REKAM MEDIK

SMF/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOETOMO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
 IDENTITAS

Periode : 22 Mei 2017 18 Juni 2017

Nama : Lov Kharisma Setya
NIM : 011211131007 / 011523143015
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 06 Januari 1994
Alamat Asal : Ngawi, Jawa Timur
Telepon : 085645851956 /081234464536
Alamat Surabaya : Jln.Dharmahusada Indah Utara Gg XIV No X Blok U21 ,
Surabaya, Jawa Timur
Handphone : 085645851956
email : lovakharismasetya@gmail.com

Tanda Tangan,

FOTO
(Lova Kharisma Setya)

1
 ROTASI

HARI TANGGAL ROTASI

Selasa 23 Mei 2017 Eksterna
Rabu 24 Mei 2017 Katarak
Jumat 26 Mei 2017 Refraksi
Senin 29 Mei 2017 Retina
Selasa 30 Mei 2017 Glaukoma
Rabu 31 Mei 2017 Rekonstruksi Orbita
Jumat 2 Juni 2017 Pediatrik Oftalmologi
Senin 5 Juni 2017 OK GBPT
Selasa 6 Juni 2017 RSUA
Rabu 7 Juni 2017 Eksterna
Kamis 8 Juni 2017 Katarak
Jumat 9 Juni 2017 Refraksi
Senin 12 Juni 2017 OK GBPT
Selasa 13 Juni 2017 RSUA

2
REKAM MEDIK
Rotasi : Eksterna
Tanggal : 23 Mei 2017
Nama / Usia : Ny. N (52 tahun)
DMK : 12.8.64.46
Anamnesis :
Pasien datang ke poli mata dengan keluhan mata kiri nyeri sejak 1 bulan
SMRS. Nyeri terasa seperti cekot-cekot dan hilang timbul. Pasien juga
mengeluhkan mata kiri bertambah kabur, perih, dan keluar cairan bening sejak 1
bulan tersebut. Awalnya pasien dengan riwayat kelilipan dan terciprat tanah ke
matanya 1 bulan SMRS. Keluhan lain berupa munculnya putih-putih pada mata
kiri 1 minggu SMRS. Pasien memeriksakan ke Puskesmas Lamongan dan dirujuk
ke RSDS. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi atau diabetes melitus.
Pasien tidak pernah memakai kacamata ataupun pelindung mata. Keluhan mata
melihat bayangan hitam, tertutup tirai, melihat benang-benang berterbangan,
melihat kilatan cahaya disangkal. Pasien sudah mendapatkan pengobatan
sebelumnya : Moxifloxacin eyedrop ddgtt1 OS, Klindamycin 2x1, Itrakonazole
2x300 mg, Atropin 2ddgtt1 OS, Cenfresh eyedrop dd1 OS.

Pemeriksaan : SAODS FDODS (pupil kecil)

Palpebra Retraksi (-/-), Fundus reflex TDE
TiO Edema (-/-), Papil N II batas tegas TDE
OD: TDE Spasme (-/+) Warna normal TDE
OS : TDE Konjunctiva Hiperemi (-/+) Perdarahan TDE
CVI Eksudat TDE
Visus Naturalis Kornea Jernih/Keruh Makula reflex TDE
OD: 6/6 infiltrat sentral
OS : 1/300 diameter 4mm se Hertel exophthalmometer
dalam stroma batas TDE
tegas,Fl Test TDE
BMD Dalam (+/ terdapat
hipopion 1 mm
Iris Radier (+/sde)
Pupil Bulat (+/sde)
Lensa Jernih (+/sde)

Problem List : Diagnosis :

Mata kiri nyeri, kabur, perih, merah, OS Ulkus Kornea + Hipopion
keluar cairan bening, muncul putih-
putih
Riwayat kelilipan tanah pada mata
kiri
Riwayat hipertiroid
Visus naturalis ODS 1/300
SAODS: Palpebral spasme (-/+),

3
 Konjunctiva hiperemi (-/+),Kornea
(Jernih/Infiltrat sentral diameter
4mm se dalam stroma batas tegas,
BMD (dalam/ terdapat hipopion 1
mm)

Terapi :
Atropin eyedrop 3dd I OS
Gentamycin eyedrop 6dd gtt I OS

PMRS :
Saat ini pasien dengan OS Ulkus Kornea + OS Hipopion di rawat inap
karena pro cryoterapi. Untuk menangani infeksinya diberikan antibiotik tetes
Gentamycin.

Kesimpulan :
Pasien mengeluh mata kiri nyeri, kabur, perih, merah, keluar cairan bening
sejak 1 bulan SMRS serta muncul putih-putih I minggu SMRS. Riwayat
kelilipan tanah pada mata kiri. Visus naturalis ODS 1/300.SAODS: Palpebral
spasme (-/+), Konjunctiva hiperemi (-/+),Kornea (Jernih/Infiltrat sentral
diameter 4mm se dalam stroma batas tegas, BMD (dalam/ terdapat hipopion 1
mm). Diagnosis : OS Ulkus Kornea + Hipopion. Terapi : Atropin eyedrop 3dd
I OS, Gentamycin eyedrop 6dd gtt I OS, dan pro cryoterapi.

REKAM MEDIK
Rotasi : Katarak
Tanggal : 24 Mei 2017
Nama / Usia : Tn.BM (35 tahun)
DMK : 12590480
Anamnesis :
Pasien datang ke poli dengan keluhan mata kanan kabur sejak 3 bulan
yang lalu dan memberat 2 minggu SMRS. Kabur seperti melihat asap. Pasien juga
mengeluhkan mata kanannya terdapat bentukan putih-putih 3 minggu SMRS.
Pasien menyangkal melihat tirai, kilat, bayangan hitam, nyeri, mata
merah,maupun gatal. Pasien sebelumnya pernah berobat di poli RSUD Mojokerto
lalu dirujuk ke RSDS dengan OD komplikata suspek ablation retina. Riwayat
berkacamata, diabet, hipertensi, maupun trauma disangkal. Pasien juga tidak
pernah rutin konsumsi obat maupun jamu-jamuan sebelumnya

Pemeriksaan : SAODS FDOD (pupil kecil)

Palpebra Edema (-/-), Fundus reflex (-),detail
TiO Spasme (-/-) sulit dievaluasi karena
OD: N palpasi Konjunctiva Hiperemi (-/-), tertutup katarak

4
OS : N palpasi Khemosis (-/-)
Kornea Jernih (+/+) FDOS: Fundus reflex +
Visus Naturalis BMD Dalam (+/+) Papil N II batas tegas +
OD: 1/300 Iris Radier (+/+) Warna normal
OS : 6/6 Pupil Bulat (+/+), Perdarahan -
RC (+/+) Eksudat -
Lensa Keruh (+/-) Makula reflex +

Problem List : Diagnosis :

Mata kanan kabur dan terdapat OD Katarak Komplikata
bentukan putih-putih
Visus OD 1/300 ; OS 6/6
SAOD lensa keruh
FDOD fundus reflek -

Terapi :
Visual hygiene mata
Pro Operasi Ekstraksi Katarak OD

PKRS :
Saat ini pasien dengan katarak monokuler dextra direncanakan USG mata
untuk mengetahui penyebab kekeruhan lensa ,misal adanya ablation retina dan
dikonsulkan ke divisi retina. Sementara hanya dilakukan visual hygiene mata.
Pasien tidak diberikan terapi kacamata karena penglihatan tidak membaik pada
saat dilakukan pemeriksaan refraksi. Untuk terapi operasi pro ekstraksi katarak
dilakukan bila hasilnya murni katarak.

Kesimpulan :
Pasien dengan keluhan mata kanan kabur sejak 3 bulan SMRS dan memberat 2
minggu SMRS. Pasien juga mengeluh terdapat bentukan putih-putih di mata
kanannya. Tidak ada riwayat trauma hipertensi diabet maupun konsumsi obat
sebelumnya. Pemeriksaan visus OD 1/300 ; OS 6/6, SAOD lensa keruh, FDOD
fundus reflek dan detail sulit dievaluasi karena tertutup katarak. Diagnosis
sementara : OD Katarak Komplikata. Planing diagnosis : USG mata. Terapi:
visual hygiene mata dan pro operasi ekstraksi katarak.

REKAM MEDIK
Rotasi : Refraksi
Tanggal : 26 Mei 2017
Nama / Usia : Nn. VC (18 tahun)

5
DMK : 12.59.23.82
Anamnesis :
Pasien datang ke poli mata untuk mendapat surat keterangan sehat sebagai
syarat masuk perguruan tinggi di Malaysia. Pasien memiliki keluhan kabur mata
kanan dan kiri bila melihat jarak jauh sejak 6 tahun yang lalu, namun tidak kabur
bila melihat jarak dekat. Keluhan sering sakit kepala disangkal. Pasien sudah
menggunakan kacamata sejak 6 thn yg lalu tersebut awalnya -2 pada kedua
matanya dan berganti 2x. Terakhir ganti 2 tahun yang lalu. Saat ini pasien
memakai kacamata dengan ukuran -2,5 pada mata kanan dan -2,75 pada mata kiri
dan dirasa masih enak. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun trauma
disangkal.
Pemeriksaan : SAODS FDODS (pupil kecil)
Palpebra Edema (-/-) Fundus reflex (+/+),
TiO Spasme (-/-) Papil N II batas tegas (+/+),
OD: 14,6 mmHg Konj Hiperemi (-/-) Warna normal (+/+),
OS : 14,6 mmHg Kornea Jernih (+/+) Perdarahan (-/-),
BMD Dangkal (+/+) eksudat (-/-)
Visus Naturalis Iris Radier (+/+) Makula reflex (+/+)
OD: 4/60 Pupil Bulat (+/+), isokor,
OS: 3/60 (3mm/3mm), RC
(+/+)
Lensa jernih(+/ +)
Tes Ishihara :dbn
Visus Refraksi
OD: cc S-2.75 = 5/5
OS: cc S-3.00 = 5/5

Problem List : Diagnosis :

Kedua mata kabur bila melihat jarak ODS Myopia Ringan
jauh
Riwayat kacamata ODS S -2,5/-2,75
Visus Naturalis
OD: 4/60
OS: 3/60
Visus Refraksi
OD: cc S-2.75 = 5/5
OS: cc S-3.00 = 5/5

Terapi :
-
PKRS :
Saat ini pasien dengan ODS Myopia Ringan dan terdapat penambahan
koreksi refraksi pada kedua mata. Pasien tidak diganti kacamatanya karena sudah
nyaman dengan yang digunakannya saat ini.
Kesimpulan :

6
 Pasien datang untuk mendapatkan surat keterangan sehat. Pasien dengan
keluhan kedua mata kabur bila melihat jarak jauh namun normal bila melihat jarak
dekat. Riwayat kacamata ODS S -2,5/-2,75. Hasil Visus Naturalis OD: 4/60, OS:
3/60 ,Visus Refraksi OD: cc S-2.75 = 5/5,OS: cc S-3.00 = 5/5. Diagnosis :
ODS Myopia Ringan. Tidak ada terapi khusus dan tidak diganti kacamatanya
karena sudah nyaman dengan yang digunakannya saat ini. Pasien diberikan surat
keterangan sehat.

REKAM MEDIK
Rotasi : Retina
Tanggal : 29 Mei 2017
Nama / Usia : Ny.M (54 tahun)
DMK : 12.59.27.99
Anamnesis :
Pasien datang ke poli dengan keluhan mata kirinya kabur tiba-tiba sejak 2
minggu SMRS. Pasien merasa melihat bayangan hitam melayang-layang dan
silau. Mata merah dan nyeri disangkal. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus
sejak 5 tahun yang lalu dan minum obat teratur. Pasien juga memiliki riwayat
hipertensi namun pasien tidak meminum obat teratur. Riwayat trauma pada mata
disangkal.
Pemeriksaan : SAODS FDODS
Palpebra Edema (-/-) Fundus reflex (+/+),
TiO Konj Hiperemi (-/-) Papil N II batas tegas (+/+),
OD: N palpasi Kornea Jernih (+/+) Warna normal (+/+),
OS : N palpasi BMD Dangkal (+/+) Perdarahan (+/+),
Iris Radier (+/+) eksudat (+/+)
Visus Naturalis Pupil Bulat (+/+), isokor, Makula reflex (+/+)
OD: 6/40 (3mm/3mm), RC
OS: 1/60 (+/+)
Lensa Keruh minimal(+/
+)

Problem List : Diagnosis :

Riwayat mata kiri kabur tiba-tiba. OD Non Proliferative Diabetic + OS
Riwayat melihat bayangan hitam Retinal Bleeding
melayang-layang
Riwayat Diabetes Melitus dan
hipertensi.
SAODS Lensa keruh minimal(+/ +)
FDODS Perdarahan (+/+), eksudat
(+/+)
Terapi :
Vitrolenta ed 4 dd gtt I OS
Asam Traneksamat 3x1 tab
Regulasi gula darah kontrol poli penyakit dalam

7
PKRS :
Saat ini pasien dengan OD Non Proliferative Diabetic Retinopathy + OS
Retinal bleeding. Penglihatan pasien akan terus dievaluasi. Pasien harus rutin
kontrol dan minum obat teratur untuk mengontrol diabetes melitus dan
hipertensinya.
Kesimpulan :
Pasien dengan penglihatan kabur tiba-tiba sejak 2 minggu smrs. Riwayat melihat
bayangan hitam melayang-layang dan silau. Riwayat DM & HT +. Dari
pemeriksaan didapatkan visus OD 6/40; OS1/60. SAODS lensa keruh minimal (+/
+), FDODS Perdarahan (+/+), eksudat (+/+). Diagnosis OD Non Proliferative
Diabetic Retinopathy + OS Retinal Bleeding. Terapi: Vitrolenta ed 3 dd gtt I OS,
Asam Traneksamat 3x1 tab dan regulasi gula darah.

REKAM MEDIK
Rotasi : Glaukoma
Tanggal : 30 Mei 2017
Nama / Usia : Tn. M.Z
DMK : 12.55.95.79
Anamnesis :
Pasien datang ke poli untuk kontrol post operasi katarak mata kiri 2 bulan
SMRS. Sebelumnya pasien di diagnosis dengan OS Glaukoma sekunder ec factor
lensa post serangan akut + OS subluksasi lensa + ODS katarak imatur 5 bulan
lalu. Keluhan pasien pada awalnya (5 bulan SMRS) adalah terasa pusing cekot-
cekot, mata kirinya merah, terasa nyeri, melihat pelangi di sekitar lampu, rasa
mual tanpa disertai muntah, dan keluar air nrocoh. Keluhan trauma pada mata,
mata berair, bayangan tertutup tirai disangkal. Pasien mengaku tidak mempunyai
riwayat diabetes melitus dan hipertensi. Pasien tidak pernah memakai kacamata.
Pasien sedang menggunakan obat teratur Levofloxacin, Fluorometholon 0,1%,
Catarlent, Timolol 0,5%. Saat ini keluhan tidak ada.

Pemeriksaan : SAODS FDODS

Palpebra Edema (-/-), Fundus reflex (+/+),
TiO Spasme (-/-) Papil N II batas tegas (+/+),
OD: 15.0 mmHg Konjunctiva Hiperemi (-/-) Warna normal (+/+),
OS : 14.6 mmHg Kornea Jernih (+/+) Perdarahan (-/-),
BMD Dalam (+/+) eksudat (-/-)
Visus Naturalis Iris Radier (+/+)
OD: 2/60 Pupil Bulat (+/+), isokor,
OS : 2/60 (5mm/5mm),
RC (+/+)
Lensa Keruh (+/-)
IOL (-/+)

Problem List : Diagnosis :

Post operasi katarak mata kiri 2 OS post ekstraksi katarak ec OS

8
 bulan SMRS Glaukoma sekunder ec factor lensa post
Riw.diagnosis dengan OS serangan akut + OS subluksasi lensa +
Glaukoma sekunder ec factor lensa ODS katarak imatur
post serangan akut + OS subluksasi
lensa + ODS katarak imatur 5 bulan
lalu
Riw.pusing cekot-cekot, mata
kirinya merah, terasa nyeri, melihat
pelangi di sekitar lampu, rasa mual
tanpa disertai muntah, dan keluar air
nrocoh.
SAODS Lensa Keruh +/-
IOL (-/+)
Terapi :
Levofloxacin ed 3ddgttI OS
Fluorometholone 0,1% 3ddgttI OS

PKRS :
Saat ini pasien dengan diagnosis OS post ekstraksi katarak ec OS
Glaukoma sekunder ec factor lensa post serangan akut + OS subluksasi lensa +
ODS katarak imatur . Pasien tetap disarankan minum obat antibiotik dan steroid
topikal untuk terapi post ekstraksi kataraknya. Karena keluhan untuk glaucoma
sekundernya sudah membaik, maka timolol dihentikan dan catarlens untuk
kataraknya juga dihentikan. Langkah selanjutnya dapat dilakukan pro ekstraksi
katarak untuk mata kanannya.
Kesimpulan :
Pasien kontrol dengan post operasi katarak mata kiri 2 bulan SMRS.
Riw.diagnosis dengan OS Glaukoma sekunder ec factor lensa post serangan akut
+ OS subluksasi lensa + ODS katarak imatur 5 bulan lalu.Riw.pusing cekot-cekot,
mata kirinya merah, terasa nyeri, melihat pelangi di sekitar lampu, rasa mual tanpa
disertai muntah, dan keluar air nrocoh. SAODS Lensa Keruh +/-, IOL (-
/+).Diagnosis : OS post ekstraksi katarak ec OS Glaukoma sekunder ec factor
lensa post serangan akut + OS subluksasi lensa + ODS katarak imatur.
Terapi:Levofloxacin ed 3ddgttI OS, Fluorometholone 0,1% 3ddgttI OS

REKAM MEDIK
Rotasi : Rekonstruksi orbita
Tanggal : 31 Mei 2017
Nama / Usia : Tn.AM (61 tahun)
DMK : 12.59.28.06
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan kedua mata sulit membuka sempurna dan
kedua kelopak mata atas posisi tertarik ke dalam sehingga bulu mata masuk ke
dalam bagian bening mata. Awalnya pasien MRS di RS Bondowoso karena diare

9
dan diberikan CPZ serta injeksi Santagesik 6 bulan yang lalu. Saat itu mata
langsung menjadi merah, bengkak, kabur, nrocoh, dan keluar sekret kuning kental,
terasa nyeri,dan sulit membuka mata. Kulit pasien saat itu juga melepuh semua.
Riwayat Hipertensi dan Riwayat Diabetes Melitus disangkal. Riwayat alergi
dingin +. Riwayat keluarga (atopi) -.Riwayat kacamata baca +. Riwayat obat yang
dikonsumsi Ciprofloxacin dari SpTHT. Keluhan melihat bayangan hitam, melihat
benda ganda, tertutup tirai, melihat benang-benang berterbangan, melihat kilatan
cahaya disangkal.
Pemeriksaan : SAODS FDODS

Palpebra Edema (-/-); Fundus reflex (+/+),

TiO Spasme (-/-) Lain-lin sde (pupil kecil)
OD: N palpasi Entropion (+/+)
OS : N palpasi Sikatrik (+/+)
Konj Hiperemi (-/-)
Visus Naturalis Simblefaron (+/+)
OD: 5/60 di kantus lateral
OS: 5/30 dari 1/3 lateral
palb sup ke 1/3 inf
Kornea Jernih (+/+), Fl
(+/+)
BMD Dalam (+/+)
Iris Radier (+/+)
Pupil Bulat (+/+), isokor,
(3mm/3mm), RC
(+/+)
Lensa Keruh minimal +/+

Problem List : Diagnosis :

Kedua mata sulit membuka ODS Simblefaron + ODS Entropiom
sempurna Sikatrik
Kedua kelopak mata atas posisi
tertarik ke dalam
Bulu mata masuk ke dalam bagian
bening mata
R.obat :CPZ serta injeksi Santagesik
sehingga kedua mata merah,
bengkak, kabur, nrocoh, dan keluar
sekret kuning kental, terasa nyeri,dan
sulit membuka mata
Riw.kulit pasien saat itu juga
melepuh setelah pemberian obat
Riwayat alergi dingin +
VOD : 5/60, VOS : 5/30
SAODS : Palpebra : entropion (+/+)

10
 sikatrik (+/+) , Konj : Simblefaron
(+/+) di kantus lateral dari 1/3
lateral palb sup ke 1/3 inf , Kornea :
Fl test : +/+.

Terapi :
Pro ALR ( Anterior Lamellar Reposition) Lid Split
Pro Symblepharectomy
Pro Allograft conjunctival graft / AMT ( Amniotic Membrane
Transplantation)
Persiapan op dengan GA
PKRS :
Saat ini pasien dengan ODS Simblefaron + ODS Entropiom Sikatrik akan
dijadwalkan operasi dengan General Anestesi. Adapun tindakan yang akan
dilakukan adalah ALR ( Anterior Lamellar Reposition) Lid Split,
Symblepharectomy, dan Allograft conjunctival graft / AMT ( Amniotic
Membrane Transplantation)
Kesimpulan :
Pasien dengan kedua mata sulit membuka sempurna, kedua kelopak mata atas
posisi tertarik ke dalam sehingga bulu mata masuk ke dalam bagian bening
mata.R.obat :CPZ serta injeksi Santagesik 6 bulan lalu sehingga kedua mata merah,
bengkak, kabur, nrocoh, dan keluar sekret kuning kental, terasa nyeri,dan sulit
membuka mata. Riw.kulit pasien saat itu juga melepuh setelah pemberian obat
tersebut. Riwayat alergi dingin +. Pemeriksaan : VOD : 5/60, VOS : 5/30. SAODS
: Palpebra : entropion (+/+) ,sikatrik (+/+) , Konj : Simblefaron (+/+) di kantus
lateral dari 1/3 lateral palb sup ke 1/3 inf , Kornea : Fl test : +/+. Diagnosis : ODS
Simblefaron + ODS Entropion Sikatrik . Terapi : ALR ( Anterior Lamellar
Reposition) Lid Split + Symblepharectomy +Allograft conjunctival graft / AMT (
Amniotic Membrane Transplantation) dengan general anestesi.

REKAM MEDIK
Rotasi : Pediatric Ophtalmology-Strabismus
Tanggal : 2 Juni 2017
Nama / Usia : Tn.ST (66 tahun)
DMK : 12.50.99.78
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan mata kanan juling keluar sejak 2 tahun yang
lalu, juling terus-terusan. Riwayat operasi mata kanan 2013 dan mata kiri 2015 di
RS Undaan. Melihat dobel jika dengan kedua mata, dobel horizontal. Tidak
didapatkan keluhan kabur, pusing, maupun mual muntah. Riwayat trauma
disangkal pasien. Riw hipertensi (-), DM (+) sejak 23 tahun SMRS dengan obat.
Pasien menyangkal melihat bayangan hitam, nyeri,dan mata merah. Riwayat
kacamata OD C+1.50 A100 OS S+0.50 C-2.00 A 800 Add +3.00
Pemeriksaan SAODS FDODS (pupil kecil)

11
 Palpebra Edema (-/-) FR (+/+)
TiO Hiperemi (-/-) Detail lain sulit dievaluasi
OD: N palpasi Konjungtiva Hiperemi (-/-)
OS : N palpasi Kornea Jernih (+/+) Ocular motility
BMD Dalam (+/+) ODS BSA +, Nyeri
Visus Naturalis Iris Radier (+/+)
OD: 6/10 Pupil Bulat (+/+), isokor, Cover-Uncover test : OD
OS : 6/19 (3mm/3mm), Eksotropia
RC (+/+).
Lensa IOL (+/+) Hirsc Hberg Tes : OD
Eksotropia 300

Problem List : Diagnosis :

Mata kanan juling keluar sejak 2 OD Eksotropia Acquired
tahun lalu
Riwayat operasi mata kanan 2013
dan mata kiri 2015
Melihat dobel jika dengan kedua
mata
VOD: 6/10, VOS : 6/19
Cover-Uncover test : OD
Eksotropia
Hirsc Hberg Tes : OD Eksotropia
300

Terapi :
Latihan melirik ke kiri
Neurotropik 1ddtab1

PKRS :
Saat ini pasien dengan OD Eksotropia Acquired diberikan neurotropik
karena penyebabnya s parese nervus III akibat neuropati penyakit sistemiknya
yaitu diabetes mellitus. Bila dalam 6 bulan tidak ada perubahan , dapat dilakukan
operasi.
Kesimpulan :
Pasien datang dengan keluhan mata kanan juling keluar sejak 2 tahun lalu.
Riwayat operasi mata kanan 2013 dan mata kiri 2015. Melihat dobel jika dengan
kedua mata. VOD: 6/10, VOS : 6/19. Cover-Uncover test : OD Eksotropia. Hirsc
Hberg Tes : OD Eksotropia 300. Diagnosis : OD Eksotropia Acquired. Terapi:
Latihan melirik ke kiri. Neurotropik 1ddtab1

REKAM MEDIK
Rotasi : OK GBPT

12
Tanggal : 5 Juni 2017
Nama / Usia : Tn. P (28 tahun)
DMK : 12.48.46.99
Operator : dr. Sauli Sp.M(K)
Assistant 1 : dr. Abdi
Assistan 2 :-
Indikasi Operasi
OS Katarak Komplikata + OS Post Vitrektomi + Silikon Oil di BMD + OS
Hipertensi Okuli
Jenis Operasi
OS PE + IOL + OS Evakuasi Silikon Oil di BMD

Prosedur Operasi
1. Pasien dan keluarga diberi informed to consent.
2. Pasien dibaringkan di atas meja operasi secara terlentang.
3. Pasien diberi pre medikasi General Anastesi dengan midazolam dan propofol
melalui intubasi. Pasien diberi analgetik (fentanyl) dan pelumpuh otot
(atracurium).
4. Pasien didesinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine 10%.
5. Dipasang doek steril.
6. Dilakukan desinfeksi bola mata dengan povidon iodine 5%
7. Bola mata dibuka dengn blefarostat
8. Dilakukan insisi pada tepi kornea pada jam 9 sebesar 2,75 mm
9. Diberi pewarna dengan methyl blue untuk membedakan anterior dan posterior
10. Dilakukan kapsulotomi
11. Dilakukan insisi pada jam 11 sebagai second hand
12. Lensa dipecah dengan menggunakan phaco
13. Dilakukan aspirasi dan irigasi korteks dengan simcoe sampai bersih
14. Diinjeksikan COA dengan sodium hyaluronat sekitar 0,1cc
15. Dimasukkan foldable IOL dan diposisikan dalam capsul bag
16. Dilakukan irigasi dan aspirasi untuk mengeluarkan sodium hyaluronat
17. Dilakukan injeksi aquadest pada stroma hingga edema
18. Diberikan salep mata chlorampenicol
19. Mata ditutup dengan kasa dan doff
20. Operasi selesai
Komplikasi Durante Operasi -
1. Perdarahan tidak ada.
2. Infeksi

Kesimpulan :
Pasien dengan OS Katarak Komplikata+ OS Post Vitrektomi + Silikon Oil
di BMD + OS Hipertensi Okuli telah dilakukan OS PE+IOL+OS Evakuasi Silikon
Oil di BMD dengan general anestesi.

13
REKAM MEDIK
Rotasi : RSUA
Tanggal : 6 Juni 2017
Nama / Usia : Ny. K (26 tahun)
DMK : 64236
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan benjolan di kelopak atas mata kanan 5 hari
SMRS. Benjolan terasa nyeri, merah, panas dan bertambah nyeri ketika
menunduk. Nrocoh juga dikeluhkan oleh pasien. Rasa nyeri pada kepala, mual
dan muntah disangkal oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat berkacamata
sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan adanya mata gatal, kabur, mblobok,
melihat bayangan hitam, melihat tertutup tirai, melihat kilatan cahaya, melihat
benang-benang berterbangan. Riwayat trauma, Hipertensi, dan Diabetes Melitus
disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan : SAODS FDODS (pupil kecil)

Palpebra Edema (-/-), Fundus reflex (+/+),

TiO Spasme (-/-) Papil N II batas tegas (+/+),
OD: TDE Hordeolum (+/-) Warna normal (+/+),
OS : TDE Konjunctiva Hiperemi (-/-) Perdarahan (-/-),
Kornea Jernih (+/+) eksudat (-/-)
Visus Naturalis BMD Dalam (+/+)
OD: 5/9 Iris Radier (+/+)
OS : 5/12 Pupil Bulat (+/+)
RC (+/+)
Lensa Jernih (+/+)

Problem List : Diagnosis :

Benjolan di kelopak atas mata OD Hordeolum Eksterna
kanan 5 hari SMRS
Benjolan terasa nyeri,merah, panas
dan bertambah nyeri ketika
menunduk
Nrocoh +
SAODS. Palpebra :Hordeolum (+/-)
Terapi :
Visual hygiene mata
Kompres hangat 10-15 menit sehari 3-4 kali.
Chlorampenicol 0,5 % eo 3dd1 OD

14
PKRS :
Saat ini pasien dengan OD Hordeolum Eksterna diberikan terapi suportif
kompres hangat 10-15 menit sehari 3-4 kali dan antibiotik salep
Chlorampenicol 0,5 % 3dd1 OD. Pasien diberi edukasi untuk selalu mencuci
tangan agar penularan dapat dicegah karena penyebab hordeolum adalah
infeksi di kelenjar yang berada di palpebra.

Kesimpulan : Pasien datang dengan benjolan di kelopak atas mata kanan 5 hari
SMRS. Benjolan terasa nyeri, merah, panas dan bertambah nyeri ketika
menunduk. Nrocoh +. SAODS Palpebra :Hordeolum (+/-). Diagnosis : OD
Hordeolum Eksterna. Terapi: Kompres hangat 10-15 menit sehari 3-4 kali,
Chlorampenicol 0,5 % eo 3dd1 OD dan pasien diedukasi untuk selalu mencuci
tangan agar penularan dapat dicegah.

REKAM MEDIK
Rotasi : Eksterna
Tanggal : 7 Juni 2017
Nama / Usia : Ny.R (68 tahun)
DMK : 12.55.27.85
Anamnesis :
Pasien mengeluh kedua mata sering merah dan keluar kotoran (mblobok)
sejak 1 tahun yang lalu. Kedua mata juga dirasa mengganjal. Keluhan mata
nrocoh, silau dan sulit dibuka disangkal oleh pasien. Riwayat trauma di mata atau
sekitar kepala disangkal. Keluhan mata melihat bayangan hitam, tertutup tirai,
melihat benang-benang berterbangan, melihat kilatan cahaya disangkal. Tidak
didapatkan riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun konsumsi pil KB. Pasien
menggunakan kacamata baca (+3/+3)

Pemeriksaan : SAODS FDODS (pupil kecil)

Palpebra Edema (-/-), Fundus reflex (+/+),
TiO Spasme (-/-) Papil N II batas tegas (+/+),
OD: N palpasi Konjungtiva Hiperemi (+/+), Warna normal (+/+),
OS : N palpasi sekret min (+/+) Perdarahan (-/-),
Kornea Jernih (+/+) eksudat (-/-)
Visus Naturalis BMD Dalam (+/+) Makula reflex (+/+)
OD: 6/6 Iris Radier (+/+)
OS : 6/6 Pupil Bulat (+/+), isokor,
(3mm/3mm), RC
(+/+)
Lensa Keruh min (+/+)

Problem List : Diagnosis :

15
 Kedua mata sering merah dan ODS Konjungtivitis Kronis + ODS
keluar kotoran (mblobok) sejak 1 Dry Eyes Syndrome
tahun yang lalu.
Kedua mata juga dirasa mengganjal
Konjungtiva hiperemi (+/+), sekret
min (+/+), keruh min (+/+).
Terapi :
Visual hygiene
Levofloxacin ed 6ddgttI ODS
Lyteers ed 6ddgttI ODS
Pro Scrapping
Bila keluhan membaik ,pro KM
PKRS :
Saat ini pasien dengan ODS Konjungtivitis Kronis + ODS Dry Eyes
Syndrome diberikan terapi tetes antibiotik topikal dan air mata buatan. Sindroma
mata kering ini disebabkan usia pasien yang sudah tua. Akibat kurangnya air mata
menahun, pasien mudah terkena infeksi yaitu konjungtivitis kronis. Untuk terapi
antibiotik definitif sesuai kuman, dilakukan scrapping. Kacamata baca diberikan
bila keluhan sudah membaik. Pasien diharap kontrol seminggu kemudian.

Kesimpulan :
Pasien datang dengan keluhan kedua mata sering merah dan keluar kotoran
(mblobok) sejak 1 tahun yang lalu. Kedua mata juga dirasa mengganjal.
Pemeriksaan SAODS : konjungtiva hiperemi (+/+), sekret min (+/+), keruh min
(+/+). Diagnosis : ODS Konjungtivitis Kronis + ODS Dry Eyes Syndrome.
Terapi: Visual hygiene, Levofloxacin ed 6ddgttI ODS, Lyteers ed 6ddgttI ODS,
Pro Scrapping, bila keluhan membaik pro KM

REKAM MEDIK
Rotasi : Katarak
Tanggal : 8 Juni 2017
Nama / Usia : Ny.M (48 th)
DMK : 12.59.50.44
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan kedua mata kabur terutama mata kanan
sejak 1 tahun yang lalu. Pandangan kabur seperti melihat kabut dan perlahan
semakin lama semakin kabur. Pasien juga mengeluh nyeri di sekitar mata.
Riwayat mata merah berulang disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
.Pasien memiliki diabetes melitus sejak 1 tahun dan kontrol GDA seringkali
kurang lebih 300. Riwayat meminum jamu-jamuan dan trauma disangkal. Pasien
dengan riwayat kolesterol dan meminum 1 obat. Pasien memakai kacamata
dengan ukuran minus 5 mata kanan dan minus 3 mata kiri. Keluhan mata merah,
nrocoh, nyeri, melihat bayangan hitam, tertutup tirai, melihat benang-benang

16
berterbangan, melihat kilatan cahaya disangkal. Tidak didapatkan keluarga pasien
dengan keluhan serupa. Mual muntah disangkal pasien.

Pemeriksaan : SAODS FDODS

Palpebra Edema (-/-) FDOD
TiO Konjunctiva Hiperemi (-/-) Fundus reflex (-),detail
OD: 14.6 mmHg Kornea Jernih (+/+) sulit dievaluasi karena
OS : 14.6 mmHg BMD Dalam (+/+) tertutup katarak
Iris Radier (+/+),
Visus Naturalis Pupil Bulat (+/+), isokor, FDOS
OD: 1/60 (3mm/3mm), RC Fundus reflex +
OS : 4/60 (+/+) Papil N II batas tegas +
Lensa Keruh total / keruh Warna normal +
Visus Refraksi minimal Perdarahan -
OD 1/60 eksudat -
OS 4/60 cc S-4.00 Makula reflex menurun
C-0.50 A 00 =
5/12

Problem List : Diagnosis :

Keluhan kedua mata kabur terutama OD Katarak Matur + OS Katarak
mata kanan sejak 1 tahun yang lalu Imatur + OS Maculopati
Kabur seperti melihat kabut dan
perlahan semakin lama semakin
kabur.
Pasien memiliki diabetes melitus
sejak 1 tahun dan kontrol GDA
seringkali kurang lebih 300
Pasien dengan riwayat kolesterol
dan meminum 1 obat
Pasien memakai kacamata dengan
ukuran minus 5 mata kanan dan
minus 3 mata kiri
Visus Naturalis OD: 1/60 ,OS :
4/60. Visus Refraksi OD 1/60,OS
4/60 cc S-4.00 C-0.50 A 00 = 5/12
SAODS Lensa: Keruh total / keruh
minimal
FDOD Fundus reflex (-)
FDOS Makula reflek menurun

Terapi :

17
 Visual hygiene
Pro ekstraksi katarak
Catarlens ed 3ddgttI ODS

PKRS :
Saat ini pasien dengan OD Katarak Matur + OS Katarak Imatur + OS
Maculopati sementara menunggu jadwal operasi dilakukan visual hygiene mata
dan catarlens.
Kesimpulan :
Pasien datang keluhan kedua mata kabur terutama mata kanan sejak 1 tahun yang
lalu. Kabur seperti melihat kabut dan perlahan semakin lama semakin kabur.
Pasien memiliki diabetes melitus sejak 1 tahun dan kontrol GDA seringkali
kurang lebih 300. Pasien dengan riwayat kolesterol dan meminum 1 obat. Pasien
memakai kacamata dengan ukuran minus 5 mata kanan dan minus 3 mata kiri.
Visus Naturalis OD: 1/60 ,OS : 4/60. Visus Refraksi OD 1/60,OS 4/60 cc S-4.00
C-0.50 A 00 = 5/12. SAODS Lensa: Keruh total / keruh minimal. FDOD Fundus
reflex (-), FDOS Makula reflek menurun. Diagnosis : OD Katarak Matur + OS
Katarak Imatur + OS Maculopati. Terapi: Visual hygiene, Pro ekstraksi katarak,
Catarlens ed 3ddgttI ODS.

REKAM MEDIK
Rotasi : Refraksi
Tanggal : 9 Juni 2017
Nama / Usia : Tn.S (52 th)
DMK : 12.51.46.76
Anamnesis :
Pasien datang post operasi katarak mata kiri (SICS+ IOL) I minggu
SMRS. Pasien dirujuk dari poli katarak ke poli refraksi untuk mendapatkan
refraksi terbaik mata kirinya. Awalnya, pertama kali dengan keluhan kedua mata
kabur sejak 2 tahun yang lalu. Pasien pertama kali merasakan kabur matanya
seperti melihat bentukan asap dan kabut putih yang semakin lama semakin
menebal. Kabur dirasakan perlahan. Riwayat mata merah berulang disangkal.
Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol sejak 5 bulan, diabetes melitus sejak
5 tahun dan meminum obat Glibenclamid. Riwayat meminum jamu-jamuan
disangkal. Riwayat trauma di mata atau sekitar kepala disangkal. Pasien kontrol
rutin poli ginjal dengan riwayat kista. Pasien tidak pernah memakai kacamata.
Keluhan mata merah, nrocoh, nyeri, melihat bayangan hitam, tertutup tirai,
melihat benang-benang berterbangan, melihat kilatan cahaya disangkal.

Pemeriksaan : SAODS FDODS

Palpebra Edema (-/-) Fundus reflex (+/+)
TiO Konjunctiva Hiperemi (-/-)

18
OD: 14.6 mmHg Kornea Jernih (+/+)
OS : 10.2 mmHg BMD Dalam (+/+)
Iris Radier (+/+),
Visus Naturalis Pupil Bulat (+/+), isokor,
OD: 1/300 (3mm/3mm), RC
OS : 5/20 (+/+)
Lensa Keruh +/ (fibrosis
Visus Refraksi capsula anterior)
OD 1/300 /IOL
OS 5/20 cc S-0.50
C-0.50 A 1000 =
5/6

Problem List : Diagnosis :

Post operasi katarak mata kiri OD Katarak Imatur + OS pseudofakia
(SICS+ IOL) I minggu SMRS post OS SICS+ IOL minggu 1
Rujukan dari poli katarak ke poli
refraksi untuk mendapatkan refraksi
terbaik mata kirinya
Kedua mata kabur sejak 2 tahun
Kabur matanya seperti melihat
bentukan asap dan kabut putih yang
semakin lama semakin menebal
Hipertensi dan DM + terkontrol
Visus Naturalis OD: 1/300 , OS :
5/20
Visus Refraksi OD 1/300
OS 5/20 cc S-0.50 C-0.50 A 1000
= 5/6
SAODS Lensa : Keruh(+/-), fibrosis
capsula anterior (+/-)
IOL (-/+)

Terapi :
Levofloxacin ed 6ddgttI OS
Fluorometholon ed 6ddgttI OS

PKRS :
Saat ini pasien dengan OD Katarak Imatur + OS pseudofakia post OS
SICS+ IOL minggu 1 dilakukan pemeriksaan refraksi terbaik guna memantau
visus pasca operasi . Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi post operasi
dan steroid diberikan untuk antiinflamasi post operasi. Bila jahitan sudah stabil

19
post operasi pasien bisa diberikan kacamata untuk membantu penglihatannya.
Untuk operasi katarak pada mata kananny masih menunggu jadwal dan setelah
mata kiri stabil.
Kesimpulan :
Pasien datang post operasi katarak mata kiri (SICS+ IOL) I minggu SMRS.
Rujukan dari poli katarak ke poli refraksi untuk mendapatkan refraksi terbaik
mata kirinya. Kedua mata kabur sejak 2 tahun. Kabur matanya seperti melihat
bentukan asap dan kabut putih yang semakin lama semakin menebal. Hipertensi
dan DM + terkontrol. Visus Naturalis OD: 1/300 , OS : 5/20. Visus Refraksi OD
1/300, OS 5/20 cc S-0.50 C-0.50 A 1000 = 5/6. SAODS Lensa : Keruh(+/-),
fibrosis capsula anterior (+/-), IOL (-/+).Terapi: Levofloxacin ed 6ddgttI OS,
Fluorometholon ed 6ddgttI OS.

REKAM MEDIK
Rotasi : OK GBPT
Tanggal : 12 Juni 2017
Nama / Usia : Tn. A (28 tahun)
DMK : 10.35.05.45
Operator : Dr.dr.Nurwasis,Sp.M(K)
Assistant 1 : dr. Abdi
Assistan 2 :-
Indikasi Operasi
ODS POAG + OS Katarak Imatur
Jenis Operasi
OS PE + IOL

Prosedur Operasi
21. Pasien dan keluarga diberi informed to consent.
22. Pasien dibaringkan di atas meja operasi secara terlentang.
23. Pasien diberi pre medikasi
24. Pasien berada pada posisi supinasi
25. Mata yang dioperasi diteteskan pantocain 2 %
26. Pupik dilebarkan dengan mydriatil
27. Pasien didesinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine 10%.
28. Dipasang doek steril.
29. Dilakukan desinfeksi bola mata dengan povidon iodine 5%
30. Bola mata dibuka dengn blefarostat
31. Dilakukan insisi pada tepi kornea pada jam 9 sebesar 2,75 mm
32. Diberi pewarna dengan methyl blue untuk membedakan anterior dan posterior
33. Dilakukan kapsulotomi
34. Dilakukan insisi pada jam 11 sebagai second hand
35. Lensa dipecah dengan menggunakan phaco
36. Dilakukan aspirasi dan irigasi korteks dengan simcoe sampai bersih
37. Diinjeksikan COA dengan sodium hyaluronat sekitar 0,1cc

20
38. Dimasukkan foldable IOL dan diposisikan dalam capsul bag
39. Dilakukan irigasi dan aspirasi untuk mengeluarkan sodium hyaluronat
40. Dilakukan injeksi aquadest pada stroma hingga edema
41. Diberikan salep mata chlorampenicol
42. Mata ditutup dengan kasa dan doff
43. Operasi selesai
Komplikasi Durante Operasi -
3. Perdarahan tidak ada.
4. Infeksi

Kesimpulan :
Pasien dengan ODS POAG + OS Katarak Imatur telah dilakukan OS
PE+IOL dengan lokal anestesi.

REKAM MEDIK
Rotasi : RSUA
Tanggal : 13 Juni 2017
Nama / Usia : Ny.Y (49 tahun)
DMK : 64678
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan mata kanan melihat rambut melayang-
layang seperti terbang sejak 2 hari SMRS. Keluhan dirasakan mendadak. Selain
itu pasien juga mengeluh penglihatan kabur sejak 20 tahun yang lalu karena
minus. Pasien menggunakan kacamata sejak SMP. Minus semakin bertambah
namun pasien lupa tepat angka minusnya. Saat SMA mata kanan minus 18, dan
pasien menggunakan lensa kontak. Pasien tidak mengeluhkan adanya mata merah,
gatal, nrocoh, mblobok, silau, melihat tertutup tirai. Riwayat trauma, Hipertensi,
dan Diabetes Melitus disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan : SAODS FDODS (pupil kecil)
Palpebra Edema (-/-), Fundus reflex (+/+),detail
TiO Spasme (-/-) sulit dievaluasi
OD: TDE Konjunctiva Hiperemi (-/-),
OS : TDE Khemosis (-/-)
Kornea Jernih (+/+)
Visus Naturalis BMD Dalam (+/+)
OD: 1/60 Iris Radier (+/+)
OS : 5/9 Pupil Bulat (+/+),
RC (+/+)
Lensa Jernih(+/+)

21
Problem List : Diagnosis :
Mata kanan melihat rambut melayang- OD Obs Floater
layang seperti terbang sejak 2 hari
SMRS.
Keluhan dirasakan mendadak.
Riwayat mata kanan minus 18 dan
pasien menggunakan lensa kontak
Visus Naturalis OD: 1/60 , OS : 5/9
Terapi :
Pro TMG ( Rujuk RSDS)
Vitrolenta ed 4ddgttI OD
PKRS :
Saat ini pasien dengan OD Obs Floater. Pasien direncanakan pemeriksaan
TMG dan diberikan Vitrolenta ed 4ddgttI OD. Pasien dirujuk di RSDS karena alat
TMG di RSUA saat ini tidak bisa digunakan. Pemeriksaan untuk konfirmasi
melihat gambaran retina apakah terdapat abnormalitas karena pasien juga
memiliki riwayat miopia tinggi.

Kesimpulan :
Pasien datang dengan keluhan mata kanan melihat rambut melayang-layang
seperti terbang sejak 2 hari SMRS.Keluhan dirasakan mendadak. Riwayat mata
kanan minus 18 dan pasien menggunakan lensa kontak. Visus Naturalis OD: 1/60
, OS : 5/9. Diagnosis: OD Obs Floater. Terapi : Pro TMG ( Rujuk RSDS),
Vitrolenta ed 4ddgttI OD.

22