Anamnesa:

Onset: tiba-tiba (kejang / pendarahan intracranial)

Keluhan lain: mual, muntah, perubhan derajat kesadaran, edema papil, nyeri kepala.(TIK->jangan
glucose) pernah kejang? Ada Oral trauma / urinary incontinence? Pergerakan berulang (kejang)

Kantuk/ ketidakstabilan: obat2an/ racun

Demam: infeksi

Lingkungan (alcohol)

Riwayat: renal failure/ renal disease?(Uremia) ke psikiaatri (psykiatri)

R. obat: immunocompromised, kemoterapi (infeksi)

Kejadian terakhir ,riwayat trauma, riwayat kelainan jiwa, Riwayat medis pasien, Obat-obatan Penyalah
gunaan obat-obatan atau alkohol

Pem. Fisik: pinpoint pupils: opiates. Jaundice, peripheral bengkak, haus tidak biasanya, dehidrasi (
peningkatan toxic/ uremia)

1. Tanda vital : hipertensi berat (peningkatan TIK atau ensefalopati), TD tinggi, bradikardi (chusing), TD
rendah, nadi takikardi ( hipovolemi ), suhu ( infeksi)
2. Kulit : tanda eksternal dari trauma, neddle track, rash, cherry redness ( keracunan CO), atau
3. Nafas : alkohol, aseton, atau fetor hepaticus dapat menjadi petunjuk
4. Kepala : tanda fraktur, hematoma, dan laserasi
5. THT : otorea atau rhinorea CSF, hemotimpanum terjadi karena robeknya duramater pada fraktur tengkorak,
tanda gigitan pada lidah menandakan serangan kejang.
6. Leher (jangan manipulasi bila ada kecurigaan fraktur dari cervival spine) : kekakuan disebabkan oleh
meningitis atau perdarahan subarakhnoid.
7. Pemeriksaan neurologis : untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi dari penyebab koma.

Pemeriksaan Neurologis
1. Status generalis : terbukannya kelopak mata dan rahang yang lemas menandakan dalamya koma. Deviasi
dari kepala dan gaze menandakan suatu lesi hemisfer ipsilateral yang luas. Myoklonus ( menandakan suatu
proses metabolik), twitching otot yang ritmik (indikasi dari kejang), tetani.
2. Tingkat kesadaran : dapat ditentukan melalui skala koma Glasgow untuk memudahkan kita untuk mencatat
perkembangan pasien. Untuk lebih mudahnya gangguan kesadaran pada pasien dapat dideskripsikan
berdasarkan letargi, stupor, dan koma.
3. Pernafasan : pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita menentukan lokalisasi dari koma.
Diantaranya :
1. Cheyne-Stokes : lesi bihemisfer atau ensefalopati merabolik
2. Central neurogenic hiperventilation : CNS limfoma atau kerusakan batang otak karena herniasi
tentorial
3. Apneustic breathing : kerusakan pons
4. Cluster breathing : kerusakan pons dan cerebelar
5. Ataxic breathing : kerusakan pusat pernafasarn medular (lesi di fosa posterior)
4. Lapang pandang : dapat diperiksa dengan melakukan refleks ancam terhadap mata sehingga berkedip.
Kehilangan refleks ancam pada salah satu sisi mata menandakan terjadinya suatu hemianopia.
5. Funduskopi : edema papil terjadi pada peningkatan TIK setelah lebih dari 12 jam dan jarang terjadi secara
akut. Tidak adanya suatu edema papil menyingkirkan adanya peningkatan TIK. Pulsasi spontan dari vena
sulit diidentifikasikan, tetapi bila kita temukan menandakan TIK yang normal. Perdarahan subhialoid yang
berbentuk seperti globul bercak darah pada permukaan retina biasanya berhubungan dengan terjadinya
suatu perdarahan subarakhnoid.
6. Pupil : pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap rangsang cahaya.
1. Simetris dan reaktif terhadap rangsang cahaya menandakan midbrain dalam keadaan intak. Pupil yang
reaktif tanpa disertai respon dari kornea dan okulosefalik menandakan suatu keadaan koma yang
disebabkan kelainan metabolik.
2. Midposition (2-5 mm) terfiksir atau pupil ireguler menandakan suatu lesi fokal di midbrain.
3. Pupil pinpoint yang reaktif menandakan kerusakan pada tingkat pons. Intoksikasi dari opiat dan
kholinergik (pilokarpin) juga dapat menyebabkan pupil seperti ini.
4. Pupil anisokor dan terfiksir terjadi pada kompresi terhadap CN III pada herniasi unkus. Ptosis dan
exodeviasi juga terlihat pada kejadian tersebut.
5. Pupil terfiksir dan dilatasi menandakan suatu herniasi sentral, iskemia hipoksia global, keracunan
barbiturat, scopolamine, atau gluthethimide.
7. Pergerakan bola mata (gaze):
1. Perhatikan posisi saat istirahat :
1. i. Deviasi gaze menjauhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi hemisper kontralateral dari sisi
yang hemiparesis
2. ii. Deviasi gaze ke arah sisi yang hemiparesis menunjukkan :
1. lesi di pons kontralateral hemiparesis
2. lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis
3. aktivitas kejang pada hemisfer kontralateral dari hemiparesis
3. iii. Deviasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di tectum dari midbrain, disertai dengan
gangguan reaktifitas pupil dan nistagmus refrakter dikenal sebagai sindroma parinoud
1. iv. Slow roving eye movement yang dapat konjugasi atau diskonjugae tidak menunjukkan lokalisasi lesi
yang berarti, berhubungan dengan disfungsi hemisfer bilateral dan aktifnya refleks okulosefalik
2. v. Occular bobbing, yaitu terdapat reaksi cepat dari pergerakan bola mata ke arah bawah yang kembali ke
posisi semula dengan lambat menunjukkan kerusakan bilateral dari pusat gaze horisontal pada pons.
3. vi. Saccadic eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan menunjukkan suatu psikogenik
unresponsive.
4. i. Fase tonik tanpa disertai respons fase cepat dari nistagmus menandakan koma disebabkan disfungsi
bihemisfer
5. ii. Paresis konjugae dari gaze menandakan lesi unilateral hemisfer atau pons
6. iii. Kelemahan mata asimetris menandakan lesi pada batang otak
7. iv. Refleks okulovestibular negatif menandakan koma yang dalam yang mendepresi fungsi batang otak.
8. i. Perintah verbal : normal
9. ii. Rangsang nyeri : dengan menggosokkan kepalan tangan pemeriksa pada sternum dan penekanan
pada nailbed dengan menggunakan handel dari hammer.
1.
1. Refleks okulosefalik (dolls eye), respons yang intak terjadi pergerakan bola mata berlawanan dari arah
pemutaran kepala. Bila tidak terjadi refleks ini menunjukkan disfungsi dari bilateral hemisfer serebri
dan gangguan integritas dari struktur batang otak, yang sering terlihat pada koma metabolik.
2. Refleks okulovestibular (kalori dingin), respons yang normal terdiri dari deviasi tonik ke arah
rangsangan air dingin yang dimasukkan ke lubang telinga dan terjadi nistagmus cepat ke arah
kontralateral.
1. Refleks kornea : menandakan intaknya batang otak setinggi CN 5( aferen) dan CN 7 (eferen)
2. Refleks muntah : dapat dilakukan dengan memanipulasi endotrakheal tube.
3. Respons motorik :merupakan indikator terbaik dalam menentukan dalam dan beratnya keadaan koma.
Yang diperhatikan yaitu :
1. Pergerakan spontan : lihat adanya suatu asimetri
2. Tonus otot : peningkatan tonus otot bilateral pada ekstremitas bawah merupakan tanda penting
terjadinya suatu herniasi serebri.
3. Induksi pergerakan melalui :
1. Respon sensoris : respons asimetris dari stimulasi menandakan suatu lateralisasi defisit sensoris.
2. Refleks :
1. Refleks tendon dalam : bila asimetris menunjukkan lateralisasi defisit motoris yang disebabkan lesi
struktural
2. Refleks plantar : respon bilateral Babinskis menunjukkan coma akibat struktural atau metabolik
A is for alcohol.

E is for epilepsy (and other forms of seizure).

I is for insulin.

O is for overdose (and oxygenation).

U is for uremia (or underdose). Does the patient have a history of renal failure or renal disease? Have
they been urinating? Look for signs of increased toxins (mainly nitrogen) in the blood like jaundice,
recent fatigue, dehydration, unusual thirst and peripheral swelling

T is for trauma. Could there have been an unreported traumatic event? Could the patient have been
assaulted? Could there have been a previous head injury that lead to the current change in mental
status? (Think lucid interval.) Your assessment should include a through look at the head as well as a
search for causes of occult bleeding in the chest abdomen and pelvis.

I is for infection.

P is for psychiatric (and poisoning). This is one where non-compliance to medications can be an
important precipitating factor. Does the patient have a history of psychiatric events? Could the current
presentation be a simple episode of catatonia or some sort of psychosis? Psychiatric disorders can
precipitate some unusual, what-the-heck-is-going-on type presentations. If you feel like youve ruled out
everything else, consider an acute psychotic episode. Also consider the possibility of poisoning, both
intentional and unintentional. Consider the environment where the patient was found. Could the
patient have had contact with a poison. Consider that ingestion is only one potential route for poisons.
Chemicals like organophosphates can be absorbed through the skin and carbon monoxide is inhaled.

S is for stroke (and shock). Not just occlusive stroke, but anything that might put pressure on the brain.
This includes lesions, tumors and spontaneous hemorrhage. Do a thorough neurological evaluation and
look for motor deficits in the patients response to stimuli. Note muscular weakness in the face and take
a good look at the pupils. While we specifically addressed hypovolemic shock and septic shock, consider
other causes of shock like cardiogenic and anaphylactic shock. Pay close attention to the patients
hemodynamic stability and consider an underlying shock state.