I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Nomor Rekam Medis : C600807
Jenis Kelamin : Pria
Usia : 57 tahun
Alamat :
Pekerjaan : Petani
Dirawat di ruang : Rajawali 5B
Tanggal masuk : 31 Agustus 2016
Tanggal pemeriksaan : 5 September 2016

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
1. Lemah di keempat 5 September
anggota gerak disertai 2016
gangguan sensibilitas

III. KELUHAN UTAMA

Lemah di keempat anggota gerak

IV. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 5 September 2016 pukul 15.00 WIB di bangsal Rajawali.
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : Keempat anggota gerak
Onset : 2 minggu yang lalu
Kualitas : Keempat anggota gerak lemas mendadak dan bersamaan
Kuantitas : Pasien hingga memerlukan bantuan untuk beraktivitas
Kronologi : 2 minggu yang lalu pasien mengalami panas tinggi. Pasien berobat ke
dokter umum, dikatakan terkena demam typhoid. Setelah minum obat, keluhan
berkurang, sehari kemudian pasien mengeluh keempat anggota geraknya lemas secara
mendadak dan merasa tebal pada tangan dan kaki. Kemudian dibawa ke RS Ambarawa.
Sehari setelahnya, anggota gerak bawah masih lemas, sehingga untuk jalan memerlukan
bantuan. Gangguan pada BAB dan BAK -

- Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat kencing manis pada pasien, ada riwayat tekanan darah tinggi pada
pasien
Terdapat riwayat demam tinggi 2 minggu yang lalu.
 Tidak terdapat riwayat trauma

- Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat sosial ekonomi :

Pasien bekerja sebagai petani, tamatan SMP, pasien ditanggung BPJS

V. PEMERIKSAAN FISIK
Status praesens
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 C
TB : cm
BB : kg
d. Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-)
e. Leher : Pembesaran limfonodi (-)
f. Paru
Inspeksi : - Statis : Hemitoraks kanan sama dengan kiri
- Dinamis : Hemitoraks kanan sama dengan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: SD vesikuler, suara tambahan (-/-)
g. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 Linea mid-clavicula, diameter ictus cordis 1-
2 cm, amplitudo seperti tepukan ringan, thrill (-).
Perkusi : Batas kanan atas SIC 2 Linea Parasternal Dextra
Batas kanan bawah SIC 4 Linea Parasternal Dextra
Batas kiri atas SIC 2 Linea Parasternal Sinistra
Batas kiri bawah SIC 5 Linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1>S2, bising (-), gallop (-)
h. Abdomen
Inspeksi: Datar, venektasi (-), gambaran usus (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi: Timpani, pekak alih (-)
 Palpasi: Benjolan (-), nyeri tekan (-)
i. Genital
Pria, testis 2 normal

Status psikikus
Cara berpikir : Realistis
Perasaan : Hipotimik
Ingatan : Normal
Kecerdasan : Normal

Status Neurologis
a. Nn. Craniales
N. I (olfaktorius)
Subyektif: +/+
Obyektif: +/+

N. II (Optikus)
Tajam penglihatan: 6/6 6/6
Lapangan penglihatan: dalam batas normal
Melihat warna: dalam batas normal
Fundus okuli: dalam batas normal

N. III (oculomotorius)
Sela mata: 1,5cm/1,5cm
Pergerakan bulbus: bebas/bebas
Strabismus: -/-
Nystagmus: -/-
Pupil diameter: 2,5mm/2,5mm
Bentuk: bulat/bulat
Reflek terhadap cahaya: +/+
Reflek konvergensi: +/+
Reflek konsensual: +/+
Melihat kembar: -/-

N. IV (trochlearis)
Pergerakan mata: bebas/bebas

N. V (trigeminus)
Membuka mulut: +/+
Mengunyah: +/+
Menggigit: +/+
Refleks kornea: +/+
Sensibilitas muka: +/+
N. VI (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral: +/+

N. VII (Facialis)
Menutup mata: +/+
Memperlihatkan gigi: +/+
Bersiul: +/+
Mengerutkan dahi: +/+
Perasaan lidah 2/3 depan: +/+

N. VIII (vestibulokoklearis)
Tes gesekan: +/+
Detik arloji: +/+
Suara berbisik: +/+
Tes Rinne: positif/positif
Tes Weber: tidak ada lateralisasi
Tes Schwabach: sama dengan pemeriksa/sama dengan pemeriksa

N. IX (glosopharingeus)
Rasa lidah 1/3 belakang: +/+
Sensibilitas pharynx: +/+

N. X (vagus)
Arcus pharynx: +/+
Bicara: Dalam batas normal
Menelan: +
Okulokardiak: +

N. XI
Mengangkat bahu: +/+
Memalingkan kepala: +/+

N. XII (hipoglosus)
Gerakan lidah: normal, tidak membelot
Tremor lidah: -
 Artikulasi: dalam batas normal\
Deviasi: -

b. Motorik
Gerak superior: + menurun/ +menurun
Gerak inferior: +/+
Kekuatan superior: 444/444
Kekuatan inferior: 334/334
Tonus: Normal/Normal
Trofi superior: normal/normal
Trofi inferior: normal/normal
c. Sensorik
Taktil superior: +/+
Taktil inferior: +/+
Nyeri superior: +/+
Nyeri inferior: +/+
Termal superior: +/+
Termal inferior: +/+
Diskriminasi dua titik superior: +/+
Diskriminasi dua titik inferior: +/+
Perasaan lokalis superior: +/+
Perasaan lokalis inferior: +/+
Perasaan getar superior: +/+
Perasaan getar inferior: +/+
Perasaan posisi superior: +/+
Perasaan posisi inferior: +/+
Stocking hipestesi: +
Stocking glove: +
d. Refleks fisiologis
Refleks biseps: +/+
Refleks triseps: +/+
Refleks brachioradialis: +/+
Refleks ulnaris: +/+
Refleks patella: +/+
Refleks achiles: +/+
e. Refleks patologis
Refleks Hofman: -
Refleks Tromner: -
Refleks babinski: -
Refleks chadock: -
 Refleks oppenheim: -
Refleks Gonda: -
Refleks gordon: -
Tes lasegue: -
Tes kernig: -
Klonus: sup -/- dan inf -/-

f. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara jalan: normal
Tes romberg: -
Ataxia: -
Disdiadokokinesia: -
Rebound phenomenon: -
Dismetri: -
g. Gerakan abnormal
Tremor:
Athetose:
Myocloni:
Chorea:
h. Vegetatif
Defekasi: normal
Miksi: normal
Ereksi: normal

VI. DIAGNOSIS KERJA :

Diagnosis klinis: Tetraparesis flaccid & stoking and glove hipestesi
Diagnosis topis: Radiks
Diagnosis etiologis: Sindroma Guillain Bare
Differential diagnosis: Periodic paralysis, hipokalemia
VII. RENCANA AWAL
Masalah
Lemah pada keempat anggota gerak

Dx
S : Lemah keempat anggota gerak
O : Elektrolit, cek darah rutin, punksi lumbal, EMG, periksa kalsium dan
magnesium
Rx : Plasmaferesis atau IVIG

Mx : Keadaan umum, tanda vital

Ex : Menjelaskan kepada pasien tentang diagnosis sementara

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana awal