Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 1)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANALU
Alamat : Kampung Bentung, Kecamatan Tabukan Selatan
Email : pkm.manalu@gmail.com Telp : 0822-9367-2600

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien
Gejala penyakit :
Nomor register :
Nomor RM :
Nama pasien :
Umur : Pengobatan :

Jenis kelamin :
Alamat :

Spesimen
Jenis : Tgl/jam pengambilan sp:
Asal bahan : Tgl/jam pemeriksaan :

No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan

Kimia Klinik Mikrobiologi dan Parasitologi

1 Gula darah 1 Malaria

2 Kolesterol 2 BTA (Mycobaceterium

tuberculose)
3 Asam Urat

Manalu,....................................2017

Dokter/Pengirim

( )
 Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 3)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANALU
Alamat : Kampung Bentung, Kecamatan Tabukan Selatan
Email : pkm.manalu@gmail.com Telp : 0822-9367-2600

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien
Nomor register :
Nomor RM :
Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Spesimen
Jenis : Tgl/jam pengambilan sp:
Asal bahan : Tgl/jam pemeriksaan :

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kimia Klinik
1 Gula darah Puasa 75-120 mg/dl
Sewaktu 75-140
mg/dl
2 Kolesterol 200 mg/dl

3 Asam Urat
Mikrobiologi dan Parasitologi
1 Malaria
2 BTA (Mycobaceterium
tuberculose)

Manalu,....................................2017
Dokter/ penanggung jawab Pemeriksa,

( ) ( )