RMATO. NOTIFICACION DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U OTROS PRODUCTOS. FARMACEUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUI CONFIDENCIAL rewaue_O-L ‘DATOS DEL PAGIENTE, Nombres o iniciates): JUAN A CONDORI RAMOS. Edad! 25 ai Sexo(’) AF OM PosofKa): G5 Kg. | Historia Clinica yo ON: 2.5 2.67 Establocimiento(); HRDMI El CARMEN. Diagnéstico Principat ociere: TNFECCION URINARIA | x(Reacciénadversa_C Error de medicacion © Problema de calidad 0 Ovo(Especifque. Theat car aavoe 7 FIEBRE, CEFALEA ERUPCION CUTANEA , NRUSEAS, Vomitos DISMINUCION DE APETITO, AUMENTO DE SALIVACION Fecha doiniio de RAM C: ‘12. (Ao 2016 Fecha final do RAM: 13/407 ‘Gravedad do Ia RAM(\arcar ca oleve G Puso en grave lesgo la vida del paciente 1D Produ 0 prolongs su hospitatzacién 1 Prodi discapactadincapacidad {5 Produjo anomal wa eniace(Hlarcar con X) 2x{Recuperado 0 Recuperado con secuela No recuperado © Mortal_C Desconocida Resultados relevantos de oximenes do laboratorfo (cur fechas)‘embarazo, consumo de alcohol, tabaco, lsfuncionrenalinepalea, ele) Dis funds renal ‘iros datos Importanios de la historia clinica, ielayendo condlcTones medicas preexisionts, patologias concomitantes (ejarnpi: AGES, i 1 [COTS] SOSPE 5 aa at abaatoo n ao roan eanaioy ners par Nombre omeresly | istonseno Tbe Te bosel | Vind | Fecha] Fochs ‘ative do jenna) sresunciany | admcy | iit | tnsit) [prosenpstane ce 10_| [Geclarnfetos Phacmagen [oust] 40 ng Fr va _MYfiofrel afo/ie| Unleccia Urioal Suapenaln(iercar 6on99 a [Ne Reexposiciniarcar con) a[No [aes TiheDssaperedé ta reaccon_aaversa aT 'suspender el medicamento u otro producto formaceutico? TheReaparec ta reaction adversa al adminiatar Ievamente et mesieamento. ot produc famaccutco? Ta reaccion adverse ar % ‘@besan sieminairia coals? ‘@izel pacente ha presortads_anieriormente Ta fencelén adversa al mediesmerta tote producto A ‘calidad indiear: N° Registro Sanario: Fecha de vencimiento_>_. Nombres y apelidos( a Tolle o Cressi Rosariopomaias S Gmail. com, moans Spader esvermiotepaaleracem ewes TSONS esate y Cin rans anny Rinna a debs ‘CENTRO REFERENCIA REGIONAL Junin Serecte cn el Dt nv J.P, Se. FICHA RAM KP... e: amacainlacoGelcemid mins coteREPORTE DE SOSPECHA DE INCIDENTE ADVERSO A DISPOSITIVOS MEDICOS CONFIDENCIAL N° de NOTIFICAGION, FECHA: 72 05/2075 | IDENTIFIGAGION DEL AFECTADO= ube afectado Si(_) No Hubo darioalafectado? S1() No() Nombre y Apellides ...= IN" Historia Clinica Edad ...c..ie. SEXO om Caracteristicas del dafio del afectado : — Lesion reversible ( ) Lesién irreversible (_) Muerte ( | otros (especificar.. Se detector autes..de sev. oTilizada. Ill. DATOS DEL DISPOSITIVO MEDICO Seen ee || Nombre genérico del dispositivo..... aa a. Marca, Modelo Je¥M Amd aque Ze, Pais de procedencia:..0. ina Nombre y Direccién del Fabricante y/o Titular del Registro y/.. Fabvicante, SHANGAL ENTER PRISE GROVE Importador : ENTER MEDICAL Suc. PERU N? de Registro Sanitario RSwWERIAL® N° delote 204404 Fecha de fabricacion,( IMA i] Sino tiene datos anteriores adjunter muestra.Fecha da ta sospacha del Incidents: 72 43-20/s Pacha del repore de sospocna 72-OF-aa7e Tipe deraporte: (Y Primeraver ( )Seguimiento Tipode afectado ()Paciente ( ) Operador causa Probable: ae Errerdafabricacion( ) Errordediseno () Errordeoperacién ( ) Deteriore dal dispositive ( ) Mala calidad (3 Faltade mantenimiento ( ) Otros (especificary Consecuencia Muerte ( > Pollaro para ta vida G<) eee ere ee a i ae eee rec Requiere intervencién quirdraica yo médica para pravanir laziones tamporals y/o parmananted ( ) No tuvo consecuencias_(_) Clras (expecificar) Doscripcign de la sospecha do Incidento advorso ans Cu.enpo...ex trans... croze, peguectic de. plasTscs..marran.. jiv. DATOS DEL NOTIFICADOR Nombres y Apeliidos: WL 0 a. Tape Rojas. = BRTLA, PTARITA Direccién:=Ms..GNAUME PHL ccc ceesesesees Ciudad, TARMA, Profesiéniocupacion AU/mice - Farmaceotiereiétone.. 7649/2622. E-mail Pertenece a: Marca con X vrojaslapa eg malecom. |(_ ) Empresa fabricante y/o Titular del Registro Sanitario ( ) Importadora o Distribuldora |(_ ) Institucion prestadora de Servicios de Salud (_ )Paciente o poblacién en general [Otros (especificar). Rant ote Datos de la Institucion / Empresa ala que pertenece (si fuera el caso) Nombre: Direccién.. N° RUC