KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PATTIMURA
Unpatti Ambon Jln.Ir.M.Putuhena Kampus Poka
Email: humas@mail.unpatti.ac.id
Telp. 0911-322626, 322627, 322628

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Yudha Abdul Gani
NIM : 201470004
Alamat : Asrama Putra Universitas Pattimura Poka Ambon
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp/Paspor : 082199021137

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima dan tidak akan menerima
beasiswa dari pihak manapun yang bersumber dari APBN/APBD dan atau dari
Perusahaan BUMN/BUMD.
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan semua beasiswa tersebut kepada pihak
yang berwenang sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui, Ambon, 17 November 2016

Wakil Dekan Bidang Akademik Fakultas Teknik Yang membuat pernyataan,
Universitas Pattimura

Ir. Latuhorte Wattimury, MT Yudha Abdul Gani

NIP. 196509101993031002 NIM. 201470004