MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA visto: EL INFORME N°100-2015-HSR-OEPE. De fecha 12 de Octubre 2018 la Oficina Eiecutiva de Planeamiento Estratégico, remite la actualizaciin de las Guias de Practica Clinica del Servicio de Medicina Pediatrica del Departamento de Pediatria CONSIDERANDO: Que, las Guias de Practica Clinica del Servicio de Medicina Pedidtrica del Departamento de Pediatra. Ha sido elaborado tomando como base la NTS N’I17/MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud’, aprobado con Resolucion Ministerial N°302-2015/MINSA de fecha 14 de Mayo del 2015: Que, mediante Resolucién Ministerial N'1022-2007/MINSA, se aprucba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Santa Rosa; Que, mediante Memorando .N‘0241-2015-IGSS-HSR-JSMP. La Jefatura del Departamento de Pediatria; remite a la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico Diez (10) Guias de Practica Clinica del Servicio de Medicina Pedidtrica para se aprobacién mediante Resolucion Directoral; Que, mediante Informe de visto, la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico eleva a la Direccién General Diez (10) Guias de Préctica Clinica, el mismo que ha ido glaborado tomando como base la NTS N° 117-MINSADGSP-V.61, “Norma Técnica de Salud” para la elaboracion de Gulas de Practica Clinica aprobado con Resolucion Ministerial N°302-2015/MINSA, a efectos que se apruebe y aplique por el Servicio de Medicina Pediatrica del Departamento de Pediatria: De conformidad con ta NTS N°117-MINSA/DGSP-V.01, “Norma Técnica de Salud para la elaboracion de Gulas de Practica Clinica, de acuerdo a las funciones de la Ofina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, consignadas en el Literal f) del Articulo 8 de la Resoli Ministerial N°1022-2007/MINSA que aprueba el Reglamento de y Funciones (ROF) del Hospital Santa Rosa;Con la visacién del Sub Director General, Directora Ejecutiva de la Oficina Ejecutiva de Blaneamiento Estratégico y la Jefa de la Oficina de Asesoria Juridics dt Hospital Santa Rosa; ‘SE RESUELVE: Primero, Aprobar DIEZ (10) GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA del Departamento de Pediairia; y conste de riagnostico y Tratamiento de Celuitis en Pediatria, Diagnostico Tratamiento de Celulitis periorbitaria en Pediatria, Diagnostica. y Tratamiento de Neumonias en Pediatria, Diagnostico y Tratamiento de Cltis Media Aguda en Pediatria, Diagnostico y ‘Tratamiento’ de Enteroparasitosis en Pediatrla, Diagnostico y Tratamiento del Sindrome Gbstructivo Bronquial Agudo (SOBA) en Pediatria, Diagnostica y Jestamiento de Asma Bronquial en Pediatria, Diagnostico y Tratamient, Ge Gastroentertis, Diagnostico y Tratamiento de Sepsis en Pediatiis, Diagnostico y Tratamiento de infeccién Urinatia en Pediatria el cus] Sontiene Ciento cuarenta y ocho (148) folios. El mismo que esta debidamente visados, y que anexo adjunto formando parte de ia Presente Resolucin. Segundo.- DEJAR sin efecto la Resolucién Directoral N*0271-2010-SA-DS-HSR- OEPE/DG. Tercero. — ENCARGAR a la Oficina de Comunicaciones la publicacién en la pagina web del Hospital Santa Rosa. La presente Resolucién entrara en vigencia al dia siguiente de su expedicion Registrese, Comuniquese y Publiquese. ISENEFAL e) "GM 20711 RNE. 21690 (Gera Eecuve de Pension Eerasgco ‘ie sans ea CATB/TOOGIMRIA nemGUIAS DE PRACTICA CLINICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA 2015INDICE GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA Pag. 1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA, ot 2, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA. 15 %- BIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONIAS EN PEDIATRIA... 30 4. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE OTITIS MEDIA AGUDA EN PEDIATRIA. 43 5. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENTEROPARASITOSIS EN PEDIATRIA. 53 6. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL AGUDO (SOBA) EN PEDIATRIA. 7. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRIA. 8. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GASTROENTERITIS. 10. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCION URINARIA EN PEDIATRIA...134NISTERIODE SALUD INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA |. FINALIDAD Contribuir @ la reduccién de las cifras de morbildad y mortalidad de Celuitis en la Poblacion infantil atendida en el Hospital Sania Rosa OBJETIVO Fatantatizar los eritetios tecnicos para el diagnéstico y tratamiento de Cells en la poblacién infantil atendida en el Hospital Santa Rosa I AMBITO DE APLICACION La presente Gula Practica Clinica de Celultis en Pediatria es de uso obligatorio por os, Tédicos del Servicio de Medicina Pediatrica del Departamento de Pediat ey Hospital Santa Rosa y de uso referencial para los médicos de instituciones de caca Pliblicas y privadas, PROCESO A ESTANDARIZAR Slagndstico y tratamiento de Celtis en la poblacién infantil atendida en el Hospital ‘Santa Rosa 4.1 Cédigo CIE-10 Y NOMBRE L03.0 Celulitis en dedos, manos y pies 03.4 Celulitis en otras partes de los miembros. Lo3.3 Celulitis en tronco L03.8 Celulitis en otros sitios, V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION E' tratamiento antibistico en fases precoces causa la curacion sin secuelas, pero el fetraso en el tratamiento puede originer la extension por contiguidad, via hematégena o linfética, con las consiguientes complicaciones 5.2 ETIOLOGIAINISTERIO DE SALUD. INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA, DEPARTAMENTODE PEDIATRIA/SERVIGIO DE NEDICINA PEDIATRCA!2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA En huéspedes inmunocomprometidos: enterobacterias, pseudomonas, staphylococos coagulasa negativo, candida En pacientes inmunocompetentes, los microorganismos mas comtnmente implicados incluyen, los cocos Gram positivos como los estreptococos beta. hemoliticos (Ej. S. pyogenes) y S. aureus, CLINICA VERSUS AGENTE ETIOLOGICO 3. Aureus Streptococcus | H. influenzae Morfologia | Placa indurada con | Placa muy | Placa purpirica, bordes Poco | eritematosa con| gran edema y delimitados bordes elevados y | dolor. Bordes bien — delimitada | poco definidos. (erisipela). Localizacion | Extremidades. | Cualquiera: Cara (mejilay Afectacién Fiebre moderada. Fiebre elevada. Fiebre elevada. jeneral ee Escasa afectacién. | Estado general| Estado general afectado. afectado. | VARIANTES ANATOMICAS DE CELULITIS Y AGENTES CAUSALES [VARIANTE AGENTE CAUSAL ANATOMICA Celulitis periorbitaria | Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Estreptococos grupo A Celultis orbital ‘Staphylococcus aureus, estreptococos. Celultis facial ~ | Haemophilus influenzae. Celuitis post-quirdrgica | Estreptococos grupo A Celulitis post-inyeccién | Staphylococcus aureus, estreptococos grupo A, C, FG Celulitis perianal Estreptocacos grupo A Celuiitis crepitante Clostridium sp., anaerobiosMNISTERIODE SALUD INSTITUTODE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SENTA ROSA, DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA © Celulits periorbitaria (ver GPC) cuando se observa compromiso del pérpado y del tejido Periocular anterior al septo orbitario, sin limitacion de los movimientos oculares y sin disminucién de la agudeza visual como sucede en la celulitis orbitari Celulitis facial, este tipo raramente se observa en nifios entre los 3-24 meses, debido a la implementacién de la vacunacién contra Haemophilus influenzae, © Celuliis perianal, esta ocurre en nifios pequefios, cursa con prurito y eritema y es causada por estreptococos del grupo A, Pueden asociar fisuras anales, secrecion Purulenta y sangrado rectal. © Celultis crepitante, se produce generalmente por Ciosttidium sp. 0 anaerobios no formadores de esporas (Bacteroides, Peptoestreptococos y Peptococos), asociados a ‘su vez con Escherichia coli, Klebsiella sp. o Aeromonas sp. La celulitis por neumococo puede ocurrir tanto a nivel facial, como en las extremidades de Pacientes con diabetes melitus, lupus, sindrome nefrético o malignidades hematolégicas. 5.3 FISIOPATOLOGIA La piel esta constituida por tres capas: epidermis, dermis y Ia hipodermis. La hipedermis esta separada del musculo por una débil fascia superficial y por una aponeurosis consistente, adherida al musculo. La celuliis es una dermo hipodermitis aguda, bacteriana no necrosante. La infeccién es favorecida por alteracién de la epidermis (traumatismos, dermatosis, cirugia), que facilita ingreso de bacterias a estructuras més profundas. La puerta de entrada puede ser el folfculo piloso, un foco contiguo o la via hematégena. La causa mas frecuente de celulitis es el trauma, seguido por las lesiones debido a Ulceras © fisuras en la piel. Las mordeduras por humanos 0 animales pueden causar celulitis debido a la flora bacteriana presente, tanto en la piel como en la mucosa oral, Ocasionalmente la celuliis puede ser debido a la diseminacién de una osteomielitis subyacente y raramente ocurre debido a una bacteremia, 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Se presenta frecuenterente en nifios de sexo masculino en un 70%, y la localizacién de miembros inferiores en un 85%. Se estima una incidencia de 10 — 100 casos por 100.000 habitantes por afio.VINISTERIO DE SALUD. INSTITUTO DE GESTIONDE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA, DEPARTAMENTODE PEDIATRIA SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA /2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA Factores Clinico Epidemioldgicos Asociados con Celulitis No venoso, fordnculo, uleera crénica Estreptocdcica Microorganismos Factores Tratamiento predisponentes S aureus Herida quirirgica, catéter | oxaciina Alergia: Clindamicina Bacilos Gram negatives Neutropenia, inmunosupresion Cefalosporina 3a Quinolona ‘Aeromonas sp ‘Agua de rio 0 lago Cefalosporina Sra Vibrio sp Agua salada ‘Quinolona 0 dicloxacilina Pasteurella sp Mordedura de gato o perro ‘Amoxiciina-clavulanico Eikenella sp Mordedura humana ‘Amoxicilina-clavulanico Enysipelothrix sp Manipuiacion de came o pescado Peniciline 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1 Medio Ambiente © Picadura y mordeduras de insectos, animales o humanos. 5.5.3 Factores Hereditarios © Diabetes Melitus. VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 8.1 CUADRO CLINICO © Abrasiones superficiales de piel y laceraciones, 5.5.2. Estilos de Vida © Lesién o traumatismo con escoriacién de la piel (heridas cutdneas). © Antecedentes de enfermedad vascular periférica, 0 Infecciones de heridas de piel (impetigo). © Procedimientos cardiovasculares 0 pulmonares o dentales recientes. 6.1.1 Signos y sintomas: el nifio puede tener celulitis si un area afectada deMINISTERIO DE SALUD - INSTITUTODE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DDEPARTANENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRIC 2018, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA © Escamosa, caliente y sensible; © Aumentando de tamafio. Otros sintomas pueden inctuir cefalea acompariada de fiebre que dura mas de 2 horas; aspecto de enfermo; muy somnoliento; vomitos; cambios en la personalidad, el habla o las actividades del nifio; pérdida de peso; dificultad para caminar, debilidad en los brazos 0 las piemas; cconvulsiones (sacudidas del cuerpo que no se pueden detener), Tigidez en el cuelto; cefaleas relacionadas con el suefio; dificultad para ver. Generalmente en la presentacién clinica de una celulitis, la piel se encuentra edematosa, eritematosa, caliente a la palpacion, asociando linfadenopatias regionales y linfangitis. La presencia de manifestaciones sistémicas, debe hacer pensar en una bacteremia asociada, Se concluye entonces que: + Los sintomas tipicos son: edema, calor, enrojecimiento y dolor (variable) de ta zona afectada + No suele ser indurada y los bordes no estan bien delimitados. ‘+ La fiebre puede no estar presente, sobre todo en fases iniciales. También se Pueden ver adenopatias regionales y sintomas sistémicos como malestar general, escalofrios, etc. + Las localizaciones mas frecuentes son en extremidades y en cara, y zonas alrededor de heridas, + Enel lactante puede generar un cuadro séptico, + La celulitis del suelo de la boca, 0 angina de Ludwig, puede complicarse con tuna oclusion de la via aérea. + Siexiste un cuadro téxico, la lesion crece muy rapidamente, es muy sensible al tacto 0 esta anestésica, se debe considerar entonces el diagnéstico de fascitis necrotizante. 64 Interaccién cronolégica y caracteristicas © Lesién con edema y eritematosa ‘Aumento de la temperatura local de forma difusa, ‘Ausencia de una demarcacién limitante del area afectada, Linfa adenopatias regionales y linfangits. Manifestaciones sistémicas\MINISTERIO DE SALUD. INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA, DEPARTAIENTODE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDIGNA PEDIATRICA | 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA 6.1.3 Graficos, diagramas y fotografias. 8.2 DIAGNOSTICO Generaimente se basa en las caracteristicas morfolbgicas de Ia lesién y la clinica de! paciente. La toma de cultivos no se recomienda de rutina, para el diagnéstico 0 tratamiento en personas inmunocompetentes que presentan una celulitis aguda. 6.2.4 Criterios de diagnéstico Cuadro Clinico: El diagnéstico de celulitis es basado en las caracteristicas clinicas de la Lesion: aparicién brusca de una placa eritematosa, caliente, dolorosa que se extiende rapidamente. Con frecuencia hay fiebre, escaloftios, dolor y mal estado general Puede acompafiarse de linfangitis (26%), adenitis regional (45%), trombosis, venosa profunda (2-5%), raramente flictenas 0 abscesos subcutaneos. A veces exudacion con mayor frecuencia en nifios pequeftos, Examen Fisico: Lesién con eritema, induracién, rubor, edema y calor. 6.2.2 Diagnéstico diferencial El diagnéstico diferencial de celuliis es muy amplio (Ver anexos 02 y 03). a) La erisipela es una variante aguda de la celulitis que casi siempre se manifiesta por una lesién Unica preferentemente localizada en cara, parte inferior de pierna, siendo el borde la lesién de color rojo brillante , doloroso e indurado a diferencia de la celulitis se manifiesta por una zona inflamatoria muy llamativa donde predomina el edema, eritema y dolor de forma caracteristica compromete estructuras profundas de la piel, sus bordes indurados son irregulares, la lesion es rodeada de piel totalmente indemne. b) Picadura de insecto (respuesta de hipersensibilidad): historia de picadura de insecto, prurito local, ausencia de fiebre, toxicidad 0 leucocitosis.MINISTERIO DE SALUD - INSTITUTODE GESTION DE SERVICIOS SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTODE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDICA PEDIATRIOA 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA 6.3.41 63.3 Dermatitis de contacto, Policondrits. ‘Trombosis venosa superficial y profunda. Gota Herpes zoster ‘Angioedema Reaccién fija a drogas: Historia de uso de medicacién, baja fiebre, no disemina, Enfermedad de Kawasaki Cuerpos extrafios. Mordeduras. Linfedema Fasceitis necrotizante. De Patologia Clinica © Hemograma, PCR: El hemograma puede acompatiarse de leucocitosis, con desviacion izquierda, aunque no es imprescindible para el diagnéstico (éste es un diagnéstico clinico). © Proteina C Reactiva (PCR) por encima de 7 mg/dL. o © Velocidad de Sedimentacion Giobular (VSG): elevada. © Hemocuttive, son muy ities para establecer el diagnéstico microbiolégioo, aunque es positivo en menos del 10% de los pacientes. ‘© Cultivo del exudado si es posible. Puncién aspiracion en el centro de la, lesién cuando es fluctuante. No indicado de rutina. © Cursar interconsulta a Traumatologia, para valorar: extensién de la lesién Imagenes: Radiografia, Ecografia, Tomografia, etc. © Radiolégica: Radiografia del area afectada, que puede ser un patrén comparativo para alguna complicacién en caso de sospecha de Osteomielits. © Estudios de imagen no suelen ser necesarios en la celulis no complicada, excepto si queremos descartar la presencia de un cuerpo extrafio (valorar Rx. simple). Examenes especializados complementarios, en casos de extension de lesién. © Hemograma (leucocitosis con desviacién izquierda), © PCR, se ha asociado un valor superior a 20 mg/dl con la existencia de fascitis necrotizante © Bioquimica: general y pedir calcio y CPK Se puede ver hipocalcemia y aumento de la GPK por afectacion muscular. © Hemocultvo.VINISTERIO DE SALUD - INSTTUTO DE GESTIONDE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA. DEPARTAMENTODE PEDIATRIA SERVICIO DE MEDIOINA PEDIATRICA /2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA © Pruebas de imagen: en la Rx simple podemos ver la presencia de gas subcutaneo. La TAC también sirve para ver la presencia de gas. La RNM nos valorard la afectacion muscular. © Cursar interconsulta a Traumatologia, para valorar: extension de la lesion. 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 Medidas generales y preventivas. ‘© Medidas antitérmicas (ibuprofeno o paracetamol) © Higiene personal © Hidratacién y nutricién adecuadas. © Elevacién ¢ inmovilizacién de la extremidad afectada con el fin de disminuir el edema. El uso de compresas 0 pafios frios y hhimedos, tities para remover detritos y pus de lesiones abiertas. ‘© La presencia de infecciones por dermatofitos @ nivel interdigital debe ser tratada con antimicéticos topicos, ya que dichas lesiones pueden faciltar el ingreso de bacterias. Una adecuada higiene corporal y tratamiento temprano de la Tinea pedis puede prevenir recurrencias, © En el caso de pacientes con episodios recurrentes de celuliis, @ pesar de medidas higiénicas adecuadas; se recomienda el uso profilictico de penicilina G y en caso de alergia se recomienda el Uso de eritromicina. 6.4.2 Terapéutica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento. © La mayoria de los casos de celultis son debido a estreptococes y S. aureus, en donde los antibiéticos beta-lactamicos con actividad contra S aureus productores de beta lactamasas son ities + Infeccién menor: amoxiciina-clavulénico, via oral, 50 mglkg/dia, en 3 dosis. + Infocciones extensas 0 graves, que invaden orbita, cara, suelo de la boca: se deben tratar por via intravenosa. Amoxicilina-clavulanico 100 mg/kg/dla, en 3 dosis. Altemativa: cloxacilina IV 100 mg/kg/dia, en 3-4 dosis. (Ver GPC de CO y CPO). + Enesiones de rapida extensién, sumada a una afectacién sistémica o patologies coexistentes como: inmunocompromiso, neutropenia, asplenia, cirosis, insuficiencia cardiaca o renal y edema preexistente; el tratamiento debe ser por via intravenosa_inicialmente. Se debe considerar el uso de nafcilina, oxacilina 0 cefazolina en estos casos. En el caso de S. aureus resistente a meticlina o en pacientes alérgicos a las penicllinas se recomienda el uso de vancomicinaVINISTERIO DE SALUD INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICIO DE MEDINA PEDIATRICA/ 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA Tratamiento Hospitalario Griterios de Hospitalizacién: «La decision de intemar a los pacientes con celulitis sobre todo en los que tienen fiebre y sintomas de bacteriemia, + Los nifios menores de un afio deben hospitalizarse por el alto riesgo de infeocién sistémica, + Medio socioeconémice muy deffcitari. Tratamiento Especifico: ‘© Esquemas de eleccion, Oxacilina 100 - 200 mg ikgidia, cada 6 horas EV. + Esquemas altemativos: En casos asociados a otras patologias: neumonias, ITU entre otras: Oxacilina + — Gefotaxima 0] 100 mg /kg/dia, cada 12 horas EV. Ceftriaxona. Por 10 dias. ‘Oxaclina + Clindamicina. 20-40 mgikg/dia cada 6 horas EV. ‘+ En-caso de paciente grave (séptico): Debe ser referido a otro establecimiento de mayor complejidad y/o ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivo - UCI. * El tratamiento intrahospitalario debe ser minimo 07 dias cuando ha existido compromise clinico considerable o ha presentado otros problemas asociados. + Sidespués de 48 horas con terapia antibidtica la flebre no desaparece y no disminuyen los signos inflamatorios, requiere reevaluar la terapéutica. Tratamiento ambulatorio (al alta del paciente), * Paciente con celuliis localizada sin compromiso sistémico con puerta de entrada cuténea o traumatismo. ‘© Antibiéticos orales: (Ver Anexo). Dicloxaciiina 50 mg /kg/dia, cada 6 horas VO. Cefalosporinas: Cefuroxima, | 100 mg ikg/dia, cada 12 horas VO Cefalexina, Cefadroxilo, Por 10 dias. Controt: A los 3 dias del alta, por consultorio externo. Tanto de pediatria como cirugla si tuvo drenaje quirirgico.NMINISTERIO DE SALUD . INSTITUTODE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE NEDICINA PEDIATRICA 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA ‘Tratamiento en pacientes inmunocompetente: En los pacientes afebriles, inmunocompetentes, con un area afectada pequefia, el tratamiento antibidtico oral puede consistir en esquemas de dicloxacilina, cefalexina, clindamicina 0 eritromicina 64.3 Efectos adversos 0 colaterales con la medicacion Segun la farmacologia especifica. 6.4.4 Signos de alarma a ser tomados en cuenta Presencia de fascitis, osteomieliis, artrtis séptica, necrosis y septicemia. 6.4.5 Criterios de Alta: © Afebril ‘* Disminucién del edema. '* Drenaje por cirugia efectivizado, * Sale de alta con tratamiento ambulatorio Pronéstico El tratamiento antibiotico en fases precoces causa la curacién sin secuelas, pero el retraso en el tratamiento puede originar la extensién por contiguidad, via hematégena o linfatica, con las consiguientes complicaciones La mortalidad es inferior a 0,6 % de los casos y esta asociada a descompensacion de patologias asociadas o comorbilidades. En conclusién el prondstico es bueno con intemamiento si fuera el caso y terapéutica eficaz y oportuna. 6.5 COMPLICACIONES Fasceitis. © Osteomieliis © Artritis séptica. © Septicemia. 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA + Referir al paciente a Centro de Mayor Nivel en caso de complicaciones. En caso de duda diagnostica, realizer interconsulta u opinién de Dermatologia @ infectologia. Contrarreferir a Centro de salud para control del paciente, completar medicacién. 10NINISTERIODE SALUD -INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA, [DEPARTRIVENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE NEDIONA PEDIATRICA/2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA 6.7 FLUXOGRAMA / ALGORITMO CELULITIS EN OTRAS PARTES DEL CUERPO ctores de Examen 90: . © Traumatismo. : + Picadura de insecto clinico: Fiebre, MEG, linfangitis, Pie! con signos de flogosis, dolor, ertema, Unilateral Exdmenes auxiliares: Ly)". Hemograma yy [*—— PCR. = Cultivo do secrecion si es el caso. Gelulitis localizada: + Manejo ambulatorio. * Dicloxacilina por VO. . + Cefalosporina tera y 2da . generacion, con compromiso Se hospitaliza, Oxacilina 400-200 magikgidla cada 6 horas. Oxaciina + Ceftriaxona 0 Cefotaxima. Fuente: Mocicado de GPC Hospital San José- Callao 2010, 1"MRNISTERIODE SALUD - INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DDEPARTAVENTO DE PEDIATRIS/ SERVICIO DE NEDICNA PEDIATRICA /2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA Vil ANEXOS ANEXO 01 DOSIS DE ANTIBIOTICOS USADOS EN CELULITIS EN PEDIATRIA ANTIBIOTICO DOSIS INTERVALO DOSIS. Oxacilina 100 - 200 mg/kg/dia_ Cada 6 horas Cloranfenicol 75 ~ 100 mg/kgidia Cada 6 — 8 horas ‘Cefotaxima 100 mg/kgidia Cada 12 horas: Ceftriaxona 100 mag/kg/dia ‘Cada 12 horas Clindamicina : 30 mg/kgidia Cada 6 horas Cefuroxima. 100 - 150 mgikgidia__ Cada 8 horas Vancomicina 40 mgikgidia Cada 6 horas 0 ) A i ANEXO 02 PED 4 a4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CELULITIS TIPO INFECCIOSA CARACTERISTICAS ] Fasceitis necrotizante Tipo | ‘Aguda, evolucién rapida, afecta la fascia profunda, se asocia con dolor, edema, crépitos, bulas y necrosis piel Fasceitis necrotizante Tipo Il Mionecrosis por anaerdbios ‘Aguda, acompafiada de shock toxico, edema, bulas | violaceas, necrosis y ausencia crepitacién. Infeccién toxica, rdpidamente progresiva de musculo previamente lesionado, con edema, crépitos y bulas café. ‘Anthrax cutaneo Edema gélatinoso rodeando escara de Anthrax, indolora y pruriginosa. Pos-vacunacion Fuente: Modificade de Swartz MN. Cell Eritema con induracién alrededor de sitio vacunacién y pico maximo a los 10-12 dias. lultis, N Engl J Med 2004; 350; 904-912, 12NINISTER(O DE SALUD - INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE WEDICINA PEDIATRICA 2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA ANEXO 03, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CELULITIS TIPO INFLAMATORIO Y CARACTERISTICAS, NEOPLASICO Picadura Insecto Histéria de picadura, prurito local, ausencia de fiebre, — toxicidad 0 leucocitosis, rombofiebitis, Involucra miembros inferiores, palpa cuerda venosa, extensién lineal. Reaccién amedicamentos | Eritema, no progresa rapidamente, fiebre baja, historia uso medicamentos. Pioderma gangrenosa Lesion nodular o bulosa, ulcerada, pacientes con ‘enfermedad inflamatoria intestinal 0 colagenopatia |Sindrome de Sweet —‘| Agudo, erilema, placas pseudovesiculares, fiebre, leucocitosis, asociado a malignidad. Enfermedad de Kawasaki | Fiebre, conjuntivitis, linfadenopatia cervical, eritema orofaringeo, dermatitis paimas y plantas. ‘Sindrome de Wells ‘Lesion tipo urlicaria, con centro claro, progresién lenta de las lesiones, persiste por semanas-meses, eosinofilia periferica. Fuente; Mocifcado de Swartz MN. Cellultis,N Engl J Med 2004; 350: 904-012. 13,MNISTERIODE SALUD - INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD [HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DDEPARTAWENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDICINAPEDIATRICA 2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS EN PEDIATRIA VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4) Celulitis en nifios: una perspectiva clinica. Alejandra Acosta-GualandriActa pediatr costarric. Volumen 22, ntimero 1. Enero-April 2010, 2) Hospital San José — Callao. Lima-Perd, Guias Practica Clinicas de Pediatria 2010 3) wwww.0ps.org.bo/textocompleto/rnsbp98370203pd?_ Agentes bacterianos de la celulitis en nifios. www.refbooks msf orgimsfdocs/sp/clinical_quide/CG_SP. pdt Enfermedades de la piel. 4) Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004; 360: 904-912 5) wonw.sap.org.aristaticfiles/...coniamp2.htm, Infecclones en piel y partes bandas, 6) Protocolos diagnésticos y terapéuticos en Pediatria. Protocolos de Infectologia 2009, 7) Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT, Lyon JL, Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006; 134: 293-299, 8) Sociedad Espafola de Infectologia Peditrica www.aeped.es/protocolos/ 9) Garcia Mauricio A, Palma Fuentes I. Infecciones bacterianas de la piel. Protocolos diagnésticos y terapéuticos en pediatria, Tomo 2, Infectologia, 2001, 123-128. 40) Sandford. Guide to antimicrobial therapy. 34° ed. 2004. 7. 14MBISTERIODE SALUD - INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA, DDEPARTANENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE NEDICINA PEDIATRCA/2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA 1. FINALIDAD Contribuir a la reduccién de las ciffas de morbilidad y mortalidad de Celulitis Periorbitaria en la poblacién infantil atendida en el Hospital Santa Rosa I OBJETIVO Estandarizar los criterios técnicos para el diagnéstico y tratamiento de Celuliis Periorbitaria en la poblacion infantil atendida en el Hospital Santa Rose. i, AMBITO DE APLICACION La presente Guia Practica Clinica de Celulitis Periorbitaria en Pediatria es de uso ‘obligatorio por los médicos del Servicio de Medicina Pediatrica del Departamento de Pediatria del Hospital Santa Rosa y de uso referencial para los médicos de instituciones de salud publicas y privadas. PROCESO A ESTANDARIZAR Diagnéstico y tratamiento de Celulitis Periorbitaria en la poblacién infantil atendida en el Hospital Santa Roga. 4.1 NOMBRE Y CODIGO Cédigo CIE-10 L03.2 i. Celulitis en cara HO5.0 Celulitis periorbitaria CONSIDERACIONES ESPECIALES 5.1 DEFINICION Inflamacion de los tejidos blandos que rodean al globo cculer, que involucra pérpados, sin afectacién de la érbita. Es preseptal debido a que la_infeccion esta localizada por delante del septum orbitario (tabique fibroso que se extiende desde el periostio del créneo hasta el parpado). El septum orbitario cumple efecto de barrera contra procesos infecciosos desde el tejido preseptal hacia la orbita, Las colulitis periorbitarias se clasifican en preseptales y orbitarias dependiendo del grado de extension de la enfermedad con relacion al septo orbitario, El termine celulitis periorbitaria hace referencia a un proceso infiamatorio en los teidos de la Orbita, siendo utilizado muchas veces como sindnimo de celulitis preseptal 5.2 ETIOLOGIA La celulitis orbitaria suele darse como complicacién por contigdidad de una sinusitis, y la celulitis periorbitaria, por lesiones de la piel y conjuntiva, Los gérmenes més frecuentes en la actualidad son el neumococo y el estafllococo dorado. 15MINISTER( DE SALUD - INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA [DEPARTAVENTO DE PEDIATRIA SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA (2005 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA La introduecion de la vacuna contra el Hib supuso una disminucién, no solo del niimero de casos debido a este microorganismo, causa principal de celulitis antes de la introducoién de la vacuna, sino del numero total de celulitis. La practica esaparicion del Hib modificé los factores predisponentes y agentes causales dela Celulitis Periorbitaria, Los agentes causantes de celulitis orbitaria/preseptal que se sefialan con mas frecuencia son especies de Staphylococcus y Streptococcus. La identificacion del microorganismo causal en muchos casos es dificil, dado que el numero de hemocultivos positivos es muy bajo. El germen causante depende de la patogénesis de la infeccién, sea de manera directa o indirecta. En celulitis periorbitaria secundaria a traumatismos, infeccién de piel 0 picadura de insecto los gérmenes mas frecuentes son Staphylococo ‘aureus y Estreptococo pyogenes. ‘+ Lacelulitis secundaria a bacteriemia es frecuentemente producida por el streptococo pneumoniae, sobre todo en nifios entre 3 y 36 meses de edad. El Haemophilus Influenza tipo b dejé de ser el germen causal mas frecuente desde la aplicacién de la vacuna conjugada pero también debe incuirse. Este germen debe considerarse en nifios con esquema de vacunacién incompleta. ‘© Enfa infeccién dental (absceso periapical) predomina la flora anaerdbica (bacteroides, fusobacterium) y bacterias del genero estreptocacos. * Cuando el origen es sinusal Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenza no tipificable, Streptococcus pneumoniae y anaerobios son los microorganismos responsable, © Otros autores sefialan al Streptococcus anginosus como patégeno emergente en esta patologia, siendo éste el germen implicado en muchas de las complicaciones intracraneales secundarias a sinusitis graves. Otro aspecto importante a destacar es el papel de! S. aureus resistente a la meticiina en esta patologia, con una tendencia al alza y que tiene importantes implicaciones en el tratamiento. En pacientes inmunodeprimidos y con cetoacidosis diabética, se han descrito caso de infecciones fingicas, mucormicosis, de répida progresién, muy agresivas y, a menudo, fatales. Finalmente, muchas de las complicaciones de la sinusitis aguda pueden ser polimicroblanas y con implicacién de gérmenes anaerobios. 5.3 FISIOPATOLOGIA En elcaso de la Celuliis Periorbitaria la infeccién del telido ocurre con mas frecuencia por una lesién directa del parpado, debida a un traumatismo, picadura de insecto u otras lesiones cuténeas (varicela, mordeduras, etc.). También, se puede originar de forma secundaria a la extension de un proceso infeccioso- 16MINISTERIODE SALUD - INSTITUTO DE GESTION DE SERVIGIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA [DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA /2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA inflamatorio @ partir de regiones adyacentes, como ocurre en el caso de conjuntivitis, dacricadenitis, absceso periapical y sinusitis. En nifios menores de 36 meses, la Celulitis Periorbitaria puede aparecer como un foco secundario a partir de una bacteriemia, especialmente por neumococo y Haemophilus influenzae tipo b (Hib), que fue el agente etiologico més frecuentemente implicado en las formas bacteriémicas en la época prevacunal. Otro detalle anatémico que favorece la infeccién preseptal es el escaso espesor de la piel palpebral (la piel mas delgado del cuerpo) y el tejido subcuténeo compuesto por tejido musculo fibroso sin grasa, lo cual hace posible que los parpados sean ‘poco complacientes y se edematizen dramaticamente cuando se llenan de Iiquido. El tejido periorbital se puede infectar a través de dos formas: Traumatismos Contusiones, heridas expuestas, mordeduras. En este grupo se incluye las lesiones producidas por picadura de insectos. Como foco secundario a partir de una bacteriemia, sobre todo en nifios pequertos (3- 36 meses) que estan expuestos a mayor riesgo de contraer bacteriemia a Streptococcus pneumoniae, Eventualmente la infeccion sinusal puede desencadenar celulitis preseptal. Infecci6n de piel Sobreinfeccién de lesién herpética ocular, folicultis, impétigo. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS ‘Ambas entidades son mas frecuentes en la edad pediatrica y la forma preseptal supone, en pacientes hospitalizados, el 63-94% de los casos. Con relacién a la edad, la Celultis Periorbitaria es mas frecuente en nifios pequefios, menores de 5 afios, siendo la distribucién de edad mas homogénea en el caso de la Celultis Orbitaria, aunque con tendencia a afectar a nifos de mayor edad. Existe un predominio de aparicién en varones, especialmente en los meses frios, época en la que aumenta el nimero de infecciones respiratorias y complicaciones de las mismas, En conclusién el 85 a 90 % de los casos son celulltis perioorbitaria, y de S a 10% de casos son orbitaria, 5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1 Medio ambiente © Considerar el factor estacional para las infecciones respiratorias altas (sinusitis, OMA, Faringitis, etc.) © Picaduras de insectos. 5.5.2 Estilos de vida ‘©. Infecciones dentales © Traumatismo facial ‘© Infecciones de heridas de la piel. o Cirugia 6.5.3 Factores Hereditarios Inmunosupresion 17MINISTERIODE SALUD -INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA. ‘DEPARTANENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE NEDICINA PEDIATRICA 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA ‘También la proximidad de los senos paranasales, aparato lagrimo nasal y dientes con la ombita, y la natural lablidad de esas estructuras respecto a la Infeccion (sinusitis, dacriocistiis, absceso periapical) constituyen un factor de riesgo importante en ta genesis de la celulitis, asi como la escasez de vaivulas en el sistema venoso entre la Grbita y el compartimiento facial, hacen prociive la diseminacion hematogena de los gérmenes concurrentes en los focos de infeccion citados. VI CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y sintomas 1) Edema palpebral y si permite la apertura de la hendidura palpebral 2) Afectacién conjuntival asociada a: hiperemia, edema y secrecion. 3). Valoracién de la agudeza visual de ambos ojos. 4) Normalidad o no de los movimientos oculares. 5) Normalidad o no de los reflejos pupilares 6) En nifios mayores intentar valorar la funcién del nervio dptico, 7) Fondo de ojo y 8) Afectacién del estado general Interaccién cronolégica y caracteristicas a. En la Celulitis Periorbitaria,la infeccion es superficial, por lo que estos pacientes presentan una agudeza visual normal, ausencia de proptosis, movimientos oculares normales y ausencia o dolor leve con los movimientos oculares. b. En la Celultis Orbitaria, ademas del edema y eritema palpebral, aparecen edema conjuntival, alteracién de los movimientos oculares, proptosis, diplopia y disminucién de la agudeza visual. © En ambos casos puede existirfiebre, pero este sintoma es mas frecuente en los pacientes con Celulitis Orbitaria que en los pacientes con Celulitis Periorbitaria 6.1.3 Graficos, diagramas, fotografias. Ojo normat Cotuiitis portorticaria 18INISTERIO DE SALUD. INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSAITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA. 6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnéstico ‘Cuadro Clinico: Fiebre, escalotrios y mal estado general. Puede acompafiarse de_linfangitis y rnédulos linfaticos regionales y a veces exudacién con mayor frecuencia en niffos pequefos. El dolor local implica descartar celultis orbitaria,, esta se acompatia de proptosis, dolor a la movilizacién ocular y alteracién de la motilidad del ojo. Los signos respiratorios de mas de 10 dias de duracién, descarga postnasal, halitos's son ittles en el diagnéstico de sinusitis, por otro lado recordar que dacriocistitis y la infeccion dental puede ser el origen de la enfermedad. Examen Fisico: Lesién con eritema, induracién, rubor, edema y calor en regién peri orbitaria generalmente unilateral en 90% de casos, que dificulta la apertura palpebral Examinar motiidad ocular y proptosis ocular. Agudeza visual normal. La inspecci6n de la piel y parpados es imprescindible buscando traumatismo reciente o lesion primaria en la piel, asi como infeccién vecina examinar foco dental, senos maxilares, ofdos. 20% cursan con conjuntivtis, con exudado y quemosis. 6.2.2 Diagnéstico diferencial Celulitis orbitaria Edema por sobrecarga hidrica, Micsitis orbitaria Traumatismos, Picaduras de insectos. Alergias, Tumores y Otras enfermedades inflamatorias oculares como orzuelo, dacriocistitis, dacrioadenitis y conjuntivtis, 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1 De Patologia Clinica ‘+ Hemograma, PCR: El hemograma puede acompafiarse de leucocitosis con desviacion izquierda, y proteina C reactiva por encima de 7 mg/dl. + Hemocuitivo, son muy dtlles para establecer el diagnéstico microbiolégico, aunque es positive en menos del 10% de los pacientes. © Cultivo de secreciin 0 exudado de lesién, secrecién lacrimal. El rendimiento de los cutive de secrecién conjuntival y material purulento ‘obtenido por drenaje suelen ser mayores al hemocultivo. ‘* Puncion lumbar: debe plantearse en pacientes < 1 afio, sin signos aparentes de lesién traumatica y compromiso sistémico y en > de 1 afio segin clinica. 19\MNISTERIO DE SALUD- INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATR / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA/ 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA © Aunque se recomienda realizar un recuento y formula y recogida de hemocultivo, estas pruebas tienen un rendimiento muy escaso para establecer el diagnéstica y la extensién del proceso. 6.3.2 De Imagenes: Radiografi © Radiolégico: Radiogra clinica de sinusitis) «TAC con contraste en proyecciones axiales y coronales de érbita. En caso de sospecha de compromiso orbitario ylo complicaciones para deteccion precoz. La idea es identificar bien al paciente que requiere de este examen. Nos proporciona: ‘0 Imagen y contenido de la érbita. ‘0 Valoracién de los senos paranasales. 0 Extensién de la enfermedad y ‘© Presencia de absceso subperiostico y orbitario delimitando tamafio y localizacion, importante para decidir abordaje quirirgico. Ecografia, Tomografia, etc. de senos paranasales (en caso de sospecha Los criterios para solicitar estudio de imagen son fundamentalmente clinicos, la presencia de cualquier signo 0 sintoma de posible afectacién orbitaria como: © proptosis, oftalmoplejia, dolor con los movimientos oculares, diplopia y pérdida de vision, justifican la realizacién de una TAC eraneal. La presencia de neutroflia >10,000 célulasimm3, edema que se extienda més allé del borde palpebral, los signos o sintomas de afectacién del SNC, la imposibilidad de una adecuada valoracion del paciente, nifios menores de un afio o pacientes que no presentan mejoria tras 24-48 de iniciado el tratamiento, son también posibles candidatos a la realizacion de una TAC craneal En caso de deterioro del paciente, falta de respuesta al tratamiento o sospecha de sinusitis fngica 0 complicacién intracraneal, debe considerarse la realizacion de una Resonancia Nuclear Magnética (RNM). Interconsultas: Otorrinolaringologia, Odontologia y/o, Cirugia, de acuerdo al caso. Oftalmologia para valorar: refiejos pupilares, movimientos oculares, medici6n de la agudeza y presién oculer. 6.3.3. De Exémenes especializados complementarios © En caso de deterioro del paciente, falta de respuesta al tratamiento o sospecha de sinusitis flngica o complicacion intracraneal, debe considerarse la realizacion de una Resonancia Nuclear Magnética (RNM) 20MINISTERIO DE SALUD. INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE NEDICINA PEDIATRICA /2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 Medidas generales y preventivas. ‘+ Medidas antipiréticas (ibuprofeno o paracetamol) + Higiene personal © Hidratacién y nutricion adecuadas * En .casos de dacriocisttis, aplicacion t6pica de bacitracina. 6.4.2 Terapéutica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento: Tratamiento Hospitalario Critetios de Hospitalizaci6n: * La decision de internar a los pacientes con celulitis periorbitaria se basa en la presencia de fiebre y sintomas de bacteriemia ‘= Los nifios menores de un afio deben hospitalizarse por el alto riesgo de infeccién sistémica. '* Medio sociceconémico muy deficitario. Tratamiento Médico ‘= Noexisten estudios que determinen la eficacia de uno u otro tratamiento; por lo que, la eleccién del antibiético es empirica, garantizando la cobertura frente a estatflococos, estreptococos y anaerobios. El tratamiento médico debera tener en cuenta los gérmenes mas frecuentemente implicados en la etiologia de las sinusitis y su diferente susceptibilidad antibiética. Sigue habiendo controversia en cuanto a la via de administracion, oral o intravenosa, especialmente en las Celultis Periorbitaria y la duracion del tratamiento. + Se deben tratar los factores implicados en la etiologia del proceso, con especial atencion a la presencia de una sinusitis concomitante. * Laatencién debe ser multidisciplinaria, incluyendo en el proceso diagnéstico y de tratamiento a los especialistas en OTRL y oftalmologia. «Puede existir el tratamiento quirirgico ante alguna complicaci6n 0 extensién de la lesion sobre todo en la celulitis orbitaria, Tratamiento Especifico: (Ver anexo 01) ' Esquemas de eleccion En menores de 4 afios se recomienda el esquema’ ‘Oxacilina + Cloranfenicol 75 — 100 mg /kgidia, cada 6 horas EV. | En mayores de 4 afios se recomiende el esquema ‘Oxaciina + Cefalosporina de Sera. | 100 mg /kg/dia, cada 12 horas EV. Generacién: Ceftriaxona 0 Cefotaxima. 24VINISTERIODE SALUD - INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPTTAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTANENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDINA PEDIATRICA /2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA © Esquemas altermativos: En casos asociados a otras patologias: neumonias, ITU entre otras: [Oxacilina. + Cefotaxima 0] 100 mg /kg/dia, cada 12 horas EV. Cetftriaxona. Por 10 dias. ‘Oxaciina + Clindamicina. 20-40 mgikgidia cada 8 horas EV. + En caso de paciente grave (séptico}: Debe ser referido a otro establecimiento de mayor complejidad y/o ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivo ~ UCI ‘© El tratamiento intrahospitalario debe ser minimo 07 dias cuando ha existido compromiso clinico considerable o ha presentado otros problemas asociados. © Si después de 48 horas con terapia antibidtica la fiebre no desaparece y no disminuyen los signos inflamatorios, requiere reevaluar la terapéutica. ‘Tratamiento ambulatorio (al alta del paciente), ‘* Paciente con celulitis localizada sin compromiso sistemico con puerta de entrada Cutdnea o traumatismo. © Antibiéticos orales: (Ver Anexo). Dicloxaciiina 50 mg ikgidia, cada 6 horas VO. Cefalosporinas: Cefuroxima, | 100 mg /kg/dia, cada 12 horas VO. Cefalexina, Cefadroxilo. Por 10 dias. ‘Amoxiclina-acido — clavulanico 0 Amoxicilina-sulbactam El paciente debe ser revalorado a las 48 horas posteriores al alta, El tratamiento de la Celulitis Periorbitaria con antibidtico intravenoso u oral sigue siendo debatido. En general, la mayor parte de los niflos con CP pueden ser manejados de forma ambulatoria, con antibiético por via oral y realizéndose controles periddicos. La Academia Americana de Pediatria (AAP) recomienda el manejo ambulatorio de los pacientes con CP leve-moderada (disminucion del tamafto de la hendidura palpebral <60%), con dosis altas de amoxceilina-clavulénico. Se debe valorar la observacion hospitalaria y el tratamiento intravenoso en niflos menores de un afo, si la exploracién es dificultosa debido al tamafio del edema y en pacientes con afectacion del estado general, no correctamente vacunados 0 inmunodeprimidos. También, se debe considerar el tratamiento intravenoso si existe una mala respuesta al tratamiento oral, tras 24-48 horas de su inicio. La duracién del tratamiento se prolonga en general entre 7-10 dias. 22MINISTERIODE SALUD INSTITUTO DE GESTION DE SERVIGIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTAROSA [DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA 2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA ‘Actualmente segin especialistas, la celulitis orbitaria requiere el inicio de un rapido tratamiento antibiétice intravenoso, debido a ia posibilidad de complicaciones graves y potenciaimente fatales. La AAP considera adecuada la administracién de vancomicina, para la cobertura del S. pneumoniae resistente a penicilina y S. aureusresistente 2 ‘meticilina, asociando bien ceftriaxona, ampicilina-sulbactam 0 piperacilina-tazobactam. Debe considerarse, ademas, la posibilidad de implicacion de anaerobios y su cobertura, por ejemplo, con metronidazol, especialmente en los casos de complicacién intracraneal. No hay protocols uniformes, utilizandose otras opciones terapéuticas, como clindamicina, ampiciina, etc. En pacientes alérgicos a la penicilina puede considerarse el empleo de vancomicina en combinacién con una fluorquinolona ‘En general, se recomienda mantener el tratamiento hasta que se compruebe mejoria de ios sintomas, un minimo de 7 dias, completéndose por via oral, en algunos casos hasta 3 semanas. ‘elultis de origen dentario / odontoléaico: ‘Amoxicilina-dcido clavulanico 0 Ampicilina/Amoxicilina sulbactam Via Oral. Control A los 3 dias del alta, por consultorio externo. Tanto de pediatria como cirugia si tuvo drenaje quirdrgico. Tratamiento Coadyuvante Deben asociarse medidas para el tratamiento de los factores predisponentes asociados, especialmente la sinusitis. Algunos protocolos incluyen el empleo de descongestionantes t5pioos y un estudio reciente sugiere que el uso de corticoides sistémicos puede acelerar la resolucién de la inflamacién sin exacerbar la infeccion subyacente”), En cualquier caso, la evidencia sobre estos tratamientos es escasa. Efectos Adversos 0 colaterales con el tratamiento Seguin farmacologia especitica. Signos de alarma a ser tomados en cuenta Identificar edema de parpado severo, proptosis, quemosis moderada o severa, dolor al movimiento ocular, motlidad ocular disminuida, visién disminuida indican Celulits orbitaria. 6.4.6 Criterios de Alta: © Afebril ‘* Disminucién de! edema. * Drenaje por cirugia efectivizado, © Sale de alta con tratamiento ambulatorio 6.4.7 Pronéstico El retraso en el diagndstico y en ol establecimiento del tratamiento médico 0 quirirgico tiene importantes implicaciones para el pronéstico. Pueden producirse ‘complicaciones y secuelas graves oculares, derivadas muchas veces del aumento 23MNISTERIODE SALUD INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPTAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATR / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA/ GUIA PRACTICA CLINICA 15 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA de Ia presién intraorbitaria 0 relacionadas con la extension local de la infeccion y vasculitis secundaria que, finalmente, pueden producir lesién del nervio éptico y pérdida de vision. En general es bueno con internamiento y terapéutica oportuna. 6.5 COMPLICACIONES Las complicaciones de la celultis periorbitaria son infrecuentes. (Ver anexo 02 y 03). + Laprogresién a Celultis orbitarias (10-15%) es un evento raro. * Panoftalmitits, ‘© Trombosis de arteria central de la retina o vena retiniana presentando isquemia retiniana, + Meningitis, © Meningoencefalits, * Infecciones intracraneales, ‘© Absoesos orbitarios, * Alteraciones oftaimoldgicas, perdida de la vision por neuritis éptica, absceso periostico, pardlisis de nervios. ‘+ Absceso epidural, subdural 0 cerebral, ‘«Trombosis de seno cavernoso 0 de la vena cortical En la actualidad, con el tratamiento antibistico adecuado son mucho menos frecuentes, aunque la pérdida severa de vision, especialmente en nifios mayores y adultos, sigue slendo una complicacion a tener en cuenta, La complicacion mas frecuente de la Celultis Orbitatia es absceso subperiéstico que se define como una coleccién de pus entre la lémina papirécea y el periostio de la orbita La mayor parte de los abscesos subperidsticos se desarrollan en la pared media de la Grbita, como extension de una sinusitis etmoidal. La mayor parte se desarrollan en la pared media de la érbita, como extension de una sinusitis etmoidal. Esta localizacion se Telaciona con una menor necesidad de tratamiento quirurgico y buene respuesta al tratamiento antibiotico. Los abscesos en otras localizaciones, como la pared superior y lateral de la drbita 0 los secundarios a sinusitis no etmoidales, se relacionan con mayor necesidad de abordaje uirérgico y con mayor riesgo de complicaciones. Estas uitimas localizaciones y sus complicaciones son mas frecuentes en nifios de mayor edad. Tratamiento Quirdrgico ‘Aun en debate es la necesidad de tratamiento quirirgico, especialmente en los abscesos subperidsticos, y cuando debe realizarse. Hay multiples estudios que relacionan la necesidad del tratamiento quirdrgico con la edad del niffo, tamafio y localizacin del absceso y sintomas. En el afio 2011, se publicd una revision basada en la evidencia que resume estos aspectos. En esta revision, se sefiala que hay evidencia para recomendar el tratamiento médico expectante en los casos de abscesos subperidsticos, siempre y cuando se garantice su seguimiento estrecho. Con los estudios publicados hasta el momento, las posibles indicaciones de tratamiento quiturgico son: 24\INISTERIODE SALUD - INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAWENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE NEDICINA JATRICA 2015 GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA Absceso mayor de 10 mm, ‘Si el absceso no esta en localizacién medial Si hay ascciada complicacién intracraneal. Nifios mayores de 9 afios (para algunos autores mayores de 6 afios). Proptosis mayor de 2 mm, Presencia de gas en la érbita Infeccion dental, 6.7 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Les celulitis orbitarias, deben ser manejadas en Hospital nivel IV ({nstituto Especializado de Salud del Nifio) Celulitis asociada a COMPLICACIONES para manejo especializado Requiere completar tratamiento o por otras especialidades La contra referencia: A Establecimiento de Salud de nivel | (CS. y P.S.) origen de referencia para continuar tratamiento ambulatorio. 6.8 FLUXOGRAMA / ALGORITMO. 25IMINISTERIO DE SALUD INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDINA PEDIATRICA/2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA CELULITIS PERIORBITARIA v Paciente con Factores de Riesgo: © Traumatismo, + Picadura do insecto Td Examen clinico: + Fiebre, MEG, linfangitis, + Piel peri ombitaria con signos de flogosis. 2 Infeccién dental yo de + Uniiatera piel ALB. fEximenes auxiiares: 4 Lg Hemograma, VSG, | —— serch 1 PCR + Cutivo de va swe secrecién lacrimal + 1C Ofaimologia SS Celulitis localizada: ‘+ Menejo ambulatorio. * Dicloxacilina por VO. + Cefalosporina tera y 2da sgeneracién. + Amoxicllina + Ac, Clavulanico, + Reevaluacién en 24 a 48 horas. Celulitis. con compromiso sistémico: + Se hospitaliza + de 4 aftos: Oxacilina + Ceftriaxone 0 Cefotaxima, Fuente: Modificad de GPC Hospital San José- Callao 2010. 26MIISTER(O DE SALUD - INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA/ SERVICIO DE MEDICNA PEDIATRICA 2015, GUIA PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CELULITIS PERIORBITARIA EN PEDIATRIA Vil ANEXOS ANEXO 01 DOSIS DE ANTIBIOTICOS USADOS EN CELULITIS EM PEDIATRIA ANTIBIOTICO Dosis INTERVALO DOSIS Oxacilina 700 - 200 mg/kg/dia Cada 6 horas Cloranfenicol 75 - 100 mg/kg/dia Cada 6 ~ 8 hores Cefotaxima 100 mg/kg/dia Cada 12 horas Ceftriaxona 100 mg/ka/dia Cada 12 horas “I WClindamicina 30 mg/kg/dia ‘Cada 6 horas pfuroxima, 100 - 150 mgikgidia Cada 6 horas fancomicina 40 mgkgidia [Cada 6 horas ANEXO 02 CLINICA DIFERENCIAL DE INFECCIONES OCULAR Y COMPLICACIONES Stadio | _Infecciones Tumefaccion y | Offalmoplejia | Proptosis | Agudeza Eritema de Visual parpado ©. Periorbitaria + = 5 Normal C. Orbitaria + + + He Mi [A subperiostico + + + + IV__ | Absoeso Orbitario + + + * V___| Trombosis del seno + + + + ‘cavernoso, Fuente: Modificada de: Management of the child with red an swollen eyes. D.W.Teele. En Pediatric Infectious Diseases 1963; 2:268-62. a7