ASUHAN KEPERAWATAN

DEPISIST PERAWATAN DIRI

Disusun Oleh :
Mardiono
Nim : 16202761

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES) CAHAYA BANGSA
BANJARMASIN
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI

Pengkajian tanggal = 20/03/2012 Jam = 13.15

Tanggal MRS = 17/03/2012 No. RM = 206080
Ruang kelas = Mirah Delima / 30-1
Dx masuk = Febris-DHF

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Identitas
Nama = An. A
Umur = 6 tahun
Jenis kelamin = Perempuan
Status perkawinan = --
Agama = Kristen
Pendidikan = SD
Pekerjaan = Pelajar
Suku/Bangsa = Indonesia/Jawa
Alamat = Surabaya

b. Keluhan Utama = Lemas

c. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan klien panas mulai hari selasa 13/03/2012 disertai
batuk, karena demam terus menerus dan panas badan meningkat maka
keluarga membawa klien kedokter praktek. Setelah minum obat tidak ada
perubahan, pada tanggal 17/03/2012 klien batuk mengeluarkan dahak
warna merah, ujung tangan dan kaki dingin, kemudian hari itu juga klien
dibawa ke RSWB melalui UGD dan dilakukan observasi TTV: S/N=
36C/102x/mnt, RR=35x/mnt, hasil pemeriksaan lab. Hb: 12,6 gr/dl,
 hematokrit: 37,9 %, eritrosit: 5.270.000/l, trombosit: 20.000/l, leukosit:
2400/l, a/p dr. B yang jaga pada saat di UGD, klien disarankan dirawat
diruang ICU, klien menggunakan O2 tambahan masker aliran 6l/mnt dan
infuse RL 20 tts/mnt. Saat perawatan di ICU ditangani dr. M, dilakukan
observasi TTV pada tanggal 18/03/2012 S/N: 39,2C/112x/mnt, RR:
36x/mnt; tanggal 19/03/2012 S/N: 38,4C/108x/mnt, RR: 34x/mnt;
tanggal 20/03/2012 S/N: 37,9C/100x/mnt, saat diruang ICU terapi yang
didapatkan klien Novalgin 3 x 0,6 cc, Bactesyn 3 x 500 mg/IV, pada
tanggal 20/03/2012 kondisi klien membaik dipindahkan ke ruang Mirah
Delima kamar 30-1 jam 13.00 WIB, saat dikaji klien mengatakan badan
masih lemas.

d. Penyakit yang pernah di derita

Klien tidak pernah menderita penyakit ashma, demam berdarah dan
penyakit lain-lain.
e. Penyakit yang pernah diderita keluarga
Keluarga klien belum ada yang menderita penyakit ashma, demam
berdarah dan penyakit lain-lain.
f. Riwayat alergi: Klien tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan

g. Observasi Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum = Lemah, klien kurang bersih, rambut acak-
acakan,tangan kiri terpasang infuse RL 14 tts/mnt.
Kesadaran = Composmentis
Tanda vital = TD: 120/70 mmHg, S: 37,5C, N: 112x/mnt, RR:
26x/mnt
Persyarafan
GCS = E (4) V (5) M (6) total nilai: 15
Reflek fisiologis = Reflek patella +/+, Biseps +/+, Triseps +/+
 Reflek patologis = Reflek babinski negative
Istirahat tidur Di Rumah Di RS
Siang 2 jam (13.00-16.00) 2 jam (13.00-15.00)
Malam 6-8 jam (21.00- 05.00) 5-8 jam (22.00-06.00)
Gangguan tidur = Klien tidak ada gangguan tidur

Personal
Di Rumah Di RS
hygiene
2x sehari-mandi sendiri 2x sehari diseka dibantu
Mandi
perawat
Sikat gigi 2x sehari-sendiri 1x sehari dibantu ibu
Keramas 3x seminggu-sendiri Belum keramas
Setiap kuku panjang dipotong Belum dipotong karena
Potong kuku
oleh ibunya kuku belum panjang
2x sehari-sendiri setelah mandi 2x sehari-dibantu
Ganti pakaian
perawat

h. Psiko-Sosio-Spritual
Orang yang paling dekat = Orang tua
Hub. Dengan lingkungan sekitar = Baik
Kegiatan ibadah = Rajin melaksanakan ibadah setiap minggu saat
dirumah, saat di RS klien berdoa dalam posisi duduk didampingi/bersama
ibunya.
Konsep diri = Klien tidak dapat menerima sakitnya, karena klien tidk
dapat bersekolah dan berkumpul bersama temannya, klien ingin cepat
sembuh agar bisa melakukan aktifitasnya, klien puas sebagai anak-anak.
 i. Data penunjang tanggal 20/03/2012
Hasil Normal
Hb =10,00 12-17
Hematokrit = 31,2 % 40% - 54%
Eritrosit = 4.270.000/ l 4.500.000 6.500.000
Trombosit = 56000/ l 150.000 450.000
Leukosit = 3100/ l 4000-10.000

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan keletihan ditandai Klien mengatakan,
masih merasa lemas, klien lemah, bedtress, badan klien kotor dimana gigi klien ada sisa
makanan, carries, berwarna hitam, daun telinga kotor ada cerumen, rambut acak-acakan,
beberapa bagian kulit kering, klien menggunakan kateter dan underpad.
2 Resiko peningktan suhu tubuh yang berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
yang ditandai Ibu klien mengatakan klien masih panas, observasi TTV:
S/N:37,5C/112x/mnt, RR:26x/mnt, TD: 120/70 mmHg, Klien berkeringat, mukosa bibir
kering, palapasi kulit teraba hangat, pemeriksaan lab Hb: 10,00, Hematokrit: 31,2%,
Eritrosit: 4.270.000, Trombosit: 56.000/l, Leukosit: 3100/l.
3 Nyeri yang berhubungan dengan proses patologis penyakit ditandai Klien mengatakan
perutnya sakit jika tekan,klien mengatakan skala nyeri ada pada angka 5, nyeri tekan pada
perut, bagian kana atas, saat perut ditekan wajah klien terlihat seperti menahan sakit,
hepatomegali.
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN
20/03/2012 Defisit perawatan TuPen: 1. Jelaskan1. Keterlibatan
diri yang setelah pada klien keluargabegitu
berhubungan dilakukan dan keluarga berarti dalam proses
dengan keletihan tindakan perawatan penyembuhan
ditandai Klien selam 1 diri yang2. Dengan mengetahui
mengatakan, masih jam benar. apa yang diinginkan
merasa lemas, klien diharapkan
2. Tingkatkan klien, perawat dapat
lemah, bedtress, klien harga diri memberikan
badan klien kotor bersih klien dan perawatan yang
dimana gigi klien TuPan: penentuan lebih baik
ada sisa makanan, setelah diri klien. 3. Dengan perawatan
carries, berwarna dilakukan3. Hilangkan kulit dapat
hitam, daun telinga tindakan dan bersihkan bersihkan dan
kotor ada cerumen, selama 3 x bau, kurangi hilangkan bau badan
rambut acak- 24 jam kekeringan dan kulit menjadi
acakan, beberapa klien serta sel yang lembab
bagian kulit kering, bersih dan mati denagn4. Memandikan dapat
klien menggunakan nyaman cara memberikan rasa
kateter dan perawatan segar pada klien,
underpad. KH: kulit. serta pijatan/ masase
1) Klien dan
4. Rangsang selama dimandikan
keluarga sirkulasi dapat melancarkan
mampu darah, sirkulasi
menjelask kendorkan 5. Rawat gigi secara
an kembali otot, buat teratut dan benar
 perawatan rasa nyaman membersihkan
diri yang denagn cara kuman/sisa
benar mandikan makanan yang
2) Klien klien. menyebabkan nyeri
tidak 5. Kurangi dan bau
menolak nyeri dapat6. Perawatan rambut
perawatan dilakukan dapat mencegah
diri yang dengan cara infeksi dan
dilakukan rawat gigi memberikan rasa
saat dan mulut nyaman dan segar
diruangan secara teratur.7. Pembersihan vulva
3) Klien
6. Cegah mencegah infeksi
mampu infeksi dan bau pada daerah
melakukan daerah kepala vulva
perawatan dengan cara8. Mencegah
diri secara perawatan kambuhnya infeksi
mandiri rambut Dan ank l kekuatan
4) Badan seperti pada klien.
klien mencuci,
bersih, menyisir atau
gigi klien mencukur
bersih,teli rambut
nga bersih,
7. Cegah terjadi
kulit infeksi dan
lembab, pertahankan
klien dapat kebersihan
melakukan daerah vulva
aktifitasny dengan cara
 a lakukan
perawatan
vulva
8. Kolaborasi
dalam
pemberian
obat
- Imboost 2 x
5 ml
-
Transpulmin3
x 5 ml

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN
20/03/2012 Resiko peningktan Tujuan: 1. Jelaskan1. Pengetahuan
suhu tubuh yang setelah pada yang dimiliki
berhubungan dengan dilakukan keluarga klien dapat
proses infeksi virus tindakan penyebab membantu dalam
dengue yang ditandai keperawatan peningkatan proses
Ibu klien mengatakan selama 3x24 suhu tubuh penyembuhan
klien masih panas, jam 2. Observasi2. Menegetahui
observasi TTV: diharapkan TTV klien nilai TTV klien
S/N:37,5C/112x/mnt, peningkatan tiap 3 jam dapat memantau
RR:26x/mnt, TD:
suhu tubuh3. Anjurkan perkembanga
120/70 mmHg, Klien
berkeringat, mukosa tidak terjadi klien sering klien untuk
bibir kering, palapasi
minum air tindakan
kulit teraba hangat,
pemeriksaan lab Hb: KH: 4. Anjurkan perawatan
10,00, Hematokrit:
1. Keluarga klien untuk selanjutnya
31,2%, Eritrosit:
4.270.000, Trombosit: mampu tidak 3. Menagatasi
56.000/l, Leukosit:
menjelaskan memakai kekurangan
3100/l.
kembali selimut atau cairan akibat
penyebab pakaian perdarahan dan
peningkatan yang tebal penguapan
suhu tubuh5. Berikan4. Memepercepat
yang dialami kompres air vasodilatasi
klien biasa jika sehingga terjadi
2. Klien tidak suhu 37,8C penguapan
menolak 6. Kolaborasi5. Dengan kompres
setiap dalam air biasa dapat
tindakan pemberian membantu
yang obat mnurunkan suhu
dilakukan -Rhelafen F tubuh
3. Tidak terjadi 3 x 2,5 ml 6. Obat
yang diberikan
peningkatan -Bactesyn 3
dapat membantu
suhu tubuh x 5 ml menurunkan
suhu tubuh,
pada klien 7. Kolaborasi
meringankan
dengan ten
4. TTV klien gejala nyeri, dan
aga
mengobati
normal kesehatan
infeksi saluran
lain
S: 36C- nafas atas dan
bawah, perut dan
37C
infeksi kulit
N: 75- yang dialami
klien.
115x/mnt
RR: 20-
36x/mnt
 TD: 105/60
mmHg
Hasil Lab:
Hb: 12-17,
Hematokrit:
40-54%,
Eritrosit:
4.500.000-
6.500.000/l,
Trombosit:
150.000-
400.000/ l,
Leukosit:
4000-10.000/
l

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN
20/03/2012 Nyeri yang TuPen: 1. Jelaskan1. Dengan keluarga
berhubungan dengan Setelah pada mengetahui penyebab
proses patologis dilakukan keluarga nyeri, dapat membntu
penyakit ditandai tindakan penyebab klien dalam proses
Klien mengatakan selama 24 nyeri perawatan di rumah sakit
perutnya sakit jika jam 2. Pantau2. Dengan mengetahui
tekan, ank lien diharapkan tingkat nyeri tingkat nyeri yang dialami
mengatakan skala nyeri yang dialami klien perawat dapat
nyeri ada pada angka berkurang klien mengetahui pelaksanaan
5, nyeri tekan pada TuPan: 3. Ajarkan dan perawatan selanjutnya
perut, bagian kanan Setelah anjurkan 3. Tekhnik relaksasi dapat
atas, saat perut dilakukan tekhnik mengurangi rasa nyeri
ditekan wajah klien tindakan relaksasi saat atau mengalihkan klien
terlihat seperti selama 3x24 terasa nyeri dari rasa nyeri yang
 menahan sakit, jam 4. Kolaborasi dialami
hepatomegali. diharapakan dalam 4. Obat golongan analgetik
nyeri dpat pemberian dapat
hilang obat meringankan/menghilang
Novalgin 0,6 kan rasa nyeri.
KH k/p
1. Keluarga
klien mampu
menjelaskan
kembali
penyebab
nyeri
2. Klien bisa
melakukan
aktifitas
3. Pemebesaran
hepar tidak
terjadi
4. Skala nyeri
ada diangka 0

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/
MASALAH WAKTU TINDAKAN TTD
TGL
Rabu, I 13.15 -Menanyakan pada klien pada saat
20/3/12 dimandikan menggunakan air hangat/biasa
R/Klien mengatakan mau dimandikan
dengan air hangat dan ditemani ibunya
 -Memandikan klien diatas tempat tidur
R/Klien tenang saat dimandikan
15.30 -Membersihkan vulva klien dan mengukur
urin klien
R/Klien bersedia dilakukan vulva klien, Diana
15.42 jumlah urin klien 320 cc
-Membantu klien menyikat gigi
R/Klien mau melakukan sendiri dan
didampingi ibunya diatas tempat tidur
15.55 -Menayakan pada klien rambutnya ingin
dicuci/tidak
R/Klien meminta agar rambutnya hanya
diikat dan diberi minyak rambut
16.00 -Memberikan klien bedak setelah mandi
R/Klien mau menggunakan bedak diketiak
dan muka saja
-Memberikan obat oral pada klien Imboost
5 ml, Transpulmin 5 ml
16.05 R/Klien mw meminum obatnya
-Mengajak klien untuk menyikat gigi
sebelum tidur
R/klien mau menyikat gigi sebelum tidur
17.15 malam

19.15
II 13.20 - Menjelaskan pada keluarga penyebab
peningkatan sushu tubuh pada keluarga
R/Keluarga klien mampu menjelaskan
 kembali penyebab peningkatan suhu tubuh
-Menganjurkan klien
menggunakan pakaian yang tipis
13.40 R/Klien mau menggunakan pakaian yang
tipis
-Menganjurkan klien sering minum air Diana
R/Klien minum mau meminum air
13.45 sesering mungkin
-Melakukan observasi TTV
R/S/N : 37,6C/112x/mnt, RR : 26x/mnt,
TD : 100/60
14.15 -Memberikan obat Rhelafen 2,5 ml,
Bactesyn 500 mg
R/Klien mau meminum obat yang
17.15 diberikan
-Melakukan observasi TTV
R/S/N : 37,4C/102x/mnt, RR : 26x/mnt,
TD : 110/60 mmHg
18.00 -Menganjurkan klien sering minum air
R/Klien sudah meminum air sebanyak
1550 cc air putih sejak tadi pagi
18.15
III 13.25 - Memberikan penjelasan tentang
penyebab nyeri pada keluarga ank lien
R/Keluarga ank lien mampu menjelaskan
penyebab nyeri
-Mengajarkan tekhnik relaksasi pada klien
13.33 dengan cara menarik nafas panjang saat
 terasa nyeri
R/Klien mau melakukan saat terasa nyeri
-Memantau nyeri yang dirasakan klien
dengan menekan perut klien Diana
13.50 R/Wajah klien tampak meringis saat perut
ditekan
-Menanyakan klien tingkat nyeri yang
dialami
13.52 R/Klien mengatakan nyeri berada diangka
5
-Memberi obat pada klien Novalgin 0,6
k/p
17.15 R/Klien mau disuntikan novalgin/iv
meskipun agak sedikit takut
-Menanyakan nyeri yang dialam klien
saat ini
19.00 R/Klien mengatakan masih merasa nyeri
saat ditekan
-Menganjurkan teknik relaksasi jika klien
merasa nyeri diperut
19.10 R/Klien mengerti dan bisa melakukan
teknik relaksasi yang diajarkan
E. EVALUASI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL : 21 MARET 2012
I 06.10 S: klien mengatakan masih merasa lemas
O: klien lemah, masih bedtrees, badan bersih, kulit lembab, gigi ada
carries dan berwarna hitam, masih menggunakan kateter dan underpad
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan tindakan 3,4,5,6,7,8
I: 1.Memandikan klien diatas tempat tidur
07.15 R/ klien tenang saat dimandikan meskipun tidak ditemani ibunya
2.Membersihkan daerah vulva klien
R/ klien mau vulvanya untuk dibersihkan
07.25 3.Menyikat gigi klien dalam posisi duduk diatas tempat tidur
R/ klien tenang dan kooperatif saat dilakukan tindakan ini
07.30 4.menyisir rambut klien dan diikat
R/ klien senang rambutnya terikat dengan rapi
5.memakaikan bedak di tubuh klien dan wajah klien
R/ klien merasa senang diberi bedak pada wajah dan tubuhnya
07.35 6.memberikan obat pada klien imboost 5 ml, transpulmin 5 ml
R/ klien meminum obatnya setelah makan dan habis
07.38 E: klien masih merasa lemas
Klien terlihat bersih setelah dilakukan tindakan

08.00
II 06.10 S: ibu klien mengatakan badan klien masih panas
O: badan teraba hangat, observasi TTV:
S/N: 37,5C/96x/mnt, RR: 22x/mnt, TD: 90/60
A: masalah belum teratasi
 I: lanjutkan tindakan 2, 3, 6, 7
06:15 P: 1. mengobservasi TTV pada pagi hari
R/ S/N: 36,4C/124x/mnt, RR: 22x/mnt, TD: 90/60
06.20 2. menganjurkan klien agar sering minum air putih
R/ klien mau meminum air sesering mungkin
08.00 3.memberikan obat Rhelafen 2,5 ml dan Bactesyn 500 mg/iv
R/ klien meminum obatnya setelah makan
4.memeriksa HBLT klien
10.05 R/Hb: 9,9, Hematokrit: 29,8%, Eritrosit: 4.100.000/l, Trombosit
104.000/ l, Leukosit: 3.000/ l
E : lanjutkan terapi dari dokter
III 06.17 S: klien mengatakan masih nyeri jika tertekan/ditekan,dan skala nyeri
ada diangka 4
O: saat palpasi perut bagian kanan atas, wajah klien menahan sakit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan tindakan 2,3, 4
I: 1. Menanyakan rasa nyeri yang dialami klien
06.20 R/klien mengatakan nyeri saat tertekan/ditekan dan skala nyeri ada
diangka 4
06.21 2. menganjurkan agar klien melakukan tekhnik relaksasi jika nyeri
tiba-tiba terasa
R/ klien mau melakukan jika nyeri terasa
3.memberikan terapi novalgin 0,6 cc
08.05 R/ klien diam saat diberikan obat melalui iv
MASALAH EVALUASI
TANGGAL : 22 MARET 2012
I 06.15 S:Klien mengatakan sudah merasa nyaman
O:Klien bersih, bersih, rapi, tidak menggunakan kateter
A:Masalah teratasi
P:Pertahankan keadaan umum klien
II 06.15 S:Ibu klien mengatakan badan klien masih panas,observasi
TTV:
S/N:37,4C/88x/mnt
RR: 23x/mnt
TD:100/70mmHg
O:Masalah belum teratasi
P:lanjutkan tindakan 2,3,6,7
06.15 I:1. Mengobservasi TTV klien
R/S/N:37,4C/98x/mnt
RR:23x/mnt
TD:100/70 mmHg
06.20 2. Menganjurkan klien untuk banyak minum
R/klien mengatakan sudah banyak minum dari kemarin dan
hari ini dia juga akan rajin minum air putih
3.Memberikan obat Rhelafen 2,5 ml, bactesyn 5 ml pada
08.10 klien
R/Klien meminum obatnya
4.Mengecek darah lengkap klien
10.05 R/Hasil Lab: Hb: 12, Hematokrit 41%, Eritrosit
5.200.000/l, Trombosit :245.000/ l, Leukosit: 6000/l
5.mengobservasi TTV klien
R:S/N:37C/92x/mnt, RR:23x/mnt, TD:100/60
 12.05 E: lanjutkan terapi dokter
III S:Klien mengatakan nyeri berkurang,dan skala nyeri ada
diangka 2
O:Saat dipalpasi perut bagian kanan atas,klien tidak menahan
sakit,klien dapat beraktifitas
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan tindakan 2
I:Memantau tingkat nyeri yang dialami klien
R/klien mengatakan nyeri yang diarasakan berkurang

MASALAH EVALUASI
TANGGAL 23 MARET 2012
II 06.00 S:Ibu mengatakan badan klien tidak panas
O:Akral hangat
Observasi TTV:S/N:36,5C/90X/mnt, RR:90x/mnt,
TD: 100/60
Hasil lab:Hb: 13, Hematokrit:42%, Eritrosit:
5.500.000/l, trombosit:250.000/ l, Leukosit: 6500/ l
A:Masalah teratasi
P:Pertahankan keadaan umu klien,klien sudah boleh
pulang/KRS
06.15 S:Klien mengatakan nyeri tidak terasa lagi
O:Klien dapat melakukan aktifitasnya dan perut bagian
kanan atas ditekan klien tidak merasa nyeri lago
A:Masalah teratasi
P: Pertahankan keadaan umu klien, klien bisa
pulang/KRS