizacion y manejo de la presion intracraneana (PIC) Edema cerebral post TEC. Ventajas de la monitorizacién continua, con monitor de PIC: ‘a, Idenfificacion de la hipertensién intracraneana: |. Alarma precoz de la aparicién de complicaciones (especialmente en pacientes comatosos 0 con paralisis muscular farmacolégica). Entre los pacientes con dafio grave, con Glasgow inicial de 3 ~ 5, Ie tasa de mortalidad podria disminuir significativamente segun evidencian algunos trabajos publicados, cuando se utiliza monitorizacién de la PIC. 1 También tiene valor pronéstico en la recuperacién después del TEC. Los pacientes con clevacién intratable de PIC mueren o tienen muy mal pronéstico. b. Técnicas de monitorizacién: 1. Caléteres intraventriculares Il. Catéteres subdurales (monitorizacién postoperatoria) La monitorizacién se mantiene por lo menos hasta 24 horas después de normalizada la PIC y ya no sean necesarias las medidas tales como la hiperventilacion y la administracion de manitol. Mientras se mantenga la monitorizacién invasiva intracraneana es aconsejable la profilaxis antibidtica con cobertura antiestafilococica, 2. Manejo de la hipertensi6n intracraneana Realizada la reanimacion basica se debe considerar los siguientes aspectos: ‘Afio 2013,HOSPITAL GE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGIA Afio 2013 GUIA DE PRACTICA CLINICA * Hiperventilacion controtada * Manitol (0.25 — 1.0g/kg en bolos IV) * Furosemida +» Elevacion de la presién de perfusién cerebral + Elevacién de la cabecera en grados (10, 20, 30) + Analgesia y sedacién para el reposo * Uso de barbittiricos *Todos estos procedimientos seran manejados por el Intensivista y el Neurocirujano. La autorregulacion cerebral se encuentra abolida o alterada en un 57% de los pacientes con TEC y lesiones difusas. Hiperventilacién: La Pa CO2 se mantiene entre 30-35 mm Hg (en casos excepcionales y en que idealmente se cuente con monitoreo metabélico o exista riesgo vital, se lleva a Tangos entre 20-30 mmHg) para producir vasoconstriccién cerebral, pero al grado que no reduzca el flujo sanguineo cerebral bajo los niveles necesarios para la mantencién de un metabolismo normal, La hiperventilacion NO debe utiizarse en : * Prevencién det aumento de la PIC En forma aislada para el manejo de la PIC Una excepcién a estas recomendaciones puede ser el caso de los nifios pequefios, quienes después de un TEC grave pueden presentar una hiperemia difusa y un aumento del flujo y volumen cerebral. Coma bat Medida extrema para el manejo de un sindrome de hipertensién endocraneana intratable: MANEJO EN UCI. Mecanismos: isminucién del metabolismo cerebral, disminucién del flujo sanguineo, con disminucién del volumen sanguineo cerebral y finalmente disminucién de la Pic, Uso de anticonvulsivantes: Se indica generalmente a los pacientes con: * TEC grave + Lesiones importantes intracraneales + Confusién hemorragica en areas corticales