ANEMIA HEMOLITIK.

Catatan: yaumil ini tambahannya bagian anemia hemolitik yang kujawab kemaren, tentang auimun
hangat dan dingin serta streferositosis herediter dan eliptositosis herediter.

Anemia Hemolitik Herediter

Defek Membran

Sferositosis Herediter

Sferositosis herediter adalah anemia hemolitik herediter yang paling sering ditemukan pada orang
Eropa Utara.

Pathogenesis

Sferositosis herediter disebabkan oleh defek protein yang terlibat dalam interaksi vertical antara
rangka membrane dan lipid lapis ganda pada eritrosit (Tabel 6.3). hilangnya membrane mungkin
disebabkan oleh lepasnya bagian-bagian lipid lapis ganda yang tidak didukung oleh rangka. Pada
sferositosis herediter, sumsum tulang menghasilkan eritrosit dengan bentuk bikonkaf yang normal
tetapi eritrosit ini kehilangan membran dan menjadi makin sferis (hilangnya luas permukaan relative
terhadap volume) seiring eritrosit bersirkulasi melalui limpa dan system RE lainnya. Pada akhirnya,
sferosit tidak mampu melalui mikrosirkulasi limpa dimana mereka mati sebelum waktunya.

Eliptosistosis Herediter

Kelainan ini mempunyai gambaran klinis dan Laboratorium yang mirip dengan sferositosis herediter
kecuali gambaran sediaan hapus darah (Gb. 6.4. b), tetapi ini biasanya merupakan kelainan yang
secara klinis lebih ringan. (Gb. 6.4. b), tetapi ini biasanya merupakan kelainan yang secara klinis lebih
ringan. Eliptositosis herediter biasanya ditemukan secara kebetulan pada sediaan hapus darah dan
mungkin tidak ada tanda-tanda hemolitik. Beberapa pasien memerlukan splenektomi.
Defek yang mendasarinya adalah kegagalan heterodimer spektrin untuk berasosiasi dengan dirinya
sendiri untuk menjadi heterotetramer. Sejumlah mutasi genetic yang mempengaruhi interaksi
horizontal telah dideteksi. Pasien dengan eliptositosis homozigot atau heterozigot ganda
bermanifestasi dengan anemia hemolitik berat dengan mikrosferosit, poikilosit, dan splenomegali.

Metabolisme eritorsit yang tidak sempurna

Defisiensi Glukosa-6 Fosfat Dehidrogenase

Glukosa-6 fosfat dehidrogenase (G6PD) berfungsi unutk melepaskan nikotinamida adenine

dinukleotida fosfat (NADP). Ini merupakan sumber NADPH satu-satunya yang diperlukan untuk
produksi glutation tereduksi. Defisiensi G6PD menyebabkan eritrosit menjadi rentan terhadap stress
oksidan.

Epidemiologi

Terdapat varian genetic enzim G6PD normal yang sangat bervariasi, yang tersering diantaranya
adalah Tipe B (Barat) dan Tipe A pada orang Afrika. Selain itu lebih dari 400 varian yang disebabkan
oleh mutasi genetic atau delesi titik pada enzim G6PD telah dibedakan, yang menunjukkan aktivitas
yang kurang dibandingkan normal dan diseluruh dunia lebih dari 400 juta orang menderita defisiensi
aktivitas enzim G6PD.
 Pewarisan bersifaat terkait jenis kelamin, mengenai priam dan dibawa oleh wanita yang
menunjukkan nilai G6PD eritrosit sekitar separuh dari normal. Heterozigot wanita mempunyai
keuntungan yaitu resistensi terhadapa malaria Falciparum. Ras-ras utama yang terkena adalah di
Afrika Barat, Mediterabea, Tumur Tengah dan Asia Tenggara.

Defisiensi G6PD biasanya tidak bergejala. Walaupun G6PD terdapat pada semua sel, sindrom utama
yang terjadi adalah sebagai berikut:

1. Anemia hemolitik akut sebagai respon terhadap stress oksidan. Misalnya obat, kacang fava
atau infeksi (Tabel. 6.4). Anemia hemolitik akut disebabkan oleh hemolisis intravascular
yang berkembang cepat dengan hemoglubinuria. Anemia mungkin dapat sembuh sendiri
karena eritrosit muda dibentuk dengan kadar enzim yang mendekati normal.
2. Ikterus neonatal
3. Sangat jarang , anemia hemolitik non-sferositositik congenital.

Anemia Hemolitik Didapat

Anemia hemolitik imun

Anemia Hemoliti Autoimun
 Anemia hemolitik autoimun (autoimmune hemolytic anemial AIHA) disebabkan oleh produksi
antibody oleh tubuh terhadap eritrositnya sendiri. Kelainan ini ditandai dengan uji antiglobulin
langsung (direct antiglobulin testl DAT), yang juga dikenal sebagai uji Coombs, yang positif dan
dibedakan menjadi Tipe Hangat dan Dingin tergantung pada apakah antibody bereaksi lebih
kuat dengan eritrosit.
- Anemia Hemolitik Autoimun Hangat
Eritrosit dilapisi dengan immunoglobulin (Ig) biasanya immunoglobulin G (IgG) secara
tersendiri atau bersama komplemen dan oleh karena itu diambil oleh makrofag RE yang
mempunyai reseptor untuk fragen Fc Ig. Bagian dari membrane yang terlapisi tersebut
hilang, hingga sel ,menjadi sferis untuk mempertahankan volume yang tetap dan akhirnya
dihancurkan secara premature, terutama di limpa. Jika eritrosit IgG dan komplemen (C3d,
fragmen C3 yang terdegradasi) atau komplemen saja, destruksi eritrosit terjadi lebih umum
dalam system RE.
- Anemia Hemolitik Autoimun Dingin
Pada sindrom ini autoantibody, baik monoclonal (seperti pada sindrom hemaglutinin dingin
atau terkait dengan kelainan limfoproliferatif) atau poliklonal (seperti yang menyertai
infeksi, misal mononucleosis infeksiosa atau pneumonia oleh Mycoplasma) melekat pada
eritrosit terutama di sirkulasi perifer di mana suhu darah mendingin. Antibody biasanya IgM
dna berikatan dengan eritrosit terbaik pada suhu 4 C. antibody IgM sangat efisien dalam
mengikat komplemen dan dapat terjadi hemolisis intravascular dan ekstravaskular.
Komplemen sendiri biasanya terdeteksi pada eritrosit, antibody telah terlepas dari sel di
bagian-bagian sirkulasi yang lebih hangat. Yang menarik, pada hampir semua sindrom AIHA
dingin, antibody ditujukan terhadap I pada permukaan eritrosit. Pada mononucleosis
infeksiosa, antibody adalah anti-I.
Anemia Hemolitik Aloimun
Pada anemia hemolitik aloimun, antibody yang dihasilkan oleh seorang individu lain. Dua
keadaan yang penting adalah tranfusi darah yang tidak kompatibel ABO dan penyakit Rh pada
neonates. Meningkatnya penggunaan transplantasi alogenik untuk penyakit ginjal, hati, jantung
dan sumsum tulang telah menyebabkan dikenalinya anemia hemolitik aloimun yang disebabkan
oleh produksi antibody eritrosit pada resipien oleh limfosit donor yang dipindahkan dalam
alograf.
Terkait Obat
 Obat-obatan dapat menyebabkan anemia hemolitik imun melalui 3 mekanisme:
1. Antibody yang ditujukan terhadap komplek obat-membran eritrosit (missal penisilin,
ampisilin). Ini hanya terjadi dengan dosis antibiotic yang sangat besar.
2. Deposisi komplemen melalui kompleks obat-protein (antigen) antibody pada
permukaan eritrosit (missal kuinidin, rimfampsin)
3. Anemia hemolitik autoimun sejati; pada keadaan ini peran obat belum jelas (missal
metildopa)

Pada setiap kasus, anemia hemolitik perlahan menghilang jika obat dihentikan.

Sindrom Fragmentasi Eritrosit

Sindrom ini timbul melalui kerusakan fisik pada eritrosit, baik pada permukaan yang abnormal
(missal katup jantung artificial atau graf arteri), alformasi arteriovenosa atau sebagai anemia
hemolitik mikroangiopatik. Ini disebabkan eritrosit melalui pembuluh darah kecil yang abnormal.
Pembuluh darah kecil yang abnormal mungkin disebabkan deposisi benang-benang fibrin yang
sering mmenyertai koagulasi intravascular diseminata (disseminated intravascular
coagulation/DIC) atau perlekatan trombosit seperti pada purpura trombositopenik trombotik
atau vaskulitis (missal poliarteritis nodosa). Darah tepi mengandung banyan fragmen eritrosit
yang berwarna lebih gelap. Jika DIC yang mendasarii terjadinya hemolisis, kelaianan pembekuan
dan hitung trombosot yang rendah juga ditemukan.

Hemoglobinuria March
Ini disebabkan kerusakan eritrosit diantara tulang-tulang kecil pada kakia, biasanya selama
berbaris atau berlari yang lama. Sediaan hapus darah tidak menunjukkan fragmen todit.
Infeksi
Infeksi dapat menyebabkan hemolisis dalam berbagai cara. Infeksi dapat mencetuskan krisis
hemolitik akut pada defisensi G6PD atau menyebabkan anemia hemolitik mikroangiopatik
(missal pada septicemia meningokok atau pneuomokok). Malaria menyebabkan hemolisis
melalui destruksi eritrosit yang mengandung parasit di ekstravaskular dan juga melalui lisis
intravascular langsung. Blackwater fever adalah hemolisis intravascular akut yang disertai gagal
akut yang disebabkan oleh malaria Falcifarum. Septikimia Clostridium perfringens dapat
menyebabkan hemolisis intravascular dengan mikrosferosit yang nyata.
Agen Kimia dan Fisika
 Obat-obat tertentu (missal dapson dan salazopyrin) dalam dosis tingi menyebabkan hemolisis
intravascular oksidatif dengan pembentukan badan Heinz pada subjek normal. Pada penyakit
Wilson, anemia hemolitik akut dapat terjadi sebagai kadar tembaga yang tinggi dalam darah.
Keracunan bahan kimia (missal timbale, klorat atau arsin) dapat menyebabkan hemolisis berat.
Luka bakar berat merusak eritrosit dan menyebabkan akantositosis atau sferositosis.
Anemia Hemolitik Sekunder
Pada banyak kelainan sistemik, jangka hidup eritrosit memendek. Ini dapat mendorong
terjadinya anemia.
Hemoglobinuria noktrunal paroksismal
PNH adalah kelainan sel punca sumsum tulang yang langka, bersifat klonal dan didapat. Pada
PNH terdapat defisisensi sintesis jangkar glikosilfosfatidilinositol (GPI), suatu struktur yang
melekatkan beberapa protein permukaan ke membrane sel. Ini disebabkan oleh mutasi didapat
pada gen kromosom X yang mengkode protein fosfatidilinositol glikan A (PIG-A) yang esensial
untuk pembentukan jangkar GPI. Hasil akhirnya adalah bahwa protein-protein terkait GPI
(seperti CD55 dan CD59) tidak ada dipermukaan sel pada semua sel yang berasal dari sel punca
abnormal.