pengambilan conton wi atau du
{satuan bahan baku/hari)
\Kkonverst)
Jumlah produksi saat
pengambilan contoh uji atau dikonversi)
{satuan produksi/hari)
ton/hari (satuan disesuaikan
Hasil Analisis Baku Mutu **
No. Pe Kadar Beban Kadar Beban
arameter Pencemaran Pencemaran
fme/) | oegyton) | 8/4) | ke/ton
T._| BOD
2. coD
3.
4
5
6. pH
7. | Kuantitas air |~ m3/ton
Jlimbah m3/ton produk atau | produk atau bahan baku
Paling tinggi_| bahan baku
(tempat), (tanggal)
tanda tangan dilengkapi dengan
Cap Lab.
(pihak lab yang bertanggungjawab)LAMPIRAN XLVI
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 5 TAHUN 2014
TENTANG
BAKU MUTU AIR LIMBAH
FORMAT
HASIL PEMANTAUAN AIR LIMBAH BAG! USAHA DAN/ATAU KBGIATAN
Nama industri
Kode sampel
Tokasi pengambilan contol
ul
Titik koordinat penganbilan
contoh ufi*
Jam, Tanggal, Tahun
pengambilan contoh uji
Petugas pengambil contoh
ul
Debit ar imbah saat
pengambilan contoh uji
so at
Tanggal, Tahun
Penerimaan contoh uj
“Tanggal, Tahun analisis
contoh uj
Lama waktu produkst
A jan/hast
Jumlah bahan baku saat
.ton/har fatuan disesuaikanpengambilan contoh uji atau dikonversi)
{satuan bahan baku/hari}
‘Jumilah produksi saat ~ ton/hari (satuan disesuaikan
pengambilan contoh uji atau dikonversi)
{satuan produksi/hari)
Hasil Analisis Baku Mutu **
No. Kadar Beban Kadar Beban. Metode
Parameter (mg/l) Pencemaran ng/L} Pencemaran Uji
8M | tkg/ton) " (kg/ton)
1. | BOD
2. | COD
3.
4,
5.
6. | pH
7. | Kuantitas air 7 - = m3/ton
limbah ‘m3/ton produk atau | produk atau bahan baku
Paling tinggi_| bahan baku
(tempat), (tanggal])
tanda tangan dilengkapi dengan
Cap Lab,
(pihak lab yang bertanggungjawab)