ocuk Dergisi 15(1):38-40, 2015
doi:10.5222/j.child.2015.038
Ge Tan Alan Metil Malonik Asidemi Vakas
Fatih Aygn*, Tanyel Zbariolu**, Deniz Aygn***, idem Aktulu Zeybek**,
Halit am*
Ge Tan Alan Metil Malonik Asidemi Vakas
Metilmalonik asidemi (MMA), B12 baml bir enzim olan
metilmalonil-KoA mutaz enziminin eksikliinin yol at
bir metabolik hastalktr. Metilmalonil-KoAnn sksinil-
KoAya dnmn salayan bu enzimin yokluu
metilmalonil-Koa birikimi, kan ve idrarda belirgin dzeyde
artm metilmalonik asit atlm ile sonulanmaktadr.
Hastaln klinik bulgular farkl yalarda ve formlarda
ortaya kabilir, erikin dneme kadar asemptomatik vaka-
larn olduu bildirilmitir. Sk grlen klinik formlar yeni-
doan dneminde balang gsteren akut metabolik
dekompanzasyon tablosu, ataklar arasndaki dnemde
yaknmann olmad akut intermittan form ve hipotoni,
gelime gerilii ve nromotor retardasyon ile karakterize
kronik progresif tablo olarak saylabilir.
Bu makalede nromotor geliimi geri olan, nbet geirme
yaknmas ile bavuran ve metilmalonik asidemi tehisi
konulan 18 aylk bir kz hasta ge tan almas nedeniyle
sunulmutur.
Anahtar kelimeler: Metilmalonik asidemi, nromotor
retardasyon, ge tan
ocuk Dergisi 2015; 15(1):38-40
giri
Metilmalonik asidemi (MMA), B12 baml bir
enzim olan metilmalonil-KoA mutaz (MCM) enzimi-
nin eksikliinin yol at otozomal resesif geili bir
metabolik hastalktr. Metilmalonil-KoAnn sksinil-
KoAya dnmn salayan bu enzimin yokluu
metilmalonil-Koa birikimi, kan ve idrarda belirgin
dzeyde artm metilmalonik asit atlm ile sonu-
lanmaktadr (1,2). MCM enziminin eksiklii tam,
ksmi veya kobalamin koenzim eksiklii metilmalo-
*stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Acil ve
Youn Bakm Bilim Dal
**stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Beslen-
me ve Metabolizma Bilim Dal
***stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Enfek-
siyon Hastalklar, Klinik mmnoloji ve Allerji Bilim Dal
Yazma adresi: Uzm. Dr. Deniz Aygn, stanbul niversitesi,
Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Enfeksiyon Hastalklar, Klinik
mmnoloji ve Allerji Bilim Dal, apa / stanbul
e-posta: fdenizaygun@gmail.com
38
Vaka Sunumu
Late Onset Methylmalonic Acidemia: A Case Report
Methylmalonic acidemia (MMA) is an inherited metabo-
lic disorder that results from deficiency of a vitamin
B12- dependent enzyme methylmalonyl-CoA mutase.
Lack of this enzyme which converts methylmalonil-CoA
to succinyl-CoA and hydrolization to methylmalonic
acid leads to increased methylmalonic acid levels in
blood and urine. Onset of the clinical manifestations can
onset in different ages, and forms. Asymptomatic cases
up to adulthood have been reported. The most common
clinical forms can be enumerated as acute metabolic
decompensation state beginning in the neonatal period,
acute intermittant form with asymptomatic intervals
between acute episodes and chronic progressive form
characterized by hypotonus, developmental, and neuro-
motor retardation.
Herein, we report a 18 month- old female patient diagno-
sed as late- onset methylmalonic acidemia presenting with
neuromotor retardation and convulsion.
Keywords: Methylmalonic acidemia, neuromotor retardation,
late- onset
J Child 2015; 15(1):38-40
nik asit birikimi ile sonulanmaktadr. MMAnn ar
formu yaamn ilk gnlerinde bulgu verirken, hasta-
ln hafif formu bebeklik ve ocukluk dneminde
ortaya kabilir. Baz hastalarda ise enfeksiyonla
veya byk miktarda protein alm sonucu ortaya
kmaktadr. Ge balangl hastalarda belirti ve
bulgular erken balangl hastalara gre daha lml-
dr ve doal protein toleranslar daha yksektir (3,4).
Bu makalede nbet geirme yaknmasyla bavuran
ve MMA tans alan 18 aylk bir vaka sunulmutur.
Vaka Sunumu
Daha ncesinde bilinen hastal olmayan 18 aylk
kz hasta biskvi yerken morarma, sonrasnda gzleri
sabit bir noktaya dikme eklinde nbet geirme
yaknmas ile zel bir hastaneye gtrlm. Siyanoz
ve takipnesi olduu iin yabanc cisim aspirasyonu
dnlerek bronkoskopi yaplm, normal saptan-
F. Aygn ve ark., Ge Tan Alan Metil Malonik Asidemi Vakas
m. Kan gaznda belirgin metabolik asidozu sapta-
nan ve genel durumu kt olan hasta tarafmza
ynlendirilmi. zgemiinde normal spontan doum
ile domu, postnatal adaptasyon sorunu yaamam.
Alar yana uygun yaplm, komplikasyon geli-
memi. Nromotor geliimi sorgulandnda hastann
ba tutmasnn 6. ayda, destekle oturmasnn 8. ayda,
desteksiz oturmasnn 10. ayda olduu, sralamaya
henz balad renildi. nemli bir hastalk geir-
memi. Soygemiinde anne ve baba arasnda birinci
derece kuzen evlilii dnda herhangi bir zellik
yoktu.
Geliinde genel durum ktyd, gzler ak ve sabit
bir noktaya bakyordu. Turgor ve tonusu azalmt,
gz kreleri kk ve dehidrate grnmdeydi.
Atei: 36.6C, kalp tepe atm 170/dk., kalp sesleri
normal, frm yoktu. Tansiyonu 124/72 mmHg,
periferik nabzlar canl, kapiller dolu zaman 3 sn
altndayd. Solunumu entbe, takipneik, solunum
sesleri kaba ve eit, solunum says: 55/dk., saturas-
yonu %96 idi. Barsak sesleri doal, karacier 2 cm
kot alt ele geliyordu. Arl uyarana yant mevcut,
derin tendon refleksleri artmt, pupiller izokorik ve
dilate, k refleksi pozitifti.
n planda menenjit, konvlziyon ve metabolik hasta-
lk dnlerek kan, idrar kltr, metabolik tarama-
lar ve rutin biyokimyasal tetkikleri alnd. Kan
ekeri 53 mg/dL olduu iin bir kez %20 dekstroz
pue yapld. Dehidrate ve taikardik olduu iin
serum fizyolojik tedavisi 20 cc/kgdan toplam iki
defa yklendi. Enfeksiyon dlanamadndan sefo-
taksim baland.
Derin metabolik asidoz ve nromotor geliim gerilii
nedeniyle ayrc tanda doumsal metabolik hasta-
lklar da dnlen hastann tandem ms ile asilkarni-
tin profili analizi, idrarda organik asit analizi, plazma
laktat ve amonyak dzeyleri gnderildi. Sonrasnda
dekstroz hz 8 mg/kg/dk. olacak ekilde 4 saatlik 3
ykselticili sodyum bikarbonatl intravenz hidras-
yon tedavisi baland. lk alnan tetkiklerinde idrarda
iki pozitif keton mevcuttu. Serum rik asit dzeyi 9.4
mg/dL, trigliserit dzeyi 257mg/dL, protrombin
zaman 17.8 sn. ve INR:1.6 saptand. K vitamini
yaplan hastada koaglasyon parametrelerinin nor-
male dnd grld. zlemde tedricen kan gaznda
metabolik asidozu dzelen hasta yatnn ikinci gn
ekstbe edildi. Menenjiti dlamak iin lomber ponk-
siyon yapld ve normal bulgular saptand.
Yatnda alnm olan tandem MS ile asil karnitin
analizinde serbest karnitin deerinde dklk, pro-
piyonil karnitin deerinde ykseklik saptanan hasta-
nn (C0: 9.62 mol/lt, N:8.60-90 mol/lt; C3: 13.6
mol/lt, N: 0-6.8 mol/lt) idrar organik asit analizin-
de laktik asit, metilmalonik asit ve propiyonik asit
atlmnda belirgin art mevcuttu (laktik asit: 2391
mg/g kreat, N: 0-104.3 mg/g kreat; 3-hidroksi propi-
yonik asit: 5478 mg/g kreat, N: 0-15.92 mg/g kreat;
metilmalonik asit: 2693 mg/g kreat, N: <15 mg/g
kreat). Plazma homosistein dzeyi 6 mol/lt lld
(N: 0-15 mol/lt). Mevcut laboratuvar bulgular
metilmalonik asidemi ile uyumlu olan hastadan plaz-
ma B12 vitamini dzeyi ve plazma kantitatif amino-
asit analizi iin numuneleri ayrldktan sonra tedavi-
sine 200 mg/kg intravenz karnitin ve mevcut hipera-
monyemisi iin 100 mg/kg oral karglumik asit ilave
edildi. B12 yantll asndan hastaya 10 gn
sreyle 1000 mcg im hidroksikobalamin tedavisi
uyguland. Tedavi balangc, 3. 5. ve 10. gnnde
alnan idrar organik asit analizlerinde metilmalonik
asit atlmnda azalma gzlenmedi. Metabolik denge-
nin tam olarak salanmam olmas nedeniyle B12
yantllk testinin daha sonra yinelenmesi planland.
Yaplan ilk testte B12 yantnn olmamas n planda
kobalamin defekti tansndan uzaklalmasna neden
oldu. Metilmalonik asidemi n tans konulan hasta-
nn beslenme tedavisi metilmalonik asidemi ile uyum-
lu olacak ve 1.7 gr/kg doal protein ierecek ekilde
dzenlendi.
zleminde genel durumu dzelen hasta yatnn 10.
gn servise alnd. Bir hafta sonrasnda ocuk
Metabolizma Polikliniine ayaktan kontrollere gel-
mek zere taburcu edildi.
Tartma
MMA izolsin, valin, metionin ve treonin gibi dall
zincirli aminoasitlerin katabolizmasndaki bozukluk
sonucu meydana gelen metabolik bir hastalktr.
MetilmalonilKoAnn sksinil-KoAya dnmnde
bozukluk sonucu kanda biriken metil malonik asit
santral sinir sistemine, bbrek ve kemik iliine toksik
etkili olmaktadr. En sk grlen organik asidemi
formu olan MMA ok ar klinik ile infantil dnemde
39

balayabilecei gibi asemptomatik olarak yetikinle-
re dek uzanan geni yelpazede grlebilir.
Metilmalonik asideminin en sk grlen tipi infantil
tip olup, sklkla B12 tedavisine yantszdr. Kliniin
en ar olduu bu formda metabolik yolun nclleri-
nin birikimine bal olarak gelien entoksikasyon
tablosu sonucu kusma, emmede azalma, ensefalopati,
asidoz ve asidotik solunum, hipotoni/hipertoni sonra-
snda koma ve lm grlebilir (3). Laboratuvar bul-
gularnda hiperamonyemi, metabolik asidoz, hipogli-
semi, anemi, ntropeni, trombositopeni ve vcut
svlarnda metilmalonik asit atlm vardr. Vakamzn olduka sktr. Aklanamayan metabolik asidoz, baz
da laboratuvar tetkiklerinde anyon a artm derin
metabolik asidoz, snrda hiperamonyemi ve laktat
ykseklii saptanmtr. Hafif vakalarda sklkla
enzim aktivitesi bir miktar korunmu olup, yksek
protein almnn olmamas ya da araya giren katabo-
lik olaylarn gelimemi olmas tannn gecikmesine
yol aabilir. Ge balangl hastalarda belirti ve bul-
gular erken balangl hastalara gre daha lmldr
ve doal protein toleranslar daha yksektir. Ataklar
srasnda hastann kusma, beslenme intolerans ve
bilin dzeyi deiiklii gibi bulgular olabilmekle
birlikte ataklar arasnda hastann yaknmas olmaya-
bilir. Vakamzn gemie ynelik beslenme anamnezi
alndnda hastann yalnzca anne st ile beslendii, 3 Nyhan WL, Gargus JJ, Boyle K, Selby R. Progressive
gnlk protein almnn az olduu grld.
nsidans 1:50.000-1:100.000 olarak deien MMA
otozomal resesif gei gsterir. MCM enziminin geni
6. kromozomun ksa kolunda yer almaktadr ve bu
genin 80den fazla mutasyonunu bildirilmitir (5).
lkemizdeki skl tam olarak bilinmemekle birlik-
te, akraba evliliinin yaygn olmas nedeniyle skl-
nn daha yksek olduu dnlmektedir. Vakamzn
zgemiinde de akraba evlilii mevcuttu.
40
ocuk Dergisi 15(1):38-40, 2015
MMA tans tandem ktle spektrometresi ile kan asil
karnitin profili ve idrar organik asit analizi kullanl-
maktadr. Asil karnitin profilinde serbest karnitin
dzeyinde dklk, propiyonil karnitin ve metilma-
lonil karnitin esterlerinde ykseklik grlen vakala-
rn idrar organik asit analizlerinde metil malonik asit,
propionik asit, metil sitrat art saptanr (2,3). Vakamzn
da tandem MS, asil karnitin ve idrarda organik asit
analizi hastalk ile uyumlu bulunmutur.
Sonu olarak, lkemizde akraba evliliinin yaygn
olmas nedeniyle doumsal metabolik hastalklar
a ve pheli klinii olan tm bebek ve ocuklar
zellikle akraba evlilii olan ailelerde MMA asn-
dan deerlendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Srinivas KV, Want MA, Freigoun OS, Balakrishna
N. Methylmalonic acidemia with renal involvement: a
case report and review of literature. Saudi J Kidney Dis
Transpl 2001;12:49-53.
2. Wappner RS. Disorders of amino acid and organic
acid metabolism. In: Oskis pediatrics: Principles and
practice, 4th ed, McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis
C, Jones MD (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia 2006. p.2153.
neurologic disability in methylmalonic acidemia despi-
te transplantation of the liver. Eur J Pediatr 2002;
161:377-9.
http://dx.doi.org/10.1007/s00431-002-0970-4
4. Matsui SM, Mahoney MJ, Rosenberg LE. The natu-
ral history of the inherited methylmalonic acidemias. N
Engl J Med 1983;308:857-61.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198304143081501
5. Venditti CP. Methylmalonic Asidemi. In: Pagon RA,
Bird TC, Dolan CR, Stephens K, editors. GeneReviews.
Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-
2005.