No.

SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

KUESIONER PANJAT TEBING DAN MENDAKI GUNUNG

CLIMBING AND MOUNTAINEERING QUESTIONNAIRE

UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA

(APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)
TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT
(IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta: :

Life To Be Assured Name

Beri tanda pada kegiatan yang Anda lakukan:/Tick the activities you do:
Panjat Tebing saja/Rock Climbing only
Mendaki Gunung saja/Mountaineering only
Keduanya/Both (Climbing & Mountaineering)

1. Pada usia berapakah Anda mulai melakukan kegiatan tersebut?/When did you first start the activity?

2. Sudah berapa lama Anda melakukan kegiatan ini secara teratur?/How long have you been regularly doing this
activity?

3. Untuk tujuan apakah Anda melakukan kegiatan ini? (hobby, fotografi, untuk pekerjaan, dan lain-lain)./What is the
main purpose of this activity? (hobby, photography, job, etc).

4. Berapa kali per tahun Anda biasanya melakukan kegiatan ini?/How many times in per annum do you usually do this
activity?

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.B.6/Climbing Quest/Underwriting Dept/150611

*12010506* 1 2 0 1 0 5 0
1/4
6
 No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

5. Apakah Anda selalu ditemani dalam melakukan kegiatan ini?/Do you always have somebody accompanying you
when doing this activity?

6. Mohon tuliskan nama gunung, tinggi/panjang ekspedisi, tanggal dan frekuensi melakukan kegiatan ini./Please
mention the location, length, date and frequency when doing this activity.
Nama lokasi Tinggi & Panjang Height Tanggal Frekuensi
Location & Length (meter) Date Frequency

7. Apakah Anda menjadi anggota suatu klub?/Are you a member of a club?

Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, mohon sebutkan nama klub./If YES, please state the name of club.

8. Berapa tinggi gunung/panjang ekspedisi maksimal yang pernah Anda lakukan (dalam meter)?/How high or long was
your maximum expedition (in meter)?

9. Sampai batas standard mana Anda melakukan kegiatan ini? (contoh: moderate, sulit, sangat sulit)./What is your
standard ? (e.g. moderate, difficult, very difficult).

10. Adakah keinginan melakukan kegiatan ini di luar negeri pada waktu yang akan datang?/Do you have any intention
in doing this activity overseas in the future?
Kapan/Date expected:

Lokasi/Location:

Tinggi atau Panjang ekspedisi/Height

or Length of expedition: meter

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.B.6/Climbing Quest/Underwriting Dept/150611

2/4
 No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

11. Pernahkah Anda mengalami trauma/kecelakaan/gangguan kesehatan sewaktu melakukan aktivitas ini?/Have you
experienced any trauma/accident/medical disorders during the commencement of this activity?

12. Apakah Anda memeriksakan kesehatan Anda sebelum melakukan aktivitas ini?/Did you do any medical check up
before commencing this activity?

13. Apakah ada kegiatan berbahaya lainnya yang Anda tekuni?/Are you involved in any other hazardous
activities/sports?

14. Mohon berikan informasi tambahan yang menurut Anda akan memperlancar pemrosesan aplikasi Anda:/Please
provide any additional information which you feel will be helpful in processing your application:

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.B.6/Climbing Quest/Underwriting Dept/150611

3/4
 No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Panjat Tebing dan Mendaki Gunung ini
dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat
memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi
bagian dari SPAJ saya pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun
dapat mengakibatkan batalnya kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud.

I declare that the answers I have given in this Climbing and Mountaineering Questionnaire, to the best of my
knowledge, are true and that I have not withheld any material information that may influence the assessment or
acceptance of my Life Insurance Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my
Application Form with PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may
invalidate the contract as stipulated in the respective Application Form.

di .tanggal . bulan ... 20

Signed at on month of

............ ....
Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/ Disaksikan oleh: Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran
Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/ Witnessed by Name & Signature of Sales Representative
Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta (Sales Representatives No: )
berusia di bawah 21 tahun
Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant
or by its parent if (Proposed) Insured/Participant
is under 21 years old

PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.B.6/Climbing Quest/Underwriting Dept/150611

4/4