FORMAT PENGKAJIAN BALITA

Nama : ..................................
Nama KK : ................................
Jenis Kelamin :L/P
Tgl Lahir/ Umur : .................................
Pekerjaan : .................................
Pendidikan terakhir : ................................

Beri tanda silang (x) pada pilihan di bawah yang sesuai dengan kondisi dan
keadaan anda.

PENGKAJIAN BALITA ( 1 5 TAHUN )

1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa jumlah balita................Umur ............................tahun
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya kapan saja melakukan kunjungan?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d.Tidak sempat
b.Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Apakah ibu tahu cara membaca KMS?
a. Ya b.Tidak
8. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping
ASI ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau d. Budaya /kebiasaan
b. Tidak mampu e. Lain-lain sebutkan......
c. Ibu tidak tahu
10. Bagaimana kelengkapan imunisasi dasar Balita bapak/ibu ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
11. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek d. Lain-lain sebutkan.........
sampingnya
12. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat e. Tidak ada pelayanan dari
b. Tidak sempat tenaga kesehatan
c. Tidak mampu f. Lain-lain sebutkan.......
d. Merasa tidak perlu
14. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, jenis penyakitnya apa?
a. ISPA (batuk, pilek) d. DHF/demam berdarah
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
16. Jika ya, tindakannya apa ?
a. Dibiarkan d. Sarana pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri e. Lain lain sebutkan......
c. Ke dukun
17. Apakah balita anda termasuk risiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
18. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....