Capitolul Nasterea CAPITOLUL 8 NASTEREA Defini Nasterea sau travaliul reprezinta totalitatea fenomenelor , dinamice, biofizice, biochimice gi metabolice ce determina mecanic expulzia fatului si anexelor sale in afara filierei_pelvi-genitale. Nasterea se poate finaliza si artificial “pe cale inalta” prin cezariana. 8.1. FIZIOLOGIA Nasterea, momentul declangarti, rolul si greutatea factorilor implicati reprezinté o sumi de necunoscute. Multitudinea teoriilor avansate arata o cunoastere incompleta a fenomenului Factorii. implicati in declansarea nasterii ar putea fi sistematizati astte * componenta materna reprezentata de: distensia progresiva a uterului, feoria mecanicd. tcoria hormonalé + blocajul progestinic rolul estrogenilor ce induc modificari fiziologice profunde structurale la nivelul fibrei musculare uterine, cu formarea jonetiunilor permeabile, sinteza receptorilor de membranf la care se adauga PG OX. vasopresina, ete: tcoria imunologica ce explicd declangarea nasterii la un moment dat prin indepartarea blocajului imunologic de catre fitul matur; se mai pot discuta feoria nervoasd, teoria genetica, ete.Capitolul 8. Nasterea © componenta fetala este reprezentaté de sistemul hipotalamo- hipofizo-suprarenalian. in timpul nasterii au loc fenomene active si fenomene pasive. Fenomenele active sunt reprezentate de contractiile muschiului uterin la care, in perioada a doua a nasterii, se adaugii contractia musculaturii abdominaic: Fenomenele pasive au ca rezultat completarea segmentului inferior, dilatarea colului, formarea si ruperea pungii amniotice, modificarile plastice ale fatului ce-i permit sa taverseze filiera pelvi genitalé materna in conditii optinne. Nasterea se desfasoard in trei perioade ° perioada I-a sau perioada de dilatatie a colului. fAtulai © perioada a H-a sau perioada de expul7’ © perioada a Hl-a sau perioads de expulzic fa membranclor Se consider cA nasterea esi nd sunt loud simpiame importante. contractile ut v oy ! (cel putin doud contractii ia 10 mir.3 de intensitat \ veri gio dit 2 prezeni * prezentatii de: 8.2. PREZENTATIL St POZITH Prin notiunea de prezentatie se intelege prima parte a fitului ce ia contact cu stramtoarea superioara, iar prin notiunea de pozitieCapitolul 8. Nasterea raportul dintre un punct conventional de pe prezentatie si un punct de reper de pe conturul stramtorii superioare. A. PREZENTATIA CRANIANA Prezentatia craniana ~ prima parte a fatului ce ia contact cu stramtoarea superioara este extremitatea cefalica flectata; este singura ; se intalneste in 94% din cazuri prezentatie eutoci A b-pozitia OIDP Dupa H. Paucot Punctul conventional de pe prezentatie este oceiputul (O); in functie de situatia acestuia fati de punetele de reper de pe conturul stimtorii superioare pozifiile pot fi * occipito-pubiana (O.P.); * occipito-iliacd stinga transversa (O.LS.T.); gi anterioara (O.LS.A.); © occipito-iliaca s * occipito-iliacd stanga posterioara (O.LS.P.); J © occipito-iliacd dreapta transversa (O.LD.T.); © —occipito-sacrata (O. © occipito-iliaca dreapta anterioara (O.LD.A.); * oceipito-iliacd dreapta posterioara (O.1.D.P.). v a aCapitolul 8. Nasterea Cele mai frecvente pozitii sunt O.1.S.A. si O.J.D.P., situatii in care diametrul cel mai mare al prezentatiei se suprapune pe diametrul oblic stang (diametrul cel mai mare al stramtorii superioare). Mecanismul de nastere in prezentatia craniana cuprinde: a. mecanismul de nastere a extremitatii cefalice b. mecanismul de nastere al umerilor $i pelvisului Trunchiul si pelvisul, au dimensiuni mai mici decat segmentele precedente si nu ridicd probleme deosebite legate de mecanismul de nastere, a. Mecanismul de nastere a extremitatii cetalice. Angajarea; circumferinta. care trece prin extremitatile diametrului fronto-occipital traverseaza stramtoarea superioara. Are loc cu un timp complementar-accentuarea flexiei extremitatii cefalice. astfel incat diametrul fronto-occipital va fi inlocuit cu diametrul fronto-suboccipital de 10,5 cm. Angajarea se produce sinclitic (sutura sagitala se gaseste la egala distanta de promontoriu si pubis). Cobordérea: parcurgerea excavatiei de catre _ prezentatie. Circumferinta care trece prin extremitatile diametrului fronto- suboccipital parcurge distanta intre stramtoarea superioard inferioara, Coborarea are doi timpi complementari: —rorria intrapelvind $1 deflexiunea moderatd a extremitatii cefalice, Rotatia se produce in pozitiile anterioare (OISA, OIDA) cu 45 grade: de la eminenta ileo-pectinee la pubis. in pozitiile posterioare (OIDP, OISP) sensul rotatici este tot anterior, cu 135 grade, occiputul 4 la pubis . Dupa rotatie, diametrul ajungand de la simfiza sacro-ilia fronto-suboccipital se suprapune cu diametrul antero-posterior al stramtorii mijlocii si inferioare. Subocciputul ajunge la simfiza pubiana. Uneori, rotatia se face posterior, occiputul ajungand la sacru, urmand ca degajarea sa se faci in pozitie occipito-sacrata. Dupa ce prezentatia ia contact cu fata anterioara a sacrului, are loc cel de-al doilea timp complementar: deflexiunea moderaté a extremitatil cefalice, fruntea alunecand pe concavitatea sacrata. v zCapitolul 8. Nasterea Degajarea: circumferinta care trece prin extremitatile diametrului fronto-suboccipital traverseaz stramtoarea_inferioara. Degajarea se face cu un timp complementar: deflexiunea mare a extremitatii cefalice. Occiputul’ depaigeste simfiza__pubiana, subocciputul se fixeazd la subsimfizd. Extremitatea cefalicd se va deflecta progresiv, fruntea va trece de varful coccisului. La degajarea din canalul moale are loc deflexiunea exagerata a craniului, care trece de inelul vulvar, Mecanismul de nastere al umerilor comport’ aceiasi timpi (angajarea, coborarea, degajarea) si are loc concomitent cu degajarea craniului. Angajarea: circumferinta care trece prin extremitatile diametrului biacromial traverseaza stramtoarea superioara; are loc cu un timp complementar-tasarea wmerilor-astfel incat diarnetru! biacromial se reduce cu 1-1,5 cm prin extremitatile Coborarea: circumferinta care tre diametrului biacromial ajunge la stramtoarea inferioar’, Coborarea se produce cu doi timpi complementari: rotafia interna si inclinarea de. iar uundrului anterior inainte si in jos. Umerii se roteaza cu 45 ¢ diametrul biacromial se suprapune pe diametrul antero- posterior al stramtorii mijlocii si apoi inferioare. Umarul anterior se fixeaza la simfiza pubiana. Degajarea: diametrul biacromial parcurge _ stramtoarea inferioara: umarul anterior se fixeaza sub simfiza, trunchiul suporta o inflexiune in jurul axului simfizei, umarul posterior se va inclina inainte si in sus, alunecdnd pe concavitatea sacrata, trecdnd apoi de varful coccisului si de comisura vulvara posterioara B.PREZENTATIA PELVIN. Prezentatia pelyina - prima parte a fatului ce vine in contact cu stramtoarea superioara este pelvisul; se intalneste cu o frecventa de 3% din nasteri 255Capitolul 8, Nasterea Prezentatia pelvina are doua varietdfi : b. Prezentatia pelvind decompleté — fatul are coapsele flectate pe bazin si gambele in extensie pe coapse; in aria stamtorii superioare se gaseste numai pelvisul. b. Prezentatia pelvind completa — fatul are coapsele flectate pe bazin si gambele flectate pe coapse; in aria stramtorii superioare se gasesc pelvisul gi plantele fatului. Prezentatia pelvina a-prezentatie pelvina completa b-prezentatie pelvina decompleta Dupa H. Paucot Punctul conventional de pe prezentatic este sacrul (S). Pozitiile pot fi: © sacro-iliacd stanga anterioara (S.LS.A.); * sacro-iliacd stinga transversa (S.LS.T.); ¢ sacro-ili stanga posterioara (S.1.S.P.): * sacro-sacrata (S.S.); © sacro-iliaca dreapta posterioara (S.1.D.P.); © sacro-iliacd dreapta transversa (S.L.D.T.); * sacro-iliaca dreapta anterioara (S.LD.A.); * sacro-pubiand (S.P.); Cele mai freevente sunt: $.LS.A., $.LD.A., S.LD.P., S.LS.P. 256Capitolul 8. Nasterea Mecanismul de nastere in prezentatia pelvina cuprinde: a. mecanismul de nastere al pelvisului b. — mecanismul de nastere al umerilor «. mecanismul de nastere al extremitafii cefalice a. Mecanismul de nastere al pelvisului : Angajarea: * im varietatea completa: se face cu diametrul sacro-pretibial (12 cm) intr-un diametru oblic, avand ca timp complementar accentuarea flexiei gambelor pe coapse si a coapselor pe bazin; ¢ in varietatea decompleta: se face cu ugurinté, datorita dimensiunilor reduse ale diametrului de angajare Coborarea : se realizeaz cu trei timpi complementari: rotagia anterioard cu 1/8 de cere, astfel ca soldul anterior ajunge la simfiza pubiand; inclinarea inainte si in jos a goldului anterior; inclinarea inainte si in sus a soldului posterior Degajarea: sc produce in diametrul anteroposterior, punctul trohanterian anterior aflandu-se la marginea inferioara a simfizei, iar cel posterior inaintea varfului coccisului. Degajarea se face cu un timp complementar: accentuarea inclindrii inainte si in sus a soldului posterior (datorita rezistentei opuse de coccis a luxatia posterioara si a rezistentei planseului pelviperineal in zona sa posterioara) b. Mecanismul de nastere al umerilor. Angajarea: diametrul biacromial (12 cm) se suprapune cu diametrul oblic opus celui in care s-a facut angajarea pelvisului, avand ca timp complementar tasarea umerilor Coborarea se produce cu doi timpi complementari: rotatia anterioara cu 1/8 de cere a umarului anterior gi inclinarea inainte si in jos a umarului anterior. Degajarea se produce cu doi timpi complementari inclinarea inainte si in jos a umarului anterior, cu trecerea sa sub simfiza pubiana si inclinarea inainte si in sus a umarului posterior 257Capitolul 8, Nasterea ¢. Mecanismul de nastere a extremitafii cefalice. Angajarea se produce cu suprapunerea diametrul fronto- occipital pe diametrul oblic in care s-a angajat si pelvisul: are ca timp complementar flexia moderaté a extremitafii cefalice, diametrul fronto-occipital (12 cm) fiind inlocuit cu diametrul fronto-suboccipital (10,5 cm). Angajarea extremitatii cefalice se face concomitent cu degajarea umerilor. Flexia extremitatii cefalice este deosebit de importanta. Coborarea se produce cu o rotatie de 1/8 de cere, occiputul orientandu-se spre simfiza pubiana Degajarea se produce cu accentuarea flexiei, suboceiputul ajungand la simfiza. C. PREZENTATIA BREGMATICA Prezentatia bregmatica - prima parte a fatului ce ia contact cu stramtoarea superioard este extremitatea cefalicé in pozitic intermediara: intre flectare si deflectare; este o prezentatie de travaliu Figura 8.3. Prezentatia bregmatica. Dupi H. Paucot 258Capitolul 8, Nasterea Punctul conventional de pe prezentatie este bregma (B). Teoretic, acest punct se poate gasi la nivelul oricaruia din punctele de reper ale stramtorii superioare. Pozitiile obisnuite: . © bregmo-iliaca stanga anterioara (B.LS.A.); © bregmo-iliaca stanga posterioara (B.LS.P.); * bregmo-iliacd dreapta posterioara (B.I.D.P.); nterioara (B.1.D.A.). © bregmo-iliacd dreap Diagnostic * in timpul travaliului la o dilatatie de minimum 4-5 cm, se palpeaza fontanela bregmatica, mica fontanela (cu dificultate), suturile sagitala si fronto-parietala, care se intretaie in unghi drept in centrul bazinului; BCP se asculta subombilical. in apropierea linici mediane, in functie de pozitic. © diagnosticul este uncori dificil, dar se poate apela la metode paraclinice (ecografie) Mecanismal de nastere. Angajarea se realizeazi cu diametrul fronto-occipital (12 em) suprapus pe un diametru oblic sau transvers; acest timp se realizeaza cu producerea unei egalizari a diametrelor cefalice, ce conduce la o modelare caracteristica a craniului ("cap in tum"); dacd nu exista compatibilitate dimensionala angajarea este imposibi Coborarea se produce fari timpi complementari, fiind posibile urmatoarele 3 situatii: a) flexia moderata a extremitatii cefalice cu rotatia anterioara a occiputulut 1 degajare in OP (situatie de preferat). b) flexia moderata si rotatia posterioara a oceiputului cu degajare in OS; c) extremitatea cefalicd ramane in atitudine intermediara si prezentatia se anclaveaza (degajarea nu se poate produce). Prognostic Matern: este vezervat, durata nasterii fiind mai mare si traumatismele mai freevente: v eCapitolul 8. Nasterea Fetal: este rezervat, suferinta fetala este frecventa, uneori necesitand interventii pentru terminarea nasterii. Conduita a nasterea trebuie asistata in mediu specializat; a proba de travaliu se indicé atunci cand nu exista disproportii fat-bazin; a daci nu se produce angajarea sau daci dupa angajare exist tendinta la anclavare. se va_practica operatia cezariana (cand prezentatia se afla in jumatatea superioara a excavatiei); se aplica forcepsul cand prezentatia este bine coborata, sau se practic’. embriotomia pe fat mort. D. PREZENTATIA FRONTALA Prezentafia frontala - este 0 prezentatie cefalica in care partea fetala ce se prezinté in aria stramtorii superioare este extremitatea cefalica moderat deflectata. Figura 8.4, Prezentatia frontala. Dupa H. Paucot Punctul conventional de pe prezentatie este masul (N) sau maxilarul superior cvente sunt Pozitiile cele mai fi © nazo-iliacd stanga anterioara (N.LS.A.): © nazo-iliaca stanga posterioara (N.LS.P.); © nazo-iliacad dreapta posterioara (N.LD.P.); © nazo-iliaca dreapta anterioara (N.LD.A.). 260Capitolul Nasterea Diagnostic * stabilirea diagnosticului inainte de nastere este exceptionala. La o dilatatie de 4-5 cm cu membrane rupte se gaseste marea fontanela in centrul excavatiei iar cu dificultate se palpeaza arcadele orbitare si nasul. Mecanismul de nastere poate avea loc pe cai naturale, cu condifia ca dimensiunile fatului si fie mai mici, iar cele ale bazinului cel putin normale. cm) ng, cu un timp complementar: retropulsia Angajarea se face cu diametrul mento-sincipital (13-13 in diametrul oblic sti maxilarului inferior si inlocuirea diametrului mento-sincipital cu maxilo-sincipital (12 em). Coborarea are doi timpi complementari: rotafia anterioara a maxilarului superior si flexia usoard a extremitafii cefalice Degajarea: punctul maxilar se fixeaza la marginea inferioara simfiziei pubiene, iar punctul sincipital wece inaintea varfului coccisului, odaté cu flexia moderatié a extremitatii cefalice, ce se accentueazii la degajarea din canalul moale Anomalii ale mecanismului de nagtere: anclavarea craniului in excavatie, lipsa rotatici spre simfizd, rotatie posterioara, hipotonie uterina Prognostic Matern: rezervat, travaliul fiind prelungit; sunt necesare freevent interventii obstetricale: nasterea se poate complica cu rupturi de canal moale si chiar ruptura uterina; Fetal: rezervat, fiind posibile leziuni traumatice sau hipoxice, procidentei de cordon ete; mortinatalitatea are un procent ridicat. Conduita Q nasterea se asista in unitati specializate; a in cazurile cu compatibilitate dimensionala fat- bazin, se executé proba de travaliu, criteriul de 261Capitolul 8. Nasterea pozitivitate fiind rotatia anterioara si flexia prezentatiei; a in toate celelalte situatii se recomanda operatia cezariana; 2 embriotomia se practica in cazurile cu fat mort. E. PREZENTATIA FACIALA Prezentatia facialA — partea fetala ce se prezintaé in aria stramtorii superioare este extremitatea cefalicd mult deflectata. Figura 8.5. Prezentatia facialé. Dupa H. Paucot Punctul conventional de pe prezentatie este mentonul (M). Pozitiile sunt: = mento-iliacd stanga anterioara (M.LS.A.); = mento-iliacd sténga posterioara (M.LS.P.); - mento-iliacd dreapta posterioaré (M.LD.P.); 202Capitolul 8. Nasterea mento-iliacd dreapta anterioara (M.LD.A.) Diagnostic . la o dilatatie de 4 bucala, nasul, arcadele. ‘S'cm se palpeaza mentonul, cavitatea eS Mecanism de nastere. Angajarea este facili, diametrul de angajare este submento- bregmatic, de dimensiuni reduse (9,5 cm). Cobordrea se produce pe 0 adancime de 5 cm (inaltimea simfizei pubiene), cu doi timpi complementari: roratia anterioard a mentonului si flexia extremitatii cefalice. Astfel, submentonul se fixeaza la simfiza, si apoi se completeaza coborarea. Daca rotatia nu s- a produs anterior, prezentatia se anclaveaza, fatul ramane cu diametrul presterno-sincipital (14 cm) la nivelul stramtorii superioare Degajarea are loc prin accentuarea flexiei, submentonul sub simfiza, iar umerii se angajeaza intr-un diametru oblic. pivotear Prognostic Matern: rezervat, datorita travaliului prelungit. necesitatii interventiilor obstetricale si riscului complicatiilor infectioase; Fetal: rezervat, datorita traumatismelor frecvente: bose sero- sanguinolente, compresiuni, hemoragii. Mortalitatea este apreciata la 10-15 %. Conduita 2 nasterea se asista in unitati specializate; a in cazurile de compatibilitate dimensionala fat- bazin nasterea poate avea loc pe cai naturale dac& mentonul se roteaza anterior si craniul se flecteaza: a rar este necesari aplicarea de forceps la stramtoarea inferioara; a cel mai frecvent nasterea se rezolva prin operatic cezariana: 2 cranioclazia este indicata in cazurile cu fat mort. 263Capitolul 8. Nasterea F. PREZENTATIA TRANSVERSA Prezentatia humerala sau transyersa - prima parte a fatului care se prezinta in aria stramtorii superioare este umarul. Axul fatului si axul longitudinal al uterului formeaza un unghi drept sau aproape drept. Figura 8.6. Prezentafia humerala sau transversa. Dupa H. Paucot Punctul conventional de pe prezentatie este acromionul (A). Acromionul umarului drept sau sting se poate gsi la una din extremitatile diametrului transvers al stamtorii superioare. Pozitiile pot romio-iliacd dreapta a umarului drept; ¢ acromio-iliacd dreapta a umarului sting; ¢ acromio-iliaca stanga a umarului sting; © acromio-iliaca stanga a umarului drept. in pozitiile acromio-iliaca stanga a umarului drept si acromio- iliacd dreapté a umarului sting spatele fatului este situat anterior, de aceea sunt denumite dorso-anterioare. in pozitiile acromio-iliacd sting a uméarului stang si acromio-iliaca dreapta a umarului drept spatele faitului este situat posterior, fiind denumite dorso-posterioare. 264Capitolul 8. Nasterea Diagnostic © anamneza: dureri in fosa iliacd sau in flanc; abdomenul este marit de volum, cu axul mare © inspectie: orientat transversal; * palpare: in hipogastru nu se identifica nici un pol fetal; in un din fosele iliace sau unul din flancuri se palpeaz extremitatea cefalica, iar in partea opusa pelvisul fetal: cele dowd formatiuni sunt unite de planul spatelui, care se palpeaza usor in pozitiile dorso-anterioare; in pozitiile dorso-posterioare se palpeaza parti mici fetale. © ascultatia. © BCE se percep pe linia mediana, periombilical: o EVD — nu furnizeaza date suticiente inainte de ruperea membranelor; dupa ruperea membranclor, lao dilatatie suficienté a colului, pot fi identificate: grilajul costal, omoplatul, varful axilei, apofizele spinoase vertebrale, parti mici fetale, cordonu! ombilical (in caz de procider Mecanism de nastere - nasterea pe cale naturala, la termen au este posibila; nu exista mecanism de nastere Prognostic Matern - yezervat, ruptura spontana sau traumatica a uterului ting versiunil interne sau marii extragerii este posibila; sunt in freevente complicatiile infectioase $i hemor Fetal - yezervat, freevent se produc: ruptura prematura sau precoce a membranelor. procidenta membrelor (in prezentatia 4) sau a cordonului; rata morbiditatii sau transversi neglija mortinatalitataii cregte datoriti taumatismele iatrogene (manevre de extragere). Conduita Q operatia cezariana este interventia de ciectie, care rezolva majoritatea cazurilor; a in anumite conditii, pentru al doilea fat din sareina gemelara, versiunea interna urmati de marea 265Capitolul 8. Nasterea extragere transforma prezentatia transversi in prezentatie pelvina; @ embriotomia se executa in cazurile cu feti morti 8.3. ASISTENTA LA NASTEREA NORMALA Asistenta la nastere 1a nivel de dispensar sau la domiciliu trebuie sa constituie 0 exceptie. Medicul de familie, daca are informatii teoretice si cunostinte practice minime. nu trebuie sa fie timorat de eventualitatea asistentei unei nasteri in aceste conditii. Trebuie sa procedeze la evaluarea parametrilor ce permit stabilirea prognosticului de nastere: varsta, paritatea, evolutia nasterilor anterioare, greutatea nou-nascutilor si evolutia lor, prezenta unei patologii generale, calitatea filierei pelvi- genitale, numarul fetilor, prezentatia, pozitia, placenta, lichidul amniotic, membranele. in conditiile stabilirii unui prognostic de nastere bun (fat unic viu, de dimensiuni normale, in prezentatie craniané sau_pelvina, localizare placentaré inalta, lichidul amniotic in cantitate normala, a urmareascd membrane fara modificari) medicul se pregateste evolutia nasterii . se face toaleta organelor genitale (se rade regiunea si se aseptizeaza); . parturienta se ageaza in decubit lateral stang (se asigura o buna circulatie marterno-fetala si o eficientizare a contractiilor uterine): . se verificd materialele necesare pentru asistenta nasterii (materialul moale nesterilizat sau cel improvizat va fi pus la sterilizat in cuptor — la nevoie, sau va fi calcat la temperatura inalt&), URMARIREA NASTERII NORMALE Nasterea normala are trei perioade: 266Capitol 8. Nasterea A, Perioada I de ditatatie a colutui, cu durata variabila, in functie de paritate: o ord la multipare, pana la 12 ore la primipare. B. Perioada I de exputzie a fitului cu durati de la 5 minute la 120 minute. . C. Perioada I de expulzie a placentei si membranetor . cu durati de 15-20 minute 8. 1, ASISTENTA LA NASTERE IN PREZENTATIA CRANIANA A. Perioada I-a a nasterii Se realizeaz sub influenta contractiilor uterine ce determina dilatarea colului, formarea pungii amniotice, angajarea si cobord prezentatiei Se urmiireste: USTAREAMAMEL —/STAREA™ PROGRESUL i PULUI NASTERII +TApuls: perceperea | edilatareaccoiulur. | * temperatura: ilor active + formarea pungii * respiratit; | fetale: amniotice | + intensitatea | «BCE -fireevemta, | + angajarea si | | dureroasa a | ritm, sufluri (la 30 | coborarea contractiilor uterine: 60 min); | prezentatiei i |» comportamentul: | + aspectul L/ | Evolutia nasterii se monitorizeaza prin: palparea abdominala EVV, EVD. Dinamica uterina: se ,odihneste” pe abdomenul parturientei cel putin 10 minute, se evalueaza durata unei contractii si intervalul la care apar (in prima prin palpare abdominala superficiala, mana parte a perioadei contractile au o ritmicitate de 4-5 minute si o durata de 20-30 secunde: cu cat nasterea avanseaz durata creste si intervalul scade). Frecventa de peste 3-4 contractii in 10 minute sau o durata 267Capitolul 8. Nasterea pana la 60-80 secunde impune administrarea de antispastice. O dinamica insuficienta necesita administrarea ocitocicelor. Dilatarea colului. Se evalueaza prin EVV si EVD (cu manusa sterila, dupa aseptizare locala), la interval de 3-4 ore la primipare, la 1-2 ore la multipare si obligatoriu dupa ruperea membranelor. Lipsa de dilatatie a colului sau o dilatatie stationara impune administrarea de antispastice generale si locale. Punga amniotica. Se evidentiaza prin EVV la 0 dilatatie de peste 2-3 cm, se rupe spontan la o dilatatie de 6 cm, sau se rap artificial cu ajutorul unei pense la 5-6 cm Mecanismul de nastere se stabileste prin palpare si EVD. © © prezentatia angaje palpeaza, iar la EVD intre prezentatie si sacrum exista un hipogastru prezentatia nu se mai spatiu de doua degete: * prezentatia coborata: in hipogastru se palpeaza umarul, iar la EVD intre prezentatie si sacrum exista un spatiu ce permite cu greu introducerea unui deg: * BCF se asculta intr-un focar maxim ce se deplaseazii dinspre mijlocul liniei spino-ombilicale (de partea spatelui fetal) spre mijlocul liniei ombilico-pubiene: in aceasta perioadi, pentru mentinerea echilibrului psihic al parturientei, reducerea durerilor si corectarea dinamicii se pot administra: Diazepam | fiola im. (actiune sedativa); Miaigin I fiola iv. (actiune antispastica, parasimpaticolitica si analgetica prin efect central; are efect depresiy respirator asupra fatului daca nasterea se finalizeaza in primele 3 ore); Papaverina si Scobutil | fiola im. {actiune antispastica). Dilatatia stationara a colului cu/fara edem de col se corecteaza cu: Fortral | fim. sau in perfuzie lenta, ori administrare locala in col a amestecului: Novocaina 1% 1 f, Papaverina 1 f, Scobutil | f (se foloseste o seringa de 10 cme si un ac lung); Medicatia ocitocica se poate administra cu precautie in perfuzie: 500 ml ser fiziologic sau glucozd 5%, 1 f Oxitocin, in ritm lent (15-30 pic./min).Capitolul 8. Nasterea B. Perioada a II-a a nasterii Elementul caracteristic al perioadei este efortul expulziv, rezultat al contactului prezentatici cobordte sau partial coborate cu ridicatorii anali de la nivelul planseului pelvi-perineal. Se urmareste: ary, ~~ PROGRES STAREAMAMEL | STAREA | eee FATULUI NASTERIL + ascultatia BCF la | + completarea 10 min. + TA, pul | coborarii prezentatiei | « degajarea din | canalul dur; + degajarea din canalul moale: + temperatura; + respiratii: * contractiile uterine yi coordonarea cu efortul expulziv; | parturientei; | | + comportamentul | | | Nasterea in aceasta perioadd presupune interventia activa a medicului, ce trebuie si coordoneze eforturile expulzive si sa asiste nasterea. © parturienta este asezata in pozitie ginecologica (pe masa ginecologica sau pe pat), cu coapsele flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse la 90°, sustinute sau nu de maini: ©. se face toaleta vulvo-perineala; © medicul se spala pe maini cu solutie dezinfectanta, se imbraca cu halat steril si se protejeaza cu manusi sterile; © se aseazi cimpuri sterile pe membrele inferioare, sub perineu, pe abdomen si pe masa de asistenta; © se pregateste trusa de asistenta; © medicul se aseazd in partea dreapti a parturientei dacd nagterea se asista pe pat, sau in fata ei daca parturienta este pe masa ginecologicCapitolul 8. Nasterea 4 Contractiile uterine intervin la 1-2 min. si au o duratd de 60-80 sec. In timpul acesta trebuie s4 se desfasoare eforturile expulzive in ie, trebuie si contracte care gravida, dupa un inspir scurt, pe expir voluntar musculatura abdominala si sa 0 relaxeze pe cea perineala, in cadrul unui act sustinut de aproximatiy 15 sec. Urmeaza o perioada de inspir si expir relaxat de 10-12 sec. pentru restabilirea echilibrului psiho-dinamic, dupa care se repet efortul expulziv. in timpul unei contractii trebuiesc executate 2-3 eforturi expulzive. Aceste evenimente au ca rezultat: « dilatatia perineului posterior, cu marirea distantei dintre comisura vulvara si orificiul anal: * distensia fantei vulvare de catre prezentatie. care ins se retrage intre contractii (planga I. fig. A. B): © fin area prezentatici in orificiul vulvar se realizeaza odai cu degajarea acesteia din canalul dur; «daca este cazul se executd epiziotomia in timpul unui efort expulziv (planga I, fig. C, D): in momentul cand prezentatia incepe s& se exteriorizeze prin fanta vulvard si are tendinta la fixare medicul ajuté degajarea din And in jos cu indexul si mediusul méainii stangi canalul dur apis prezentatia, pentru a fixa subocciputul la subsimfiza, iar cu mana dreapta, protejaté de un camp steril, sustine perineul posterior si ajuta deflectarea craniului, in concordanta cu mana stanga, care indeparteaza partile moi ale orificiului vulvar ce coafeaza prezentatia, in acelasi timp limitand expulzia brusea a acesteia la exterior. Acest ultim timp se recomanda a fi realizat in pauzele dintre contractii, indicand parturientei cforturi voluntare ale musculaturii abdominale, realizand o expulzie mult modulata (plansa 1, fig. E); Craniul odata degajat, se sterg mucozitatile buco-faringiene cu 0 compresa si se verified daca exist circulara de cordon pericervicala ; stransa ~ se taie intre doua (lax: pense) (plansa I, fig. F); Se urmareste tendinta de rotatie spontana externa a craniului spre stanga sau dreapta (in functie de pozitia pe care a avut-o se trece peste extremitatea cefalic: 270Capitolul 8. Nasterea prezentatia initial); se aseazi mainile cu fata palmara in lungul parictalelor, cu sau fara punct fix pe maxilarul inferior si in timpul ‘ia, pentru ca umerii s in diametrul antero-posterior al st’imtorii superioare (planga I, fig. A); unei contractii se accentueaza rot se angajeze Degajarea umerilor: se exercita 0 tractiune in jos si posterior in axul ombilico-coccigian pana se degajeaza umaral anterior, apoi se schimba tractiunea in sus pe un ax perpendicular si se degajes umieul posterior, protejand perineul: Degajarea corpului fetal se face cu usurinta; atentie la insertia abdominala a cordonului ombilical deplasarea la exterior a nou- nascutului este limitaté de lungimea cordonuli ombilical (plansa I fig. B): Asistenta nou-nascutului: = nou-ndscutul se ayeaza in decubit lateral pe masa de asistenta sau pe abdomenul mamei. fird a se fice tractiune pe cordonul ombilical: * cordonul ombilical se penseaza la aproximativ 5-6 cm. $i se tai¢ intre dowd pense; pe bontul ombilical se aplicé o clama specialé sau un mic cordon din tifon, care se leaga bine, se iodeaza si se verifies hemostaza; se infagoara intr-o compresa, se aplica pe abdomenui fatului si se fixeaza cu o fasdiplansa Il, fig. C): = se completeazi stergerea mucozitatilor buco- faringiene; * se calculeaza scorul APGAR la 1, 5, 10 min. (VEZI Cap. 12). 271Capitolul 8. Nasterea C. Perioada a [ll-a a nasterii (de deliyrare a anexelor fetale) Se urmareste TAREA MAMEL STAREA| ] MECANISMUL NOU- | DE NASTERE NASCUTULUI | [+ TA, puls; | | + temperatura; | necesara; placentei si | | + se acorda asistenta | * expulzia la exterior a | | + respiratii: membranelor; | | + cantitatea de sange + prezenta globului de | | | | ce se pierde pe caile | siguranté Pinard: | genitale externe (in | I | medie 250 ml); Delivrarea anexelor fetale se face in trei ctape: © Ftapaa I-a dureazi 3-5 min. si este de repaus fiziologic: © Etapa a Hea dureaza 15-20 min: reapar contractiile uterine. ce decoleaza placenta de pe suprafata de insertie uterina, prin doua mecanisme! © mecanismul Baudelocque: prin clivare, placenta este decolata central, se formeaza un hematom intre aceasta si corpul uterin, nu se pierde sdnge la exterior, apoi prin alunecare placenta se everseaza si se elimina la exterior cu fata fetala © mecanismul Duncan: prin clivare, placenta este decolata marginal si in functie de suprafata decolata apare hemoragia la exterior, iar exteriorizarea se face cu fata materna. Decolarea placentei se verificd astfel: cu mana stanga se tine pensa de pe cordon (cordonul fiind lasat sa facd o ansa), cu latura mainii drepte se apasa suprasimfizar si se impinge uterul in sus; daca cordonul nu se retrage placenta este decolata; daca se retrage, mai asteptim si repetim manevra peste 5-10 min. © Etapa a Il-a dureaz 3-5 min.; placenta si membranele sunt expulzate la exterior, spontan sau ajutate prin apasare ferma la fundul uterului cu mana dreapta; mana stanga sustine pensa de pe 272Capitola 8. Nasterea cordon. pentru ca placenta si nu cada si sa rup& membranele; ultimul gest este verificarea globului de siguranté Pinard (plansa Il, fig. D, E); Dupa ce se controleaza integritatea placentei si membranelor, cat si canalul moale mater, se face toaleta, se pune un tampon si lehuza este agezata in pat in decubit dorsal gi urmarit& atent 2-4 ore. 8. 3. 2. Asistenta la nastere in prezentatia pelvina Travaliul si asistenta la nastere in prezentatia pelvind au o serie e cel ce monitorizeaza de particularitati ce trebuiese cunoscute de ca nasterea. Cea mai importanta este distocia de dinamica (prezentatia de consistent scdzuta nu solicita eficient colul uterin gi formarea segmentului inferior) iar expulzia pelvisului in prezentatia pelvina decompleta, pe col incomplet dilatat, poate duce la blocarea extremitatii cefalice prin asistenta incorecta A. Perioada I-a a nasterii Se urmireste | STAREA MAMEI | STAREA FATULUI | | PROGRESUL + TA, pu | * perceperea miscarilor | | + temperatur active fetale: | colului; | |v respiratii | + BCE ~ freeventi, ritm, | + formarea | | ¢ intensitatea j sufluri (a 30—60 min); | pungii amniotice | dureroasa a saspectul LA (culoarea | * angajarea si | | contractiilor verde nu denota suferinté | coborarea uterine; | fetala), prezentatiei; *comportamentul; | Dirijarea nasterti este obligatorie: edinamica uterini. va fi urméarité atent si corectata prin administrarea de antispastice gi anestezice sau, cu multa precautie, perfuzie ocitocica;Capitolul 8 Nasterea dilatarea colului poate fi ajutatd prin administrare generala sau locala de antispastice; ramana intacté pana la dilatatic * punga amnioticd trebuie completa; © progresul nasterii se apreciazi dupa aceleasi criterii ca in ; obligator se va stabili varietatea de prezentatie: complet sau decompleta. prezentatia cranial B. Perioada a Il-a a nasterii Se urmareste: STAREA MAMET | PROGRESUL q NASTERII | *TA,puls; scoborarea | + temperatura; | freeventa, ritm, | prezentatiei: : | + respiratii: | (se ascultd la S— | » degajarea din j | + contractiile uterine si | 10 min); | canalul dur gi moale: | coordonarea cu eforturile expulzive (eventual | perfuzie ocitocica in ritm | lent); | | + comportamentul; | | inainte de asistenta propriu-zisi, medicul trebuie sa-si rememoreze mecanismul de nastere in prezentatia pelvina si manevrele ce trebuiesc executate pentru extragerea fatului din canalul moale matern. Atitudinea de ,,expectativa armata” trebuie bine inteleasa: se va evita atingerea fatului sau apucarea lui brutala inainte de degajarea pelvisului din canalul moale, pentru a nu se declansa reflexul de aspiratie a lichidului amniotic. Etapele asistentei la nastere: * se asteapté degajarea pelvisului si in timpul unui efort expulziv, fara s& ne precipitim si fird sA atingem fatul, intreCapitolul 8. Nasterea indexul si mediusul mainii stangi ce sprijina perincul posterior, se executa epiziotomia (la primipare): dacé membrele inferioare aluneca peste orificiul vulvar (in prezentatia pelvind completa) vor fi sustinute cu ajutoru! unut i execute in continuare mecanismul camp, fitul fiind lasat s de nasters cénd se exteriorizeazi cordonul ombilical este recomandat sa se faci o ansi larga pentru a se evita tractiunea (planga II, fig . planga fil, fig. A, BL C.D): dupa exteriorizarea varfului omoplatilor se incepe ajutorul manual de extragere a umerilor si extremitai cefalice prin manevra Bracht sau Moriceau: Metoda Bracht: pelvisul este apucat cu ambele miaini (policele pe coapse si restul degetelor pe sacrum) si se pivotcaza fatul in jurul simfizei materne, fiitul flind culeat pe abdomenul mamei. odata cu degajarea umerilor (in diametrul tansvers al stramtorii inferivare) sia extrennitatii cefalice prin deflectare exageratd: un ajutor past crantul transabdominal (planga HHL fie. Fy Metoda Moriceau * extragerea umerilor: se face priza pe pelvisul tetal ambele police se asca7a pe sacrum, iar fiecdrei_ maint inconjura. coapsele fatului pana ta pliurile inghinale (atingerea zone abdomonale declanseaz@ miscari respiratorii $1 aspiratie de lichid amniotic): se roteaza fatul spre dreapta sau stanga (in funetie de pozitie) astfel ca umarul anterior si ajung la simfiza si se trage in acelagi timp in jos, in axul ombilico-coceigian, pana se degaja umarul anterior apoi se schimba tractiunea intr-un ax perpendicular pe axul ombilico-coccigian. pentru extragerea umarului posterior: * degajarea extremitatii cefalice: se ageaza fatul clare” pe antebratul medicului (drept sau stang, in functie de manualitate) si doua degete (index si medius) se 275Capitolul 8 Nasterea introduc in gura fatului, la baza limbii, exercitand o presiune la acest nivel, pentru a ajuta flexia extremitatii cefalice si rotatia acesteia; cealalté mana se aseazii pe gat, cu indexul si mediusul directionate spre clavicule; se incepe tractiunea in jos, in axul ombilico-coccigian, pand ce occiputul ajunge la subsimfiza, apoi se ridicé fatul odata cu antebratul intr- un ax perpendicular pe axul ombilico-coccigian si se d Atentie: degajarea umerilor si a capului trebuie si se facd i in cavitatea uterina zaja extremitatea cefalica (plansa HI, fig. F) rapid, pentru a nu se bloca extremitatea cefali prin retractia colului pe gatul faitului: pentru prevenirea acestui incident se recomandi executarea manevrei in afara unui cfort expulziv; Odata aparuti retrac tip Mialgin sau Fortral si se va repeta manevra a se va administra i.v. un antispastic de C. Perioada a Ill-a a nasterii si asistenta nou-nascutuiui: sunt asemanatoare cu cele din asistenta in prezentatia craniana. 8. 4. COMPLICATILE NASTERII 8. 4. 1. Hemoragiile (din perioada a Ila a nasterii) Definitie. Pierderea unei cantitati de sange ce depaseste 250- 300 ml in perioada de expulzie a placentei si membranelorCapitolul 8, Nasterea Freeventa: 5-10 % din nasteri. Etiopatogenia Tulburari de dinamicé uterina: prin insuficiena - Hipotonia uterina a. consecutiva nasterilor prelungite sau excesului de stimulare prin perfuzii ocitocice; administrarea de antispastice la scurt timp inainte de expulzia placentei; anestezia prea profunda; uterul nu se contracta eficient dupa eliminarea placentei, nerealizand ligaturile vii Pinard” si astfel nu se produce hemostaza b. supradistensia uterina determinati de: gemelaritate. fit gigant, polihidramnios; ilor morfofunctionale ale c, multiparitatea: scdderea cal muschiului uterin; d. tumori uterine (fibromiom), malformatii, apoplexia uiero-placentara, obezitate; ©. maneyre obstetricale: Decolarea patologicé a placentei: a, decolarea prematura a placentei normal inserate prin fenomene de tractiune determinate de cordonul ombilical scurt sau circulara de cordon; b. aderente anormale aie placentei (acreta, increta, percreta transcreta), insertic praevia, lobi aberanti etc; hemoragie prin retentie de placenté: decolare partiala cu ° retentie a placentei: retentia placentei complet decoiata; d. manevre mecanice iatrogene: masarea sau compresia uterului pentru a grabi decolarea si expulvia placentei colul, uneori cu Rupturile canalului moate interesea: prelungire la segmentul inferior, vaginul, vulva, perineul Tutburdri ale coagulabilitétii sanguinedeterminate de: a. retentia prelungita de fat mort; b. disgravidii tardive severe (apoplexie utero-placentara); ¢. embolic amniotica: d, decolare prematura a placentei normal inserate:Capitolul 8. Nasterea e. hemoragii importante determinate de diateze hemoragice sau alte boli sanguine. Diagnostic Hemoragia poate fi: © externd, usor de sesizat prin aprecierea cantitatii de sange ce se elimina pe caile genitale externe; © internd, intrauterina, cand séngele se acumuleaza in cavitatea uterind si hemoragia externa nesemnificativa creeaza dificultati de diagnostic, acesta find sugerat de aparitia semnelor de anemie acuta: paloare accentuaté a tegumentelor, hipotensiune, tahicardie, tahipnee, sete de aer etc. o hemoragia mixtd (externa gi interna)- forma rara. Atentie: in 5-10 minute se pot pierde pind la 1000 ml de sange. Diagnosticul etiologic este esential pentru a opri hemoragia © in hipotonia uterind, care se asociazd freevent cu ¢ patologie de decolare a placentei, hemoragia externa este impresionanta, uterul este moale, mare, globulos. depaseste cicatricea ombilicala ° rupturile de canal moale determina pierderi de singe pe caile genitale externe, importante cantitativ daca intereseaza fundurile de sac vaginale, colul uterin sau regiunile paraclitoridiene. © rupturile de col prelungite la nivelul segmentului inferior determina o hemoragie mixta, mai putin externa, mai mult interna, © hemoragia prin nulburari de coagulare s hemoragie externa cu sange fluid (cand exista cheag, acesta cu revarsate intraligamentare. manifesta prin lizeaza rapid) Prognosticul matern este rezervat, grevat de complicatii grave: mediate. 278 OeCapitohul 8. Nasterea © colaps, soc, exitus o IRA, decerebrare Tardive © boala tromboemboli © infectii locale sau generale © anemie © sindrom Sheehan Conduita Profilactica a in cursul sarcinii: depistarea si tratarea anemiilor. a tulburarilor de coagulabilitate, a disgravidiilor si HTA; a in perioada I si I a nasterii: corectarea tulburarilor de dinamica uterind, evitarea travaliilor epuizante si anestezie bine tintiti a in perioada Il a nasterii: * evitarea manevrelor brutale, de stoarcere sau impingere a funduiui uterin pentru. a expulza placenta si membranele, ca si tractiunile pe cordon: * urmarirea stricta a cantitatii de sange pierdut; = administrarea preparatelor de secaré cornutd (5 " controlul placentei si a membranelor; bilantul ‘gomet | fiola i.m., dupa pensarea cordonului): corect si complet la sfarsitul delivrarii (examenul manual si examenul cu valve sunt obligatorii) Curative Are doud obiective: oprirea hemoragici si reechilibrarea volemici. Hemostaza se asiguri in functie de etiologia hemoragici. a- in hipotonia uterina 4 se evacucaza prin sondaj vezica urinal 4 se administreazd Oxitocina si Ergomet cate | fiold im.Capitolul 8. Nasterea Q se maseazi extern uterul; a se urmareste decolarea placentei b- retenfia completa sau parfiala a placentei se rezolva prin extragere manuala. Extragerea manualé a placentei este 0 interventic ce poate fi efectuata de catre medicul de familie, la dispensar, sau in cazuri extreme la domiciliul parturientei. Tehnica a este necesari asepsia miainilor prin spalare cu pun, iodare si protejare cu manusi sterile; Q se aseptizeaz regiunea vulvo-perineala; se pune materialul steril pe abdomenul mamei: cu mana stanga se indeparteaza labile mici, pentru a facilita patrunderea mainii drepte cu degetele adunate (mana de mamos”) in vagin; 2 la contactul mainii drepte cu colul uterin, in timp ce za ghidata. de — cordonul aceasta ascension: ombilical, mana sténga apas4 fundul uterului pentru a se evita dezinsertia colului de vagin a cand se ajunge la marginea placentei degetele m§inii drepte se insinueaza intre aceasta si uter .dezlipind placenta”, ce alunecd pe antebrat: ge mana, se practicd controlul cavitatii a fara a re uterine, timp in care uterul se contracté pe mana; se extrage apoi cu atentie mana din uter; manevra nu trebuie executata precipitat si nici brutal Medicul trebuie sa fie convins cA, de abilitatea sa, pana la sosirea unui ajutor calificat, depinde viata mamei. rupturile de canal moale (vezi Cap. 11. 1. Patologia Iehuzici imediate ) 280Capitolul 8. Nasterea d- reechilibrare volemicé 2 asigurarea a doua cai venoase de acces: @ administrarea de singe si substituienti in cantitate corespunzitoare; Q antibioterapie profilactica; 4 vitaminoterapie; Q oxigenoterapie; 4 in hemoragiile mari este obligatorie administrarea de EAC si Trasilol pentru a preveni CID. Participarea_ medicului_ de familie la actul _nasterii, indiferent ci este pregatit sau nu, trebuie si se manifeste printr-o asistentii de calitate, care si nu puna in pericol viata mamei. 281