Professional Documents
Culture Documents
Sid 1 (10) Kritik Mot Polismyndigheten Fö R Att Ha Brustit I Tillsynen Av en Kvinna S Om Omhändertagits För Berusning Och För Att Inte Ha Sett Till Att Hon Undersöktes Av Läkare
Sid 1 (10) Kritik Mot Polismyndigheten Fö R Att Ha Brustit I Tillsynen Av en Kvinna S Om Omhändertagits För Berusning Och För Att Inte Ha Sett Till Att Hon Undersöktes Av Läkare
Bakgrund
P natten den 12 december 2015 omhndertogs M.K. av polisen med std av
lagen om omhndertagande av berusade personer m.m. (LOB) och placerades i
arresten i Borlnge. Nr hon omhndertogs befann hon sig p Falu lasarett, dr
hon hade skt vrd p kvllen den 11 december. P morgonen
uppmrksammade arrestvakterna att M.K. hade oregelbunden andning och var
okontaktbar. M.K. frdes med ambulans till sjukhus dr hon senare avled.
Sedan det kommit fram att en frunderskning hade inletts med anledning av
M.K:s ddsfall beslutade jag att tills vidare inte utreda K.K:s anmlan. I
februari 2016 lades frunderskningen ned med motiveringen att det saknades
anledning att anta att brott som hr under allmnt tal hade frvats.
Landstinget i Dalarna gjorde i mars 2016 en anmlan enligt lex Maria till
Inspektionen fr vrd och omsorg (IVO). IVO bedmde att landstinget fullgjort
sin skyldighet att utreda och anmla hndelsen.
Utredning
Jag har tagit del av den nedlagda frunderskningen (AM-170417-15) och av
handlingarna i rendet hos IVO (dnr 8125/2016).
Vid halv tio-tiden p kvllen den 11 december 2015 ringde M.K. till SOS
Alarm och uppgav att hon hade diabetes och knningar av fr lgt blodsocker.
Vid ankomsten till Falu lasarett var M.K:s blodsockervrde vsentligen normalt.
Hon var dock kraftigt berusad med ptagligt sluddrigt tal och nedsatt kraft i
benen. Hon svarade inte adekvat p frgor och medverkade inte till ytterligare
underskningar, men uppvisade inte tecken p skador i ansiktet eller huvudet.
Den bedmning som gjordes utifrn bl.a. symtom och provtagning var att det
rrde sig om alkoholfrgiftning. M.K. fick stanna kvar fr observation. Under
den tid M.K. var kvar fr observation var hon stkig och strde andra patienter,
och sjukhuspersonalen tillkallade drfr en ordningsvakt. Vid tvtiden p natten
ringde vakten till polisen fr att de skulle omhnderta M.K. fr berusning. M.K.
bedmdes d som medicinskt frdigbehandlad.
Dnr 2468-2016 Sid 3 (10)
Den polis som anlnde till akuten stllde sig frst tveksam till att ta med M.K.
d hon verkade fr sjuk, men lkaren bedmde att M.K. kunde tas med. Polisen
valde emellertid att lmna kvar M.K. p sjukhuset eftersom patrullen behvdes
p annat hll. Vid halv fyra-tiden ringde ordningsvakten ter till polisen som d
kom och hmtade M.K. I protokollet ver omhndertagandet antecknade
polisen bl.a. att M.K. hade svrt att st sjlv, att hon sluddrade kraftigt, att hon
inte hade ngra synliga skador och att hon hade diabetes.
Enligt arrestantbladet sattes M.K. in i en cell vid fyratiden och man utvade
drefter tillsyn var femtonde minut. Vid femtiden sg en arrestvakt att M.K.
bldde frn huvudet och en kvart senare kom stationsbeflet och kontrollerade
M.K. Vid sextiden somnade hon. Nr det gller M.K:s andning har noterats att
hon omvxlande andas, andas djupt och snarkar. Vid halv nio-tiden var
M.K:s andning rosslig och cellen ppnades drfr. Man kunde d konstatera att
M.K. inte svarade p tilltal eller reagerade p smrtpverkan, och ambulans
tillkallades.
Jespher Pettersson och Tom Nordstrm tjnstgjorde som arrestvakter fram till
kl. 6.00. Av en incidentrapport som de upprttat framgr att M.K. var mycket
berusad nr hon kom till arresten och fick ledas in i cellen. Vid tillsyn upptckte
de att M.K. hade en liten blodflck p sidan av huvudet som enligt deras
uppfattning troligen orsakats av en fallskada. De tillkallade stationsbeflet som
gjorde bedmningen att det inte var ngon allvarlig skada. De utvade drefter
extra tillsyn p eget bevg, eftersom M.K. inte ville lgga sig ned och inte
kunde st p benen.
bedmning att det var en ytlig skada och inte ngon fara. Beflet beslutade inte
om extra tillsyn svitt han hrde, men eftersom M.K. var s berusad att hon
knappt kunde st utvade de p eget initiativ extra tillsyn. De kontrollerade
henne nstan hela tiden. Sista gngen han tittade till henne innan han slutade sitt
arbetspass lg hon och kravlade p golvet vid celldrren och frskte resa sig.
Vid tv tillfllen hrdes det dunsar frn M.K:s cell. Han vet inte om hon
sparkade mot drren eller vad som hnde.
Mikael Berglund, som var stationsbefl fram till kl. 6.30, upprttade en
incidentrapport. Av den framgr att han gjorde bedmningen att sret i pannan
inte behvde sys och att M.K. skulle stanna kvar i cellen med extra tillsyn.
inte att avgra om bldningen och infarkterna uppkommit innan M.K. skte
vrd eller under vistelsen i arresten. Det gr inte heller att avgra hur
bldningen och infarkterna frhller sig till varandra. Infarkterna kan inte
hrledas till en traumahndelse. Att M.K. hade sluddrigt tal och dlig kraft i
benen d hon skte vrd kan mjligen tala fr att hjrnskadorna var under
utveckling i det skedet, men den bedmningen frsvras av M.K:s
berusningsgrad som var 2,52 promille.
Mikael Berglund konstaterade att M.K. hade ett sr i pannan men bedmde att
det var s ytligt att det inte behvdes sys. Med anledning av att sret hade slutat
blda samt att M.K. svarade p tilltal gjordes bedmningen att sjukvrden inte
behvde uppskas.
Utifrn de uppgifter som fanns vid det aktuella tillfllet verkar stationsbeflets
bedmning att det inte kunde befaras att M.K. dragit sig inre skador eller
skallskador med anledning av fallet och att det drfr inte fanns ngon
skyldighet att genomfra lkarunderskning enligt 3 kap. 2 FAP 023-1
[Rikspolisstyrelsens freskrifter och allmnna rd om omhndertagande av
berusade personer, RPSFS 2000:57] rimlig.
Nr arrestantvakterna, omkring kl. 08.30 den 12 december 2015, upptckte att
M.K. andades djupt och rossligt samt att hon inte svarade p tilltal eller
smrtpverkan tillkallades ambulans, i enlighet med regleringen i 3 kap. 2 3
FAP 023-1.
Med hnsyn till vad som framkommit i efterhand kan det konstateras att M.K.
omedelbart efter fallet borde ha ftt trffa en lkare alternativt ha frts till
sjukhus. Drvid har beaktats att inre skador och skallskador r ovanligt svra att
avgra fr en lekman, srskilt nr den omhndertagne r hggradigt berusad.
Polismyndigheten beklagar det intrffade.
Anhriga till M.K. kommenterade Polismyndighetens yttrande och hvdade att
lkare p intensivvrdsavdelningarna p Falu lasarett och Akademiska
sjukhuset i Uppsala berttat fr dem att den massiva hjrnbldningen
uppkommit genom grovt yttre vld.
Rttslig reglering
Den som r s berusad av alkoholdrycker eller annat att han eller hon inte kan ta
hand om sig sjlv eller annars utgr en fara fr sig sjlv, eller ngon annan, fr
omhndertas av polis (1 LOB). Om det behvs med hnsyn till den
omhndertagnes tillstnd, ska han eller hon s snart det kan ske underskas av
en lkare (3 LOB). Den som inte bereds vrd p sjukhus eller ngon annan
vrdinrttning, och inte heller tas om hand p ngot annat stt eller annars kan
friges, fr hllas kvar. Han eller hon fr tas i frvar om det r ndvndigt med
hnsyn till ordning eller skerhet (4 LOB).
Den som omhndertagits p grund av berusning ska ses till fortlpande. Om den
omhndertagnes tillstnd ger anledning till det ska han eller hon fras till
sjukhus eller lkare tillkallas s snart det kan ske (6 LOB).
som utvar tillsynen av den omhndertagne fr att en lkare tillkallas eller att
den omhndertagne frs till sjukhus. (Se 3 kap. 3 RPSFS 2000:57, FAP
023-1.)
Bedmning
Utgngspunkter
Mot bakgrund av det som kommit fram i rendet har jag inte ngra synpunkter
p bedmningen att det fanns grund fr att omhnderta M.K. p grund av
berusning. Jag vill ocks framhlla att det inte har kommit fram ngra
omstndigheter som talar fr att M.K. skulle ha utsatts fr vld av ngon
tjnsteman under omhndertagandet.
Enligt den medicinska utredningen gr det inte att sga nr och hur M.K. fick de
hjrnskador som ledde till att hon avled. Utredningen ger inte heller underlag
fr ngra slutsatser i frgan om vilka mjligheter M.K. skulle ha haft att
verleva om hon hade frts till sjukhuset i ett tidigare skede. De synpunkter
som frs fram nedan ska drfr inte uppfattas s att Polismyndigheten eller
ngon tjnsteman dr hlls ansvarig fr den tragiska utgng som fljde p
omhndertagandet av M.K. Syftet med granskningen har i stllet varit att ta
stllning till om M.K. fick den tillsyn och omsorg som mste kunna krvas nr
en person har omhndertagits med tvng.
huvudet i cellen. Enligt Mikael Berglund och Jespher Pettersson var det en ytlig
skada som inte behvde sys, och M.K:s allmntillstnd var enligt dem
ofrndrat eller ngot bttre jmfrt med nr hon sattes in i cellen. Mikael
Berglund gjorde drfr bedmningen att M.K. inte behvde underskas av
lkare.
Enligt vad som framgr av utredningen var de synliga skador i huvudet som
M.K. dragit sig nr hon ramlade begrnsade. Kravet att en omhndertagen som
kan befaras ha ftt skallskador ska underskas av lkare kan inte uppfattas p
det sttet att en lkarunderskning alltid ska genomfras om den
omhndertagne ftt en skada i ansiktet eller i huvudet. andra sidan kan
behovet av en lkarunderskning inte bedmas enbart p grundval av sdana
skador som r synliga. Hnsyn mste givetvis tas till den omhndertagnes
allmntillstnd och berusningsgrad samt vad som r knt om hans eller hennes
sjukdomsbild. Som Polismyndigheten har konstaterat i sitt yttrande kan det
antas vara ovanligt svrt fr en lekman att avgra om en skallskada uppkommit,
srskilt nr den omhndertagne r kraftigt berusad. Utrymmet fr att avst frn
en lkarunderskning om den omhndertagne dragit sig skador i ansiktet eller i
huvudet under tiden i arresten r drmed i praktiken mycket begrnsat.
Genom utredningen r det klarlagt att M.K. i vart fall hade slagit i huvudet s
hrt att hon ftt ett bldande sr. Vidare framgr det att hon drygt sju timmar
efter att hon kommit till Falu lasarett uppfattades som s berusad att hon knappt
kunde st. Det var ocks knt fr Polismyndigheten att M.K. led av diabetes,
och det har kommit fram att hon lg p golvet och kravlade vid celldrren utan
att kunna resa sig nr arrestpersonalen tittade till henne en stund efter att
stationsbeflet hade trffat henne i cellen. Det r enligt min mening uppenbart
att hon allra senast d borde ha underskts av en lkare.
Nr M.K. inte lkarundersktes var det givetvis angelget att den fortsatta
tillsynen av henne var extra noggrann och skedde med tta intervaller. Enligt
Mikael Berglund beslutade han ocks om extra tillsyn av M.K., vilket han ven
antecknade i incidentrapporten. Arrestvakterna har uppgett att de inte fick ngot
besked om detta, men att de sjlva bestmde sig fr att utva extra tillsyn tills
de avslutade sitt arbetspass vid sextiden. Jag har ingen anledning att ifrgastta
ngon av dessa uppgifter. Mot bakgrund av det intrffade vill jag dock
framhlla vikten av att ett stationsbefl eller annan frman dokumenterar sina
beslut om tillsyn p ett stt som skerstller att den som utvar tillsynen alltid r
infrstdd med hur ofta den omhndertagne ska ses till. Av allt att dma
informerades inte heller de arrestvakter som trdde i tjnst kl. 6.00 om att extra
tillsyn var beslutad. De kom i stllet att utva tillsyn av M.K. var femtonde
minut. Det framgr inte heller om de fick besked om att M.K. var diabetiker.
cellen under natten. Under sin tillsyn noterade de vid ett antal tillfllen att M.K.
snarkade. M.K. led dessutom av diabetes. Mot bakgrund av dessa
omstndigheter var det enligt min mening uppenbart att det inte var obehvligt
att vid tillsynstillfllena g in i cellen fr att kontrollera M.K:s tillstnd, och det
framstr nrmast som en sjlvklarhet att det borde ha skett. M.K. borde
dessutom ha vckts nr hon snarkade. Svitt framkommit gick arrestvakterna
inte vid ngot tillsynstillflle in i cellen frrn de vid halv nio-tiden noterade att
M.K:s andning var osammanhngande och att hon rosslade. Den tillsyn som
utvades mellan kl. 6.00 och 8.30 har varken i frga om frekvens eller
noggrannhet uppfyllt de krav som gller fr tillsynen av den som r
omhndertagen p grund av berusning.
Avslutande synpunkter
rendet illustrerar p ett tydligt stt de svrigheter som Polismyndigheten stlls
infr nr mycket berusade personer frvaras i polisarrest och de risker som r
frenade med en sdan frvaring fr de omhndertagna. De personer som
omhndertas p grund av berusning r regelmssigt kraftigt berusade, och det r
inte ovanligt att de har missbruksproblem och andra problem med sin hlsa.
Personalen i en arrest saknar normalt medicinsk kompetens och kan drfr inte
tillgodose behovet av ndvndig medicinsk tillsyn.
s. 2968, och SOU 2011:35, s. 124, 329334, 651659 och 819824.) Detta r
naturligtvis djupt otillfredsstllande.
Som en upplysning kan jag nmna att jag utreder ytterligare ett rende dr en
person som omhndertagits fr berusning har avlidit i arresten (dnr 7054-2016).
Min mlsttning r att fatta beslut i det rendet under hsten.
Jag noterar avslutningsvis att Region Dalarnas direktion den 13 september 2017
har beslutat att rekommendera regionens kommuner och landsting att godknna
ett frslag om att starta och driva tillnyktringsplatser i Dalarna, bl.a. med
mlsttningen att frhindra ddsfall i arrest. Jag ser givetvis positivt p detta.
rendet avslutas.