UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MXICO

CAMPUS TUXTLA
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CENTRO DE EDUCACION Y DESARROLLO HUMANO
SERVICIOS INTEGRALES DE SALUD

HISTORIA CLNICA PARA ADULTOS

Clave de Expediente: ___________________

Fecha: ___________________
Clave del Terapeuta: ___________________

1. Ficha de Identificacin

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Gnero

Edad

Calle y Nmero Colonia Delegacin/Municipio Cdigo Postal

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Estado civil

Nmeros Telefnicos

Particular Oficina Recados Celular

Correo Electrnico

2. Datos Familiares

Nombre del Padre Edad Ocupacin

Nombre de la Madre Edad Ocupacin

3. Tratamientos Psicolgicos Anteriores

Es la primera vez que recibe atencin psicolgica? S No

4. Motivo de Consulta Actual y Desarrollo del Problema

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Antecedentes Patolgicos Personales

Ha padecido alguna enfermedad frecuentemente? S ( ) No ( )

Cul? _________________________________________________________________
Ha tenido alguna atencin quirrgica? S ( ) No ( )
Cul? _____________________________________ A qu edad: _________________
Motivo: ________________________________________________________________
Ha sufrido algn accidente de gravedad? S ( ) No ( )
De qu tipo? ___________________________________________________________
Posterior al accidente Se presentaron consecuencias? S ( ) No ( )
De qu tipo? ___________________________________________________________

6. Padecimiento Actual

Presenta algn tipo de padecimiento actualmente? S ( ) No ( )

De qu tipo? ___________________________________________________________
Muestra preocupacin constante por su estado de salud? S ( ) No ( )
Se encuentras en algn tratamiento actualmente? S ( ) No ( )
Cul? _________________________________________________________________
Es alrgico a algn tipo de sustancia? S ( ) No ( )
Cul? _________________________________________________________________
Cmo describira su estado de nimo actualmente?
_______________________________________________________________________
Cuntas horas duerme diariamente? _______________________________________
Presenta alguna dificultad para dormir? S ( ) No ( )
De qu tipo? ___________________________________________________________
Presenta alguna alteracin del sueo? S ( ) No ( )
De qu tipo? ___________________________________________________________

7. Descripcin de las relaciones interpersonales

Es usted una persona sociable? S ( ) No ( )
Tiene Amigos? S ( ) No ( )
Cmo se relaciona con sus amigos? ________________________________________
A qu tipo de personas escoge como sus amigos?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Con cunta regularidad mantiene contacto con sus amigos?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tiene problemas con su familia por el tipo de amigos que escoge? S ( ) No ( )
Ha tenido problemas a causa de sus amigos? S ( ) No ( )
De qu tipo? ___________________________________________________________
Cmo es su relacin con los compaeros del trabajo?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

8. Situacin Acadmica y Laboral

Cmo fue su desempeo escolar? __________________________________________
Cul era su promedio general? ____________________________________________
Cmo decidi su eleccin vocacional? _______________________________________
Su actividad laboral mantiene relacin con su eleccin vocacional? Si ( ) No ( )
Explique brevemente _____________________________________________________
Cul es su actividad laboral actual? _________________________________________
Se siente satisfecho con la actividad laboral que realiza? ________________________
Cules son sus perspectivas de desarrollo laboral? _____________________________
_______________________________________________________________________
Cmo considera la relacin que mantiene con su jefe? _________________________
_______________________________________________________________________
Cmo es la relacin que mantiene con sus compaeros de trabajo? _______________
_______________________________________________________________________
Tiene actualmente algn tipo de problema en su trabajo? Si ( ) No ( )
Explique Brevemente _____________________________________________________
_______________________________________________________________________

9. Sexualidad

Has recibido informacin sobre temas sexuales? Si ( ) No ( )

De que fuente recibi la informacin?
_______________________________________________________________________
Tiene actualmente una pareja sexual? Si ( ) No ( )
Considera estable su relacin de pareja? Si ( ) No ( )
Mantiene actualmente una vida sexual activa? Si ( ) No ( )
Ha padecido alguna enfermedad de transmisin sexual? Si ( ) No ( )
Utiliza algn mtodo anticonceptivo? Si ( ) No ( )
De que tipo? ___________________________________________________________
Ha tenido algn tipo de problema debido a su conducta sexual? Si ( ) No ( )
Explique brevemente _____________________________________________________
_______________________________________________________________________

10. Dinmica Familiar

Cmo es la relacin entre los miembros de tu familia?

_______________________________________________________________________
Existen conflictos familiares que te afecten? Si ( ) No ( )
Explique brevemente:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tienes mayor apego con alguno de los miembros de tu familia? Si ( ) No ( )
Explique brevemente:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tienes algn conflicto con alguno de los miembros de tu familia? Si ( ) No ( )
Explique brevemente:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

11. Dinmica Marital

Tiene actualmente una pareja? Si ( ) No ( )

Por cunto tiempo se ha mantenido su relacin de pareja? ______________________
Tiene hijos con su pareja? Si ( ) No ( )
Tipo de unin que sostienes con tu pareja:
Casado ( ) Unin Libre ( ) Divorciado ( ) Sociedad de convivencia ( ) Soltero ( )
Cmo considera su relacin de pareja? ______________________________________
_______________________________________________________________________
Cmo describira a su pareja? _____________________________________________
Qu caractersticas le agradan de su pareja? _________________________________
_______________________________________________________________________
Qu caractersticas le desagradan de su pareja? _______________________________
_______________________________________________________________________
Tiene problemas en su relacin de pareja? Si ( ) No ( )
Han ocurrido separaciones con su pareja por problemas en su relacin? Si ( ) No ( )
Explique Brevemente:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Se ha planteado la posibilidad de divorcio? Si ( ) No ( )

12. Intereses y metas

Practicas algn deporte? Si ( ) No ( )

Cules?_______________________________________________________________
Tienes algn tipo de pasatiempo? Si ( ) No ( )
De que tipo? ___________________________________________________________
Qu actividades realizas para divertirte?
_______________________________________________________________________
Cules son tus metas a corto plazo?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Qu planes tienes a futuro, en 5 o 10 aos?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Qu tiene que hacer para cumplir sus metas?
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13. Concepto de S mismo

Cmo se describira a si mismo?
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Qu cualidades tienes?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Cules aspectos de usted le desagradan?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Cmo considera que es su autoestima?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Qu opinin consideras que tienen los dems de usted?

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14. Eventos significativos

Has experimentado prdidas o separaciones de personas importantes para ti?

Si ( ) No ( )

Quines y porqu motivo?

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Cmo has reaccionado ante estas experiencias? Menciona algn (os) evento (s)
significativo (s) en tu vida.
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PARA EL TERAPEUTA Y CO-TERAPEUTA

15. Familiograma:

16. Antecedentes heredo familiares (Lnea paterna (P) Lnea materna (M)
Drogadiccin P M Fobias P M Defectos visuales P M
Alcoholismo P M Depresin P M Ceguera P M
Tabaquismo P M Suicidio P M Sordera P M
Retardo en el P M Trastorno del sueo P M Cncer P M
desarrollo
Retraso Mental P M Alucinaciones P M Diabetes P M
Ansiedad P M Enfermedades P M Epilepsia P M
Cardiacas

Problemas Conductuales P M De qu tipo?

Problemas en el aprendizaje P M De qu tipo?

Otros-Madre Otros-Padre

17. Actitud observada:

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18. Descripcin del paciente:
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19. Comentarios Generales

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20. Diagnstico
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21. Tratamiento
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22. Pronstico
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23. Observaciones
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Nombre y firma del (a) Nombre y firma del Supervisor
Terapeuta