BESLUT

Datum Dnr Sid

2017-09-22 2468-2016 1 (10)
Justitieombudsmannen
Cecilia Renfors

Kritik mot Polismyndigheten fr att ha brustit i tillsynen av en kvinna

som omhndertagits fr berusning och fr att inte ha sett till att hon
undersktes av lkare

Beslutet i korthet: M.K. omhndertogs fr berusning p det sjukhus dr hon tidigare

under natten skt vrd, och frdes till arresten i Borlnge. Vid femtiden p morgonen
ramlade hon i cellen och slog i huvudet. Stationsbeflet gjorde bedmningen att M.K.
inte behvde underskas av lkare. Han beslutade i stllet om extra tillsyn av M.K.
Detta fick arrestpersonalen dock inte besked om, men de utvade nd extra tillsyn
fram till personalbytet vid sextiden p morgonen. Vid halv nio-tiden uppmrksammade
arrestpersonalen att M.K. andades osammanhngande och att hon rosslade. M.K.
frdes till sjukhus dr hon senare avled av svra hjrnskador.
JO uttalar att kravet att en omhndertagen som kan befaras ha ftt skallskador ska
underskas av lkare inte kan uppfattas p det sttet att en lkarunderskning alltid
ska genomfras om den omhndertagne ftt en skada i ansiktet eller i huvudet.
Behovet av en lkarunderskning kan andra sidan inte bedmas enbart p grundval
av sdana skador som r synliga. Hnsyn mste ocks tas till den omhndertagnes
allmntillstnd och berusningsgrad samt vad som r knt om hans eller hennes
sjukdomsbild. Det kan antas vara ovanligt svrt fr en lekman att avgra om en
skallskada uppkommit, srskilt nr den omhndertagne r kraftigt berusad. Utrymmet
fr att avst frn en lkarunderskning om den omhndertagne dragit sig skador i
ansiktet eller i huvudet under tiden i arresten r drmed i praktiken mycket begrnsat.
JO konstaterar att M.K. i detta fall borde ha frts till lkare fr underskning allra
senast nr arrestpersonalen en tid efter att hon fallit i cellen uppmrksammade att
hon lg p golvet och inte kunde resa sig. Polismyndigheten kritiseras fr att det inte
gjordes.
JO framhller vidare vikten av att beslut om tillsyn dokumenteras p ett stt som
skerstller att den som utvar tillsynen alltid r infrstdd med hur ofta den
omhndertagne ska ses till. JO konstaterar att man under morgonen sg till M.K.
endast var femtonde minut, och svitt framkommit inte vid ngot tillflle gick in i cellen
fr att kontrollera M.K:s tillstnd, trots att omstndigheterna uppenbart var sdana att
det inte var obehvligt. Polismyndigheten kritiseras fr den bristande tillsynen.
Avslutningsvis uttalar JO att personer som omhndertagits fr berusning som
huvudregel br komma under medicinsk vervakning och inte frvaras i en
polisarrest. Enligt JO finns det skl fr regeringen att p nytt se ver behovet av
lagstiftningstgrder i denna frga. Beslutet lmnas drfr med std av 4 JO-
instruktionen ver till Regeringskansliet.

Riksdagens ombudsmn E-post: justitieombudsmannen@jo.se

Box 16327 Telefon: 08-786 40 00
103 26 Stockholm Texttelefon: 020-600 600
Besk: Vstra Trdgrdsgatan 4 A Fax: 08-21 65 58 www.jo.se
 Dnr 2468-2016 Sid 2 (10)

Bakgrund
P natten den 12 december 2015 omhndertogs M.K. av polisen med std av
lagen om omhndertagande av berusade personer m.m. (LOB) och placerades i
arresten i Borlnge. Nr hon omhndertogs befann hon sig p Falu lasarett, dr
hon hade skt vrd p kvllen den 11 december. P morgonen
uppmrksammade arrestvakterna att M.K. hade oregelbunden andning och var
okontaktbar. M.K. frdes med ambulans till sjukhus dr hon senare avled.

I en anmlan till JO frde M.K:s mor, K.K., fram klagoml mot

Polismyndigheten, polisregion Bergslagen (dnr 7408-2015). Hon uppgav att
polisen hade misshandlat M.K. i arresten.

Sedan det kommit fram att en frunderskning hade inletts med anledning av
M.K:s ddsfall beslutade jag att tills vidare inte utreda K.K:s anmlan. I
februari 2016 lades frunderskningen ned med motiveringen att det saknades
anledning att anta att brott som hr under allmnt tal hade frvats.

Landstinget i Dalarna gjorde i mars 2016 en anmlan enligt lex Maria till
Inspektionen fr vrd och omsorg (IVO). IVO bedmde att landstinget fullgjort
sin skyldighet att utreda och anmla hndelsen.

I april 2016 inledde jag ett initiativrende om Polismyndighetens hantering av

omhndertagandet av M.K.

Utredning
Jag har tagit del av den nedlagda frunderskningen (AM-170417-15) och av
handlingarna i rendet hos IVO (dnr 8125/2016).

Polismyndigheten (Charlotta Lokrantz Sandberg) har yttrat sig efter att ha

hmtat in upplysningar frn polisinspektren Mikael Berglund.

Av utredningen i rendet framgr i huvudsak fljande.

Vid halv tio-tiden p kvllen den 11 december 2015 ringde M.K. till SOS
Alarm och uppgav att hon hade diabetes och knningar av fr lgt blodsocker.
Vid ankomsten till Falu lasarett var M.K:s blodsockervrde vsentligen normalt.
Hon var dock kraftigt berusad med ptagligt sluddrigt tal och nedsatt kraft i
benen. Hon svarade inte adekvat p frgor och medverkade inte till ytterligare
underskningar, men uppvisade inte tecken p skador i ansiktet eller huvudet.
Den bedmning som gjordes utifrn bl.a. symtom och provtagning var att det
rrde sig om alkoholfrgiftning. M.K. fick stanna kvar fr observation. Under
den tid M.K. var kvar fr observation var hon stkig och strde andra patienter,
och sjukhuspersonalen tillkallade drfr en ordningsvakt. Vid tvtiden p natten
ringde vakten till polisen fr att de skulle omhnderta M.K. fr berusning. M.K.
bedmdes d som medicinskt frdigbehandlad.
 Dnr 2468-2016 Sid 3 (10)

I rendet hos IVO anfrde verksamhetschefen p medicinkliniken i Falun att

deras bedmning var att tvngsvrd enligt lagen om psykiatrisk tvngsvrd inte
var aktuell. Ett akut omhndertagande enligt lagen om vrd av missbrukare i
vissa fall var inte heller aktuellt eftersom akut alkoholfrgiftning inte utgr
grund fr ett sdant omhndertagande och en mer omfattande utredning av
bakgrunden inte r mjlig att gra akut p jourtid.

Den polis som anlnde till akuten stllde sig frst tveksam till att ta med M.K.
d hon verkade fr sjuk, men lkaren bedmde att M.K. kunde tas med. Polisen
valde emellertid att lmna kvar M.K. p sjukhuset eftersom patrullen behvdes
p annat hll. Vid halv fyra-tiden ringde ordningsvakten ter till polisen som d
kom och hmtade M.K. I protokollet ver omhndertagandet antecknade
polisen bl.a. att M.K. hade svrt att st sjlv, att hon sluddrade kraftigt, att hon
inte hade ngra synliga skador och att hon hade diabetes.

Enligt arrestantbladet sattes M.K. in i en cell vid fyratiden och man utvade
drefter tillsyn var femtonde minut. Vid femtiden sg en arrestvakt att M.K.
bldde frn huvudet och en kvart senare kom stationsbeflet och kontrollerade
M.K. Vid sextiden somnade hon. Nr det gller M.K:s andning har noterats att
hon omvxlande andas, andas djupt och snarkar. Vid halv nio-tiden var
M.K:s andning rosslig och cellen ppnades drfr. Man kunde d konstatera att
M.K. inte svarade p tilltal eller reagerade p smrtpverkan, och ambulans
tillkallades.

Under frunderskningen granskades en film frn en vervakningskamera i

arresten. Av en skriftlig redogrelse fr filmens innehll framgr att man mellan
kl. 4 och 6 huvudsakligen hade tillsyn omkring var femte minut och drefter
omkring var femtonde minut.

Jespher Pettersson och Tom Nordstrm tjnstgjorde som arrestvakter fram till
kl. 6.00. Av en incidentrapport som de upprttat framgr att M.K. var mycket
berusad nr hon kom till arresten och fick ledas in i cellen. Vid tillsyn upptckte
de att M.K. hade en liten blodflck p sidan av huvudet som enligt deras
uppfattning troligen orsakats av en fallskada. De tillkallade stationsbeflet som
gjorde bedmningen att det inte var ngon allvarlig skada. De utvade drefter
extra tillsyn p eget bevg, eftersom M.K. inte ville lgga sig ned och inte
kunde st p benen.

Under frunderskningen hlls frhr med Jespher Pettersson. Han berttade i

huvudsak fljande. Det var han som upptckte att M.K. hade en skada i huvudet
som sg ut som ett litet ytligt skrapsr. Han hade inte sett sret nr M.K. kom
till arresten s han bedmde att hon mste ha skadat sig i cellen. Stationsbeflet
tillkallades och denne gick in i cellen fr att prata med M.K. M.K. sluddrade
och det var svrt att tyda vad hon sa. M.K. var i samma skick som nr hon kom
in till arresten. Han knde igen M.K. eftersom hon varit omhndertagen flera
gnger tidigare och d varit riktigt berusad. Han delade stationsbeflets
 Dnr 2468-2016 Sid 4 (10)

bedmning att det var en ytlig skada och inte ngon fara. Beflet beslutade inte
om extra tillsyn svitt han hrde, men eftersom M.K. var s berusad att hon
knappt kunde st utvade de p eget initiativ extra tillsyn. De kontrollerade
henne nstan hela tiden. Sista gngen han tittade till henne innan han slutade sitt
arbetspass lg hon och kravlade p golvet vid celldrren och frskte resa sig.
Vid tv tillfllen hrdes det dunsar frn M.K:s cell. Han vet inte om hon
sparkade mot drren eller vad som hnde.

Mikael Berglund, som var stationsbefl fram till kl. 6.30, upprttade en
incidentrapport. Av den framgr att han gjorde bedmningen att sret i pannan
inte behvde sys och att M.K. skulle stanna kvar i cellen med extra tillsyn.

Mikael Berglund hrdes under frunderskningen och har ven lmnat

upplysningar infr Polismyndighetens yttrande till JO. Han har uppgett i
huvudsak fljande. Han knde M.K. sedan flera r tillbaka p grund av sitt
arbete och det hnde med jmna mellanrum att hon omhndertogs fr
berusning. Hon var d mer eller mindre alltid i det skick som hon var den
aktuella natten. M.K. skrek och gapade nr hon kom in till arresten, och hon
bankade och slog i vggarna. Hon brukade bete sig p det sttet. En arrestvakt
uppmrksammade honom p att M.K. bldde frn huvudet. M.K. var kontaktbar
och svarade p tilltal nr han pratade med henne i cellen. Hon svarade ja p
frgan om hon hade slagit i huvudet. Han bedmde hennes allmntillstnd som
likvrdigt eller ngot bttre n nr hon sattes in i cellen. M.K. hade ett skrapsr i
pannan, men det hade slutat blda och det var inget jack. Han bedmde att det
var tillrckligt med extra tillsyn, vilket innebr att den intagne ska ses till var
femte minut. Om extra tillsyn inte skett mste det bero p en miss i
kommunikationen mellan honom och arrestvakterna.

Av en incidentrapport som upprttades av de arrestvakter som tjnstgjorde frn

kl. 6.00 framgr fljande. Nr de brjade sitt arbetspass fick de information om
att M.K. var vldigt full, att hon hade kommit in frn akuten samt att hon hade
ramlat i cellen och slagit i huvudet med en ytlig srskada som fljd och att
stationsbeflet hade kontrollerat skadan. De mrkte vid ett tillsynstillflle att
M.K:s andning hade frndrats och var djupare och mer osammanhngande. De
ppnade d cellen och frskte f kontakt med M.K. verbalt och genom
smrtpverkan, men det gav ingen effekt. Stationsbeflet Magnus Nystrm
kontaktades, och han gjorde bedmningen att ambulans skulle tillkallas.

I sjukvrdens journalhandlingar finns antecknat att M.K. vid ankomsten till

akutmottagningen vid halv tio-tiden p morgonen hade ett mindre sr p
pannans vnstra sida.

Av rapporten frn den rttsmedicinska obduktionen av M.K. framgr i

huvudsak fljande. Nr M.K. kom till sjukhuset frn arresten hade hon en frsk
vnstersidig bldning under hrda hjrnhinnan och flera hjrninfarkter. Det gr
 Dnr 2468-2016 Sid 5 (10)

inte att avgra om bldningen och infarkterna uppkommit innan M.K. skte
vrd eller under vistelsen i arresten. Det gr inte heller att avgra hur
bldningen och infarkterna frhller sig till varandra. Infarkterna kan inte
hrledas till en traumahndelse. Att M.K. hade sluddrigt tal och dlig kraft i
benen d hon skte vrd kan mjligen tala fr att hjrnskadorna var under
utveckling i det skedet, men den bedmningen frsvras av M.K:s
berusningsgrad som var 2,52 promille.

Polismyndigheten redovisade fljande bedmning i sitt yttrande.

Omhndertagandet
Av utredningen har framkommit att de poliser som omhndertog M.K. enligt
LOB uppfattade henne som kraftigt berusad, att hon p grund av detta inte kunde
ta hand om sig sjlv samt att hon utgjorde en fara fr sig sjlv. Vidare framgr att
frmansprvning har skett i enlighet med 5 LOB. Omhndertagandet har
dokumenterats i enlighet med gllande freskrifter. Polismyndigheten bedmer
att det inte har framkommit omstndigheter som innebr skl att ifrgastta
omhndertagandet.
Initial lkarunderskning
Enligt 3 LOB ska den som omhndertagits med std av lagen s snart som
mjligt underskas av lkare, om den omhndertagnes tillstnd krver detta.
Polismyndigheten bedmer att denna skyldighet br anses som fullgjord i och
med att den lkare som hade behandlat M.K. p akutmottagningen uttalade att
M.K. inte lngre var i behov av vrd p akutmottagningen.
M.K:s sjukdomsbild har ocks dokumenterats i protokollet gllande
omhndertagandet dr det framgr att personalen p akutmottagningen uppgett
att M.K. hade diabetes.
Tillsyn
Utifrn den genomgng av vervakningsfilmen som gjorts i samband med
frunderskningen om misstnkt tjnstefel frefaller tillsyn ha skett med
maximalt 15 minuters mellanrum, frutom i ngot enstaka fall. Av
anteckningarna i tillsynsprotokollet framgr att tillsyn skett var femtonde minut.
Polismyndigheten anser, utifrn den tillgngliga dokumentationen, att tillsynen
av M.K. har skett i enlighet med gllande freskrift.
Bedmning av vrdbehov i allmnhet
I protokollet avseende omhndertagandet antecknades att personalen p
akutmottagningen uppgett att M.K. hade diabetes.
JO har i ett flertal renden (se bl.a. JO 1979/80 s. 134 och JO 1981/82 s. 88) dr
det varit klarlagt att den omhndertagne personen lider av diabetes uttalat att en
polisman, nr den omhndertagne uttryckligen begr vrd eller insulin,
regelmssigt begrnsar sitt ansvarstagande genom att tillkalla lkare eller
ombesrja att den omhndertagne transporteras till sjukhus samt att en
diabetikers behov av insulin inte kan bedmas av lekmn.
Av utredningen framkommer ingenting som tyder p att M.K. sjlv begrt att
hon skulle underskas av lkare eller medicineras fr sin diabetes.
Polismyndigheten anser drfr att det inte finns ngonting att anmrka p vad
gller bedmningen av M.K:s vrdbehov i allmnhet.
Bedmning av vrdbehov efter fallet
Efter att arrestvakterna noterat att M.K. bldde frn huvudet tillkallades
stationsbeflet fr att gra en bedmning av M.K:s hlsotillstnd. Polisinspektr
 Dnr 2468-2016 Sid 6 (10)

Mikael Berglund konstaterade att M.K. hade ett sr i pannan men bedmde att
det var s ytligt att det inte behvdes sys. Med anledning av att sret hade slutat
blda samt att M.K. svarade p tilltal gjordes bedmningen att sjukvrden inte
behvde uppskas.
Utifrn de uppgifter som fanns vid det aktuella tillfllet verkar stationsbeflets
bedmning att det inte kunde befaras att M.K. dragit sig inre skador eller
skallskador med anledning av fallet och att det drfr inte fanns ngon
skyldighet att genomfra lkarunderskning enligt 3 kap. 2 FAP 023-1
[Rikspolisstyrelsens freskrifter och allmnna rd om omhndertagande av
berusade personer, RPSFS 2000:57] rimlig.
Nr arrestantvakterna, omkring kl. 08.30 den 12 december 2015, upptckte att
M.K. andades djupt och rossligt samt att hon inte svarade p tilltal eller
smrtpverkan tillkallades ambulans, i enlighet med regleringen i 3 kap. 2 3
FAP 023-1.
Med hnsyn till vad som framkommit i efterhand kan det konstateras att M.K.
omedelbart efter fallet borde ha ftt trffa en lkare alternativt ha frts till
sjukhus. Drvid har beaktats att inre skador och skallskador r ovanligt svra att
avgra fr en lekman, srskilt nr den omhndertagne r hggradigt berusad.
Polismyndigheten beklagar det intrffade.
Anhriga till M.K. kommenterade Polismyndighetens yttrande och hvdade att
lkare p intensivvrdsavdelningarna p Falu lasarett och Akademiska
sjukhuset i Uppsala berttat fr dem att den massiva hjrnbldningen
uppkommit genom grovt yttre vld.

Rttslig reglering
Den som r s berusad av alkoholdrycker eller annat att han eller hon inte kan ta
hand om sig sjlv eller annars utgr en fara fr sig sjlv, eller ngon annan, fr
omhndertas av polis (1 LOB). Om det behvs med hnsyn till den
omhndertagnes tillstnd, ska han eller hon s snart det kan ske underskas av
en lkare (3 LOB). Den som inte bereds vrd p sjukhus eller ngon annan
vrdinrttning, och inte heller tas om hand p ngot annat stt eller annars kan
friges, fr hllas kvar. Han eller hon fr tas i frvar om det r ndvndigt med
hnsyn till ordning eller skerhet (4 LOB).

Den som omhndertagits p grund av berusning ska ses till fortlpande. Om den
omhndertagnes tillstnd ger anledning till det ska han eller hon fras till
sjukhus eller lkare tillkallas s snart det kan ske (6 LOB).

Polisen ska bedma om den omhndertagne, p grund av en skada eller ngon

annan orsak, behver omedelbar lkarvrd. Lkarunderskning ska bl.a. ske om
den omhndertagne kan befaras ha ftt inre skador eller skallskador eller om
berusningen pverkar andningen. (Se 3 kap. 1 och 2 Rikspolisstyrelsens
freskrifter och allmnna rd om omhndertagande av berusade personer,
RPSFS 2000:57, FAP 023-1.)

Om den omhndertagne kan antas vara i behov av lkarunderskning eller

sjukhusvrd, ska vakthavande befl eller ngon annan frman genast
underrttas. r ngon sdan frman inte omedelbart tillgnglig ansvarar den
 Dnr 2468-2016 Sid 7 (10)

som utvar tillsynen av den omhndertagne fr att en lkare tillkallas eller att
den omhndertagne frs till sjukhus. (Se 3 kap. 3 RPSFS 2000:57, FAP
023-1.)

Tillsynen av en omhndertagen ska vara noggrann. Den som r kraftigt berusad

ska ses till med hgst 15 minuters mellanrum. Om det inte bedms vara
obehvligt, ska den som utvar tillsynen g in i arresten och kontrollera den
omhndertagnes tillstnd. En omhndertagen som snarkar br vckas eftersom
snarkning kan vara tecken p ett allvarligt tillstnd. (Se 5 kap. 1 RPSFS
2000:57, FAP 023-1, och det allmnna rdet till den bestmmelsen.)

Det r viktigt med en omsorgsfull tillsyn fr att uppmrksamma om den

omhndertagnes hlsotillstnd r sdant att det finns anledning att tillkalla
lkare. Om en omhndertagen begr att en lkare ska kontaktas eller nr han
eller hon annars uppvisar tecken som kan tyda p sjukdom mste poliser och
annan personal vid Polismyndigheten som inte har sjukvrdsutbildning vara
frsiktiga med att gra medicinska bedmningar och i stllet verlta sdana
bedmningar till lkare. Felbedmningar av en omhndertagen persons
hlsotillstnd kan f mycket allvarliga konsekvenser. (Se t.ex. JO 2012/13
s. 158, dnr 5244-2011, och JO:s beslut den 11 april 2017, dnr 799-2016.)

Bedmning
Utgngspunkter
Mot bakgrund av det som kommit fram i rendet har jag inte ngra synpunkter
p bedmningen att det fanns grund fr att omhnderta M.K. p grund av
berusning. Jag vill ocks framhlla att det inte har kommit fram ngra
omstndigheter som talar fr att M.K. skulle ha utsatts fr vld av ngon
tjnsteman under omhndertagandet.

Enligt den medicinska utredningen gr det inte att sga nr och hur M.K. fick de
hjrnskador som ledde till att hon avled. Utredningen ger inte heller underlag
fr ngra slutsatser i frgan om vilka mjligheter M.K. skulle ha haft att
verleva om hon hade frts till sjukhuset i ett tidigare skede. De synpunkter
som frs fram nedan ska drfr inte uppfattas s att Polismyndigheten eller
ngon tjnsteman dr hlls ansvarig fr den tragiska utgng som fljde p
omhndertagandet av M.K. Syftet med granskningen har i stllet varit att ta
stllning till om M.K. fick den tillsyn och omsorg som mste kunna krvas nr
en person har omhndertagits med tvng.

Behovet av lkarunderskning av M.K. och tillsynen av henne

I likhet med Polismyndigheten anser jag att det inte fanns anledning att lta
M.K. underskas av lkare i samband med att hon frdes in i arresten.

Vid femtiden p morgonen uppmrksammade emellertid en arrestvakt att M.K.

bldde frn ett sr i pannan och stationsbeflet Mikael Berglund tillkallades. Av
allt att dma hade skadan uppkommit genom att M.K. hade ramlat och slagit i
 Dnr 2468-2016 Sid 8 (10)

huvudet i cellen. Enligt Mikael Berglund och Jespher Pettersson var det en ytlig
skada som inte behvde sys, och M.K:s allmntillstnd var enligt dem
ofrndrat eller ngot bttre jmfrt med nr hon sattes in i cellen. Mikael
Berglund gjorde drfr bedmningen att M.K. inte behvde underskas av
lkare.

Enligt vad som framgr av utredningen var de synliga skador i huvudet som
M.K. dragit sig nr hon ramlade begrnsade. Kravet att en omhndertagen som
kan befaras ha ftt skallskador ska underskas av lkare kan inte uppfattas p
det sttet att en lkarunderskning alltid ska genomfras om den
omhndertagne ftt en skada i ansiktet eller i huvudet. andra sidan kan
behovet av en lkarunderskning inte bedmas enbart p grundval av sdana
skador som r synliga. Hnsyn mste givetvis tas till den omhndertagnes
allmntillstnd och berusningsgrad samt vad som r knt om hans eller hennes
sjukdomsbild. Som Polismyndigheten har konstaterat i sitt yttrande kan det
antas vara ovanligt svrt fr en lekman att avgra om en skallskada uppkommit,
srskilt nr den omhndertagne r kraftigt berusad. Utrymmet fr att avst frn
en lkarunderskning om den omhndertagne dragit sig skador i ansiktet eller i
huvudet under tiden i arresten r drmed i praktiken mycket begrnsat.

Genom utredningen r det klarlagt att M.K. i vart fall hade slagit i huvudet s
hrt att hon ftt ett bldande sr. Vidare framgr det att hon drygt sju timmar
efter att hon kommit till Falu lasarett uppfattades som s berusad att hon knappt
kunde st. Det var ocks knt fr Polismyndigheten att M.K. led av diabetes,
och det har kommit fram att hon lg p golvet och kravlade vid celldrren utan
att kunna resa sig nr arrestpersonalen tittade till henne en stund efter att
stationsbeflet hade trffat henne i cellen. Det r enligt min mening uppenbart
att hon allra senast d borde ha underskts av en lkare.

Nr M.K. inte lkarundersktes var det givetvis angelget att den fortsatta
tillsynen av henne var extra noggrann och skedde med tta intervaller. Enligt
Mikael Berglund beslutade han ocks om extra tillsyn av M.K., vilket han ven
antecknade i incidentrapporten. Arrestvakterna har uppgett att de inte fick ngot
besked om detta, men att de sjlva bestmde sig fr att utva extra tillsyn tills
de avslutade sitt arbetspass vid sextiden. Jag har ingen anledning att ifrgastta
ngon av dessa uppgifter. Mot bakgrund av det intrffade vill jag dock
framhlla vikten av att ett stationsbefl eller annan frman dokumenterar sina
beslut om tillsyn p ett stt som skerstller att den som utvar tillsynen alltid r
infrstdd med hur ofta den omhndertagne ska ses till. Av allt att dma
informerades inte heller de arrestvakter som trdde i tjnst kl. 6.00 om att extra
tillsyn var beslutad. De kom i stllet att utva tillsyn av M.K. var femtonde
minut. Det framgr inte heller om de fick besked om att M.K. var diabetiker.

Av utredningen framgr att M.K. somnade vid sextiden. De arrestvakter som d

tog ver tillsynen av henne var infrstdda med att hon hade kommit till
arresten frn akuten samt att hon var kraftigt berusad och hade slagit i huvudet i
 Dnr 2468-2016 Sid 9 (10)

cellen under natten. Under sin tillsyn noterade de vid ett antal tillfllen att M.K.
snarkade. M.K. led dessutom av diabetes. Mot bakgrund av dessa
omstndigheter var det enligt min mening uppenbart att det inte var obehvligt
att vid tillsynstillfllena g in i cellen fr att kontrollera M.K:s tillstnd, och det
framstr nrmast som en sjlvklarhet att det borde ha skett. M.K. borde
dessutom ha vckts nr hon snarkade. Svitt framkommit gick arrestvakterna
inte vid ngot tillsynstillflle in i cellen frrn de vid halv nio-tiden noterade att
M.K:s andning var osammanhngande och att hon rosslade. Den tillsyn som
utvades mellan kl. 6.00 och 8.30 har varken i frga om frekvens eller
noggrannhet uppfyllt de krav som gller fr tillsynen av den som r
omhndertagen p grund av berusning.

Sammanfattningsvis har Polismyndigheten brustit i sin omsorg om M.K. svl

nr det gller hennes behov av lkarunderskning som nr det gller tillsynen
av henne. Polismyndigheten ska kritiseras fr detta.

Avslutande synpunkter
rendet illustrerar p ett tydligt stt de svrigheter som Polismyndigheten stlls
infr nr mycket berusade personer frvaras i polisarrest och de risker som r
frenade med en sdan frvaring fr de omhndertagna. De personer som
omhndertas p grund av berusning r regelmssigt kraftigt berusade, och det r
inte ovanligt att de har missbruksproblem och andra problem med sin hlsa.
Personalen i en arrest saknar normalt medicinsk kompetens och kan drfr inte
tillgodose behovet av ndvndig medicinsk tillsyn.

Nr lagen om omhndertagande av berusade personer m.m. trdde i kraft 1977

var tanken att lagen skulle skapa frutsttningar fr ett mer humant
omhndertagande av berusade personer och att dessa skulle ges vrd och
omsorg. Nr lagen infrdes inleddes tv skilda frsksverksamheter. Det rrde
sig dels om en frsksverksamhet med tillnyktringsenheter p olika platser i
landet som skulle svara fr ett medicinskt och socialt omhndertagande, dels en
frsksverksamhet med sjukvrdspersonal knuten till en polisarrest. En
utvrdering av frsket med tillnyktringsenheter visade att dessa p det hela
taget fungerade positivt. Sedan frsksverksamheten hade avstannat gick
emellertid inte utvecklingen den vg lagstiftaren hade tnkt sig. Frgan om
frvaring och tillsyn av de som omhndertas p grund av berusning har varit
freml fr flera utredningar under 2000-talet. Den terkommande slutsatsen
har varit att den omhndertagne inte ska frvaras i polisarrest under
tillnyktringen annat n om detta r ndvndigt p grund av aggressivt eller
stkigt beteende. Frslagen har emellertid inte lett till ngra
lagstiftningstgrder, och p flera hll saknas i dag srskild
tillnyktringsverksamhet. De allra flesta av de som omhndertas tillbringar tiden
fr tillnyktring i en polisarrest. Det frekommer ocks varje r att ett antal
personer avlider i samband med sdana omhndertaganden. (Se prop.
1975/76:113 srskilt s. 91 och 100103, Ds 2001:31 s. 77143, SOU 2002:117,
 Dnr 2468-2016 Sid 10 (10)

s. 2968, och SOU 2011:35, s. 124, 329334, 651659 och 819824.) Detta r
naturligtvis djupt otillfredsstllande.

Under 20142016 avsatte regeringen 35 miljoner kronor rligen fr att

stimulera ett lokalt utvecklingsarbete. Landsting och kommuner skulle
tillsammans med polisen gemensamt utveckla alternativa lsningar till frvaring
i arrest av de personer som omhndertas p grund av berusning s att den
medicinska skerheten och omvrdnaden frbttras, srskilt avseende barn
under 18 r (se regeringsbeslut den 27 mars 2014, S2014/2933/FST).
Regeringen har gett Myndigheten fr vrd- och omsorgsanalys i uppdrag att
flja upp resultatet av satsningen. Uppdraget ska redovisas senast den 31 mars
2018. (Se regeringsbeslut den 19 januari 2017, S2011/04504/FS och
S2017/00357/FS.)

Det har gtt 40 r sedan lagen om omhndertagande av berusade personer m.m.

infrdes. Jag kan konstatera att lagstiftarens intention att skapa frutsttningar
fr ett mer humant omhndertagande av berusade personer inte har ftt
genomslag. I likhet med de utredningar som jag har hnvisat till ovan anser jag
att personer som omhndertas fr berusning som huvudregel br komma under
medicinsk vervakning och inte frvaras i en polisarrest. Enligt min mening
finns det skl fr regeringen att p nytt se ver behovet av lagstiftningstgrder
i denna frga. De slutsatser som redovisas av Myndigheten fr vrd- och
omsorgsanalys kommer med all skerhet att vara vrdefulla i ett sdant arbete.
Jag lmnar mot den nu redovisade bakgrunden, med std av 4 lagen med
instruktion fr Riksdagens ombudsmn, ver beslutet till Regeringskansliet.

Som en upplysning kan jag nmna att jag utreder ytterligare ett rende dr en
person som omhndertagits fr berusning har avlidit i arresten (dnr 7054-2016).
Min mlsttning r att fatta beslut i det rendet under hsten.

Jag noterar avslutningsvis att Region Dalarnas direktion den 13 september 2017
har beslutat att rekommendera regionens kommuner och landsting att godknna
ett frslag om att starta och driva tillnyktringsplatser i Dalarna, bl.a. med
mlsttningen att frhindra ddsfall i arrest. Jag ser givetvis positivt p detta.

rendet avslutas.