BAB 4

FOLLOW UP

Tanggal S O A P
18/5/17 Kaku Sensorium: Compos - Skleroderma -Ciprofloxacin 2x100
tungkai Mentis - ISK mg
bawah TD: 120/70 mmHg - Dysfagia - Ranitidin 2 x 100 mg
HR: 96x/i - Eritromicin 4 x 500
RR: 20x/i mg
T: 36,3oC
Kepala
Mata anemis (-/-)
Ikterik (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut
Dalam Batas Normal
Leher
TVJ R-2 cmH2O
Thoraks
Suara pernafasan
vesikuler tanpa suara
tambahan
Abdomen
Soepel, Peristaltik
Normal
Hati/ Limpa/ Ginjal
Dalam Batas Normal
Ekstremitas
Edema (-/-)
22/5/17 Kaku Sensorium: Compos - Skleroderma - Diet MB TKTP
tungkai Mentis - ISK bentuk saring

49
 50

bawah, TD: 110/70 mmHg -Ciprofloxacin 2 x 100

Jari HR: 78x/i mg
Tangan RR: 18x/i - Ranitidin 2 x 100 mg
terputus T: 35.3oC - Eritromicin 4 x 500
Kepala mg
Mata anemis (-/-) - Loperamid 1 tab / x
Ikterik (-) mencret(K/P)
Telinga/ Hidung/ Mulut - IVFD Nacl 0.9 %
Dalam Batas Normal - IVFD 1 Fl
Leher
TVJ R-2 cmH2O
Thoraks
Suara pernafasan
bronkovesikuler
Ronkhi pada lapangan
Bawah paru kanan
Abdomen
Soepel, Peristaltik
Normal
Hati/ Limpa/ Ginjal
Dalam Batas Normal
Ekstremitas
Edema (-/-), ulkus o/t
tibialisproximal (R),
Ruam hiperpigmentasi
eks inferior (+/+)
23/5/17 Kaku Sensorium: Compos - Skleroderma - Diet MB TKTP
tungkai Mentis bentuk cair
bawah, TD: 100/70 mmHg -Ciprofloxacin 2 x 500
Mencret HR: 72x/i mg
RR: 16x/i - Ranitidin 2 x 150 mg
 51

T: 36.5oC - Eritromicin 4 x 500

Kepala mg
Mata anemis (-/-) - Loperamid 1 tab / x
Ikterik (-) mencret(K/P)
Telinga/ Hidung/ Mulut - IVFD Nacl 0.9 % 20
Dalam Batas Normal gtt/h
Leher - IVFD 1 Fl /hari
TVJ R-2 cmH2O - Domperidon 3x 10
Thoraks mg
Suara pernafasan
bronkovesikuler
Ronkhi pada lapangan
Bawah paru kanan
Abdomen
Soepel, Peristaltik
Normal
Hati/ Limpa/ Ginjal
Dalam Batas Normal
Ekstremitas
Edema (-/-), ulkus o/t
tibialis proximal(R),
Ruam hiperpigmentasi
ekstremitas inferior (+/+)
24/5/17 Kaku Sensorium: Compos - Skleroderma - Diet MB TKTP
tungkai Mentis - Striktur bentuk cair
bawah, TD: 100/70 mmHg Esofagus 1/3 - Ranitidin 2 x 150 mg
Sulit HR: 84x/i distal - Eritromicin 4 x 500
Menelan RR: 20x/i mg
T: 35,6oC - IVFD Clinimix 1 Fl
Kepala /hari
Mata anemis (-/-) - Nifedipin 2 x 10 mg
 52

Ikterik (-) - Captopril 2 x 12,5 mg

Telinga/ Hidung/ Mulut - Inj Metoclopramid
Dalam Batas Normal
Leher
TVJ R-2 cmH2O
Thoraks
Suara pernafasan
bronkovesikuler
Ronkhi pada lapangan
Bawah paru kanan
Abdomen
Soepel, Peristaltik
Normal
Hati/ Limpa/ Ginjal
Dalam Batas Normal
Ekstremitas
Edema (-/-), ulkus o/t
tibialis proximal(R),
Ruam hiperpigmentasi
ekstremitas inferior (+/+)
26/5/17 Kaku Sensorium: Compos - Skleroderma - Tirah Baring
tungkai Mentis - Striktur - Diet MB TKTP
bawah, TD: 110/60 mmHg Esofagus 1/3 bentuk cair
Sulit HR: 56x/i distal - Ranitidin 2 x 150 mg
Menelan RR: 24x/i - Eritromicin 4 x 500
T: 35,5oC mg
Kepala - IVFD Clinimix +
Mata anemis (-/-) lifopudin 1 Fl /hari
Ikterik (-) - Nifedipin 2 x 10 mg
Telinga/ Hidung/ Mulut - Captopril 2 x 12,5 mg
Dalam Batas Normal - Inj Metoclopramid 10
 53

Leher mg/8 jam/ IV

TVJ R-2 cmH2O -Cellcept 1 x 1000 mg
Thoraks
Suara pernafasan
vesikuler
Tanpa suara tambahan
Abdomen
Soepel, Peristaltik
Normal
Hati/ Limpa/ Ginjal
Dalam Batas Normal
Ekstremitas
Edema (-/-), ulkus o/t
tibialis proximal(R),
Ruam hiperpigmentasi
ekstremitas inferior (+/+)
28/5/17 Nyeri Sensorium: Compos - Skleroderma - Tirah Baring
menelan Mentis - Striktur - Diet MB TKTP
TD: 100/60 mmHg Esofagus 1/3 bentuk cair
HR: 80x/i distal - Ranitidin 2 x 150 mg
RR: 24x/i - Eritromicin 4 x 500
T: 35,9oC mg
Kepala - IVFD Clinimix +
Mata anemis (-/-) lifopudin 1 Fl /hari
Ikterik (-) - Nifedipin 2 x 10 mg
Telinga/ Hidung/ Mulut - Captopril 2 x 12,5 mg
Dalam Batas Normal - Inj Metoclopramid 10
Leher mg/8 jam/ IV
TVJ R-2 cmH2O
Thoraks
Suara pernafasan
 54

vesikuler
Tanpa suara tambahan
Abdomen
Soepel, Peristaltik
Normal
Hati/ Limpa/ Ginjal
Dalam Batas Normal
Ekstremitas
Edema (-/-), ulkus o/t
tibialis proximal(R),
Ruam hiperpigmentasi
ekstremitas inferior (+/+)
31/5/17 Nyeri Sensorium: Compos - Skleroderma - Eritromicin 4 x 500
menelan Mentis - Striktur mg
TD: 100/60 mmHg Esofagus 1/3 - Nifedipin 2 x 10 mg
HR: 80x/i distal - Captopril 2 x 12,5 mg
RR: 20x/i - Omeprazol 3 x 1
T: 35,8oC
Kepala
Mata anemis (-/-)
Ikterik (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut
Dalam Batas Normal
Leher
TVJ R-2 cmH2O
Thoraks
Suara pernafasan
vesikuler
Tanpa suara tambahan
Abdomen
Soepel, Peristaltik
 55

Normal
Hati/ Limpa/ Ginjal
Dalam Batas Normal
Ekstremitas
Edema (-/-),