CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp T do Hnh phc
---oOo---

GIY XC NHN A CH

Kinh gi: UBND Phng/X.

Ti tn l: . Gii tinh:.
Nm sinh : .. Nguyn quan :..
CMND s : Cp ngy : Ni cp: ..............
Ni ng ky h khu :..
Hin c tr ti :
a ch c:
Nay ti lm n ny kinh gi n UBND Phng/X ........................xac nhn cho
ti hai a ch trn l mt. Ly do ti xin xac nhn a ch mi v c nhm b sung h s
vo cng ty lm bo him x hi, bo him y t v bo him tht nghip cho ti. V
thay i mt s thng tin v a ch m bo cac quyn li khac ti cng ty.

Xin chn thnh cam n.

Xc nhn ca UBND Ngy. thang nm 2013

(k v ghi r h tn, chc v) Ngi lm n
(k v ghi r h tn)