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Sistema de conduccin
Circulacin coronaria
Inervacin del corazn
La actividad cardiaca est regulada de tal manera que todos sus componentes: sistema
de conduccin, miocardio, vlvulas cardiacas, estimulacin nerviosa y circulacin coronaria,
actan coordinadamente en cada latido, a fin de proveer el mejor aporte sanguneo adecuado a
cada situacin. El ciclo cardiaco normal se inicia con el llenado auricular pasivo con la sangre
proveniente de la circulacin sistmica y pulmonar, luego, el ndulo sinusal estimula la
contraccin auricular para que se complete el llenado ventricular -la sangre pasa a los
ventrculos a travs de las vlvulas aurculo-ventriculares-, (trcspide a la derecha y mitral a la
izquierda); posteriormente los ventrculos se contraen, haciendo que se cierren las vlvulas
aurculo-ventriculares se produce el primer ruido cardiaco-, y se abran las vlvula semilunares
(pulmonar a la derecha y artica a la izquierda), la sangre es eyectada a las arterias homnimas
las que por su estructura elstica reciben en forma complaciente ese volumen sanguneo, y
cuando la presin arterial supera a la ventricular se cierran las vlvulas semilunares, -se
produce el segundo ruido cardiaco-, mientras las aurculas se van llenando nuevamente para
un nuevo ciclo cardiaco, (Figura 1.1).
Figura 1.1. Ciclo cardiaco. Se observan las curvas de presin de aurcula izquierda (AI),
ventrculo izquierdo (VI) y aorta (Ao), su relacin con los ruidos cardiacos y el registro del ECG.
Cada grfico del ciclo cardiaco se corresponde con el momento de la curva de presin o del
registro de los ruidos cardiacos. El inicio del QRS coincide con el inicio de la sstole ventricular
(C) que ocasiona el cierre de las vlvulas AV (C) y el primer ruido cardiaco (1R). Cuando la
presin del VI cae por debajo de la presin intrartica se cierre la vlvula artica (E),
producindose el segundo ruido cardiaco (2R).
1.1. SISTEMA DE CONDUCCIN
Figura 1.2. Se observan la relacin entre el sistema de conduccin y las cmaras y vlvulas
cardiacas.
Ndulo sinusal
El NSA es el marcapasos cardiaco por su mayor frecuencia de despolarizacin
espontnea; est localizado en la unin del subepicardio de la aurcula derecha con la pared
derecha de la desembocadura de la vena cava superior; tiene la forma de una coma, de 10-20
mm de largo y 5 mm de espesor; est formada por 3 grupos celulares: las nodales o tipo P, las
transicionales o tipo T, y las auriculares; las tipo P son clulas marcapaso por excelencia. Su
presencia puede ser reconocida a las 11 semanas de gestacin. La crista terminalis tambin
tiene una fuerte capacidad de marcapasos, de hecho, en algunos y durante una parte del da,
sta es la zona de marcapasos.
Haces internodales
Son vas preferenciales de conduccin intraauricular, estn formadas por
clulas nodales tipo T y miocardio auricular, tienen mayor velocidad de conduccin y
despolarizacin, y potenciales de accin mas prolongados, se describen tres haces: el haz
posterior o de Thorel transcurre en cercanas de la crista terminalis, el medio o de Wenckebach
de trayecto variable, y el anterior o de Bachman que se dirige desde el borde anterior del NSA
hacia el tabique interauricular, dividindose en dos fascculos, uno que va a la aurcula
izquierda y el otro que discurre por el tabique interauricular hacia la unin AV; todos estos
haces se anastomosan entre s por encima de la porcin compacta del NAV. La conduccin es
ms rpida por los haces de Bachman y Thorel Primero se activa la aurcula derecha, luego el
septum interauricular y finalmente la aurcula izquierda. El tiempo de conduccin internodal es
de 0,03 seg. y la velocidad de conduccin de 1000 mm/seg.
La onda P del ECG refleja la despolarizacin auricular. A los fines prcticos, la
activacin auricular por la dominancia de las fuerzas inferior y posterior, es representada por
un vector orientado a la izquierda, abajo y atrs; ste, proyectado sobre el tringulo de
Einthoven es paralelo a DII, por lo que es ms alta en esta derivacin.
Normalmente el miocardio auricular y ventricular estn separados entre s por el cuerpo
fibroso central, la nica conexin normal entre ambos es la UAV.
Unin aurculo-ventricular
Aunque fue descripta como un ndulo, es un rea de bordes no definidos, localizada por
encima del anillo tricuspdeo, en el lado derecho del septum interauricular y delante del ostium
del seno coronario. Tiene 3 zonas: zona de clulas transicionales, porcin compacta de la UAV y
la porcin penetrante del haz de His. La zona de clulas transicionales, est formada por
miocardio auricular, haces internodales y las interconexiones entre estos y la porcin compacta
de la UAV, en esta zona estn la va rpida, anterosuperior, de unos 2 mm que corre por el
tabique interauricular cerca del tendn de Todazo, y la va lenta. posteroinferior, de 4 mm que
viene desde el piso del ostium del seno coronario a lo largo del anillo tricuspdeo; la
continuacin de ambas es la porcin compacta de la UAV, -de 3 x 4 x 6 mm- localizada en el
subendocardio del septum interauricular, por encima del implante de la valva septal de la
tricspide, delante del ostium del seno coronario, en el vrtice del tringulo de Koch; la porcin
penetrante de la UAV se contina con el haz de His cuando atraviesa el cuerpo fibroso central a
nivel de la insercin del tendn de Todaro.
En la UAV el estmulo cardiaco experimenta un retardo fisiolgico de 0,06 - 0,10 seg,
que permite un mayor llenado ventricular antes de su sstole. La velocidad de conduccin en la
unin AV es de 200 mm/seg y en la porcin compacta 50 mm/seg, porque sus clulas tienen
potenciales de reposo ms negativos y pocas uniones laxas entre ellas, por lo que hay una
elevada resistencia a la conduccin inica. La duracin del intervalo PR expresa la velocidad de
conduccin en aurculas, UAV y haz de His. Bajo ciertas circunstancias la UAV puede ser el
marcapasos cardiaco.
Sistema de Purkinje
Es la porcin terminal del sistema de conduccin, constituida por clulas grandes,
vacuoladas, con pocas miofibrillas y mitocondrias de aspecto desordenado, forma una fina red
de fibras interconectadas entre s por conexiones ltero-laterales y trmino-terminales mediante
discos intercalares que favorecen una conduccin longitudinal rpida. La red de Purkinje es
ms abundante en las bases de los msculos papilares y adems tienen una mayor resistencia
a la isquemia. Los ventrculos son activados simultneamente de endocardio a epicardio, el
derecho toma menos tiempo debido a su menor masa muscular. El complejo QRS refleja la
activacin ventricular.
La velocidad de conduccin en el HH es de 1.000-1.500 mm/seg, en el sistema de
Purkinje 3.000 - 4.000 mm/seg, y en el miocardio ventricular 300 - 500 mm/seg.
De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la coronaria izquierda que luego de un
tronco corto, se divide en descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx), la primera corre por el
surco interventricular anterior e irriga la porcin anterior del septum a travs de las arterias
septales y la cara anterior del VI por las ramas diagonales; a su vez la Cx irriga la aurcula
izquierda, la pared lateral del VI, y ocasionalmente da la arteria descendente posterior. La
coronaria derecha discurre por el surco auriculoventricular derecho y da las arterias del NSA y
UAV, e irriga secuencialmente la aurcula derecha, la pared libre del VD, la porcin posterior del
tabique interventricular, las caras inferior y posterior del VI (Figura 1.3.).
Figura 1.3. Anatoma coronaria. A) Una vista oblicua anterior izquierda de la coronaria
derecha, da la arteria para el NSA y la UAV. B) Una vista oblicua anterior derecha de la
coronaria izquierda, que se divide en descendente anterior y cicunfleja.
El NSA est irrigado por la arteria del ndulo sinusal, la cual proviene en el 50-60% de
los casos de la coronaria derecha (CD), en el 40-50% es rama de la circunfleja y en el resto de
los casos la circulacin est compartida por ambas arterias. La UAV es irrigada por la CD en el
85-90% de los casos, y la circunfleja en el resto de los casos. El HH recibe su nutricin de las
ramas septales de las descendentes anterior y posterior, esta doble irrigacin lo protege del
dao isqumico. El fascculo posterior de la rama izquierda es irrigado por ramas de la
descendente anterior y posterior; y los fascculos anterior y medioseptal por ramas de las
perforantes septales de la descendente anterior.
El seno coronario es la va final del drenaje venoso cardiaco y discurre por el surco
aurculoventricular posterior izquierdo, su ostium est ubicado en la cara septal, porcin
posterior de la AD, tiene una vlvula semilunar, la vlvula de Tebesio, que junto con la vlvula
de Eustaquio forman el tendn de Todaro.
Bibliografa
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Contenido del captulo
- Potencial transmembrana
- Propiedades electrofisolgicas de las clulas
El potencial de accin (PA) refleja la actividad elctrica de una clula cardiaca aislada.
Todos los PA estn ordenados de modo que la excitabilidad y conductividad responden a
cambios en la longitud del ciclo, latido a latido. Los movimientos inicos que motivan cambios
en el voltaje del PA de las clulas miocrdicas se realizan a travs de los canales inicos voltaje
y tiempo dependientes. Estas son las corrientes inicas:
INa: Corriente de entrada rpida de Na+ responsable de la fase 0 del PA, estos canales
se inactivan cuando el voltaje llega a -30 mV; slo el miocardio auricular, ventricular y las fibras
de Purkinje tienen este tipo de canales.
ICa: Corrientes de entrada de Ca++. El NSA y la UAV tienen canales tipo L, o lentos, y
son bloqueados por el verapamilo y el diltiazem; el NSA y las fibras de Purkinje tiene canales
tipo T, los cuales pueden ser bloqueados por el mibefradil durante la fase 4 del PA.
IK : Corrientes repolarizantes o de salida de K+. Mantiene el potencial de reposo celular.
If : Corriente marcapaso, es una corriente de entrada de Na+ presente en el NSA, UAV
y fibras de Purkinje; a sta se debe la despolarizacin espontnea en fase 4.
Despolarizacin
Fase 0 : El NSA estimula a las aurculas para que alcancen el PU y cuando se llega -65 mV, los
canales de Na+ se abren sbitamente lo cual ocasiona el ascenso rpido de la fase 0 en las
clulas auriculares; este ascenso es ms rpido cuanto ms negativo es el potencial de reposo.
La velocidad de la despolarizacin en la fase 0 y la dV/dtmax est relacionada con la cantidad
Figura 2.1. Relacin entre los movimientos inicos, PA de una clula ventricular y el ECG.
de canales de Na+ disponibles, tambin ingresa Ca++ por los canales de Ca++, En las clulas
ventriculares la fase 0 dura de 1-3 mseg, en ese tiempo el PA cambia de -90 mV a +40 mV.
Repolarizacin
Fase 1: Es el inicio de la repolarizacin. Resulta de la inactivacin del INa+ y ICa++, y de la
prdida de K+ intracelular. El PA cae a 0 mV en las clulas ventriculares.
Fase 2: Es la fase ms larga, llamada tambin meseta o plateau debido a que las corrientes de
ingreso y salida estn equilibradas, particularmente en el sistema His-Purkinje. Hay un ingreso
lento de Na+ y Ca++, asociada a una salida progresiva de K+, cuando esta ltima supera a la
primera cesa la contraccin y empieza la relajacin. Las corrientes de salida de K+ estn
reguladas para lograr un periodo refractario absoluto protector, durante sta los miocardiocitos
no responden a ningn estmulo por fuerte que sea.
Fase 3: Es la fase de repolarizacin rpida y tarda. La salida de K+ supera al ingreso de Na+, y
se cierran los canales lentos de Ca++, acelerndose la repolarizacin. El interior de la clula se
hace ms negativo, permitiendo que la clula se torne excitable. Al finalizar esta fase las clulas
ventriculares conducen mejor de lo se prevea, o no ocurre el bloqueo esperado, pudiendo ser
excitadas por un estimulo dbil, es el periodo de conduccin supernormal.
Fase de reposo
Fase 4: Al inicio hay un excedente de K+ extracelular y de Na+ intracelular. El PT del miocardio
ventricular est entre -85 y -90mV; al empezar la fase 4 se activan las If, las cuales hacen que
las clulas marcapasos se tornen gradualmente menos negativas, hasta que alcanzan el PU y se
despolarizan espontneamente. En esta fase todas las clulas cardiacas son excitables.
Las propiedades fisiolgicas inherentes a las clulas del sistema de conduccin son:
automatismo, excitabilidad, refractariedad y conductividad.
Automatismo
Es la capacidad de la clula cardiaca para iniciar su propia despolarizacin, se debe al
ingreso lento de Ca+ (en una clula marcapasos norma), que revierte la negatividad intracelular,
y cuando alcanzar su PU se inicia el PA.
Figura 2.2. Diferentes morfologas de PA. So observan en orden secuencial desde la primera
hasta la ltima de iniciarse.
Excitabilidad
Es la propiedad de una clula cardiaca para responder a un estmulo, generando un PA.
La intensidad del estmulo necesaria para reducir el potencial de reposo al PU define la
excitabilidad de una clula; si una clula responde slo a un estmulo intenso, la clula es poco
excitable, y si lo hace a estmulos menores la clula es muy excitable. Las clulas marcapaso del
NSA son autoexcitables.
Conductividad
La capacidad de conduccin del estmulo depende de la despolarizacin secuencial de
las clulas del sistema de conduccin, las que por tener una mayor cantidad de discos
intercalares en sus extremos, facilitan la conduccin longitudinal -6 veces ms rpida que la
transversal-, a esto se llama conduccin anisotrpica. La velocidad y magnitud del ascenso de la
fase 0 es mxima a mayor negatividad (-85 mV a -95 mV), esto asegura un mayor INa+ durante
la fase 0, un fuerte estmulo para las clulas vecinas y una mayor velocidad de conduccin. Las
velocidad de conduccin es ms rpida en las fibras de Purkinje (4000 5000 mm/seg), de ah
el ascenso ms rpido en su PA.
Si un estmulo llega a una clula que est en fase 3 puede bloquearse o conducirse
lentamente. Si la UAV debe conducir a frecuencias cada vez ms altas, la velocidad de ascenso
de la fase 0 disminuye gradualmente, y se expresa como conduccin AV tipo Wenckebach, luego
tipo 2:1, hasta grados mayores BAV, esta respuesta es conocida como conduccin decremental, y
constituye un mecanismo de proteccin ante frecuencia auriculares elevedas.
Figura 2.4. Excitabilidad en una clula ventricular. Los dos primeros estmulos lo lograron
hacer que se alcance el PU, el 3er estmulo lo consigue y se desencadena un PA.
Refractariedad
Es una propiedad de la clula cardiaca para no responder normalmente ante un
estmulo normal en un periodo de tiempo del PT; se denomina periodo refractario relativo (PRR),
o periodo vulnerable de la repolarizacin al tiempo en el cual una clula responde de forma
inadecuada (lenta o de manera decremental), o si slo responde ante un estmulo de mayor
intensidad que el normal; el periodo refractario absoluto (PRA) es el tiempo en el cual una clula
no responde a ningn estmulo independientemente de su intensidad. El PRA ventricular ocupa
las fases 0 a 3 del PA, en el ECG corresponde desde la onda Q hasta la cspide de la onda T; el
PRR sucede simultneamente con la porcin descendente de la onda T.
Figura 2.5. Periodos refractarios en una clula ventricular, el PRA coincide con el QRS y la
primera mitad de la onda T.
3.1. ELECTROCARDIOGRAFOS
Estndar
Conocido tambin como taln, es un pulso elctrico de 1 mV que aparece al inicio del
registro, por defecto corresponde a 1 cm (la altura de 2 cuadrados grandes). Si las ondas del
ECG son de bajo voltaje se puede duplicar el estndar, as el ECG se lo hace en doble estndar;
si la amplitud de las ondas son altas conviene disminuir el registro a la mitad de altura, y se
dice que est hecho a medio estndar (Figura 3.2).
A B C
Figura 3.2. Se muestran los estndar: A) Normal, 1 cm/mV; B) Doble, 2cm/1mV, y C) Medio,
0,5cm/mV. Ntese cmo se modifica slo la altura del trazado (vertical), sin afectarse la
duracin (horizontal).
Velocidad de registro
La velocidad de registro por defecto es 25mm/seg, pero sta puede ser modificada por el
operador; cuando la FC es muy lenta el registro puede hacrselo a 12,5 mm/seg, y en caso de
FC muy rpidas a 50 mm/seg, en FC rpidas (Figura 3.3).
En todos los casos la corriente fluye al polo positivo de la derivacin explorada, cuando
la actividad elctrica se acerca al electrodo explorador se registra una deflexin positiva, y si
sta se aleja se inscribe una onda negativa, y cuando cesa el movimiento inico se observa una
lnea isoelctrica.
De acuerdo a la ley de Kirchhoff, la suma de los voltajes en un circuito cerrado es igual
a cero en cualquier momento del ciclo cardiaco (es decir: DII = DI + DIII); en electrocardiografa
esta relacin se conoce como ley de Einthoven, que si se proyectan las tres derivaciones
bipolares sobre el cuerpo se forma un sistema triaxial, llamado tringulo de Einthoven, (Figura
3.5).
Sobre la base del tringulo de Einthoven, Bailey propuso desplazar al centro del
tringulo los tres lados del tringulo de Einthoven, crendose una figura de referencia, el
sistema triaxial de Bailey, el cual sin alterar la magnitud de las fuerzas elctricas, permite
definir los hemicrculos para cada derivacin, que trasladados al plano frontal se crea un plano
hexaxial. (Figura 3.6)
Figura 3.6. El polo positivo de DI se dirige a 0, la
de DII a +60, y la de DIII a +120. Las lneas
entrecortadas que continan a cada lnea entera
corresponden a la mitad negativa de cada
derivacin.
Figura 3.8. Vista anterior izquierda de la posicin de los electrodos en la regin precordial.
Ritmo Sinusal
Es el ritmo normal del corazn, se inicia en el ndulo sinusal o en sus cercanas, a una
frecuencia de entre 60 y 100 veces por minuto, discurre por las aurculas, llega a la unin AV
donde se retarda, para luego continuar rpidamente por el haz de His, sus ramas y finalmente
alcanzar los ventrculos por la red de Purkinje. Esto puede reconocerse en el ECG evidenciando:
- Ondas P positivas en las derivaciones DI-DII y aVF.
- Intervalo P-R entre 0,11 y 0,20 seg.
- Toda onda P seguida de un complejo QRS.
- Frecuencia cardiaca regular entre 60 y 100 lpm.
Figura 3.10. Sistema de conduccin cardiaco y su relacin con el ECG. La despolarizacin del
NSA precede a la onda P, que produce por contraccin de las aurculas. El complejo QRS marca
el inicio de la activacin ventricular.
Figura 3.11. En la parte superior se tiene una tira de ritmo en DII, tiene las caractersticas del
ritmo sinusal, onda P positiva, intervalo P-R normal, toda onda P va seguida de un complejo
QRS, el cual adems es normal; la FC es de 82 lpm. En la parte inferior del grfico est su
correspondiente diagrama en escalera de Lewis.
Figura 3.12. Se observan las diferentes ondas, intervalos, segmentos, punto J, y complejos QRS
del electrocardiograma.
Onda P
Es la primera onda del ECG, representa la contraccin aurculas, es la deflexin que
precede al complejo QRS, es positiva en DI, DII, aVF y precordiales izquierdas, bifsica en V1 y
negativa en aVR; tiene una duracin entre 0,06 y 0,11 seg, su altura <2,5 mm, es de morfologa
roma o con una pequea muesca. La primera porcin corresponde a la activacin de la aurcula
derecha y la porcin terminal a la de la aurcula izquierda.
A B C D E
Intervalo P-R
Involucra el espacio comprendido entre el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo
QRS (onda Q o R), es isoelctrico y dura de 0,11 a 0,20 seg. Refleja del tiempo de conduccin
auricular, el retardo fisiolgico en la UAV y la conduccin en el His-Purkinje. Normalmente, su
duracin disminuye con el aumento de la frecuencia cardiaca.
El intervalo P-R corto puede ser normal, y se lo observa asociado a onda Delta en la pre-
excitacin ventricular. El intervalo P-R largo permanente y uniforme es propio del bloqueo
aurculo ventricular I (BAV I).
El supradesnivel sutil del segmento P-R aparece en casos de infarto auricular y en la
pericarditis en fase temprana.
Figura 3.14. Diferentes duraciones del intervalo PR. A) Normal. B) Corto y asociado a onda
Delta y onda T negativa. C) Largo.
Complejo QRS
Es la imagen elctrica de la despolarizacin o activacin ventricular, y tiene diferente
morfologa dependiendo de la derivacin analizada. La primera deflexin negativa del complejo
es la onda Q, la primera deflexin positiva se conoce como onda R y la onda negativa que sigue
a una positiva se llama onda S. Si no tiene una deflexin positiva el complejo es conocido como
QS, si se evidencia una segunda deflexin positiva se la denomina r o R (Figura 3.6). Su
duracin es de 0,07 a 0,10 seg y debe ser tomada en la derivacin donde dure ms. En las
estndar la polaridad de los complejos vara de acuerdo a la posicin anatmica del corazn; y
en las derivaciones precordiales hay un progresivo crecimiento de la onda R desde V1 a V5 y
una disminucin del voltaje de la onda S. La transicin ocurre habitualmente entre V3 y V4.
La presencia de la onda q o Q depende de la derivacin explorada, es visible en DI y
aVL cuando el QRS es vertical, y en DII, DIII y aVF si el QRS es horizontal. Normalmente
dura menos de 0,04 seg y tiene un voltaje menor a 0,3 mV.
Caractersticas de la onda Q anormal:
- Voltaje >25% de su onda R.
- Duracin > 0,04 seg.
- Presencia de muescas o empastamientos.
- Disminucin de su voltaje de V3 a V6.
La onda R cambia de voltaje segn al derivacin explorada. Los lmites superiores son:
DI <1,5mV, aVL <1 mV, DII-III y aVF <1,9 mV. En las derivaciones precordiales la onda R
aumenta su voltaje de V1 a V5 (Figura 3.15); la R de V6 es de menor voltaje por la interposicin
del pulmn. El voltaje de las R o S, no deben superar los 1,5 mV.
Figura 3.15. Progresin normal del QRS en precordiales. La onda R ms alta habitualmente es
la de V5. Se aprecia una normal disminucin del voltaje de la onda S.
Figura 3.17. Diferentes morfologas del complejo QRS con sus correspondientes nominaciones.
La onda S es ms prominente en aVR (<1,6 mV), no supera los 0,9 mV en DI-II y aVF; si
el voltaje del QRS en todas las derivaciones es <0,5 mV, es un criterio de bajo voltaje.
El complejo QRS puede tener de modo uniforme un aumento o disminucin en su
voltaje; he aqu algunas de sus causas:
Causas de bajo voltaje de los complejos QRS:
- Registro en 0,5 cm/mV. - Variante normal
- Neumotrax izquierdo - Enfisema pulmonar
- Derrame pericrdico/pleural - Cardiomiopatas avanzadas
- Infiltracin miocrdica (amiloidosis) - Miocarditis aguda o crnica
- Insuficiencia suprarrenal - Hipotiroidismo
- Anasarca - Obesidad
- Rechazo agudo o crnico de injerto cardiaco
Causas de alto voltaje de los complejos QRS:
- Crecimiento ventricular derecho
- Crecimiento ventricular izquierdo
Segmento ST
Comprende del fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Se lo debe relacionar
con la lnea de base (segmentos T-P y P-R), el segmento ST est supradesnivelado si est por
encima de esa lnea de referencia, o infradesnivelado si est por debajo de ella. Tiene valor
patolgico si hay desniveles mayores a 1 mm. El punto J, (del ingls: juntion = unin)
corresponde a la unin entre el fin de la onda S y el inicio del segmento ST.
Onda T
Es la manifestacin elctrica de la repolarizacin ventricular, suele tener la misma
polaridad que la del complejo QRS, y generalmente es asimtrica con su componente inicial ms
lento. En condiciones de patologa cardiaca cambia su polaridad, amplitud y configuracin,
adoptando a veces, configuraciones caractersticas para cada patologa.
A B C D E F
Ondas T acuminadas:
- Normal en deportistas, vagotnicos.
- Isquemia miocrdica aguda.
- Pericarditis aguda.
- Hiperkalemia.
- Pericarditis aguda.
- Fases tempranas en la insuficiencia artica. (B)
- Accidente cerebrovascular.
Intervalo Q-T
Se mide desde el inicio del complejo QRS (puede no tener onda Q) hasta el fin de la
onda T, su duracin habitualmente es de 0,38 a 0,44 seg; sin embargo, como ste vara de
acuerdo con la frecuencia cardiaca, la formula de Bazet fue ideada para corregirla a la
frecuencia cardiaca y sirve para el clculo de Q-T corregido (Q-Tc), su valor no debe sobrepasar
los 0,44 mseg.
En la frmula de Shipley y Hallaran; K = 0,397 para los varones, y 0,415 para las
mujeres, y el intervalo R-R se mide en segundos; el valor normal no debe superar el 10% del
valor medido de esta manera. A una misma FC el QTc obtenido durante el sueo es 10-15%
ms largo que en vigilia, y se debera a una mayor influencia vagal.
Causas de intervalo QT largo:
- Sndrome de QT largo adquirido
- Sndrome de QT largo congnito
- Hipokalemia
- Hipocalcemia
Onda U
Hay muchas frmulas para de calcular la frecuencia cardiaca (FC), se citan las ms
utilizadas por su practicidad.
Figura 3.21. Clculo de la FC durante un ritmo irregular. El intervalo que miden las flechas
son 3 segundos, y las FC calculadas son el producto de multiplicar 20 por la cantidad de QRS
en ese periodo.
A) 20 x 5 = 100 lpm. B) 20 x 4 = 80 lpm. C) 20 x 7 = 140 lpm. D) 20 x 8 =160 lpm.
Vase cmo la estimacin de la FC depende el periodo observado, por lo que durante periodos
de FC irregular, ms que una FC exacta se prefiere un promedio, un rango de FC predominante,
o bien marcar los periodos de FC ms alta y ms baja, que impliquen riesgo para el paciente. En
1 la FC llega a 200 lpm y en 2 la FC baja a 50 lpm.
Cuadro 3.1. Nomograma para el clculo de la frecuencia cardiaca
durante el ritmo regular considerando el intervalo R-R
Figura 3.22. Registro en DI. Clculo de la FC durante el ritmo regular en diferentes frecuencias
cardiacas. A) 150 lpm, B) 125 lpm, C) 100 lpm, D) 75 lpm, E) 60 lpm. F) 50 lpm. G) 40 lpm.
Figura 3.23. Trazado normal. Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 85 por minuto, ondas P
positivas en DI-DII y aVF, P +60, intervalo P-R 0,18 seg, QRS +20, progresin normal de
onda R en precordiales, segmento ST isoelctrico, y ondas T normales.
3.7. EJE ELCTRICO DEL CORAZN
Figura 3.24. Eje elctrico del corazn. La flecha indica la orientacin del eje elctrico del
corazn, y se dirige a la derivacin que muestra la mayor positividad. El complejo ventricular de
mayor positividad est en DII, y es isodifsico en aVL, el QRS est en 60.
El QRS est desviado a la derecha si ste esta entre +100 y + 180, el eje est
desviado a la izquierda si ste se encuentra entre -30 y -90; y si est entre -90 y +180 el eje
es hiperderecho o hiperizquierdo, llamado tambin tierra de nadie, o eje en el noroeste.
Figura 3.25. Variedades de eje elctrico del corazn. A) Normal. B) Desviado a la derecha. C)
Desviado a la izquierda. D) Hiperizquierdo o hiperderecho.
Clculo del eje elctrico del QRS
El QRS est orientado hacia la derivacin perifrica que tenga la onda R ms alta o
que sea predominantemente positiva; en un corazn normal y en un individuo de contextura
fsica normal, el QRS est cercano a +60, oscilando entre -30 y +100; y es calculado usando
la polaridad de los complejos QRS en las derivaciones del plano frontal. Las derivaciones
bipolares (DI, DII y DIII) tiene su derivacin unipolar que le es perpendicular; as: aVF es
perpendicular a DI, aVL a DII, y aVR a DIII. Aplicando el sistema hexaxial de referencia y
considerando el corazn como el centro elctrico, DI lo divide en una mitad negativa (superior)
que va de 0 a -180 y una zona positiva (inferior) que va de 0 a +180.
Si en una derivacin bipolar estndar el complejo ventricular es una onda R alta, el
QRS est dirigido a esa derivacin; y si es isodifsica (tiene la misma polaridad positiva como
negativa) en una de ellas, el QRS est a 90 de la derivacin observada, (Figura 3.24, 3.25 y
3.27).
Figura 3.26. Cada derivacin tiene su semicrculo o hemicampo positivo (color rojo) y negativo
(color blanco). El QRS est en la zona de color rojo si el QRS es positivo en esa derivacin;
adems, vase cmo la cabeza del vector se orienta a la mitad roja del semicrculo, indicando la
mxima positividad para esa derivacin. Por otro lado, si el QRS es negativo en una
determinada derivacin, el QRS estar ubicado en algn punto de su zona blanca
correspondiente. Tambin, vase que si el complejo QRS es isodifsico en una derivacin, el
QRS est en un punto de la unin entre la zona positiva y negativa.
Otra modalidad para localizar el QRS consiste es observar la polaridad del QRS en dos
derivaciones perpendiculares; as: si DI y aVF tienen el mismo voltaje positivo (DI, orienta el
QRS a 0 y aVF a +90), el QRS es equidistante a ambos, es decir +45; si DI es positivo y aVF
negativo, pero con el mismo voltaje, el QRS est a 45 (porque DI orienta el eje a 0, y aVF a
-90). Para la determinacin ms precisa del QRS se debe hacer la sumatoria algebraica del
complejo QRS; la onda R tiene valor positivo, y las ondas Q y S tienen valor negativo; el mtodo
es as:
- Hacer la suma algebraica de los QRS de DI y aVF, (Figura 3.26.C: DI +6, aVF -8).
- Dibujar un crculo con una lnea vertical y otra horizontal que pase por el centro.
- Desde el centro del crculo se cuentan 6 mm dirigindose hacia 0 (la mxima
positividad de DI), y 8 mm alejndose de aVF, hacia -90 que es la mxima
negatividad de aVF.
- Extender dos lneas para que se entrecrucen entre ellas.
- Trazar una lnea el centro del crculo y que pasando por el punto de interseccin
llegue hasta el crculo.
- El punto donde alcanza en el crculo, ese el QRS; en el ejemplo: -55.
Figura 3.27. Clculo del eje elctrico del corazn. La zona oscura marca el cuadrante donde los
hemicampos de las derivaciones DI y aVF coinciden para determinar el rea del QRS. A) QRS
normal, +60. B) QRS normal, +45. C) QRS izquierdo, -55. D) QRS vertical, +90. E) QRS
hiperderecho -150. F) QRS derecho, +125.
Causas de QRS desviado a la derecha:
- Corazn vertical.
- Hipertrofia ventricular derecha.
- Hemibloqueo posterior izquierdo.
- Corazn pulmonar agudo.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Va accesoria izquierda.
- CIA CIV.
3. ROTACIONES CARDIACAS
El corazn puede rotar sobre los ejes anteroposterior, transeversal y longitudinal. Sobre
el eje anteroposterior el corazn puede tomar la posicin horizontal o vertical, en el ECG se
deben observar principalmente las derivaciones aVL y aVF.
Corazn vertical
De modo normal en los sujetos altos y delgados el corazn adopta una posicin vertical,
las fuerzas elctricas tienden a aproximarse a +90 (aVF y DIII), y en consecuencia se alejan de
aVR y aVL, generando complejos QRS positivos en los primeros y negativos en los ltimos, y
muchas veces se genera un complejo QS en aVL. Los pacientes asmticos o con enfisema
pulmonar suelen tener este patrn elctrico.
Figura 3.28. Corazn vertical. El QRS tiene polaridad positiva en aVF y DIII, y en aVL se
observa un complejo QS; el QRS est orientado hacia abajo, +105.
Corazn horizontal
Las situaciones clnicas que condicionan la disposicin horizontal del corazn (obesos,
embarazadas a trmino), hacen que las fuerzas elctricas se orienten a 0, hacia la izquierda,
condicionando que los complejos QRS de DI y aVL sean ms positivos que los de DII; en tanto
que, los QRS de aVR, aVF y DIII son negativos; dicho de otro modo, los potenciales positivos
mximos se registran en el brazo izquierdo.
Figura 3.29. Corazn horizontal. La polaridad del QRS es negativa en aVF y positiva en DI y
aVL. El QRS es -20.
La rotacin sobre el eje longitudinal hace que est uno de los ventrculos este ms en
contacto con la pared torcica anterior; se describen la rotacin horaria y la rotacin
antihoraria.
Rotacin horaria
En esta situacin el ventrculo derecho ocupa ms precordio que lo normal, de modo
que el plano de transicin est desplazado a la izquierda; as, los complejos RS se inscriben en
V5 V6, las ondas S persisten hasta V6 pero sin onda q; por esto mismo se observa un pobre
crecimiento de la onda R en precordiales (Figura 3.29). La rotacin horaria es tpica de las
enfermedades pulmonares crnicas severas, en las cuales como se sabe, hay crecimiento
ventricular derecho que se expresa por persistencia de ondas S en V5-6.
Figura 3.30. Rotacin horaria. El plano de transicin esta desplazado a la izquierda, el RS est
en V5. En V6 el complejo ventricular tiene onda S y no tiene onda q. Hay pobre crecimiento de
la onda R en precordiales.
Rotacin antihoraria
El ventrculo izquierdo est ms expuesto a la pared anterior del trax; as, en V1-2 los
complejos ventriculares tienen la morfologa: qR, Rs, o R, es decir con onda R predominante,
que es la expresin de la cercana del VI a la pared torcica.
Dextrocardia
Figura 3.32. Dextrocardia. Los electrodos estn posicionados de la manera habitual. Obsrvese
que la onda P, complejos QSR y onda T son negativas en las derivaciones DI y aVL. En las
derivaciones precordiales los complejos QRS tienen voltaje cada vez ms menor de V1 a V6.
Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 3.32)
- Ondas P y T, y complejos QRS negativos en DI y aVL.
- Ondas P y T, y complejos QRS positivos en aVR.
- QRS desviado a la derecha.
- Progresin invertida de la onda R en precordiales.
Figura 3.33. Dextrocardia. Los electrodos estn posicionados en modo derecho (el de brazo
izquierdo a derecha y viceversa) y los electrodos precordiales en el orden marcado arriba. De ese
modo, se normaliza la forma de cmo se ve el trazado ECG.
Figura 3.35. Tanto la lnea de base como las diferentes ondas del ECG tienen amplias
oscilaciones de posicin
BIBLIOGRAFA
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Contenido del Captulo
Dilatacin auricular derecha
Dilatacin auricular izquierda
Dilatacin biauricular
Las venas cava inferior y superior desembocan en la auricular derecha (AD) trayendo la
sangre procedente de la circulacin sistmica, en tanto que la aurcula izquierda (AI), recibe la
sangre que proviene de la circulacin pulmonar. Una vez que las aurculas alcanzan un
determinado volumen de sangre y su presin intracavitaria es mayor a la de fin de distole
ventricular, las vlvulas auriculoventriculares se abren y su contenido pasa a los ventrculos en
forma pasiva; no obstante, el llenado ventricular se completa con la contraccin auricular, que
se activa por estimulacin del NSA. En consecuencia, las aurculas pueden sufrir una
sobrecarga de volumen durante la distole-, o una sobrecarga de presin al momento de su
contraccin, ambas situaciones hacen que aumente la presin intraauricular, (sistlica, 12
mmHg y diastlica 4 mmHg). La pared auricular tiene 1-2 mm de espesor, cada aurcula pesa
unos 20 grs y el septum intrauricular unos 10-20 grs.
La onda P es la manifestacin de la actividad elctrica y mecnica de las aurculas.
Como el NSA est en la parte alta de la AD, esta cavidad es la primera en empezar a contraerse,
la AI lo hace despus; por lo que, la porcin inicial de la onda P refleja la activacin de la
aurcula derecha y la parte terminal de la onda P muestra la activacin de la aurcula izquierda
(Figura 4.1). En los casos de crecimiento auricular, el examen anatomopatolgico revela
dilatacin de la cavidad, el engrosamiento de sus paredes es de rara observacin; aunque
hipertrofia auricular es el trmino que errneamente se usa ms para expresar el agrandamiento
de esta cavidad cardiaca. La onda P tambin se deforma en las alteraciones en la conduccin
intraauricular; de modo que, anomala auricular, quizs sea el trmino que incluya cualquier
trastorno elctrico intraauricular.
Normalmente la onda P es de forma roma, tiene una duracin de 0,06 - 0,11 seg y con
un voltaje menor a 0,25 mV (2,5 mm); cuando hay agrandamiento auricular, la onda P aumenta
de duracin y/o voltaje, adoptando ciertas caractersticas en determinadas derivaciones, que
suelen ser sugerentes de una patologas (Figura 4.2).
Figura 4.2. Morfologas de la onda P. A) Normal. B) Acuminada, alta y delgada. C) Bifsica,
tiene un componente positivo y otro negativo. D) Bimodal, tiene una muesca en el medio. D)
Negativa.
El hallazgo de: P>90, onda P >0,15 mV en V2, y relacin R/S >1 en V1 (en ausencia
de BRD) tiene una sensibilidad del 49%, y una especificidad del 100% para el diagnstico de
DAD, y tiene la misma especificidad la morfologa qR en V1. A mayor DAD, menor negatividad
de la onda P de V1.
Una onda P acuminada, simtrica y positiva en DII-III y aVF se reconoce como P
pulmonale, y est relacionada con cardiopata congnitas, tales como la estenosis pulmonar,
tetraloga de Fallot, cardiopatas congnitas con fisiologa de Eisenmenger, atresia tricuspdea, y
otras que causan hipertensin pulmonar y sobrecarga de presin auricular derecha; tambin se
observa una pseudo P pulmonale durante los episodios de angina inestable, hiperkalemia, falla
cardiaca izquierda aguda, y en los episodios de sobreestimulacin simptica tal como sucede
durante la fase aguda del tromboembolismo pulmonar, en este caso puede estar asociada a un
aumento en la presin del VD.
Cuando se comparan los hallazgos de DAD encontrados en el ECG con los del
ecocardiograma, los que tienen mayor especificidad son: componente positivo > 0,15 mV en V1,
AP >75, QRS >90, relacin R/S >1 en V1 en ausencia de BRD.
Figura 4.4. Crecimiento auricular derecho. Las ondas P de DII y DIII son altas y picudas, de una
altura >50% que los QRS y ntese el componente predominantemente positivo de la onda P en
V1-3 y cambio de voltaje del QRS de V1 a V2. El AP +80.
Figura 4.5. Dilatacin auricular derecha. Ondas P acuminadas de duracin normal en DI y D II,
en las precordiales la onda P es positiva. El AP +50. Se asocia a CVD con patrn tipo EPOC.
Figura 4.7. Onda P bimodal en DII, V5 y V6, con una duracin de 0,12 seg. Con componente
negativo dominante en V1. Se asocia con signos de hipertrofia ventricular izquierda.
Patologas relacionadas - Estenosis mitral.
- Insuficiencia mitral.
- Cardiopatas aumento de la presin en el VI.
El hallazgo de DAI e HVD, es compatible con estenosis mitral con hipertensin arterial
pulmonar, y muchas veces se asocia a DAD.
Esta circunstancia aparece cuando hay sobrecarga de volumen y/o presin en las dos
cavidades auriculares y se presenta en casos de cardiopatas avanzadas, enfermedad
polivalvular y en algunas cardiopatas congnitas (comunicacin interauricular del adulto,
tetraloga de Fallot parcialmente reparada), enfermedad mitral con hipertensin arterial
pulmonar, o miocardiopatas en estado avanzado.
Figura 4.8. Sobrecarga biauricular. Onda P de 0,12 seg de duracin, mellada en DII y en V5-6,
de morfologa bifsica en V1, donde adems tiene componente predominantemente positivo.
Bibliografa
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Contenido del captulo
Crecimiento ventricular izquierdo
Crecimiento ventricular derecho
Crecimiento biventricular
Figura 5.1. Composicin diferenciada del QRS. En verde se representa la activacin del SIV
basal, en celeste la del VI, y en naranja la del VD. El VD en V1 contribuye muy poco a la
configuracin del QRS (slo atena la negatividad de la onda S), en V6 es responsable de la
inscripcin de la onda S.
Complejos QRS
La magnitud de la expresin ECG de la hipertrofia/dilatacin ventricular izquierda
depende de: el incremento de la masa muscular, del volumen intracavitario, y de la proximidad
del VI a la pared torcica. El aumento en el voltaje del QRS est en relacin con el incremento
en el nmero de fibras en el miocardio hipertrofiado y la mayor cantidad de discos intercalares,
los cuales generan un dipolo de mayor fuerza para inducir la despolarizacin celular. El
volumen telediastlico del VI, tiene menos repercusin en el voltaje del QRS que el aumento de
la masa muscular, y en parte es por el reemplazo con tejido fibrtico en los VI dilatados no
hipertrofiados. La duracin del QRS tambin se incrementa unos 0,01-0,02 seg debido a la
mayor masa muscular a despolarizar.
Deflexin intrinsecoide
El retraso en el inicio de la deflexin intrinsecoide o tiempo de activacin ventricular -
medido desde el inicio hasta el zenit de la onda R, en V5-6, (>0,045 seg), se observa en el 35-
90% de los pacientes con HVI, y se debe a la demora en la activacin de masa muscular
hipertrofiada del VI.
Repolarizacin anormal
La desviacin del eje de la repolarizacin como resultado de la hipertrofia muscular es
ms evidente a mayor crecimiento del VI; suele manifestarse inicialmente como ondas T altas y
acuminadas en V5-6 para pasar a la depresin del segmento ST con inversin de las ondas T,
motivando que el ngulo entre el QRS y el ST-T se abra cada vez ms. Es probable que los
cambios en la repolarizacin se asocien a algn grado de enfermedad coronaria.
Figura 5.2. Las derivaciones que muestran las alteraciones caractersticas del CVI son V1 y V5.
Obsrvese la morfologa de la onda P (bifsica en V1 y bimodal en V5) y el voltaje aumentado de
los complejos QRS estas derivaciones, y los cambios en el ST-T de V5. La deflexin intrisecoide
medida en V5 es de 0,05 seg. Indice de Sokolow 40 mm.
Hallazgos electrocardiogrficos
Se han descrito varios signos ECG para sostener el diagnstico de CVI, los cuales tienen
diferentes valores de sensibilidad y especificidad; de todos, el criterio ms sensible es el
aumento de voltaje del QRS en las derivaciones precordiales, aunque ciertos hallazgos en las
derivaciones perifricas son muy tiles.
- Voltaje en derivaciones perifricas:
R en DI >1,4 mV
(R en DI) + (S en DIII) >2,5 mV
R en aVL >1,6 mV (especificidad >90%)
R en aVF >2,0 mV
S en aVR >1,4 mV
- Voltaje en derivaciones precordiales:
R en V5 >2,6 mV.
R en V6 >2,0 mV.
(R ms alta) + (S ms profunda) en precordiales: >4,5 mV
- Indice de Sokolow-Lyon
(S en V1) + (R en V5 V6) > 35 mm
> 40 mm (especificidad >90%, sensibilidad 60%).
- Voltaje en derivaciones perifricas y precordiales:
- Indice de Cornell o criterios de Casale:
(S en V3) + (R en aVL) >2,8 mV (hombres)
>2,0 mV (mujeres)
- Indice de Framingham:
R en aVL >1,1mV
R en V4-6 >2,5mV
S en V1-3 >2,5mV
S (V1 o V2) + R(V5 o V6) >3,5mV
(R en DI) + (S en DIII) >2,5mV
- Criterios de Romhilt-Estes:
1. Derivaciones perifricas: R o S > 20 mm, o
V1-2: S >3,0 mV, o en V5-6: R >3,0 mV 3
2. Rectificacin del segmento ST (sin digital) 3
(con digital) 1
3. QRS: Desviado a la izquierda >-30 2
4. Duracin del complejo QRS: > 0,09 seg. 1
5. Deflexin intrinsecoide: > 0,05 seg. en V5-6 1
6. Crecimiento auricular izquierdo 3
Total de puntos 13
Con una puntuacin >5 se considera HVI segura, con 4 puntos las HVI es probable.
Sensibilidad Especificidad
Criterios de Cornell 24-49% 93-95%
Indice de Sokolow-Lyon (>35 mm) 20-50% 94%
Criterios de Romhilt-Estes (>5 puntos) 60% 93%
El producto de la multiplicacin del Indice de Cornell por la duracin del QRS -producto
de Cornell-, permite mejorar el diagnstico de CVI, el lmite normal es: <244 mVmseg; este
criterio ha sido validado por hallazgos ecocardiogrficos siendo til en el seguimiento del
tratamiento antihipertensivo, y est relacionado con la magnitud de la masa del VI, segn estas
frmulas:
Masa del VI en grs (hombres) = (0,026 x Indice de Cornell) + (1,25 x Peso en kg) + 34,4
Masa del VI en grs (mujeres) = (0,020 x Indice de Cornell) + (1,12 x Peso en kg) + 36,2
En las patologas con sobrecarga de volumen se manifiestan ondas q finas y profundas
(0,025 seg y de 0,2 mV) en derivaciones izquierdas, y en V1 se observan ondas r finas >0,3 mV.
En la sobrecarga de presin las ondas R son altas en derivaciones izquierdas
En ocasiones la duracin del QRS se prolonga tanto que simula un BCRI. Inicialmente
suele verse disminucin del voltaje hasta la desaparicin de ondas q en DI, aVL y V5-6, junto
por disminucin del voltaje de r en V1-2. En pacientes con BCRI el hallazgo ecocardiogrfico de
HVI est asociado a: (S en V2) + (R en V6) >4,5mV, con una sensibilidad del 86% y especificidad
100%; la presencia de DAI se relacion con un QRS >0,16 seg. Una onda S >2,5 mV en V3 tiene
una sensibilidad del 56% y una especificidad del 90%. El hallazgo de BCRI indica la
simultaneidad de CVI en hasta el 93% de los casos.
Cambios en el ST - T
Las modificaciones en la repolarizacin suceden de modo simultneo con la magnitud
del CVI. Se consideran la modificacin en el segmento ST, polaridad de la onda T en V2 y V6, y
el ngulo QRS/T.
- Depresin del segmento ST en DI, aVL y V5-6.
- Onda T alta en V2
- Onda T negativa en V6 > 0,1mV (convexidad superior en rama descendente)
- ngulo QRS/T >100 en V5-6.
- Depresin del ST e inversin de la onda T en DI y aVL.
El diagnstico diferencial entre la sobrecarga ventricular del CVI y enfermedad
coronaria plantea algunas dificultades; la misma hipertrofia puede condicionar que el dimetro
de las coronarias no est relacionado con la magnitud de la masa muscular y que haya una
disminucin de la relacin de la capilaridad/fibras miocrdicas incrementndose la distancia
para la difusin, condicionndose de este modo isquemia miocrdica relativa. En la HVI las
ondas T se mantienen asimtricas, en la isquemia tienden a ser simtricas; adems, en la
isquemia miocrdica pueden verse el ST infradesnivelado u onda T negativa en V1-2. Una onda
T negativa >3 mm, ms negativa en V6 que en V5, orienta al diagnstico de HVI en contra de
enfermedad coronaria.
Figura 5.3. Hipertrofia ventricular izquierda. Indice de Sokolow-Lyon: 41 mm; Indice de Cornell
29 mm. Criterios de Romhilt-Estes 12 puntos.
Se observan ondas T negativas y asimtricas en la sobrecarga sistlica (estenosis
artica, HTA y coartacin de la aorta). En tanto que las ondas T positivas, acuminadas y
simtricas en la sobrecarga diastlica (insuficiencia artica, insuficiencia mitral y ductus
persistente). La llamada sobrecarga diastlica suele verse en las fases tempranas a intermedias
del crecimiento ventricular, las sistlicas en las fases avanzadas.
Figura 5.4. Hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga diastlica. En DII y aVF: onda P
compatible con crecimiento auricular izquierdo. En V5-6: ondas Q profundas, R altas, segmento
ST deprimido y ondas T acumindas. El paciente era portador de insuficiencia artica severa.
Patologas asociadas
Con sobrecarga sistlica HTA
Estenosis artica
Coartacin de la aorta
Cardiomiopata hipertrfica
Con sobrecarga diastlica Insuficiencia mitral
Insuficiencia artica
Comunicacin interventricular
Ductus arterioso persistente
Friedman observando los QRS de las precordiales derechas prefiere nombrarlos como:
1) Patrn R alta y sus variantes (Rs o RS), 2) Patrn RSR y sus variantes, 3) Deflexiones rS en
todas las precordiales; esta clasificacin se asemeja a la mencionada arriba.
Los criterios de Milnor tienen una sensibilidad y especificidad del 75%, estos son:
1. Duracin del QRS: < 0,12 seg.
2. QRS entre +110 y 180.
3. Relacin R o R/S en V1: > 1.
4. R en V1: > 0,5 mV.
El hallazgo del patrn qR en V1 y/o V3R es especfico de CVD severo, excepto en casos
de pre-excitacin ventricular, infarto de miocardio y la combinacin de IM con bloqueo de ram
derecha; esta imagen podra deberse a que las fuerzas septales derechas son mayores que las
izquierdas y que el septum se despolarice de derecha a izquierda (estn relacionadas con
hipertensin arterial pulmonar severa), o que sea una expresin de la despolarizacin auricular
derecha, o bien se deba a una rotacin extrema del VD.
En presencia de complejo QRS positivos en V1 la onda T es negativa, o
negativa/positiva, y generalmente se asocia a inversin de la T en DII-III y aVF; en conjunto, los
hallazgos en V1-2 se asemejan a lo que redescribe como sobrecarga de presin: ondas R
monofsica o bifsicas (qR, RS o Rs) e inversin de la onda T (Figura 5.6).
Figura 5.6. Patrn de CVD tpico. QRS +100. Ondas R altas en V1-2, asociadas a ondas T
negativas en DII-III y aVF y en V1-4, y persistencia de ondas s hasta V6. Onda P positiva en V1-
2 (DAD). La paciente era portadora de hipertensin arterial pulmonar primaria severa.
Figura 5.7. AQRS desviado a la derecha. Ondas R altas en V1-2, asociadas a ondas T negativas;
persistencia de ondas s en V5-6. La paciente era portadora de estenosis pulmonar severa.
Figura 5.9. Crecimiento ventricular derecho, tipo BIRD (complejo rSr en V1 y rsR en V2). El
QRS es -40, las ondas P son altas en DI-II y en V1-2. Se observan ondas T negativas en V1-3.
El paciente era portador de una CIA tipo ostium primum.
Figura 5.11. Crecimiento del VD en portador de estenosis mitral. QRS +125. Onda P ancha y
mellada en DII-III y aVF, onda P con componente negativo y ancho en V1. Ondas R altas en
precordiales derechas. En V1 la deflexin intrinsecoide se inicia a los 0,05 seg.
A veces es difcil hacer este diagnstico porque las manifestaciones de una se atenan
por el crecimiento de la cavidad contralateral, aunque generalmente prevalecen los signos de
CVI.
Se sospecha crecimiento biventricular (CBV)) si hay criterios de voltaje de CVI en
precordiales, asociada a QRS desviado a la derecha; o cuando hay signos de CVI en
precordiales izquierdas y de CVD en precordiales derechas, o bien si la onda S es de bajo voltaje
en V1 y ms profunda en V2, sndrome de la onda S poco profunda descripto por Scott; no
obstante, muchas veces el diagnstico de CBV es eminentemente clnico.
Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 5.9. y 5.10.)
Se describen varios signos ECG de crecimiento biventricular, muchos pacientes slo
presentan algunos de ellos. Estas son las alteraciones ECG que pueden encontrarse:
1. V3 y V4: Complejos RS de alto voltaje (Patrn de Katz-Wachtel).
2. QRS desviado a la derecha + criterios de CVI en precordiales.
3. QRS desviado a la derecha + ondas R altas en V5 y V6, y/o DAD.
4. Ondas R altas en V1-2 + ondas R altas en V5-6.
5. aVR: R > Q.
6. Relacin R/S <1 en V5 + ondas T negativas en V1 y hallazgos de HVI.
7. V5 V6: relacin R/S <1.
8. Ondas S > 0,7mV en V5 y V6 + criterios de CVD y CVI.
9. Onda S de V2 > S de V1 + ondas R altas en V5 y V6.
10. Signos de CVD + ondas Q profundas en V5-6, y/o DII-III y aVF.
11. Sndrome de la S poco profunda.
El signo 8 tiene una sensibilidad del 25% y una especificidad del 86%.
Figura 5.9. Crecimiento biventricular, asociado a crecimiento biauricular. QRS desviado a la
derecha con ondas R altas en V5-6. En V4 onda R de 4 mV y onda S de 1,8 mV.
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Contenido del Captulo
Clasificacin de los bloqueos
Bloqueos en la rama derecha
Bloqueos en la rama izquierda
Bloqueos bifasciculares
Combinacin de bloqueos
Figura 6.1. A. Tiempo de activacin ventricular. Se mide desde el inicio del QRS hasta el zenir
de la R B. Deflexin intrinsecoide. Se mide desde la R hasta el fin del QRS
6.1. CLASIFICACIN DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARES
Figura 6.3. Bloqueo de rama derecha. La primera onda R en V1-2 y menor que su R. La onda S
es ancha y mellada en DI, aVL, V5-6; se observan ondas T negativas asimtricas en V1-2.
Figura 6.4. Bloqueo de rama derecha e infarto anteroseptal. En V1-2 se observa el patrn QR
en las que la onda R est empastada. El segmento ST est supradesnivelado en V1-3 e
infradesnivelado en DI-II, aVF y V5-6.
Los primeros 0,06-0,08 seg (parte no bloqueada) en V1-2 son normales, la inscripcin
de la siguiente deflexin negativa tiene diferente voltaje, lo mismo que la onda R que le sigue,
resultando as complejos ventriculares tipo rsr, rSR, RSR, R, o Rs; en todos los casos la onda
R es de igual o mayor voltaje que la primera deflexin positiva. El BRD est asociado a
disminucin del voltaje de las ondas R en precordiales izquierdas.
En V1-2 el segmento ST est minimamente infradesnivelado y la onda T es negativa; en
DI, V5-6, la onda T es positiva. La presencia de ondas T positivas en V1-2 debe alertar sobre la
presencia de un infarto de cara anterior o posterior, crecimiento ventricular izquierdo.
Consideraciones clnicas
El BCRD es ms frecuente que el BRI (2:1). Se lo encuentra en el 1,8 por 1000 de la
poblacin general adulta, su prevalencia aumenta con la edad (1% a los 50 aos y 17% a los 80
aos), y su asociacin con alguna cardiopata (enfermedad coronaria o HTA) es <10%; por lo
que, este bloqueo de rama slo sera expresin del envejecimiento y no un marcador de
enfermedad cardiaca. Hay una forma hereditaria de BRD, autosmica dominante, con grados de
expresin variables y est asociada con el riesgo de bloqueo AV completo. El retraso en la
activacin ventricular derecha ocasiona una demora en el cierre de la vlvula pulmonar,
manifestndose como desdoblamiento fijo del segundo ruido pulmonar, siendo ms marcado en
inspiracin.
El hallazgo de BCRD durante el IAM sucede en el 3-29% de los casos, suele asociarse a
HBAI en la mitad de ellos, y la lesin asienta generalmente en el tercio proximal de la
descendente anterior y revela la posibilidad de dao miocrdico severo, desarrollo de BAV
completo e insuficiencia cardiaca grave. La tasa de mortalidad es alta, 24-61% al ao del evento;
la prdida del patrn de BRD se asocia con mejor pronstico, y en los que permanece la
mortalidad llega al 73% al primer ao del IM. La mortalidad es muy alta en pacientes con BRD
nuevo, y si el BRD ya exista la mortalidad no se modifica; contrariamente, los pacientes con
IAM y BRI nuevo tiene mejor pronstico que aquellos con BRI antiguo. La asociacin de BRD y
HBAI est relacionado con la presencia de enfermedad cardiaca estructural y por ende mayor
mortalidad.
Cuando hay CVI, el BRD hace que disminuya el voltaje de las ondas S en V1-2, pero
suelen encontrarse ondas R >2 mV en V5-6 y signos ECG de dilatacin auricular izquierda. El
patrn de BCRD asociado a ondas T negativas en V5-6, sugiere fuertemente cardiomiopata
hipertrfica. El diagnstico de CVD es difcil es presencia de un BCRD, el QRS entre +110 y
+270, R/S o R/S en V1 >1, tiene una especificidad del 60%; pero, el hallazgo de R >1,5 mV en
V1 tiene una baja especificidad.
Cerca del 14% de los atletas de alta competencia desarrollan BIRD, el cual desaparece
un tiempo despus de suspender la actividad fsica. En el seguimiento a largo plazo de
poblaciones con BIRD, se vio que tienen mayor riesgo de desarrollo de HBAI y BCRD, que los
que carecan de esta condicin (5,1% vs. 0,7%, en 11 aos).
Figura 6.5. Bloqueo incompleto de rama derecha. Complejos rSr en V1 con signos de probable
crecimiento auricular derecho (onda P positiva en V1-2). El paciente cursaba una crisis aguda
de asma bronquial.
Patologas asociadas: Cor pulmonale agudo (TEP masivo, crisis asmtica severa).
Taquiarritmias supraventriclares (fa, AA, TPSV).
Infarto agudo de miocardio (inferior o anterior).
Crecimiento ventricular derecho.
Cardiopatas congnitas (CIA, CIV, enfermedad de Ebstein).
Trauma local (durante ciruga o cateterismo cardiaco).
Alteraciones torcicas (pectus excavatum, espalda recta).
Figura 6.6. Bloqueo de rama derecha. Complejos rSR en V1-2, aparece al aumentar la FC.
La ausencia de la onda Q en DI, aVL y V5-6 y prdida del voltaje de la onda r en V1, es
la expresin de la activacin septal de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba, y el
enlentecimiento de la onda R en V5-6 de lo lento de este hecho. En consecuencia el vector
ventricular izquierdo se dirige hacia atrs y a la izquierda, y dependiendo del lugar preferencial
de activacin transeptal inicial, hacia abajo o arriba.
Figura 6.8. Bloqueo completo de rama izquierda. QRS normal. Ausencia de onda Q y QRS
mellado en la porcin media en DI, V5-6, Complejos QS en aVR. Onda r embrionaria en 1-3.
Consideraciones clnicas
El BRI aparece en el 0,4% de los hombres de 50 aos y en el 6,7% a los 80 aos, su
hallazgo en pacientes sin cardiopata no est relacionado con pronstico adverso per se. El
adelantamiento en la activacin del ventrculo derecho ocasiona un desdoblamiento paradjico
del segundo ruido, est desdoblado en espiracin y es nico en inspiracin.
Se ha encontrado una aceptable relacin entre la duracin del QRS y la magnitud de la
enfermedad del VI, expresada como fraccin de eyeccin o volumen telediastlico del VI, muchas
veces asociada a insuficiencia mitral. El BRI habitualmente se presenta en pacientes con
enfermedad difusa y crnica que afecta preferentemente el VI, y ocasiona alteraciones en la
motilidad parietal an en ausencia de enfermedad coronaria, probablemente por alteraciones en
la secuencia de activacin ventricular. En los portadores de cualquier cardiopata la adicin de
BRI est relacionada con un aumento en la mortalidad a mediado y largo plazo.
El IAM que sucede en portadores de BRI tiene una mortalidad ms alta,
independientemente del tratamiento instituido La pre-existencia de HBAI aade riesgo clnico al
BRI, la asociacin de BCRI y QRS desviado a la izquierda tiene una sensibilidad del 42% y
especificidad del 92% para predecir cardiopata orgnica (enfermedad coronaria, cardiomegalia,
insuficiencia cardiaca) y tienen consecuentemente mayor mortalidad. El BCRI con QRS > 90
est relacionado con CVD o IM lateral. El hallazgo de bloqueo de rama alternante es un hallazgo
de alto riesgo, y presagia la aparicin de un BAV completo.
El hallazgo de onda Q patolgica y onda T negativa en aVF tiene una sensibilidad del
86% y una especificidad del 91% para el diagnstico de IM de cara inferior, y a mayor duracin
de la onda Q, mayor probabilidad de certeza diagnstica. El signo de Cabrera se asocia a infarto
de miocardio de cara anterior, lo mismo que la presencia de ondas Q en DI, aVL y aVF. La
localizacin anterolateral de un infarto de miocardio se puede identificar por la inscripcin de
ondas Q en DI, aVL y V5-6.
Figura 6.9. Bloqueo de rama izquierda, asociado a secuela de necrosis anterior extensa.
Ausencia de ondas Q en DI y aVL, onda r embrionaria en V1-4, ondas Q en V5, y q en V6.
Figura 6.10. Signo de El-Sheriff. Onda r empastada en V6. Signo de Cabrera (onda S
empastada en V3-5). El paciente tena en deterioro severo en la funcin ventricular.
Figura 6.12. Bloqueo completo de rama izquierda taquicardia-dependiente, que aparece cuando
se alcanza una FC crtica.
DISFRAZADO ESTNDAR
Bsicamente es un patrn ECG en el que se observa la imagen de un BCRD en
precordiales y BCRI en perifricas. Se lo observa frecuentemente en pacientes con cardiopata
crnica y con deterioro severo en la funcin ventricular contrctil.
Figura 6.13. Disfrazado estndar. Onda R empastada en V1, caracterstica de BCRD; el QRS
est extremadamente desviado a la izquierda, lo que permite registrar en DI una onda R
ensanchada e insinuar una onda s, simulando un BCRI en las derivaciones perifricas.
La divisin de la rama izquierda en dos fascculos hace que las caras anterior y
posterior del VI se contraigan simultneamente, el bloqueo en cualquier fascculo hace que la
contraccin del VI sea secuencial y no sincrnica, ocasionando modificaciones en la direccin
del vector de activacin ventricular, y enlentecimiento en su contraccin en unos 0,01-0,02 seg.
Figura 6.14. Hemibloqueo anterior izquierdo. QRS a -60 grados, complejo QRS de duracin
normal, rS en DII, DIII y aVF, con mayor profundidad de S en DIII.
Consideraciones clnicas
Aparece ms frecuentemente en varones, se da en un 1,9% de la poblacin general y
tiende a aumentar con la edad. Un diagnstico diferencial es la asociacin con el IM de cara
inferior, en ste se observan ondas Q en DII, DIII y aVF, o bien la disminucin del voltaje de las
ondas R en esas derivaciones; el QRS desviado a la izquierda de -30 puede explicarse por un
IM de cara inferior, pero si la desviacin del AQRS alcanza a -60, es probable que est asociado
un HBAI. La asociacin de HBAI e IM de cara inferior podra diagnosticarse si se encuentran
estos signos: R en aVR y aVL, el pico de la onda R ms tardo en aVR que en aVL y ondas q de
cualquier magnitud en DII. El IM de cara anterior puede ser enmascarado por el HBAI, por el
bajo voltaje de la onda r en V1-2, si se hace un V1 baja aparece una pequea onda r, si se hace
V1 alta aparece el complejo QS propio del IM anterior. La presencia de CVI puede sospecharse si
la S en DII y el complejos QRS >3 mV en precordiales.
Algunos autores indican que el AQRS debe estar entre +110 y +140.
6. 5. BLOQUEOS BIFASCCULARES
BCRD + HBAI
En esta asociacin la cara posterior del VI es la primera en activarse, y desde sta se
activa el resto del miocardio, por lo que el vector de despolarizacin se dirige hacia abajo y a la
derecha. De las alteraciones mixtas en la conduccin, sta es la ms frecuente. Est relacionada
con la progresin a BAV III del 2-6% por ao, particularmente en los mayores de 70 aos.
Consideraciones clnicas
En nuestro medio es frecuente la asociacin de este bloqueo bifascicular con el BAV I,
revela un compromiso mayor del sistema de conduccin y riesgo de BAV II-III.
BCDR + HBPI
Esta asociacin es poco frecuente, pero de mayor gravedad clnica. En estos casos el
vector de despolarizacin ventricular se dirige predominantemente hacia abajo y a la derecha, la
cara anterior del VI es la primera es despolarizarse. El patrn S1, Q3 y ondas R altas en DII-III y
aVF en las derivaciones estndar son tpicas de esta asociacin.
Figura 6.17. HBPI + BCDR. Ritmo sinusal, intervalo P-R 0,20 seg. Onda Q en V1-4. Onda R
empastada y onda T negativa en V1-2. Patrn S1,Q3 en perifricas. El QRS se encuentra
desviado a la derecha.
Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.17)
1. Los tpicos de BCRD, con R ancha y empastada en V1.
2. QRS desviado a la derecha, > +120.
3. qR en DII, DIII y aVF.
4. rS en DI y aVL.
5- Patrn S1, Q3 en perifricas.
Consideraciones clnicas
La asociacin de BRD + HBPI suele ser premonitoria de BAV III, si sucede durante un
infarto de miocardio, la mortalidad hospitalaria es del 71%. Para el diagnstico de HBPI se debe
descartar HVD.
Patologas asociadas: Miocardiopatas en grado avanzado.
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Bloqueos aurculo ventriculares
9.1. CLASIFICACIN
Los bloqueos AV se los divide en tres grados, dependiendo de cun deteriorado est el
pasaje del estmulo supraventricular a los ventrculos (Cuadro 9.1).
En este tipo de bloqueo la conduccin del impulso entre aurculas y ventrculos est
enlentecida, y generalmente este defecto radica en la unin AV, y menos frecuentemente en el
haz de His. El intervalo normal es 0,18 seg en los nios, 0,20 seg en los adultos, y 0,22 seg en
los ancianos. Normalmente el intervalo P-R se acorta progresivamente al aumentar la frecuencia
cardiaca, si esto no sucede es un equivalente de BAV I.
Este tipo de BAV ocurre en ciclos, es decir que de forma peridica hay un impulso
auricular que no se conduce a los ventrculos, la severidad del bloqueo es ms grave mientras
ms ondas P no sean seguidas de complejos QRS.
1.- El primer latido del ciclo puede tener intervalo P-R normal o prolongado.
2.- La primera prolongacin del intervalo P-R suele ser la ms larga.
3.- El intervalo P-R se prolonga paulatinamente hasta que una onda P no va seguida de
un complejo QRS.
Figura 9.2. Bloqueo AV de segundo grado, tipo Wenckebach. Hay una paulatina prolongacin
del intervalo P-R, (0,20 seg. a 0,36 seg.) hasta que la tercera onda P no va seguida de un
complejo QRS.
Figura 9.3. Bloqueo AV de segundo grado, tipo Mobitz II, 3:2. La primera y segunda onda P de
la secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho, sin aumento progresivo del intervalo P-R;
la tercera onda P no es seguida de un QRS.
Para indicar la gravedad del trastorno de conduccin en un bloqueo AV de II grado se
relaciona el nmero de ondas P con los latidos conducidos; por ejemplo: cuando se dice que un
bloqueo es 3:2 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular. En un
bloqueo 3:1, de 3 ondas P consecutivas slo una tiene respuesta ventricular.
Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo
AV y es de mejor pronstico, que el Mobitz II que se producira en el sistema His-Purkinje.
El bloqueo 2:1 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y
no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II), por lo tanto se
deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresin del
seno carotdeo o aumentarla con atropina-, para conocer su mecanismo.
Figura 9.4. Bloqueo AV 2:1. La primera, tercera, quinta y sptima ondas P preceden a complejos
QRS. La segunda, cuarta, sexta y octava ondas P no estn seguidas de complejos QRS.
Figura 9.5. Bloqueo AV II tipo 3:1. Se observan que slo una de las tres ondas P van seguidas
de QRS. Los complejos QRS son anchos, y corresponden a bloqueo en la rama izquierda.
Figura 9.6. Alternan periodos de BAV de II y III. Los complejos QRS son anchos con imagen
de bloqueo de rama derecha.
En este bloqueo ningn estmulo auricular es conducido a los ventrculos, por lo que
ambas cavidades se activan de forma independiente.
Debido a que tanto aurculas como ventrculos tienen una frecuencia diferente, porque
responden a marcapasos diferentes, durante un BAV III hay disociacin aurculo-ventricular,
este trmino no es sinnimo de BAV III. Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de
ritmo auricular (sinusal, taquicardia, fibrilacin o aleteo). Generalmente los complejos QRS son
anchos y en s mismos implican un pronstico adverso; en el IAM de cara inferior con
compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo
QRS es angosto.
Conover MB (Ed). Atrioventricular block. In: Understanding Electrocardiography. 8th Ed. Mosby,
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Wellens HJJ, Conover M. La electrocardiografa en la toma de decisiones en urgencias. 2da Ed
Elsevier Saunders. Barcelona. 2007.
CAPTULO I
Sucedi un da, ms precisamente una tarde, cuando mirlos y jilgueros vuelan en bandadas
mucho ms que durante todo el da, como queriendo aprovechar la luz que les queda; el sol como
cansado se oculta parcialmente entre nubes y las sombras las dibuja largas, desde nuestro ventanal las
copas de los arrayanes se mecen al comps del viento y nos brindan un espectculo de danza
ornamental muy placentero. Estbamos por terminar el pase de guardia cuando ingresa la enfermera.
-La Dra. Barrientos espera por Ud. dice sonriendo-, sabe que debe esperar unos minutos hasta
que terminen. Sin ms, volte y se fue.
Pens Quin ser? probablemente sea una mdica que desea ingresar en la residencia si es
as pagar caro por interrumpir un pase de guardia, sentenci dentro mo-, o la abogada que nos
designaron, o vaya a saber quin; pero, indudablemente era alguien que me importaba y no lo saba.
Fing interesarme por los ltimos resultados de la interconsulta con no s qu especialista, de no
recuerdo qu paciente.
-ltimo tema -dije-, quiero mostrarles los ECG de la seora Carbonelli que ingres el pasado
viernes. Como saben, ella vive sola y tiene un representante legal, ser l a quien debamos informarle
sobre la evolucin. Vamos a revisar algo del tema y nos vamos. Observen las imgenes y hagan sus
comentarios.
Esta es la tira de ritmo del ingreso.
Quizs hubiese continuado, o tal vez me habra desmayado con el solo pretexto de que me
abrazaras.
-Soy la abogada de la seora Concepcin Carbonelli- dijiste-.
Ignacio Zerimar
HISTORIA DEL CURSO
CAPITULO II
(Primera Parte)
-Soy la abogada de la seora Concepcin Carbonelli- dijo ella.
- Y yo soy el cardilogo de la seora Concepcin Carbonelli repliqu con voz burlona,
tratando de imitarla. Despus de lo cual nos remos como hace aos atrs y habramos
continuado de estar solos. Inevitablemente, quise imaginarme todo lo que pudo haberle
pasado en todo ese tiempo. Qu veinte aos no es nada! lo dice el tango y nadie se atreve a
contradecir tal axioma-, pero nada se dijo de veintisiete aos, y siete ms ya se hace un
nmero La pucha!
Le pregunt de su vida, qu hizo estos ltimos aos. No s, ni recuerdo qu me
respondi, slo era capaz de mirar sus labios que se abran y cerraban armoniosamente, sus
manos acompaaban a sus gestos, sus gestos a su cuerpo, su boca se cerraba unos segundos
como queriendo darme una mnima oportunidad para interrumpirla -derecho constitucional
que me negaba a ejercerlo y que ella usufructuaba hbil y legalmente-, yo embelesado. Lo
poqusimo que recuerdo estaba anotado en la tarjeta que me dio.
Escuchamos que el ascensor se detiene en el piso donde estamos, cuando se abren las
puertas sale una camilla, en ella est una seora anciana de unos ochenta aos, la vemos
respirar tranquila, tiene un chichn en la frente, ella nos saluda sonriente; la acompaa un
mdico quien nos dice que la trajeron de urgencia de la casa, su esposo deca que haba hecho
como un paro cardiaco.
-Andrea, quiero seguir hablando, pero debo atender a esta paciente- dije lamentando
interrumpir la conversacin. Le dir a la seora Carbonelli que hablaremos y que nos
pondremos de acuerdo sobre qu hacer con ella. Sigues confiando en m, cierto? Te extra.
-Si, yo tambin. Bueno, vos y yo no podemos vernos esta noche. Encontrmonos
maana a cenar, quieres? -me dijo, entendiendo la situacin.
-Si!- dije rpidamente-, como queriendo que no se arrepintiese. Te esperar para
cuando salgas de tu estudio a las 9 de la noche. Con un beso en la mejilla tan corto como
efectivo, sellamos nuestro reencuentro.
Para cuando llego a la cama de la paciente, el residente de primer ao de cardiologa
ya tena los signos vitales, la paciente estaba conectada al monitor de ECG y saturmetro de
02, se disponan a sacar una muestra de sangre y obtener una va para lquidos endovenosos.
Me entrega el ECG de la paciente.
-Slvenla a mi esposa, por favor!- nos rog el esposo, con su voz temblorosa y
gastada. En su rostro haban huellas de una vejez de trabajo, su escaso pelo blanco y
despeinado, su espalda encorvada, eran una invitacin al respeto. Le dijimos que se quedara
tranquilo y que haramos todo lo posible para atenderla de la mejor manera, al tiempo que le
pedamos que descansara en el hall de espera, donde iramos hablar con l y conversaramos
sobre lo que tiene su esposa, y que un mdico lo acompaara para saber ms de cmo fue el
episodio. l, no sin antes mandarle un beso areo y acariciar sus pies por sobre la sbana, sali
cabizbajo, pensando.
En el monitor se vea en promedio, esta secuencia: (ECG 1)
Hablamos con la paciente, nos cuenta cmo fue el episodio, no refiere haber tenido
internaciones de ningn tipo -excepto para sus dos partos-; la examino. Ya tranquilizada y
confortada por la enfermera, salimos a hablar con el esposo; l nos refiere que encontr a la
seora en el piso, que inicialmente no responda al llamado, pero que en pocos segundos
despert del paro cardiaco y ah se dio cuenta de que se haba golpeado la frente, luego llam
a la ambulancia, quienes la trajeron al Hospital.
En el camino le pregunto al residente cul es su diagnstico clnico y qu plantea como
conducta inmediata, el timbre de mi celular interrumpe nuestra conversacin. Del otro lado
del telfono la escucho nuevamente, era Andrea.
-No te olvides que estar esperndote, maana- dijo y call. Yo pude or su respiracin.
-Doctores vengan a la sala rpido, tienen que ver esto ahora!- nos dice la enfermera.
-Perdn, pero debo ir a ver a la paciente-, interrumpo mi ilusin.
-S cmo es tu trabajo, Manuel- dijo Andrea, que escuch o entendi lo que pasaba.
Ignacio Zerimar
Respuesta a los ECG de la seora Carbonelli.
ECG 1
No hay ondas P.
La frecuencia cardiaca (FC) es alta e irregular; obsrvese que los intervalos R-R son irregulares,
el ms corto es de 0,30 seg. y el ms largo 0,40 seg. La FC promedio es 160 lpm.
Los complejos QRS son anchos y tienen la configuracin onda R mellada (con una muesca) en
su porcin ascendente).
La onda T es negativa.
Dx ECG: Fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular.
Bloqueo completo de rama derecha del haz de His.
ECG 2
No hay ondas P.
La frecuencia cardiaca (FC) es baja e irregular, obsrvese que los intervalos R-R son irregulares,
el ms corto es de 1 seg. y el ms largo 1,6 seg. La FC promedio aproximada es 50 lpm.
Los complejos QRS son anchos y tienen la configuracin rS.
Dx ECG: Fibrilacin auricular de baja respuesta ventricular.
Por los complejos ventriculares rS en DII, una posibilidad es que se deba a
hemibloqueo anterior izquierdo.
Cordialmente.
Noel J. Ramrez