ATENTIE! NICI O PERSOANA NU VA FIADMISA LA LUCRU FARA EFECTUAREA EXAMENULUI MEDICAL LAANGAJARE $SIACONTROLULUI MEDICAL PERIODIC MINISTERUL MUNCH, SOLIDARITATI SOCIALE $1 FAM REVISTA OBIECTIV. B-dul sector 7, ti od 70 telfax: 021/313 lae Balcescu, nr. 24 2. CP 740, OP 1 5.17 ECIALITATE. VORTEAN Hs — ADREBA A DOSAR MEDICAL nr. _2 [04/09 POV NUMELE $1 PRENUMELE WHE Ayr Cilee'SA UNITATER CENTEM MeBrctte— SESSA TAFE DIN THA ther LEGITIMATIA, MARCA eases CODUL NUMERIC PERSONAL £6 2040, ae 369 DOMICILIUL _rwa. Ved D/AEXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE EPARGEMTAALATING 1. Tegumente si mucodse cl co 2, Tosut coluiar suboutanas /V4/ pagent 3. Sistem ganglionar,2/, (p. G a 4. Aparat locomotor: wel 5. Aparat respirator: KX cfu a ssass 6. Aparat Vz we cdi va ha Hg, AV_LiPimin, pedioase 2/7 _, varice 7. Aparat digestiv: KB Chu pr 8. Aparat urogenitdyd. cf ua 9. SNC, analzatgy: a) acuitate vidliata vedere cror fara coreqp opticaL cu corec b) voce tare voce soptita 40. Sistem endocrin: hi Te ¥ ‘Semnitura si parafa medicului, | Conelualile examinaril de spe Pf sanatos clinic in moment Tdiagnostie: [viz WEDICAL APT ‘APT CONDITIONAT | INAPT TEMPORAR INAPT a Data urmatorului examen medical: Be) Medic de medi Semnaturii ae" faaFI§A DE SOLIGITARE A EXAMENULUI MEDICAL LA ANGAJARE Subsemnatul (nume si prenume)__ PATRAS Cu vain set angajator la intreprinderea / societatea comerci unitatea examen medical de medicina muncil pentru: ANGAJARE ){ CONTROL MEDICAL PERIODIC [] ADAPTARE [1] RELUAREAMUNCII [] SUPRAVEGHERE SPECIALA [] LACERERE(] SCHIMBAREA LOCULUIDE MUNCA [] ALTELE (1) i de securitate si sanatate in munca in vigoare, pentru: domnul/doamna PE NIC nascutlala_05 04, 26% CNP L630 FSP 4 367? avand profesiunea/ocupatia de conform legisla! din sectia (atelier, compartiment etc.) MeukoPR Data 29.2% hole Adresa: Unitatea medical Cabinet de Tel: elate SPITALULUI JUDETEAN ANG) ise ‘AL PERIODIC CIADAPTARE C1 BHERE SPECIALAL] ALTE D Zz REI MEDICINA MUNCIJI - FISA DE Ie INE* NLOG 1 Pt (Un exemplar se trimite fa angajator, unul se inméneaza angajatului) Societate Adresa run lia ph oes Teh OPE EE Fax: of] /y3640l Numele © ___ Prenumele Nj CUL+AI4— Cod numeric personal sonat [ETE aoa lot P[g[s el? Ocupatia / functia _ a Post agi locul omg Ore AVIZ MEDICAL Recomandari APT a | APT CONDITIONAT a INAPT TEMPORAR Q INAPT a xX ~ Data: 8 AY Walp Data urmatorului examen medical:Expunere anterioara: Perioada = Nr. ant OO Doza cumulata prin expunere externa (mSv) OOOO Dozé cumulata prin expunere interna ooo00 Dozitotala OOOO Supraexpuneri anterioare: — Exceptionale Tipexpunere: Xexterna[ gamma externa 1 interna 0 externa si interna Data Doza (mSv) Concluzit Accidentale Tipexpunere: X externa] gamma externa (] interna 0 externa gl interna C1 Doza (mSv) Tipul lloace de protectie colectiva: ace de protectie individuala: Echipamont de lucru: Altele = Observati — Dats. co £9.02 due a nat Se Se prevenire si protectie Unitatea CAUTLLe MEce HELDSTHIE CINTA Heder Adresa ‘ hee oP Fe oe Cain by NUMELE $1 PRENUMELE LUGRATORULUI_ awe Niovernt CNP IPE SOMOS AT 4 BALI FISA DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL D tuluisi lool de axypngehie sone SRE OS es Naveta: da C1 cate orelzi? nu in ochipa: daft nu CI Nr. orel 2i_-F Nr. schimburi de lucru_7~_ Schimb de noapte 11 Pauze organizate C1 sau nu M+ Banda rulanta C1 Risc de: Doserioroa activit fectare [] electrocutare C1 Ita tensiune [1 joasa, medie tensiune 11 inecare C1 asfixiere CI blocare [1 microtraumartisme repetate 1 lovire 0 mugcatura O zgariere CI strivire C1 taiere 1 intepare Cl impugeare C1 ardere ©] oparire Di degerare 0 miscari rep Conduce magina institufiel: da C1 nu (i Daca da, ce categorie Conduce utilajoivehicule numa intrauzinal 1 de lucru: Dimensiunt incdpere Li _KIH_&X (m) Suprafata de lucru: vertical Kl orizonzala C1 obtica 0 Descrierea spatMuncé: in conditii de izolare (1 Ia inaltime 01 Ia altitudine Din migcare 0 peso! O inaer 1 peapa O subapaOl nisiC cabind etansi 0 aerliber Llaltele: W Conchrh: nscmek Deplasati pe teren in interesul serViciului: da [1 nu A daca da, descriere: Efort fizic: mic A mediu mare (foarte mare 11 Pozitie preponderent: ortostatica / in picioare C asozat ML aplecata CI mixta 0 Pozitii fortate, nefiziologice: da 1] nu BA Daca da, ce tip Gesturi profesion: izualo O) auditive 0) suprasolicitari neuropsihosenzoriale C1 entale [1 emotionale (1 altele ari osteomusculoarticulare: migcar forfate: da CI nu ft = coloana vertebrala (cervicalé: da 00 nu Cl, toracala: da 0 nu 01, Jombara: da 0 nu 0) - membre supe : daca da, precizati caracteristicile maselor are 1 coborare 1 impingere C1 tragere 0 manipulate: purtare C] depiasare Greutatea maxima manipulat manual, _ Agenti chimict: da 0, nu §, daca da, preci Tipul agentuluichimic =< VLE. >V.LE, Fp CP "Legenda: VILE. = valoare-limitd de expunere profesionala /Fp = Foarte periculos / C= Cancerigen / P = Patrunde prin piele (Putetiataga figei un tabel soparat) Grupa Agenti cancerigeni da D, nu 0, daca da, precizati: Pulberi profesional lor VLE. | Tipul pul Legenda: VLE. = valoareslimita de expunere profesional Zgomot profesional: V.L.E.1 Zgomote impulsive da nu O Vibratii mecanice: V.LE. C1, daca da specificati zona: - coloana vertebrala C1, membre superioare C1, actiune asupra intregului organism C1 Microciimat: Temperatura aer: Variatii repetate de temperatura: da) nu Presiune aer: Umiditate relativa: da nu 0 Daca da: izante: daca da, se va completa partea speciala. PARTE SPECIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADIATH IONIZANTE Data Intrarli in medlu cu expunere profesional la radiatiiionizante ZZLLAAAA 1_{_ | 1 1 11d Clasificarea actuala in grupa AC] sau BEI si condi Aparatura folosita Proces tehnologic Operatiuni indep! de expunere: