KRONOLOGIS PASIEN ASRI UPU

UPU, 20 Thn, G1P0000 34W3D, T/H, PPI (keluar air), TBJ: 2046, BMI: 21,79 , Konservatif
PK I (Keluar air) Gagal konservatif PK II Lahir bayi , BBL: 3000 gr, AS: 8-9,
NBS: ~ 37 minggu, Kelainan kongenital (-)

1. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Asri Upu
UMUR : 20 tahun
ALAMAT : Nununamat Kupang
AGAMA : Kristen
PENDIDIKAN : SMP
PEKERJAAN : Tidak bekerja
STATUS : Menikah
TANGGAL MRS :17-11-2015 (pk 11.30 WITA)
CM :545325

2. KRONOLOGIS SAAT MASUK

Keluhan utama :
Sakit perut hilang-timbul (+) sejak pukul 01.00 WITA (17/11/2015)
Keluar air pervaginam (+) sejak pukul 06.00Wita (17/11/2015)
Gerak anak (+) baik

Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun, Siklus 28 hari teratur, Lama 3-4 hari, Volume 50 cc, Keluhan saat haid (-
)
Riwayat Obstetri :
1. Hamil ini

HPHT :18-3-2015 TP :25-12-2015

ANC : dokter kandungan, bidan > 3x TT : tidak
Keluhan: mual

Riwayat Alergi :
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, menikah pertama usia 20 tahun

Riwayat Kontrasepsi
-

PEMERIKSAAN FISIK
Status present :
TB/BB : 51/153 BMI : 21,79
TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/menit
HR :82 x/menit T.ax : 36,3oC

Status general :
Kepala : Mata : anemis -/-
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen ~ Status Obstetri
Extremitas : Akral hangat +/+
+/+

Status Obstetri
Abdomen : TFU teraba pst-px, TBJ : 2046 gr,
DJJ (+) 135 x/menit
His 2-3x/10mnt lama 25-30 dt
VT : P 1 jari, eff 25 %, ket (-) jernih
Teraba kepala, denom belum jelas, HI
Ttb bagian kecil/tali pusat

PemeriksaanPenunjang
Lab (17/11/2015)
Hb: 11,0 WBC: 7,4 BT/CT: 315/700
Hct: 34,9 PLT: 333
VCT : NR
Lakmus test (+)

USG : Janin T/H, letkep, FHB (+), FM (+) presentasi kepala

BPD: 7,5 ~ 30W3D AVE: 31W2D
AC: 28,7 ~ 32W6D EDD: 17/01/16
FL: 6,6 ~ 33W5D EFW: 2046 gram
Plasenta fundus corpus anterior gr III
AFI: 2,5
Ass: G1P0000 34W3D T/H, PPI (keluar air) TBJ: 2046 gram
Pdx : -
Tx : MRS
Konservatif bed rest
Tokolitik ~ Nifidepine (protap)
Dexamethasone inj 12 mg (IM) selama 2 hari @24 jam
Amoxycilin 3x500 mg (PO)
Inbion 2x1 tab (PO)
Mx :Keluhan, VS, Trac @ 3 jam
KIE

FOLLOW UP OBGYN
Pukul 15.00 (17-11-2015)
S : Sakit peruthilang timbul (+) Keluar air pervaginam (+) Gerak anak (+)
O : ST present
TD : 110/70 RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt Tax : 36,5oC

ST General
Kepala : mata anemis -/-
Thx : Cor : S1S2 tunggal reguler mumur (-)
Pul : ves +/+ rh -/- wh -/-
Abd : ~ St obstetri
ST Obseri: Abd : His (+) 3-4 x /10 menit, durasi 30-35 detik
DJJ (+) 158 x /menit
VT : P 6cm, eff. 75% Ket (-) jernih
Teraba kepala, UUK kiri depan, H II+
TTB bagian kecil/tali pusat

A : G1P0000 34W3D, T/H, PK I PBB:2046 gr

Pdx : -
Tx : Ekspektatif pervaginam
Mx : Kelola ~ P. WHO
KIE
Pukul 17.00 WITA (17-11-2015)
S : OS ingin mengedan
Sakit perut hilang timbul (+), gerak anka (+) baik
O : ST present
TD : 120/80 RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt Tax : 36,5oC

ST General
Kepala : mata anemis -/-
Thx : Cor : S1S2 tunggal reguler mumur (-)
Pul : ves +/+ rh -/- wh -/-
Abd : ~ St obstetri
ST Obseri: Abd : His (+) 4-5 x /10 menit, durasi 40-45 detik
DJJ (+) 156 x /menit
VT : P Lengkap, Ket (-) jernih
Teraba kepala, oksiput anterior, H III +
TTB bag. Kecil/tali pusat

A : G1P0000 34W3D, T/H, PK II

Pdx : -
Tx : Pimpin persalinan

Pukul 17.10 (17-11-2015)

Lahir bayi bayi , 2000 gr, AS 8-9, anus (+), kelainan kongenital mayor (-)
Ass : G1P0000 34W3D, T/H, PK III
Pdx :-
Tx :
Dilakukan MAK III : - Inj. Oxytocin 10 IU IM
- PTT
- Masase fundus uteri

Pukul 17.17 (17-11-2015)

Lahir plasenta kesan lengkap, hematoma (-), kalsifikasi (-)
Evaluasi : - TFU 2 jr bpst
- Kontraksi uterus (+) baik
- Perdarahan aktif (-)

Ass : P1001 Pspt B hr-0

Pdx : -
Tx :- observasi 2 jam post partum
- Amoxicilin 3 x 500 mg po
- Na diclofenac 2 x 50 mg po
- Paracetamol 3 x 500 mg po
- Metilergometrin 3 x 0.125 mg po
- Inbion 2 x I tab
Mx : kel, vs, obs. 2 jam pp
KIE :
- ASI eksklusif
- KB post partum
- Mobilisasi dini
- Personal hygiene