Nullstill Send skjemaet fr du nullstiller det

Skjema for bidragsmottakeren Sknader i forbindelse med underholdsbidrag

Stempel Du m fylle ut ett skjema for hver bidragspliktig
Du m ogs fylle ut skjema for tilleggsopplysninger
(NAV 54-00.15)

Fdselsnummer (11 siffer)

1 Opplysninger om deg selv og barnet/barna
Etternavn, fornavn

Boligadresse

Postnummer og poststed Bokommune Telefonnummer

Ja Nei Har du bodd sammen med den andre av Ja Nei

Er du samboer med en annen enn den bidragspliktige? barnets foreldre ved/etter fdselen?
Dato for faktisk samlivsbrudd Utdanning Yrke, stilling

Arbeidsgiver (navn og adresse). Hvis du er selvstendig nringsdrivende, oppgi det.

Ja Nei Deler du srfradrag som enslig forsrger med den Ja Nei

Mottar du srfradrag som enslig forsrger? andre forelderen p grunn av delt bosted?
Er du gift, har du inngtt partnerskap, eller har du vrt samboer i Ja Nei Hvis ja, Dato
mer enn 12 av de siste 18 mnedene? fra nr?
Ja Nei
Skal barnet/barna oppholde seg i Norge i mer enn 12 mneder?
Hvis barnet/barna er fdt i Norge, har du oppholdt deg eller Ja Nei
Besvares
skal du oppholde deg i Norge i mer enn 12 mneder?
bare hvis
du sker Hvis barnet/barna ikke er nordisk(e) statsborger(e), Ja Nei Hvis ja, oppgi Fra dato Til dato
om bidrags har barnet/barna oppholdstillatelse? tidsrom
forskudd Ja Nei Fra dato Til dato
Hvis du ikke er nordisk statsborger, Hvis ja, oppgi
har du oppholdstillatelse? tidsrom
Oppgi antallet egne barn i egen husstand som du forsrger Antall
(Du skal oppgi bde barn som mottar bidrag og andre barn)
Er det planlagt at barnet eller du og barnet Ja Nei Hvis ja, oppgi Fra dato Til dato
skal oppholde dere i utlandet? tidsrom

2 Opplysninger om barn som omfattes av sknaden. Legg ved kopi av tidligere bidragsavgjrelser
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Nvrende bidrag per mned

Norge Utlandet ikke fastsatt/avtalt

Bidrag sist fastsatt/avtalt i

Mottar du en ytelse der barnetillegg for Ja Nei Hvis ja, fra hvor?
dette barnet er en del av ytelsen?
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Nvrende bidrag per mned

Norge Utlandet ikke fastsatt/avtalt

Bidrag sist fastsatt/avtalt i

Mottar du en ytelse der barnetillegg for Ja Nei Hvis ja, fra hvor?
dette barnet er en del av ytelsen?
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Nvrende bidrag per mned

Norge Utlandet ikke fastsatt/avtalt

Bidrag sist fastsatt/avtalt i

Mottar du en ytelse der barnetillegg for Ja Nei Hvis ja, fra hvor?
dette barnet er en del av ytelsen?
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Nvrende bidrag per mned

Norge Utlandet ikke fastsatt/avtalt

Bidrag sist fastsatt/avtalt i

Mottar du en ytelse der barnetillegg for Ja Nei Hvis ja, fra hvor?
dette barnet er en del av ytelsen?
NAV 54-00.05 Bokml Fastsatt 08.2003 Endret 10.2015 (Side 1)
3 Opplysninger om den bidragspliktige
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Telefonnummer

Boligadresse Postnummer og poststed Bokommune

Utdanning Yrke, stilling

Arbeidsgiver (navn og adresse). Hvis den bidragspliktige er selvstendig nringsdrivende, oppgi det

Ja Nei
Har den bidragspliktige lavere inntekt enn inntektsevnen tilsier? Hvis ja, gi begrunnelse i felt 5

4 Opplysninger om sknaden
Sknad om Fra mned Sknad om Fra mned
4.1 bidragsforskudd 4.2 barnebidrag
Sknad om Fra mned/r Til mned/r
4.3 barnebidrag etter 4.4
fylte 18 r Fritak for gebyr
Innkreving av Per dato Per dato
Jeg sker
4.5 bidragsgjeld Kr 4.6 Mottatt barnebidrag hittil Kr
om
(kryss av)
4.7 Fastsettelse av srtilskudd
Ja Nei
4.8 Jeg nsker at NAV skal innkreve fastsatt srtilskudd
Ja Nei
4.9 Jeg nsker at NAV skal innkreve fastsatt barnebidrag
Ja Nei Hvis ja, levr kopi av avtalen om delt bosted
Er det delt bosted etter barneloven 36 for barnet/barna? for det barnet / de barna avtalen gjelder
Ja Nei
Blir ett eller flere barn forsrget av andre enn foreldrene? Hvis ja, gi opplysninger i felt 5

5 Tilleggsopplysninger. (Legg eventuelt ved eget ark)

6 Underskrift
Bokml Nynorsk Engelsk
Hvilken mlform nsker du i svaret?
Dato og underskrift

NAV 54-00.05 Bokml Fastsatt 08.2003 Endret 10.2015 (Side 2)

 Veiledning om utfylling av skjemaet
Sammen med dette sknadsskjemaet skal du alltid fylle ut skjema for tilleggsopplysninger (NAV 54-00.15). Du m
sende dette skjema og skjemaet for tilleggsopplysninger til NAV-kontoret der du bor.
Nedenfor fr du informasjon om hvordan du skal fylle ut skjemaet. Hvis det er flere bidragspliktige, m du fylle ut ett
skjema for hver av dem. Hvis det mangler informasjon kan det fre til at NAV ikke legger vekt p opplysningene nr
vi avgjr saken.
Du finner informasjon om bidragsomrdet p nav.no.
Barn over 18 r: Hvis du er bidragsbarnet, over 18 r og blir betalt p riktig tidspunkt. Nr NAV utbetaler
fyller ut skjemaet selv, skal du i felt 1 bare fylle ut de tre bidragsforskudd, m betaling av bidrag formidles gjen-
frste linjene. I felt 2 skal du fylle ut opplysninger om deg nom oss. Du kan derfor ikke motta barnebidrag direkte
selv. I felt 5 m du oppgi at det er du som er bidragsbar- fra den bidragspliktige. Du kan heller ikke motta penger
net. Du m fylle ut resten av skjemaet fullstendig. Hvis du fra den bidragspliktige som kan likestilles med barnebi-
sker om bidrag fra begge foreldrene dine, m du fylle ut drag, for eksempel husleie.
ett skjema for hver sknad. Du m sende inn dokumenta- Hvis den bidragspliktige allerede har betalt barnebidrag
sjon p skolegang sammen med sknaden. eller tilsvarende for den perioden du sker om bidrags-
forskudd, m du gi opplysninger om belp og hva belpet
Utbetaling: Du kan bare ha ett kontonummer registrert skal dekke i felt 5.
hos NAV. Du kan enkelt se hvilket kontonummer vi
benytter, eller endre dette, via selvbetjeningslsningen Dersom den bidragspliktige lpende betaler barnebidrag
Ditt NAV p nav.no. Du kan ogs endre kontonummer eller lignende direkte til deg m dette opphre.
ved benytte skjema NAV 95-20.00.
Felt 4.2 Barnebidrag som den bidragspliktige betaler for
Felt 1 Hvis du eller barnet/barna ikke er nordiske stats- forsrgelse av barnet/barna.
borgere, men har oppholdstillatelse, m du legge ved
kopi av denne. I felt 5 m du oppgi nr du og barnet/ Felt 4.3 Etter fylte 18 r kan barnet f bidrag under vide-
barna kom til Norge. regende skolegang eller tilsvarende. Hvis kravet settes
frem etter at barnet har fylt 18 r, m barnet ske selv.
Det siste sprsmlet i feltet gjelder om det er planer
om at barnet eller du og barnet skal oppholde dere i Felt 4.5 Du kan be om at NAV krever inn bidrag hvis NAV
utlandet. Hvis svaret er ja, m du gi opplysninger i felt har fastsatt bidrag uten innkreving eller hvis bidraget er
5 om uten landsoppholdet gjelder bde deg og barnet, privat avtalt og den bidragspliktige ikke har betalt hele
og hva som er rsaken til dette. Videre m du oppgi om bidraget. Du m opplyse om bidrag som du har mottatt
barnet i denne perioden har et medlemskap i folketryg- fra den bidragspliktige.
den som omfatter pensjonsdekning. Du kan miste ret-
ten til forskudd hvis du oppholdet deg i utlandet. Felt 4.7 Krav om srtilskudd m settes frem innen ett r
etter at utgiftene oppsto. Fristen p ett r starter fra det
Felt 2 Du skal gi opplysninger om hvert enkelt barn du tidspunktet utgiftene plper.
sker for. Omfatter sknaden mer enn fire barn, m du Oppgi hvilket barn sknaden om srtilskudd gjelder i felt 5.
fylle ut et skjema til. Det er da nok fylle ut felt 2 og
frste linje i felt 1. Felt 4.9 Du m fylle ut dette hvis du nsker at NAV skal
Hvis du har en privat avtale, dom eller utenlandsk av- kreve inn lpende barnebidrag. Hvis du fr bidragsfor-
gjrelse om barnebidrag, m du dokumentere dette skudd, skal NAV alltid kreve inn bidraget.
hvis NAV ikke allerede har denne dokumentasjonen.
Felt 4.1 NAV utbetaler bidragsforskudd nr barne-bi-
draget enten er lavere enn bidragsforskuddet eller ikke

Veiledning om utfylling av skjemaet for tilleggsopplysninger (NAV 54-00.15)

Nedenfor fr du informasjon om hvordan du skal fylle ut skjemaet. Hvis det mangler informasjon kan det fre til at NAV
ikke legger vekt p opplysningene nr vi avgjr saken. Hvis du har sendt sknad i flere saker, m du fylle ut ett skjema
for hver sak. Nr sknaden gjelder srtilskudd, skal du fylle ut feltene 1, 4, 5, 6, 7 og 10.
Barn over 18 r: Hvis du er bidragsbarnet, over 18 r og fyller ut skjemaet selv, skal du bare fylle ut feltene 1, 2, 7 og 10.
Hvis du sker om bidrag fra begge foreldrene dine, m du fylle ut ett skjema for hver sknad.

Felt 2 Du m sende med kopi av skriftlig avtale eller
avgjrelse om samvr for de barna sknaden gjelder.
Felt 3 Hvor du m dokumentere hvor mange timer per
uke barnet maksimalt kan vre i tilsynsordningen. Hvis
du ikke fr stnad til barnetilsyn, m du legge frem do-
kumentasjon p tilsynsutgifter som du har for barnet/
barna. Da m du ogs dokumentere eventuelle tilsynsut-
gifter for eventuelle andre egne barn enn bidragsbarnet/
bidragsbarna.
Felt 4 Dette feltet skal du fylle ut hvis du har inntekt fra
nringsvirksomhet. Som dokumentasjon p inntekt siste
skatteoppgjr, utskrift av ligningen eller selvangivelse
legges frem. Varierer inntekten mye fra r til r, br du
legge frem informasjon for flere r.
Felt 5 Du m dokumentere lnnsinntekt ved legge
frem lnnsslipper for de siste tre mnedene. Eventuelle
kapitalinntekter m du dokumentere p samme mte som
kapitalutgifter, se felt 6.
Felt 6 Dette feltet skal du fylle ut dersom du har kapi-
talutgifter som kan g til fradrag i kapitalinntekter. Som
dokumentasjon p slike utgifter kan du legge frem siste
skatteoppgjr, utskrift av ligningen eller selvangivelse.
Felt 7 Dette feltet skal du fylle ut i de tilfellene der barnet/
barna har egen inntekt.
Felt 9 Dette feltet skal du bare fylle ut hvis den andre
forelderen eller barnet bor i utlandet.

NAV 54-00.05 Bokml Fastsatt 08.2003 Endret 10.2015 (Side 3)

Vennligst les veiledningen p side 3 i sknads- Tilleggsopplysninger
skjema (NAV 54-00.04, NAV 54-00.05, NAV 54-00.07 (Vedlegg til NAV 54-00.04, NAV 54-00.05
og NAV 54-00.08) NAV 54-00.07 og NAV 54-00.08)

Stempel

Fdselsnummer (11 siffer)

1 Personlige opplysninger
Etternavn og fornavn til den som gir opplysningene

Etternavn og fornavn til den andre parten Fdselsnummer (11 siffer)

2 Opplysninger om samvr, inkludert ferier

(Hvis samvret er skriftlig avtalt eller fastsatt, m kopi legges ved)

2-3,99 4-8,99 9-13,99 Kryss av om

Barnets fornavn Ikke samvr netter/dager netter netter 14-15 netter samvrsavtalen
er skriftlig

3 Opplysninger om tilsynsordning for bidragsbarnet/bidragsbarna (besvares bare av bidragsmottakeren)

Barnets fornavn Ikke Skolefritids- Annen Tilsynstid, timer per uke
tilsynsordning ordning (SFO) tilsynsordning
Fr du stnad til barnetilsyn Ja Nei Faktiske tilsynsutgifter minus kostpenger (besvares bare nr Kroner per mned
for dette barnet? du ikke fr stnad til barnetilsyn, m dokumenteres)
Barnets fornavn Ikke Skolefritids- Annen Tilsynstid, timer per uke
tilsynsordning ordning (SFO) tilsynsordning
Fr du stnad til barnetilsyn Ja Nei Faktiske tilsynsutgifter minus kostpenger (besvares bare nr Kroner per mned
for dette barnet? du ikke fr stnad til barnetilsyn, m dokumenteres)
Barnets fornavn Ikke Skolefritids- Annen Tilsynstid, timer per uke
tilsynsordning ordning (SFO) tilsynsordning
Fr du stnad til barnetilsyn Ja Nei Faktiske tilsynsutgifter minus kostpenger (besvares bare nr Kroner per mned
for dette barnet? du ikke fr stnad til barnetilsyn, m dokumenteres)
Barnets fornavn Ikke Skolefritids- Annen Tilsynstid, timer per uke
tilsynsordning ordning (SFO) tilsynsordning
Fr du stnad til barnetilsyn Ja Nei Faktiske tilsynsutgifter minus kostpenger (besvares bare nr Kroner per mned
for dette barnet? du ikke fr stnad til barnetilsyn, m dokumenteres)
Hvis du har tilsynsutgifter for flere barn enn de barna sknaden gjelder, m du opplyse om det i dette feltet. Du m dokumentere utgiftene.

NAV 54-00.15 Bokml Fastsatt 08.2003 Endret 05.2016 (side 1)

4 Opplysninger om inntekt (du m dokumentere alle inntektsopplysninger)
Kroner per r
Skattepliktige leieinntekter
Forsikringer som utbetales av andre enn NAV. Hva slags? Kroner per r

Kroner per r
Oppgi forventet netto kapitalinntekt dersom inntekten avviker vesentlig fra forrige rs ligning
Kroner per r
Oppgi forventet nringsinntekt dersom inntekten avviker vesentlig fra forrige rs likning
Begrunn hvorfor kapital- eller nringsinntekt er vesentlig endret fra forrige rs ligning

5 Opplysninger ved sknad om ettergivelse av bidragsgjeld (fylles bare ut av den bidragspliktige)

Type Verdi kroner Type Verdi krone
Formue (bank-
innskudd,
verdipapirer, Type Verdi kroner Type Verdi kroner
bolig, hytte
bil, bt m.v.) Type Verdi kroner Type Verdi kroner

Andre utgiftsopplysninger. Her oppgir du ogs strrelsen p boliggjeld og annen gjeld.

6 Besvares dersom en av partene er bosatt i utlandet.

Hvem er bosatt i utlandet? Bidragsmottakeren Bidragspliktige Barnet

Utenlandsk ID-nummer
Statsborgerskap p parten i utlandet

E-postadresse til parten i utlandet

For oppgi kontonummer for utbetaling av barnebidrag til utlandet, m du sende inn skjema som du finner p
nav.no. Skjemaet finner du ved ske p kontoendring og internasjonal.
Eventuelle utfyllende opplysninger

7 Underskrift
Dato og underskrift

NAV 54-00.15 Bokml Fastsatt 08.2003 Endret 05.2016 (side 2)