ASOSIASI PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA

KOTA CIREBON
Jl. Diponegoro No. 11 Cirebon HP. 081322675333
Email : kotacirebon.pssi@gmail.com

Cirebon, ..
Nomor : /ASKOTPSSI/IX/2017 Kepada Yth.
Lampiran :1 ...........
Perihal : Dispensasi
di-
Cirebon
Dengan hormat,

Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat hingga saat ini. Shalawat
serta salam semoga tercurah kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW beserta
keluarganya, para sahabatnya dan umatnya yang setia hingga akhir zaman. Teriring doa
semoga kita senantiasa berada dalam lindungan Allah SWT.

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Pra Porda dalam Rangka uji coba, maka
dengan ini kami sampaikan bahwa siswa:

Nama : .
Sekolah : ..
Kelas : ..

Untuk diberikan dispensasi (izin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan
berlangsung, yaitu pada:

Hari :
Tanggal :
Waktu :

Demikian surat ini kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada
pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran tugas yang bersangkutan.

Wassalamualaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh.

ASOSIASI PSSI KOTA CIREBON

Ketua

Ttd

EDI SURIPNO, S.IP., M.Si