PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN
RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. i
Daftar Isi........................................................................................................... ii
1. Pendahuluan ......................................................................................... 1
2. Latar Belakang ..................................................................................... 2
3. Tujuan .................................................................................................. 3
4. Pengertian............................................................................................. 3
5. Kebijakan ............................................................................................. 5
6. Pengorganisasian.................................................................................. 6
7. Kegiatan ............................................................................................... 9
7.1. Penentuan Indikator Peningkatan Mutu ........................................ 9
7.2. Penerapan Clinical Pathways (CP)................................................ 11
7.3. Kegiatan Keselamatan Pasien ....................................................... 11
7.4. Manajemen Resiko........................................................................ 12
8. Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia ............................................ 13
9. Diklat PMKP ........................................................................................ 13
10. Program PMKP Unit Kerja .................................................................. 13
11. Monitoring Dan Evaluasi PMKP ......................................................... 13
12. Audit .................................................................................................... 14
12.1. Audit Internal ............................................................................. 14
12.1.1. Audit Klinis ........................................................................ 14
11.1.1.1Pengertian.............................................................. 14
11.1.1.2 Ruang Lingkup ..................................................... 15
11.1.1.3 Tata Laksana ........................................................ 15
13. Audit Operasional ................................................................................ 21
13.1. Lingkup Kerja SPI ..................................................................... 21
13.2. Lingkup Kerja Audit Harus meliputi pengujian dan penilaian... 21
13.3. Kegiatan Tinjauan Dalam Audit Sistem Pengendalian Internal
Mempunyai Tujuan..................................................................... 22
13.4. Pelaksanaan Audit Intern Harus Memastikan............................. 22
13.5. Alur Audit Operasional............................................................... 23

ii
 13.6. Format Pelaporan Hasil Audit Dan Analisis Serta Tindak Lanjut 24
13.7. Audit Oleh Pengawas Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia . 36
13.8. Audit External............................................................................. 36
14. Metode.................................................................................................. 36
14.1. Metode PMKP RS.Baptis Batu................................................... 36
14.2. Pengertian ................................................................................... 36
15. Pencatatan Dan Pelaporan.................................................................... 37
15.1. Latar Belakang ............................................................................ 37
15.2. Tujuan ......................................................................................... 38
15.3. Pengertian ................................................................................... 38
16. Monitoring Dan Evaluasi ..................................................................... 43
17. Penutup................................................................................................. 45
Lampiran Tabel I. Frekuensi Kejadian....................................................... 44
Lampiran Tabel II. Dampak Klinik............................................................ 44
Lampiran Tabel III. Matrik Derajat Resiko ............................................... 45
Lampiran Tabel IV. 4 (Empat) Indikator Internasional ............................. 48

iii
 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. BAPTIS BATU

1. PENDAHULUAN.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam manajemen
rumah sakit saat ini.Rumah Sakit Baptis Batu juga berupaya melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai standar yang ditetapkan.Upaya tersebut harus sesuai dengan misi dan
visi RS Baptis Batu.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) dilaksanakan
berdasarkan nilai dan motto RS Baptis Batu.PMKP ini juga bertujuan untuk melaksanakan
perencanaan strategi RS Baptis Batu. Adapun misi, visi, nilai dan motto RS Baptis Batu adalah
sebagai berikut:

1. Misi : 1. Memberikan pelayanan kesehatan secara holistik berlandaskan Kasih

Kristus kepada setiap orang, tanpa membedakan status social,
golongan, suku dan agama.
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berpusat pada pasein
dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.
3. Mengelola aset secara efektif dan efisien bagi Kesejahteraan dan
pengembangan rumah sakit dengan memanfaatkan potensi Kota
Wisata Batu.
4. Mengembangkan Sumber Daya Manusia secara utuh yang memiliki
belas kasih, asertif, profesional, bekerja dalam tim, integritas dan
sejahtera.
2. Visi : Menjadi Rumah Sakit pilihan utama masyarakat Malang Raya karena
pelayanan kesehatan yang berpusat pada pasien dengan mengutamakan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. Nilai : Belas kasih
Rasa empati terhadap penderitaan sesame manusia yang dinyatakan
melalui tindakan.
Asertif
Ketrampilan dalam menyampaikan pikiran yang inovatif dan perasaan

1
 dengan baik, lugas, jelas, dan cepat tanggap tanpa harus membuat orang
lain tersinggung.
Profesional
Sumber daya manusia yang memiliki kompetensi sesuai kriteria
profesinya dan senantiasa memberikan pelayanan berdasar standard an
prosedur serta menjunjung tinggi etika profesi.
Tim kerja
Dalam bekerja seseorang mampu bekerja sama di dalam tim dan saling
mendukung untuk mencapai sasaran kerja, yang didasari atas sikap
sehati dan kesamaan tujuan.
Integritas
Karakter seseorang dimana perkataan sesuai dengan perbuatan
berdasarkan rasa takut akan Tuhan yang terwujud dalam komitmen dan
loyalitas, sehingga mampu mewujudkan apa yang telah disanggupinya.
Sejahtera
Tercapainya kepenuhan kehidupan manusia secara lahir dan batin,
dimana seseorang telah merasakan adanya keamanan, kesehatan,
kemakmuran, kebahagiaan dan kedamaian
4. Moto Memberikan pelayanan dengan belas kasih

Tahap tahap yang digunakan dalam PMKP ini adalah perencanaan,

pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu yang berkesinambungan.
Pedoman PMKP akan direview secara berkala.

2. LATAR BELAKANG.
Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan resiko dan harus
memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.Untuk
memperbaiki mutu secara keseluruhan, Pengelola rumah sakit perlu secara terus menerus
mengurangi resiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam ini dapat muncul dalam
proses klinis, manajerial dan lingkungan fisik rumah sakit.

2
 Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini untuk menjawab tantangan
yang terus berkembang di masyarakat.Upaya tersebut harus dapat diukur.Pengukuran
upaya itu melalui pencapaian indikator indikator yang ditetapkan mulai tingkat rumah
sakit, nasional dan dunia.Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
mengacu ke perundang-undangan yang ada.

3. TUJUAN.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan untuk mendukung
keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk
menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.

4. PENGERTIAN.
a. PMKP adalah singkatan dari Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. PMKP
merupakan upaya meningkakan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik.
b. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan
untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan
dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
c. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang diwujudkan dalam kegiatan asesmen resiko, identifikasidan
pengolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko.
d. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D,
2008).

3
e. Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
dalam bidang klinis.
f. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang manajemen.
g. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien.
h. Kejadian Sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius kepada pasien.
i. Kejadian Nyaris Cidera (selanjutnya disebut KNC) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cidera.
j. Kondisi Potensial Cidera (selanjutnya disebut KPC) adalah kondisi atau situasi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
k. Root Cause Analysis (selanjutnya disebut RCA) adalah suatu proses terstruktur
yang menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita untuk bertanya
bagaimana dan mengapa dengan cara yang obyektif untuk mengungkap faktor
kausal yang menyebabkan insiden keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses
pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap
menyalahkan.
l. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses
proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi
sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir
demi keselamatan pasien.
m. Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun
prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung,
serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.

4
5. KEBIJAKAN.
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RS Baptis Batu meliputi :
1. Direktur RS Baptis Batu berperan serta dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan pelaporan upaya PMKP.
2. Direktur dan staf secara bersama menetapkan prioritas kegiatan yang dievaluasi secara
berkala.
3. Ruang lingkup program PMKP meliputi area klinis, manajemen dan keselamatan
pasien.
4. Penetapan strategi komunikasi sehingga program diketahui dan disetujui oleh Yayasan
Rumah Sakit Baptis Indonesia selaku pemilik RS Baptis Batu. Selain itu juga
ditetapkan strategi komunikasi agar seluruh staf RS Baptis Batu mengetahui program
PMKP dan hasilnya. Dalam strategi komunikasi ini akan ditetapkan sasaran dan cara
komunikasi.
5. Pemberian penghargaan kepada unit terbaik yang telah melakukan upaya PMKP.
6. Direktur RS. Baptis Batu akan memberikan dukungan sistem informasi.
7. Direktur RS. Baptis Batu menjamin kerahasiaan data rekam medis.
8. Alokasi sumber daya (sumber daya manusia dan teknologi informasi) disesuaikan
dengan kebutuhan program PMKP atas persetujuan persetujuan YRSBI.
9. Penetapan review dokumen PMKP tiap tahun.
10. Penetapan dan persetujuan program PMKP oleh YRSBI.

5
6. PENGORGANISASIAN
a. Struktur Organisasi Tim PMKP RS Baptis Batu

YAYASAN

b. Susunan Tim PMKP RS Baptis Batu.

Pembina Tim PMKP : dr Arhwinda Pusparahaju A, Sp.KFR, MARS.
1) Ketua : dr. Dolly Irbantoro (Wa.Dir. Pelayanan).
2) Sekretaris : Yogi Satrio Wibowo, A.Md.RMIK.
3) Anggota : Mitra Purnami (pengumpul data)

c. Uraian Tugas
1. Yayasan :
a. Mengarahkan, mendukung, memonitor dan menyetujui
pembiayaan serta legalisasi kebijakan dan strategi.
b. Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip prinsip
Good Governance termasuk mengembangkan proses dan
sistem pengendalian keuangan, pengendalian organisasi,
Clinical Governance, dan manajemen risiko.
2. Pembina Tim PMKP :
a) Mengarahkan Tim PMKP.
b) Ikut aktif dalam penyusunan program PMKP.

6
 c) Memberikan fasilitas sumber daya dalam pelaksanaan
PMKP.
d) Memonitor pelaksanaan PMKP.
e) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan kepada Yayasan.
3. Ketua PMKP :
a) Merencanakan program kegiatan PMKP.
b) Melaksanakan program kegiatan PMKP.
c) Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan PMKP
kepada Direktur RS Baptis Batu.
4. Sekretaris :
a) Membantu ketua dalam merencanakan program kegiatan
PMKP.
b) Menyusun dokumentasi progra.
c) Merencanakan kegiatan pertemuan PMKP.
d) Bertanggungjawab kepada Ketua Tim PMKP.

5. Kolektor dan data analisis :

a) Mengumpulkan data dan melakukan analisis untuk dibahas
dalam rapat rapat PMKP.

7. KEGIATAN.
Pelaksanaan kegiatan PMKP terdiri dari :
A. PERENCANAAN PMKP.
a. Perencanaan kegiatan PMKP ini melibatkan Direktur RS Baptis Batu dan Yayasan
Rumah Sakit Baptis Indonesia (YRSBI). Perencanaan kegiatan tersebut
dilaksanakan pada awal tahun 2014.
B. PELAKSANAAN PMKP.
a. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru secara proaktif,
mengidentifikasi dan mengurangi resiko dan penyimpangannya.
b. Direktur RS Baptis Batu juga melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi
kegiatan serta melaporkan ke YRSBI secara berkala.

7
 C. ANALISIS dan DATA PMKP.
a. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data.
b. Menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi
prioritas.
D. VALIDASI DATA PMKP
a. Validasi data merupakan proses penyahihan suatu data.
b. Proses Validasi data meliputi:
1. Pengumpulan ulang oleh orang kedua yang tidak terlibat pengumpulan data
orisinil
2. Penggunaan sampel rekor, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.
3. perbandingan antara data orisinil dengan data pengumpulan ulang
4. perhitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama
dengan jumlah total elemen data dan mengalikan total tersebut dengan 100.
5. Apabila unsur data tidak sama, harus dicatat dan tindakan korektif harus
dilaksanakan.
6. Pengumpulan sampel baru setelah semua tindakan korektif dilaksanakan
untuk menjamin bahwa tindakan tersebut menghasilkan keauratan yang
diinginkan.
E. RENCANA TINDAK LANJUT.
a. Menerapkan dan melakukan perubahan yang ditimbulkan dalam proses
peningkatan mutu bertujuan menunjukkan terjadinya perbaikan berkelanjutan.

7.1. Penentuan Indikator Peningkatan Mutu.

Penentuan indikator peningkatan mutu berdasarkan:
1. volume kegiatan yang diukur oleh indikator
2. hasil dari penilaian risiko melalui manajemen risiko
c. Indikator Area Klinis.
1. Laboratorium Angka Kesalahan Penyediaan Sampel
2. Radiologi Angka Dilakukannya Review Expertise
Pemeriksaan Radiologi
3. Prosedur Bedah Angka Kepatuhan Proses Time Out Pre
Operasi

8
 4. Penggunaan Antibiotika Angka Operasi Bersih Tanpa Antibiotika
5. Medication error Angka Ketepatan Peresepan Obat
6. Penggunaan anestesi dan Angka Ketidaklengkapan Dokumen Pre
Anestesi
sedasi
7. Darah dan produk darah Tidak Adanya Kejadian Reaksi
Transfusi
8. Rekam medis Angka Kelengkapan Pengisian Dan
Pencatatan Medis (KLPCM)
9. Pencegahan dan pengendalian Angka Infeksi Luka Infus (ILI)
Infeksi 1
10. Pencegahan dan pengendalian Angka Hospital Aquired Pneumonia
Infeksi 2 (Hap)

b. Indikator Area Manajemen.

1. Pengadaan rutin ALKES & obat
2. Pelaporan
3. Manajemen resiko 1
4. Manajemen resiko 2
5. Manajemen sumber daya
6. Kepuasan Pasien
7. Kepuasan staf
8. Manajemen keuangan
9. Demografi dan diagnosis klinis
Angka Ketersediaan Obat/Alkes
Emergensi Di Semua Unit
Perawatan
Angka Tidak Dilakukannya Tindak
Lanjut Hasil Rapat Kerja
Angka Kejadian Tertusuk Jarum
Suntik
Pemeliharaan Alat Medis Di Ruang
ICU Dan IGD.
Angka Pemanfaatan Ct Scan
Angka Kepuasan Pasien
Angka Kepuasan Karyawan
Angka Cost Recovery Rate
10 Penyakit Irna Terbanyak

c. International Library Measure Set

1. Acute myocardial infarction : Penggunaan aspilet pada kasus AMI
2. Heart failure : Penggunaan furosemide pada kasus HF
3. Nursing sensitive care : Kasus ILI
4. Perinatal care : ASI eksklusif
5. Stroke : Penggunaan CT scan pada kasus stroke

9
 Catatan : Pada International Library Measure Set, RS Baptis Batu hanya
menyusun indikator tanpa menghitung dan evaluasi pada tahun
2014.FormatIndikator terlampir.

7.2. Penerapan Clinical Pathways(CP).

Pada tahun 2014 pelaksanaan CP antara lain :
1) CVA Infark.
2) Partus pro sc tanpa komplikasi.
3) Hernia elektif.
4) Appendicitis acute tanpa komplikasi.
5) Thypoid Fever pada anak tanpa komplikasi.
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman PMKP.
Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap
6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh timclinical pathway.

7.3. Kegiatan Keselamatan Pasien.

Latar Belakang.
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan,
sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance for Patient Safety
meresmikan Nine Live-Saving Patient Safety Solutions. Pada perkembangannya, dunia
perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen
Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 di
berbagai kota di Indonesia.
Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan kesehatan suatu rumah sakit
adalah dengan belajar melalui insiden Keselamatan Pasien yang terjadi, menganalisis dan
kemudian menerapkan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan
evaluasi. Untuk itulah perlu disusun suatu panduan untuk pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien, sehingga alur proses pembelajaran dapat berlangsung dengan tertib dan
sistematik.
Tujuan
1. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien.

10
 2. Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden Keselamatan Pasien.
3. Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden Keselamatan Pasien.
4. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan lancar, teratur
dan segera membuahkan suatu solusi perbaikan.
5. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi dengan baik, sehingga
terjadinya insiden yang sama dapat dihindari.
Pengertian.
13.1.1. Keselamatan :bebas dari bahaya atau risiko (hazard).
13.1.2. Hazard/bahaya : adalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan.
Adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu peristiwa
keselamatan pasien/Patient safety event, agent atau personal.
b. Agent.
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.

Harm/cedera.
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berubah fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm/cedera adalah:
Penyakit, cedera fisik/psikologis/sosial, penderitaan, cacat dan kematian.
a. Penyakit/disease.
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/injury.
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan.
c. Penderitaan/suffering.
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual,
muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat/disability.
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan
atau retriksi dalam pergaulan social yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.

11
Keselamatan Pasien
Bebas, bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, social,
penderitaan,cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang
potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risikodan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
a. Insiden Keselamatan Pasien.
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan
Kejadian Potensial Cedera.
b. Kejadian Tidak Diharapkan.
Adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
c. Kejadian Nyaris Cedera
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
d. Kejadian Tidak Cedera.
Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
e. Kondisi Potensial Cedera :kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
f. Kejadian sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
g. Pelaporan insiden keselamatan pasien :suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
h. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal RS

12
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas yang
pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat dalam
insiden, dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift
dan diserahkan kepada Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor. Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor adalah Kepala Unit
dimana pelapor bekerja.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk masalah
insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. Tabel penilaian dampak
klinis/konsekuensi/severity, tabel penilaian porbabilitas/frekuensi, dan tabel
matriks grading risiko terlampir.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh
tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu
maksimal 45 hari
Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh
tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu
maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil Investigasi,
Solusi, Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE) dilaporkan kepada KKPRS.
7. KKPRS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regarding apabila
diperlukan.

13
 8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang terdiri dari tim
KKPRS dan staff lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Baptis Batu.
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai umpan balik
kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan trend kejadian yang
sama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite KKPRS.

i. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim KKPRS Nasional.

a. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan laporan RCA
yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh KKPRS internal/Pimpinan RS
dengan mengisi formulir laporan insiden Keselamatan Pasien.
b. Dikirim ke KKPRS nasional melalui pos atau kurir ke Sekertariat KKPRS
dengan alamat Kantor PERSI Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 No.28,
Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240.

j. Dokumentasi.
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dalam
pelaksanaannya didokumentasikan dalam bentuk :
1. Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien.
3. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien.
4. Tabel Manajemen Resiko RS Baptis Batu.

Berikut adalah indikator Sasaran Keselamatan Pasien :

1. Ketepatan Identifikasi Pasien.

14
 Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi layanan.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert).
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan
obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur dan tepat pasien.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien
dari cedera karena jatuh.

7.4. Manajemen Resiko.

1. Pengertian manajemen resiko adalah kegiatan klinis dan administratif yang terdiri dari
identifikasi, evaluasi, dan mengurangi resiko kecelakaan pada pasien, pegawai dan
pengunjung rumah sakit serta resiko kerugian yang diderita rumah sakit itu sendiri.
2. Tujuan manajemen resiko rumah sakit : menghilangkan atau meminimalkan dampak
dari suatu resiko di rumah sakit.
3. Proses manajemen resiko rumah sakit :
4. Alat manajemen resiko adalah :
a) Risk grading matriks : matrik untuk mengelompokan resiko dan menentukan
prioritas resiko yang perlu ditangani.
b) Root Cause Analysis : analisis akar masalah. RCA dilakukan sesuai grading dari
setiap insiden yang dilaporkan.
c) Failure mode and effect analysis : cara menemukan resiko yang akan terjadi dan
menganalisisnya.FMEA, Failure Mode and Effect Analysis, adalah proses proaktif

15
 untuk mencegah dan memprediksi kesalahan, dengan demikian dapat
meminimalkan dampak buruknya (pelatihan keselamatan pasien).

8. PENILAIAN KINERJA SUMBER DAYA MANUSIA.

Pada tahap awal pelaksanaan program peningkatan mutu, penilaian kinerja SDM meliputi :
1. Ketepatan waktu penilaian kinerja pegawai.
2. Angka kelulusan pegawai dalam penilaian kinerja.
Langkah ini untuk mempersiapkan penilaian kinerja karyawan secara perorangan sesuai
dengan Key Performance Indikator (KPI).

9. DIKLAT PMKP.
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Baptis Batu.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah disusun
Rumah Sakit Baptis Batu.

16
10. PROGRAM PMKP UNIT KERJA.
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh
kepala unit kerja.Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Tim PMKP RS
Baptis Batu.

11. MONITORING DAN EVALUASI PMKP.

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1. Harian (laporan dari IRNA).
2. Mingguan (laporan manajer)
3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
4. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
5. Semester (laporan ke Yayasan)
6. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

1. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
2. Rapat kerja unit.
3. Rapat kerja manajer.
4. Rapat kerja bulanan.
5. Rapat kerja direksi.
6. Rapat kerja wakil direksi.
7. Rapat komite komite.
8. Rapat koordinasi.
9. Monitoring dan evaluasi lain oleh unit.
10. Rapat Yayasan Rumah Sakit Baptis Batu.

12. AUDIT.
RS Baptis Batu melaksanan audit internal dan eksternal dalam memonitoring dan
mengevaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
12.1Audit Internal.

17
12.1.1. Audit klinis.
12.1.1.1. Pengertian.
1. Audit Klinik (Clinical Audit) adalah suatu kegiatan peningkatan mutu proses dan
hasil daripelayanan klinik (clinical care), yang dilakukan dalam bentuk telaah
sistematis terhadap pelayanan medik yang telah diberikan dibandingkan dengan
kriteria / standar yang dinyatakan secara eksplisit, dan diikuti dengan upaya
perbaikan (NICE , 2002), sehingga audit klinik dapat disebut juga sebagai audit
medik.
2. Audit Klinik mencakup audit pelayanan medik, pelayanan keperawatan dan
pelayanan penunjang medik, sehingga audit klinik mengintergrasikan kegiatan
audit medik dan audit keperawatan .
3. Definisi Audit Klinik / Audit Medik adalah :
a. Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan klinik, termasuk
prosedure diagnosis dan terapi, penggunaan sumber daya rumah sakit, dan
hasil serta mutu hidup (quality of life) dari pasien.
b. Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan meningkatkan pelayanan dan
hasil pasien melalui tinjauan pelayanan secara sistematis terhadap kriteria
yang jelas dan implementasi perubahan .
4. Siklus Audit Klinik /Audit Medik adalah suatu tahapan tahapan yang harus
dijalani terus menerus di mulai dari pemilihan topik, penetapan kriteria,
pengumpukan data, menganalisa data, menetapkan perubahan dan melakukannya,
melakukan re-audit.
5. Tim Audit adalah suati tim yang bekerja dalam suatu proses audit klinik /audit
medik yang terdiri dari :
a. Komite Medik, dalam hal ini sub Komite Mutu Profesi.
b. Tim Ad-hoc (tim kerja) yang dibentuk oleh Direktur RS berdasarkan usulan
Komite Medik.
c. Asisten Audit adalah staf rekam medis yang bertugas mencari dan mengolah
data.
6. Tim Ad-hoc adalah tim kerja audit medik yang dibentuk oleh direktur, bertugas
menyusun pedoman dn menentukan kriteria audit klinis; yang terdiri dari semua

18
 anggota bagian / unit yang terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topic
audit.

12.1.1.2. Ruang Lingkup.

A. Pelayanan Kedokteran.
B. Pelayana Keperawatan yang berhubungan dengan pelayanan kedokteran.
C. Pelayanan Penunjang Medik yang berhubungan dengan pelayanan kedokteran.

12.1.1.3. Tata Laksana.

1. Memilih Dan Menetapkan Topik.
Audit klinik / medis dapat meliputi audit struktur, audit proses, maupun audit
hasil. Rapat penentuan topik audit dilakukan pada rapat komite medik yang
dihadiri oleh sub komite mutu profesi dan direksi.
Dasar penentuan topik adalah dari data data rutin RS :
Data kesalahan medis /medical error.
Data survey kepuasan pasien.
Data observasi proses pemberian pelayanan.
Masukan dari managemen, asuransi, dan unit unit layanan.
Topik audit dipilih dengan kriteria / memperhatkan hal-hal sebagai berikut :
Proses / kegiatan tersebut dapat diperbaiki.
Proses / kegiatan tersebut beresiko tinggi, biaya mahal, volume tinggi.
Mendapat dukungan / konsensus semua anggota bagian yang terlibat.
Proses / kegiatan tersebut memiliki panduan klinik (clinical guidelines),
baik nasional maupun internasional sebagai pedoman.

2. Menentukan Latar Belakang, Tujuan Dan Sasaran Audit.

Latar belakang, tujuan dan sasaran audit HARUS dibuat untuk memastikan audit
yang dilakukan tetap fokus serta menggunakan waktu dan sumber daya sebaik-
baiknya.
Latar belakang isinya :
Rasionalitas dan justifikasi topic yang dipilih.

19
 Pengertian singkat dari penyakit/ tindakan yang dijadikan topic.
Data epidemiologi yang ada (internasional , nasional, RS bersangkutan).
Ketersediaan panduan / guidelines dan beberapa isi pentingnya.
Permasalahan yang ada.

Tujuan berisi :
Gambaran yang akan dicapai dari suatu audit, yaitu untuk MEMASTIKAN atau
MEMPERBAIKI mutu pelayanan kesehatan.
Contoh tujuan audit klinik meningkatkan managemen pelayanan klinik pada pasien
dengan ulkus diabetes
Sasaran berisi langkah-langkah untuk mencapai tujuan audit , yaitu dengan
menggunakan aspek dimensi mutu :
Appropriateness : sesuai dengan standar.
Timeliness : tepat waktu.
Effectiveness ; hasil sesuai harapan.
3. Menyusun Kriteria Audit.
Kriteria Audit adalah bukti yang diperlukan dan yang HARUS ADA, bahwa
penderita telah diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin. Kriteria
dapat berupa :
Diagnosis
Pengobatan
Tindakan
Reaksi penderita
Keadaan lain terkait dengan kondisi atau penyakit yang berhubungan dengan
topic
Contoh Kriteria audit :
Diagnosis : harus dilakukan pengukuran gula darah puasa dan 2 jam setelah
makan
Pengobatan : harus diberikan obat antidiabetes
.
. Dst

20
 Kriteria audit harus SMART :
Spesific : jelas dan khusus, tidak ambigu, bebas dari kepentingan tertentu
Measureable : dapat diukur
Agreed : disetujui semua pihak
Relevant : besangkut-paut
Theoretical sound : ada bukti klinis yang terbaik dan terbaru
Perlu diketahui Kriteria audit BUKAN Kriteria Diagnosis :
Contoh : Kasus Ulkus DM.
Kriteria Diagnosis : Pasien menderita Diabetes, ada luka yg sulit sembuh.
Kriteria Audit :Dilakukan anamnesa riwayat DM dan pengobatan DM,
dilakukan pemeriksaan gula darah. (tdk berhubungan dengan hasil
pemeriksaan)tapi ada tindakan melakukan anamnesa, dan pemeriksaan gula
darah.

4. Menyusun Standar, Perkecualian, Petunjuk Pengambilan Data Dan Variasi.

Standar dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan medik memenuhi kriteria
pedoman audit atau tidak. Contoh pada ulukus diabetes,kriteria pemeriksaan gula
darah standarnya 100 % harus dilakukan.
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah catatan
medis untuk tidak memenuhi standar yang berhubungan dengan kondisi pasien,
misalnya pasien tidak diberikan antibiotik tertentu karena alergi.
Perkecualian tidak boleh berhubungan dengan hal diluar klinis pasien (misalnya
masalah manajemen).Contoh : criteria auditnya adalah harus dilakukan
pemeriksaan gula darah, namun tidak dilakukan karena alat glukosameter rusak
atau pasien tidak mampu bayar, ini masalah managemen tidak boleh dimasukan
dalam perkecualian.
Petunjuk pengambilan data adalah menunjukan bagian mana dalam rekam medis
yang dapat diambil sebagai data (misalnya data diambil pada lembar RM 01. RM
05 dsb).

21
 Variabel adalah hal-hal tertentu baik dari aspek rumah sakit, dokter, perawat,
pasien yang mempengaruhi mutu pelayanan.Misalnya pasien dirawat diruang
kelas 3 banyak terjadi flebitis, maka variabelnya adalah ruang perawatan.

Variabel dapat ditentukan berdasarkan :

Penelitian sebelumnya.
Asumsi tim ad-hoc.

5. Memilih Populasi Dan Sampel Audit.

Populasi dan sampel diambil sesuai dengan topic audit yang sudah ditentukan.
Jumlah sampel ditentukan dengan cara :
Menetapkan jumlah populasi.
Menentukan angka kepercayaan ( mis 90%).
Menentukan tingkat ketidak tepatan ( mis 10%).
Pakai software program.

CONTOH :
JUMLAH SAMPEL
JUMLAH POPULASI
(95% KEPERCAYAAN ; 5% AKURASI)
50 44
100 79
150 108
200 132
500 217
1000 278
2000 322
Metode pengambilan sampel dapat dilakukan dengan sampel acak sederhana atau
dengan sampel bertingkat.

6. Mengumpulkan Data Audit.

Ada 2 cara pengumpulan data audit :
a. Retrospektif.
Mengambil data yang sudah ada / data di masa lampau.
b. Prospektif.

22
 Pengumpulan data dilakukan oleh Asisten audit , yaitu staf Rekam Medik
yang ditunjuk. Langkah-langkah pengambilan data sebagai berikut :
1. Ambil rekam medik yang menjadi sampel audit, pelajari apakah setiap
kriteria yang ditentukan telah terpenuhi dalam rekam medik tersebut
(lihat kesesuaian).
2. Tentukan hasil apakah sesuai kriteria, tidak sesuai kriteria namun
memenuhi perkecuaalian justifikasi, atau tidak sesuai kriteria dan
tidakada justifikasi.
3. Tulis hasil tersebut dalam bentuk kode :
a. 1 sesuai kriteria.
b. 2 tidak sesuai kriteria tapi ada justifikasi.
c. 3 tidak sesuai kriteria tidak ada justifikasi.
4. Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpangan (tidak
sesuai kriteria) berdasarkan pedoman dan indtrumen audit yang telah
disusun oleh tim ad-hoc.

7. Menganalisa Data Audit.

Sebelum analisa dengan tools statistik, terlebih dahulu lakukan re-check
analisa penyimpangan/perkecualian untuk memastikan apakah hasil audit dari
asisten audit sudah benar. Re-audit dapat dilakukan oleh timad-hoc.
Analisa audit klinis umumnya dilakukan dengan statistic deskriptif dan RCA
(root cause analysis) dengan metoda diagram tulang ikan (fish bone). Statistik
deskriptif digambarkan dalam bentuk tabel maupun grafik.RCA dipakai untuk
menemukan penyebab ketidaksesuaian antara kenyataan dan kriteria standar.

8. Menetapkan Perubahan /Plan Of Action.

Bagian terpenting dari siklus audit adalah mebuat perubahan. Membuat
perubahan juga merupakan bagian paling sulit.
Supaya efektif maka perubahan harus :
Ditujukan pada yang kompeten, yaitu yang terlibat langsung dalam proses
pelayanan sesuai topic.

23
 Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu (ada dateline-nya).
Dibuat rencana tindak lanjut (Plan of Action/POA)yang menjelaskan SIAPA
melakukan APA dan KAPAN .
Tanggungjawab melakukan perubahan ditegaskan dan dikomunikasikan kepada
yang berkepentingan ; tim ad-hoc ikut mengawasi.
Jangka waktu pelaksanaan perubahan tidak lebih dari 3 bulan untuk dilakukan
re-audit.

9. Re-Audit.
Tujuan re audit adalah untuk melihat apakah telah terjadi perubahan setelah
menerapkan POA. Proses re-auditsama dengan proses audit.Uji statistic
membandingkan proses auditdan re-audit menggunakan chi-square test.

10. Menyusun Laporan Audit.

Laporan audit dibuat dengan format sebagai berikut :
2. Halaman depan :(Judul Audit, nama RS dan bagian, tim audit dan tanggal
audit).
3. Daftar Isi.
4. Ringkasan Eksekutif.
5. Pendahuluan
6. Metodologi.
7. Hasil dan Pembahasan.
8. Rencana Tindak Lanjut / Plan of Action (POA).
9. Pelaksanaan tindakan perbaikan.
10. Hasil re audit.
11. Kesimpulan dan Saran.
12. Referensi dan catatan tambahan.

11. Laporan audit.

Laporan hasil audit akan diserahkan kepada Direktur dan akan
didokumentasikan dalam hardcopy dan softcopy di Komite Medik .

24
13.AUDIT OPERASIONAL.
13.2. Lingkup Kerja SPI.
a. Audit dan evaluasi tentang kemampuan, efektivitas, ketaatazasan dan kualitas
pelaksanaan tugas manajemen operasi dan manajemen penunjang pada RS. Baptis
Batu yang antara lain meliputi pengelolaan risiko, material, control, pengadaan dan
pembelian, dan lain sebagainya.
b. SPI dapat melakukan penilaian tentang efektivitas dan efisiensi dalam penggunaan
sarana yang tersedia dan kualitas pelaksanaan tugas manajemen operasi.
c. Penilaian tentang hasil guna atau manfaat yang direncanakan dari suatu kegiatan
atau program.

13.3.Lingkup Kerja Audit Harus Meliputi Pengujian Dan Penilaian.

1. Bidang keuangan dan ketaatan pada peraturan perundang-undangan, termasuk
ketaatan terhadap Rencana dan Strategi Rumah Sakit dan Term of Reference Rumah
Sakit (TORRumah Sakit) yang telah ditetapkan.
2. Kehandalan dan efektivitas sistem pengendalian internal rumah sakit dan kegiatan
operasinya termasuk manajemen risiko.
3. Kualitas kinerja pelaksanaan suatu kegiatan khususnya analisis terhadap manfaat
dan biaya yang digunakan dalam kegiatan tersebut.

13.4.Kegiatan Tinjauan Dalam Audit Sistem Pengendalian Internal Mempunyai Tujuan.

1. Audit kehandalan sistem pemeriksaan internal bertujuan untuk memastikan bahwa
sistem yang dipakai mampu untuk mencapai sasaran rumah sakit secara efisien dan
ekonomis.
2. Audit efektivitas sistem pemeriksa internal bertujuan untuk memastikan bahwa
sistem dapat berjalan sebagaimana mestinya, sehingga kekeliruan material,
penyimpangan maupun perbuatan melawan hukum dapat dicegah atau dideteksi
dan diperbaiki secara dini.
3. Audit terhadap kualitas kinerja pelaksanaan tugas pengendalian internal
bertujuan untuk memastikan bahwa sasaran dan tujuan rumah sakit dapat tercapai
dengan optimal.

25
13.5. PelaksanaanAudit Intern Harus Memastikan :
1. Kehandalan dan kebenaran informasi keuangan dan operasi rumah sakit. Auditor
internal harus memeriksa cara yang digunakan untuk mengidentifikasi,
mengklasifikasi, mengukur dan melaporkan informasi-informasi tersebut, sehingga
kehandalan dan kebenarannya dapat dipastikan. Untuk itu penyajian laporan
keuangan dan kinerja non keuanganrumah sakit harus diuji apakah telah akurat,
handal, tepat waktu, lengkap dan mengandung informasi yang bermanfaat serta
sesuai dengan standar.
2. Kepatuhan terhadap kebijakan, rencana kerja dan anggaran, prosedur dan peraturan
perundang-undangan. Untuk itu auditor harus memeriksa dan meninjau apakah
sistem yang digunakan telah cukup memadai dan efektif dalam menilai apakah
aktivitas yang diaudit memang telah memenuhi ketentuan yang dimaksud.
3. Keamanan aset rumah sakit, termasuk memeriksa keberadaan aset tersebut sesuai
dengan prosedur yang benar.
4. Efisiensi pemakaian sumber daya rumah sakit, untuk itu auditor harus memeriksa:
a) Standar operasi dan pelayanan telah dibuat sehingga mampu untuk mengukur
efisiensi dan penghematan yang dicapai.
b) Standar operasi yang digunakan dapat dipahami dengan mudah dan baik serta
dapat dilaksanakan secara efektif.
c) Penyimpangan terhadap standar operasi dan pelayanan dapat mudah
diidentifikasi, dianalisis dan dapat dilaporkan kepada penanggung jawab kegiatan
untuk diambil langkah perbaikan.
d) Terdapat kondisi dimana sarana yang digunakan di bawah standar
5. Hasil keluaran suatu kegiatan atau operasi sesuai dengan sasaran dan tujuan yang
ingin dicapai. Untuk ini auditor internal harus memeriksa apakah :
a) Program atau operasi tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana.
b) Kriteria yang dipakai untuk mengukur hasil yang diperoleh telah memadai dan
sesuai dengan tujuannya.
c) Informasi dan data mengenai hasil yang diperoleh, memang dapat dibandingkan
dengan kriteria yang disusun dan sesuai dengan tujuannya.
d) Temuan hasil audit secara terpadu telah dikomunikasikan kepada pimpinan unit

26
 kerja terkait.

13.6. Alur Audit Operasional.

Pelaksanaan audit operasional dilaksanakan setelah menerima surat perintah dari
Direktur Rumah Sakit Baptis Batu untuk melaksanakan audit di suatu
bagian/instalasi/komite. Pelaksanaan audit operasional harus meliputi perencanaan audit,
pelaksanaan audit lapangan, evaluasi temuan data dan informasi, pengkomunikasian hasil
audit, rekomendasi tindak lanjut dan pemantauan pelaksanaan tindak lanjut.
a. Untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab SPI maka perlu disusun
perencanaan kegiatan yang konsisten dan sesuai dengan program dan sasaran
rumah sakit yang antara lain meliputi :
i. Rencana dan StrategiRumah Sakit untuk jangka 5 (lima) tahun.
ii. Rencana Kerja Audit Tahunan untuk tahun berikutnya yang dijabarkandalam TOR
SPI (Term of Reference SPI). Termasuk dalam rencana ini adalah jadwal kerja
audit dan sasarannya, rencana pengembangan dan pemenuhan tenaga audit yang
profesional.
b. Auditor internal harus merencanakan setiap pelaksanaan audit dengan sebaik-
baiknya. Untuk itu auditor internal haruslah mendokumentasikan rencana kerja audit
dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
i. Informasi dan latar belakang mengenai obyek audit, bila pernah diaudit
maka perlu diperiksa bagaimana hasil pelaksanaan tindak lanjut yang pernah
disarankan, bagaimana dampaknya terhadap audit yang dilakukan.
ii. Jenis luasnya cakupan kerja audit yang akan dilaksanakan.
iii. Sasaran audit harus dinyatakan dengan jelas, sehingga auditor dapat
mengetahui dengan tepat masalah-masalah khusus apa yang harus
mendapatkan prioritas pemeriksaan.
iv. Penentuan prosedur dan teknik audit yang akan digunakan untuk
memastikan bahwa audit dapat mencapai sasarannya, tanpa menghalangi
kemungkinan pertimbangan lain yang berdasarkan keahlian auditor.
v. Kebutuhan sumber daya pelaksanaan audit, yang meliputi jumlah auditor dan
bidang keahian yang diperlukan, tingkat pengalaman yang diinginkan dan bila

27
 perlu menggunakan konsultan/ tenaga ahli luar, sarana kerja yang dibutuhkan
serta biaya pelaksanaan audit.
vi. Mengkomunikasikan rencana audit dengan pihak-pihak terkait terutama
mengenai bentuk aktivitas, jadual kegiatan, sumber daya yang diperlukan, dan
bila diperlukan, rencana survei awal sebelum audit dilaksanakan. Survei awal
ini dimaksudkan untuk mengurangi risiko audit dan hal-hal rawan yang perlu
diantisipasi atau pendalaman lebih lanjut
vii. Format dan rencana susunan laporan hasil audit dan rencana kepada
siapasajalaporan tersebutdidistribusikansertacara mengkomunikasikannya.
viii. Mendapatkan persetujuan pimpinan unit SPI sebelum audit dimulai.

13.7. Format Pelaporan Hasil Audit DanAnalisis Serta Tindak Lanjut.

Dalam melaksanakan audit, auditor internal harus menggunakan prosedur dan tehnik yang
memadai dalam melakukan pengumpulan, pemeriksaan, evaluasi dan analisis informasi
serta mendokumentasikan hasil kerjanya sedemikian rupa sehingga :
a. Semua informasi yang berkait dengan tujuan dan ruang lingkup audit beserta bukti
faktual yang diperoleh telah memenuhi kebutuhan audit.
b. Kepastian apakah prosedur dan tehnik audit yang dipakai, termasuk metode
sampling, metode pengklasifikasian hingga penarikan kesimpulan hasil temuan sesuai
dengan sasaran audit.
c. Obyektivitas dalam mulai pengumpulan informasi hingga penarikan kesimpulan
hasil temuan tetap terjaga.
d. Format kertas kerja dan pelaporan hasil temuan cukup komunikatif baik bagi team
audit sendiri dan terutama bagi auditee. Beberapa ketentuan mengenai kertas kerja
ini antara lain adalah :
1) Cakupan lengkap dan teliti.
2) Tampilannya rapi, jelas dan ringkas.
3) Sistimatikanya mudah dibaca dan dimengerti.
4) Informasi yang disampaikan relevan dan tepat dengan tujuan audit.
e. Auditor internal harus melaporkan hasil kerja audit mereka kepada auditee dan
pemberi tugas. Dalam menyampaikan laporan hasil audit. Auditor internal harus

28
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1) Draf laporan hasil audit yang berisi hasil temuan, butir-butir kesimpulan dan
butir-butir rekomendasi haruslah direview dan didiskusikan bersama dengan
pimpinan auditee dan stafnya untuk menghindari kesalah-pahaman.
2) Laporan hasil audit harus mengungkapkan tujuan, lingkup kerja, hasil temuan dan
kesimpulan yang berupa opini auditor internal terhadap dampak temuan terhadap
aktivitas yang diaudit.
3) Laporan temuan antara lain harus bersifat :
a) Obyektif, tidak memihak dan bebas dari prasangka dan bebas dari kekeliruan.
b) Jelas, mudah dimengerti, logis, lugas dan sederhana serta menghindari bahasa
teknis yang terlalu rumit.
c) Singkat, langsung ke inti masalah tidak bertele-tele.
d) Konstruktif, lebih membantu auditee kearah perbaikan dari pada kritik.
4) Laporan hasil audit seyogyanya juga mengungkapkan hal-hal sebagai berikut:
a) Hal-hal yang masih merupakan masalah dan belum dapat terselesaikan hingga
saat audit berakhir.
b) Pengakuan terhadap prestasi kerja auditee hasil perbaikan yang telah
dilaksanakan dan terutama bila perbaikan ini dapat diterapkan pada bagian lain.
c) Rekomendasi tindak lanjut bila memang ada hal-hal yang perlu dilakukan
perbaikan pada proses kerja auditee.
5) Dalam hal terjadi perbedaan pendapat antara pimpinan auditee dan auditor
internal mengenai hasil temuan dan kesimpulan hasil audit maka perbedaan
pendapat ini harus juga diungkapkan dalam laporan hasil audit.
6) Pimpinan SPI harus meriview dan menyetujui laporan hasil audit sebelum
menerbitkan dan mendistribusikan laporan tersebut.
7) SPI harus menindaklanjuti laporan hasil audit untuk mendapatkan kepastian
bahwa langkah yang tepat atas hasil temuan audit telah dilaksanakan. Jika
pimpinan unit kerja yang bersangkutan memutuskan untuk tidak mengikuti saran
tindak lanjut atas suatu pertimbangan tertentu, maka SPI harus melaporkan hal
tersebut.

29
 RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL

KERTAS KERJA AUDIT

KKA NO :
Petugas Audit :
Tgl Audit Lapangan :
Obyek Audit :
Topik :
Tujuan :

HASIL
NO. LINGKUP
INDIKATOR TEMUAN SOLUSI
KERJA AUDIT AUDIT
1. Audit kehandalan
2. Audit efektivitas
3. Audit terhadap
kualitas kinerja
pelaksanaan tugas

Kesimpulan :
1.
2.
Batu,
Mengetahui,

Ketua SPI. Petugas Audit.

35
13.8.Audit oleh Pengawas Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
Sesuai keputusan dari hasil Rapat Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia
(YRSBI).

13.9.Audit External.
(Akuntan Publik yang ditunjuk oleh Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia)

14. METODE.
14.1.Metode PMKP RS. Baptis Batu.
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Baptis Batu menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and
Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari Plan, Do, Check and Action,
(Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan
masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian
kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap
sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan
Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus
Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA
menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan
rekomendasinya.

14.2.Pengertian.
1. Plan (Rencanakan).
Meletakkan sasaran dan proses yang dibutuhkan untuk memberikan
hasil yang sesuai dengan spesifikasi.
RS Baptis Batu menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan visi, misi
dan tujuan Rumah Sakit.RS Baptis Batu juga menyusun perencanaan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan. Agar kegiatan dapat
terlaksana, rumah sakit merencanakan pemenuhan kebutuhan Sumber
daya, sistem monitoring dan evaluasi. Penyusunan indikator kegiatan
termasuk dalam perencanaan tersebut

36
 2. Do (Kerjakan).
Implementasi proses.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan pada tingkat unit dan organisasi
Rumah Sakit.

3. Check (Cek).
Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran dan
spesifikasi dan melaporkan hasilnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan rumah sakit.
Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi : harian, mingguan dan
bulanan

4. Act (Tindak Lanjut).

Menindaklanjuti hasil untuk membuat perbaikan yang diperlukan. Ini
berarti juga meninjau seluruh langkah dan memodifikasi proses untuk
memperbaikinya sebelum implementasi berikutnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan Rumah Sakit.
Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi : harian, mingguan dan
bulanan.

15. PENCATATAN DAN PELAPORAN.

Pencatatan dilakukan oleh sekretaris dan pengumpul data dari panitia mutu.
Pencatatan dilakukan secara berkala sesuai dengan kebutuhan indikator yang
ada. Pencatatan itu dapat berupa sensus harian indaktor mutu dan lain lain.
Alur pelaporan data indikator mutu :
1. Unit kerja ke panitia mutu lalu ke Direktur RS selanjutnya ke YRSBI
2. Feedback data hasil analisis indikator mutu : Panitia mutu Direktur
Unit kerja
3. Alur laporan IKP : Unit kerja Panitia Mutu Direktur YRSBI
4. Feedback incident report : Direktur unit kerja

37
16. MONITORING DAN EVALUASI.

NO PENGUKURAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES

1 Laporan Panitia Mutu

2 Audit Internal Tentatif
3 Audit Eksternal
4 Penilaian Kinerja Karyawan
5 Clinical Pathway
6 Indikator Internasional Belum Dilakukan
7 Indikator Keselamatan Pasien

38
17. Penutup
Program PMKP merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara
berkesinambungan & berkelanjutan. Pedoman PMKP ini akan direview secara berkala tiap
tahun.

Mengetahui, Direktur Batu, 26 Maret 2014

RS. Baptis Batu Ketua Tim PMKP RS. Baptis Batu

dr. Arhwinda PA.,SP.KFR.,MARS. dr. Dolly Irbantoro

Menyetujui,
Ketua Pengurus YRSBI

Irwan Revianto Rares, SE, AK, MSC.

39
LAMPIRAN TABEL I. FREKUENSI KEJADIAN
DERAJAT FREKUENSI
1 SANGAT JARANG
2 JARANG
3 KADANG-KADANG
4 SERING
5 SANGAT SERING
LAMPIRAN TABEL II. DAMPAK KLINIK
DERAJAT DESKRIPSI
1 INSIGNIFIKAN
2 MINOR
3 MODERATE
4 MAJOR
5 CHATASTROPIC
40
KEJADIAN AKTUAL
Terjadi dalam kurun waktu > 5 tahun
Terjadi dalam kurun waktu 2 5 tahun
Terjadi dalam tiap 1-2 tahun
Terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi beberapa kali dalam bulan /
minggu
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera ; kerugian uang kecil
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
; kerugian uang sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik,
psikologis /intelektual secara permanen yg
tidak berhubungan dengan penyakit.
Semua kejadian yang memperpanjang
perawatan
Cedera luas.
Hilangnya fungsi motorik/sensorik,
psikologis /intelektual secara permanen yg
tidak berhubungan dengan penyakit ;
kerugian uang besar
Kematian yang tidak berhubungan dengan
penyakit; kerugian uang sangat besar
 LAMPIRAN TABEL III. MATRIK DERAJAT RESIKO

KONSEKUENSI POTENSIAL
FREKUENSI
INSIGNIFIKAN MINOR MODERATE MAJOR CHATASTROPIC
Sangat sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Kadang-
Low Moderate High Extreme Extreme
kadang
Jarang Low Low Moderate High Extreme
Sangat Jarang Low Low Moderate High Extreme

Low Moderate Selain High Tinjauan Extreme Tinjauan

Jalan keluar dapat membuat prosedur , detail dan tindakan segera dan tindakan
diatur dengan Manager/ Kepala segera dilakukan dibutuhkan mungkin
membuat prosedur Unit harus oleh dalam
oleh Kepala Unit menilai konsekuensi managemen senior tingkat nasional.
kerugian dalam (Wakil Direktur) Direktur harus tahu /
mengatasi resiko terlibat
kejadian

41
LAMPIRAN IV. 4 (EMPAT) INDIKATOR INTERNASIONAL

2. PENGGUNAAN ASPILET PADA KASUS INFARK MIOKARD AKUT ( IMA ).

JUDUL PENGGUNAAN ASPILET PADA KASUS INFARK MIOKARD
AKUT ( IMA )
DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus infark
miocard akut secara tepat dan adekuat
DEFINISI Penilaian pemberian aspilet pada penderita infark miokard akut
OPERASIONAL
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah penderita yang diberi aspilet dalam jumlah yang tepat pada
kasus IMA
DENOMINATOR Seluruh pasien IMA yang ditangani di RS Baptis Batu
SUMBER DATA IGD, IRNA, DAN IRJ
STANDAR 100%
PENANGGUNG PIC pengumpul Data Tim PMKP
JAWAB
PENGUMPUL DATA

3. PENGGUNAAN FUROSEMIDE PADA KASUS GAGAL JANTUNG.

JUDUL PENGGUNAAN FUROSEMIDE PADA KASUS GAGAL
JANTUNG
DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus gagal
jantung secara tepat dan adekuat
DEFINISI Penilaian pemberian furosemide injeksi pada pasien gagal jantung
OPERASIONAL yang berobat ke RS Baptis Batu
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien gagal jantung yang diberi furosemide injeksi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien gagal jantung yang dirawat di RS Baptis Batu
SUMBER DATA IGD, IRNA, DAN IRJ
STANDAR 100%
PENANGGUNG PIC pengumpul Data Tim PMKP
JAWAB
PENGUMPUL DATA

42
4. ASI EKSKLUSIF.
JUDUL ASI EKSKLUSIF
DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan sesuai MDGs
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memenuhi standar
internasional ( MDGs )
DEFINISI Penilaian pemberian ASI eksklusif pada bayi yang dilahirkan / dirawat
OPERASIONAL di RS Baptis Batu ( bayi usia 0 2 tahun )
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah Bayi usia 0 2 tahun yang diberi asi eksklusif
DENOMINATOR Jumlah seluruh bayi 0 2 tahun yang dirawat di RS Baptis Batu
SUMBER DATA Instalasi rawat inap ibu dan anak
STANDAR 100%
PENANGGUNG PIC pengumpul Data Tim PMKP
JAWAB
PENGUMPUL DATA

5. PENGGUNAAN CT SCAN PADA PASIEN STROKE.

JUDUL PENGGUNAAN CT SCAN PADA PASIEN STROKE
DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mendiagnosis kasus
stroke secara adekuat dan akurat
DEFINISI Penilaian diagnosis stroke yang adekuat dan akurat di RS Baptis Batu
OPERASIONAL
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien stroke yang diagnosis menggunakan CT Scan kepala
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien stroke yang dirawat di RS Baptis Batu
SUMBER DATA Instalasi Radiologi dan IRNA.
STANDAR 100%
PENANGGUNG PIC pengumpul Data Tim PMKP
JAWAB
PENGUMPUL DATA

43