Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Outlet Dada/Outlet Toraks adalah sebuah lorong yang berada di dada bagian
atas antara pangkal leher dan ketiak (daerah antara tulang rusuk dan tulang
selangka). Lorong tersebut merupakan jalan keluar/dilewati saraf (pleksus
brakialis) dan pembuluh darah (arteri dan vena subklavia).1
Thoracic outlet syndrome merupakan suatu kondisi dimana terjadinya
kompresi pada struktur neurovaskular berupa pleksus brakhialis, pembuluh darah
arteri serta vena subklavia di daerah apertura superior thoraks. Kelainan ini dapat
menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan sensasi seperti tertusuk-tusuk jarum pada
bahu dan lengan.1,2
2.2 Epidemiologi3,4
Di Amerika Serikat, insiden TOS mencapai 3-80 kasus per 1000 orang,
dimana kasus ini 3kali lebih banyak pada wanita daripada pria. Kondisi ini banyak
dijumpai pada pasien-pasien usia 20-55 tahun. Sebagian besar atlet yang selalu
3
4
Sindrom klinis yang tampak dari TOS adalah akibat dari gangguan kompresi
yang dapat terjadi di tiga daerah anatomis segitiga skaleneus, segitiga
kostoklavikular/ruang kostoklavikular ruang subkorakoid. Untuk daerah segitiga
skaleneus atau inter-skaleneus dibatasi secara:5,6
Anterior: otot anterior skaleneus
Posterior: otot medial skaleneus
Inferior: permukaan medial kosta pertama
5
Pada saat istirahat, daerah ini secara anatomis sudah sempit, dengan adanya
suatu manuver provokatif, akan berakibat bertambah sempitnya daerah ini.
Adanya anomali lain pada tulang servikal, otot daerah setempat, serta pita-pita
fibrous akan lebih lanjut berperan mempersempit daerah tersebut. Pleksus
Brakhialis dan arteri subklavia melewati kosta pertama dan otot skaleneus
sedangkan vena subklavia juga melewati kosta pertama hanya saja terletak di
bagian luar dari segitiga skaleneus. Segitiga kostoklavikular dibatasi:6
Anterior: 1/3 bagian dari klavikula, ligament kostoklavikular
Posteromedial: kosta pertama
Posterolateral: bagian atas scapula
Daerah ini terdiri dari Pleksus Brakhialis, arteri dan vena subklavia serta otot
subclavius. Ruang subcoracoid berada di:6
Bagian bawah ruang prosesus coracoid
Bagian bawah atau bagian dalam tendon pectoralis minor
Posterior dari costae
tersering adalah Pleksus Brakhialis (95%), selanjutnya vena subklavia (4%) dan
terakhir adalah arteri subklavia (1%).7
2.4 Etiologi
TOS memiliki berbagai macam penyebab dan penyebab utama berupa sebab
mekanik atau postural. Adanya stress, depresif, overuse, kebiasaan, semuanya
akan menyebabkan posisi kepala kearah depan yang diikuti dengan droopy
shoulder dan kolapsnya postur dada sehingga menyebabkan thoracic outlet
menjadi sempit dan menekan struktur neurovaskular di dalamnya. Adanya
accesorius ribs atau fibrous band akan meningkatkan predisposisi dan
penyempitan daerah ini sehingga kemungkinan kompresi akan terjadi. Payudara
yang besar juga merupakan penyebab dan kontributor terdorongnya dinding dada
kearah depan (anterior dan inferior). Teori ini didukung karena menyebabkan
peningkatan tekanan diatas otot dada dan mengiritasi jaringan neurovaskular
sekitarnya.9,10
emboli. Tumor seperti pada daerah lobus atas paru-paru (Pancoast Tumor) adalah
penyebab lain yang mungkin.10
Namun, umumnya ada tiga penyebab mayor terjadinya TOS, yaitu:9,10
1) Anomali anatomi
Yang termasuk didalamnya adalah anomali pada anatomi daerah segitiga;
otot skaleneus terletak lebih ke depan dan otot skaleneus posterior
terletak lebih ke belakang, serta tepi atas dari kosta pertama terletak lebih
ke inferior. Kelainan anatomi lain termasuk tulang servikal ditemukan
paling banyak pada kasus arterial TOS tetapi lebih jarang ditemukan
daripada jenis venous dan neurologic. Congenital fibromuscular bands
dan perpanjangan dari prosesus transversus C7; ditemukan sebanyak
80% pada pasien neurogenic TOS.
2) Trauma atau akibat aktivitas repetitif
Trauma yang sering menyebabkan terjadinya suatu TOS termasuk suatu
kecelakaan sepeda bermotor berupa accidental hyperextension injury
yang diikuti dengan suatu fibrosis dan scarring; adanya effort vein
thrombosis (suatu thrombosis spontan dari vena aksilaris yang diikuti
pergerakan lengan secara tiba-tiba dan cepat), serta para musisi yang
sering memainkan instrumen karena sering dalam posisi menahan bahu
dalam posisi abduksi atau ekstensi dalam waktu yang lama
3) Entrapment saraf pada daerah kostoklavikular
Sering terjadi pada ruang kostoklavikular antara kosta pertama dan head
of the clavicle.
4) Kesalahan postur
Jika kesalahan postur dialami dalam jangka waktu lama, saraf yang
teriritasi dapat menyebabkan stimulasi saraf yang tidak tepat dan terus-
menerus, spasme otot yang terus-menerus, dan perkembangan cora
fibrous, yang menciptakan siklus buruk yang kronik, intermitten, dan
kompresi berkelanjutan dari berkas vaskular.
8
2.5 Patofisiologi
Suatu TOS terjadi akibat pleksus Brakhialis, arteri dan vena subklavia
merupakan subjek yang rentan terkena kompresi, karena melalui daerah berupa
celah sempit dari basis leher menuju aksila dan lengan bagian atas atau proksimal.
TOS ini selain merupakan akibat kompresi, juga merupakan akibat injuri, atau
iritasi struktur neurovaskular pada basis leher atau regio atas thorac, yang
dikelilingi oleh otot anterior dan medial skaleneus; antara klavikula dan kosta
pertama (kemungkinan akibat pembesaran/hipertopi dari otot subklavius); atau
diatas otot pectoralis minor. Sindrom akibat penekanan pada daerah ini akan
mengakibatkan defisit neurologi primer, menyangkut pleksus brakhialis, dan juga
bisa menyangkut kompresi dari arteri dan vena subklavia atau keduanya.
Terjadinya suatu trombosis, emboli atau aneurisma pembuluh darah adalah salah
satu kemungkinan yang dapat terjadi.11
Banyak penulis yang mengemukakan adanya aksesoris tulang servikal yang
berkaitan dengan TOS; tetapi pembentukan jaringan fibrous dari kosta aksesorius
diketahui lebih berperan terhadap kelainan atau patologi yang terjadi. Didapatkan
juga adanya fusi dari berbagai tulang servikal, mengakibatkan adanya bifid rib
yang berikatan dengan fibrous bands. Pembentukan tersebut menyebabkan
jembatan Pleksus Brakhialis, yang akan menyebabkan traksi dan munculnya
gejala. Penulis lain mengemukakan adanya kompresi dan iritasi bundel
neurovaskular ke daerah distal diatas otot pectoralis minor atau anterior
displacement tulang humerus.11
Sebagai tambahan fraktur klavikula dapat menyebabkan bentuk pleksopati
akibat hematoma luas atau pseudoaneurisma yang menekan pleksus, dengan
periode laten yang bervariasi mengikuti fraktur. Onset lambat dari gejala akan
menunjukkan adanya exuberant callus dari tempat penyembuhan fraktur. Adanya
suatu non-union pada tempat fraktur akan menyebabkan kompresi langsung oleh
fragmen lateral yang menarik kearah inferior.12
Lebih awal ditemukan suatu kelemahan otot trapezius karena cedera nervus
spinalis dikatakan mempunyai suatu implikasi langsung terhadap penyebab TOS,
sehingga menyebabkan droopy shoulder diikuti dengan kompresi sekunder dari
9
2. Gejala vaskular. Tanda vaskular dari sindroma ini tidak jelas, tapi
mungkin saja bersamaan dengan tanda neurologis. Gejala vaskular yang
paling sering didapatkan, berhubungan dengan insufisiensi arteri dan
congesti vena dan ditunjukkan dengan claudikasi, tidak tahan dingin, dan
bengkak. Terkadang, aspek vaskular dari sindrom ini terlihat pada
phenomena Raynaud. Pada kasus vaskular kompresi yang berat, dapat
menghasilkan poststenotic aneurisma, dan hal tersebut mengarahkan
10
Terapis memeriksa nadi radial dan menarik bahu pasien kebawah belakang
dan kembali. Pasien mengangkat dada mereka berlebihan. Test positif bila
tidak ditemukan denyut nadi. Test ini sangat efektif terutama pada pasien
yang mengeluh saat memakai back-pack atau jaket yang berat.
13
4) Allens test
Pasien duduk, dengan mengangkat lengan dan fleksi siku 90, sementara
bahu di putar horizontal dan lateral. Pasien diminta untuk menggerakkan
kepalanya lateral rotasi ke arah yang berlawanan. Test positif bila pulsasi
radial tak terdeteksi.
5) Hyperabduction test
Pada posisi tegak, pasien melakukan depresi dan retraksi bahu. Pemeriksa
mengangkat lengan pasien abduksi 90, dengan posisi ekstensi dan
supinasi siku. Pergelangan tangan ekstensi penuh, diikuti oleh ekstensi
jari-jari. Dengan cara ini saraf medianus teregang (stretch). Pada fase
kedua dari test, kepala pasien digerakkan pasif oleh pemeriksa ke arah
fleksi kontralateral untuk mengulur saraf medianus pada pleksus brakhial.
Tes ini penting untuk membedakan gangguan pada TOS atau pada saraf
medianus.
7) Radial nerve stretchs test
Posisi sama seperti tes pada saraf medianus, hanya saja posisi siku ekstensi
dan pronasi. Pergelangan tangan fleksi penuh, posisi kepala sama,
digerakkan ke arah fleksi kontralateral.
8) Ulnar nerve stretchs test
Pasien dalam posisi tidur atau duduk, bahu depresi dan retraksi. Pemeriksa
mengangkat bahu abduksi 90 dengan fleksi siku dan pronasi lengan
15
2.8 Tatalaksana
Pada kebanyakan kasus, penanganan sindrom outlet dada/TOS dilakukan
dengan pendekatan konservatif. Penanganan konservatif untuk kondisi ini
merupakan pilihan penanganan yang cukup efektif dan telah terbukti berhasil pada
sebagian besar pasien.9
Penanganan konservatif (non-operatif) mencakup istirahat relatif, pemberian
obat-obat anti inflamasi non steroid (OAINS), fisioterapi dengan menggunakan
modalitas terapi seperti ultrasound, stimulasi listrik saraf transkutan, biofeedback
dan latihan fisik. Fisioterapi ditujukan untuk mengontrol nyeri.9
a) Latihan Fisik (Exercise)10
Latihan fisik dengan melatih berbagai gerakan pada otot trapezius atas,
levator skapula, scalenus, sternokleidomastoid, pektoralis mayor,
pektoralis minor, suboccipitalis, dengan latihan peregangan tertentu.
Peregangan harus dimulai dengan singkat dan bertahap dan tidak boleh
agresif. Setelah keluhan nyeri terkontrol (mereda) dan gerak leher kembali
normal, latihan akan semakin ditingkatkan intensitasnya. Kepatuhan
pasien tidak boleh diabaikan.
17
Salah satu jenis terapi dalam bidang Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi yang menggunakan gelombang elektromagnetik infra merah
dengan karakteristik gelombang adalah panjang gelombang 770nm-106
nm, berada di antara spektrum gelombang cahaya yang dapat dilihat
dengan gelombang microwave, dengan tujuan untuk pemanasan struktur
muskuloskeletal yang terletak superfisial dengan daya penetrasi 0,8-1mm.
Prinsip kerja: Terapi infrared akan memberikan pemanasan superfisial
pada daerah kulit yang diterapi sehingga menimbulkan beberapa efek
fisiologis yang diperlukan untuk penyembuhan. Efek-efek fisiologis
tersebut berupa mengaktifasi reseptor panas superfisial di kulit yang akan
merubah transmisi atau konduksi saraf sensoris dalam menghantarkan
nyeri sehingga nyeri akan dirasakan berkurang, pemanasan ini juga akan
menyebabkan pelebaran pembuluh darah (vasodilatasi) dan meningkatkan
aliran darah pada daerah tersebut sehingga akan memberikan oksigen yang
cukup pada daerah yang diterapi, menigkatkan aktivitas enzim-enzim
tertentu yang digunakan untuk metabolisme jaringan dan membuang sisa-
sisa metabolisme yang tidak terpakai sehingga pada akhirnya akan
membantu mempercepat proses penyembuhan jaringan. Terapi pemanasan
dengan infrared ini juga dapat memberikan perasaan nyaman dan rileks
20
2.9 Komplikasi16
Salah satu komplikasi yang sering terjadi berkaitan dengan TOS adalah
komplikasi yang berhubungan yang berhubungan dengan suatu tindakan
pascaoperasi dekompresif dari thoracic outlet. Komplikasi tersebut berupa suatu
injuri dari struktur neurovaskular berupa suatu keluhan salah satunya berupa
sindrom horner, nyeri neuropatik post operatif, paresthesia dan suatu
hipersensitifitas, hematoma disekitar pleksus brakhialis, pleuritic chest pain.
1. Neurologis: Nyeri kronis
2. Arteri:
Thrombosis
Thromboembolism
Acute ischemia
Post-stenotic aneurysm formation
3. Vena: Thrombosis
2.10 Prognosis16
Tidak diketahui mortalitas berhubungan langsung dengan TOS, morbiditas
sering berkaitan dengan turunnya fungsi dari ekstremitas atas, hilangnya
pekerjaan dan pencaharian, khususnya ketika kerja menyangkut aktifitas di atas
kepala. True neurogenic TOS menyebabkan defisit neurologi. Bergantung dari
jumlahinjuri saraf, biasanya terdapat kelemahan dari tangan dan defisit sensorik di
daerah distribusi lower trunk. Komplikasi sering pada pleksus brakhialis telah
banyak dilaporkan terjadi pada terapi operatif TOS. Neurologic TOS secara
23
umum lebih progresif tetapi dapat membaik secara spontan, sedangkan pada
arterial atau venous TOS biasanya membaik dengan terapi yang adekuat.