LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. U M
Umur : 34th
Suku/bangsa :Betawi/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat :Desa Tanjung Sari Sungai Bahar, Muaro Jambi

Suami
Nama : Tn. D P
Umur :38th
Suku/bangsa :Betawi/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Buruh
Alamat :Desa Tanjung Sari Sungai Bahar, Muaro Jambi

MRS :Jumat, 24 Oktober 2014, Pukul00.30 WIB (dari IGD)

No. MR :763914

2.2. Anamnesis
a. Keluhan Utama :

Perdarahan dari jalan lahir 12 jam yang lalu setelah melahirkan

1
 Riwayat Perjalanan Penyakit:

12 jam setelah melahirkan anak ke empat yang ditolong oleh

bidan di daerah tempat tinggal OS, OS merasakan keluar darah
yang terus menerus dari jalan lahir, dan disertai dengan rasa
nyeri (+), darah yang keluar berwarna merah kehitaman, OS
juga mengeluh sangat lemah (+), pusing (+), mual (-), Muntah (-
), dan akhirnya OS dirujuk Bidan ke RSUD Raden Mattaher
Jambi.

b. Data Kebidanan
Haid

- Menarche Umur :15 tahun

- Siklus haid : Teratur 28 hari
- Dismenorrhea :Tidak
- Lama haid :7 hari.
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali, lamanya14 tahun, menikahdi usia 20
tahun.
Riwayat Kehamilan:
1. P1 :2002, aterm, normal, bidan, laki - laki, 2400 gram,
hidup dan sehat
2. P2 :2005, aterm, normal, bidan, laki laki, 3500 gram,
hidup dan sehat.
3. P3 : 2008, aterm, normal, dukun, laki-laki, 2400 gram,
hidup dan sehat
4. P4 :2014, aterm, normal, bidan, Perempuan, 3200 gram

Riwayat KB

2
 Pasien pernah menggunakan alat kontrasepsi berupa suntik.

2.3 Pemeriksaan fisik

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 24 x/menit teratur
Suhu : 36,90C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : dbn
Paru : Vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen : Soepel
Ekstremitas : Simetris, akral hangat, oedem pretibial (-/-)
Refleks patella (+/+)

2.4 Pemeriksaan ginekologi

a. Pemeriksaan Luar
Pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam, konut
lembek, terlihat perdarahan dari jalan lahir (+) tidak aktif.
b. Inspekulo
Portio :Tidak dapat dinilai.
OUE :Tidak dapat dinilai.
Fluksus : Tidak dapat dinilai.
Fluor : Tidak dapat dinilai.
Erosi : Tidak dapat dinilai.
Laserasi : (-)
Polip : Tidak dapat dinilai
Cavum Douglas :Tidak dapat dinilai
c. Pemeriksaan Bimanual :

2.5 Laboratorium

3
 Pemeriksaan Darah Rutin
- WBC : 14.9 x 103/mm3
- RBC :3.52 x 106/mm3
- HB :4.5 g/dl
- HT :13,1 %
-
PLT : 135 x 103/mm3
Kimia Darah
- GDS : 209 mg/dl

2.6 Diagnosis
Inversio Uteri dan Anemia Berat

2.7 Penatalaksanaan
Bad rest total
Ivfd RL 20 gtt/i
Ceftriaxone 1 x 2gr
Calnex 3 x 10mg
Transfusi PRC 1 kolf

2.8 Follow Up:

TANGGAL FOLLOW UP
25/ 10/2014 S Nyeri pada perut (+), Lemas (+), pusing (+)
Os pindah O TD: 110/70 mmHg, N: 80xi, S: 36,50C, RR: 20x/i
bangsal
pukul 7.30
wib
A P4A0 Post partum dengan Inversio Uteri dan Anemia Berat

P - Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr

- Inj. Calnex 3 x 1amp

4
 - Transfusi PRC 2kolf

26/10/2014 S -
O TD: 110/70 mmHg, N:79x, S: 36,50C, RR: 20x/i

A P4A0 Post partum dengan Inversio Uteri dan Anemia Berat

P - inj. Calnex 3x1amp

- Rencana reposisi OK/Oke Hb >10

27/10/2014 S Panas dingin

O TD: 100/70mmHg, N: 80x/i, S: 36,80C, RR:20x/i
A P4A0 Post partum dengan Inversio Uteri dan Anemia Berat
P - Paracetamol 3x 500gr
- Tranfusi PRC 2kolf

28/10/2014 S -
O TD:100/70mmHg, N: 80x/i, S:360C RR: 20x/i
A P4A0 Post partum dengan Inversio Uteri dan Anemia Berat
P - paracetamol 3x500mg
- ceftriaxone 3x1
- pasien dipuasakan rencana Op cito
Laporan Operasi (28 oktober 2014) pukul: 15.00 wib

1. Operasi dimulai pukul 15:15 wib

2. Pasien terlentang dalam narkosis spinal dilakukan aseptik anti septik
3. Dilakukan insisi Pfanentiel
4. Didapatkan Uteri dalam keadaan Inversio, dilakukan reposisi Uteri
5. Luka dijahit pada dinding Ovarium Uteri sepanjang 5cm
6. Dilakukan Hecting secara tertutup

5
 7. Kontraksi uterus baik, Ovarium ka/ki dalam batas normal
8. Dinding abdomen ditutup
9. Operasi selesai pukul 16.00 wib

Instruksi Post Op
o Observasi TTV
o Minum bertahap
Terapi Post Op
o Ceftriaxone 3x1
o Tramadol 2x1
29/10/2014 S Nyeri pada luka operasi
O TD:110/80mmHg, N:80x/i, S:360C RR: 22x/i
A Post Op Reposisi Uteri H I
P - Ceftriaxone 3x1
- Tramadol 2x1
30/10/2014 S Nyeri pada luka operasi

O TD:110/80mmHg, N:78, S:36.60C, RR:22x/i

A Post Op Reposisi Uteri H II
P - Ceftriaxone 3x1
- Tramadol 2x1
31/10/2014 S -
O TD: 110/80mmHg, N:80x/i, S:36,50C RR: 22x/i
A Post Op Reposisi Uteri H III
P - Ceftriaxone 3x1
- Tramadol 2x1
1/10/2014 S -
O TD: 110/80mmHg, N:80x/i, S: 36,50C
A Post Op Reposisi Uteri H IV
P Ceftriaxone 3x1

6
Tramadol 2x1