KOP PERUSAHAAN

FORMULIR ISIAN KUALIFAKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Bertindak Untuk dan atas nama :

Alamat :

No. Telepon :

No. Fax :

Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Pendirian Notaris Eddy Dwi Pribadi, SH No. 126.-, Tanggal 29 Januari 2013
yang berkedudukan di Pontianak.

2. Saya bukan sebagai Pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :

2. Status : X Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :

No. Telp :

No. Fax :

E-Mail :

Alamat Kantor Cabang :

No. Telp :

No. Fax :

E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

Akte Pendirian NAMA PERUSAHAAN

1. Nomor Akta :
2. Tanggal :
3. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

N O.
NO. NAMA JABATAN
IDENTITAS

3
D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jaza Konstruksi (IUJK)

Nomor :
Tanggal :
2. Masa berlaku Izin Usaha :
1. Instansi Pemberi Izin Usaha :
2. Kualifikasi Usaha :
3. Klasifikasi Usaha :

E. Izin Lainnya

1. No. Surat Izin SBU (.....)

Nomor :
Tanggal :
2. No. Registrasi :
3. Masa berlaku Izin Usaha :
4. Instansi Pemberi Izin Usaha :

3. No. Surat Izin SIUP

Nomor :
Tanggal :
4. Masa berlaku Izin Usaha :
Instansi Pemberi Izin Usaha :

1. No. Domisili/SITU/HO/IZIN GANGGUAN

Nomor :
Tanggal :
2. Masa berlaku Izin Usaha :
3. Instansi Pemberi Izin Usaha :
 1. No. TDP
Nomor :
Tanggal :
2. Masa berlaku Izin Usaha :
3. Instansi Pemberi Izin Usaha :

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

N O. PERSENTASE
NO. NAMA ALAMAT
IDENTITAS (%)

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir :
(SPT Tahunan) Nomor / Tanggal
Pajak Tahunan 2016
SPT Tahunan
Nomor :
Tanggal :
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Badan Usaha)

Pengalaman
Tanggal Tingkat Jabatan Dalam
NO. NAMA Kerja Profesi / Keahlian Ijazah / Sertifikat
Lahir Pendidikan Pekerjaan
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

4
H. Data Peralatan

Status Kepemilikan
Tahun
NO. Nama Perlengkapan Jumlah Kapasitas Merk & Type Kondisi (%) Lokasi Sekarang (Sewa/Milik/Lainny
Pembuatan
a)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

I. Data Pengalaman
(Nilai Paket Tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Ringkasan Kontrak
NO Nama Sub Bidang Pembuat Komitmen Berdasarkan
Lingkup Lokasi
. Pekerjaan Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat & Nilai BA Serah
Nama Nomor & Tanggal Kontrak
Telp (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
1

2
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Sub Ringkasan Pembuat Komitmen Berdasarkan
Nama
NO. Bidang Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat & Nilai BA Serah
Nama Nomor & Tanggal Kontrak
Telp (Rp) Terima

1 2 3 4 5 6 7 8

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Progress Terakhir
Pembuat Komitmen
Ringkasan
Sub Bidang
NO. Nama Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Kontrak
Nomor & Nilai Prestasi
Nama Alamat & Telp Rencana
Tanggal (Rp) Kerja (%)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8

5
L. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai :

( terbilang )

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pontianak, ...................
Nama Perusahaan

M. 6000

Nama
Direktur