e PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU Gg DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN @) SMP NEGERI 4 SANGGAU Jl, Embaong No.65, Kec. Kapuas, Kab. Sanggau, 78511 Telp. (0564) 22667 Nomor — : 420/saDik.SMP.04 Sanggau, 21 Agustus 2017 Lampiran 1 (Satu) berkas Perihal —_: Laporan Fasilitasi Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan Tahun 2017 Yang terhormat Direktur Kesenian Up. Kepala Subdit Program dan Evaluasi Kompleks Kemdikbud Gedung E Lantai IX Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Berdasarkan pemilinan dan penunjukkan penyaluran bantuan Fasiltas’ Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan (FSKSP) Tahun 2017 yang diberikan kepada kami, dengan hormat kami memberitahukan bahwa bantuan tersebut telah kami terima dan kami gunakan sebagaimana yang telah kami rencanakan. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan bantuan Fasilitasi Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan Tahun 2017 sebagai bentuk pertanggungjawaban kami atas bantuan yang telah diberikan kepada kami. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Keo CMR EG AUSMP NEGERI 4 SANGGAU PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jl. Embaong No.55, Kec. Kapuas, Kab. Sanggau, 78511 Telp. (0564) 22667 DAFTAR INVENTARIS BARANG KEKAYAAN NEGARA YANG PENGADAANNYA BERSUMBER DARI DANA BANTUAN FASILITASI SARANA KESENIAN DI SATUAN PENDIDIKAN TAHUN 2017 DIREKTORAT KESENIAN DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 1 ee 2 ‘bush 3 | Gong 3 1} buah 4 | Perancak Gong 1___| bush 3 $ | buah 6 1 [bua 7 1___[ bush 8 | buah 9 | Saron Besi 1 set 10 | Saron Kayu [seal et 11_| Sapek 2 | buah t_| ALAT MUSIK MELAYU 1_| Accordion T__| bush 2_|Gambus ‘bush 3_| Beruas buah 4 [Biola ‘bua 3 | 1_| Pakaian Tari Dayak 2 | Pakaian Tari Melayu ee aaa i | 2 ajolalolowml oleh [o}-l-|-|-|-|-ALAT MUSIK MODERN UNTUK PEMBELAJARAN 1 | Pianika 35, Barang-barang tersebut selanjutnya adalah menjadi milik sckolah SMP Negerri 4 Sanggau, Kabupaten Sanggau, Provinsi Kalimantan Barat, untuk digunakan dan dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk itu. mestinya.PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMP NEGERI 4 SANGGAU Jl. Embaong No.85, Kec. Kapuas, Kab. Sanggau, 78511 Telp. (0564) 22667 BERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor : 420/50/2017/Dik.SMP.04 Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas yang bertanda tangan di bawab ini: 1. Nama : Hell Supiadi, S.Pd Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Sanggau Alamat : Jalan Embaong No. §5, Kec. Kapuas, Kab. Sanggau, Prov. Kalimantan Barat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. 2. Nama: Sri Kuwati, S.Sn, MHum NIP; 19640616 198409 2 001 Jabatan : PPK Satker Kegiatan Fasilitas| Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan Alamat _: Ditektorat Kesenian, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kompleks Kemdikbud Gedung E Lantai IX, Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Fasilitasi Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan Tahun 2017 sesuai dengan Surat Keputusan ‘Nomor .. lena ... dan Perjanjian Kerja Sama nomor 147/SP2B/4/2017 tanggal 20 April 2017. 2 PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian 1Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut: a. Jumiah total dana yang telah diterima : Rp90.000.000,- (Sembilan puluh juta rupiah) b. Jumiah total dana yang dipergunakan : Rp90.000.000,- (Sembilan puluh juta tupian) cc. Jumiah total sisa dana : Rpo,- (Nihil). 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Sarana Kesenian sebesar Rp90.000.000,- (Sembilan puluh juta upiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Bantuan Pemerintah Fasilitasi Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan Tahun 2017 dengan nilai Rp90.000.000,- (Sembilan puluh juta rupiah). x PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *) Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani olen Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Nama : Sri Kuwati, S.Sn, M/Hum NIP : 19640616 198403 2 001 NIP: 19631114 198703 1 006 *) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMP NEGERI 4 SANGGAU Jl. Embaong No.85, Kec. Kapuas, Kab. Sanggau, 78511 Telp. (0564) 22667 BERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor : 420/50/2017/Dik.SMP.04 Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas yang bertanda tangan di bawab ini: 1. Nama : Hell Supiadi, S.Pd Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Sanggau Alamat : Jalan Embaong No. §5, Kec. Kapuas, Kab. Sanggau, Prov. Kalimantan Barat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. 2. Nama: Sri Kuwati, S.Sn, MHum NIP; 19640616 198409 2 001 Jabatan : PPK Satker Kegiatan Fasilitas| Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan Alamat _: Ditektorat Kesenian, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kompleks Kemdikbud Gedung E Lantai IX, Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Fasilitasi Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan Tahun 2017 sesuai dengan Surat Keputusan ‘Nomor .. lena ... dan Perjanjian Kerja Sama nomor 147/SP2B/4/2017 tanggal 20 April 2017. 2 PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian 1Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut: @. Jumiah total dana yang telah diterima : Rp90.000.009,- (Sembilan puluh juta rupiah) b. Jumiah total dana yang dipergunakan : Rp80.000.000,- (Sembilan puluh juta tupiah) . Jumiah total sisa dana : RpO,- (Nihil) 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Sarana Kesenian sebesar Rp90.000.000,- (Sembilan puluh juta Tupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Bantuan Pemerintah Fasilitasi Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan Tahun 2017 dengan nilai RpS0.000.000,- (Sembilan puluh juta rupiah). XX PIHAK KESATU telan menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar sessseee, S@DaQaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *) Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan ‘sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Nama : Sri Kuwati, S.Sn, MHum NIP: 19640616 198403 2 001 NIP: 19631114 198703 1 006 *) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.BUKTI SETOR PAJAK ATAS BELANJA ALAT MUSIK DAYAK KEGIATAN FASILITASI SARANA KESENIAN SMP NEGERI 4 SANGGAU KABUPATEN BASEL, PROVINS! KALIMANTAN BARAT FAHUN 2017 rhe eee oa oe ee 712795935 Setoran Fanak (TPH Billing) Targoal + 2017-08-19 08:47:57 Mosesi + TBSOO-IB/2D17/811561 Petuass + 31785000! Tangoal bu + 21-00-2017 MF ore Cahing Fos + 078500 MPH STH Yode Billing + O17ESez0865114 ie + $S/SSS4e7701000 Nama + CRISTIAN re = Alsnat GG.RINGIN GARI 1 fT.005 fi. t9.418 i enis Setorn . fase Paks © We & ccd Guelah Setoran Jerbilan 3 aici ow KANTOX yp denteertsin pes sha -s 712795936 a Ptah, f. aLI62_Petuoas + oak Bi + SLI9St567 se Qataro Fos #3 +2 951567 ode Bi ‘ee Nama, i ‘lanat : fs * Tenis Setoran asa Paik Mo Sk MF 5 uslah Setoran + Ro. 2.962.727 ata Ung + 1 _,Terbilena 2 (ua tata enpat rats enan muluygeneppo mney A rapiah) 2-54 yaatvan rtenuae berateBUKTI SETOR PAJAK ATAS BELANJA ALAT MUSIK MELAYU KEGIATAN FASILITASI SARANA KESENIAN SMP NEGERI 4 SANGGAU KABUPATEN SANGGAU, PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2017 oa OOESIS (FERSERO ee Tantra, CA! 70 712795937 140A TERIA Setoran Paiak (MPH Billine) Tangoal + 2017-08-19 08:47 HoResi + TESOO-18/2017/81195 Petunas ETO Teronal Rist 2-48-2017 Me 2 sloneHTS1440 Node Cate Fos : 072500 WEN ARMIFREEDENTTING or ode Billing OYARIAIHESISS ie + LRSLATONONO Hana 3 IP BET DN ie Alam 2 aL) SDR # fan aie g denis Setorm = 920 esa Paik + 07072017 fo + Qeen9070000000 wr : Jumlah Setoran + Roe SP8.455 Wista Ueno: TOR Terbilaro 1 (Fiva ratus sesbilan puluh Line Kate gD Rate Hise 961 JH rupiah) eid PT POS IMOGHESIA (PERSERO) 712795958 Kantor ko, SAMGGAU 7&0 AOR TERI Setoran Faiak (HPN Billing) Tangoal + 2017-08-17 08548:02 o.fesi + 7BS00-10/2017/R11968 Petuaas ¢ SI7ESOOOL Tangoal Adu + 21-08-2017 wr 2 9atzaPS1660 ode Cateng Fos + 978500 NO 2 SEBSCAEFFIONSG STW + oma ts { Jualah Setoran + Ro. 246363 Mota Wana DR” «pein oe aie cain eer a runiah) 7BUKTI SETOR PAJAK ATAS BELANJA KOSTUM TARI DAN ASESORIS KOSTUM KEGIATAN FASILITASI SARANA KESENIAN SMP NEGERI 4 SANGGAU KABUPATEN SANGGAU, PROVINS! KALIMANTAN BARAT TAHUN 2017 © Spr Fos DOESTA (1BSEOD 712795941 Kantor Ke. SANGGAL 78500 TONS TERI Setoran Patek (FPN Billina) Teragal 1 2017-08-19 08248224 Novfiesi : 7BS00-18/2017/811967 Petunas + SH7BECQO Jaroeal Ai + 24-08-2007 wp ode Cabana Fos + 978500 NIFH STM ole Billino + O17Uexezasw02i2 We # 7oAIOAGAATO LOND Nana 1 SANIGAR HORDED THIGHS : Alanat 5K SUTOVO HO 4A RT OO AM OOL. PARIT TPONTIAK i aon saquize e Tenis Getoran + 92D Masa Pata + OTOTZDI7 Ho MP : i Jumlah Setoran = Ro. BI.985, Mata Ueno = Ge i Tertilara + (Tina ratus tioa puluh senbilan rant eronDg 3 cna rupiah) one eter sete act snp flaintori ca PT FOS DOOESIA (PERSE) 712795942 Kantor to. SANS 76500 Waa TED Setoran Pajak (NPN Billing) Tangoal + 2017-08-19 08:48:31 Ho.Resi + 7BS00-18/2017/11968 Petunas + 317850001 Jarooal Bda + 21-08-2017 we = AZZEFOIENG Vode Cebang Fos + 978000 am ’ sve 2 93006 Node Billing + OW7ORHR22I7IS Hee + THLOAGAATOIOLO Nose 1 SHER KORED TARTOAS : Alanat 1 OL SUTOWO 80 4 A RT O01 RA O01, PARIT T.PONTIANAK § fan :auzii & denis Setorin + 920 asa Faick + 72017 f WX F hanlah Setoran : Rp. 2.266.369 rata Uano + IR Terhilame = (Iti uta dua ratus ena ouluh eRea.riPRCSRSEreS ah, repiah) cn Anca isp fin soneada.coMBUKTI SETOR PAJAK ATAS BELANJA ALAT MUSIK PIANIKA KEGIATAN FASILITASI SARANA KESENIAN SMP NEGERI 4 SANGGAU KABUPATEN SANGGAU, PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2017 © PT POS INDIRESIA (PERSERO) eee ot 712795939 Tate TEI Setoran Paiak (HPN Billing) Targoal + 2017-00-19 03240209 No.Rest 1 TOOO-IB/2017/811969 Petuoas + JA7BS0001 Tanna Rian + 2148-2017 MP ede Cabana Pos + (78500 NIFH STAN Node Billing + OI UBSZOSA87AL + 16Q0RES48705000 Hana 2 DAP MET HIN . Alanat 2 OL GEMD SUDIRHPH, SAHOO é fan 2 ai1i22 ' Jenis Setoren + 720 fiasa Paiak + OTO72O17 No 8K + 0000000000000 Tertilano INDONESIA (PERSERD) re nme oe 712795940 TANS TERINA Setoran Paiak (NPM Billing) Tanggal. + 2017-06-19 06248=15 Nofesk + 7BIO0-18/2017/81196 Pebunes + SI7ESXCO1 Tanmoal Bil + 21-08-2017 ap 5 SUAL79951732 Kade Cabana Pos : C7680 NIA - STH + ISAT ede Billing — + OL7ORSZ25793608, se 7 SA00ECEA7OS000 Nena BAP MET IM 5 Alawat, 2 cL OED SLDTHIRN,SeHGGeL i Aan 2 auiait e Tenis Setoran + 20 Masa Paik: OM72017 r No 5K + 9999000000000, NP ' Sualah Setoran + Ro. wT Mata Ueno: TR on ‘ Nee ee pute cian ‘yea dan btesn bea Lacaksttn spore pt