4. 42, 421. 422 423. 424. 425 426. 427. 428. 429. 43, 43.1. 432. 44, 44.1 45. 45.1. 452 Terapia cognitiva-conductual centrada en el trauma (TCC-CT) Mecanismos de accién: Componentes del tratamiento cognitivo-conductual centrado en el trauma ‘Tratamiento infantil: Capacitacién en habitlidades de afrontamiento ‘Tratamiento infantil: Procesamiento cognitive ‘Tratamiento infantil: Exposicién gradual Tratamiento infantil: Psicoeducacion Tratamiento para los padres Tratamiento para los padres: Orientacion ‘Tratamiento para los padres: Capacitacién en habilidades de afrontamiento Tratamiento para los padres: Exposicién gradual ‘Tratamiento para los padres: Psicoeducacién Eficacia y prondstico ‘Apoyo empirico de la TCC-CT para el abuso sexual infantil Apoyo empfrico de la TCC-CT para el abuso fisico infantil Variaciones y combinaciones de métodos Terapia conductual dialéctica Problemas y obstéculos de los tratamientos Problemas individuales Problemas familiares Vinheta de caso Lecturas adicionales Referencias, Apéndice: Herramientas y recursos 58 59 61 61 61 2 68 6 7 76 i { Descripcion E« fhcve una buena infancia, en lo que a mi respeca, hasta que cumpl dix aos, creo, Fue entonces cuando falc mi rare y supogo que las cosas fueron saliendo mal... Bueno, se hizo el funeral y despues, este... después, st, segut con mi vida, y seis meses después de hecho Heys mi hermano a a casa. Nos euiaba y est. termind colgandose. Con mucho, lo peor que ti fue cuaado mi padrastroamenazs ami madre con un martillo, la agart del pelo y le acerc6 el marl a la boca... Haba legado Borracho. Creo que tentamos radio muy fuer fe 0 no tan fuerte, legs y me abofetes, y 2 mi hermana también un poco, creas que ns bai mal, ym mam empezsa decir ‘no, no, 8 mi culpa’. Nos tuvimos que it leg a polit, y tvimos qu pasar Ta noche en otra casa ‘Mis padres creian, este... crefan mucho en el castigo corporal Era algo... muy ritual, muy especsico. Decian “inieme el cintursn Que cosas me hicieron, mm, me arrojaron por las escaleras, me patearon con botas que tenan purtas de metal, me pegaban co cua- gue objeto que estuviese a la mano, me daban puretazs, con la ma- no cerada, lo que a usted se le ocurra... Por lo que recuerdo, my Inds 0 menos tres o cuatro veces ala semana La peor paliza. el oo se me puso morado y después el viejo decidis ponerme una cella, la mitad de una cobolla en el oo (Kelly y Totten, 2002, pp. 69, 6,65, 60, respectivamente) La wiolencia et ls relaioneséntimas puede ser del tipo (.. en que se combine una gran intensidad de anelo positco, ira y temar con una falta de seguridad, agunas en laatencion, comunicacién no fluida y excitacin no regulade (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999, p.542), 1Cada semana se reportan més de 50 000 nitfos de quienes se sospecha son victimas de abuso 0 abandono tan sélo en Estados Unidos (US. Department of Health and Human Services, 2005). El maltrato infantil es una afrenta tinica: es una conducta correc- tiva innecesaria y voluntaria que da por resultado el perjuicio fisico y psicologico del nif. Hay también un aspecto dificil de apreciarse en su totalidad. Los sentimientos emocionales ocultos son sutiles; no obstante, pueden corroer de manera persistente el sentido del yo, la confianza y la comodidad de un nifio en de- sarrollo respecto de la cercania emocional, asf como de sus ideas acerca de la vida y como vivirla. ;Qué puede decirse de tener que formar parte del castigo propio, de que los juguetes mas queri- dos se empleen como objetos de reprimenda? ,O de recibir un rechazo cada vez. que se busca la cercania fisica con el padre o la madre? 20 de que a un nitio pequeto durante el verano se le exhiba medio desnudo? ,O de recibir manoseos de modo que lleguen a temerse lugares y momentos normativos, como una alberca o ir al bafto? {O de sentirse inseguro dia y noche porque Jos adultos de la casa manifiestan una violencia impredecible hacia uno, los hermanos, amigos y entre sf? Cuando se trata de un maltrato a nuestros nifios, no podemos darnosel lujo de asumir una cémoda indiferencia. Los nifios victimas de abuso y aban- dono en todo el mundo se preguntan en silencio, desesperados: “Hay alguien ahi afuera?” Como tratantes y educadores, esta- mos obligados a no causar daito, a actuar conforme a los mejores intereses del nifio, ya dar la cara cuando hay abuso y abandono de menores por parte de sus tutores. El maltrato infantil puede considerarse una conducta “forma- dora de locos” que afecte la trayectoria del desarrollo del nifto. Con frecuencia, el maltrato abarca desviaciores sutiles, como distorsiones cognitivas (p. ej, “Te estoy enseftando sobre el sexo” © “Todos los papas hacen esto con sus hijos en otros paises”), emociones que zambian con rapider (p. ej, abrazar al hijo des pués de un castigo fisico), circunstancias ilégicas (p. e, abando- nar a un hijo con la explicacién de que “Mami no es buena para criar a un muchacho"), nociones retorcidas ce ser “especial” (p.¢j, s6lo el nifto varén en una familia recibe un pastel o cele- bracién de cumpleatios), y acciones y palabras confusas(p. ej, un tutor que se entromete en el juego solitario de una nifia para construirle su propio castillo de Lego, 0 que le dice “Esto me duele mas a mi que a fi). Las investigaciones no reconocen en su totalidad los elementos sutiles, subversivos y sédicos del maltrato infantil, ni la necesidad de apreciar que la apertura y resolucién del trauma es un proceso continuo que dura toda la Vida. Ser vietima de abuso 0 abandono es algo que el nifo no Pidi6, no mereci6 y nunca quiso. El nifo, aun el adolescente, carece de la capacidad para detener esto. Son los adultos quienes deben intervenir para detener ef abuso y abandono en la salud, seguridad y derechos basicos del menor. A partir de entonces el nifo sera corresponsable de su salud junto con sus tutores. Descripcién del problema y contexto del maltrato infantil Se reconocen cuatro tipos de maltrato como actos importantes de comisiGn u omisién por parte de los tutores; estas conductas a ‘menudo se reportan ala policia u otras autoridades como ataques sino hay participacién de los tutores. El maltrato se categoriza como: 1) abandono (no ofrecer cuidados de acuerdo con lo que se espera segtin los criterios sociales de alimentacién, vivienda, proteccisn y afecto); 3) abuso emocional (agresién verbal, aisla- iento, atestiguamiento de violencia); 3) maltrato fisco (lesiones corporales no accidentales); y 4) abuso sexual (coritacto sexual, incluso el intento 0 amenaza de él). Seguin la naturaleza de la violencia, caracteristicas del menor, respuesta familiar y con- texto de la comunidad, el maltrato tiene miiltiples consecuencias. ‘No hay una respuesta tinica para el nifo 0 joven maltratado. Sin embargo, cuando el maltrato es grave y/o constante, hay un consenso emergente que opera como estresante incontrolable y xénico. Como tal, entre los efectos del maltrato se encuentran 1)merma y distorsi6n de los sistemas corporales naturales de afrontamiento y proteccién, 2) interrupcién del funcionamien- to fisico normal, 3) presién sobre la estabilidad animica y la reactividad normal ante sucesos externos, 4) desviacién del procesamiento de informacién hacia el apoyo de supervivencia, 5) mayor dificultad en la consecucién y conservacién de segu- ridad en los lazos afectivos, y 6) limitacién de un sentido sano y positivo del yo y del futuro, El maltrato infantil no es un tras- torno psiquistrico. Sin embargo, la victima de abuso y abandono Fico, sexual y emocional puede permanecer, de abi en adelan- te, en recuperacién. El maltrato es factor predictivo de diversos problemas, desde trastornos de personalidad y animicos/de ansiedad hasta dé alimentacién. Los episodios crénicos de mal- trato, en comparacién con los limitados, parecen vincularse a El malloto +9 cotego- riza como cbandono, ‘abuso emocional, fsico y sxval El moltoto © menudo se vincla @ proble nos personales © intrpersonalesay omes roves //0 epetides de malta ve conside- ron un ecresonte ‘erénicoinconelable los fos ampronos yo odelesonco 120 peredorbacot aro inevenisn problemas con relaciones afectivas y sociales negativas a lo lar- {go de la infancia. No deja de ser furdamental hacer los mejores esfuerzos para aplicar una prictica empfrica en momentos crti- os del desarrollo para ayudar a que los nifios maltratados sigan adelante con sus vidas. Una polémica actual es la respuesta negativa de los nitios y j6venes a ciertos antidepresivos que incrementan el riesgo de suicidio o la intensificacion de la depresién. Estudios recientes revelif qtie es poco probable que un medicamento antidepresi- ‘vo fluoxetina, cuando se combina con terapia cognitiva-conduc- tual en jévenes con depresién mayor, tenga efectos negativos (March et a, 2004), lo que indica la importancia de considerar Ja combinacién de medidas para obtener mejores resultados, Los avances recientes en las neurociencias destacan los afios tempranos y la adolescencia como periodos basicos de desarro- llo, cuando el cerebro se somete a un refinamiento sustancial hacia una mayor eficiencia y uso de energia Todo nifio tiene un perfil genético tinico; no obstante, los nifios tienen metas de desa- rrollo comunes. La interaccidn entre la genética y el ambiente del menor genera cambios de neurodesarrollo, como crecimien- toneuronal, migracién, mielinacién, cambios sindpticos, en los cuales la regla de “‘éselo o piérdalo” conlleva a vulnerabilidades © competencias individuales. Los afios de lactancia e infancia son periodos sensibles en los que la amplitud y calidad de.ex- periencias sensoriales —calidez, emocional, sonidos relajantes, contactos positivos, alimentacion adecuada e higiene fisica— proporcionan sefiales ambientales repetitivas para maximizar el potencial genético del individuo. La transmision paternal de vulnerabilidad a los trastomos, junto con la naturaleza de es- ico del maltrato, pueden conferir mayores vulnera- El tratamiento de los tyastornos infantiles se refuerza con el conocimiento actual de las intervenciones eficaces farmacol6gi- «as, cognitivo-conductuales basadas en las relaciones. Con la Encuesta de Salud Mental Mundial de la Organizacion Mun- dial de la Salud, de la Entrevista Compuesta Internacional de Diagnéstico, la repeticién de la Encuesta Nacional de Comorbi- lidad revelé que la mitad de las enfermedades mentales se daa la edad de 14 aftos, con una mayorfa en jévenes adultos. Sin embargo, el principio del tratamiento tiende a demorarse més ‘o menos una década. Los trastornos de ansiedad, estado de ani- ‘mo, control de impulsos y abuso de sustarcias se encuentran ' (© eae mana Maser FS nin entre las clases més elevadas de presencia durante toda la vida. ‘Ademés, los cambios biolégicos de la adolescencia (hormonas pospubertales, reorganizacién de los circuitos neurales, etc.) sugieren que se trata de un periodo basico en el surgimiento de indicadores prodromales de enfermedades mentales. Asi, es in- dispensable mayor atencién a la manifestacién preclinica y cli nica tempranas. Desde luego, el maltrato puede persistir a lo argo de la adolescencia. Debido a que el “impulso” en la ado- Tescencia se dirige a la reciprocidad y a la igualdad para forjar un sentido de separacién del yo y de autoafirmacién, para fo- ‘mentar la conectividad con los demés, se esperan aumentos de la conceptualizacién, de aceptacién de riesgos y de adopcién de perspectivas. Por si solo, el maltrato en los afios de la ado- lescencia puede ser en especial daitino. (Para profundizar en el tratamiento de la psicopatologia infantil, aunque no se aborde ‘el maltrato de forma sustancial, véase compendios recientes de tratamientos, como el de Evans et a., 2005.) Eneste texto consideraremos el efecto del maltrato en el nifio, yenel joven en desarrollo desde una perspectiva de la psico- patologia, asi como las practicas de tratamiento y prevencién. Veremos la epidemiologia, definicién y etiologta del maltrato. A partir de las experiencias clinicas de los autores, se describen las manifestaciones clinicas y casos, aunque se alteran algunos aspectos 0 detalles descriptivos. La intencién de este libro es ofrecer un anélisis basado en evidencias de las realidades clinicas ‘ésicas al trabajar con nifios y ovens que tienen antecedentes de maltrato infantil. La intervencién dirigida a sus tutores y al sis- tema adulto de a: i es tun componente importante de un paquete general. Sin embargo, este texto abordara sobre todo el Conocimiento que se relaciona directamente con la victimizacién e intervencién de nifios y jvenes. Limitamos el andlisis de la {ntervencién relacionada con el maltrato a los casos en los cuales s6lo alguno de los padres sean el objetivo de la intervencién. Por desgracia, para prevenir la reincidencia los profesionales ‘saben poco acerca de los padres que maltratan. Revisiones ante- riores identificaron la capacitacién cognitiva-conductual para Jos padres como la intervencién mas prometedora (véase Wolfe y Wekerle, 1993). Este libro revisa la intervencién dirigida a los padres sobre todo a partir de un modelo de prevencién y des- faca los programas de servicio mas esperanzadores. Ahora bien, debido a que los tutores son escépticos ante las formulaciones linicas para nifios maltratados, consideraremos primero el contexto de la tutoria.El contexto de la tutoria Si bien la violencia intergeneracional se resefa con amplitud en la clinica, los problemas de marginacion, desventaja y psicopato- logia (p.¢j, trastorno deestrés postraumatico [TEP], depresiGn, abuso de alcohol y otras drogas) pueden zevestr igual impor tancia, Las personas maltratadas tienden a presentar dificultades para llevar una vida s6lida de independencia econémica, estable- cer Felaciones estables y satisfactorias, y enorgullecerse de sus Jogr0s. Un estudio prospectivo longitudinal de casos compro- bados de adultos que fueron victimas en su nifiez de abuso y abandono mostré que s6lo 22% tuvouna vica adulta sdlida (p.e, sin periodos de falta de vivienda, con empleo constante y sin arrestos juveniles ni postetiores), lo que varié de manera signi- ficativa respecto de los controles correspondientes (McGloin y Widom, 2001). Los jévenes maltratados, en especial aquéllos dentro del sistema de bienestar infantil gubemamental, experi- ‘mentan una escolaridad con interrupciones y una capacitacion vocacional limitada, To que Tes crea obstaculos permanentes para strParticipacién en el mercado laboral, as{ como para su produc tividad y calidad de vida futuras. Por ejemplo, quienes abando- naron la escuela en el primer afio de preparatoria presentan una reducci6n de sus ingresos de aproximadamente 40% en compa- racién con quienes concluyeron la preparatoria, por lo tanto, la permanencia en la escuela revela una contribucién tinica a tasas menores de mortalidad y morbilidad adultas (Power y Hertz- ‘man, 1999). El efecto del maltrato a nivel académico se explica por factores como permanencia escolar y competencia social. El maltrato infantil es una barrera evitable para vivir una vida productiva y satisfactoria “normal” sin la carga de una enfer: ‘medad mental. Més que mero aunto privado o familiar, el maltrato infantil también refleja el fracaso de la sociedad para velar adecuada- mente por las personas vulnerables antes de que se conviertan en padres, y, cuando lo hacen, para proporcionar redes de apoyo y seguridad suficientes para la salud familar. Las vulnerabil ddades de los tutores pueden ser de diversas clases, como ansiedad y depresién, abuso de sustancias, caracter agresivo/ antisocial apoyo social inadecuad® y salud fisica deficiente que se vincu- lana la dificultad para la crianza adecuada. Por ejemplo, la de- resin matemna suele preceder a la agresién e hipetactividad det menor Esto destata la néesidad de una priictica clinica en 1 maltrato infantil que atienda con eficacia la psicopatologia del tutor adulto como medio preventivo de una enfermedad ‘mental de nifios y jévenes. (Hay una revision de los criterios pata el tratamiento de adultos en Nemeroff et al., 2006, de TEP, asf como otros voliimenes en esta serie clinica Un contexto de tutoria basico es el abuso de sustancias en adultos. Ademés, 5€ ha observado que el abuso de sustancias, OF parte de los padres es un factor para que se le traslade all menor a instalaciones sustitutas en casos de reincidencia en el abandono. Esto subraya la necesidad de ofrecer tratamiento y seguimiento eficaces para el abuso de sustancias, pues las re- caidas son la norma. El efecto funcional de la adiccién en la ca: pacidad de crianza es un proceso continuo desde antes del tra- tamiento, durante y después de él, pues la abstinencia puede intensificar la irritabilidad y los problemas Fisiéds de los padres (p. ej, aificuleades para dormir y concentrarse). La accesibilidad y la adaptacién por parte de los tutores, asf como aplazar la ‘rianza, son importantes para supervisar el riesgo de reinciden: ia. No obstante, el abuso de sustancias por parte de los tutores es uno de muchos factores asociados al maltrato. La acumulacion de estrés, mas que Cualquier estresante por sisolo, es lo que se clasifica como datio. Los factores estresantes cerénicos perpetian la desadaptacidn. En un estudio canadiense de reportes de casos nuevos para servicios de proteccién a los menores, se determiné que de 50% a 70% de los tutores presen: taba de uno a tres de los principales factores de vulnerabilidad, como aislamiento social, depresién y abuso de sustancias (Wekerle, Wall, Trocmé y Leung, en prensa). Conforme aumen- taba la vulnerabilidad del tutor, también crecia la tasa de com- probacién del maltrato fisico (en una proporcién superior a la multiplicada por 10), maltrato sexual (superior a 5) y abandono (superior a 100). Es importante prestar atencién a los factores empiricos de riesgo en la evaluacion del abuso y abandono in- fantil, si como para sefalar una intervencién en el adulto. La pareja de tutores también necesita una inspeccién cuida dosa. La sola exposicién a la violencia del cényuge predice una ldesadapiacién del nio con el paso del tiempo. Es sustancial la idencia entre violencia Conyugal y’abiise ihfantil en mues- tras de los servicios gubernamentales de proteccién a los me- nores (de 33% a 48%), y es importante la investigacién directa de los tutores sobre la violencia entre adultos. Atin no esta claro sila violencia de un tutor puede aminorarse con compafieros « parte de los tuore: sss hoa ineromente 0 ee de malate compro. bode, an especial cebendone la coincidencio de la rca mariel y 0 infor e8 de 0 48%Los javenes con un spo de vicimizocion henen 70% de prcbabiided de padecer oko ipo mas El malo ifonti eo lottica eon un eb (90 Ven el DSMAVIR 1no violentos y comprensivos, como un aspecto de la capacidad de recuperacién familiar, o exacerbarse con la violencia. Wekerle y colaboradores (en prensa) descubrieron que la participacién de los tutores en relaciones violentas increment6 de dos a tres veces més la probabilidad de maltrato comprobado, con un control de vulnerabilidades de los tutores y otras caracteristicas de sus antecedentes (desventaja socioecondmica o historia de ‘maltrato infantil del tutor). La violencia conyugal, en el contexto de una elevada vulnerabilidad de los tutores, predijo de manera significativa la probabilidad de maltrato comprobado, en espe- cial, maltrato directo en las formas de abuso fisico y sexual (en ‘una proporcin superior ala multiplicada por’). Esto indica que, cuando se detecta por primera vez la violencia intrafamiliar, se recomienda una evaltacién del abuso fisico y sexual del menor. El maltrato infantil, a violencia intrafamiliar y la vulnerabilidad de los tutores necesitan referencias cruzadas al evaluar las ne- cesidades de la familia, los riesgos de los nifios y la planeacién de proteccidn e intervencién, Un suceso de maltrato pocas veces es un hecho aislado. Lo -ms comtin es que el maltrato ocurra en contextos probleméticos que abarquen la dinamica familiar e intergeneracional, la vio- lencia de la comunidad y 1a violencia en las escuelas. Un niio joven con un tipo de victimizacién tiene cerca de 70% de proba- bilidad de experimentar otro tipo antes de un aio. La mayoria de niios victimizados experimenta en promedio tres sucesos al afio (Finkelhor, Ormrod, Turner y Hamby, 2005). Para un andlisis ‘mas amplio de los problemas de los tutores, recomendamos al lector Wekerle y Wall (2002), donde se preserta una panorémi- ca de ta coincidencia entre maltrato, violencia intrafamiliar y adiecién de adultos, y Wolfe (1999), para una revisién de los as- pectos de a perpetraciéin relacionados con el maltrato en adultos. 1.1. TERMINOLOGIA. EI maltrato infantil se clasifica como un cédigo V en el Diagnos- ticand Statistical Manual, [Manual de Dingnéstico y Estadistica), 4a ed., revisada (D5M-I¥-TR, American Psychiatric Association, 2000), requiere una deSignacién de Eje I de “Otras condiciones que pueden ser objeto de atencién clinica”. Hay varios cédigos V por emplear si el objeto clinico es el perpetrador del abuso la unidad relacional en la cual ocurre el atuso 0 abandono. Asimismo, la violencia intrafamiliar puede ser objeto del trata- miento. Se emplea un cédigo distinto (s6lo numérico) si el ob- jetivo es sélo la victima. En el DSM-IV-TR no se reconoce el maltrato emocional. Pueden exisirtrastoznos clinicos importantes en.e}Eje I del DSM-IV-TR (p.¢j, trastornos de abuso de sustancias, depresin ‘mayor) para los tutores y el nifia 0 joven, asi como trastornos de personalidad importantes del Eje I (p. ¢}., personalidad an- tisocial, personalidad limifrofe) 0 retraso mental. Los aspectos del Ej Ill pueden ser pertinentes en tanto existen con frecuencia problemas de salud “Problemas médicos generales”, asi como del Fje IV, “problemas psicosociales y ambientales”, como ais- lamiento social, desempleo, problemas de vivienda, etc. Se observa en el DSM-IV-TR que sus c6digos son comparables a la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems [Clasificacion estadistica internacional de en- fermedades y problemas de salud relacionados] (ICD-10), que elaboré la Organizacién Mundial de la Salud (OMS). Los 6ligos de la ICD-10 se enlistan en el DSM, pero vale decir, que la ICD se reconoce como el estandar oficial de clasificacién, Presentamos la lista de los sintomas de un trastomno en recua- dros separados, Sin embargo, como el maltrato en sino es un tras tomo, recomendamos al lector los manuales de diagnéstico con criterios especificos, incluso la cantidad requerida de sintomas. Las teorias y modelos del maltrato infantil se centran en los efec- tos del maltrato en el desarrollo del menor, mas que en los meca- rismos con que opera la perpetracién por parte de los tutores. Cuadro 1-1. DSMUV-IR, Problemas relacionados con el abuso 0 abandono VEI.21 Abuse fisico dal menor Cédigo 995.54 para V61.21 Abuso sexual de! menor Cédigo 995.53 pore el menor vctime 61.21 Abandono del mener Cédigo 995.52 pera el menor vietina V61.12 Perpetracién de la pareja de abuso fisco de adullo V62.83 Ono perpetracién de abuso fisico de adillo Cédigo Cédigo 995.81 pore el odulto vieima 61.12 Perpetracién de la pareja de abuso sexvcl de ado 1¥62.83 Otra perpetracién de abuso sexvol de adulto Cédigo Cédigo 995.83 para el odulo vieima _Amaricn Pacha scion (2000, Pregurta sobee puede inhib los Fespuestos;indogue Sobre espoctos con ducluies especihcos {ue indiquen abveo, Ghendond ycHlestindar para la confirmacién del sentido legal del término maltrato y abaidono infantil es un hallazgo de comprobacién por narte de los servicios gubernamentales de atencién al menor (SGAM), donde la preponderancia de las prucbas de la investi- acién apoyen la conclusi6n de que ocurrié el abuso. Esta evi- lencia puede abarcar declaraciones de testigos, declaraciones 0 revelacién del abURO POF parte del nino o joven, confesion del perpetrador y pruebas médicas (p.e}, patrones de lesiones fisi- cas especificds del abuso) Para el tratante, es necesaria la evaluacién directa. No obs- tante, el empleo de términos como “abuso” o “abandono” pro- voca la falta de resptestas, 0 declaraciones incompletas. Esto obliga a la victima a una autodéfinicién que puede asociarse a un sentimiento de vergiienza, a preocupaciones acerca del efecto negativo en los miembros de la familia, alas instrucciones del perpetrador de mantener todo en secreto, etc. Es mas facil que los nifios yjovenes seftalen comportamientos especificos que com- pongan una categoria (p. ej, “alguien de mi familia me peg6 yme hizo un moretén"; “alguien de mi familia me tocé mis partes privadas”). En un estudio se compararon las declaracio- nes con las categorias por parte de adolescentes siendo el res- paldo a la categoria de abuso. A los jovenes cue respaldaron los “onceptos que objetivamente se consideraban reflejo de abuso fisico se les pidié que respondieran también a una declaracién perceptual del tipo “Fui victima de abuso fisico”, y no hubo tuna correspondencia exacta entre las declaraciones objetivas y Jas subjetivas. En cambio, fue comiin que se informara menos sobre la declaracién subjetiva “Fui victima de abuso fisico”, lo que sugiere una desconexién eptre la autoconceptualizacién y Jas experiencias conocidas (Wekerle eal, 2001). Asi, los tratantes deben emplear los inventarios de maltrato en los que se separen Jos comportaiientos que maltrato para nifios més gran- des y j6veneSTt0Hsulte los inventarios en el Apéndice) En el ctiadro 1-2 se enlistan las escalas con buenas propie- dades psicométricas, varian segtin el grado en que se utiliza el espectro completo de experiencias de maltrato y los aspectos del diagnéstico especificos dgl trauma. Durante una entrevista clita, los andlisis abarcan practicas generales de crianza, como el empleo de técticas disciplinarias comunes, por ejemplo, castigos corporales, pues la mayor parte del abuso fisico se da en contextos disciplinarios. Pedir al niio y alos padres que describan un dia “habitual” destaca las éreas ‘Cuadro 1-2. Medidas de evaluacién de uso frecvente con nifios y j6venes mattratados Entrevistas semiestructuradas 4 Programa de trastornos ofeciivos y esquizofrenia para nifios en edad escolor = Versién pora el presente y el resto de la vido, escola TEP ‘= Excala de TEP aplicada por el tratante para nifios y adolescentes, versién DSMIV * Enreviso de diagnéstico pare niios y adolescentes ‘+ Entrevista infantil de TEP ~ Forma infonti Medides autoaplicadas ‘+ Cuestonario de trauma infantil lnveniorio de TEP para sifios lista de sintomas de TEP en bebés y nifios pequefios Inventario de sintomas posirauméticos para nifios Lista de sintomas de fraume pars nifios Inventario de conducta sexual del menor Lista de conducta del meno? lista de sintomas 90 [ple de Notional Clornghoute on Child Abie ond Nel rman, 2005, para investigaciones posteriores. Otra forma de acercarse a los nilfios es mediante su percepcién de cémo sus padres les hacer saber que hicieron algo malo, y si sucederalgo que lo indémodos o que deseen detonrse: Estos anslisis pus textualizarse deniro de una apreciacién de sucesos cotidianos negativos y estresantes (p.e}, divorcio de los padres, muerte de tna mascota, fallecimiento de algiin amigo cercano o miembro de la familia, presenciar violencia en la comunidad, etc). Asi- mismo, las entrevistas esténdar para el trastomno de estrés pos- traumatico contienen cuestionamientos de abuso /abandono que ayudan al terapeuta a determinar la presencia de otro factor este sante. Es dificil para los tratantes preguntar directamente sobre maltrato debido a sus preocupaciones por desencadenar angus- tia en el menor. Otros terapeutas temen que al pregun tacto se “planten ideas” en la mente de los chicos. Si bien es poco frecuente, la resistencia a las preguntas sobre maltrato puede relacionarse con una conducta poco profesional. Es aconsejable que las autoridades competentes que se dedican a tratar estos stros de los antecedentes de todo el personal Jos niftos. ilfcitos tengan r y de los voluntarios que interactaan los dependenciesHay consenso entre \s expertos de maltrato infantil de que Jos nifios no hablaran sobre el abuso si no seles pregunta al res alo, Estos expertos también opinan que las preguntas diretlas no aumentan la reacci6n emocional que los rifios ya experimer tan. Muchos tratantes temen formular cuestionamientos que afecten de modo adverso la evidencia del caso. Es util pensar que el propésito de una entrevista policial es determinai fundamento una acusacién de abuso. Por su parte, las e tas clinicas pretenden determinar el grado de angustia y 168 Si tomas especificos que experimenta la victima. Es importante que los terapetitas concentren sus preguntas en la informacion pertinente para el proceso de tratamiento. Seria la compilacién de materiales de evaluacién lo que tenderia a plantear la hipétesis de que un nif o joven antes hermético padecié o haya padecido maltrato, Una secuencia itil serfa emplear la entrevista clinica -omo seguimiento de los inventarios que responde el paciente, en las que se verifiquen los respaldos a las declaraciones y se trabaje sobre ellos. Para reportar un caso de maltrato, no se acon: seja una evaluacién defallada del supueste suceso de basta Ia Sospectia de maltrato junto con la informacién de con- tacio respecto del perpetrador. La sospecha, no la certeza, da inicio al proceso de reporte, y el deber profesional se sobrepone a confidencialidad, privacidad e informacién privilegiada. Un reporte de abuso puede ser resultado de una preocupacién Por los hermanes menores de edad en contacio con un supuesto abusacior, como sucede cuando un joven 0 adulto joven, describe una experiencia a pero él mismo no padece el abuso en ese momento. Debe darse seguimiento al comportamiento poco usual de un nif. Por ejemplo, en los casos donde al final se confirmé abuso fsico, la sospecha surgié cuando un profesional tocé el hombro de un nifo y recibi6 una respuesta de sobresalto En otro ejemplo, un alumno de primaria solia comentar que tenia al “diablo” dentro de él y que era muy malo. Una vez que se detecta un caso, los servicios gubernamen tales de atencion al menor son responsables de determinar fa jad d ia. Es importante que el tratante, desde je su participacidterapéutica, establezca los limi tes de a contfidencialidad. La manera mas til de hacerlo es con un resumen que cubra el abuso/abandono del nifio y reporte el dafio a s{ mismo y alos demés. El resumen debe incluir también opciones de autoayuda, como lineas telefénicas de atencién a problemas de angustia durante las 24 horas, servicios locales principio i dlinica de abuso infantil BRM iter erctels recta sbeereron vf eomportaniane inusual de unc nueva estidiante, de siete afos de edod. Se sentobo fen kata de los zapatos de los olumnos y se belonceoba de atés pore adelante. Los maesiros consideraron inadecuado este comportamiento Y redirgioron ola nit, Cuando se le pregunté a la madre ol respec Yo, respondid que la nia tenia una infaccion en las vioe vrinaiosy la mmedicina le provocaba comezbo. Cuando esl comportomiento persis los maestros notaron que lana se exctabo, a convencieron de que {ro culoestimulonie. Ms adelante se. manifstoron tos. comport Mes exes, como talons panier vn compare. ba bt fnana mayor, de 10 afos de edod, lamia repatidamente fa mano de Una Comparer, Los maesrosconinvaron con sus reportes de odo eto los Padres. El director ams alos padres para hablor sobre esieexraio Comportomiento ls preguntS qué adultos lenfan contacto con anita, fa explorer la posbiided de oigin malo. Los padres eran de ma abrupta a sus hijas de la escuela y se mudaron de domicilio. especializados y sitios de internet de organizaciones profesio- rales, como los de-pediatria, psiquiatria para nifios y ‘entes, psicologia clinica, apoyo de salud puiblica y dependencias de atencién al menor. Cuando llega el momento de reportar un caso de sospecha de abuso/abandono, se aconseja que el tratante no comente el res pecto con el tutor. $i bien las interrupciones terapeuticas pueden lema, es importante permitir que los servicios ser un pro! proteccicn al menor lleven a cabo sus investigaciones sin pre- juicios. Los comentari pueden provocar més malt tivas para que la victima se retr geno familia. SéTo p de un reporte cuando ya se determinaron los a5 fidencialidad, y la conversacién se enmarque en términ sistemas positivos de crecimiento y ayuda. La m nsicién cooperativa y tersa hacia otros servicios, n tutores potencialmente agresivos ato hacia el menor, medidas coerci- de silencio, y fuga del jede daise la discusion de las posibilidades de €s propor- con el reconocimiento de que, en algunos casos de maltrato in- fantil, la accién profesional expedita y una respuesta adversa de Jos tutores puede ser inevitable para garantiz prot seguridad y ‘cidn del menor. Cualquier indicio de que un nifto se-sienta ir reunién con sus padres, o evidencia de temor y extrema des: orientacién o disociacién, requeriré una investigacién clinica Siun adolescente se sincera en estos casos, es aconsejable llamar a las autoridades competentes, en presencia del joven, parareportar el maltrato; 6 mismo puede contestar las preguntas que le formulen por teléfono los funcionarios de los servicios estatales de proteccién al menor. Er todos jos casos debe regis- trarse la informacién por escrito, textual, durante la sesion, y eben Tirmarse todas las anotaciones clinicas o registros oficia 1c partinentes. Asimismo, es necesario que una dependencia estatal emplee una forma estindar para reportar estos incidentes. Todo el personal debe conocer los procedlimientos del reporte. En algunas jurisdicciones, es el receptor de la informacién (p. ¢), quizés algiin estudiante en servicio social, interno o investiga dor visitante) quien debe iniciar el reporte para los organismos ptotectores de la niftez, En Estados Unidos, no todos los estados cuentan con una linea telefénica gratuita o que opere las 24 horas del dia. Por lo tanto, puede ser necesaria la participacién de los servicios de emergencia del hospital o de la policia. Los estados tienen la jurisdiccién en estos iliitos y, en algunos lugares, todo ciudadano debe declarar incluso en otros paises. En Estados Unidos se puede reportar un caso con el ntimero 1-800-4-A-CHILD. La organizacién ChildhelpUSA opera este servicio; se trata de una organizacién sin fires de lucro con con- sejetos por teléfono que ofrecen asesoria adecuada. En casos de incertidumbre respecto del reporte, pueden efectuarse llamadas anénimas a los organismos gubernamentales competentes para obtener mas instrucciones. Ein la mayoria de las instalacion sanitarias, el servicio de proteccién infantil ofrece capacitaci6n para el personal clinico y los interesados. La participacién de ‘otros profesionales, como trabajadores sociales titulados o pa- santes con experiencia en estos casos, asi como lamadas de practica” por parte de los estudiantes a una dependencia esta- tal, son herramientas de aprengizaje itiles para comprender ‘mejor y poner en p cl proceso de reporte de casos. Por tiltimo, se recomienda que las valoraciones evali factores de desarrollo y diversidad que puedan influir en el tra- viento. Bl lenguaje debe ajustarse a la edad de desarrollo iada cuando se entrevista a un menor, Las ideas culturales Y réligiosas son contextos importantes; no obstante, también lo es comunicar con claridad e] estindar comunitario actual fede- ral/estatal que establezca Ia ley. Por ejemplo, una técnica de la medicina a oss”, segin la cual se colocan as calientes para retirar toxinas, y dejan marcas rojas circulares en la piel. Esto no es malirato. Sin embargo, algunas culturas pueden adoptar como norma los castigos cor- latica es la de las “v en el cuerpo a porales y otros procedimientos perjudiciales para los nifios, como la mutilacion genital femenina, que puede llamar la aten- cién de los organismos protectores de la niftez hacia una po blacién inmigrante 1.2. DEFINICION Los esfuerzos concertados para entender las causas y conse cuencias de] maltrato infantil han permitido muchos avances en conocimientos y recursos, al tiempo que hacen notar la com: pleja naturaleza y los elementos desconocidos del problema. Por ejemplo, hoy en dia se acepta ampliamente que el contexto del maltrato infantil abarca factores sociales, culturales y socio- feconémicos, asi como a los individuos més cercanos en el mundo social del menor: los padres y la familia. Para comprender la importancia de] maltrato infantil en el desarrollo sélo se debe acaso de los padres en proveer cuidados en reconocer que el {a crianza sensibles, disponibles y comprensivos perjudica el desarrollo del nitfo, incluso en aspectos concretos y visibles, ‘como un crecimiento fisico deficiente, baja adquisicion general de conocimiento, desarrollo deficiente de vocabulario emocional, baja tolerancia a la frustracién, solicitud exagerada de atenci6r de adultos desconocidos, etc Los estatutos legales pretenden definir los criterios minimos aceptables para el cuidado de los menores, con provisiones para la intervencién social o legal especificada en ciertas cir- cunstancias, como lesiones no accidentales 0 atencién médica inadecuada. Las definiciones legales consideran que los niios necesitan proteccidn si su vida, salud o segiiridad e8tin en pe ligro por la conducta de sus tutores, [as definiciones legales destacan las desviaciones y comportamientos equivocos de los padres, con lo cual se centran en el intento implicito de causar dafio, o en la incapacidad de los padres para proteger al nift. Las definiciones de las ciencias sociales evolucionaron para permitir un mayor reconocimiento del contexto individual, fa miliary social del maltrato, pues la mayoria de los reportes por ‘maltrato infantil implican lesiones que no ponen en riesgo la vida, s6lo son actitudes de ataque. Del mismo modo, la mayor parte del abuso fisico implica moretones, hinchazones y mar- ‘as en la piel, mas que huesos rotos o lesiones graves. Una perspectiva de las ciencias sociales otorga importancia al cum De las defnicono bre ol alicia desacon los eectstexto de la relacién en la que se presente el mayor efecto psico- logico. El maltr gr0s0 (p. ¢, encerrar a un nifio en un armariooa El abuso fis fisico 0 se confunde con la discipli ‘a menudo e: .0 TRfanlil por lo general esta cone inmerso en otF0s p familiares graves, todos los cuales se relacioran en da con resultados de desarrollo negativos. Asi esta perspectiva Ela ia ocurre cuando Jos padres 0 tulores go, parte de definiciones legalés al abarcar los antecedentes y cor del menor no nan los requisitos esenciale urd secuencias de! maltrato dentro de su contexto de desarrollo y sarfollo emocional, psicoldgico y fisico. El abandono fisico se da ‘ ecologia, asi como al establecer comparaciones con modelos de ‘cuando no se satisfacen de forma adecuada las necesidades del desarrollo esperados y “normales” (Cicchetti y Toth, 2004) menor respecto de su alimentacién, vestido, refugio,limpiez principales tipo El abandono es lo mas dificil de definir, pues cubre una am cuidados médicos y protecci6n. El abandono emocional se pre plia variedad de situaciones en que se presenta una falta de cu senta cuando no se satisface la necesidad del menor de se ados. Se han definido trece [algunos] tipos de abandono: falta amado, querido, de sentirse seguro y valioso. El abandono de supervisién; rechazo o demora en la provisién de cuidados emocional va desde la indisponibilidad hasta el rechazo abierto. 7 "sanit de salud mental; rechazo de Si bien es mas probable que un asalto fisico lame ion dono relacionado; el propio abandono /deserc de las autoridades piblicas, el abandono es asimismo un riesgo ] personal; vivien problemas grave ino nutricional; y abandono educativo, Alg El abuso sexual ocu do se usa aun nifio con propésitos nas definiciones de abandono también mencionan el aspecto sexuales por parte de un adulto o adolescente, y por lo general se emocional (una marcada indiferencia hacia las necesidades de define como toda experiencia sexual entre un menor y alguien afecto, atencién y apoyo emocional del menor), asf como la ex- al menos cinco afios mayor, o entre un adolescente y alguien al posicién al abuso conyugal crénico o'extrémo. Estos subtipos se fenos 10 afios mayor. El abuso sexual abarca las caricias a los resumen segiin su implicacién en tres formas importantes de genitales del menor, copulacién, incesto, violacién, sodomia, bandono: 1) falta de apoyo emocional, afecto, o ambas cosas, exhibicionismo y explotacién comercial mediante la prosttucir 2) falta de proteccién ante conflictos 0 violencia familiares, 0 la produccién de materiales pornognificos. Algunas definicio- y 3) falta de proteccién ante la violencia en la nes de abuso sexual requieren evidencias de coercién, fuerza 0 } dad abuso de autoridad para los adolescentes, incluso cuando la di- } El abuso emocional se considera tanto un factor de toda cla ferencia de edad sobrepase los 10 aio. ! de maltrato como una entidad distinta. Esiste un aspecto de El abuso emocional implica un ataque al sentido del yo del traicién en todo insulto de isiones por parte de los padres o tutores os conductuales, cognitivos, tutor resultado de la violacién de las normas sociales y de la sar, trastor onfianza interpersonal. Entre los a stan el aislamiento, reckazo, degradacién, mentales graves. Elabuso emocional abarca am burlas con apodos, gritos y grosarias en exceso, ¢ infundir nazas verbales hacia el menor, as{ como, por costumbre, culpar temor; estos actos en realidad pueden generer mayor dato psi- Jo de to< rrazonable. A coldgico a largo s0 fisico..La Organizacién menudoe strés familiar y cui 0 que el al Mindial de Ia Salud (WHO, 1999) define las cuatro categorias mn otros tip dados inadecuados, y con deabuso, El abuso fico es la aplicacién deliberada de fuerza a cualquier 1 que distingue la mayoria de las veces a los padres a ¢l malrotoinfnt | rte del cuerpo de un menor, que dé o pueda dar por resultado quienes se les reporta por abuso respecto de otros padres cons comerende moj alesién no accidental. Puedeer golpear aun menor una so- Tas mismas caracteristicas socioecon6micas a quienes no a senince do a ver, o implica un patron de incidents. El abuso fisico abarea reporta es el patron cranico y reciente de conficto padres-hijs, : también comportamientos como sacudir al menor, ao aque culmina en un dafo cada vez més grave conforme pasa el 9° morderlo, patearlo, quemarlo o envenenarlo, mantenerlo bajo el tiempo. Los padres negligentes suelen distinguirse por el caréc agua 0 cualquier otro uso de fuerz ytamiento mas que por sucesos o restriceién dafino.o peli ter cronico y gexcepcionales 0 tinicos. Bl abandono es mis perjudicial que otras formas de maltrato cuando se da en ausencia de factores compensatorios (p. ej, interacciones positivas, una red solida de apoyo social) basicos para facilitar el desarrollo social, cog. nitivo y emocional del mehor. Asi, mas que pertenecer a una categoria distinta a la de otras acciones paterias, el maltrato in fantil se entiende mejor en términos de una linea continua de comportainiientos de crianza. En un extremo de la linea estén las*practicas consideradas'mas dafiinas e inadecuadas; en el otro, los métodos que promueven el desarrollo social, emocional e intelectual del menor. Desde esta perspectiva, el abuso y abandono infantiles se definen en términos del grado al cual los padres emplean estrategias de control con aversiones inade cuadas en un intento por infligir dolor fisico o emocional a un menor, y/o no cumplen con los requisitos minimos de cuidados y afecto para él (Wolfe, 1999). Ademas, se define como una pos- tura negativa y de rechazo hacia el nifio, en la que el menor causa aversién a los padres, lo cual sostiene el alejamiento con aquel y su falta de desarrollo normativo positivo. Por tltimo, debe reconocerse que, para un subgrupo mincritario, el sadismo puede reforzar actos més extrafios, como quemaduras/escalda~ ‘mientos intencionales, obligar al menor a comer excremento, a actuar como cémplice oalimentarlo con comida echada a perder. La mayor parte del maltrato se conceptualiza como un c lapso de la autorregulacién emocional y conductual paternal durante las interacciones de los padres con sus hijos. Este pun- to de vista dirige nuestra atencién hacia los aspectos de abuso con una apa iencia de métodos de crianza “habituales”, y con la tinica diferencia en términos de su gravedad y naturaleza de los sucesos desencadenantes de la disciplina Ademés, amplia nuestra apreciacién de las capacidades patemnales inadecuadas para satisfacer las necesidades del nijio, como la ausencia de atencin fisica 0 elogios, fallas de supérvision, o recomendacio- nes paternales poco claras. En las familias con maltrato, el equi brio usual entre recompensa y castigo, y entre disciplina y afecto, esté roto. Los padres pueden permitir que se acentiie un comportamiento problemético del menor sin ninguna interven- ci6n eficaz,e incluso reforzarlo caprisas y atercidn, hasta que se cruza un umbral en el que se castiga al nifio. Los padres nc ‘captan” ni recompensan el comportamiento positivo del nifto para “promover” un comportamiento prosccial. Cuando los padres no asuimen un control de forma consistente y justa, se © ag mama Med Fen tenes invierte la relacién padres-hijos y ya no se respeta la autonomia de los hijos y aumenta la privacidad 1.3. EPIDEMIOLOGIA Distintas fuentes de datos proporcionan diferentes puntos de vista acerca del problema del maltrato. Por ef predominio y carga del sufrimiento del menor, el maltrato es una clara epide- mia de salud publica, y un impediment para'la pro 1a sald, creacién de riqueza, derechos infantiles, conservacién de la familia, igualdad de géneros y prosperidad. La Internatio nal Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect [Sociedad Internacional para la Prevencién del Abuso y Abandono Infan- till efectia en la actualidad un estudio de incidencia global de maltrato. Estados Unidos recopila estadisticas oficiales en las dependencias de atencién al menor, asi como de fuentes profe- sionales de reportes. Las encuestas comunitarias entre a pobla cién general y los reportes retrospectivos pueden revelar casos antes no detectados. Por timo, las poblaciones especiales, como Jas que presentan abuso de sustancias 0 reciben trata salud mental, ofrecen otra perspectiva, En conjunto, que resulta muestra que el maltrato ocurre en una proporcién sustancial, si bien minoritaria, de la poblaci6n. Si maltrato es un factor definitivo en la mayoria de las poblacion linicas y de riesgo. Alafio, se presentan en Estados Unidos cerca de tres mill de reportes de sospecha de abuso y abandono infantil, cifra que vari6 muy poco durante la década pasada (U.S. Department of Health and Human Services, 2004). Se cree que estas cifras subes- timan considerablemente la cantidad real de nifios expuestos al maltrato, debido a las limitaciones de la deteccién y a la superpo- sicién de las formas de abuso. Las estadisticas gubernamental estadounidenses revelan cerca de un millén de casos com) dos a lo queda una tasa aproximada de 12/1 000. Los nifios menores de tres aflos tiene mayor riesgo, con una tasa de abuso de cerca de 16/1 000 Mas de 60% de estos casos se asocia al abandono. En esta nacién, mueren cerca de 1 500 nifios al afto por abuso y /o abandono fisi- 6-0 por miltiples formas de ellos. Los niftos mas vulnerables fisicamente, de cuatro afios de edad y menores, tienen mayor riesgo de mortalidad. A pocas victimias (15%) se les colocé en hogares adop 30, el fio en los servicios de proteccién al men ct ise egpeld cde abieo infontl comprobadasEl Canadian Incidence Study [Estudio de Incidencia Cana- diense] (CIS) es una encuesta nacional de datos de ingresos re- esentativos en las dependencias de proteccin al menor sobre ‘os reportes de abuso. El ciclo de recopilacién de datos de 1998 dio una tasa de comprobacién de 97/1 000. dde 2008 muestra fra de mas del doble 2 causa del aumento de la exposicin infantil a trafamiliar. Debido a que se centra en reportes n no activos, la disfuncionalidad crénica de las familias es sor prendente, pues hubo un contacto previo de las autoridades competentes en 61% de las investigaciones, Esta es una estadis 000 nitios), jolencia in tica que mueve ala reflexién, y subraya la necesidad de que los tratantes perciban la probabilidad de reincidencia cuando ya se dio un contacto previo de las autoridades con la familia. Con base en las estadisticas criminales del 2002, las tasas de delitos sexuales fueron mAs altas entre nifas de 11_a 14 afios edad dé fas cuales Ja mayor tasa es en los 13 afos (165 por cada 100 000 nifias). En un estudio gemelo australiano, la edad promedio de aparicién de abuso sexual fue de 10.8 afios, lo cual Predice resultados adversos, como temores sociales, intentos de suicidio y trastornos psiquidtricos. Los repories de los de proteccién infantil y encuestas comuni s descubrieron que Jag mujeres son las victimas més frecuentes de abuso sexual; sin bargo, la evidencia sugiere que ones pueden experi mentar mayor perjuicio psicolégico por el abuso sexual, Entre Jos nifios las tasas de ataques sexuales relacionados con la fa milia fueron mayores en las edades de tres a siete aftos, si bien al dvertido y no se reporte, en especial entre los jovenes. Es mas probable que se reporten los casos de nifios més pequeios en lo referente a abandono fisico, de bebés ‘on abandono em excepcidn del abus ichos profesionales opinan que es mids probable q sexual masculino pa xcional y de adolescentes con abuso fisico. Con ual, las diferencias de género en la tasas de nifos victimas de abuso y abandoto fisico son por lo general nsignificantes, Los padres biol6gicos o figuras paternas (padrastros, padres adoptivos) del menor son en su mayoria los perpetradores de todas las formas de thaltrato infagtj (81% de los casos en el 2 De manera consistente con el hecho de que las madres tien a ser las cuidadoras principales, ta las perpetradoras en 87% de todos los casos de abandono y en 98% de los casos de abandono fisico infantil. Esto es asia pesar de que los padres 0 Jas figuras paternas sean por igual culpables (p. e}, el abandono puede deberse en parte a la falta de apoyo financiero para el menor 0 a que se emplee el dinero en abuso de sustancias). Los datos canadienses revelan que un familiares el perpetrador mas frecuente de abuso sexual en casos comprobados; sin embargo, s6lo 5% de las madres biolégicas se identifica como perpetra- dor. Los actos tinicos més frecuentes de victimizacién fueron las ‘aricias (55%), sexo oral (11%) y penetracién (7%). Las expe: riencias de victimizacién suelen desplazarse de una preparacién menos agresiva a intrusiones corporales més agresivas. Es im: porlante aclarar que los casos de abuso sexual que no implican a los tutores pueden aparecer en los egistros poticales /judiciales. Sibien los sistemas oficiales detectan a las familias con des ventajas mas visibles y conectadas a dichos sistemas, las encues- tas comunitarias detectan mas familias intactas. Estas encuestas revelan que el maltrato més frecuente de los nifios victimas de todas las categorias de abuso provino de varones: 67% de todos los nifios victimizados, 89% de victimas sexuales, 63% de abuso emocional y 58% de abuso fisico. Estas encuestas demuestran gle es poco frecuente que se presente sélo el abuso emocional, Yy se observan a menudo otros tipos de abuso simulténeos con el emocional (es decir, 80% de abuso fisico; 42% de abuso sexual 59% de abandono emocional; 59% de abandono fisico). Esto re fleja una realidad clinica de que el abuso emocional tiene una estrecha correlacién con otros tipos de abuso, y que son comu- nes miiltiples formas de abuso. La Gantidad de casos’de abuso que identifican oficialmente Jos servicios de proteccién al menor (SPM) a menudo son me- nores a la cantidad de casos que identifican las encuestas co- munitarias. Por ejemplo, se calculé que slo 28% de los casos que cumplian con los criterios de abuso era del conocimiento de los SPM. Debido a que los datos de incidencia nacional no muestran variaci6n con la cantidad de casos identificados, esta discre- ppancia indica que las dependencias llegaron al limite de su capa- cidad en términos de recursos para investigar casos 0 que h una falta de reportes. Mas importante atin, no todos los reportados se comprueban par falta de priiebas 0 por qué las formas de abuso 0 abandono no son fan daitinas. Incluso cuan- do se comprueba un caso, la limitacién de recursos puede sig- nificar que tna familia reciba poco en términos de los servicios que necesita, Por lo tanto, muchos niftos pueden quedar des- protegidos a pesar de que alguien note que corren peligro, y noLes nifos que viven cen la pobreza hogares con pot mack soiras ti mayer is de 31 se proporciona a sus familias los recursos necesarios. Ademés, un caso activo en curso o un niffo que llega ala asistencia estatal por lo general no reciben otra evaluacion después de un tiempo con respecto a todos los tipos de maltrato que existen, por cam- bios de domicilio 0 acceso del tutor, lo que permite que per- manezca sin conocerse el perfil completo de la violencia, Es necesario que se considere a las victimas de un maltrato cons- tante en el contexto de vulnerabilidad a la revictimizacién por parte de perpetradores anteriores o nuevos. En un caso clinico, tuna sobreviviente de incesto ces6 el contacto con su padre cuando lo vio sostener a su nieta sobre sus zodillas de manera sexual Un perfil sociodemografico de las familias reportadas por abuso y abandono infantil ilustra muchas de las fuerzas cultura- les y sociales que determinan métodos de crianza y que pueden contribuir a la discordia y violencia en la familia. Aunque se presenta tina asociacién consistente entre pobreza y maltrato, Jos estudios mas profundos revelan que los factores situacionales pueden determinar las tasas de maltrato. Los recursos disponi- bles dentro de los vecindarios marginados (p.¢, calidad de ser- vicios infantiles y programas extraescolares) pueden determinar la tasa de maltrato. Las madres solteras tienen mayor riesgo de abuso y abandono fisicd- angie Tos hogares con padres solteros presentan una tasa casi al doble de abuso fisico. En Canad, 50% ‘més de las victimas comprobadas no vivia en familias con casa propia. La mayoria de las familias ocupaba viviendas en renta, Y grupos mas pequerios, albergues puiblicos, refugios y hoteles. La mayor parte de los casos comprobados (52%) se compone de hogares con madre y padre. Las encuestas comunitarias mediante muestreo aleatorio y entrevistas telefonicas ofrecen un célculo de la poblacién adul- ta que reporta una ctianza abusiva y experiencias histéricas de maltrato, Cerca de 30% de las mujefes y 40% de los varones econocieron haber experimentado maltrato infantil, con fre- cuencias mayores de abuso y abandono fisico y emocional; un subgrupo sustancial reports miiltiples formas de maltrato (13.5%) (cher, Forde, McQuaid y Stein, 2004). En la US. Victimization Survey [Encuesta de victimizacién dé Estados Unidos) (Finkelhor et al., 2005) se lev a cabo una encuesta télefonica en la cual primero se seleccioné a un nifo de la casa al azar. Después, ya fuese al tutor o al nifo (si éste no era pequefio)se le formul6 una serie de preguntas acerca de sus experiencias violentas. Esta en © to am Mr Pot dane ccuesta descubri6 que més de 50% de los nifios experiment6 un ataque fisico el ao anterior. Uno de cada ocho experiments ‘una forma de maltrato infantil; uno de cada 12 padecié victimi- zacién sexual. Fueron comumnes | atestiguamiento de violencia intrafamiliar y en la comunidad, abuso emocional e intimida- ciones. E] abuso fisico fue el mas comiin en los adolescentes, y el abandono, e] mas equivalente en todos los grupos de edad. Los adolescentes son las victimas més frecuentes de bofetadas, inSultos, amenazas de golpes fuera de casa y de expulsiones de sus hogares mas que cualquier otro grupo de edad. Por cada ‘menor en el que se comprueba una lesién médica grave como resultado de una sacudida, se calcula que 150 nifios més padecen esta prictica sin que se reporte. Las cifras de este encuesta comtu- nitaria sugieren que el predomintio del abuso fisico es mas de 40 veces mayor, yel abuso sexual ms de 15 veces mayor, que las tases que de- claran los SPM Se ha descubierto que el abandono infantil es un padeci- miento crOnico y comin, yes el subtipo mas dificil de detectar a causa de la atencién dirigida a la ausencia de un comporta- ‘miento adecuado. Al combinar los datos de definicién con los epidemiolégicos, concluimos que: 1) los tipos de maltrato tien- dena superponerse entre si, 2) el abandono es predominante y cronico, 3) la mayor parte del abuso fisico forma parte de prac- ticas disciplinarias y, con nifios pequetios, pretende silenciarlos (pc), sindrome del nifto sacudido), 4) mas nifas son victimas de abuso sexual, mientras que los reportes de la victimiza- cién de nifos pueden ser menores a los casos reales y subesti- arse su daiio; 5) la adolescencia parece una época de alto riesgo para muchas formas de victimizacin, 6) toda participacién de Jos SPM se vincula a la reineidencia, y 7) con excepcién del abuso sexual, los tutores son responsables de la mayoria de los casos de abuso y abandono. Esto iiltimo no sorprende, pues el SPM mis frecuente para la mayoria de las familias que circu- Jan en el sistema es la investigacién. Sin duda, la intervencidn dirigida al menor no es lo nico disponible para cambiar un sistema de cuidados disfuncional que tiende a aislarse, mudar- se con frecuencia y no utilizar los recursos disponibles, Promover la confianza, reparar relaciones y crear una comunidad atenta, todo esto es esencial para fomentar la red de seguridad nece- saria con el fin de prevenir y reducir el maltrato de nits y ado- lescentes, Lex oct Feo mas ave okas format de malate Ex dificil define ot ‘bondono/negliges io couse de le ‘tencién en fo ovencia de un comportomieno edesvade BIBLIOTECA DE LA UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MEXICO UNITEC1.4. CURSO Y PRONOSTICO, El curso y pronéstico, en estricto sentido, nose aplica al proble- ma del matato infantil entanto no es un rstoro.Tampoco aplican los aspectos del d lidades. Salvo por APT, estos tres asp Sstico diferencial ni las comorbi- aci6n usual de los libros de la serie se verén con mayor detalle en las sec sndstico y tratamiento de este volumen, cuando se ategorias de diagndstico con una vineulacién mas Je a la historia del maltrato, i 2 Teorias y modelos de los efectos del maltrato infantil i] site: cuales sobre el maltrato infantil pretenden inte grarel riesgo biolbgico, infantil, tutoras, familiar y com nilarioa factores protectivos en un modelo transaccionalenel que Jos ambientes, dentro y alo largo del tiempo y de los avances del desarrollo, puedan sustentarse oaltearse sustancialmente. Unesfuerz0 mis cienttico se dirige ala comprension d timizaciin més que ala de la perpetracién, Adin quedan por explorar los andlisis detallados de los valores e identificaciones étnicos, culturales y religiosos, asi como las experiencias en los servicios de salud por parte de los inmigrantes. Un concepto bisico en el marco actual de la psicopatologia rrollo es la ‘comprension del maltrato como indicador de la disfuncién deuna relacién estrecha. El érea del aprendizaje del nifo e: medida de interaccién. Por consigitiente, és d ‘maltrato perjidique Tas metas de desarrollo a lo largo de la vida (p. ¢,, carifio, comunicacion, autonomia, intimidad, product vidad, altruismo, ilustracién). Al “Vivir lo que se aprende”, los gran suponer que el nifios 1 guiones aprendidos en papeles victima-victimario~ Jos patrones de retir en las relaciones, con el impulso de las reacciones de temor y las necesidades de carifto, Por interrupcién del papel habitual del tutor en las referencias soci les, es factible que el maltrato interrumpa la forma de cémo un nifio suele aprender de los demés y emo asume su papel en relacién con los demés. Esto tiene implicaciones en los meca: nisi al, del cuidado propio y de aut rregulacién, y para el equilibrio entre la supervivencia autorrealizacion, Asi, la compleja gama de resultados al'mal ados son vulnerables para repetir los esq Jel desarfOllo-pro: isica yla iada puede reflejar varios procesos ififerconectados, como 25