OBRAZAC 1

Zaokruite razlog popunjavanja

A) PRIJAVA PREBIVALITA
B) ODJAVA PREBIVALITA
C) PRIJAVA BORAVITA
D) PRIJAVA PRIVREMENOG ODLASKA IZVAN REPUBLIKE HRVATSKE
1. Osobni identifikacijski broj i/ili matini broj graana
2. Ime i prezime
3. Roeno prezime
4. Imena roditelja
Dan, mjesec i godina
5. Roen(a) Drava
Mjesto
(za roene u inozemstvu)
Dravljanstvo
6.
(ukoliko osoba ima i dravljanstvo neke druge drave)
Nacionalna pripadnost
7.
(ukoliko se osoba eli izjasniti o svojoj nacionalnoj pripadnosti)
8. Zanimanje, kolska ili struna sprema
Grad ili opina
Mjesto i
adresa Naselje
9. odakle Ulica ili trg i kuni broj
dolazi
Drava
(za osobe koje dolaze iz inozemstva)
Mjesto i Grad ili opina
adresa
10. na koju se Naselje
prijavljuje
Ulica ili trg i kuni broj
Broj lanova kuanstva na iju kat povrina stana broj stana
11.
se adresu osoba prijavljuje
Ime i prezime ili naziv i sjedite stanodavca te osobni identifikacijski broj i/ili matini broj stanodavca
12.

Mjesto i adresa prebivalita s koje se osoba Zemlja i mjesto u koje se useljava:

odjavljuje radi iseljavanja iz Republike Hrvatske
13.

Mjesto i adresa prebivalita koju naputa radi Zemlja i mjesto izvan Republike Hrvatske u koje privremeno odlazi,
privremenog odlaska izvan Republike Hrvatske na koje vrijeme i razlog odlaska
14.

Mjesto i adresa za kontakt beskunika Ime i prezime ili naziv i sjedite fizike ili pravne osobe koja daje
suglasnost za prijavu adrese za kontakt te njihov OIB i/ili MBG
15.

. .
(mjesto i datum podnoenja prijave) (potpis podnositelja zahtjeva)

Napomena:
13. popunjavaju osobe koje odjavljuju prebivalite zbog iseljavanja iz Republike Hrvatske
14. popunjavaju osobe koje prijavljuju naputanje prebivalita zbog privremenog odlaska izvan Republike Hrvatske
15. popunjavaju beskunici koji prijavljuju adresu za kontakt

Osoba je duna dati tone i istinite podatke

 IZJAVA

kojom ja _______________________________________________________________,
(ime i prezime)

roen-a _______________________________________________________________,
(datum i mjesto roenja)

OIB i/ili MBG___________________________________________________________,

(upisati osobni identifikacijski broj i/ili matini broj graana)

pod materijalnom i kaznenom odgovornou izjavljujem da sam se nastanio-nastanila* /

privremeno boravim** u mjestu_____________________________________________,
(grad ili opina)

naselje ________________________________________________________________,
(naselje u sastavu grada ili opine)

na adresi _______________________________________________________________,
(ulica ili trg te kuni broj)

u stanu/kui koje sam ja vlasnik***/suvlasnik***,

koje je vlasnik**** ______________________________________________________,

(ime i prezime stanodavca)

OIB i/ili MBG___________________________________________________________,

(upisati osobni identifikacijski broj i/ili matini broj stanodavca)

Upoznat sam da je za davanje netonih i neistinitih podataka u izjavi predviena novana

kazna od 500,00 do 5000,00 kuna.

Identitet osobe koja daje izjavu utvren je uvidom u _____________________________

______________________________________________________________________
(popunjava slubena osoba)

Mjesto i datum davanja izjave Potpis osobe koja daje izjavu

_____________________________ ___________________________

* podcrtava osoba koja prijavljuje prebivalite

** podcrtava osoba koja prijavljuje boravite
*** podcrtava osoba koja prijavljuje prebivalite/boravite u vlastitom stanu/kui
**** ispunjava osoba koja koja prijavljuje prebivalite/boravite kod stanodavca