TUMORILE BENIGNE $I MALIGNE ALE COLONULUI Tumorile benigne 1. Boala polipoass (polit intestinal) Pop non-neoplastic: lpi metapastic| sau hiperplastici Poi hamartomatosi Polpijuvenil Polpi Peutz-Jeghers Poipitinlamatori Pipi imfoizi Benigni Polpit neoplastic, ‘Adenomul Etiologie Patologle Incident Distribute anatomica ‘Marie gi tip histologic Incidenta malignizari TTablou clinic Diagnostic Tralament Polip ai tesutului conjunctiv Lipomal Letomiomul Fibromul Homangiomul Neuroftromul Alte tumor neurogenice Limfangiomai Homangioperictormal Il Sindroamele polipoase Polpoza neoplastica Polipoza adenomatoasa familata Sindromul Gardner Sindromul Turcot Polipoza limfosarcomatoass (iimfomatoasa) Polipoza leucemica Polipoza limfoida benign Polpoza hamartomatoasa Polipoza juvenila Sindromul Peutz-Jeghers Sindcomul Canada-Cronknite Gangloneuromatoza intestinala Sindromul Ruvarcaba-Myrha-Smith Polipoza lipomatoasa Boala Cowden Biblografie Cancerul colonului Epidemiologie Distributia geogratics Incidenta in functie de varsts gi sex Distribulia topograica Carcinoamele sineron Etiologie Diota Fitrele celulozice 1656 c. coporoww Grasimile animale Apott sczut in vegetale ‘Ate componente alimentare ‘Aci bari Colecistectomia in antecedente ‘Asocierea adenom-carcinom Bole inflamatort Ureterosigmoidostornia Chirurgta gastrica Factor genetic! tradierea Antomie patologics ‘Aspectul macroscopic ‘Aspectul macroscopic 1 gradul de diferentiere tumoral Calle de extindere (diseminare) a cancerului de colon Stadialzarea cancerulul de colon Tablou cfnic Tn urgenta Electiv ‘Tulburari functionale comune tuturor localizarilor pe co- lon Semne particulara in functio de topografia tumori Examenul fzic local si general Examingii paracinice Diagnostic iagnosticul precoce si. sereening-ul Diagnosticul poziti si diterential Evoluto si complicat Princip do tratament Pregatirea preoperatorie Proflaxia trombozel venoase profunde $i a emboli ppulmonare Tratamentul chirurgical al cancerului de colon Operati radicale perati paliative Operati n urgent Complicai intraoperator Tngrijri postoperatori Compiicatile postoperator Locul chirurgiet laparoscopice in chirurgia canceruiul colonic ‘Avaniaje (12) Doeavantaje Rezuttate Forme rare de tumori malign ‘Leiomiosarcomul Tumori carcinoide “Tabalou clinic si diagnostic Tratament Carcinomul cu celle scuamoase Limfomu! malign Fibrosarcomul Plasmocitomul ‘Atte tumor maligne Bibliograc Intestinulul grosTUMORILE BENIGNE |. Boala polipoasa (polipii intestinali) Prin termenul de ,polip" se descrie orice leziune care proemina in lumenul unui organ cavitar (32) Cuvantul deriva din latinescul polypus care in- seamna ,cu mai multe picioare’. Acest tip de polip reprezinté doar unul dintre multiplele aspecte macro- soopice existente, Clinic, descrierea macroscopica devine limitat daca nu se definesc si aspectele histologice. Denumind un polip adenomatos sau hamartomatos inseamna sa-i apreciem evolutia si prognostic Pot fi sesili sau pediculati. Variaza ca marime, forma si comportament, sunt congenitali sau doban- dit, benigni sau maligni, simptomatici sau asimpto- matici, singulari, localizati sau raspanditi pe toata mucoasa colonului Clasificare (20) Boala polipoasa Polipi non-neoplastici 4. Polipi metaplastici (hiperplastici) 2, Polipi hamartomatosi 3. Polipi inflamatori 4, Polipul limfoid benign Polipi neoplastici Singutari 4. Adenomul (tubular, tubulovilos, vilos) 2. Carcinoidul 3. Polipi ai tesutului conjunetiv (fibroame, i- poame, le’omioame etc. Multpi. Polipii non-neoplastici Polipii metaplastici sau hiperplastici sHiperplastic este termenul folosit de americani (celulele de la baza criptelor sunt hiperplastice) — metaplastic” de englezi (sugerdind mai degrab tubburari de crestere decat o activitate nucleara si o egenerare celulara anormale). Sunt de obicei mici de 2-3 mm diametru, avand aceeasi culoare ca si mucoasa normala. Pot fi intdlniti fa orice varst&, dar in special la batrani, mai frecvent pe sigmoid. Raportul barbatiffemei find de 4 la 1, Reprezint’ 10% din totalul polipilor mai mici de § mm localizati Pe colon, restul fiind in marea lor majoritate adeno- matosi Etiologia este necunoscuta. Cu privire la pato- genitate se sugereaza ca celulele ce formeaza un Polip metaplastic cresc mult mai incet si au o du- 9 Tratat de chirurgie, vol. I Patologia chirurgicala a colonului rata de viata mai lung& decat a celulelor mucoasei normale adiacente (15). Un astfe! de epiteliu devine hipermatur fapt ce a facut pe unii autori s4 sugereze asocierea polipilor ‘metaplastici cu adenocarcinomul, dar nu exist’ date suficiente care s& sustina aceasta ipoteza. De obicei sunt asimptomatici, fiind descoperiti cu ocazia unei sigmoidoscopii de rutina, avand un aspect semipedunculat sau sesil, motiv pentru care se confunda cu polipii adenomatosi Tratamentul este o problema de filozofie indivi- duala. Indepartarea polipilor metaplastici reduce ris- cul l8s&rii pe loc a polipilor adenomatosi si a carci- Nomului. Recomandam examen bioptic din cel mai eprezentativ polip. Dac este negativ urmérirea evolutiei in timp a afectiunii este obligatorie Polipii hamartomatosi Termenul a fost inventat de Albrecht (1904) pentru a:i distinge de o leziune neoplastic adeva- rata. Hamartomul este 0 malformatie asemanatoare nei tumori in care tesuturile unei parti distincte a organismului sunt aranjate dezordonat, de obicei cu una sau mai multe din componentele sale dezvol- tate in exces. Leziunea nu are o tendinta de ores- tere excesiva, iar dupa adolescent cresterea ince- teaza, ous tipuri de polipi intra in aceasta categorie polipii juvenili si polipii Peutz-Jeghers (38). Polipii juvenili Descrisi pentru prima data de Verse (1908) po- lipii juvenili sunt diferentiati de alti polipi dupa ca- racteristicile macroscopice si aspectul microscopic. Se intainesc cel mai frecvent in primul deceniu de viata, dar au fost descrisi si la adult Majoritatea polipilor juvenili au 1-2 cm diametru, suprafaté neteda gi un pedicul subtire, acoperit cu mucoasa colonica de aspect normal Un polip juvenil poate fi macroscopic identificat cu usurint& prin stralucirea preparatului histologic. La examinarea microscopic se caracterizeaza prin spatii dilatate, chisturi pline cu mucus, spatii delimi- tate de un epiteliu columnar. Prevalenta eozinofi- lelor a facut pe unii autori s8 sugereze ca polipii juvenili sunt rezultatul unei reactii alergice. Statistic S-a dovedit 0 crestere semnificativa a incidentei reactiei alergice la copii cu polipoza juvenila si la familile acestora (1) Clinic potipii juvenili dau urmatoarele simptome: hemoragii digestive inferioare, invaginajia colonului asoclata cu ocluzie, diaree. Se pot produce si tor- 1657TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA siuni pediculare urmate de hemoragii si eliminarea tesutului tumoral odata cu materille fecale. Diagnosticul se pune prin colonoscopie, care trebuie s4 fie investigatia de prima linie la toti pa- cienti tineri cu sangerari rectale. Simultan cu sig- moido-colonoscopia diagnostica se realizeazé si indepartarea polipului. Recurenta polipilor juvenili este de 10-20% din cazuri (18, 21). Polipii Peutz-Jeghers Sunt descrisi spre sfarsitul capitolului Polipii inflamatori Polipii inflamatori se intainesc la persoanele care sufera de 0 boala inflamatorie cronica. In tre- cut au fost numiti pseudopolipi pentru a-i deosebi de polipii neoplastici, dar termenul preferat astézi este cel de polipi inflamatori. Se asociaza cel mai frecvent colitei ulceroase; bolii Crohn, amoebiazei, schistosomiazei si ocazional diverticulite. Nu au tendinta la malignizare. Polipii limfoizi benigni Polipii limfoizi benigni fac parte din categoria modificarilor date de hiperplazia limfoida. Hiperpla- ia focala sau difuza are loc unde foliculit limfatici sunt mai bogat reprezentati (ileonul terminal, cec si rect). Acesti polipi sunt freovent inclusi in categoria polipilor infiamatori, dar uni autori ti considera mal- formatii congenitale sau hamartoame (13). Aceast& ipoteza se bazeaza pe incidenta familial ocazio- nla si asocierea lor cu polipoza familiald. Majoritatea sunt sesili mai frecvent la barbati si in deceniile trei si patru de viata (5, 6, 31). Ma- rimea variaza de la cativa mm tn diametru la 3. cm, Microscopic sunt compusi din tesut limfoid re- lativ normal avand un model folicular cu un centru germinal clar conturat. Uneori pot fi observate le- Ziuni de tip sarcoid cu ombilicarea suprafetei, cu sau fara ulceratia mucoasei. Prinderea stratului muscular este foarte rard. Aceasta structura relativ bine organizata si absenta invaziei structurilor pro- funde diferentiaza acesti polipi de limfomul malign Pot fi asimptomatici sau pot prezenta simpto- mele obignuite date de polipi in general: sangeréiri, dureri abdominale, invaginatie (mult mai rar) La irigografia cu dublu contrast caracteristic este prezenta unei ,pete" in centrul polipului (19). Frec- vent regreseaza spontan (29), dar indepartarea lor se recomanda pentru diagnosticul de certitudine (6, 16, 17). Recurenta este rara, tn jur de 5%, nu se transforma malign (6, 37) 1658 Polipii neoplastici Adenomul Din punct de vedere clinic, adenoamele repre- zint& cele mai importante tipuri de polipi, datorita frecventei si faptului c& sunt precursori ai cance- rului colo-rectal Pentru_a elimina confuziile cu privire la termi- nologie, Organizatia Mondiala a Sanaratii (29) re- comanda denumiri bazate pe aspectul histologic: astfel polipul adenomatos este denumit adenomul tubular, papilomul vilos devine adenomul vilos, iar tipul intermediar cunoscut ca adenomul viloglan- dular se va numi adenomul tubulovilos. Cu toate acestea s-a convenit ca din punct de vedere practic Polipii neoplastici s& fie impéititi in adenom si adenomul vilos, Etiologie. Deoarece multi dintre factor etiolo- gici cu important in formarea polipilor sunt impli- cati_ in aparitia cancerului colonic, vor fi tratati in capitolul ,cancerul colonului Patologie. Adenomul tubular de obicei este mic, dar poate depasi si 5 cm in diametru, sferic si pediculat (1-3 cm), mai rar sesil. Adenomul de mensiuni mici are suprafata neteda, cel de dimen- siuni mari are aspect lobular. In general aceste tumori sunt mai inchise la culoare decat mucoasa invecinata datorita hemora- gillor din interiorul for ca urmare a microtrauma- tismelor la care sunt supusi. Adenomul vilos are 0 baza larga de impiantare, cu suprafata neregulata, asemanditoare algelor ma- rine, de consistenta moale, plat sau protruziv, poate 8s se extind’ pe suprafete mai mari, chiar s& cuprinda colonul in toaté circumferinta lui. Are o culoare mai inchisa fati de mucoasa normala, asemanatoare adenomului tubular de dimensiuni mari Incidenta. Frecventa reala a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, multi dintre boinavi fiind asimptomatici, Sunt putine studii efectuate pe astfel de subiecti la care s-au practicat proctosigmoido- copii si itigografii in scop diagnostic. Incidenta polipilor in aceste studi variaza de la 2,9 la 11,5% (26, 41) la pacientii examinati o singura data, ea crescand la 20% in cazul examinarilor anuale si la persoane de peste 45 ani (10). Date mai fidele au fost obtinute prin examenul colonoscopic sau al clismelor baritate cu dublu con- trast (39).Patologia chirurgicala a colonului Screening-ul populatiei asimptomatice folosind testul hemocult arata o incidenta a polipilor adeno- matosi de 0,2-1,4% (24, 9, 22). Aceste rezultate nu pot reflecta adevarul deoarece nu toti polipii sange- reaza in momentul efectuarii screening-ulul. Date mult mai apropiate de realitate au fost obti- Nute cu ocazia necropsillor, cu toate ca in functie de autori procentele pot varia foarte mult de la 2,4% la 69% [Dukes (8) 9,4, Stewart (36) 4,2, Law- rence (23) 2,4, Mayo si Schlicke (25) 16, Atwater si Bargen (2) 69, Moore (28) 27, Berge si colab. (3) 125] Aceste diferente au mai multe explicati: 0 parte dintre studi au fost retrospective, continand date culese de la mai multi investigatori, unele includ ‘numai copii sau subiecti de diferite nationalitati la care incidenta neoplasmului colo-rectal este diferita (23). Cele mai recente studii prospective necroptice realizate in zonele unde incidenta cancerului colo- rectal este mare confirma frecventa ridicata a ade- noamelor in réndul populatiel (36,9% la barbati si 28,7% la femei) (40). Distributie anatomica. Studi mai vechi au aratat cA majoritatea adenoamelor se localizeaza pe colonul sigmoid si pe rect (11,12). Odata cu in- troducerea in practica medicala ‘a colonoscopului flexibil s-a observat cd adenoamele se localizeazd mai frecvent in sigmoid urmat de colonul descen- dent (34), Spre deosebire de adenomul tubular si cel tubulovilos, prezenta adenomului vilos este mai mare deasupra jonctiunii rectosigmoidiene (30, 38) Date asemanatoare au fost publicate si dupa studii necroptice (40). in concluzie, aproximativ 2/3 din adenoame se localizeaza distal de unghiul splenic si 1/3 proximal de acesta, Aceste date se modificé in cazul poli- pilor muttipli si la persoanele varstnice Incidenta in functie de sex si varsta. Polipli adenomatosi pot fi prezenti in orice deceniu al Vieti, dar frecventa lor creste 0 data cu inaintarea in varsta. Pe un studiu necroptic, Williams $i col (40) gaseste o rata prevalenta de 20% la barbati sub 64 ani si care creste la 52,4% la cei de peste 75 ani. Rata corespunzatoare pentru femei a fost de 14,8% si 32.8%. Incidenta globala fiind de 36.9% pentru barbati si 28,7% pentru femei Marime $i tip histologic. in general este greu de apreciat marimea polipilor adenomatosi localizati in colon gi aceasta din mai multe motive: polipil sub 3 mm nu se opereaza si nu toti polipii de peste 3 cm Pot fi indepartati endoscopic. Mérimea are tendinta 84 creasca odata cu varsta si este mai mica in adenomul tubular si tubulovilos (in medie 12 mm cu limite intre 2 si 70 mm) si mai mare in adeno- mul vilos (in medie 37 mm, cu limite de la 5 la 90 mm) dupa Grinnell si Lane (12, 13). Cu ocazia autopsillor s-a observat ca aproxi- mativ 80% dintre polipii adenomatosi au sub 1. cm diametru, numai 10-15% depasind aceasta marime. Polipii mai voluminosi prezinté un risc crescut de malignizare. Privind proportia tipurilor histologice toate statis- ticle araté cé adenomul tubular este forma histo- logic’ cea mai comuna (70-80%), urmat de adeno- mul tubulovilos si de cel vilos. Incidenta malignizarii. Este esential si facem diferenta dintre un carcinom in situ (carcinomul fo- cal, cancer intramucos) si un carcinom franc in- vaziv. Carcinomul in situ respecta muscularis mucosae, pe cand carcinomul invaziv depaseste aceasta barierd. Incidenta globala a maligniza depinde de tipul studiului efectuat (colonoscopic, chirurgical, necrop- tic), de marime si de tipul histologic. Incidenta malignizarii raportata la polipii indepar- tati pe cale colonoscopi este de 4-5%, la cei ope- rali de 6,3-8%, iar pe studii necroptice de 1-2% (20). Odata cu cresterea in volum a polipului creste si riscul transformarii maligne, iar polipii vilosi au un risc mai mare de malignizare comparativ cu cele- lalte tipuri histologice. Este diffcl de interpretat daca natura viloasé a adenomului fi confera un rise crescut de malignizare, sau marimea tumorii este determinant in cancerizarea leziuni Tablou clinic. Simptomele polipilor adenoma- tosi depind de marime, numar, localizare si gradul componentei viloase. Pot fi asimptomatici, depista- rea lor facandu-se in urma unor examinari de rutina Precum: sigmoidocolonoscopia, clisma baritata cu dublu contrast, test hemocult in timpul unui pro- gram screening. Simptomele sunt rare $i includ: ~ hemoragia — natura séngelui pierdut depinde de localizarea polipului, ocazional intalnim anemie data de sangerarea cronica, rareori hemoragia este severa; ~ diareea si pierderile de mucus ~ sunt intainite mai frecvent in polipii de dimensiuni mari, localizati distal si de natura viloasa: = colici abdominale - rare, date de invaginatia intestinala sau de ingustarea lumenului intestinal de catre masa tumorala. 1659TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Adenoamele viloase situate in sigmoid, pot da tenesme, pierderi de mucus si incontinent’ Mckittrich si Wheelock au observat pentru prima daté cA adenomul vilos poate produce tulburari metabolice serioase $i colaps ca o consecinta a diareii mucoase severe. Aceste observatii au fost confirmate de Fitzgerald, Shnika si colab., Duthie si Atwell, Lee si Keown — care au sugerat c& aceste tulburari se datoresc activitatii celulare anormale de la nivelul adenomului vilos. Bolnavul pierde lichide si electroliti (in special sodiu), cea ce se traduce clinic prin slabire si astenie (20). Diagnostic. Sigmoidoscopia rigida ne ofera in- formatii despre polipiisituati la nivelul rectului si co- lonului sigmoid. Prezinté dezavantajul cA nu poate examina restul colonului, mai greu suportaté de boinay, poate produce mici abraziuni mucoase ur- mate de sdngerari ce Ingreuneaz& examinarea, las tumori neobservate. Colonoscopia cu fibre flexibile este recomandata ca prim procedeu diagnostic in depistarea imbol- navirilor colonului la pacientii cu simptome sugesti- ve de neoplasm. Este superioara sigmoidoscopiei rigide, mai putin traumatizanta, poate fi examinat intreg colonul. Polipul depistat poate fi indepartat. Este metoda cea mai fidela de diagnostic, dar erori de 2-5% raman posibile Clisma baritaté cu dublu contrast este mai ief- tind, mai rapida, bolnavul find in siguranta, dar prezinté dezavantajul unui disconfort local in mo- mentul introducerii substantei de contrast si aerului, provocat de distensia intestinala; de asemenea pro- centajul rezultatelor fals-pozitive este apreciabil Examenele radiologic si endoscopic nu se exclud i se asociaz3, un exemplu de necesitate de a le asocia il constituie polipii sesili, mici, din ampula rectala care nu se pot recunoaste prin tuseu rectal, anuscopie sau irigogratie, ci exclusiv prin endosco- pie Diagnosticul de polip colonic nu este suficient, el trebuie completat cu: ~ diagnosticul de multiplicitate; ~ diagnosticul de eventuala asociere cu cance- rul colonic sau rectal; ~ diagnosticul de malignizare este de importanta covarsitoare pentru atitudinea terapeutica. In ge- neral polipii mici, cu aspect mai mult sau mai putin rotund, cu suprafata neteda si cu pedicul lung sunt benigni. Polipii mari, sesili seu cu pedicul scurt, fixati sau cu ulceratii sunt suspecti de malignizare. Tratament. Orice polip bine vizualizat poate fi indepartat pe cale endoscopica, exceptie facand 1669 pseudopolipii la pacientii cu afectiuni inflamatorii ale colonului si polipii metaplastici de dimensiuni mici. Polipii solitari cu degenerare maligna limitata la mucoasa extremitatii libere (malignizare in situ) se solutioneaza eventual numai prin extirparea lor, dar orice polip sesil malignizat sau cu invazie care depaseste mucoasa, se trateaza dupa regullle can- cerului colonic. Peste 95% din polipii situati proximal de rect sunt accesibili polipectomiei colonoscopice. Indica- tile pentru laparotomie sau colotomie si rezectie sunt foarte putine. Daca un polip este prea mare pentru a fi indepartat endoscopic sau daca este cauz& de invaginatie impune rezectia intestinala Tehnica indepartarii polipului pe cale colonoscopica se poate asocia laparotomiei sau laparoscopiei Complicatile polipectomiei: sangerarea, perfora- tia si explozia gazoasa sunt complicatile cele mai frecvent intdlnite in polipectomia colonoscopica, Sindromul postpolipectomie a fost descris de Sugarbaker si colob. in 1975 si se caracterizeaz& prin dureri abdominale, distensie marcata si febr& (21). Simptomele sunt temporare si trec dupa o Zi Tabloul clinic sugereaz o perforatie, dar examenul radiologic nu pune in evidenté pneumoperitoneu. Cauza poate fi 0 iritatie peritoneala locala ca re- zultat al unei coagulari transmurale. Rata mortali- tatii globale este de 0,05%, Polipi ai tesutului conjunctiv Lipomul. Lipomul pare s& fie pe locul secund intre tumorile benigne nonepiteliale, cu o incidenta de 0,2-0,3% pe studii autopsice. Mai frecvent localizat pe cec si ascendent, cuprinzénd in mod egal femeile si barbatii. Provine din tesutul grsos al intestinului gros, situat in submucoasé cu o incident crescuta la pacientii intre 50 si 70 ani. Lipoamele submucoase cand cresc in dimensiune pot produce ulceratii si necroze pe mucoasa de acoperire. Marimea lor variaza de la cativa mm pana la peste 6 om, in general sunt unici, dar pana la 20% din bolnavi pot avea localizéri multiple. Aspectul clinic este variabil. Majoritatea lipoa- melor sunt asimptomatice, fiind descoperite intrao- perator sau la autopsie. Rar cdnd sunt voluminoase, pot da semne de ocluzie, mai ales prin invaginare; pacientii mai pot prezenta schimbari in hiatusul intestinal, cu dureri abdominale vagi, rectoragii sau anemie, simptome ce caracterizeaza si un adenocarcinom. Diagnosticul de certitudine se pune prin biopsie endoscopica.in lipoamele asimptomatice, cénd diagnosticul este sigur ne abtinem de la orice gest chirurgical. Lipoamele asimptomatice, descoperite intraopera- tor, cand nu putem exclude cu certitudine cancerul reclama rezectie segmentara de colon, operatie re- comandata gi in cazul lipoamelor simptomatice sau c&nd irigografia si colonoscopia dau rezultate ambigue Leiomiomul. Tumoare extrem de rara, cu punct de plecare din stratul muscular al intestinului gros, poate s& rand intramural ori s& creasca inspre lumenul intestinal sau cavitatea peritoneala Din punct de vedere histologic, diagnosticul di- ferential dintre tumorile musculare benigne si ma- ligne este foarte greu de facut. Malignitatea este indicat de marimea si rata rapida a mitozelor, de marimea si forma nucleilor, frecventa celulelor bi- zare, dificultatea in identificarea miofibrilelor longi- tudinale, capacitatea de a da metastaze. Leiomio- mul este mai frecvent localizat in sigma $i colonul transvers, cecul flind rar interesat. Simptomatologia clinica este aseménatoare cu a celorlalte tumori benigne. Majoritatea sunt asimptomatice, find descope- tite la autopsie sau intraoperator. Poate da dureri abdominale, sangerari sau tumoarea devine palpa- bila. Prezinta risc evolutiv de perforatie si invagi- rare. Tratament: excizie chirurgicala, Fibromul. Fibromul contine numeroase celule spinoase si poate avea originea in fiecare strat al colonului. Se poate confunda cu leiomyomul, iar raportarile numerice in literatura sunt foarte putine. Cand diagnosticul este incert beneficiazé de rezectie segmentara de colon. Hemangiomul. Poate fi cavernos sau capilar, ecesité diagnostic diferential de angiodisplazie Debuteaza la varste tinere, simptomul principal fiind hemoragia, ce apare la 60-90% din cazuri, la care se asociaz’ anemia cronica. Prima hemoragie apare de obicei la o varst& mai mica de 10 ani. Leziunile polipoide in 77% din cazuri dau ocluzii prin inva- ginatie, pot apare tenesme: se asociaza cu tulbu- rari de coagulare prin trombocitopenie, hipofibrino- genemie si niveluri sc&zute de factori V si VIII ai Coagulari. Tratamentul este chirurgical si consta din ablatia tumori;, odata cu indepartarea ei dispar si tulburarile de coagulare. Diagnosticul diferential include: afectiuni infiamatorii ale colonului, polipii adenomatosi, polipul vilos, alte tumori benigne. Patologia chirurgicala a colonului Neurofibromul. Poate fi o entitate separaté sau un rasunet local al neurofibromatozei_ Reckling- hausen. Aceste tumori isi au originea in submu- Coasa sau muscular’, cu posibiltatea apantiel ulce- ratiei pe mucoasa de acoperire. Deoarece prezinta riscul_malignizarii se trateaza prin rezectie colo- rectala, Alte tumori neurogenice. Aici putem include ganglioneuromul si tumoarea cu celule granulare. Ultima pare s& derive din mioblasti, localizaté in submucoasa, de culoare galbuie-alba, de forma Nodular, ajungand pana ia 2 cm in diametru, Se Fecomanda indepartare endoscopic. Limfangiomul. Foarte rar localizat in colon, descris printre alti de Koening si colab. (1955), Amett si Friedman (1956), Higgason (1958) etc. (20). Hemanglopericitomul. Tumoare benign rara, cu originea in pericytele vaselor sangvine. Il, Sindroamele polipoase ‘in functie de tipul histologic, Morson clasifica sindroamele polipoase dupa cum urmeaza (20), Neoplastice: — polipoza adenomatoasa familiala; — sindromul Gardner; = sindromul Turcot; = polipoza limfosarcomatoas: ~ polipoza leucemica Inflamatorii ~ colita ulcerativa; = boala Crohn; = alte polipoze inflamatorii: amoebiaza, schisto- somiaza, polipoza eozinofila, polipoza granuloma- toasa, histoplasmoza difuza. Hamartoamele: ~ polipoza colica juvenila; ~ sindromul Peutz-Jeghers; ~ polipoza neurofibromatoasa; — sindromul Ruvaicaba-Myrhe-Smith; = pblipoza lipomatoasa; = sindromul Canada-Cronkhite; ~ boala Cowden Neclasiticabile: = polipoza metaplazica = pneumomatoza cistoida intestinala. Din punct de vedere chirurgical importanta prac- tica prezinté polipoza adenomatoasa familial, sin- dromul Gardner si sindromul Turcot, tratamentul lor chirurgical este crucial in prevenirea malignizari. 1661TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Polipoza neoplastica Polipoza adenomatoasa familiata Polipoza adenomatoasa familial este 0 boala mostenita, autosomal dominanta si tn care colonul contine numerosi polipi adenomatosi Acest sindrom nu trebuie confundat cu alte ade- noame multiple. Deosebirea este data de numarul polipilor prezenti in intestinul gros. Cand sunt peste 100 putem vorbi de polipozé adenomatoasa fa- milialé (4), dar in mod obisnuit putem intaini mii de polipi. Apare in copilarie, iar malignizarea este re- gula (inainte de 40 ani) daca nu s-a practicat co- lectomia. Primele cazuri au fost descrise la mijlocul secolului XIX de Corvisart (1847) si Chargelaique (1859) (20). Incident si patologie. Incidenta polipozei adeno- matoase familiale este de 1 la 7.000 sau 1 la 10000 de nou-nascuti. Aceste estimari sunt imprecise deoarece nu toti nascutii au manifestari nete de polipoza adenomatoasa familial, simptomele apar numai in deceniile 4 sau 5 de viata. Polipit variaza ca numar, marime (1% dintre ei depasesc 1 om in diametru) si forma (pediculati sau sesili). Se locali- zeazA pe tot intestinul, predilectie pe cel gros, colonul sténg, rar in rect. in literatura englez’ au fost descrise numai doua cazuri in care rectul a fost prins de aceasta afectiune (20). De asemenea la putini pacienti polipii au lipsit in cee si colonul ascendent (20) Toate tumorile la inceput sunt benigne si marea lor majoritate raman in aceasta stare, dar dupa un interval de mai multi ani malignizarea apare in unul sau mai multi polipi. Adesea, aparitia simptomelor sugereaz’ ca transformarea maligna s-a produs. Astfel Alm si Licznevski descopera polipi maligni la 65% dintre pacientii simptomatici, date asemana- toare publicdnd Morson si Bussey (67%) (29). Manifestari clinice. La persoanele la care poli- poza adenomatoasé familialé este diagnosticata pana la varsta pubertatii, cel mai probabil maligni- zarea apare in pericada de adult tanar. Canceri- zarea polipilor poate avea loc si inainte de puber- tate, iar intr-un numar redus de cazuri, dupa 40 ani in stadille de inceput ale boli! simptomatologia este siracd, Bussey aratd cd simptomele apar dupa 10 ani de la debutu! afectiunii, Sangerarea si diareile sunt cele mai frecvente acuze, urmate de durerile abdominale si scurgerile mucoase. Pier- derea in greutate, anemia sau obstructia intestinala sugereaza transformarea maligna. Diagnostic. Multi pacienti cu polipozé sunt asimptomatici, cel mai adesea diagnosticul se pune 1662 cu ocazia screening-ului sau la pacientii cu rise crescut. in afara semnelor clinice, tuseul rectal, recto- sigmoidoscopia si colonoscopia cu biopsie confirma diagnosticul Diagnosticul diferential se face in principal cu: bolile inflamatorii ale colonului, hiperplazia limfoida si pseudopolipii din colitele ulcerative. Odaté ce diagnosticul a fost stabilt, la toti pa- cientii se va explora restul tractului gastrointestinal prin examinari endoscopice (stomac) sau bariu pasaj (intestin subtire) Tratament. Principiile de baz& in managementul afectiunii sunt de a trata pacientii inaintea maligni- Zrii si de a decela boala la alti membri de familie. Varsta medie la care simptomele apar este in jur de 20 ani, iar varsta medie la care malignizarea are loc este de 35 ani. Nu putine sunt cazurile cand modificarile maligne apar la 15-20 ani. Toate aceste constatari ne obliga sa practicam rezectii colonice inaintea varstei de 15-20 ani. Operatia de ales este proctocolectomia totala cu refacerea con- tinuitatii tubului digestiv printr-o anastomoza iteo- anala, dupa crearea unui rezervor ileal. indromul Gardner Se caracterizeaza prin prezenta chisturilor cuta- nate, ostecamelor si fibroamelor in asociere cu polipoza colonica. \dromul Turcot Este un eponim dat polipozei familiale in aso- ciere cu tumori maligne ale sistemului nervos cen- tral. Descris de Turcot si colaboratorii in 1959, confirmat apoi si de alti autori (20). Polipoza limfosarcomatoasa (limfomatoasa) In iumina recentelor schimbari in nomenclatura referitoare la limfoame, entitatea de polipozai limfo- matoasa descrie infiltrarea limforuului hodgkinian ‘sau non-hodgkinian in mucoasa sau submucoasa colonului. Radiologic poate simula polipoza adeno- matoasa familiala, dar colonoscopia si biopsia vor confirma diagnosticul (7). Pacientii pot avea si alte stigmate ale limfomului Polipoza leucemica Infitratile colo-rectale din leucemia cronica pot fi multiple, fapt ce le face confundabile cu polipoza adenomatoasa familiala Polipoza limfoida benigna Reprezinta o hiperplazie limfoida fiziologica exa- gerald, este rara, apare la pubertate, majoritatea cazurilor regreseaza spontan. Poate avea un ca-Patologia chirurgicalé a colonului racter familial ori apare la persoanele cu imuno- deficienta (33). Macroscopic mucoasa acopera no- duli sesil, cenusii ce ajung pana la 0,6 cm dia- metru. Tratamentul chirurgical este indicat cand apar complicatii (sangerari), in rest radio- si chimiote- rapia sunt benefice. Polipoza hamartomatoasé Polipoza juvenila Polipoza juvenila, recunoscuta ca entitate pato- ‘ogica in ultimul timp este foarte rara. Polipii pot fi localizati numai pe intestinul gros sau si in alte Parti ale tractului gastro-intestinal. La o 1/3 din su- biecti s-a demonstrat caracterul familial, restul cazurilor se pot asocia cu alte tulburari congenitale, ‘Are potential malign, motiv pentru care reco- mandém proctocolectomie cu anastomoza ileo- reotala, Sindromul Peutz-Jeghers Foarte rar, este congenital, se caracterizeazs prin prezenta polipilor gastrointestinali in asociere cu pigmentatia gurii si a altor parti din organism, Cel mai frecvent polipii sunt situati in portiunea superioaré a intestinului subtire, dar pot fi intalniti {in stomac si intestinul gros. Variaza ca marime (de {a cativa mm la 5 cm), au aspect lobular, sunt sesili sau pediculati (pedicul scurt si gros). Se intdineste in mod egal la barbati si femei, mai frecvent in copilarie si adolescents; durerile abdominale si sangerarea transrectala sunt simptomele domi- ante; existé riscul asocierii cu cancerul gastro- intestinal. Tratamentul este conservativ in majori- tatea cazurilor, chirurgia se recomanda cand apar complicatii majore (sangerare si invaginare colo- nica). Sindromul Canada-Cronkhite Este un sindrom rar de polipoza gastrointesti- nala generalizata. Se caracterizeaza prin: + prezenta polipilor hamartomatosi multipli, va- Fianta juvenila; * modificari ectodermice: alopecie, onicodistro- fie si hiperpigmentatie; * absenta polipozei in antecedentele heredoco- laterale; ‘+ eventual diaree si scddere in greutate. Evolutie progresiva, cu prognostic rezervat in majoritatea cazurilor. Tratament: reechilibrare hidroelectrolitica, aport nutrtiv, corectarea anemiei si a tulburarilor de coa- gulare, profilaxia ulcerului Antibioticele gi steroizii au produs remisiuni in unele cazuri Tratamentul chirurgical este indicat in tratamen- tul complicatilor: invaginatie, ocluzie si malignitate. Ganglioneuromatoza intestinal Ganglioneuromatoza intestinala este definité ca © proliferare a celulelor ganglionare, neuritelor (axoni i dendrite) si celulelor de suport in tractul gastroin- testinal (14). Simptomele caracteristice sunt dia- rea si constipatia. Probabil diareea este urmarea unei superproductii calcitonice, prostaglandin si S-hidroxitriptamina, in timp ce constipatia s-ar da- tora unei hipersecretii de catre celulele ganglionare a unei polipeptide intestinale vasoactiva care inhiba ™otiltatea intestinala. Are un potential malign foarte mic. Sindromul Ruvarcaba-Myrhe-Smith Acest sindrom se caracterizeaza prin coexis- tenta polipozei intestinale hamartomatoase cu macro- Cefalie, deficit mental, conformatie neobisnuité cranio- faciala si macule pigmentare pe glandul penisului Sindromul este posibil s& se transmita printr-o gena dominanta autosomal, Polipoza lipomatoasa Lipoame multiple pot fi localizate in submu- coasa intestinului subtire sau colonului. Rar pot fi cauz& de sangerare sau invaginatie. Boala Cowden Este definita ca 0 asociere a hamartomului ano- cutanat cu boala fibrochistic’ a sAnului, gus non- toxic, cancer de sdn si cancer tiroidian $i polipi multipli gastrici si colonici Bibliografie 1. Alexander RH., Bockworth J.B., Morgan A. & Bill AL. (1870) ~ Juuveniie polyps of the colon and their relation to allergy. Am J Surg 120: 222-228. 2. Atwater JS & Bargen JA (1945) - The pathoger testinal polyps. Gastroenterology 45: 395, 3. Berge T., Ekelung G, Meliner C. et al (1973) ~ Carcinoma Of the colon and rectum in a defined population: an epider logical clinical and postmortem investigation of colorectal carcinoma and co-existing benign polyps in Malmé, Sweden ‘Acta Chir Scand (suppl) 4: 38 4. Bussey H.R. (1978) ~ Polyposis syndrome. In Morson BC (6a. The Pathogenesis of Colorectal Cancer, pp 81-94, Phil Adelphia: WB Saunders, sis of in. 1663TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 5, Bye W., Jimine 2, Eulor AR. & Golladay ES. (1882) - Lymahid polyps (focal lymphoid hyperplasia of the Colon in chittren). Pediatrics 69: 598-600, 6. Cores J.S., Wallace M.H. & Morson B.C. (1961) ~ Benign Iymphomas of the rectum and anal canal: a study of 100 cases. J Pathol Bacteriol 82: 371-382 7. Davies S.W., Scarrows G.0. & McCauley M.B. (1970) ~ Br J Surg 57: 125-131 8, Dukes C.E. (1926) ~ Simple tumours of the large intestine ‘and their relation to cancer. Br J Surg 13: 720. 9, Dybahl J.H., Haug K., Bakkevold K,, Olsen K.O. & Vetvick K. (1984) ~ Sereening for occult faecal loss in a community by means of Hemoccult I! sides and tetramethybenzidine fest. Scand J Gastroenterol 19: 243-349, 40. Enquist LF. (1957) ~ The incidence and signicance of polyps of the colon and rectum. Surgery (St Louise( 42: 681 11. Enterline H.T, (1976) — Polyps and cancer of the large bowel. Cur Top Pathol 63: 95-141 12 Grinnell R.S. & Lane N. (1958) ~ Benign and malignant a~ denomatous polyps and papilary adenomas of colon and rectum. An analysis of 1856 tumours in 1335 patients. Int Abstr Surg 106: 519-598, 48, Gruenwald P. (1842) ~ Abnormal accumulation of lymph fol licles in the digestive tact. Am J Med Sci 203: 823-829, 14, Haggitt RC. & Reid B.J. (1986) ~ Herediary gastrointest- ral polyposis syndromes. Am J Surg Pathol 10: 871-887. 18. Hayashi T., Yatani R., Apostol J. & Stemmerman GN, (1974) ~ Pathogenesis of hyperplastic polyps of the colon: a hypothesis based on ultrastructure and in vitro kinetics. Gastroenterology 66: 347-356, 16, Hayes H.T. & Burr H.B. (1952) ~ Benign lymphomas of the rectum. Am J Surg 84: 645-550. 17. Holtz F. & Schmidt LA. (1958) - Lymphoid polyps of the rectum and anus. Surg Gynecol Obstet 106; 639-642, 18. Horrileno E.G., Eckert C. & Ackerman LY. (1957) — Polyps of the rectum and colon in children. Cancer 10: 1210. 49. Johnson R.C., Bleshman MM. & Deford J.W. (1978) ~ Be- hign Iymphoid hyperplasia manifesting as @ caecal mass. Dis Colon Rectum 21: 510-513, 20, Kelghley M.R.B. and Williams K. (1993) ~ Surgery of the ‘Anus, Rectum and Colon, W.B. Saunders Company Ltd London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokio, 0.760-820. 21. Knox W.G., Miller RE., Begg C.F. & Zintel H.A. (1960) ~ Juvenile polyps of the colon: a cinicopathologic analysis of 75 polyps in 49 patients. Surgery (St Lou's) 48: 201 22. Lallomand R.C., Vakil P.A., Pearson P. & Box V. (1984) - ‘Screening for asymptomatic bowel cancer in general prac- fice. Br Med J 288: 31-32, 23. Lawrence J.C. (1936) - Gastrointestinal polyps: statistical study of malignancy incidence. Am J Surg 31 499. 24, Lee Fi. (1983) - Screening for colovectal cancer in a fac: tary based population with Fecates. Br J Cancer 48: 843- 847, 25, Mayo CW. & Schlicke C.P. (1942) ~ Carcinoma of the co: lon and rectum: @ study of metastases and recurences ‘Surg Gynecol Obstet 74: 825 26, Miller C.J., Day E. & L’Esperance E.S. (1950) - Value of pproctescopy as routine examination in. preventing deaths from cancer of large bowel. NY State J Med 50: 2023 27. Moore JJM. (1960) ~ The incidence and importance of pol- 4yps of the large intestine. Scott Med J 5: 83, 28. Morson B.C. (1962) ~ Precancerous lesions of the colon and rectum, JAMA 179:316-321 29. Morson B.C., Whiteway JAE., Jones E.A,, Macrae FA. & Williams €.B, (1984) — Histopathology and prognosis of 1664 maignant colorectal polyps treated by endoscopic poly: pectomy. Gut 25: 437-444 30, Olsen R.O. & Davis W.C. (1969) — Villous adenomas of the colon. Benign and matignant. Arch Surg 98: 487. 31, Price A.B. (1978) ~ Benign Iymphoid polyps and inflamma. tory polyps. In Morson BC (od) The Pathogonosis of Colo-recial Cancer, pp 33-42. Philadelphia: WB Saunders 32. Proca E. (1986) ~ Tralat dé patologie chirurgicals, Edtura Medicala, Bucurest,p. 472-482. 33. Shaw EB. & Hennigar G.R. (1974) ~ Intestinal lymphoid polyposis. Am J Clin Path 61: 417. 34, Shinya H. & Wolff Wi. (1978) ~ Morphology, anatomic dis- trution and cancer potential of colonic polyps. An analysis of 7000 polyps endoscopically removed. Arm Surg 190: 679- 683, 35, Spratt J.S., Ackerman L.V. & Mayer C.A, (1958) - Rela- tionship of polyps of the colon fo colonie cancer. Ann Surg 148: 682. 36. Stewart M.J. (1931) ~ Precancerous lesions of the alimen- tary tract. Lancet i: 671-619 37, Stout A.P. (1959) ~ Tumours of the colon and rectum (ex Cluding carcinoma and adenoma). In Turell R (ed.) Diseases of the Colon and Ano-rectum, p. 295. Philadelphia: WB Saunders, 38. Welch C.E. & Hedberg S.E. (1975) ~ Polypoid Lesions of the Gastrointestinal Tract, pp 186-199. 2nd edn. Philadel- phia: WB Saunders, 39, Welin S. (1967) ~ Results of the Malmo technique of colon examination, JAMA 199: 369, 40, Williams C.B., Macrae FA. & Bartram C.l (1982) ~ A pro: spective study of diagnastic methods in polyp follow-up. Endoscopy 14: 74-78 41, Wilson G.S,, Dale E.H. & Brines O.A. (1955) ~ Symposium (on early diagnosis of tumours of rectum and colon: evalua tion of polyps detected in 20847 routine sigmoidescopic exa- ‘minations. Am J Surg 9: 834 CANCERUL COLONULUI Epidemiologi jin majoritatea farilor cancerul de colon, repre- zint& a doua cauza de deces prin cancer dupa cel pulmonar. In Marea Britanie, in anul 1990, au fost inregis- trate 17 223 de decese prin cancer colonic, ocu- pand locul secund dupa cancerul plamanului. Si- tuatia este similara in SUA si Australia, In fiecare din aceste tari, in ciuda fluctuatilor mari privind rata mortalitatii prin alte cancere, dece- sele prin cancer colorectal au fost mentinute apro- ximativ la acelas nivel in ultimii 40 de ani (31, 40, 53). Situatia se mentine si in prezent in ciuda cresterii marcate a operabilitai Distributia geografica Carcinomul colorectal are o distributie neuni- forma pe mapamond, Cea mai mare incidenta oPatologia chirurgicala a colonului Intalnim in tarile din vestul Europei si America de ord, 0 prevalenté medie in estul Europei, iar cea mai scézuta rata in Asia, Africa si America de sud cu exceptia Argentinei. De remarcat ca si alte boli Neoplazice au distributie internationala similara, de exemplu: cancerul de san si de prostatd (26, 51) si Polipii adenomatosi colorectali (care au 0 semnifi- catie important in contextul de fata). Variatile pri vind incidenta neoplasmului colonic este mai mare intre diferitele tari ale globului decat in interiorul aceleiasi t2ri (3). Unii autori au semnalat c frec- venfa cancerului de colon este mult mai mare in, ‘mediul urman fata de cel rural (7, 59). © parte din aceste diferente poate fi data de 'ipsa mijloacelor de depistare in {arile cu incidenta mica, unde tehnicile de diagnostic sunt probabil mai putin sofisticate sau pacientii .tolereaza" mai Uusor acuzele bolil datorita nivelului sc&zut al edu- caliei sanitare. Aceasta explicatie este valabila ‘fumai pentru un procentaj minim privind frecventa boli, ea nu poate s& motiveze, de exemplu, dife- renfele marcante privind incidenta cancerului co- lonic dintre Danemarca si Finlanda sau rata sc&zuté ‘inregistrata tn Japonia Incidenfa in functie de varsta si sex Deceniul de varsté cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; in general identa bolii creste odata cu inaintarea in varsta (20). 0 atentie deosebitd se acorda prezentei afec- tiunii la tineri. Incidenta neoplasmului de intestin gros la persoanele sub 40 ani variaza intre 2% si 4% (8, 17, 27, 35, 44, 56). Majoritatea acestor Pacienti au varste cuprinse intre 20 si 40 ani, ca- Zuri sporadice fiind depistate si sub 20 ani (18, 19, 30, 37, 48). Bulow arata cA la bolnavil tineri can- cerul de colon este mai frecvent situat pe dreapta la barbati si pe stanga la femei, lucru neconfirmat de alti (31). In raport cu sexul distributia este aproximativ egal, cu usoaré predominenta pentru sexul fe- minin (3:2 in Marea Britanie, 9:7 in SUA). Distributia topografica Aproximativ 50% din cancerul de colon se localizeaza in sigma, 25% pe colonul drept (cec si ascendent) si 25% pe colonul transvers, flexura splenica, colon descendent si flexura hepatica (in ordinea descrescénda a frecventei). Studille apa. Tule recent araté ca proportia repartizarii neoplas- 10 — Traut de chirurgie, vol. Mmului intestinului gros a suferit mici modificari in sensul deplasarii spre dreapta a frecventel bolii canceroase, Carcinoamele sincron Warren $i Gote (in 1932) stabilesc criterile care definesc cancerul sincron al intestinului gros: fie- care tumoare sa fie distincta si sd nu fie metastaza Celeilaite. Moertel si colab. (1958) (41), in mod arbi- trar, considera c& tumorile diagnosticate pe parcur- sul a 6 luni pot fi considerate sincrone. Incidenta raportata a tumorilor sincrone este va- fiabilé, aceasta depinzand probabil de asiduitatea ‘cu care este investigat restul colonului dupa ce s-a descoperit un neoplasm. Aceast constalare este valabila in special a pacientli la care initial s-a diagnosticat un cancer rectal. Incidenta carcinomului sincron variaz’ intre 1,5% i 8% In functie de autori (20). Rata cea mai inalta 2 fost gasit& in serile la care colonoscopia a putut fi efectuata la toti boinavii Polipii benigni au o frecventa de 12-60% la bol- navi cu un singur cancer si de 57-86% la cei cu cancere sineron jn concluzie colonoscopia vizeaz intreg intes- tinul gros, iar in cazurile cu stenoza trebuie facut’ in primele 6 luni de la operatie. Etiologie Nu se cunoaste inca procesul care sta la baza aparitiei cancerului in intestinul gros. Cu toate aces- tea, in ultimul timp au fost féicute numeroase studi Pentru o mai buna intelegere a acestui mecanism, jn special odaté cu aparitia tehnicilor de biologie moleculara. Desi sunt bine definite sindroamele genetice, factorii de mediu par a fi mai important. Dovada cea mai evidenta care vine in sprijinul afir- matie! anterioare este incidenta crescuta a cance- tului colorectal in societatile ,sofisticate’. Nu poate fi vorba de diferente genetice atunci cand creste riscul de a face cancer prin migrarea dintr-o zon Cu Incidenta mica intr-una cu frecventa crescuta. Astfel, prima gi a doua generatie de japonezi emi- granti In Hawai si California au o rata a incidentei cancerului_mai mare dect compatriotii lor din Japonia (23). Similar, portoricanii plecati in SUA au un risc crescut de a se imbolnavi de cancer (54), precum si polonezii emigranti in Australia si SUA (60). Evreii din Israel si Europa au o incidenta a 1665TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA cancerului colorectal mai mare decat cei Africa S-a demonstrat c& unele componente din re- gimul alimentar se coreleaza cu variatiile geogra- fice ale boli, din acest motiv s-a acordat important factorilor care ar putea fi responsabili de aceste di- ferente, in Asia si Dieta Fibrele celulozice Riscul crescut al bolii este pus in legatura cu regimul alimentar occidental sarac in fibre. Ipoteza isi are originea in observatia facuta asupra negrilor Bantu din Africa de Sud care consuma cantitati mari de fibre, au scaune voluminoase si o incidenta sczuta a cancerului de intestin gros in comparatie cu concetatenii albi. Burkitt (1971) si-a popularizat teoria conform c&reia un aport bogat in fibre reduce timpul de tranzit intestinal in consecinta si expu- nerea mucoasei intestinale fa carcinogen intesti- nali (31). Volumul mare al scaunelor produce un efect de dilulie asupra bacteriilor din intestinul gros, dimi- nuandu-le potentialul carcinogen. Teoria rolului pro- tector al fibrelor in cancerul de colon nu a acumulat suficiente dovezi stintitice Grasimile_ animale Dieta bogata in grasimi animale constituie un factor de risc major. Incriminarea grasimilor ca un factor posibil etiologic deriva din conceptul ca re- gimurile occidentale favorizeaz& dezvoltarea unei flore bacteriene ale cérei microorganisme pot de- graca sarurile biliare la carcinogeni. Se stie c& anumite bacterli, in special Clostridium Paraputri ficum, pot dehidrogena nucleul steroid, un efect care ar fi important in dezvoltarea compusilor cu structuri similare carcinogenilor cunoscuti Aport scazut in vegetale Lipsa vegetalelor, in special a celor din familia cruciferelor (varza), a fost avansaté ca o cauza majora de cancer colorectal. Studii experimentale au demonstrat ca ingredienti activi ai acestor vegetale (indoli) inhiba activitatea carcinogenilor in inductia tumorilor gastro-intestinale. Alte componente alimentare Consumul exagerat de hidrocarburi si alcool, desi incriminate nu s-a putut demonstra a fi carci- nogen. In privinta oligoelementelor s-a sugerat ca dieta sraca in K" favorizeazé transformarea ma- ligna a polipilor. Deficienta de Seleniu accentuata 1666 de un aport crescut de zinc si floruri (antagonisti ai seleniului) ar modifica evolutia obignuité a cance- rului colorectal, Depletia de Ca ar putea juca un rol in carcinogeneza cancerului de colon. Acizii biliari Pe lang faptul c8 acizii biliari pot fi transformati de bacterii in carcinogeni potentiali, cercetari re- cente sugereaza c& acizil biliari pot exercita si acjiuni directe toxice asupra mucoasei colonului, care pot duce la modificari neoplazice. Administrati pe cale rectal, la animale de expe- rient& (sobolani), favorizeaza tumorile induse de dimetihidrogenaza (48). S-a demonstrat c& si acizii biliari secundari (deoxicolic si litocolic) sunt carcinogenici. Unii autori au gasit receptori la acidul deoxicolic la aproximativ 1/3 din cancerele colo- rectale. Alti au sesizat receptori la aciziilitocolic. Efectele toxice directe ale acizilor biliari pot fi puse in legaturd cu cantitatea de Ca” din dieta. Wargovich si colab. au aratat ca efectele adverse ale acidului deoxicolic asupra mucoasei colonului pot fi ameliorate prin administrarea acestuia sub forma de spun de Ca’. Newmark si colab. pentru a explica aceasta emit urmatoarea ipoteza: acizil biliari si acizii grasi isi exercité efectul toxic prin legarea puternica @ calciului. Depletia mucoasei in calciu duce la descuamarea si proliferarea celu- lelor, iar excesul de acizi biliari (cei care nu se leaga de Ca") ataca ADN-ul celular ducdnd la mo- dificari neoplazice (31). Colecistectomia in antecedente Multi autori sugereaza o asociere intre cancerul colorectal si colecistectomie. Vernick si Kuller ga- sesc un risc crescut pentru cancerul de colon drept, la ambele sexe, dupa aceasta operatic. Allende si colab. (1) incrimineaz& afectiunile veziculei biliare ca factori de risc in aparitia cancerului de intestin gros si c& acest risc creste si mai mult dupa co- lecistectomie. Aceste ipoteze nu au fost confirmate de alte studi (2, 36). in concluzte, colecistectomia ca factor de rise nu poate fi Inca demonstrata. Cu toate acestea, cres- terea excretiei de acizi biliari post-colecistectomie este un motiv coerent ce poate explica cresterea riscului in aparitia cancerului de colon. Asocierea adenom-carcinom Vezi capitolul anterior.Patologia chirurgicala a colonului Bolile inflamatorit Riscul aparitiei cancerului de intestin gros la bolnavii cu colita ulcerativa a fost ardtat de majo- ritatea autorilor, predominant la dreapta colonului transvers. In boala Crohn, riscul de a face cancer este de 6 ori mai mare. Nu exist dovezi care sé demonstreze relatia dintre boala diverticulara si cancer, acelas lucru se poate spune despre granulomul amoebian, tubercu- loza sau sifiis (52). Infectia cu Schistosoma mausoni este un pre- cursor al cancerului de vezica, dar nu al celui co- lonic, pe cand infectia cu Schistosoma japonicum (in zonele endemice) poate influenta aparitia can- Cerului pe intestinul gros (15, 63. 6). Ureterosigmoidostomia Subiectii cu asemenea operatie prezinta un risc crescut de a face cancer. Tumorile sunt localizate invariabil in jurul anastomozei, cu o perioada de latent mai micd de 20 ani (32, 57). Mai multi cercetatori, folosind colonoscopia, au ardtat o in- cidenta crescuta a adenoamelor la acesti bolnavi, fapt ce sugereaza rolul favorizant al ureterosigmoi- dostomiei in aparitia cancerului. In infectiile cronice ale tractului urinar gasim in urind compusii nitroso. Acesti compusi sunt partial carcinogeni, in special cand vin in contact cu epiteliul intestinal Chirurgia gastrica Multe studii retrospective au semnalat o cres- tere a mortalitati prin cancer colorectal dupa ope- ral pentru ulcer (28, 47, 60), afirmatie neconfir- mata de alti (33, 55). Printr-un studiu elaborat in 1988, Caygill arata o crestere a riscului mortalitatii de 9,5 ori dupa Bilroth | si de 8 ori dupa vagotomii (31). Daca acest risc exista, el poate fi explicat prin tulburairile metabolismului acizilor biliari dup& gastrectomie sau vagotomie si apare la un interval de peste 15-20 ani de la operatille pe stomac. Factori genetic Factorii genetici, alaturi de factorii de mediu, au fol in aparitia cancerului colorectal. Bolnavii cu polipozé adenomatoasa familialé au predispoziti ereditara de a dezvolta cancer de colon, datorité tulburarilor genetice (cromozom S). radierea Pacientii care au fost iradiati pelvin par a avea un isc erescut de a face cancer rectosigmoidian fata de populatia neiradiata. Revazand datele din literatura putem concluziona c& exist un rise real de a face cancer postiradiere, acesta fiind de pana la 8 ori mai mare fata de lotul martor. La femeile iradiate pentru cancer ginecologic acest risc este de 2-3,6 ori mai mare. Anatomie patologica Aspectul macroscopic Macroscopic existé 4 tipuri de cancere colo- rectale: Forma ulcerativa are aspectul tipic al ulceratiei maligne, cu marginile crescute in re adesea cu baza necrotic. De forma ovalara, poate ocupa mai mult de un sfert din circumferinta colonului. Leziunea are tendinta sa infiltreze peretele colonului in profunzime, cu riscul perforatiei mai mare decat la celelalte forme. Forma polipoida, leziune de tip proliferativ, ce proemina in lumenul intestinal, rar asociata cu forma infiltativa. Are aspect lobulat, cu lobuli de diferite marimi. Uneori prezinta ulceratii pe supra- fata care isi maresc aria in timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai freovent pe cec si colonul as- cendent. Forma anularé sau stenozanta, este o leziune circular care variazé ca intindere, cu tendinta la ulcerare. Se poate extinde pe cativa centimetri in axul longitudinal al colonului sau poate fi mai Ingust8. Leziunile extinse le intainim mai frecvent In rect, iar pe cele scurte in transvers si descen- dent, complicéndu-se cel mai adesea cu ocluzii Forma difuz infitrativa, este In mod obisnuit un cancer extins care infitreaza peretele intestinal pe cel putin 5-8 cm, similar linitei plastice a stoma- cului, in care mucoasa raméne intacta; rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar intalnita comparativ cu celelalte tipuri de cancer. Forma coloida — descrisé numai de anumiti autori. Termenul este folosit pentru leziunile care produc 0 mare cantitate de mucina ce-i confer o imagine aparent gelalinoasa. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infitrativ. 1667TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Aspectul macroscopic si gradul de diferentiere tumorala Gradul de diferentiere tumoralé variazé nu rumai de la tumoare la tumoare, dar si in cadrul aceleiasi leziuni, tinzand sa fie heterogene morfo- logic. Acestea fac clasificarea oarecum subiectiva si dependenta de numarul de sectiuni facute prin tumoare. Broders (1925) (4) propune un sistem cu patru grade de diferentiere: bine diferentiat, moderat i- fereniat, slab diferentiat si nediferentiat (anaplas- tic) Dukes (1940) (16) si Grinnell (1939) (22) folo- sesc un sistem propriu: cu patru grade de diferen- tiere, dupa cum urmeaza: ~ gradu! |: asemanétor unui adenom, cu prolife- rare epitelialé activ, componenta maligna intre- rupe muscularis mucosae; ~ gradul Il: celulele tumorale maligne sunt mult mai tntesate, dar pastreaza inc’ modelu! glandular, cu perefii glandelor formate din unul sau doua straturi groase, cu nuclei profunzi si rare mitoze neregulate; ~ gradul Ill: celulele sunt asezate in cercuri ne- regulate, pe doua sau trei rénduri in profunzime, cu freovente mitoze, nu respect structura glandu- lara = tumorile coloide sau mucinoase: variaza ca grad de diferentiere, dar au ca trasaturi comune producerea abundenté de mucina ce ocupa cel putin 60% din volumul tumoral. Tn afara gradului histologic al tumorii, alte as- pecte microscopice au importanta privind prognosti- cul ~ aspectul marginilor tumori: cancerele cu mar- gini bine sau numai partial circumscrise au un prognostic mai bun decat cele cu margini slab defi- nite, unde celulele canceroase infiltreaza tesutul normal din jur; ~ inftratele inflamatorii si limfocitele intratumo- rale: tumorile care au la periferie infiltat inflamator si limfocite metastazeaza mai putin decat cele la care lipsesc aceste manifestari. Acest infiltrat pare sa fie un indicator al réspunsului imun antitumoral al bolnavilor, fiind mai important din punct de ve- dere prognostic deat gradul de diferentiere celulara Caile de extindere (diseminare) a cancerului de colon 1. Directa. 2. Limfatica. 1668 3. Venoasa. 4, Intralumenala. 5, Perineurala. 6. Peritoneala, Extensia direct prin submucoasa se face pro- gresiv, in sens longitudinal sau transversal, in pro- funzime sau in suprafata. Invazia longitudinal de- paseste cu 10 cm limita macroscopic a tumorii, cea circumferentiala poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia radiala (in profunzime) afecteaza secvential planurile peretelui colonic. Astfel tumoarea prinde prima data mu- coasa, apoi submucoasa, musculara si seroasa Depaisind seroasa, formatiunea neoplazicd poate cuprinde grasimea pericolonica, peritoneul sau alte structuri invecinate, in functie de localizarea tu- morii. Carcinoamele localizate pe partea retroperi- toneal a colonului, in extensia radial, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal pre- cum duodenul, ureterul, rinichiul, muschiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intesti- ului gros vor penetra in intestinul subjire, stomac sau organele pelvine. Diseminarea limfaticé constituie modul obisnuit de extindere. Dupa invazia refelei intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si regionali (centrali). Invazia ganglionara nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult de gradul de malignitate si de extensia in profunzime. Jinnai (29) arata ca intr-o treime din cazuri statile limfatice nu sunt parcurse succesiv, metastazarea putand interesa statile intermediare sau centrale sarind peste grupele din apropierea colonului. Tumorile unghiului splenic pot interesa si ganglionii pancreatico-splenici. Pot exista metasta- ze la distant fr prinderea ganglionilor. in mod obignuit carcinomul colorectal produce 0 reactie inflamatorie in ganglionii de drenaj, motiv pentru care nu toti ganglionii mariti de volum sunt invadati tumoral, dar nici toate metastazérile ganglionare nu sunt urmate de cresterea in volum a nodulilor limfatic. Diseminarea venoasa (hematogend) este conse- cinta penetratiei tumorale in venele colice si a antrenarii celulelor neoplazice in sangele venos, fenomen prezent in 11,5-37,1% din cazuri (5, 21), Prin teritoriul venos portal se produc diseminarile in ficat, iar pe calea venelor lombare $i vertebrale la nivelul plaménilor, Celulele neoplazice care depa- esc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa in orice organ (rinichi, glande supra- renale, oase si ovar).Pare sa existe 0 corelatie semnificativa intre in- vazia venoasa si stadiul Dukes, metastaze hepatice si rata supravietuir Mai multe cercetari, precum Cole (9), Moore (42), Long (34), Sellwood (49) si alti, au demon- strat cA celulele canceroase patrund in circulatia sangvina, dar este dificil de a determina cat timp sunt viabile si capabile s& product motastaze la distanta. Prezenta celulelor canceroase in singe reprezint& un factor prognostic grav. Astfel Moore si Sako gasesc celule canceroase in sange la 16% dintre bolnavii operabili si la 37% dintre cei ino- perabili (31) Cu toate acestea unele studii, putine la numér, au aratat c& pot fi metastaze hepatice in absenta invaziei venoase. Posibiltatile de diseminare hematogena impun ca element de tactica operatorie ligatura primara a pediculilor vascular Diseminarea intralumenala: celulele maligne se pot detasa spontan, in timpul examinarilor endosco- pice sau a manevrelor intraoperatori, grefandu-se oriunde pe suprafata mucoasei (In cicatrici posthe- moroidectomie sau leziuni mucoase sangerande), Chiar daca implantarea intralumenala pare s& fie o cauz rara de recidiva, in timpul interventilor chi- rurgicale trebuie s4 ne asiguram c& aceste celule au fost distruse folosind diferite solutii (providone- iodine sau hipoclorit de sodiu). Metastazarea peritoneala: cand cancerul de co- lon depageste seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafata neoplaziei implantandu-se, gratie lichidului peritoneal si miscarilor peristaltice, oriunde in cavitatea peritoneala; mai frecvent In fundul de sac Douglas (infitratia neoplazica Blumer) prin migrate gravitationala, in marele epiploon (epi- ploité neoplazica) si ovare (tumorile Krukenberg). Diseminarea peritoneal se mai poate face si prin limfaticele retroperitoneale (39). Rata aparitiei meta- stazelor peritoneale este similara cu cea hepatica si mult mai frecventa decat cea pulmonard (10, 31). in stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discreti, de culoare alba. Aceste plachete tumorale in timp prind epiploonul, disemineaza tn intreaga cavitate peritoneal (carcinomatoza peritoneal), apare ascita carcinomatoasa. Stadializarea cancerului de colon Clasificarea Dukes facuta initial pentru cancerul rectal, din 1939°a fost adoptata si pentru cancerul de intestin gros. Forma originala a suferit mai multe modifica, ardtnd in final astfel (Dukes-Coller) Patologia chirurgicalé a colonului - Stadiul A1: tumoarea nu depaseste_mus- culara mucoasei si nu da metastaze in nodulii limfatici — Stadiul B;: tumoarea prinde musculara pro- prie si nu da metastaze gan- glionare; Bx: tumoarea depaseste musculara proprie dar nu da metastaze in limfonoduli; ~ Stadiul Cy: B; cu metastaze limfoganglionare; Cz: Bz cu metastazare ganglionara, Aceste modificari aduse clasificairi initiale Dukes ne araté importanta penetrarii murale ca factor prognostic independent de invazia ganglionara, = Stadiul D: caracterizeaza cazurile cu meta- staze la distanta. La ora actuala sistemul cel mai utilizat in cla- sificarea tumorilor este sistemul TNM propus de uICe. T = tumoare; N = nodul limfatic; M = metastaza la distanta T = tumoare primara To = tumoare primara neevidentiabila; Tis T; = tumoare limitata la mucoasa sau sub- mucoasa; Tz = tumoare cu extindere la musculara sau seroasd;, Ts = tumoarea se extinde la structurile adia- cente sau organele invecinate fara fistula; lumoare cu fistulé manifesta; Ty sau Ts cu extensie Ia alte organe sau tesuturi dincolo de structurile imediat vecine; T= adancimea penetra nu poate fi specificata, N= noduli limfatici No = nu se evidentiazé metastaze ganglionare: N; = prezenta metastazelor in limfonoduli N, = starea nodulilor nu se cunoaste. M = metastaza la distanta Mp = fara metastaze la distanta; M, = metastaze la distanta. Pentru o cat mai reali apreciere a prognos- ticului, in stadializarea TNM s-au introdus si ele- mente obtinute dupa efectuarea tratamentului chi- rurgical si a examenului histopatologic. Astfel a aparut clasificaarea pTNM (postterapeutica). pT = tumoare primara. Categorile T corespund celor prezentate anterior. 1669TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA N = noduli limfatici, aceiagi ca si in clasificarea preterapeutica pM = metastaze Ia distants Gruparea pe stadii - in functie de situatile in care se aflé cele trei categorii T, N, M s-au stabilt urmatoarele stadil evolutive: Stadiul la Ty, To sau Ty No Mo Stadiul Ib Ta No Mo Stadiul NH Ts-Ts No Mo Stadiul Il! oricare forma de T Ny Mo Stadiul IV oricare forma de T si NM; Pentru a avea o uniformitate privind aprecierea fn ansamblu, gradul de diseminare loco-regionalai si aspectele histologice ale cancerului de colon inde- partat chirurgical, Comitetul de stadializare clinico- patologicd a cancerului colonic al Societatii ame- ficane a chirurgilor colorectali recomanda ca pato- logistul s& desorie urmatoarele caracteristici: 1. Descriere de ansamblu: a) distanta proximal si distal de la limitele macroscopice ale tumorii la marginile de rezectie (cm) pe piesa fixata sau nefixata; b) diametrul axial si transvers al tumorii; ©) circumferinta intestinului la ,ecuatorul tumo ) aspectul macroscopic al tumor (protuberant, ulcerat sau difuz infitrativ). 2. Diseminarea local: a) diseminarea in structurile peretelui intestinal: i) nu poate fi apreciaté (tumoare excizata an- terior operatiei sau postradioterapie); il) proces neoplastic limitat la mucoasa (numai displazie); ii) limitat la submucoasa; iv) limitat la musculara proprie; v) depaseste musculara proprie dar nu pene- treaza peritoneul sau invadeaz organele adiacente; Vi) invadeaza organele adiacente si/sau; vii) penetreaza peritoneul. b) extensia diseminaiii dincolo de peretele intes- tinal (mm) si profunzimea exciziei in tesut sanatos (mm) s& fie masurata pe piesa si confirmata histo- logic; ©) invadarea marginilor de rezectie proximal sau distal de tumoare reclama confirmarea histologica numai cand marginile sunt in vecinditatea tumorii (3 ‘om) sau tumoarea este inalt infitrativa; ¢) daca excizia tumoral a fost completa sau incompleta. 3. Diseminarea limfatica 2) numarul nodulilor limfatici adiacenti segmen- tului de colon invadat de tumoare; 1670 b) numarul limfonodulilor cu metastaze cance- roase; ©) metastaze in nodulii apicali (imediat sub punetul de ligatura vascular); ) depozite tumorale prezente extramural, dar nu in nod €) permeatie limfatica sau perineurala (dainu). 4. Diseminarea venoass Invazia venelor extramural 5. Histologic: a) tipul tumorii (adenocarcinom, adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule in inel cu pecete, alte tipuri); b) gradul de diferentiere; ) invazia marginilor (extensie sau infitrare); 4d) limfocite peritumoral; 6. Alte aspecte: a) cancer sincron; b) adenoame; ©) alte, Dupa toate aceste aspecte chimio-patologice Putem aprecia daca pacientului i s-a facut 0 ope- ratie curativa sau paliativa Tablou clinic Simptomatologia clinicé a cancerului de colon depinde de mai multi factori: de localizarea, ma- rimea si aspectul macroscopic al tumorii sau daca bolnavul se prezinté de urgenta (perforatie, ste- noza, hemoragie) sau electiv. In urgent Stenoza: este mult mai frecventa in localizairile pe colonul descendent si sigma. Incidenta obstruc- liei variaz’ intre 8% si 30% din totalul neoplas- melor de colon. Debutul este de obicel insidios cu constipatii de lunga durata (saptimani, luni), sau alternand constipatia cu diareea, tenesme. La inter- are prezinta dureri abdominale aparute brusc, cu caracter colicativ, distensie si varsaturi (apar tar- div). Examenul fizic pune in evident semnele oclu- ziei si eventual palparea unei formatiuni tumorale. Tuseul rectal sau vaginal poate decela o masé tumoral in fundul de sac Douglas; clisma baritata ne arata locul ocluziei dar nu si natura ei Perforatia: poate fi locala sau proximal de tu- moare (diastatica); mai frecventa este cea locala, evolutie mai buna are cea proximala. Peste juma-Patologia chirurgicalé a colonului tate din bolnavii cu perforatii prezinta si metastaze hepatice. Gravitatea peritonitelor prin perforatie tumorala este dat de septicitatea colonului si statusul bio- logic al bolnavului. Tulburdrile electrolitice, acidoza si deshidratarea depind de gradul de contaminare si de timpul scurs de la debut la spitalizare. Pa- Cienfi pot fi confuzi, dezorientati sau comatosi. Lo- cal prezinté dureri, aparare sau contracturé muscu- lara. Tardiv apare ileusul paralitic cu distensie ab- dominala. Mortaltatea operatorie fiind in jur de 50%, iar supravietuirea la 5 ani intre 7% si 18%. Hemoragia: este rara, redus cantitativ, nese- sizaté de bolnay, duce la instalarea anemiei. San- gerdrile pot fi si abundente, manifestandu-se sub forma de melena (colon drept si transvers) sau rectoragii cu sange proaspat (sigma, jonctiune rectosigmoidiana), ce sperie boinavul si-| fac s8 se prezinte la medic. Prezinta semnele anemiei acut Paloare tegumentard, transpiratii reci, sete, uscd- ciunea gurii, tahicardie, hipotensiune arterial. Daca ‘ratamentul conservativ nu opreste hemoragia se intervine chirurgical Electiv Cancerul de colon prezints: = tulburéri functionale comune tuturor localiz’- tilor pe colon; = semne particulare in functie de topografia tu- mori Maniestérile generale constau in slabire, astenie, scdderea capacitatii de efort fizic si intelectual, ina- Peteni, uneori subfebrilitate sau febra. Aparitia si evolutia progresiva a acestor manifestari la un p: cient de peste 40 ani sugereazd existenta un neoplasm digestiv. Tulburdri functionale comune tuturor localizéirilor pe colon Tulburérile de tranzit intestinal: = initial apare tendinta la constipatie, ce se agraveazé progresiv si nu cedeaza la folosirea la- xativelor si purgativelor. Pe acest fond apar deba- cluri diareice care usureaza senzatia de balonare; ~ in localizarile sigmoidiene sau fa nivelul val- vulei ileocecale intalnim scaune diareice uneori cu caracter dizenteriform. Scaunele sunt frecvente, deoarece staza si fermentalia a monte de tumoare irita mucoasa intestinala, cresc secretiile si volumul materilor fecale fapt ce stimuleaza peristaltica; ~ alternanta constipatiei cu diareea este conse- cinta evacuarii intermitente a materilor fecale acu- mulate deasupra obstacolului tumoral; eliminarea de mucus este un simptom obignuit, poate fi se- parat sau amestecat cu scaunul. Durerea: in fazele incipiente este vaga si putin precisa ca localizare, se percepe central sau in ab- domenul inferior sau profund in unul dintre cadra- nele abdominale; devine intermitenta gi sub forma de crampe in starile subocluziv — ocluzive. Frec- vent, boinavii cu dureri abdominale colicative au greturi si balonari. Durerea constanta este semn al extensiei locale si fixarii tumorii a organele inve- cinate Ocazional durerile pot iradia in spate cand tu- moarea de pe colonul ascendent sau descendent invadeaza retroperitoneul Hemoragia: rara in cancerul de colon, poate fi evident sau oculté, cu sange de culoare inchisa (leziuni localizate proximal) sau rosu proaspat (tu- ‘mori ale colonului descendent sau sigmoid). In hemo- ragille oculte bolnavii prezinta anemie, fatigabilitate si dispnee, acuze ce caracterizeazi mai frecvent cancerul cecului si colonului ascendent, adesea anemia fiind unicul simptom al unui neoplasm de intestin gros; anemia este hipocroma si microcitara datorita deficitului de fier. Semne particulare in functie de topografia tumoril Cancerul de colon drept: colonul drept are un lumen larg, perete subtire, ugor distensibil, iar con- tinutul este fluid. Tumorile localizate aici sunt volu- minoase, vegetante, de consistenté moale, uneori friabile si cu zone necrotico-ulcerate, rareori deter- mina modificari ale tranzitului intestinal. Tabloul clinic este dominat de anemia secun- dara hemoragillor oculte, tradusa prin astenie fizica, scaderea capacitatii de efort, dispnee, inapetentd. © anemie aparent neexplicabilé la un bolnav trecut de 40 de ani, trebuie considerata ca avand 0 po- sibila etiologie neoplazica la nivelul tubului digestiv Durerile apar in tumori voluminoase, cu infla- matie peritumorala sau au penetrat in structurile Invecinate. Au un caracter surd, profund, cu loca- lizare in fosa iliac& dreapta si flancul drept Tulburérile de tranzit sunt mai rare decat in lo- calizarile stangi, totusi in unele situatii putem intaini constipatie progresiva, fie alternanta constipatie- diaree. Cancerul ulcerat al valvulei ileo-cecale, prin incontinenta acesteia, determina accelerarea tran- zitului intestinal, cu diaree. 1674TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Prezenta tumorilor in jumatatea dreapt a abdo- menului poate fi primul simptom al cancerului de colon drept sesizaté de boinav sau de medic. Tu- moarea se poate palpa in fosa iliaca dreapta, flan- cul sau hipocondrul drept. Este de regula volumi- noasa, nedureroasa, cu mobilitate redusa. In pre- zenta infectilor peritumorale leziunea tsi schimba caracterul: tumoarea devine dureroasa spontan sau la palpare, fix’, la care se asociazé semnele ge- nerale ale inflamatiei. Se preteaz& la confuzia cu plastronul apendicular in localizarile cecale sau cu cel pericolecistic in localizarile pe unghiul hepatic. Cancerul de colon transvers ~ intereseaza ansa transversului, exclusiv unghiurile, Macroscopic se prezinté cel mai des ca o tumoare voluminoasa, ulcero-vegetanta, usor palpabila. Clinic, frecvent prezinta 0 simptomatologie de imprumut datorita raporturilor intime cu stomacul, pancreasul si co- lecistul. Tulburarile dispeptice pot fi considerate ca © expresie a unei gastroduodenite, dischinezii bi- liare sau colite, pana in momentul in care apar complicatille evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip ocluziv, hemoragic (hemoragii oculte si persis- tente) si infectios. Pot apare fistule gastro-colonice sau jejuno-colonice, manifestate prin diaree, varsa- turi fecaloide cu alterarea grava a starii generale. Irigografia confirma diagnosticul. Cancerul de colon stang ~ localizat pe segmen- tul cuprins intre 1/3 stanga a colonului transvers si jonctiunea rectosigmoidiand. Este localizarea cea mai frecventa a cancerului de colon, 75% avand sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei mici de volum, infitrative, circumferentiale si stenozante, motive pentru care manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale tranzitului intestinal. Constipatia cu evolutie de scurta durata, progresiva, poate fi intrerupta de de- bacluri diareice prin evacuarea intermitenté a fecalelor acumulate deasupra obstacolului. Alteori constipatia alterneaz& cu scaunele diareice sau este inlocuit’ cu o falsd diaree prelungité, prin eliminarea frecventa si in cantitati mici a fecalelor lichide acumulate amonte de tumoare. Materille fecale pot contine striuri sangvine sau mucus. in localizarile joase ale leziunii neoplazice apar modi- ficari de forma ale bolului fecal, cu aspect de scaune in forma de oreion. Séngerarea abundenta sub forma de rectoragii sau sange amestecat cu scaun constitule 0 exceptie. In evolutie, cancerul de descendent si sigma se complica cel mai adesea cu stenoza dezvoltand sindroame subocluzive sau ocluzive: dureri colica- tive (nu de intensitatea colicilor din ocluzile intesti- 1672 nului subtire), distensia colonului a monte de tu- moare, inapetentd, greturi, varsaturi tardive, oprirea tranzitului intestinal. Reactia inflamatorie peritumo- rala este mai raré decat pe dreapta, poate duce la aparitia abcesului paraneoplazic, manifestandu-se clinic prin aparitia sau accentuarea dureri si pre- Zenta_semnelor locale si generale ale infectiei Datorita situatiei profunde a colonului descendent, tumoarea este rareori palpabila, iar cand este lo- calizaté pe bucla sigmoidiand poate fi c&zuta in fundul de sac Douglas si perceputa printr-un tuseu rectal sau vaginal. In aceste situatii se preteazd la confuzia cu o tumoare genitala. Simptomele mai sus mentionate caracterizeazi tumoarea primara. in aproximativ 5% din cazuri Pacientii se prezinta cu acuzele provocate de meta- staze, tumoarea primitiva ramanand silentioasa (13). Astfe! pot avea dureri osoase, icter, fracturi patolo- gice, semne neurologice, modificari de personali tate, trombofiebite migrante si metastaze cutanate (in particular la ombilic - Sister Joseph's nodule). Cancerul colorectal simptomatic sau asimptomatic se poate asocia cu urmatoarele manifestari derma- tologice: acantoza nigricans, dermatomiozite, pem- figus si piodermita gangrenoasa. Alteori, simpto- mele pentru care se prezintd boinavii la medic sunt abcesele peritumorale $i fistulele digestive interne sau externe. Examenul fizic local $i general Examenul clinic general este esential in toate cazurile suspectate de cancer colonic. Putem sur- prinde semne care ne ajut& la confirmarea diagnos- ticului sau objinem date despre diseminarea tumorii si starea fizicd a pacientului in vederea trata- mentului chirurgical In perioada asimptomatica, precum si un anumit timp dup& debutul manifestariior clinice, starea general si aspectul bolnavului raman_nemodifi- cate. Odata cu evolutia tumorii apar semne gene- rale si locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu pali- ditate specifica. in formele avansate devine casec- tic (sugereaza prezenta metastazelor), cu carcino- matozé peritoneala si ascita. Prezenta icterului ne atrage atentia asupra metastazelor hepatice. Examenul local = la inspectie abdomenul este nemodificat in stadille incipiente, ca sa devina, in stadile tardive, de aspect globulos, destins datorita ascitei carcino- matoase sau octuziel; = la palpare tumoarea primara este accesibila examenului clinic in localizarile pe cec, colon as-cendent, transvers si sigma. Localizarea tumorii depinde de topografia ei: astfel leziunile cecale si de ascendent le palpaim in flancul drept abdominal, cele de transvers in epigastru sau periombilical, iar cele de bucla sigmoidiana in hipogastru sau Plonjate in pelvis (TR si TV), de obicei profund situata, mobilé sau fixa. Fixitatea tumorii sugereaza extensia la structurile invecinate. Cand se complica cu un proces inflamator perilezional (sclerolipo- matoza hipertrofica, flegmoanele peritumorale) vo- lumul clinic aparent al tumorii depaseste pe cel real, devine dureroasa si da impresia invaziel in {esuturile si viscerele invecinate, deci a unei leziuni depasite chirurgical. In faza disemindrilor la dis tanté (metastaze hepatice, epiploité carcinoma- toasa) la examenul abdomenului percepem multiple mase tumorale de dimensiuni variate, semne de ascita si hepatomegalie cu suprafata neregulata, de consistenta dura. TR si TV pot decela infiltratia carcinomatoasa a fundului de sac Douglas. — la percutie: matitate deplasabila (ascita), cres- terea matitatii prehepatice (metastaze), zone de matitate extinsd (tumori voluminoase), hipertimpa- nism (ocluzie); ~ la auscultatie: miscairi peristaltice normale sau accentuate (clipocit intestinal ~ ocluzie). Examinari paraclinice Explorérile obignuite de laborator nu ofera ele- mente specifice pentru diagnosticul cancerului de colon. Putem gasi: anemie hipocroma microcitara de tip feripriv, hipoproteinemie, leucocitoza [(cand reactia inflamatorie peritumoral evolueazd spre supuralie, VSH crescut, fosfataza alcalina si y-glu- tanil-transpeptidaza de asemenea crescute (posibil metastaze hepatice)]. Dozerea antigenului carcino-embrionar nu a in- dreptatit sperantele aparute odata cu descoperirea lui. Nu are specificitate de boala si nici de organ. O valoare normala nu exclude diagnosticul de cancer intestinal, iar valori moderat crescute pot fi gasite ‘nt-un_numar mare de afectiuni benigne sau ma- ligne. Numai o valoare foarte crescuté este su- gestiva pentru un cancer epitelial, in mod deosebit Colorectal, gastric sau pancreatic. Dozarea antige- ‘ului carcinoembrionar este important pentru urma- Firea postoperatorie a bolnavilor care au prezentat valori serice crescute preoperator si la care s-a Practicat © interventie chirurgicala cu intentie de radicalitate. La acesti boinavi concentratia sericé a antigenului revine spre normal in cca 4 saptamani, 1H ~Tratat de ehirugie, vo. Patologia chirurgicala a colonului jar persistenta concentratilor crescute tradeaz& o operatie paliativa. Reaparitia postoperator a con- centratilor ridicate de antigen inseamna recidiva. Ea precede cu cateva luni aparitia semnelor clinice si endoscopice de recidiva si ca atare poate pune indicatia unei reinterventii in timp util Determinarea séngerarilor oculte in materile fecale nu poate fi considerata ca un mijioc de diag- nostic deoarece reactia negativa nu exclude can- cerul, iar cea pozitiva poate fi influentata de nume- rosi factori de eroare (majoritatea tumorilor dar si alte leziuni pot prezenta sangerari oculte). Aceasta investigatie isi pastreaza valoarea ca test screening pentru depistarea in masa a pacientilor cu ,tisc crescut" de cancer digestiv. Cei cu rezultat pozitiv vor efectua examinarile clinice si paraclinice nece- sare confirmarii sau infirmairi cancerului Van Deen, in 1864, pune in evidenta pentru prima data prezenta sangelui in scaun folosind ca indicator guma de guaiac. Metoda a fost modificata de Weber in 1893, iar termenul de ,sangerare cculta" in cancerul de tub digestiv a fost folosit de Boas in 1901. De-a lungul anilor acest test a suferit multiple modificari tehnice in scopul cresterii sen- sibiltatii si a reduce factorii care-| influenteaza. ‘Schwartz $i col. (1983) (31) introduc testul ,Hoemo- quant” care este mult mai specific decat metodele traditionale. Deoarece tehnic este relativ complex nu sia gasit inc& aplicabilitate in situatile de screening. Irigografia este metoda radiologica cea mai efi- cienta pentru diagnosticul cancerului de colon; usor de efectuat in orice serviciu de radiologie si cu rezultate corecte in aproximativ 90% din cazuri Tehnica cu dublu contrast este de preferat, rezulta- tele fiind superioare procedeului clasic. Imaginile obignuite in cancerul de colon sunt: la- una, stenoza si stopul. Lacuna corespunde unui proces proliferativ care nu intereseaza toata circumferinta colonului. Are contur neregulat, inomogen si uneori poate pre- Zenta 0 ulceratie centrala; leziunea se situeaza pe un perete intestinal rigid. Diagnosticul diferential se face cu-un bolus fecal, polipi, compresii extrinseci, invaginatie intestinalé, distorsiuni ale colonului pelvin etc. Stenoza poate avea aspect inelar sau de cordon, intinzandu-se de obicei pe o distanté de 2-8 cm lungime; corespunde unui proces tumoral care in- tereseaza conturul colonului in intregime. Lumenul colonului adesea este excentric, neregulat, asema- nat cu aspectul unui .cotor de mar’. Per ansamblu 1ea radiologica poate realiza aspectul ,panta- 1673TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA lonului de golf’. Stenoza canceroasa trebuie di- ferentiata de: spasmul intestinal, boala diverticulard, boala Crohn, stricturi ischemice, stricturi postira- diere, limfoame, tuberculoza, amoebiaza, sclero- zele sistemice, torsiuni ale ciucurilor epiploici, polipi voluminosi, fecaloame, invaginatia intestinala, tor- siuni de sigma sau ileon terminal. Stopul caracterizeaz’ obstruarea complet a lumenului intestinal, radiologic prezentandu-se fie sub forma unui contur emisferic ce delimiteaz’ o tumoare vegetanta voluminoasa fie sub forma unui defileu ce se ingusteaza rapid si nu permite pro- gresiunea bariului. Aceste aspecte pot aparea si in absenta unor tulburari majore de tranzit daca le- ziynii i se adauga un factor spastic. Tumorile voluminoase rareori nu sunt eviden- {ite radiologic. Factori de eroare sunt: pregatirea necorespunzatoare a colonului si diverticuloza co- lica extinsa Frecvent radiologii au de rezolvat dilema: cand se poate face 0 irigografie dupa un examen bioptic (riscul peritonitei prin perforatie)?. Aceasté pro- blema a fost trangaté de Hamed si colab. (1982) (24), Culp si Carlson (1984) (14) care au afirmat ca dupa 0 biopsie superficiala facuta cu endoscopul flexibil nu este necesara o perioad’ de asteptare, iar dup& o biopsie cu proctosigmoidoscopul 7 zile sunt suficiente, Colonoscopia da posibilitatea investigarii vizuale directe a intregului colon si a recoltarii de material pentru examenul histologic. Asocierea cu examenul radiologic ridic& corectitudinea diagnosticului._ la 95-98%. Flind mai greu de realizat decat examenul ic si cu riscuri crescute, colonoscopia este indicata in urmatoarele situati ~ irigografie negativa la un pacient cu simptome caracteristice de cancer; = poala diverticularé féré aspect tumoral la examenul radiologic; ~ cand radiologul nu are experienta. Care este atitudinea de urmat la un pacient cu simptome de cancer la care irigografia si colono- scopia sunt negative: = repetatea examindrilor pe un colton foarte bine pregatit sau schimbarea examinatorului; = daca si dupa a doua examinare rezultatele sunt negative se recomanda examinarea intregului tract intestinal, in particular intestinul subtire (boala Crohn); = in final daca examinarile anterioare sunt nega- tive se recomanda laparoscopia cu examenul endo- scopic concomitent, 1674 Ecografia abdominala poate evidentia tumoarea dar mai putin gradul ei de extensie, metastazele hepatice de peste un cm diametru, ascita carcino- matoasa. Folosita peroperator ne dai informatii des- pre metastazele hepatice profunde, numarul lor si posibilitatea de ablatie chirurgicala. Tomografia computerizaté permite decelarea tu- morii, a ganglionilor mariti de volum, a metastazelor hepatice mai mici de un cm cu posibiltatea biopsiei ghidate, a ascitei. In asociere cu substante de con- trast deosebeste angiomul de metastaze. Rezonanfa magneticé superioara ecografiei si tomografiei computerizate; pretul de cost ridicat 0 face rar folosita, pune in evidenté tumoarea si metastazele, Radiografile pulmonare, scheletice si scintigra- ‘ma osoasa sunt utile pentru bilantul general stadial, Diagnostic Cresterea lent a tumorii si dimensiunile mari ale lumenului colic fac ca neoplasmul de intestin gros s& evolueze un timp indelungat asimptomatic, iar diagnosticul precoce al leziunii sa fie cvasiim- posibil. Fac exceptie bolnavii cu afectiuni precan- ceroase cunoscute, la care supravegherea rigu- roasa radiologica si endoscopica poate surprinde un neoplasm la inceputul evolutiei sale. Diagnosticul precoce si screening-ul Prognosticul depinde de precocitatea diagnos- ticului, acesta implic& screening-ul pacientilor asim- ptomatici si depistarea din timp a pacientilor sim- ptomatici. Screening-ul pacientilor asimptomatici: screen- ing-ul cancerului colorectal este definit ca 0 metoda eficienta, simpla si necostisitoare ce se aplica unui numar mare de persoane asimptomatice cu sau fara neoplazie. S-au facut eforturi considerabile in aceasta directie, cu speranta imbunatatirii prognos- ticului printr-un diagnostic si un tratament precoce. Inainte de a incepe un screening trebuie s& ras- pundem ‘la o serie de intrebari: ~ Incidenta afectiunii este suficient de mare ca 8 justifice eforturile si costurile unui program de screening? — Care sunt beneficile si riscurile? — Care sunt persoanele cu risc ce trebuie su- puse unui screening? = Cat de sensibile si specifice sunt testele de screening?Patologia chirurgicalé a colonului = Care-i raportul cost-eficienta? = Cati dintre subiecti accept screening-ul? Studii retrospective si prospective au aratat cA beneficiul major al boinavilor depistati prin screen- ing este cresterea supravietuirlor in timp. Populajia cu risc privind cancerul colo-rectal se Imparte in doua grupe: 1. cu rise mediu: pacientii de peste 40 ani, fara antecedente canceroase, sau care nu se incadrea- 22 intre pacientii cu risc crescut. 2. cu risc crescut: colita. ulceroas’ a intregului colon cu o evolutie de peste 7 ani; colita ulcerativa a colonului stang cu un istoric de cel putin 15 ani; cu adenoame, cancer de colon sau genital in ante- cedente, predispozitie genetica (polipoza familiala); care au rude de gradul | cu cancer colorectal sau doua rude de gradul I cu leziuni canceroase, sau 0 ruda de gradul | sub 40 ani, cu tumoare colorec- tala. Urmatoarele examinari sunt folosite ca teste screening la subiectii asimptomatici: tugeu rectal, proctosigmoidoscopia rigida, colonoscopia, irigo- grafia, markerli tumorali si testul sAngerairii oculte, Diagnosticul precoce la pacientii simptomatici: in momentul prezentarii la medic suficienti_ boinavi prezinté semne si simptome revelatoare pentru cancerul de colon, care fac posibilé confirmarea diagnosticului ,precoce", deci in perioada de stare a evoluliei neoplasmului. Cu toate acestea diagnos- ticul se stabileste cu o intarziere de 8-9 luni, cu repercusiuni nefavorabile asupra posibiltatilor tera- peutice. in principal, intarzierea diagnosticului este determinata de trei factori: boinav, medic, spital Vina bolnavului: dowd sunt motivele care-| fac Pe pacient s8 nu se prezinte la medic cnd apar primele simptome: frica si ignoranta. In acest sens Un rol important fl joacd educatia sanitara in randul populatiei Vina medicului curant: manifestarile clinice inci- piente ale cancerului de colon, intermitente si mo- deste ca intensitale sunt interpretate de multe ori ca tulburari dispeptice banale, crize de colita, crize hemoroidale etc. Atitudinea si orientarea_primului medic care examineaz’ boinavul sunt ulterior deci- sive, intrucat acesti bolnavi pot fi eronat tratati luni sau ani de zile pentru colita, constipatie, hemoroizi, anemie feripriva cronic, gastroduodenita. Vina spitalului; intérzierea diagnosticului_ unui Pacient trimis la spital poate fi din urmatoarele mo- tive: planificarea consultatiei in policlinica, planifi- carea pentru examindrl tintite, planificarea pentru interare. In medie trec 7-8 sptamani pan cand bolnavul ajunge la chirurg, Diagnosticul pozitiv si diferential Manifestarile clinice trebuie situate pe primul lan in orientarea diagnosticului, Atunci cand sem- ele clinice sunt sugestive pentru neoplasmul de colon, iar explorarea radiologic a ramas negativa este indicaté examinarea endoscopica. Orice disconfort colic la un varstnic trebuie su- pravegheat clinic, radiologic si endoscopic prin exa- mina repetate chiar dacd primele explorari sunt negative. In fata oricarui bolnav trecut de 40 ani, care acuzai modificari recente ale tranzitului intestinal de tipul constipatiei, alternand eventual cu diaree, sin- drom dispeptic fara explicatie aparenta, sau’ pre- zinta semne clinice de anemie trebuie s& ne gandim la eventualitatea cancerului de colon. Prezenta si persistenta semnelor ce ne fac sa banuim un neoplasm, in ciuda examindrilor radiolo- gice si endoscopice repetat negatiy, justificé uneori laparoscopia sau laparotomia exploratorie numai pe baza semnelor clinice. Firul conductor al diagnosticului diferential este constituit de simptomul dominant (45): = Rasunetul general al neoplasmului (slabire, astenie fizic’, inapetenta) — tabloul clinic poate su- gera: hemopatie maligna, tuberculoz, casexie psi- hogena, boala de sistem etc. = Anemia — trebuie eliminate in primul rand afectiunile tubului digestiv susceptibile de a da sangerari oculte persistente: hemia hiatala, tumorile gastrice benigne sau maligne, diverticulii si tumorile intestinului subtire, diverticuloza colonica, tumori benigne ale colonului, angiodisplazia intestinului gros, tumorile rectale. Daca aceste leziuni organice sunt eliminate prin explorarea exhaustiva a intre- gului tub digestiv pot fi luate in discutie si alte afectiuni: anemiile medicale, hemopatille maligne, parazitoze digestive etc. Durerile pot aduce in discutie colicile de di verse tipuri (renala, apendicular, hepatica), pro- cese patologice din sfera genitala (fibroame ute- rine, metroanexite, torsiuni de ovar, chisturi ova- riene) sau osoasa, tumori retroperitoneale (benigne sau maligne), afectiuni gastrice sau pancreatice, bolnaviri ale spline Febra, deseori gresit interpretata si tratata datorita investigatilor incomplete. — Tumoarea, ca semn dominant al tabloului cli nic, trebuie diferentiata de neoplasmele oricarui or- gan abdominal: stomac, pancreas, ficat, splina, ri- Nichi, intestin subjire, organe genitale; de anevris- 1675TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA mul de aorta abdominal; de tumori retroperitoneale sau osoase. La bolnavii cu afectiuni colonice precanceroase manifestarile clinice proprii starilor respective pot masca instalarea treptata a semnelor de cancer, ceea ce justificd dispensarizarea activa prin examen clinic periodic, radiologic si endoscopic. Evolut si complicatii In evolutie canceru! de colon poate da compli- catii locale si generale. Compiicatii locale: infectia peritumorala cu reac- tie sclerolipomatoasa, hipertroficd. sau cu abcese peritumorale (impastare localé dureroasé, contur sters, febra, hiperleucocitoza); peritonita generali- zata prin deschiderea abceselor peritumorale in cavitatea peritoneala, prin perforatii la nivelul tu- morii sau a monte de aceasta (diastatice); fistulele colonice interne sau externe; subocluzii sau ocluzii intestinale; hemoragii digestive inferioare; tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofe- mural; compresii pe organele invecinate. Complicatii generale: anemia cronica datorita sdngerdirlor reduse si repetate din tumoare; exten- sia regionala si la distanta a leziunii (metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale); abcese hepatice, abcese pulmonare, septicemie. Tratamentul cancerului de colon este complex, chirurgical si adjuvant. Cel chirurgical ramane tra- tamentul de baz, depinde de stadiul evolutiv al tumorii, de complicatile existente si de starea ge- nerala a bolnavului. Tratamentul adjuvant este controversat, pare s& nu dea rezultatele asteptate, Filozofia generala in tratamentul cancerului de colon este ca toti pacientii trebuie si beneficieze de tratamentul chirurgical. Williams si col. propun urmatorii parametri clinici ssi patologici ce trebuie evaluati preoperator in ve- derea stadializarii cancerului colonic (31). 1. Rezultatul biopsiei a) biopsia poate pune diagnosticul de adeno- carcinom sau nu, b) clasificarea gradului de diferentiere tumoral .slab diferentiata” sau ,altul”. 2. Detectarea metastazelor hepatice: a) Explorarea imagistica a ficatului a toti bol- navii cu cancer de intestin gros; 1676 b) Explorarea initialé este ultrasonografia. Daca este clar pozitiva sau negativa nu mai sunt nece- sare alte explorari. Daca este echivoca se reco- manda CT sau RMN. ¢) Dupa explorare ficatul poate fi clasificat asttel: — metastaze hepatice prezente; examinare cu rezultat echivoc; — metastaze hepatice absente. d) Determinarea antigenului_carcinoembrionar. Un nivel foarte ridicat sugereaz metastaze hepa- tice chiar daca examindrile imagistice sunt nega- tive. 3. Evaluarea metastazelor hepatice. a) numarul metastazelor hepatice poate fi ex- primat ca ,solitare” sau ,multiple’. Daca sunt soli- tare trebuie precizata localizarea in lobul drept sau stang. Metastazele multiple trebuie consemnat daca sunt unilobulare sau bilobulare; b) radiologul cuantifica in procentaje cat din ficat este invadat de tumoare. 0; 1 < 50%; 2 < 50%. Daca sunt prezente simptome date de metas- tazele hepatice se adaogi la fiecare grad simbolul s 4, Excluderea leziunilor sincrone. Toli pacienti cu neoplasm de colon, de preferat, sa li se faca 0 colonoscopie (daca este posibil sau nu este contra- indicata) inainte de operatic. Dac& nu se poate efectua, irigografia cu dublu contrast este obiiga- torie 5. Explorarea tractului urologic. Urografia iv. pre- operatorie nu este intotdeauna necesara. 6. Explorarea cémpurilor pulmonar. Radiografia de rutina in prezenta metastazelor pulmonare este consemnata in vederea unui tratament stadializat. Comitetul de coordonare si cercetare a cance- rului din Marea Britanie recomanda chirurgilor s& noteze urmatoarele aspecte intraoperator: 4. Prezenta carcinoamelor sincron sau a polipilor. 2. Localizarea tumorii 3. Fixitatea tumori a) mobil; b) ralativ mobila; ©) fixa, Cand este relativ mobil sau fixa se noteazd structurile a care tumoarea este aderenta. Se spe- cifica dac& s-a facut biopsie din aria de invazie (aderenta). 4, Asocierea tumorii cu abces sau s-a perforat peroperator. 5. Prezenta metastazelor peritoneale, biopsie. 6. Marimea nodulilor limfatici paraaortci, biopsie.7. Metastaze hepatice. Numar, localizare, biopsie. 8. Specificarea daca operatia este: a) curativa sau ») paliativa 9. SA consemneze daca operatia s-a facut in conditii de urgenta sau electiv. In urgenta se spe- Cifica motivele interventiei Pregatirea preoperatorie Inainte de operatie pacientul trebuie adus in cea mai buna stare fizicd si mentala. Pregatirea pre- operatorie este posibila in conditile unei chirurgii elective si vizeaza o pregatire generala si una locala. Pregatirea generalé se adreseaza tarelor orga- nive, dezechilibrelor hidro-minerale, anemiei, hipo- proteinemiei ete. Pregatirea locala (pregatirea colonulul) urma- reste diminuarea cantitativa @ continutului intestinal (pregatirea mecanicd) si scéderea septicitatii colo- nice prin reducerea numarului si a virulentei ger- menilor (pregatirea antiseptica). Pregatirea mecanica se indica in scop diagnos- tic si terapeutic, reduce riscul infectiei, a fistulelor de anastomoza si nu produce modificari semnifi- cative ale echilibrului hidro-electroiitic gi acido-bazic. a) Metoda standard: cu o saptamana inainte de operajie se instituie boinavului o dieta lipsita de rezidii celulozice si bogata in proteine. Purgativele se administreazé in zilele 4,3,2 inainte de ziua operatiei, iar tn preziua interventiei se fac 3 clisme. Prin aceasta metoda s-a diminuat mult riscul com- plicatilor septice si anastomotice, dar prezinta in- convenientul unei pregattii de durata, cu cresterea numarului de zile spitalizare. b) Metoda de ingestie a solutilor saline (Wash- oul): pe 0 sonda naso-gastrica timp de 4-6 ore, se administreaza 0 solutie salina in cantitate variabila (6-12 |). Dupa 30'-45" apar primele scaune, iar eva- cuarea de lichid clar dovedeste eficienta metodei. Se contraindica la bolnavii cardiaci, hipertensivi, renali sau cu afectiuni hepatice. Ca inconveniente Prezint&: disconfortul bolnavilor, retentie salin’, edem al peretilor intestinali si mezourilor, colici abdomi- nale, meteorism, greturi si varsatur. ©) Metoda ingestiei solutiei de Manitol: solutia hiperosmolara de Manito! accelereaza tranzitul in- testinal, obtinand 0 buna evacuare a colonului si 0 reducere a septicita 4) Metoda cu Fortrans. Solutia nu se absoarbe in Intestin, nu atrage apa si electroliti in tumenul in- testinal, nu produce edem in peretele colonului sau mezourilor, nedegradabil si nemetabolizabil de flora intestinal, asiguré 0 pregatire comoda si rapida, Patologia chirurgicala a colonului reduce zilele de spitalizare (19). Trei-patru pungi de Fortrans se dizolva in 3-4 litri de apa si se ingera in ‘dupa amiaza ce precede operatia. Eliminarea de scaun sub forma de lichid clar indica 0 pregatire eficace. jin urgent, pregattiea mecanica a colonului const in lavajul anterograd cu o solutie salina izo- tona pe o sonda plasala in cec prin baza apen- dicelui sau ileonului terminal. In portiunea terminal a intestinului gros se recolteaza lichidul de spala- turd printr-un tub larg de plastic intr-un vas colec- tor. Aceasta metoda permite, in urgente, efectuarea interventillor chirurgicale intr-un singur timp. Profilaxia antimicrobiané — se fcea concomitent cu pregatirea mecanica prin administrarea de anti- biotice (neomicina, eritromicina, Metronidazol etc.) Per oral cu scopul reducerii num&rului si virulentei germenilor. Aceasta metoda prezinta inconvenientul administrarii (se elimina rapid odata cu materiile fe- cale) si riscul aparitiei unor enterocolite muco-mem- branoase (19). Astazi, profilaxia complicatilor infec- tioase se realizeaza prin administrarea pre-,_intra- si postoperator a unei doze/24 h de cefalosporina de generatia Illa (19). Profilaxia trombozei venoase profunde si a emboliei pulmonare Bolnavii cu cancer colorectal prezinta un rise crescut pentru a face tromboze venoase profunde si embolii pulmonare. Acest risc este dat de varsta inaintata a pacientilor, de o oarecare imobilizare preoperatorie necesara pregattrii in vederea inter- ventiei chirurgicale, de pozitia pe masa de operatie si de leziunea canceroasa insaisi. Sunt doua modalitati de a preveni tromboza venoasa profunda: ~ prin metode fizice = prin administrare de anticoagulante. Metodele fizice includ: exercitii fizice, drenaj postural al membrelor inferioare, infaisari cu fasd elastica, mobilizare precoce postoperator. Profilaxia anticoagulanta vizeaza: sc&derea acti- vit&tii protrombinei (antagonisti de vit. K: warfarina, derivali de phenindione), suprimarea functiei pla- chetare (Dextran, aspirina, mephinpyrazone) si doze mici de heparind sau alte anticoagulante (Clexan, Clivarin etc.). Tratamentul chirurgical al cancerului de colon Bazandu-ne pe evaluarile pre- si intraoperatorii precum si pe rezultatul histologic, operatile pentru 1677TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA cancerul de intestin gros se clasificé in: curative, paliative si nedefinite.. Operatille curative (cu intentie de radicalitate) sunt executate in raport cu topografia vaselor sangvine si limfatice si constau in exereza tumorii cu un segment de intestin, Impreuna cu teritorile limfatice de drenaj. Pot fi clasificate astfel: ~ grupul A: tumoarea este limitata la peretele in- testinal, fra metastaze limfatice; ~ grupul B: tumoarea depaseste peretele intesti- nal (musculara proprie), fara metastaze limfatice; = grupul C: prezenta metastazelor limfatice Operatile paliative sunt acelea in care tumoarea, metastazele sau tesutul tumoral rman pe loc in urma procedeului chirurgical folosit. Aceste tipuri de interventi chirurgicale pot fi impartiite in doua grupe dup& cum urmeaza: 1. Operatii paliative datorité prezentei metasta- zelor la distanta; 2. Operatii paliative datorité prezentei tumorii primitive inoperabile sau a tesutului tumoral local rezidual postoperator. Obiectivul operatilor paliative este imbunatatirea confortului pacientilor, prevenirea_unor complicatii acute si ameliorarea prognosticulu Operatile nedefinite: cand nu avem siguranta ca am indepartat toaté tumoarea sau aria limfatica de drenaj In 1833, Reybard din Lyon, pare SA fie primul chirurg care realizeaza cu succes prima rezectie segmentara de colon pentru cancer. Problemele ma- jore care se puneau in secolul XIX sunt valabile si astazi: supuratile ¢i fistulele de anastomoza. Asepsia, antisepsia si descoperirea antibioticelor reduc spec- taculos morbiditatea si mortalitatea postoperatorie (40%, la sfarsitul sec. XIX, astazi majoritatea sta- tisticlor dau o mortalitate globala de sub 10%). ‘Scopul tratamentului chirurgical este: ~ exereza larga a tumorii $i segmentului colonic purtator; ~ indepartarea ariei ganglionare de drenaj; ~ restabilirea continuitatii tubului digestiv. in timpul interventilor chirurgicale trebuie s& pastram principiile ablastiei si antiblastiei, Ablastia presupune luarea tuturor masurilor pentru a impie- dica diseminarea tumorala prin manevre chirurgi- cale. Aceasta se realizeaza prin ligatura si sectio- narea primara a pediculilor vascular, urmaté de izolarea tumorii intr-un cdmp steril si obstruarea umenului intestinal proximal si distal de tumoare. Aceste manevre nu permit diseminarea venoasa si intralumenala a tumorii si nici insamAntarea cavitati peritoneale. Antiblastia consta in folosirea tuturor 1678 mijloacelor de distrugere intraoperatorie a celulelor tumorale (citostatice, soluti hipertone ete.). Bolnavii neoplazici prezinta si alte riscuri operatorii: riscul vascular, riscul structural (conferit de peretele co- lonic subtie) riscul septic (continut colonic bogat in flora microbiana) si riscul biologic (cancerosi, varst- Nici, tarati). Toti acesti factori influenteaza nefavo- rabil procesul cicatrizarii suturilor colonice (19). Operatii radicale Hemicolectomia dreapta se recomanda cand tu- moarea este localizaté pe cec, ascendent, flexura hepatica si 1/3 proximala a transversului ‘Aceasta presupune indepartarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul si 1/3 pro- ximala a colonului transvers dupa ligatura si sec- fionarea arterei ileocecolice, arterei colice drepte si a ramurei drepte a colicli medii (hemicolectomia dreaptd standard sau clasica), realizandu-se in acest fel si extirparea ganglionilor epicolici, para- colici si intermediari, dar nu si a celor centrali si- tuati la originea arterei mezenterice superioare. De aceea, pentru a fi cu adevarat radicali este nece- sara ligatura $i sectionarea arterei colice medii cat mai aproape de emergenta din artera mezenterica superioara largind astfel aria limfadenectomiei. Ca rezultat al acestei manevre creste lungimea colo- nului transvers rezecat pand la limita dintre 1/3 me- die si cea distala (hemicolectomie dreapta largita) Hemicolectomia dreapta standard este indicata la bolnavii varstnici, tarati sau la obezi Opus acestor idei de radicalitate, unii autori con- sidera ca in cancerul de cec este suficienta 0 hemi- colectomie dreapta limitaté cu pastrarea flexurii Fig. 1 — Hemicolectomle dreapta limitataPatologia chirurgicala a colonului Fig. 3 - Hemicolectomie limitata stanga. hepatice, indepartarea ei flind necesaré numai in localizarle leziunii neoplazice pe ascendent. Refacerea continuitatii tubului digestiv se reali- zeaza printr-o anastomoza ileo-colicé T-T, T-L, L-L sau L-T. Rezecjia de colon transvers implica ligatura arterei colice medii, cu indepartarea a unel parti cat mai mare din colonul transvers (mai putin flexurile), a marelui epiploon si a campului de drenaj limfatic corespunzator. Tumorile de flexurd si de extremitati se indepar- teaza printr-o hemicolectomie dreapté sau stanga largita. Pentru tumorile extremitatii distale a colonului transvers, flexurii splenice, colonuiui descendent si sigmei se recomanda hemicolectomia sténga (ai gitd pentru a avea siguranta unei rezectii in limite de siguranta oncologica. Se ligatureaza artera me- Fig. 4 — Hemicolectomie stanga standard zenterica inferioara la origine; vena sud marginea inferioaara a pancreasului, realizandu-se 0 anasto- ‘moza intre colonul transvers proximal si rect (de obicei cu cobordrea primului transmezenteric). Chi- rurgia cancerului de colon stang recunoaste $i si tuatii particulare: = pentru tumorile 1/3 distale a colonului trans- vers, flexura splenica si porfiunea proximala a des- cendentului se ligatureaz& ramura ascendenta si descendenta a colicii stangi, impreund cu ramura sténga a colicii medi, realizandu-se 0 anastomoza intre partea proximala a colonulul transvers si sig- moid; ~ in tumorile portiunii inferioare a colonului sting se ligatureaza ramura ascendenta si descendenta a colicii sténgi, impreuna cu 1-2 ramuri sigmoidie- ne, ramura stangai a colicit medii ramanand intacta. Rezecjia cuprinde 1/3 distala a colonului transvers, colonul descendent si partea proximala a sigmoidu- lui (hemicolectomie stnga standard). Anastomoza se realizeaza intre partea distal a colonului trans- vers i partea inferioara a sigmoidului; — in cancerele sigmoidiene cu evolutie fara adenopatil, la varstnici, tarati sau obezi se ligatu- teaz numai ramurile sigmoidiene ale mezentericei superioare, urmata de o rezectie segmentarai sig- moidiand cu realizarea unei anastomoze intre co- lonul descendent si rectul superior; = cancerul unghiului splenic poate metastaza si in ganglionii hilului splenic si cei retropancreatici, impunand spleno-pancreatectomia stanga in cadrul tunel interventii cu intentie de radicalitate. In cancerul jonctiunii rectosigmoidiene chirurgul poate opta pentru 0 rezectie rectosigmoidiand pe 1679TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 1680 Fig. 7 — Hemicolectomie stanga atipicd cale anterioaré cu anastomoza colorectala intra: pelvina sau rezectie rectosigmoidiana pe cale com- binat& abdomino-perianalé cu coborare transanala ‘a colonului sau cu anastomoze colo-anale folosind staplere circulare sau anastomoze colo-anale dupa procedeul Parck sau cu eversarea canalului anal. Cand neoplasmul de intestin gros invadeaza structurile invecinate se impun operatii complexe, cu rezectii multiviscerale eliminand in bloc tu- moarea cu organele ce par a fi prinse de cancer. Astfel rezectillor de colon li se pot asocia gastrec- tomii (localizarea tumor pe colonul transvers), sple- nectomia (tumoare de flexura lienala) histerectomii si cistectomii partiale in cancerele sigmoidului, re- zectii de intestin subtire sau de perete abdominal, O situatie particulara este creata de penetrarea Fig. 9 - Rezectie segmentara de sigmatumorii in duoden impundnd o rezectie partials a acestuia sau 0 duodeno-pancreatectomie cefalica. Operatii paliative Operatile paliative se adreseaz’ unor tumori inoperabile, prin extensie loco-regionala sau dise- minare la distant, complicate cu hemoragie, ste- noza sau perforatie. In tumorile sangerande sau perforate se prac- ticd rezectie colic chiar in prezenta diseminairilor neoplazice. Rezolvarea obstructiei daté de un cancer de co- lon inoperabil se realizeaza prin derivatii interne sau exteme (colostomii). in toate localizarile in care dedesubtul tumori inextirpabile si stenozante exist’ tun segment colonic disponibil pentru anastomoza se prefera un procedeu de derivatie interna: in can- cerele de colon drept se realizeaza o ileotrans- verso-anastomoza, iar in cancerele de colon descendent ileosigmoido- sau transversosigmoido- anastomoza Cénd starea generala a bolnavului este grava, datorita varstei sau ocluziel neglijate, este de Preferat sa se evite anastomoza, susceptibila de complicalii postoperatorii si s& se opteze, in lo- calizarile stangi, pentru o rezectie segmentara tip Hartmann. in localizérile sigmoidiene joase sau rectosigmoi- diene se impune colostomia in multiplele ei va riante. Operatii in urgenta Opsratile in urgenta pentru complicatii ale can- cerului de colon se desfasoara pe un teren nefa- vorabil, cu starea generalé a bolnavului profund agravata de résunetul complicatieii si pe un intestin nepregatit. Complicatiile cele mai frecvente sunt: ocluzia, perforatia, hemoragia. Ocluzia reprezinta complicatia cea mai frecventa a cancerului colonic. Mai frecvent pe colonul stang datorita lumenului mai ingust si prezentei formelor infitrative, dar poate fi localizaté si pe colonul transvers, unghi hepatic sau valvula ileocecala. in tumorile ocluzive ale colonutui drept, in tunc- {ie de factori de rise ai boInavului si stadiul evolutiv loco-regional, se poate practica o hemicolectomie dreapta cu ileotransverso-anastomoza, derivatie in- tern de tip ileotransverso-anastomoza sau ceco- stomie. Daca tumoarea este rezecabila, dupa de- 12 Traut de chirurgie, vol. __ Patologia chirurgicalé a colonulyi pasirea complicatiei acute, in cazul derivatilor interne sau externe, se impune ca al doilea timp 0 interventie radicala. In ocluziile tumorale ale co/onului sténg, in func- tie de posibiitatile de pregatire local a colonului si de starea generalé a bolnavului se recomanda colectomie segmentara de tip Hartmann, colosto- mie de degajare, pregaiirea peroperatorie a colonu- lui cu rezectie ce respecta principiile oncologice si anastomoza intr-un timp, sau colectomie subtotala. Perforatia tumorala sau diastatic’ este urmata de peritonita hiperseptica, cu evolutie rapid agra- vata, Interventia are drept scop tratarea_peritonitei si suprimarea focarului de insaméntare. In perfora- tile colonului drept se impune hemicolectomia dreapta, iar in cele stangi operatia Hartmann este salutardi Hemoragia este 0 complicatie rara a cancerului de colon, reclama ablatia tumorii, modalitatea de realizare depinde de stadiul evolutiv si factorii de rise. Atitudinea fafé de metastazele hepatice: cand exist un numar de pana la 4 metastaze, indiferent de localizare (lob stang sau drept) se indeparteaza jn acelag timp cu tumoarea primitiva In cazul unor metastaze multiple, localizate pe un singur lob se practic hepatectomie dreapta sau stanga. Cand exist mai mult de 4 metastaze, di- seminate in ambii lobi extirparea lor este contra- indicata (12). Acestea se trateazé prin alcolizare, crioterapie, chimioterapie (perfuzii in a. hepatica sau v.porta) sau ischemii hepatice intermitente. Complicatii intraoperatorii Contaminarea cavitétii peritoneale cu fecale este posibila mai ales in tehnica cu abdomenul deschis si cand nu avem posibilitatea folosirii sta- plerelor lineare si circulare. In urma contaminarii reste riscul infectiei si ca atare trebuie sa inde- partam toate fecalele din cavitatea peritoneala Aceasta se realizeaza prin spailarea cavitatii perito- neale cu aproximativ 5-8 | de lichid (ser fiziologic, antibiotice si solutii antiseptice) Ca antibiotice, tn ultimul timp, se recomanda Noxythiolinul (Noxyflex) si providone-iodine. Noxy- thiolinul are avantajul efectului citotoxic asupra ce- lulelor tumorale si reduce formarea de aderente. Leziunile splinei apar mai frecvent in timpul mobilizarii flexurii lienale si a colonului stang, in special cand sunt aderente intre epipioon si splina, colon si splina. Incidenta rupturilor de splina in operatille pe colon sunt in jur de 2% 31, 1681TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA jin functie de gravitatea leziunilor se practic splenectomie sau se conserva splina Leziunile de ureter si de duoden pot fi produse cu ocazia hemicolectomiilor drepte, cand formatiu- nea tumorala penetreazé spre peretele posterior abdominal. Ingrijiri postoperatorii Ingrijiile postoperatorii in chirurgiaa colonului nu difera apreciabil de alte operatii majore pe tractul digestiv. Combaterea durerii se face prin administrarea antalgicelor in perfuzie, mobilizarea precoce a bol navului pentru a preveni complicatiile tromboembo- lice, examinarea zilnica a pacientului, plagii si se- cretilor prin tubul de dren, ingrijirea cateterului vezical, reechilibrarea hidro-electroliticé i aportul caloric necesar. Odaté cu reluarea tranzitului intes- tinal se incepe alimentarea per os cu reducerea cantitatii de lichide administrate parenteral. Tran- zitul intestinal se reia in ziua a Ill-a a IV-a post- operator, uneori sunt necesare supozitoarele de glicerina. Clismele sunt contraindicate. Complicatille postoperatorii Tin chirurgia cancerului de colon, complicatile postoperatorii sunt mai frecvente si mai severe decét dupa alte operatii abdominale, datorit’ te- renului neoplazic, vascularizatiei relativ deficitare si septicitati crescute a continutului colonic. Ca atare, exist un risc mare de dehiscenté a suturilor cu peritonite grave, precum si a unor complicatii respiratorii, cardiace, renale etc. Dehiscenta anastomozei ~ este 0 complicatie gtava si se datoreste unor factori generali si !ocall Factorii generali incriminati sunt: hipoproteinemia, deficit de vit. C, uremia, tratamentul cu steroizi gi diabetul, anemia si procesul malign insusi. Factorit locali includ: prezenta infectiei in c&mpul operator, anastomozé sub tensiune, aport sangvin redus In capetele de sutura, stenoza distal de anastomoza. Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice i a examinarilor paraclinice, iar tratamentul depinde de manifestarile clinice ale dehiscentei (semnele unei peritonite localizate sau generalizate). Hemoragia in cavitatea peritonealé sau in Iu- menul intestinal este 0 complicalie raré dar grava Cea din cavitatea abdominal necesita reinterventie, iar hemoragia digestiva inferioara se trateazé con- 1682 servativ. Exista si riscul hemoragiei digestive din tubul digestiv de stress. Supuratia plagii operatorii este complicatia cea mai frecventa si depinde de mai multi factori: pre- gatirea localé si microbiana a colonului, izolarea campului operator in timpul interventilor chirurgi- cale, durata operatiei si ingrijrle postoperatorii. Se poate complica cu eviscerati Locul chirurgiel taparoscopice in chirurgia eancerului colonic jn ultimul deceniu, chirurgia laparoscopicé mono- polizeazé o parte din interventile din cavitatea abdominala i a inceput s& se infiltreze si in abor- dul cancerului de colon. Chirurgia laparoscopica modificd calea de abord si instrumentarul, princi- pile ramanand aceleasi ca in chirurgia clasica (12). Prin studii prospective randomizate nu s-a putut ‘inc demonstra superioritatea chirurgiei laparosco- pice in sfera colonica fata de interventille clasice. Entuziasmul trebuie temperat de realitate. Nu cunoastem inc& adevarata morbiditate, mortalitate si rata complicatilor tardive. Principiul de baz const in asigurarea_unei expuneri perfecte a cAmpului operator, pozitionarea trocarelor in asa fel incat instrumentele sa acceada cu usurint& la locul interventiel si s& nu se incrucigeze In exterior. Avantaje (12) ~ scad complicatiile postoperatorii; = functia respiratorie sufera mai putin; — durerea scade in intensitate $i durata; — motiltatea intestinala reluata precoce postope- rator, = posibilitatea administrarii precoce de citosta- tice; = pierderi lichidiene mici peroperator prin redu- cerea expunerii peritoneului in contact cu aerul; ~ aspectul cosmetic al plagii duraté redusa de spitalizare; convalescenta mai scurta; reluarea rapida a modului de viata anterior; consum redus de medicamente; este un bun mijloc diagnostic. Dezavantaje — durata interventiei chirurgicale creste; = riscul nedepistarii intraoperator a unor tumori sincrone sau a unor metastaze la distanta;= fiscul crescut al aparitiei metastazelor Ia in- cizile pentru trocare; = cheltuieliridicate pentru procurarea aparaturil si_instrumentarului, precum si pentru formarea Chirurgilor; = Cost total al asistentei_medico-chirurgicale, ‘momentan, mai ridicat. Rezultatele trebuie evaluate prudent prin studi Prospective facute de chirurgi competenti pentru a decide viitorul chirurgiei laparoscopice in. trata- mentu! chirurgical al cancerului colonic. TABELUL | actual ale interventior taparoscopice pe colon $1 rect | chirurgical_ 'Rezectie ‘segmentard cu anasto- __|moza intra Sau extra corporeal Pro Divereuoza| |Rezecto segmentaré cu anasto- ~___|mova'sau operata Hartmann | ‘boa | The [Boala infamatorie roclocoleciomie | CColectomie segmentard sau sub- totals |cotectomie segmentara sau | Hemeoragiacotonutl [cota ischemica ——_—____jsubtowia |Poipoza Colectomie subtotal, procto- [——____|tleomie *ezenaran_| Colon aton |cotectomie subtotaa Rezectie segmentara sau refacere lleostomie sau colostomie |inchiderea ileostomiei sau colo- | [esr seers tt | ret cer vert ian eceeeeel ‘colostomie, rezectie abdominala ljoasa (Dixon) — Terapia adjuvanté in cancerul de colon are un optimism retinut, rezultatele fiind indoielnice. Majo- fitatea autorilor sunt de acord ca folosirea com nata a radioterapiei, chimioterapiei si imunoterapiei cresc supravieluirle in timp si scad riscul recidi- velor locale. Rezuttate Prognosticul boinavilor cu cancer colonic este rezervat, rezultatele depind de precocitatea diagnosti- cului, de momentul operator, de gradul de diferen- tiere neoplazica, de sediul si numarul tumorilor ete. Cancerul sincron, coexistenta cu alte tumori visce- rale, compiicatille existente in momentul operatie! Patologia chirurgicala a colonului (perforatie, stenoza, varsta si tarele organice), in- tuneca prognosticul. Noile achizitii din anestezie si terapia intensiva Precum $i aparitia antibioticelor moderne (cefalo- Sporine) au imbunatatit rezultatele postoperatori imediate din chirurgia cancerului de intestin gros. Rata rezecabilititi variaz8 intre 70 si 90%, in functie de autori, progrese importante inregistran- du-se in tarile dezvoltate economic. in principal Morbiditatea postoperatorie a scézut simtitor dato- Tita procedurilor moderne de pregatire a colonulul in vederea interventillor chirurgicale si reduceril ris- cului supuratiilor, Mortalitatea globala este de sub 10%, nu depaseste 2-3% in chirurgia electiva. Rata supravietuiri la 5 ani dupa rezectile ,potential cura- tive este in jur de 50%. Supravietuirea in timp depinde de mai multi factori: ~ caracteristicile patologice ale cancerului (sta- diu evolutiv si grad de diferentiere histologica) — raportat la clasificarea Dukes rata supravietuirii ja 5 ani este de 82-93% in stadiul A, de 69-84% in stadiul B, de 59-66% in C; si 26-35% in Cz; pa- cientii cu leziuni slab diferentiate au un prognostic mai prost decat cei cu tumori cu grad mediu sau inalt de diferentiere histologica; tumorile diploide au © supravietuire semnificativ mai bund fat de cele non-diploide; diseminarea venoasa, perineurala si invazia structurilor invecinate influenteaza negativ evolutia in timp (25, 43); ~ localizarea tumori: tumorile de unghi splenic au cea mai proasta evolutie, iar cele de colon drept si sigma cel mai bun prognostic; — aspectul clinic: factori care influenteaz’i nega- tiv prognosticul: bolnavi simptomatici, cei cu un istoric de scurté durata, aparitia complicatilor (ste- 1n0z8, perforati) ~ extensia rezectiei: in stadille avansate 0 re- zectie largité este urmata de rezultate superioare fata de una limitata, ~ varsta: pacienti tineri au un prognostic mai slab fata de cei varstnici; = transfuzia de sange: administrarea de sange pre, intra-,si postoperator produce imunosupresie, as0- ciindu-se cu un risc erescut al apartiei recidivei locale. FORME RARE DE TUMORI MALIGNE ALE INTESTINULUI GROS Le miosarcomul Leiomiosarcomul provine din stratul muscular al colonului, are suprafata neteda, cu tendinta scazuta 1683TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA de infitrare, motiv pentru care extirparea completa ‘a tumorii se face cu usurinta Clasificare: Stadiul |: tumoare limitata la peretele intestinal, cu sau fara invazie si fara_ulceratie A: tumori submucoase; |B: tumori subseroase Stadiul Il: tumori extinse dincolo de peretele in- testinal IVA: ulceratilintralumenale; 1B : infitreaz& structurile invecinate Stadiul II: tumori cu metastaze Ia distanta, Conform acestei clasificari tumorile din stadiul | A. 1B sill A au un prognostic excelent; cele din stadiul IIB un prognostic acceptabil, iar tumorile din stagiul III au o perspectiva infinit mai proasta. Raspund slab la chimioterapie si sunt radiorezis- tente. Tumorile carcinoide Tumorile carcinoide provin din celulele Kulchitsky sau din celulele bazogranulare enterocromafine ale criptelor Lieberkiihn. Aceste celule sunt de origine ectodermica si au afinitate pentru coloratiile argen- tice, motiv pentru care au fost numite si argentafi- noame. Proprietatile lor histochimice, chimice si clinice depind de localizare. Clasificarea carcinoi- delor se face in functie de localizare si de reac- tivitatea lor privind incorporarea argintului de gra- nulele citoplasmatice. Astfel celulele tumorale pot fi pozitiv argirofile, sau pozitiv argentafine sau amén- doud. Carcinoidele intestinului mijlociu contin de obicei celule pozitiv argirofile sau argentafine, sunt multicentrice ca origine si adesea se asociazA cu sindromul carcinoid. Tumorile intestinului terminal sunt mai mult pozitiv argirofile decat argentafine si secreta rar S-hidroxitriptamina, motiv pentru care acidul S-hidroxindol acetic este rar identificat in unina, Intestinul gros se afla pe locul trei, dupa apen- dice si intestinul subtire, privind tumorile carcinoide. Numai 2,5% din carcinoidele tubului digestiv se localizeaza pe colon si rect. Pe colon carcinoidele ‘sunt unicentrice, in timp ce pe intestinul subtire leziunile pot fi multiple. Initial tumoarea este mica, de forma nodularé in mucoasa si submucoasa, asemanatoare polipilor adenomatosi, de culoare palida sau cu tent galbuie. Cand oreste in di- mensiuni are aspectul unei leziuni sesile, poate prezenta ulceratii, rmanand mult timp mobila pe planurile profunde ale peretelui intestinal. Rareori are aspectul unui polip pediculat 1684 Tablou clinic $i diagnostic Carcinoidele colonului raman mult timp asim- ptomatice. Cand cresc in dimensiuni au o simpto- matologie asemanatoare neoplazillor, puténdu-se complica cu ocluzii si hemoragii. Tumorile care secreta S-hidroxitriptamina si histaminase mani- festa clinic prin sindromul carcinoid: hiperemie cu- tanaté, diaree, bronhospasm si simptome cardio- pulmonare date de leziuni valvulare cardiace, Pentru confirmarea diagnosticului biopsia este obligatorie, dar este dificil de a diferentia leziunile benigne de cele maligne. Criterile uzuale de ma- lignitate, precum activitatea mitoticd sau nucleii picnotici, adesea lipsesc, incat numai invazia locala sau metastazele raman elemente de malignitate, Uzitand de acest criteriu, incidenta leziunilor ma- ligne variaz& inte 8-40% (61). In principal dau metastaze in ficat. Tratament Tratamentul de electie al tumorilor carcinoide este cel chirurgical, Daca disemindrile la distanta sunt absente carcinoidele se opereazé dupa ace- leasi principii ca si adenocarcinoamele. In prezenta metastazelor sunt recomandate rezectile limitate, iar alitudinea fata de acestea este asemanatoare si la fel de dificilé ca si in cancerul colonic. in loca- lizarile cecale, datorité potentialului mai mare de metastazare, prognosticul este mai slab comparativ cu celelate localizairi ale colonulu. Chimioterapia, in diferite combinatii de citosta- tice (Fluorouracil, Streptozotocin, Doxorubicina, ciclofosfamida etc.) a dat rezultate putin incuraja- toare; nu a crescut semnificativ rata supravietuirlor in timp. Terapia alternativa urmareste reducerea fluxului sangvin in depozitele metastatice. Include rezectia metastazelor, ligatura peroperatorie a arterei hepa- tice si embolizarea percutanat a vaselor aferente metastazei. Datorité complicatilor postoperatorii cres- cute (mortalitate peste 25% in ligatura a. hepatice) fata de beneficii, aceasta terapie nu se justifica in prezent Carcinomul cu celule scuamoase Aceast tumoare localizata pe colon si rect este extrem de rara, pana in prezent fiind descrise in literatura aproximativ 50 cazuri. Privind etiologia au fost enuntate mai multe teorii implicand urmatorii factori: metaplazia scuamoasa de la nivelul polipiloradenomatosi si adenocarcinoamelor, resturi de ce- lule embrionare, leziuni mucoase persistente dupa actiunea agentilor chimici sau postiradiere, anapia- zia si metaplazia celulelor bazale ale epiteliului glandular, colita ulceroasé cu evolutie indelungata Si schistosomiaza, Simptomatologia clinica este aceeasi ca gi in adenocarcinoame, la fel si tratamentul Limfomut malign Ca frecventa, este a treia leziune maligna a co- lonului, dupa adenocarcinom si tumorile carcinoide. Se localizeaz preponderent in cec si rect datorita tesutului limfoid mai bogat in aceste segmente intestinale, Afecteazd orice varsta, dar mai ales pacientii de peste 50 ani, fiind mult mai frecvent la bairbati decat la femei (62, 41). Patologie: anatomo-clinic tumoarea se prezinta sub forma polipoida, ulcerata sau difuza, ocupand un segment larg de colon. Peretele intestinal este mult ingrosat datorita infitrarii tumorale in mucoasa si submucoasa. Spre deosebire de limfoamele lo- calizate in intestinul subtire, in cele colonice apar ulceratii superficiale si necroze. Limfoamele colonului, se clasific’ in functie de morfologia celularé si markerii imunologici de suprafata in: tumori hodgkiniene si non-hodgkiniene (cu celule T sau B). Limfoamele non-hodgkiniene au un grad inalt de maiignitate si prin contiguitate disemineaza rapid prin peretele colonului, dand metastaze extinse in limfoganglioni; in momentul operatiei aproximativ 50% din cazuri au ganglioni limfatici prinsi tumoral. In plus, faté de clasificarea bazata pe carac- teristicile histologice si imunologice, limfoamele se mai clasifica si in functie de gradul de diseminare. Stadiul | :tumoarea prinde peretele intestinal Stadiul II : metastaze in ganglionii de drenaj ai ariei leziunii primare. Stadiul Ill: metastaze in ganglionii paraaortici cu sau fara extensie la organele invecinate. Clinic limfoamele au o simptomatologie asema- natoare tuturor leziunilor carcinomatoase color Dupa aspectul radiologic trebuie diferentiat de coli- tele ulcerative pseudopolipoase, boala Crohn, hiper- plazia limfoidé nodulara si schistosomiaza. Biopsia si examenul histologic pun diagnosticul de certitu- dine, uneori diferentierea dintre un limfom si un carcinom anaplastic facandu-se cu greutate. Se poate asocia si cu alte afectiuni ale colonului: leu- cemia limfocitaré sau boli inflamatorii ale intesti- nului gros, Patologia chirurgicala a colonului Tratamentul este combinat: chirurgical, radio- si chimioterapeutic. Se recomanda extirparea opera- torie a tumorii ori de cate ori este posibil. Daca ganglionii limfatici sunt implicati, extirparii chirur- Gicale i se asociaza tratamentul chimioterapic. Cand tumoarea este inextirpabila tratamentul de baza este chimio- si radioterapia. Rata supravietuirii globale la 5 ani este de 50-55%. Contreary si colab. au raportat o rata de supra- vietuire la 5 ani de 50% in cazurile cand tumoarea este localizata in peretele intestinal cu sau fara invadarea ganglionilor locali. Cand limfonodulii re- gionali sunt interesati de procesul tumoral, supravie- tuirea la 5 ani scade la 12%. Dupa un tratament complex — chirurgical si adjuvant ~ rata supra- vieluirii a fost de 83% fata de 16% numai dupa cel chirurgical. Fibrosarcomul Fibrosarcomul cu localizare colonica pare sa fie cea mai rar localizare a sarcoamelor tubului di- gestiv. Dintre cele 30 de cazuri de sarcoame diges- tive descrise in literatura numai doua au fost localizate pe colon si unul pe rect. Simptomatologia si tratamentul sunt asemanatoare adenocarcino- mului; fibrosarcoamele sunt rezistente la radio- si chimioterapie. Plasmocitomul Este 0 tumoare format din celule plasmatice, localizata primar sau secundar in colon (pacienti cu miefom multiplu). Leziunea primar se extirp chi- rurgical, iar localizarile din mielomul multiply numai daca sunt simptomatice si n-au raspuns la terapia sistemicd beneficiazé de tratament chirurgical Alte tumori maligne Printre tumorile maligne foarte rare ale colonului amintim:.endoteliomul, hemangiopericitomul, tumori cu celule granulare si rabdomiosarcomul. Bibliografie 1, Allende H.0,, Ona FV. & Davis H.1. (1984) - Gall bladder ‘disease: risk factor for colorectal carcinoma. J Gin Gastro- enteral 6: 51-56. 2. Blanco D., Ross R.K,, Paganini-Hill A. & Henerson BLE. (1984) ~ Cholecystectomy and colonic’ cancer. Dis Colon Rectum 27: 290-292. 1686TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 3. Blot W.J., Fraumenl J.F, Stone B.J. & McKay FW. (1978) ~ Geographic pattems of large bowel cancer in the United ‘States, J Nat Cancer Inst 87: 1225, 4. Broders A.C. (1925) ~ The grading of carcinoma. Minn Med 8: 726, 8. Cedermark B.., Shultz $.S., Bakshi S. et al (1977) - The value of liver scan in the folow-up study of patients with ‘adenocarcinoma of the colon and rectum. Surg Gynec Obstet 144: 745, 6, Cheng M.C., Chiang C.¥., Wang FP. et al (1981) ~ Colo- rectal cancer and schistosimiasis. Lancet i: 977-973, 7. Clemmesen J. (1977) ~ Statistical studies in the aotiology of ‘malignant neoplasm. V. Trends and risks in Denmark 1942-72, Acta Pathol Microbiol Immunol Scand suppl. 261 8. Cooffey RJ. & Cardenas F. (1984) — Cancer of the bowel ‘nthe young adult. Dis Colon Rectum 7: 431-492. 9. Cole WH, Packard D. & Southwick H.W. (1954) - Carci- ‘noma of the colon with special reference fo prevention of re ‘currence. JAMA 185: 1549, 10. Collins V.P. (1962) ~ Time of occurrence of pulmonary meta- slases from carcinoma of colon and rectum. Cancer 15: 387-398, 11, Contreary K., Nance FC. & Becker WF. (1980) ~ Primary lymphoma ofthe gastrointestinal tract, Ann Surg 191: 593-598, 12 Copotolu C. (1998) - Cancerul rectal ~ prezent si perspec tiva, Editura did. 1 ped. Bucuresti, p.135-141 13. Corman MLL. (1984) ~ Colon and Rectal Surgery, London: Lppincot. 14. Culp C.E. & Carlson H.C. (1984) ~ Is there @ safe interval between diagnostic invasive procedure and the barium en- fema study of the colo-rectum ? Gastrointest Radiol 9: 69-72. 15, Dimmete R.H,, Elwi A. & Sproat H.0. (1956) — Relation. ship of schistosomiasis to polyposis and adenocarcinoma of the large intestine. Am J Clin Path 28: 266 18. Dukes C.E. (1940) ~ Cancer of the rectum on analysis of 1000 cases. J Path Bact 50: 527. 17. Faltermaan KW. Hill C.B., Markez J.C. et al (1974) - Cancer of the colon, rectum and anus. A review of 2313 case. Cancer 34: 951/959, 18. Fraser J. (1998) ~ Malignant disease of the large intestine. Br J Surg 25: 647, 19, Ghelase F, Georgescu I, Nemes R. (1999) - Editura di- dactic’ si pedagogic’ R.A” Bucuresti. $03-510, 20. Goliger J.C. (1941) The operability of carcinoma of the rec- tum, Br Med J 2:393, 21. Goligher JC, Dukes CE & Bussey HJR (1951) ~ Local recurences afer sphincter saving excision for carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Br J Surg 39: 199. 22. Grinnell RS. (1938) ~ The grading and prognosis of carci- ‘noma of the colon and rectum. Ann Surg 109: 500. 23, Haonszol W. & Correa P. (1971) - Cancer of the colon and rectum and adenomatous polyps: @ review of epidemiologic ‘nding. Cancer 28: 14-24 24, Hamed R.K., Consigny PIM., Cooper N.B., Williams S.M. & Woltjon A.l. (1982) ~ Barium enema examination folow- ing biopsy of the rectum or colon, Radiology 145: 11-16. 28, Hawiey P.R. (1972) ~ Quoted in Goligher JC (1884) Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 4th edn, p.549. London: Bailldre Tindall 26. Howell M.A. (1976) ~ The association between colo-rectal cancer and breast cancer. J Chron Dis 29: 243. 27. Hsu YH. & Guzman L.G. (1982) ~ Carcinoma of the colon, yectum and anal canal in young adults. Am J Proctol Gastroenterol Colon Rect Surg 33 (4): 7-12). 28. Inokuchi K., Toludome S., Ipeka M. et al (1984) ~ Mortaity ‘rom carcinoma after partial gastrectomy. Jpn J Cancer Res (Gann) 7: 588-594 1686 29 30. 3 32, 33 34, 35. 36, 37, 38, 39, 40. a 42. 43. 44, 45. 46. 47, 48. 49, 50 sdinnai D. (1982) ~ quoted in Goligher JC, et. (1984) ~ Sur- {gory of the Anus, Rectum and Colon, 4th edn, p 447. Lon don: Baillere Tindall Johnson J.W., Judd ES. & Dahlin D.C. (1959) - Malignant neoplasm of the colon and rectum in joung patients Arch ‘Surg (Chicago) 79: 365. Keighley M.R.B. and Williams K (1993) - Surgery of the ‘Anus, Rectum and Colon, W.B. Saunders Company Lid, London, Philadelphia, Toronto, Sycney, Tokio. Kille J.N. & Glick’ $. (1967) — Neoplasia complicating Uureterosigmoidostomy. Br Med J 3: 783 Kune G.A., Kune S., Watson LF. & Broug H.W. (1988) Peptic uleer surgery and colorectal cancer risk. Br J Surg 75: 187. Long L., Jonasson ©., Robertson S. et al (1960) - Cancer Cols: in blood. Results of a simplifed isolation technique. ‘Arch Surg (Chicago) 0: 910. Lundy 'S., Wolch JP. & Berman M. (1983) - Colrvectal canoer in patients under 40 years of age. J Surg Onco! 24: 11-14 Mannes AG. Weinzierl M., Stellard F, Thieme C., Wiebecke B. & Paumgartner G. (1984) - Adenomas of the large intestine after cholecystectomy. Gut 25: 863-865, Mayo C.W. | Pagtalunan R.S.G. (1983) - Malignancy of co- lon and rectum in patients under 30 years of age. Surgery (St Louis) 53: 711 McCoy G.F. & Parks T.C. (1984) — Colorectal carcinoma in ‘young patientis. J R Coll Surg Edinb 29: 130-133. Miles WE. (1926) ~ Cancer of the Rectum. London: Harri- son the rectum and its bearing upon the surgery of the can- Cerous rectum. Surg Gynecol Obstet 52: 360-359. Miller A.B. (1983) ~ Trends in cancer mortality and epider- Imiology. Cancer 51: 2413-2418. Moertel C.G. (1973) ~ Large bowel. In Holland JF & Fret E Ill (eds) Cancer Medicine, pp 1887-1627. Philadelphia: Lea & Feber, Moore G.E., Sandberg A. & Schubarg J.R. (1957) ~ Cini- cal and experimental observation on the occurrence and fato of tumour cals in tho blood stream. Ann Surg 76: 755. Pinl E., Hughes E.S.R,, McDermott FT, Milne Bu, Korner J.MN. & Price A.B. (1980) ~ Carcinoma of the co- fon. Cancer specific long term-survival. A series of 615 pa- tients treated by one surgeon. An Surg 192: 114-117 Pitluk H. & Poticha S.M. (1983) - Carcinoma of the colon ‘and rectum in pationts less than 40 years of age. Surg Gynecol Obstet 157: 335-337. Proca E. (1986) ~ Tralal de patologie chirurgicala, Ealtura Medicala, Bucuresti, p. 482-500. Rainey J.B., Maeda M., Williams C. & Williamson R.C.N. (1984) ~ The co-carcinogenetic effect in intrarectal deory cholate in rats is reduced by oral metronidazole. Br J Can- cor 49: 631-636. Ross AHM.C.C,, Smith M.A., Anderson JR. & Small WP. (1982) — Late mortality after surgery for peptic ulcer. New Engl J Med 307: 519-522. Sauer |. & Bacon H.E. (1952) - A new approach far exci ‘sion of carcinoma of the lower portion of the rectum and ‘anal canal. Surg Gynecol Obstet 94: 229. Sellwood R.A., Kaper S.W.A.. Burn J.l. & Wallace E.N (1965) - Gireuiating cancer cells: the influence of surgical ‘operation (abstr). Br J Surg 52: 69. Staszewski J., McCall M.G. & Stenhouse N.S. (1971) ~ Cancer morality in 1962-1966 among Polish migrants to Australia, Br J Cancer 25: 599 ‘Stemmerman G.N., Nomura A.M.Y., Mower H. & Glober G. (1981) — Clues fo the origin of colorectal cancer. In DeCosse JJ. (ed.) Large Bowel Cancer. Edinburgh: Chur chit Livingstone,82 53, 55, 57. 58, Stewart MJ. (1931) ~ Precancerous lesions of the alimen- {ary canal. Lancet i: 669.674. ‘Stower MJ. & Hardcastle J.P. (1985) ~ The results of 1115 patients wit) colorectal cancer veated over an 8 year period io a single hospital. Eur Surg Oncol 11: 119-123 ‘Stubbs R.S. (1983) - The aetilogy of colo-ectal cancer. Br J Surg 70: 313-316. ‘Tot Gard C. (1987) ~ Risk of colorectal cancer_aftor surgery far benign peptic ulceration. Br Surg 74: 513-515, Umpleby H.C., Femor B., Symes M.O. & Williamson R.C.N. (1984) ~ Viabilty of exfoliated colorectal carcinoma cells. Be 4 Surg 71: 659-683. Urdaneta LF, DuffellD., Creovy C.D. & Aust J.B. (1966) — Late development of primary carcinoma following ureterosig- ‘moidostomy: report of there cases and iterature review. Ann Surg 166: 503, Verick LJ. & Kuller LH. (1981) — Cholecystectomy and right ‘sided colon cancer. an epidemiologic study. Lancet it 381-383, 60. 6 62, 63 Patologia chirurgicalé a colonului Waterhouse J.AH., Mulr C.8., Carrea P. & Powell J. eds (1976) ~ Cancer incidence in § Continents, vol. 3 ARC Se- fentfic Publications 15. Lyon: International Agency for Re~ search in Cancer. Watt P.C.H., Patterson C.C. & Kennedy TL. (1984) ~ Late ‘mortality aftr vagotomy and drainage for duodenal ulcer. Br Med J 228: 1335-1338, Welch C.E. & Hedberg S.E. (1975) ~ Polypoid Lesions of the Gastrointestinal Tract, 2nd edn, pp 121-143. Philadel- pia: WB Saunders Wychulis AR., Beahrs OH. & Woolner L.B. (1966) ~ Ma- lignant tymphoma of the colon. A study of 68 cases. Arch ‘Surg 99: 215-226. Zaky S.A. & Hashem M. (1962) — Distribution of biharzial lesions and complications in various organs: a study of 1220 autopsies of bilharzial cases. Gros Kasr-el-Ainy Fac Med 30: 15, 1687TUMORILE RECTALE BENIGNE $I MALIGNE [Bo ANoRONESCU | Tumorile benigne ale rectului ". Adonoamele rectale 2 Tumori mezenchimale benigno rectale 3. Poli hiperplazici‘metaplazici Cancerul rectal Epidemioplogie Etiologie Factorl care maresc riscul cancerului rectal Factorii care diminua riscul cancerului rectal Patotogie Evolujia cancerului rectal Caracteristici macroscopice Caracteristici microscopice Grading histologic Gaile de diseminare ale cancerului de rect, ‘Stadializarea CCasicarea Dukes Clasifcarea TNM a carcinomului colorectal Indexul prognostic Clinica ‘Semne fzice TUMORILE BENIGNE ALE RECTULUI Pot lua nastere din fiecare componenta struc- turala @ rectului. Cele mai frecvente tumori benigne ale rectului sunt reprezentate de adenoame, care nu numai c& nu sunt rare dar se pot si asocia cu cancer rectal sau pot evolua spre transformare neoplazica, 4. Adenoamele rectale ‘Adenoamele sunt de obicei polipoide si variaza considerabil in dimensiuni, forma si grad de di- ferentiere histologic. Toate adenoamele au punctul de plecare la nivelul unei singure cripte (microade- noame), crescand gradat in dimensiuni, Adenoa- mele tubulare, bine diferentiate, sunt cele mai frec- vente si sunt mai ales pediculate, mai ales cand sunt mari. Prin contrast, adenoamele viloase, mai diferentiate, sunt mai putin frecvente si in- variabil sesile, intinzandu-se frecvent pe mai multi 1708 Investigat’ paractinice 1. Investigatia radiologic 2. Investigatia endoscopic 3. Uttasonografia ‘Corespondenta ecoendoscopica 4, Markeni tumoral ‘a) Markeril seri ) Radioimun-scintigrafia Screening ‘Managmentul in cancerul rectal “Tratamentul chirurgical TTratamentul chirurgical al canceretor rectale compi- cate Radioterapia Chimioterapia Cancerul de rect recurent ‘Tumori maligne rectale rare ‘A. Tumor epiteliie 8. Tumori mezenchimale 4. Limfomul 2 Tumorile musculare Bibllogratie centimetri. intre cele 2 forme descrise se situeazd adenoamele tubulo-viloase. ‘Adenoamele viloase mai ales pot produce simp- tome dramatice datorit’ depletiel electroltice; simpto- mele sunt datorate predominant productiei de mu- cus, care se manifest ca o descarcare rectal’, uneori coloraté cu sange, sau ca diaree mucoasa. Leziunile din jum&tatea joas a rectului sunt palpa- bile; tipic un adenom vilos se simte moale si ca- tifelat; induratia unei parti a leziunii sugereazi modificare maligna, un eveniment relativ comun in leziunile mai mari de 2-3 centimetri in diametru. \Vazutd printr-un sigmoidoscop, aceasta leziune are © culoare mai intunecata decat mucoasa normala si poate fi recunoscut suprafata viloasa. Princi- palele tehnici pentru detectia bolii adenomatoase sunt endoscopia si clisma baritata cu dublu contur. Tratamentul pentru adenoamele foarte mici este cauterizarea-biopsie. Polipii mai mari sunt excizati endoscopic, iar cei peste 5 cm sunt scosi bucata cu bucata utiizand electrocauterul pentru a coagulaPatologia chirurgicala a rectului si distruge baza de implantare. Complicatile poli- pectomiei endoscopice sunt rare cand se realizea- 24 cu multé atentie, dar cele mai serioase dintre acestea sunt perforatia si hemoragia. Adenoamele viloase rectale sesile mari nu sunt potrivite pentru inlaturarea prin endoscopie si uneori reprezinté su- biecte pentru chirurg. 2. Tumori mezenchimale benigne rectale Lipoamele nu sunt rare si sunt de obicei o descoperire intamplatoare la colonoscopie, cu toate 8 unele pot dobandi un pedicul si protruzioneazS, determinand ocluzie si durere. Tabloul lezional este net diferit de cel al unui adenom: polipul este ne- ted, acoperit cu mucoasa de aspect normal; cand este mare si protruzioneaz& in lumen, se poate produce infarctizarea. Cele mai multe nu necesita tratament, dar cand sunt mari este bine s& fie scoase, posibil rectosigmoidoscopic, cu mare aten- tie la riscul perforatiei. Leiomioamele sunt rare, asimptomatice si des- coperite intamplator. Prezinta un risc mic de sange- rare, spre deosebire de leiomioamele gastrice. Hemangioamele pot apare la acest nivel, pre- zentand s&ngerare intermitenta, 3. Polipi hiperplazici/metaplazici Polipii metaplazici sunt cei mai freoventi polipi ici intalniti fa nivelul rectului si sigmoidului distal. Sunt frecvent multipli, de obicei de aproximativ 5 mm sau mai putin in diametru si sunt usor mai elevati fat de mucoasa normala inconjuratoare. Sunt palizi si uniformi, ceea ce determina identificarea ‘cu usurinta si diferentierea de adenomul macro- scopic. Importanta cunoasterii lor consta in diferen- tierea de adenoame, deoarece primele sunt inofen- sive, fr potential malign si nu determina simpto- me. Desi etiologia lor este necunoscuta, exist o asociere statistic intre polipii metaplazici si ade- noame, probabil deoarece ambele leziuni sunt mai frecvente la varstnici, De aceea unii sugereaza c& la toli pacientii cu polipi metaplazici trebuie realizata Cel putin 0 rectosigmoidoscopie flexibila pentru a se exclude adenoamele; daca nu se descopera ade- oame, pacientii nu necesita supraveghere endo- scopica ulterioara. CANCERUL DE RECT Tumorile maligne la nivelul rectului sunt mai ales adenocarcinoame daca ne referim la rectul pelvin format ontogenetic din ansa terminala a in- testinului primitiv si cancere celular scuamoase, dacé ne referim la rectul perineal sau canalul anal format din cloaca primitiva. Leziunile maligne cu acest sediu sunt accesibile examenului clinic, ceea ce favorizeazé stabilirea diagnosticului intr-un stadiu precoce. in ciuda acestui fapt, nu intotdeauna dia- gnosticul este timpuriu, deoarece in prima parte a evolutiel simptomele nu sunt manifeste sau sunt reduse si atribulte din nefericire hemoroizilor sau fisurilor anale existente. ‘Spre deosebire de carcinomul colonic, distribuit geografic neuniform, incidenta carcinomului rectal variaz4 mai putin din acest punct de vedere. Epidemiologie Daca distributia geograficé este mai uniforma pentru carcinomul rectal decat in cancerul colonic, S-a remarcat totusi o frecventé mai mare in arille urbane decat in cele rurale. Din punct de vedere al varstei deceniul cel mai obignuit pentru cancerul rectal este al 7-1ea (60-69 ani); boala, mult mai rara la tineri, are evolutie mai nefavorabila decat la varstnici. Mai frecventa la barbati decat la femei, apare in marile statistici in raport de 9/5. In ce priveste distributia topografic’, poliferdirile maligne in interiorul rectului par a fi egal distribuite intre segmentele superior, mijlociu si inferior ale aces- tuia. Aceasta parere intruneste consensul general, desi exist’ studii care marcheaza variatii topogra- fice minore. Oricum, cancerul anal este mai putin frecvent_decat cancerul rectal propriu-zis. Fiind plasate in portiunea distal a tubului digestiv, tu- morile rectale pot sa coexiste cu tumori maligne la nivelul colonului. Aceste carcinoame sincrone ridic& problema daca tumora distal rectalé nu este o metastaza endolumenala a celei colonice. De ase- menea, coexistenta cu alte tumori maligne ale colonului ridicd problema unei polipoze degenerate malign. . Etiologie In ciuda cercetarilor intense si complexe privind etiologia tumorilor maligne, in ciuda progreselor in cunoasterea biologiei tumorale i a rolului jucat de defectele genetice, nu exista inc& afirmatii certe privind etiologia. Numeroase studi statistice in- cearca sa deosebeasca factori de mediu, care spo- resc riscul cancerului rectal si factori care dimi- nueaza acest risc. 1709TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Factorii care maresc riscul cancerului rectal: 1) Regimul bogat in proteine si tipul proteinelor ingerate. Camea rosie are un efect nefast pentru & sporeste considerabil riscul; carea alba $i pro- teinele de peste scad considerabil acest risc. 2) Grasimile, mai ales cele saturate sunt incrimi- nate ca factori favorizanti. Grasimile saturate sau polinesaturate de tipul N6 au efect promotor, pe cand grisimea de peste de tipul N3 are efect pro- tector. De asemenea un factor de risc pentru can- cerul rectal il reprezinta cresterea excretiei fecale de colesterol, indiferent daca este o cauza meta- bolica sau alimentard 3) Alcoolul ingerat reprezint’ un factor de rise moderat. Riscul pare usor crescut in cazul consu- mului de bere, factor alimentar legat de cancerul rectal in studiul esantioanelor analizate in acest scop. 4) Tutunul este considerat factor favorizant mai ales la barbat si mai ales in jurul varstei de 35 de ani 5) Hormonii: incidenta mai mic& a cancerului rectal la femeie a lsat Sa se intrevada la acestea Un rol protector hormonal. Datele din literatura nu sunt concordante in eva- luarea acestor factori de risc, ceea ce il determina pe Potter s& afirme ca nu existé concluzii formale referitor la rolul jucat de factorii descrisi in etiologia cancerului de rect. Factorii care diminua riscul cancerului rectal 1) Fibrele alimentare; exercita un efect benefic care poate fi dat de acidifierea continutului intesti- nal prin degradarea bacteriana a fibrelor insolubile. Aceasta scddere de pH antreneaza o diminuare a conversiei acizilor biliari primari in acizi biliari se- cundari implicati in oncogeneza. Pe de alta parte, produsii de degradare ai acestor fibre, cum ar fi butiratul, interfereaz& cu modularea diferentierii ce- lulare si modularea actiunii acizilor biliari secundari Burkitt interpreteaza efectul benefic al fibrelor prin reducerea timpului consumat de tranzitul intestinal, reduc&nd expunerea mucoasei intestinale la carci- nogenii potentiali. Mai mult, sansa bacterilor intesti- nale de a produce carcinogeni este diminuata si volumul sporit al scaunului produce un efect de di- lutie. Validitatea acestor afirmatii nu este unanim recunoscuta, considerandu-se insuficiente dovezile stinjiice care sustin afirmatia. 2) Efectul protector al legumentelor. Studil re- cente subliniaz& efectul protector al vegetatelor. 1710 Printre legumele protectoare refinem cruciferele: (broccoli, varza de Bruxelles, varza, napii, cono- pida) si de asemenea legumele verzi, ceapa si leguminoasele, 3) Calciul $i vitamina D joaca un rol protector moderat dar admis de multi observatori 4) Vitaminele si antioxidanfii, S-a reusit a se evidentia cA vitaminele A, C, E si f-carotenul pot avea un fol protector. Nu se cunoaste inca doza necesari pentru obtinerea unui eventual efect benefic 5) Alli factori, care pot avea un efect protector sunt cafeaua, aspirina si anti-inflamatorile nonste- roidiene. Sunt necesare in continuare studii de evaluare a acestor factori pentru validarea lor. Recent a fost propusa 0 linie de preventie pri- mara care cuprinde un consum scazut de grasimi, nedepasind 20% din numarul total de calorii; mese echilibrate care sA contina zilnic fructe, vegetale, legume, cereale si paine; regim bogat in fibre, nu mai putin de 25 g de fibre pe zit evitarea exceselor alcoolice si a obezitatii; evitarea consumului de tabac si includerea in viata cotidiana a activitatilor fizice in afara factorilor de diet, au fost incriminati ca factori de risc colecistectomia efectuata anterior, existenta adenoamelor colorectale, _rectocolita ulcerohemoragica cu evolutie indelungata, iradierea si factorii genetici. Se afirma ca dupa colecistectomie excretia secundara a acizilor billari este cresoutaé ceea ce face ca riscul aparitiei unui cancer rectal dupa 10 ani de la colecistectomie la bolnavii care intra in deceniul al 7-lea s& fie mai mare. Relatia ade- nom-carcinom este cunoscuts. Cat priveste rolul bolilor inflamatoare ale colonului in dezvoltarea unui cancer rectal, nu exist unanimitate de vedere; se afirma totusi c 0 rectocolits hemoragica prezinta riscul de degenerare maligna la 10 ani de la debut. Bolnavii care au primit iradiere pelvicd par a avea un risc mai inalt de a dezvolta un cancer rec: tal decat restul populatiei. Criterille de clasificare ale unei tumori induse prin radiatie au fost stabilite de Block si Ackerman. Ei considera ca trebuie s& treac& un timp de 10 ani, sau mai mult, intre ter- minarea radioterapiei si aparitia cancerului. Expu- nerea la radiatie trebuie sa fie considerabila, iar modificarile structurale in tesuturile adiacente tu- mori trebuie sé fie severe. Desi factorii de mediu par a juca rolul major in carcinogeneza rectala, factorii genetici apar astazi mai importanti decat s-a crezut. Polipoza familialaadenomatoasd recunoaste o predispozitie eredi- tar’. In afara de aceasta boala exista un alt grup de bolnavi cu predispozitie de a dezvolta un carcinom al rectului. Acest grup de bolnavi cu can- cer nonpolipozic ereditar a fost subdivizat de Lynch jn 1985 in 2 tipuri, ambele transmise autosomal dominant. Tipul Lynch J, sau sindromul canceros familial este un sindrom rar, care solicita pentru in- cadrare diagnosticd doua criterii: a) 0 incidents familial crescuta a adenocarcinomului in_primul rand la nivelul colonului si endometrului sib) 0 incidenta familiala crescuta a neoplasmelor maligne primare multiple. Tipul Lynch Il este sindromul can- eros in care colonul si rectul reprezinta principalul situs al malignitati; la acest grup exist o tendinta de aparitie a tumorilor maligne la varsté mai tanara, de a fi multiple si de a fi mai frecvent situate pe. colonul drept Biologia molecular si genetic aduc in ultimul timp contributii insemnate la infelegerea bazei ge- netice a cancerului colorectal. Daca aceste modifi- ri genetice pot s8 explice carcinoamele ereditare nonpolipozice, este mai putin sigur ca ele sunt res- Ponsanile de cazurile sporadice. Patologie Cancerele rectale, ca si alte tumori maligne epi- teliale, pot fi impartite in cancere noninvazive si cancere invazive, ultimele deosebindu-se de pri- mele prin invazia locala si capacitatea de a meta staza. La nivelul rectului exist tumori cu trasdituri invazive limitate la mucoasa si lipsite de potential metastatic din cauza saraciei limfaticelor mucoasei, Tumora trebuie s& traverseze muscularis mucosae si sa penetreze submucoasa inainte de a realiza un Potential metastatic. Epiteliul neoplazic cu traséturi histologice de malignitate limitate la mucoasa este raportat ca displazie severd sau carcinom in situ. Carcinomul invaziv este raportat atunci cand exista dovada invaziei in submucoasa. Evolutia’ cancerului rectal Este larg acceptat c& majoritatea cancerelor colo- rectale apar in interiorul unor adenoame preexis- tente. Adenoamele pot prezenta o crestere progre- siva si sunt caracterizate de monoclonalitate. Ade- Roamele sunt clasificate arhitectural in tubulare, tubulo-viloase $i viloase. Ultimele recunosc riscul cel mai inalt de transformare maligna; acest risc este Proportional cu marimea adenomului si gradul dis- Patologia chirurgicala a rectului plaziei epiteliale. In afara cancerelor dezvoltate din adenoame exista leziuni mici, plate, discoidale, de epiteliu cu displazie sever cu sau fara carcinom invaziv care sunt descrise uneori drept carcinoame de novo", Macroscopic acestea sunt tumori ferme palide cu un diametru pana la 15 mm adesea cu un centru deprimat. Aceste tumori sunt rare, dar pot sa aiba potential invaziv mai mare decat cele derivate din adenomul Polipoid conventional. Leziunile precanceroase in- Clud si colita ulcerativa, boala Crohn, adenomatoza familiala si polipoza juvenila Ruta clasica a evolutiei cancerului rectal prin grade crescatoare de dispiazie epiteliala are acum un corespondent molecular odata cu descoperirea ‘oncogenelor si genelor oncosupresoare. jin histogeneza cancerului rectal sunt implicate multiple evenimente genetice. Acestea includ acti- varea oncogenelor care stimuleaza cresterea (fac- tor dominant ras) si pierderea genelor oncosupre- soare care controleaza cresterea (recesiv), de exemplu pe cromozomii 5,17 si 18 (Solomon 1990) Caracteristici macroscopice Macroscopic tumorile rectului pot fi: tumori pro- tuberante, exofitice sau polipoide, tumori mai putin frecvente si cu grad scazut de malignitate; tumori ulcerate, cu margini ridicate, cu suprafata acoperita de 0 abundenta secretie de mucus, forme cu un grad ridicat de malignitate; tumor infitrative, steno- Zante, Intalnite la jonctiunea rectosigmoidiana si in Partea superioara a rectului abdominal ‘in comparatie cu cancerul gastric sau esofagian, cancerele rectale sunt relativ bine circumscrise prezentand rareori o invazie extensiva submucoasa sau intramural dincolo de marginile macroscopice. Din acest motiv un clearance distal de 2 cm este apreciat ca suficient in chirurgia cancerului de rect. Caracteristici microscopice Din punct de vedere histologic, carcinoamele rectului se clasifica in: adenocarcinom, tumora maligna a epiteliului glandular cu structuri tubulare sau viloase; adenocarcinom mucinos, in care in interiorul tumorii este retinuta o important cantitate de mucina (mai mult de 50% din volumul tumorii; carcinomul cu celule in inel cu pecete este con: stituit in proportie de peste 50% din celule maligne izolate continand mucina intracitoplasmatic, cu forma caracteristica ce a determinat denumirea; carcinom cu celule scuamoase, tumora maligna’ compusa 1711TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA exclusiv din celule scuamoase, cu punti intrace- lulare si keratina; carcinom adeno-scuamos, In care sunt prezente atat componenta adenocarcinoma- toasd cat si cea de cel scuamos; carcinom cu celule mici (in bob de ova2"), tumora similar’ ca histologie, comportament si histochimie cu carci- nomul cu celule mici al plamanului; carcino nedi- ferentiat, in care nu se poate deosebi o structura glandularé sau alt arhitectura tisulara, de unde denumirea de tumori anaplazice. Deci, pana la urma, din punct de vedere histo- logic se desprinde un grup mare de carcinoame cu structura glandular, tumor! adenomorfe si cancere- le nediferentiate, tumori anaplazice. Grading histologic Ih cadrul fiecdrui tip de tumora, daca structura histologic& permite identificarea tesutului din care s-a dezvoltat tumora, se vorbeste de tumori dife- renfiate; cnd histologic tesutul de origine nu este identificabil vorbim de tumori nediferentiate. Din acest punct de vedere, tumorile maligne ale rectu- lui, la fel cu cele cu alta localizare, se Impart in 3 grade: gradul | (G1) cuprinde tumori diferentiate; gradul {I (G2), tumori moderat sau slab diferentiate si gradul /li (G3), tumori nediferentiate, De remar- cat c in structura unui carcinom exist zone care se deosebesc dupa gradul de diferentiere; tumora este clasificat dupa gradul cel mai mare care cores- punde zonelor nediferentiate. Existenta in aceeasi tumora a unor zone cu grade diferite de diferentiere face necesar ca cercetarea histologica sa fie efec- tuat pe intreaga tumora. Acest grading histologi este util at&t ca factor de prognostic cat si in deter- minarea terapiei, Din punct de vedere histologic se_urmareste gradul de infitrare a tumorii dincolo de marginile aparente. Cand exist o astfel de infiltrare, prog- nosticul este rezervat. Descoperirea la periferia tu- morii a unui infiltrat inflamator plasmolimfocitar re- prezint& un factor de prognostic favorabil. Pe de alta parte, formarea unei strome dense fibroblastice este asociat’ cu 0 supravietuire redusd. Prin tehnici de immunohistochimie se poate de- monstra achizitionarea de catre tumor a unor anti- gene noi sau pierderea antigenelor normale. Anti- genele normale includ antigenul carcino-embrionic, a-fetoproteina, gonadotrofina corionicd umana gi fos- fataza-alcalina placentara umana. Colorarea stro- mei pentru antigen carcino-embrionic prezice atat invazie limfatica cat si venoasa. Citometria de flux este folosita pentru masura- rea confinutulu) de ADN al nucleilor maligni si 1712 clasificarea tumorilor in diploide si aneuploide. Se crede cA tumorile aneuploide au un prognostic mai rau, Caile de diseminare ale cancerului de rect Rutele importante ale extinderii cancerului de rect sunt: ocala, limfatic’, venoasa si peritoneala. Extinderea localé se realizeaza in sens axial, in sens circumferential si in grosimea peretelui rectal, cand tumora pornita din mucoasa traverseazé mus- culara mucoasei, apoi tunica musculara a rectului, penetrand in final peritoneul in segmentele in care acesta exist’ si periproctiul acolo unde nu exista peritoneu. Prin extindere locala, tumorile maligne pot ajunge pe organele care invecineaza rectul si dacé acestea sunt cavitare apar comunicari anor- male Intre rect si aceste organe, asa-numitele fistule colo-vezicale, colo-vaginale, colo-ileale, Extin- derea cancerului rectal pe cale limfaticd incepe in momentul in care tumora invadeazé reteaua limfa- ticd submucoasd si ulterior pe cea perirectala. Extin- derea se poate face prin permeatie, deci prin invazia din aproape in aproape a colectoarelor limfatice, sau prin embolizare, atunci cand celulele tumorale sunt antrenate de curentul limfatic si re- finute in limfonoduli. Invazia limfonodulara se reali- zeaz in secvente anatomice, cea ce inseamna metastazarea mai intai a primei statii imfonodulare i apoi in ordine a statilor 2 si 3. Este de remarcat c& cea mai mare parte a rectului dreneaza limfatic ascendent spre limfonoduli de la originea mezente- ricel inferioare. CAnd invazia tumoralé blocheaz& acest curent, celulele tumorale metastazante sunt antrenate de curentul laterograd spre limfonoduli iliaci interni si iliaci comuni. Numai tumorile din partea inferioara a canalului anal se extind limfatic printr-un curent retrograd in limfonoduli inghinali Ih afara calor de extindere analizate, tumorile maligne ale rectului, care sunt policlonale, diferen- {iaz8 clone cu proprietati angiogenetice si proprie- {ati de metastazare pe cale hematogend. Celulele antrenatg in vasele de neoformatie sau prin inva- darea unor vase mai importante reprezinta un feno- tip particular care confera acestor celule neoplazice posibilitatea de a invinge toate obstacolele Intalnite pana la noul situs. Aga apar metastazele hepatice, datorita Invadarii sistemului port, sau metastaze pulmonare, scheletice, cerebrale prin invazia circu- latie’ sistemice, rectul find tributar dupa cum se stie atat drenajului venos portal cat si celui siste- mic. Fiind clone particulare, celulele metastaticerealizeaz& in noul situs 0 accelerare a dezvoltarii lor, ritm diferit de cel al tumorii primare. Tumorile situate in treimea superioara a rectului pe partea anterioara sau lateral a acestuia unde exista peritoneu, ajunse la seroasa exfoliaza si di- semineaza in cavitatea peritoneala. Extinderea prin implantarea de celule maligne exfoliate in lumenul intestinului nu este proprie rectului; cel mult tumo- rile rectale pot reprezenta o implantare distal a Uunor cancere de colon in cadrul cancerelor multi- ple. In schimb, celulele maligne exfoliate in timpul interventilor chirurgicale care au neglijat masurile de ablatie, conduc la aparitia recidivelor tumorale la rivelul pelvisului si perineului, la nivelul cicatricilor postoperatorii abdominale si tn jurul colonostomilior. De asemenea, aceste celule maligne exfoliate ra- mase in lumenul capetelor conservate, se im- planteaza pe peretele intestinal la nivelul colorecto- Tafilor dupa rezectii anterioare de rect. Stadializarea Pentru a putea compara rezultatele diferitelor metode de tratament aplicate in cancerul rectal, Lockhart Mummery a realizat primul sistem de sta- dializare; el se baza pe descoperirile intraoperatori Dukes in 1932 ofera un alt sistem de stadializare, bazat pe evaluarea extinderii locale regionale sau generale a tumori Clasificarea Dukes Astler si Coller imbunatatesc sistemul Dukes In 1954 impartind cazurile C in C,, in care extinderea locala in continuitate este limitata la peretele rectu- lui si Cz, in care invazia locala a depasit peretele rectului. Fiind vorba de categoria C, in ambele si- tuatii exist metastaze limfatice regionale. Cazurile din grupa C; sunt rare (sub 5% ca frecventa), dar ecunosc un prognostic mai bun. Tumbull in 1987 completeaza stadializarea prin adaugarea grupei D care cuprinde bolnavii cu me- tastaze la distant sau boald foarte avansata local. Astfel, stadille A si B sunt tumori f2r& determi- nari limfatice sau metastatice; stadiul C cuprinde tumori care indiferent de invazia locala au deter- minat deja metastaze limfonodulare. Ulterior Dukes a impart cazurile C dup& cum limfonodulul apical este metastazat (Cz) sau nu (Ci); de aceea cazurile Dukes C reprezinta un grup heterogen cu rate variable de supravietuire. Limitele clasificarii Dukes sunt determinate pe de 0 parte de ignorarea extin- 16 ~Tratat de chtuegi, vl, t Patologia chirurgicalé a rectului derii tumorale dincolo de cémpul operator, adica metastazarea la distant’, factor esential de prog- nostic, iar pe de alta parte pentru ca nu are in ve- dere cancerul rectal incipient limitat la submucoasa. Considerandu-se c& sistemul Dukes nu reprezinté un sistem de stadializare holistic, au aparut siste- mul Concord i sistemul de stadiere clinico-patolo- gica australian (ACPS). In sistemul Concord cazurile A din clasificarea Dukes sunt subdivizate in A, (carcinom jn situ), Az (carcinom limitat la submu- coasa) si As (cancer extins la muscularis propria, dar nu dincolo de ea). Cazurile B sunt impartte in B1 (in care tumora nu atinge suprafata mezoteliala liber) $i Be (in care tumora atinge aceasta supra- fata). Categoria D noncurativa este subimpartita si ea in Dy (in care nu exist’ extindere la distanta, dar tumora este demonstrata la nivelul liniei de sectiune in ablatiile chirurgicale) si D2 (cazurile cu metastaze la distant); pentru a putea clasifica tu- morile D; trebuie s& existe dovada histologic a existentei tumorii pe tranga de sectiune; in cazurile Dz nu este obligatorie confirmarea histologic’ a afectarii la distanté. Sistemul ACPS asimileaz& cazurile A; din sis- temul Concord cu Ao in aceasta clasificare. Desi in practic este mai curdnd folosita clasi- ficarea Dukes cu modificérile ei ulterioare, pentru uniformizarea aprecierii prognostice si standardi- Zrii terapeutice UICC introduce clasificarea TNM si PTNM. Clasificarea TNM recurge la parametti legati de extinderea localé a tumorii primare (T), starea limfonodulilor regionali (N) si eventuale metastaze la distanta (M). Clasificarea TNM a carcinomului colorectal T. Tumora primara Tx — Tumora primara nu poate fi evaluata To — Nu exist dovada pentru tumora primara. Tis - Carcinom jn situ, Ti ~ Tumora invadeaz’ submucoasa. T2 - Tumora invadeaz& muscularis propria. T3 — Tumora invadeaza prin muscularis propria jin subseroasé sau in fesuturile nonperitonizate pericolonice sau perirectale. ‘T4 ~ Tumora perforeaza peritoneul visceral sau invadeaza direct alte organe sau structuri 'N. Limfonodulii regionali Nx = Limfonoduiii regionali nu pot fi evaluat No — Nici un timfonodul regional metastazat. N1 = Metastaza in 1-3 limfonoduli pericolonici sau perirectall 1713TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA N2 - Metastaza in 4 sau mai multi limfonoduli pericolonici sau perirectali. N3 — Metastaza in oricare limfonodul de-a lun- gul cursului unui anume trunchi vascular M. Metastaze la aistantaé Mx — Prezenta metastazelor la cistanta nu poate fi evaluata, No ~ Nu exista metastaze la distanta. M1 ~ Metastaze la distanta. TABELUL 1 Echivalenta intre diferitele clasificari ot _|tis-11-2No Ts No _No Nt N>3 Nt Mo N>3 To Na Mt Sistemul TNM permite convertirea intr-0 sta- dializare pe grupe I-IV, sistem aprobat de American Joint Comittee for Cancer Stading. Si acest are limite, in sensul ca pTNM nu da atentie unor eventuale tumori reziduale si face din categoria T4 © categorie heterogend. Perforatia peritoneului vis- ceral de cdtre tumor este consideraté ca un factor de prognostic prost; invazia directa a altor organe sau structuri poate fi asociaté cu un prognostic bun daca organele sunt interesate ,in bloc’. Detectia tumorii reziduale dupa chirurgia cu in- tentie de radicalitate in cancerul rectal a preocupat pe oncologi incd din 1976 (Pheils). in sistemul Concord cazurile cu boala rezidualé local sunt grupate in categoria D;: sustinatorii sistemului TNM adauga clasificarea R care distinge absenta tumorii reziduale (Ro), tumora reziduala microscopic’ (Ri) si tumora rezidualé macroscopica (Ra). Pentru a se realiza standardizarea raportarii este esential sa fie inregistrat statusul tumorit reziduale dupa tratament definitiv. Din acest punct de vedere exista 5 posibilitati: 1) tumora rezidual’ nu poate fi evaluat 2) fra tumora reziduala; 3) tumora reziduala localizata numai la linia de rezectie (fapt dovedit histologic): 4) tumora reziduala numai la distanta (histologic sau clinic); 5) tumora reziduala atat local cat si la distanta in plus, este recomandabil ca extinderea in pe- fitoneu si invazia organelor sau structurilor adiacen- 4714 te s& fle Inregistrate separat si nu grupate laolalta ca T4. Examinarea adecvaté a extinderi limfatice necesiti studiul histologic @ cel putin 12 limfonoduli Este important s& fie evaluati sub acest aspect limfonedulii de la baza tumorii, care sunt cel mai frecvent interesati metastatic. Oricum, nu se poate afirma absenta extinderii limfonodulare a tumor daca nu au fost examinati 12 limfonodul: Indexul prognostic Indexul prognostic este o formula bazaté pe suma influentelor c&torva variable predictoare in- dependente. Acestea sunt inregistrate la un pacient individual si dau 0 expectatie de viata in interiorul unei margini asociate cu o eroare probabila spe- cific& pentru acel pacient. Este probabil ca indexu- rile prognostice vor creste in importanta, dar vor complementa mai degraba decat sa Inlocuiasca sistemele traditionale de stadiere anatomica. Mo- delul non-parametric Cox al regresiei proportionate a hazardurilor este cel mai comun folosit in acest scop. Clinica Cancerul rectal evolueaza multa vreme asimpto- matic. Primele manifestari constau in modificari ale ritmului defecatiei si in aparitia unor sangerari exprimate odata cu evacuarea bolului fecal. Nu in putine cazuri insa bolnavul se prezinta la medic de urgent, mai ales legat de ocluzie joasa sau san- gerare masiva; si perforatia poate fi prima mani- festare a bolii in tumorile din treimea superioara a rectului Modificarea defecatiei implica atat freoventa cat si consistenta scaunului; uneori episoade diareice alterneaz cu constipatia; alteori bolnavul acuz’ 0 nevoie imperioas’ de defecatie si incontinenta. Sén- gerarea produsa de un cancer rectal este aproape constant exprimata prin sénge proaspat care se aseaz pe suprafata bolului fecal. De multe ori apar evacuart de mucus amestecat cu un scaun fluid si sange. In fazele inaintate ale bolii bolnavul acuzd tenesme, dureri si efectele clinice ale anemiei. Te- nesmele implicé dezvoltarea in ampula rectal a tunor tumori exofitice voluminoase; durerea este determinata de invadarea plexurilor nervoase extra- rectale sau invadarea osoasa. Durerea in cancerul rectal este un semn nefavorabil. Sangerarile vizibile sau oculte determina anemia care, asociata in cazurile de boal& avansata cu pierderea ponderala