RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

JL. H. Masyhuri No. 39 Kotak Pos 144 Purwokerto 53134

Telp.( 0281) 630019 Fax (0281) 635394
E-mail : rsislam.purwokerto@gmail.com

Yang betanda tangan di bawah ini, Ketua Komite Medik Rumah Sakit Islam
Purwokerto, merekomendasikan bahwa :
Nama : TALEM
Rekam Medik : 088703
Umur : 52 Th , Jenis Kelamin : Laki Laki
Nomor Jaminan : 0142R01109150002292
Alamat : Kediri 03/ III Karang Lewas, Banyumas
Adalah pasien BPJS yang di rawat di Rumah Sakit Islam Purwokerto, dan setelah
kami adakan pengecekan pada dokumen medik pasien tersebut yang dibuat/ditulis
dan ditandatangani oleh dokter yang menanganinya terdapat :
Diagnosa Utama :
D022 (Carcinoma in situ of bronchus and lung)

Diagnosa Sekunder :
J91 (Pleural effusion in conditions classified elsewhere)

Prosedur
3404 (Insertion of intercostal catheter for drainage)
8749 (Other chest x-ray)
9059 (Other microscopic examination of blood)

Dan setelah proses entri dara grooping dengan INA-DRG masuk dalam SEVERITY
LEVEL Tiga ( III )
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Purwokerto,24 September 2015

Ketua Komite Medik

Dr. Erri Wulandari

Nomor Rekam Medis
:
088703
Nomor SEP
:
0142R01109150002292
Umur (tahun)
:
52
Tgl Masuk
:
08/09/2015
Umur (hari)
:
19243
Jenis Perawatan
:
1 - Rawat Inap
Tgl Lahir
:
01/01/1963
Cara Pulang
:
1 - Sembuh
Jenis Kelamin
:
1 - Laki-laki
LOS
:
12 hari
Kelas Perawatan
:
3 - Kelas 3
Berat Lahir
:
-
Diagnosa Utama
:
D022 (Carcinoma in situ of bronchus and lung)
Diagnosa Sekunder
:
J91 (Pleural effusion in conditions classified elsewhere)
Prosedur
:
3404 (Insertion of intercostal catheter for drainage)
8749 (Other chest x-ray)
9059 (Other microscopic examination of blood)