ATENTIE! NICI O PERSOANA NU VA FI ADMISA LALUCRU FARA EFECTUAREA EXAMENULUI MEDICAL LAANGAJARE §! ACONTROLULUI MEDICAL PERIODIC MINISTERUL MUNCII, SOLIDARITATI SOCIALE, $I FAMILIE! REVISTA OBIECTIV, B-dul Nicolae Balcescu, nr. 24 sector 1, Bucuresti, cod 70112, CP 740, OP 1 tel fax: 021/313.15.17 CABINETUL DE MEDICINA MUNCII Saale ADRESA, TELEFON, FAX sMBULATORIUL| ‘AL SPITALULUI JUDETEAN ~ DE URGENTA SLATINA SADINET MEDICINA DOSAR MEDICAL Nerv NUMELE $I PRENUMELE S7A7E Febdoe. UNITATEA CONTEHL Meh Che esFBAWE PHNHed Bet | LEGITIMATIA, MARCA CODUL NUMERIC cri persue argIGAJARE EXAMENE SUPLIMENTARE hits | Gaerne LTE Nei ny} dal] grad habebsasteiet 1. Tegumente simucoase: Wyazeufl pate aD ‘Bis esas 2, Tesut celular subeutanat;Z5~> ker‘ Ag bse Vo" fF 3, Sistem ganglionar: MA aL4 EESeeeeraegngCaSeeeeceeea |. Aparat locomotor: E a bili V@ fx Concluzille examinarli de spi 5.Aparat respirator: uf? Prsanatos clinic in momentul exam O diagnostic: 6.Anaratev: , 2%, Cf, > 1 (feloLHdmmtig, W_ Ze f'min, pedicase_Ap_, varice A _——— | 7. Aparat digestiv: KA Chettih0 ? | eer eee ‘AViZ MEDICAL: 8. Aparat urogenitah?« a a s Z ema Chau | pentru oxerctarea ocupatictunctiel AP Eyre. ctbee XU 9. SNC, analizat Ogi b= 4 a) acuitate vi vedere cromatica ¥ vedere in rotios | APT wt fard corecfid optical] cu corectie optigi¢OD__ OS oe b) voce tare _f voce soptita APT GONDITIONAT re abisistanen 40, Sistem endocrin: Fey CHEMO a INAPT TEMPORAR Oo ae Concluzii examen clinic: é ‘emnatura gi parafa mediculul, : eee in momentul examina INAPT a : x LY doh Data urmatorului examen medical: a0 1 -FI§A DE SOLIGITARE A EXAMENULUI MEDIGAL LA ANGAJARE Subsemnatul (nume si prenume) PATLAQCU Att angajator la intreprinderea / societatea comercial / unitatea CenTbuc_mebote Ne 15) examen medical de medicina muncii pentru: ANGAJARE (if CONTROL MEDICAL PERIODIC [] ADAPTARE [1 RELUAREAMUNCI [] SUPRAVEGHERE SPECIALA [] LAGERERE() SCHIMBAREA LOCULUIDE MUNCA [] ALTELE 1 conform legislatiei de securitate gi sanatate in munca in vigoare, pentru: L7ATE _ PEDLL. urmeaza a fi/ este angajat/a in functia de bere MERCH un loc/post de munca ce prezinta riscurile profesionale det identificare a factorilor de risc profesional, anexata prez £9 oot Lug is (i const i peers wae Data MEDICINA MUNCII - FISA DE APTITUBINE* Nr Lor! 20:4 0b (Un exemplar se trimite la angajator, unul se inméneaza angajatului) Societate (NTL Mrcbbhe he Und HE Puasrated 4 ve T?rptpttt Numele _ S7ATE_ Prenumele FECMOR Cod numeric personal: | A] | Plo F[2[v [2 P| 4 lalels Ocupatia / functia g Post si locul de munca _ CZAJ7: AVIZ MEDICAL, Recomandari APT APT CONDITIONAT INAPT TEMPORAR Oo} oc} o| &® Medic de medicina muncii, Semnatura si parafa INAPT datas 2g, TS U6 . Data urmatorului examen medical:Expunere anterioara: Perioada Nr ani OO Doza cumulata prin oxpunere externa (mSv) OOOO Doza cumulata prin expunere interna oooo Dozatotala OOOO Supraexpuneri anterioare: Exceptionale Tip expunere: X externa] gamma externa 0) interna 1) ‘externa gi interna C1 Data Doza (mSv) Concluzii Accidentale Tip expunere: Xexterna] gamma externa 0] interna 1 externa i intern’ C1 Data Doza (mSv) Concluzi Radiatli nefonizante —Tipul u nat: suficient ) insuficient C1 natural 1 artificial 0 mixt ace de protectie colectiva: ace de protecti ual: Echipament de tucs Anexe igienico-sanitare: vestiar O chiuveta we 0 dus 0 le recreere L) sala de mese C Spi Altele Obsarvati Gant abetb Angajator "e prevenire gi protectie Unitatea CATE EN Oe AC MAMMTITE, IITA AALEL ipa ee Telefon 0 « NUMELE SI PRENUMELE LUGRATORULU,_ S7IfFE EDM CNP ISI FLIP BAF FISA DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL a logului de munca: rite Sectia/dopartamentulh 21 be Navetti: da LI cate orelzi? nu. Descrlorea activitai: in echipa: daC nu HI Nr. ore 2i_& Nr. schimburi de lucru_—— Schimb de noapte [1 Donumirea postul Pauze organizate CI sau nu (@ Banda rulanta C1 Risc de: infectare CI electrocutare [1 inalta tensiune [1 joasa, medie tensiune (1 inecare CI asfixiere 0 blocare 11 microtraumartisme repetate C1 lovire 0 muscatura 0 zgariere CI strivire [1 taiere 1 intepare D1 impuseare C1 ardere DI opivire Cl degerare [1 miscai repetitive 4 Alte riscuri nul Daca da, ce categorie_ Conduce magina institut Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal C1 deosebite Lin conditi speciale [1 Deserierea spatiului de lucru: Dimensiuni incapere L_& 1 4,0 H_ 2) (m) Suprafata de lueru: verticala [A orizonzala 0 oblica C1Munca: in conditii de izolare 1 Ia inaltime C1 Ia altitudine Din migcare 0 Pie 7 ale da DB nu O daca da, deserie inte Efort fizic: mic C1 mediu fi mare (1 foarte mare C1 Pozitie preponderent: ortostatica /in picioare 1] agezat 0 cata Cl mixta la nu Daca da, ce tip Pozitii fortate, nefiziologi Gesturi profesionale: +coloana vertebrala (cervical: da 01 nu C1, toracala: da CI nu 0, fombara: da (0) nu C) -membre superioare (umér: da Kl nu C1, cot: da nu C1, pumn: da 0 nu 2) - membre inferioare (sold: da 1 nu 0, genunchi: da (& nu 0, glezna: da nu O) Manipulare manuala a maselor: daca da, precizati caracteristicile maselor manipulate: Usoost icare A coborare KI impingere 1) tragere 1 purtare CI deplasare Greutatea maxima manipulata manual__% cf Agenti chimici: da nu C1, daca da, prec “Tipal agentulul chimic eVLE. DMLE Fe oc P *) Legenda: V.L.E. = valoare-limité de expunere profesionals / Fp = Foarto periculos / €=Cancerlgon / P = Patrunde prin piele (Puteti atasa figel un tabel separat) Agenti biologic Grupa Agenti canceriger Pulberi profesionale: ca [1, nu C1, daca da, precizati: Tipul pulberilor VLE. Legenda: V.LE. = valoare-imiti de expunere profesional Zgomot profesional: V.L.E. C1 Zgomote impulsive da nu C1] Vibratfi mecanice: V.LE. [1 , dacd da specificati zona: - coloana vertebral C1, membre superioare C1, actiune asupra intregulul organism C1 Microclimat: Temperatura aor: Presiune aer: Radiatii: da C1 nu C1 Daca da: Radiatiiionizante: daca da, se va completa partea speciala. Variatii repetate de temperatura: da nu 1 itate relativa: PARTE SPECIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADIATII LONIZANTE Data intrairll in mediu cu expunere profesional la radiatii ionizante ZZLLAAAA |_|_I_|_1 11 Clasificarea actual in grupa AC] sau BO si condi Aparatura folosit Proces tehnologic Operatiuni inde; ‘oxpunere: externa Masuri de protectie individuala __