2 - Permohonan Surat Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANDEN
Alamat: Pucanganom, Murtigading, Sanden, Bantul 55763.
Telp. (0274) 64646295 Email: pusk.sanden@bantulkab.go.id
Nomor :
Hal : Permohonan Surat Rekomendasi
Seleksi Program Pendidikan Magister Pengelola Teknologi Informasi (TIK) Pemerintahan
(MTI e-Government)
Lamp : 1 bendel
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
Di Bantul
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan permohonan untuk mengikuti seleksi Program Pendidikan
Magister Pengelola Teknologi Informasi (TIK) Pemerintahan (MTI e-Government):
Nama : Auf Affan, S. ST.

NIP : 19860102 200501 1 002
Tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 02 Januari 1986
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Staf
Pendidikan Terakhir : D IV PRODUKSI MEDIA INFORMASI PUBLIK
STMM MMTC YOGYAKARTA
Tahun Lulus: 2013
Unit Kerja : Puskesmas Sanden
Berikut kami lampirkan berkas kepegawaian dan persyaratan sebagai bahan pertimbangan
lebih lanjut.
Demikian permohonan kami sampaikan. Atas perhatianny kami ucapkan banyak terima
kasih.
Sanden, 29 Mei 2017

Kepala Puskesmas Sanden
dr. Anastasia Endar Widyaningsih

NIP. 19810812 200604 2 009
Hal : Permohonan Mengikuti

Seleksi Program Pendidikan Magister Pengelola Teknologi Informasi (TIK) Pemerintahan
(MTI e-Government)
Kepada Yth.
Di Sanden
Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19860102 200501 1 002
Tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 02 Januari 1986
Jabatan : Staf
Pendidikan Terakhir : D IV PRODUKSI MEDIA INFORMASI PUBLIK
STMM MMTC YOGYAKARTA
Tahun Lulus: 2013
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Program Pendidikan S2

Pengelola Teknologi Informasi (TIK) Pemerintahan (MTI e-Government) di:
Program Studi : Magister Teknologi Informasi

Institusi Pendidikan : Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Tahun Mulai Pendidikan : 2017
Berkaitan dengan hal tersebut kepada Ibu Kepala Puskesmas Sanden Kabupaten
BantulBantul untuk dapat mengijinkan saya mengkuti Program Pendidikan Magister Teknologi
Informasi sebagaimana tersebut di atas. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas
persyaratan yang diperlukan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaiakan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Pemohon,
Auf Affan, S. ST.

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
No.
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Anastasia Endar Widyaningsih
NIP : 19810812 200604 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sanden
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I/ IIId
Memberikan rekomendasi/ ijin kepada:

NIP : 19860102 200501 1 002
Untuk melanjutkan studi S2:

Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Fakultas : Teknik
Jurusan/ Program Studi : Magister Teknologi Informasi
Jenjang : S2
Demikian surat rekomendasi/ ijin ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sanden, 22 Mei 2017


NIP. 19810812 200604 2 009
Lampiran I
Pengumunan Kepala BKPP Kabupaten Bantul
No : 890/498
Tanggal : 22 Maret 2017
BIODATA CALON PESERTA SELEKSI S2 MAGISTER TEKNOLOGI INFORMASI

UNIVERSITAS GADJAH MADA
BEASISWA KEMENTRIAN KOMINFO TAHUN 2017
I. IDENTITAS PESERTA
a. Nama Lengkap : Auf Affan
b. NIP : 19860102 200501 1 002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda/ IIIa
d. Tempat/ Tanggal Lahir : Yogyakarta, 02 Januari 1986 Umur: 31 Tahun
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*
f. Alamat Domisili : Sayidan, GM II/115 RT.014 RW.005 Prawirodirjan,
Gondomanan Yogyakarta 55121
g. No. HP : 08563951166
h. TMT CPNS : 01-01-2015
i. TMT PNS : 01-10-2006
j. TMT. Gol. Terakhir : 01-10-2015
II. UNIT KERJA

a. Nama Puskesmas Sanden
b. Alamat Pucanganom, Murtigading, Sanden, Bantul 55763
c. No. Telp (0274) 6464295
III. PENDIDIKAN
a. Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Multimedia MMTC Yogyakarta
b. Jurusan : Produksi Media Informasi Publik
c. Akreditasi BAN PT : 3142/SK/BAN-PT/Akred/PT/XII/2016
d. Tahun Lulus : 2013
e. IPK : 3,89
f. Nomor Ijasah 087.03/KIP.III/IV/2013
IV Nilai TPA : 589

Nilai AcEPT : 181
*) Coret yang tidak perlu
Bantul, 17 Mei 2017
Mengetahui,
Kepala Calon Peserta Seleksi
dr. Anastasia Endar Widyaningsih Auf Affan, S. ST

NIP. 19810812 200604 2 009 NIP. 19860102 200501 1002
10. RIWAYAR PEKERJAAN
URAIAN Surat Keputusan/

(Perubahan- Bukti Pengalaman
Mulai Gol/
perubahan
No dan Ruang Gaji
Pangkat/
Sampai Gaji
Jabatan dan Pejabat Nomor Tanggal
sebagainya
1 2 3 4 5 6 7 8
Pengatur
01-01- Bupati
1 Muda/ II a 580.480 06/PEG/D.2/2005 04-03-2005
2005 Bantul
CPNS
Pengatur 01-10- Bupati
2 II a 843.800 68/PEG/D.2/2006 01-09-2006
Muda/ PNS 2006 Bantul
Pengatur 01-10- Bupati
3 II b 1.243.000 101/PEG/D.1/2008 25-09-2008
Muda Tk. I 2008 Bantul
01-10- Bupati
4 Pengatur II c 1.956.700 135/PEG/D.1/2012 24-09-2012
2012 Bantul
Penata 01-10- Bupati

5 IIIa 2.406.000 139/PEG/D.1/2015 30-092015
Muda 2015 Bantul
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka hakim.
Mengetahui, Bantul, 17 Mei 2017

Kepala Puskesmas Sanden Yang Membuat
dr. Anastasia Endar Widyaningsih Auf Affan, S. ST.

NIP. 19810812 200604 2 009 NIP. 19860102 200501 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anastasia Endar W.
NIP : 19810812 200604 2 009
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Dengan ini menerangkan kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:
Nama : Auf Affan
NIP : 19860102 200501 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf
Benar-benar melaksanakan tugas sebagai berikut:

1. Mengelola Sistem Informasi Kesehatan (E-Health) di Puskesmas.
2. Menambahkan titik jaringan komputer pada unit pelayanan yang belum tersedia.
3. Melakukan pemeliharaan perangkat keras dan perangkat lunak komputer secara berkala.
4. Menyusun profil kesehatan puskesmas.
5. Memanfaatkan TIK (Teknologi Informasi dan Komunikasi) untuk menyebarkan media
informasi.
6. Mengentry ke dalam apliksi Pcare untuk pasien dengan jaminan Jamkesmas, Askes, dan BPJS
Mandiri.
7. Merekap Sasaran Kinerja Pegawai Negeri Sipil di Puskesmas.
8. Meng-onlinekan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) Puskesmas.
9. Sebagai admin SKP Puskesmas.
10. Membuat desain brosur dan leaflet tentang pelayanan puskesmas.
11. Membuat form pendaftaran dan resep dalam bentuk print-out.
12. Merancang dan membuat media penyuluhan di puskesmas.
13. Mengelola website puskesmas.
14. Membantu melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan.
Demikian surat keterangan uraian tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bantul, 17 Mei 2017

Mengetahui,
dr. Anastasia Endar W.

NIP. 19810812 200604 2 009
SURAT IZIN BELAJAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Alamat : Kweden RT 02, Trirenggo, Bantul.
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama :Auf Affan, S. ST

Tempat/Tgl.Lahir :Yogyakarta, 02 Januari 1986
Jabatan :Staf
Alamat :Sayidan, GM II/ 115 RT.014 RW.005 Prawirodirjan, Gondomanan,
Yogyakarta 55121
Untuk melanjutkan studi pada Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada pada :
Program Studi : Teknik Informatita

Fakultas : Teknik
Jenjang : Magister (S2) / Spesialis (SP) / Doktor (S3) *
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.
Bantul, 30 Mei 2017

Hormat kami
(dr. Anastasia Endar W.)
SURAT IZIN BELAJAR

Nama : Auf Affan, S. ST

Tempat/Tgl.Lahir : Yogyakarta, 02 Januari 1986
Jabatan : Staf
Alamat : Sayidan, GM II/ 115 RT.014 RW.005 Prawirodirjan, Gondomanan,
Yogyakarta 55121
Program Studi : Teknik Elektro

Fakultas : Teknik
Bantul, 30 Mei 2017

Hormat kami
(dr. Anastasia Endar W.)

SURAT IZIN BELAJAR
Nama : Atik Windarti, SH

Jabatan : Kepala Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas Sanden
Alamat : Sabrang DK X, Plumbungan, Sumbermulyo, Bambanglipuro.

Jabatan : Staf
Yogyakarta 55121
Program Studi : Teknik Informatita

Fakultas : Teknik
Bantul, 30 Mei 2017

Hormat kami
(Atik Windarti, SH)

SURAT IZIN BELAJAR
Nama : Atik Windarti, SH

Jabatan : Kepala Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas Sanden

Jabatan : Staf
Yogyakarta 55121
Program Studi : Teknik Elektro

Fakultas : Teknik
Bantul, 30 Mei 2017

Hormat kami
(Atik Windarti, SH)

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19810812 200604 2 009
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

NIP : 19860102 200501 1 002
Jabatan : Staf
Adalah PNS Kabupaten Bantul dan:

1. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin PNS dalam 2 tahun terakhir oleh atasan/ kepala
instansi
2. Belum pernah/ tidak sedang menempuh studi jenjang S2.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhny dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Bantul, 17 Mei 2017

Yang Membuat

NIP. 19810812 200604 2 009
Lampiran II
No : 890/498
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19860102 200501 1 002
Jabatan : Staf
Menyatakan bahwa:
1. Bersedia mengikuti seluruh proses seleksi pendidikan sampai dengan selesai dan
tidak akan mengundurkan diri.
2. Bersedia menaati peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi/ Universitas.
3. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan Tugas Belajar.
4. Bersedia mengikuti studi sampai selesai dan apabila telah lulus akan bekerja di
lingkungan Pemerintahan Kabupaten Bantul selama paling sedikit dua kali masa studi
(2xn);
5. Bersedia mengembalikan seluruh biaya studi yang dikeluarkan Pemerintah Kabupaten
Bantul apabila tidak dapat menyelesaikan studi di S2 Magister Teknik Informasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apablia dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Bantul, 26 Mei 2017
Yang Membuat pernyataan
Auf Affan, S. ST.

NIP. 19860102 200501 1 002
Lampiran I
No : 890/498
Perihal : Permohonan SIMSTB
Bantul, 2 Juni 2017
Kepada Yth.
Bupati Bantul
Cq.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Bantul
Lewat
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
Di Bantul
Dengan hormat,
NIP : 19860102 200501 1 002
Jabatan : Staf
Dengan ini mengajukanpermohonan penerbitan Surat Ijin mengikuti Seleksi Tugas Belajar
(SIMSTB) guna mengikuti ujian selesksi calon penerima beasiswa yang akan dilaksanakan:
Waktu seleksi : Rabu, 14 Juni 2017
Tempat seleksi : UGM Yogyakarta
Prodi/Fakultas/Universitas : MTI e-Government, Fakultas Teknik UGM Yogyakarta
Lembaga pemberi beasiswa : Badan Peneliti dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kementrian Komunikasi dan Informatika
Bersama ini kami lampirkan berkas sebagai persyaratan administrasi:

1. Penawaran dari Badan Peneliti dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kementrian
Komunikasi dan Informatika perihal Program Beasiswa S2 Dalam Negeri Bidang Informatika
Kementrian Komunikasi dan Informatika Tahun 2017.
2. Photocopy SK Pangkat terakhir
3. Daftar uraian tugas
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sanden Pemohon

NIP. 19810812 200604 2 009 NIP. 19860102 200501 1 002
Lampiran I
No : 890/498
Perihal : Permohonan SIMSTB
Bantul, 02 Juni 2017
Kepada Yth.
Bupati Bantul
Cq.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Bantul
Lewat
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
Di Bantul
Dengan hormat,
NIP : 19860102 200501 1 002
Jabatan : Staf
Dengan ini mengajukanpermohonan penerbitan Surat Ijin mengikuti Seleksi Tugas Belajar
(SIMSTB) guna mengikuti ujian selesksi calon penerima beasiswa yang akan dilaksanakan:
Waktu seleksi : Selasa, 06 Juni 2017
Tempat seleksi : UGM Yogyakarta
Prodi/Fakultas/Universitas : MTI e-Government, Fakultas Teknik UGM Yogyakarta
Lembaga pemberi beasiswa : Badan Peneliti dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kementrian Komunikasi dan Informatika
Bersama ini kami lampirkan berkas sebagai persyaratan administrasi:

1. Penawaran dari Badan Peneliti dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kementrian
Komunikasi dan Informatika perihal Program Beasiswa S2 Dalam Negeri Bidang Informatika
Kementrian Komunikasi dan Informatika Tahun 2017.
2. Photocopy SK Pangkat terakhir
3. Daftar uraian tugas
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sanden Pemohon

NIP. 19810812 200604 2 009 NIP. 19860102 200501 1 002

2 - Permohonan Surat Rekomendasi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2 - Permohonan Surat Rekomendasi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

Nama : Auf Affan, S. ST.

Sanden, 29 Mei 2017

dr. Anastasia Endar Widyaningsih

Hal : Permohonan Mengikuti

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Auf Affan, S. ST.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Program Pendidikan S2

Program Studi : Magister Teknologi Informasi

Auf Affan, S. ST.

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Memberikan rekomendasi/ ijin kepada:

Untuk melanjutkan studi S2:

Sanden, 22 Mei 2017

dr. Anastasia Endar Widyaningsih

BIODATA CALON PESERTA SELEKSI S2 MAGISTER TEKNOLOGI INFORMASI

II. UNIT KERJA

IV Nilai TPA : 589

dr. Anastasia Endar Widyaningsih Auf Affan, S. ST

10. RIWAYAR PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/

Penata 01-10- Bupati

Mengetahui, Bantul, 17 Mei 2017

dr. Anastasia Endar Widyaningsih Auf Affan, S. ST.

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Benar-benar melaksanakan tugas sebagai berikut:

Bantul, 17 Mei 2017

dr. Anastasia Endar W.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anastasia Endar W.

Nama :Auf Affan, S. ST

Program Studi : Teknik Informatita

Bantul, 30 Mei 2017

SURAT IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anastasia Endar W.

Nama : Auf Affan, S. ST

Program Studi : Teknik Elektro

Bantul, 30 Mei 2017

(dr. Anastasia Endar W.)

SURAT IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Atik Windarti, SH

Nama : Auf Affan, S. ST

Program Studi : Teknik Informatita

Bantul, 30 Mei 2017

(Atik Windarti, SH)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Atik Windarti, SH

Nama : Auf Affan, S. ST

Program Studi : Teknik Elektro

Bantul, 30 Mei 2017

(Atik Windarti, SH)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Adalah PNS Kabupaten Bantul dan:

Bantul, 17 Mei 2017

dr. Anastasia Endar Widyaningsih

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Auf Affan, S. ST.