KOP SURAT END USER

SURAT PERNYATAAN
BAHAN BERBAHAYA (B2)
No. Surat :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Perusahaan :
Bidang Usaha :
NPWP :
No. SIUP /Masa Berlaku :
Telepon/E-mail :
Penanggung Jawab/Jabatan :

Berdasarkan PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN RI NO.75/M-DAG/PER/10/2014 tentang

PENGADAAN, DISTRIBUSI DAN PENGAWASAN BAHAN BERBAHAYA (B2).

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya PT/CV/UD/Perorangan/Lembaga pendidikan/Klinik dan instansi terkait

lainya..................................... membeli Bahan Kimia ( ) sebanyak........ ( ) Kg dengan
kondisi baik
2. ...............akan kami pakai sendiri untuk produksi dan tidak akan kami perjual belikan untuk
Pabrik yang memproduksi makanan dan minuman serta perusahaan trading manapun.
3. Barang yang sudah di beli tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun.
4. Apabila ada penyimpangan dalam penggunaan serta terbukti melakukan pelanggaran terhadap
ketentuan-ketentuan di atas, maka saya bersedia di kenai sanksi pidana berupa hukuman
Penjara selama 5 tahun dan denda sebesar 2 Milyar yang akan menjadi tanggung jawab
sepenuhnya oleh saya PT......................, tanpa melibatkan PT. Graha Jaya Pratama Kinerja,
apapun kondisinya.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,........................................
Menyetujui,
( Tanda Tangan )
( Dibubuhi materai & stempel perusahaan )
( Nama Penanggung Jawab )
( Posisi )
( Nama Perusahaan )