PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU

(LEMBAR 1)
TANGGAL PENDATAAN :..............................................................
NAMA DASA WISMA :..............................................................
RT/RW :..............................................................
DESA/KELURAHAN :..............................................................
KECAMATAN :..............................................................

IDENTITAS GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

No.Urut Kepala Keluarga

NEONATAL BAYI BALITA ANAK REMAJA DEWASA LANJUT USIA

No.Urut Rumah Tangga

10 TAHUN PRA LANJUT USIA

6 JAM S.D 3 HARI S.D 8 HARI S.D 29 HARI S.D 6 BULAN S.D 12 BULAN S.D 24 BULAN S.D 5 TAHUN S.D 15 TAHUN S.D 20 TAHUN S.D USIA RISTI
S.D 14 45 S.D 59 60 S.D 69
NAMA KEPALA KELUARGA 2 HARI 7 HARI 28 HARI 5 BULAN 11 BULAN 23 BULAN 59 BULAN 9 TAHUN 19 TAHUN 44 TAHUN 70 THN
TAHUN THN THN

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH Diisi dengan angka

 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 2)
TANGGAL PENDATAAN :..............................................................
NAMA DASA WISMA :..............................................................
RT/RW :..............................................................
DESA/KELURAHAN :..............................................................
KECAMATAN :..............................................................

IDENTITAS KEADAAN IBU DI KELUARGA INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
KASUS KEMATIAN

Berantas Jentik Nyamuk

Menggunakan air bersih

Cuci tangan dengan air

Tidak merokok didalam

Persalinan oleh tenaga

Menimbang Bayi/Balita
No.Urut Kepala Keluarga

NIFAS
No.Urut Rumah Tangga

Makan sayur & Buah

Status Rumah

HAMIL

Jamban sehat
ASI Eksklusif

Aktivitas fisik
PHBS

BAYI USIA 0 S.D 28

BAYI USIA 29 HARI

28

42
MENYUSUI

dan sabun
kesehatan
BERSALIN

6 JAM S.D 3 HARI

BERSALIN DAN
BALITA 12 - 59
S.D 11 BULAN
KETERANGAN

rumah
IBU HAMIL,
NAMA KEPALA KELUARGA

BULAN

NIFAS
29 HARI S.D
HARI

HARI

HARI
4 HARI S.D
NORMA

KEK
L Ya Tidak

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Diisi dengan angka, Khusus

JUMLAH PHBS dengan Ya () atau
Tidak (X)
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 1)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
NAMA PUSKESMAS :........................................................
KECAMATAN :........................................................

IDENTITAS GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

NEONATAL BAYI BALITA ANAK REMAJA DEWASA LANJUT USIA

10 TAHUN PRA LANJUT USIA

6 JAM S.D 3 HARI S.D 8 HARI S.D 29 HARI S.D 6 BULAN S.D 12 BULAN S.D 24 BULAN S.D 5 TAHUN S.D 15 TAHUN S.D 20 TAHUN S.D USIA RISTI
S.D 14 45 S.D 59 60 S.D 69
70 THN
NO

NAMA DESA/ KELURAHAN 2 HARI 7 HARI 28 HARI 5 BULAN 11 BULAN 23 BULAN 59 BULAN 9 TAHUN 19 TAHUN 44 TAHUN
TAHUN THN THN

L P L P L P L P L P L P P L P L P L L P L P L P L P L P

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 KOTA KULON
2 MARGAWATI
3 SUKANEGLA
4 CIMUNCANG

JUM
Diisi dengan angka
LAH
JUM
Diisi dengan angka
LAH
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 2)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
NAMA DASA WISMA :........................................................
KECAMATAN :........................................................

IDENTITAS KEADAAN IBU DI KELUARGA INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
KASUS KEMATIAN

Berantas Jentik Nyamuk

Menggunakan air bersih

Cuci tangan dengan air

Tidak merokok didalam

Persalinan oleh tenaga

Menimbang Bayi/Balita
NIFAS

Makan sayur & Buah

Status Rumah

HAMIL

Jamban sehat
ASI Eksklusif

Aktivitas fisik
PHBS

BAYI USIA 0 S.D 28

BAYI USIA 29 HARI

MENYUSUI

dan sabun
kesehatan
6 JAM S.D 3 HARI
BERSALIN

BERSALIN DAN
BALITA 12 - 59
S.D 11 BULAN

rumah
KETERANGAN

IBU HAMIL,
NO

NAMA DESA/ KELURAHAN

28 HARI

42 HARI

BULAN

NIFAS
29 HARI S.D

HARI
4 HARI S.D
NORMAL

KEK

Ya Tidak

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

JUM Diisi dengan angka, Khusus

LAH PHBS dengan Ya () atau
Tidak (X)
JUM Diisi dengan angka, Khusus
LAH PHBS dengan Ya () atau
Tidak (X)
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 1)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
DESA/ KELURAHAN : KOTA KULON
NAMA PUSKESMAS : PASUNDAN
KECAMATAN : GARUT KOTA

IDENTITAS GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

NEONATAL BAYI BALITA ANAK REMAJA Dewasa LANJUT USIA

10 TAHUN PRA LANJUT USIA

6 JAM S.D 3 HARI S.D 8 HARI S.D 29 HARI S.D 6 BULAN S.D 12 BULAN S.D 24 BULAN S.D 5 TAHUN S.D 15 TAHUN S.D 20 TAHUN- USIA RISTI
S.D 14 45 S.D 59 60 S.D 69
70 THN
NO

RW/ KAMPUNG 2 HARI 7 HARI 28 HARI 5 BULAN 11 BULAN 23 BULAN 59 BULAN 9 TAHUN 19 TAHUN 44TAHUNAN
TAHUN THN THN

L P L P L P L P L P L P P L P L P L L P L P L P L P L P

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 01 Dayeuhandap
2 02 Dayeuhandap
3 03 Dayeuhandap
4 04 Dayeuhandap
5 05 Cakrabuana
6 06 Pasundan
7 07 Asr Pataruman
8 08 Setya Bakti
9 09 Situ Sari
10 10 Gn Kasur
11 11 Gn Kendang
12 12 Gn Kendang
13 13 Ciledug
14 14 Sukadana
15 15 Pasundan
16 16 Pasundan 1 7 2 16 14 17 16 20 20 24 24 79 80 41 32 16 21 9 18
17 17 Bab Sabri
18 18 asr Sukadana
19 19 Sukadana Baru
20 20 Sukadana Gandok
21 21 Sukadana Pasantren
22 22 Sukadana
23 23 Sirah Situ
24 24 Galumpit 7 6 2 2 14 15 40 36 63 64 50 70 67 62 232 218 79 86 28 18 10 19
25 25 Galumpit
26 26 Wana sari
27 27 Talun
28 28 Situ sari
29 29 Dayeuhandap

JUM
LAH
Diisi dengan angka
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 1)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
DESA/ KELURAHAN :........................................................
NAMA PUSKESMAS :........................................................
KECAMATAN :........................................................

IDENTITAS GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

NEONATAL BAYI BALITA ANAK REMAJA Dewasa LANJUT USIA

10 TAHUN PRA LANJUT USIA

6 JAM S.D 3 HARI S.D 8 HARI S.D 29 HARI S.D 6 BULAN S.D 12 BULAN S.D 24 BULAN S.D 5 TAHUN S.D 15 TAHUN S.D 20 TAHUN- USIA RISTI
S.D 14 45 S.D 59 60 S.D 69
70 THN
NO

RW/ KAMPUNG 2 HARI 7 HARI 28 HARI 5 BULAN 11 BULAN 23 BULAN 59 BULAN 9 TAHUN 19 TAHUN 44TAHUNAN
TAHUN THN THN

L P L P L P L P L P L P P L P L P L L P L P L P L P L P

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 01 / Galumpit Sasak 1 1 5 4 10 4 18 8 37 40 56 59 70 72 69 55 202 211 91 82 36 32 10 12
2 02 / Gugunungan 1 2 1 5 2 5 11 35 32 54 49 38 58 52 39 163 149 73 62 19 24 8
3 03 / Ciburuy 1 1 4 4 6 4 11 13 16 15 13 12 12 69 56 16 29 9 10 8 5
4 04 / Cipeuteuy 3 1 2 3 3 17 23 29 29 27 30 28 35 123 114 53 46 12 16 11 6
5 05 / Cipeuteuy 1 1 1 4 1 2 6 2 16 11 24 16 23 24 31 27 112 93 62 65 18 12 7 9
6 06 / Jungkeyang 1 1 2 1 1 11 5 11 6 8 10 13 8 35 43 21 21 3 8 9 10
7 07 / Cilandak 1 1 3 8 2 20 13 15 23 21 27 26 24 107 107 65 59 20 28 9 20
8 08 / Taringgul 1 4 1 2 3 4 4 9 9 9 16 14 23 10 63 63 32 28 11 14 5 5
9 09 / Kp Loa 3 1 4 1 1 7 8 7 9 10 20 13 12 62 48 36 39 17 15 8 9
10 10 / Cigulawing 1 2 2 1 3 1 5 8 8 13 12 13 14 13 51 49 33 31 8 13 8 12
11 11 / Kp. Cigulawing 1 2 1 3 2 2 1 5 8 9 15 5 6 8 10 39 47 31 25 9 14 11 8
12 12 / Pangadegan 1 1 3 2 10 10 14 8 10 11 13 19 50 50 39 42 17 15 14 16
13 13 / Cigintung 1 3 2 8 12 15 19 26 17 29 20 95 92 48 53 22 22 17 17
14 14 / Jungkeyang 2 2 1 1 2 5 4 14 9 12 14 15 21 65 69 32 31 8 9 2 6
15 15 / Pasir Pogor 2 2 2 1 5 7 10 7 11 11 18 28 13 17 118 87 58 53 19 26 7 7
16 16 / Simurugul 1 1 2 5 3 6 9 7 6 3 27 36 15 8 5 2 5 4
17 17 / Gugunungan 8 1 2 21 30 57 30 28 27 26 28 114 110 26 50 11 19 9 11
18 18 / Peundeuy 4 3 2 2 2 1 7 10 13 16 10 15 18 12 89 72 27 32 18 13
19 19 / Babakan 2 1 2 2 1 6 10 7 14 10 10 14 22 82 70 45 48 8 10 5 4
20 20 / Pangadegan 1 1 1 1 2 2 1 7 7 16 9 9 11 20 11 74 74 41 37 13 11 12 25
21 21 / Buana 6 3 4 8 8 10 45 30 56 45 28 34 33 17 186 190 43 24 6 6
22 22 / Jungkeyang 1 3 1 4 3 6 6 3 9 7 8 9 34 37 14 12 11 6 5 4
23 23 / Cihalibur 1 2 2 1 2 1 9 9 13 20 19 20 17 18 70 47 22 26 4 6 4 7
24 24 / Kondang 1 1 1 1 2 1 1 4 8 7 10 8 13 6 46 40 19 25 8 15 5 9

JUM 1 1 2 1 8 4 54 32 43 40 88 66 295 312 468 441 443 496 514 448 2076 1954 942 928 312 346 179 206
LAH
Diisi dengan angka

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU

(LEMBAR 1)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
DESA/ KELURAHAN : SUKANEGLA
NAMA PUSKESMAS : PASUNDAN
KECAMATAN : GARUT KOTA

IDENTITAS GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

NEONATAL BAYI BALITA ANAK REMAJA Dewasa LANJUT USIA

10 TAHUN PRA LANJUT USIA

6 JAM S.D 3 HARI S.D 8 HARI S.D 29 HARI S.D 6 BULAN S.D 12 BULAN S.D 24 BULAN S.D 5 TAHUN S.D 15 TAHUN S.D 20 TAHUN- USIA RISTI
S.D 14 45 S.D 59 60 S.D 69
70 THN
NO

RW/ KAMPUNG 2 HARI 7 HARI 28 HARI 5 BULAN 11 BULAN 23 BULAN 59 BULAN 9 TAHUN 19 TAHUN 44TAHUNAN
TAHUN THN THN

L P L P L P L P L P L P P L P L P L L P L P L P L P L P

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 01 / PAKUWON
2 02 / PANAGAN
3 03 CIPANAWAR
4 04 / PASIR POGOR
5 05 PASANTREN
6 06 KP BARU
7 07 BURUJUL
8 08 CIMERANG
9 09 KNADANG SAPI
10 10 CIPICUNG
11 11 PANAGAN CARINGIN
12 12 BURUJUL
13 13 DANGI
14 14 CIAWI
15 15 BARU
16 16 DATAR
17 17 CIMERANG

JUM
LAH
Diisi dengan angka

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU

(LEMBAR 1)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
DESA/ KELURAHAN :........................................................
NAMA PUSKESMAS :........................................................
KECAMATAN :........................................................

IDENTITAS GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

NEONATAL BAYI BALITA ANAK REMAJA Dewasa LANJUT USIA

10 TAHUN PRA LANJUT USIA

6 JAM S.D 3 HARI S.D 8 HARI S.D 29 HARI S.D 6 BULAN S.D 12 BULAN S.D 24 BULAN S.D 5 TAHUN S.D 15 TAHUN S.D 20 TAHUN- USIA RISTI
S.D 14 45 S.D 59 60 S.D 69
70 THN
NO

RW/ KAMPUNG 2 HARI 7 HARI 28 HARI 5 BULAN 11 BULAN 23 BULAN 59 BULAN 9 TAHUN 19 TAHUN 44TAHUNAN
TAHUN THN THN

L P L P L P L P L P L P P L P L P L L P L P L P L P L P

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 01 LAMPEGAN
2 02 CICAU
3 03 BABAKAN CICAU
4 04 LEBAK GEDE
5 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

JUM
LAH
Diisi dengan angka
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 2)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
DESA/ KELURAHAN :........................................................
NAMA DASA WISMA :........................................................
KECAMATAN :........................................................

IDENTITAS KEADAAN IBU DI KELUARGA INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
KASUS KEMATIAN

Berantas Jentik Nyamuk

Menggunakan air bersih

Cuci tangan dengan air

Tidak merokok didalam

Persalinan oleh tenaga

Menimbang Bayi/Balita
NIFAS

Makan sayur & Buah

Status Rumah
HAMIL

Jamban sehat
ASI Eksklusif

Aktivitas fisik
PHBS

BAYI USIA 0 S.D 28

BAYI USIA 29 HARI

MENYUSUI

dan sabun
kesehatan
6 JAM S.D 3 HARI
BERSALIN

BERSALIN DAN
29 HARI S.D 42
4 HARI S.D 28

BALITA 12 - 59
S.D 11 BULAN
KETERANGAN

rumah
IBU HAMIL,
NO

RW/ KAMPUNG

BULAN

NIFAS
HARI

HARI
HARI
NORMAL

KEK

Ya Tidak

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

1 01 Dayeuhandap
2 02 Dayeuhandap
3 03 Dayeuhandap
4 04 Dayeuhandap
5 05 Cakrabuana
6 06 Pasundan
7 07 Asr Pataruman
8 08 Setya Bakti
9 09 Situ Sari
10 10 Gn Kasur
11 11 Gn Kendang
12 12 Gn Kendang
13 13 Ciledug
14 14 Sukadana
15 15 Pasundan
16 16 Pasundan 1 2 4 13 8 22 129 129 129 129 129 129 55 55 74
17 17 Bab Sabri
18 18 asr Sukadana
19 19 Sukadana Baru
20 20 Sukadana Gandok
21 21 Sukadana Pasantren
22 22 Sukadana
23 23 Sirah Situ
24 24 Galumpit 175 146
25 25 Galumpit
26 26 Wana sari
27 27 Talun
28 28 Situ sari
29 29 Dayeuhandap

JUM Diisi dengan angka, Khusus

LAH PHBS dengan Ya () atau
Tidak (X)
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 2)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
DESA/ KELURAHAN :........................................................
NAMA DASA WISMA :........................................................
KECAMATAN :........................................................

IDENTITAS KEADAAN IBU DI KELUARGA INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
KASUS KEMATIAN

Berantas Jentik Nyamuk

Menggunakan air bersih

Cuci tangan dengan air

Tidak merokok didalam

Persalinan oleh tenaga

Menimbang Bayi/Balita
NIFAS

Makan sayur & Buah

Status Rumah
HAMIL

Jamban sehat
ASI Eksklusif

Aktivitas fisik
PHBS

BAYI USIA 0 S.D 28

BAYI USIA 29 HARI

MENYUSUI

dan sabun
kesehatan
6 JAM S.D 3 HARI
BERSALIN

BERSALIN DAN
29 HARI S.D 42
4 HARI S.D 28

BALITA 12 - 59
S.D 11 BULAN
KETERANGAN

rumah
IBU HAMIL,
NO

RW/ KAMPUNG

BULAN

NIFAS
HARI

HARI
HARI
NORMAL

KEK

Ya Tidak

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
1 01 Galumpit sasak 8 19 24 2 1 34 21 86 311 265 273 293 310 309 21 34 281 273 / 320
2 02 / Gugunungan 3 3 5 1 9 12 45 199 199 191 193 197 197 93 72 115 178/199
3 03 / Ciburuy 5 1 16 1 1 10 29 31 97 96 72 83 75 86 50 47 49 75 / 97
4 04 / Cipeuteuy 5 13 54 188 188 188 188 188 188 65 65 123 165 / 188
5 05 / Cipeteuy 3 1 1 20 2 1 1 9 7 42 175 175 81 175 175 175 12 5 170 155/175
6 06 / Jungkeyang 1 10 1 1 10 5 21 81 55 52 76 76 73 33 24 49 73 / 81
7 07 / Cilandak 1 1 1 59 16 58 220 212 170 218 220 220 73 73 147 102 / 221
8 08 / Taringgul 5 2 13 2 8 11 20 120 63 80 49 120 46 20 20 93 100 / 120
9 09 / Kp Loa 11 24 8 24 118 77 75 116 86 115 10 10 108 86/118
10 10 / Cigulawing 3 3 1 5 3 21 102 65 52 67 102 86 37 30 72 86 / 102
11 11 / Kp. Cigulawing 1 1 13 1 9 10 28 102 98 102 102 98 102 63 23 78 98 / 102
12 12 / Pangadegan 1 3 12 5 24 126 116 37 126 99 54 29 13 113 99 / 126
13 13 / Cigintung 5 4 6 25 185 185 120 185 97 184 70 35 150 150 / 185
14 14 / Jungkeyang 5 7 7 8 19 112 112 87 112 112 108 32 32 80 88 / 112
15 15 / Pasir Pogor 3 4 24 1 1 1 18 16 32 183 183 143 183 183 182 75 82 99 158 / 183
16 16 / Simurugul 1 4 9 2 10 46 46 15 46 46 46 17 14 31 40 / 46
17 17 / Gugunungan 5 17 1 1 6 9 42 18 177 126 127 181 154 19 19 160 143 / 181
18 18 / Peundeuy 2 15 15 21 113 113 113 113 113 113 113 35 35 78 89 / 113
19 19 / Babakan 4 6 2 18 2 10 7 29 131 98 91 123 129 74 16 16 115 123 / 131
20 20 / Pangadegan 1 1 1 9 1 1 4 1 4 14 127 124 82 127 127 111 26 1 126 111 / 126
21 21 / Buana 4 8 25 1 5 1 2 21 21 78 244 244 244 244 244 222 111 111 114 222/ 224
22 22 / Jungkeyang 2 1 13 64 64 64 64 64 64 27 27 37 60 / 64
23 23 / Cihalibur 1 2 1 5 6 18 87 87 75 87 87 87 9 9 78 71 / 87
24 24 / Kondang 3 1 1 6 1 1 2 10 60 84 81 80 84 52 32 5 75 75 / 84

JUM Diisi dengan angka, Khusus 67 3 47 242 8 10 12 5 6 22 2 287 242 844 3209 3126 2614 3177 3213 3048 975 802 2541
LAH PHBS dengan Ya () atau
Tidak (X)

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU

(LEMBAR 2)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
DESA/ KELURAHAN :........................................................
NAMA DASA WISMA :........................................................
KECAMATAN :........................................................

IDENTITAS KEADAAN IBU DI KELUARGA INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
KASUS KEMATIAN

Berantas Jentik Nyamuk

Menggunakan air bersih

Cuci tangan dengan air

Tidak merokok didalam

Persalinan oleh tenaga

Menimbang Bayi/Balita
NIFAS

Makan sayur & Buah

Status Rumah
HAMIL

Jamban sehat
ASI Eksklusif

Aktivitas fisik
PHBS

BAYI USIA 0 S.D 28

BAYI USIA 29 HARI

MENYUSUI

dan sabun
kesehatan
6 JAM S.D 3 HARI
BERSALIN

BERSALIN DAN
29 HARI S.D 42
4 HARI S.D 28

BALITA 12 - 59
S.D 11 BULAN
KETERANGAN

rumah
IBU HAMIL,
NO

RW/ KAMPUNG

BULAN

NIFAS
HARI

HARI
HARI
NORMAL

KEK

Ya Tidak

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

JUM Diisi dengan angka, Khusus

LAH PHBS dengan Ya () atau
Tidak (X)

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU

(LEMBAR 2)
TANGGAL PENDATAAN :........................................................
DESA/ KELURAHAN :........................................................
NAMA DASA WISMA :........................................................
KECAMATAN :........................................................

IDENTITAS KEADAAN IBU DI KELUARGA INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
KASUS KEMATIAN

Berantas Jentik Nyamuk

Menggunakan air bersih

Cuci tangan dengan air

Tidak merokok didalam

Persalinan oleh tenaga

Menimbang Bayi/Balita
NIFAS

Makan sayur & Buah

Status Rumah
HAMIL

Jamban sehat
ASI Eksklusif

Aktivitas fisik
PHBS

BAYI USIA 0 S.D 28

BAYI USIA 29 HARI

MENYUSUI

dan sabun
kesehatan
6 JAM S.D 3 HARI
BERSALIN

BERSALIN DAN
29 HARI S.D 42
4 HARI S.D 28

BALITA 12 - 59
S.D 11 BULAN
KETERANGAN

rumah
IBU HAMIL,
NO

RW/ KAMPUNG

BULAN

NIFAS
HARI

HARI
HARI
NORMAL

KEK

Ya Tidak

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

JUM Diisi dengan angka, Khusus

LAH PHBS dengan Ya () atau
Tidak (X)
NO RW JML RT JML RUMAH JML KK JML MESJID SARKES
1 01 Dayeuhandap
2 02 Dayeuhandap
3 03 Dayeuhandap
4 04 Dayeuhandap
5 05 Cakrabuana
6 06 Pasundan
7 07 Asr Pataruman
8 08 Setya Bakti
9 09 Situ Sari
10 10 Gn Kasur
11 11 Gn Kendang
12 12 Gn Kendang
13 13 Ciledug
14 14 Sukadana
15 15 Pasundan
16 16 Pasundan 5 94 129 2
17 17 Bab Sabri
18 18 asr Sukadana
19 19 Sukadana Baru
20 20 Sukadana Gandok
21 21 Sukadana Pasantren
22 22 Sukadana
23 23 Sirah Situ
24 24 Galumpit 5 259 321 3
25 25 Galumpit
26 26 Wana sari
27 27 Talun
28 28 Situ sari
29 29 Dayeuhandap
SEKOLAH KET