ATENTIE ! NICI 0 PERSOANA NU VA FI ADMISA LA LUGRU FARA EFECTUAREA EXAMENULUI MEDICAL LAANGAJARE $IA CONTROLULUI MEDICAL PERIODIC MINISTERUL MUNCII SOLIDARITATIL UNITATEA MEDICALA Scuuul JUDE! or ITA AS ROENTA LATINA DE URS DOSAR MEDICAL nr. 3 fe viogerinh NUMELE_NIGHERMEACS AYA - cen PRENUMELE See F vARSTAY): WDATANASTERI_ /202 COD NUMERIC PERSONAL 940.9 /JAPGO47 SOCIETATEA Comer aAt pesreu WI ADRESA OCUPATIA/ FUNCTIA arFuNCTIA_ i PIMAEXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE 4. Tegumente sim me 2. Tesut celular subcutanat: /Y/D~" 0,- OGY, 3, Sistem ganglionar: “,y LE Wile hyp ae 28.62. Me BS Pn beg Ms Sr rr Snoop i, av %© min, pedioase ___, varice 7. Aparat digostiv: HABE LMM ZO [BAparsturogenitas ALYY" WMC atic’ 4, —_vedere in relief ie optic’: OD__OS far corectie opticaL] cu c b) voce tare vose §% 10, Sistem endocrin: VLD LUE ¥Nyny flv v8 ‘VIZ MEDICAL: pentru exercitarea ocupatieifunctiei Recomandari APT Pa APT CONDITIONAT o INAPT TEMPORAR, go INAPT a Data: oA Y> 2b Data urmatorului control medical: eee Medic de medicina muncil, ‘Semnatura si parafaFISA DE SOLICITATE A EXAMENULUI MEDICAL LA ANGAJARE ‘Subsemnatul (nume gi prenume) _AAE_AeCer bf angajator la intrepfinderea /societatea comerciala/unifatea _ Caste Metiche Ke S~NATHRE THEA ‘Supraveghere(] Attelel] special adresa Pun led DNA wh CUA’ of FU FG RE 93 Ger DyS telefon O25 [436304 fax [2b 30f Cod CAEN sidomenial deactivate PEL — Arslink® Malek Jif; ratea angaitoare ATA. be Sjullratee wihstied Hed e| solicit examen medical de medicina muncii pentru : Adresa: dn, Ve DNA af i ; ad & pe YANGAJARE [J CONTROL MEDICAL PERIODIC [] ADAPTARE 1) Telefon: oF FF 65 SF. RELUAREA MUNCH [] SUPRAVEGHERE SPECIALA [] LA CERERE[] SCHIMBAREALOCULUIDEMUNGA [] ALTELE Nume AAGHER EAC Prenume AA ~ELEnvt Medicina muncil - FISA DE APTITUDINE* nr/2/_ Codul numeric personal 209/9LE8 G0! Profesia /functia__ Ob’ CX domnuldoamna WUGHERMEAC Ahh zens Locul de munea COR nasoutiala_/9.09. 15? {ONP_2DOD/ PALF avand profesiunea/ocupatia de Rut Gwot ayer urmeazé afi /este angajat/a in functia de _ 2 laloculde munca CNM PEG TEL pee Vi: a din sectia (atelier, compartment etc.) conform legislatiei de securitate si sdnatate in munca in vigoare, pentru *Anexa ne. 8 NGPI, un exemplar se trimite angajatorulul, un exemplar angajatulul. AVIZ MEDICAL: Recomandari (unde este cazul): : i APT bas Persoana examinata urmeaza sé efectueze activitatea profesional la APT CONDITIONAT Cl un loc/post de munca ce prezinta riscurile profesionale detaliate jag INAPT TEMPORAR identificare a factorilor de risc profesional, anexatd prezentei off INAPT o Data_J7 02 oie va 29 LE‘Supraexpuneri anterioare: exceptlonale = data: - aceidentale Tip de expunere: X extern] gamma externa Intema() externa gi intoma C1. J Jnatural] artificial 2 mixt 2) Echipament de luc Z ico-sanitare: vestiar [x chiuveta] WC [a dug O¥ sala de mese (7 desemnat:(.. de prevanire si protect Tip de expunere: X externa[] gamma externa) interna) extemé gl interna C1. pee Coie Loch ie ifs. pec Subunitatea__ "Nresa nan. Sek “OC? Adresa Telefon ANG [4263d/ palo FISA DE INDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL Demypireg postu! afocull ge angele quypleal cat meh coc, med, ‘Atofierul eee Naveti: da cate ore! nug. Descrierea activitatii: In echipa: dajélnu[ Nr. orelzi_ ee Nr. schimburi de lueru_—~ _Schimb de papte C1 Pauze organizate dat] sau nu Banda rulanta Rise de: infectare] electrocutare“] inalta tonsiune(-] joasa, medie tensiune “necare) asfixiore@] blocare=] microtraumatisme repetate) lovirel] mugcatura@] agariereC] striviret] t8iero] intepare() impuscaro (2 ardereC] oparire] degoraro! miscai repotitive Alte riscuri: _— Concluce magina it Conduce utilajeive ei: dal] nulX_ Daca da, ce categorie numai intrauzinal CI Loc de munca: in conditiideosebite (1 in conditi speciale (1 jentar []_ port - arma ‘executate de Iucrator in cadrul procesului tehnologic: lucru: Dimensiuni incipere LC _ 1S Hea (m) l&¥ orizontalé oblica] Descrierea spatiului Suprafata de Mune’ iscare(] pe sol inaer— peapa() sub apa[ nigéC cabind etangé] aerliber[] altele: mm tondote nocme-heDeplasari pe teren in interesul serviciului: da nu, daca da, descriere: Agenti cancerigeni cee eee -oosaeneeeeaat isass Eee eee Pulberi profesionale: da] nu Nf, daca da, precizati: Efort fic: mic | mediu[} mare[} foarte mare] Ti Pozitie preponderent: ortostatica /in re] agezat [DA aplecaté ] : oe mixta pozi da mu, daci da, cotip: dal Jul specificati zona: Temperatura dal] nut toracala: da] nu Prosiune aor; rembre superioare (umar: da] nu i, Umiditate rolativas cot: dat] nu ,pumn:dac] nui), mombro inforioaro (gold: da} nu it Radiatil: da nu QR , dacé da: genunchi: da] nu Ci , glezna: da nui) zante: daca da, se va completa partea special, Manipulare manualé a maselor: Daca da, preci manipulate: = aes =e PARTE SPECIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADIAT ridicare[]_coborare (“] impingere{] tragerel] purtare(] deplasare Data intrarii in mediul cu expunere profesionala la r a a ZZLLAAAACTITITIT nu Sf, dacd da, precizati: Clasificare actualé in grupaA “2 sauB <2 si conditii de expunere: area-limita de expunoro profosionalalFp = foarte poriculos! Aparatura folosité _ C= cancerigen’P = patrunde prin piele Proces tehnol [ VLE mo Eo | : , Variafii repetate de temperaturd: da‘ nj) IONIZANTE: Surse folosi | | Tip de expuner Masuri de protectio indivic ay X externa] gamma\extenrd, 1 inten’ externa ae Perea ee eee 1 See eee Perioada: _ i, ani: Doza cumulata prin expunere externa (mSv) i un tabel separat.) Dozé cumulata prin expunere interna: F Se ime eee Doza totala: "TT ]