BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Embriologi payudara
Payudara mulai tumbuh sejak mingu keenam masa embrio berupa penebalan
ectodermal di sepanjang garis yang terbentang dari aksila sampai region inguinal.
Setelah lahir, terjadi penurunan kadar estrogen yang merangsang hipofisis untuk
memproduksi prolatin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada
payudara.1

B. Anatomi Payudara
Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua
sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media.
Kelenjar ini dimiliki oleh pria dan wanita. Dua pertiga bagian atas mammae
terletak dia atas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bawahnya terletak di
atas otot serratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot rektus
abdominis. Namun, pada masa pubertas, payudara wanita lambat laun akan
membesar hingga membentuk setengah lingkaran, sedangkan pada pria tidak.
Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan dipengaruhi oleh
hormon-hormon ovarium.2
 Payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular (kelenjar)
dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus)
dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak
dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe
payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran
(metastase) kanker payudara.2

Setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang tersusun radier dan berpusat
pada papilla mammae, masing-masing mepunyai saluran bernama duktus
laktiferus. Diantara lobules terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum
Cooper yang memberi kerangka untuk payudara. Saluran utama tiap lobus
memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke
papilla. Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang
disebut areola mammae. Pada areola mammae, terdapat tonjolan-tonjolan halus
yang merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya.2
 Gambar. Anatomi mammae
Menurut Hoskins et al (2005) Untuk mempermudah menyatakan letak suatu
kelainan, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu: (1) Kuadran atas bagian
medial (inner upper quadrant), (2) Kuadran atas bagian lateral (outer upper
quadrant), (3) Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant), (4) Kuadran
bawah bagian lateral (outer lower quadrant) dan (5) Regio puting susu (nipple).

Gambar. Lima region payudara

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang asteri perforantes
anterior dari arteri mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari
arteri aksilaris, dan beberapa arteri interkostalis.
Persarafan payudara berasal dari nervus supraklavikula yang berasal dari
cabang ke-3 dan ke-4 pleksus servikal untuk bagian superior. Bagian medial
dipersarafi oelh cabang kutaneus lateralis dari nerrvus interkostalis. Bagian kulit
dipersarafi oleh cabang pleksus servikal dan nervus interkostalis. Jaringan
kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh persarafan simpatis. Nervus
interkostobrakialis dan nervus kutaneus brakius medialis mengurus sensibilitas
daerah aksila dan bagian medial lengan ats.
Persarafan payudara juga harus diperhatikan dalam proses pembedahan
payudara, apabila ada kerusakan akibat proses pembedahan maka dapat terjadi
defisit fungsional pada saraf yang terkena, sebagai contoh :
Otot/area
Nervus Defisit fungsional
persarafan
N. torasikus (of Bell) Serratus anterior Winging scapula
N. torakodorsalis Latissimus dorsi Tidak dapat mendorong diri
sendiri untuk berdiri dari
posisi duduk
N. pektoralis medial Pektoralis mayor Kelemahan dari otot
dan lateral dan minor pektoralis
N. interkostobrakhial Menyebrang axilla Anestesi pada bagian dalam
secara transversal lengan
menuju bagian
dalam lengan
Pembuluh limfatik di payudara antara lain kelompok limfatik vena aksilaris,
mamaria eksterna, scapular, sentral, subklavikular, dan intrapektoral. Sekitar 75%
airan limfatik payudara mengalir ke kelompok limfatik aksila. Saluran limfatik
dari seluruh payudara akan dialirkan ke kelompok anterior aksila, kelompok
sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam dan akan berlanjut ke kelenjar
servikal bagian kaudal dalam di fossa supraklavikular.2

C. Penilaian penyakit payudara

1. Anamnesis
Penyebaran informasi sesungguhnya tentang riwayat alamiah dan insidens
kanker payudara sring bertanggung jawab untuk kewaspadaan pasien akan
penyakit payudara. Penyelidikan terperinci tentang faktor resiko penyerta seperti
usia, paritas serta riwayat menstruasi dan menyusui, bersifat penting. Usia
menarke dan perubahan siklik dengan menstruasi berkorelasi bermakna dengan
penyakit jinak dan ganas. Pertanyaan tentang tindakan bedah sebelumnya, penting
untuk memastikan kemungkinan efek penghentian efek sekresi estrogen endogen.
Riwayat terapi hormone sebelumnyam yang mencakup kontrasepsi oral dan
estrogen eksogen.
Nyeri dengan pembengkakan dan rasa penuh payudara dalam masa segera
pramenstruasi atau pascamenstruasi menggambarkan lesi payudara sensitive
hormone yang jinak. Penyelidikan riwayat penyakit keluarga kanker payudara dan
gejala konstitusional yang mencakup penurunan berat badan, demam, hemoptysis,
nyeri dada, anoreksia dan nyeri tulang rangka penting bila indeks kecurigaan
keganasan tinggi.
2. Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
Dokter seharusnya duduk menghadap pasien yang harus membuka pakaian
sampai pinggang serta mengamati simetri dan perubahan kulit seperti fiksasi,
elevasi, retraksi, dan warna. Pada inspeksi pasien dapat diminta untuk berbaring
dan duduk tegak. Kemudian diamati bentuk kedua payudara, warna kulit, lekukan,
retraksi papilla, adanya kulit berbintik sepert kulit jeruk, ulkus dan benjolan.
Cekungan kulit (dimpling) akan terlihat lebih jelas bla pasien diminta untuk
mengangkat lengannya lurus ke atas.
b) Palpasi
Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis
di punggung sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan ruas
pertama jari telunjuk, tengan, dan manis yang digerakkan perlahan-lahan tanpa
tekanan pada setiap kuadran payudara dengan alur melingkar atau zig-zag. Pada
sikap duduk, benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih
mudah ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah dilakukan pada posisi duduk.
Palpasi juga dilakukan guna menentukan apakah benjolan melekat ke kulit atau
dinding dada. Dengan memijat halus putting susu, dapat diketahui adanya
pengeluaran cairan, berupa darah atau bukan. Pengeluaran darah dari puting
payudara di luar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti
karsinoma, papilloma di salah satu duktus, dan kelainan yang disertai ektasia
duktus.
c) Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila
terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat
menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah
pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda
agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki
masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah
siklus menstruasinya selesai.
Langkah-langkah pemeriksaan Sadari:3
1. Berdiri didepan cermin, lalu perhatikan bentuknya, simetris atau tidak, ada
tidaknya kemerahan di payudara. Perhatikan pula puting susu dan
sekitarnya, adakah luka atau puting tertarik ke dalam.

2. Lalu angkat kedua lengan ke atas dengan telapak tangan diletakkan di

daerah belakang kepala, sedikit di atas leher. Dengan gerakan ini,
seharusnya payudara akan terangkat ke atas secara simetris. Perhatikan ada
tidaknya daerah yang tertarik ke dalam. Perhatikan adakah kelainan pada
kulit payudara yang menyerupai kulit jeruk.
3. Turunkan salah satu lengan, lalu raba dengan telapak jari-jari tangan.
Berhenti sebentar, lalu raba dengan gerakan memutar dengan sedikit
penekanan pada payudara. Lalu geser ke daerah lain, berhenti lagi sambil
diraba dengan gerakan memutar. Lakukan hal ini berulang-ulang sampai
seluruh bagian payudara selesai diperiksa.

4. Lakukan pemeriksaan pada daerah ketiak dengan gerakan memutar seperti

saat memeriksa payudara. Perhatikan ada tidaknya pembesaran kelenjar
getah bening.
5. Pemeriksaan terakhir adalah gerakan mengurut dari arah dasar payudara ke
arah puting, lalu beri sedikit penekanan di puting susu terus ke depan Tidak
perlu khawatir bila dengan gerakan ini keluar beberapa tetes cairan jernih.
D. Tumor ganas payudara
1. Insidens dan epidemiologi
Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22% dari
semua kasus baru kanker pada perempuan) dan menjadi penyebab utama kematian
akibat kanker di dunia (14% dari semua kematian kanker perempuan). Saat ini,
terjadi peningkatan insindens kanker payudara di Negara-negara yang sebelumnya
memiliki insidensi rendah, seperti di Jepang dan Cina. Selain disebabkan oleh
perubahan yang signifikan dalam pola hidup masyarakat Asia, peningkatan ini
juga turut terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara.
Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara
berkembang, yaitu sekitar 18% dari seluruh kelompok kanker. Insidensi di negara
Inggris yaitu 2 : 1000 wanita tiap tahun, dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada
umur 50 tahun. Kurva insidensi Ca mammae menurut usia terus meningkat sejak
usia 30 tahun. Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20
tahun.4

Gambar. Prevalensi Carcinoma mammae

2. Etiologi
a) Mutasi gen
Kanker payudara merupakan hasil mutasi satu atau lebih gen penting dalam
tubuh. Gen-gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada (17 p 13),
BRCA-2 pada (13) dan pada pria biasanya dihubungkan dengan mutasi androgen-
receptor gen pada (kromosm Y).5
b) Hormonal
Telah terbukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker
mammae. Hormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron
pada beberapa sedian kontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan
resiko terjadinya kanker mammae.6 Berhubungan dengan peningkatan estrogen
tersebut, faktor-faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti
menarke dini, nulipara, melahirkan anak pertama pada usia >30 tahun (ada
perubahan pada epitel terminal payudara) dan menopause terlambat juga akan
meningkatkan resiko kanker mammae. Sedangkan pengurangan siklus menstruasi
dianggap mengurangi resiko kanker mammae seperti banyak beraktifitas dan
menyusui. 1
c) Terpapar radiasi
Terpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa
dipungkuri terutama pada wanita muda. Hasil penelitian membuktikan wanita
muda yang menjalani terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin memiliki resiko
terkena kanker mammae 75x lebih besar daripada wanita seusianya yang tidak
terpapar radiasi. 1
d) Diet
Penyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat
disebabkan oleh konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian menyatakan
bahwa diet tinggi lemak atau obesitas berhubungan dengan peningkatan sekresi
hormon adrenal yaitu konversi androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan
terus berlangsung sampai menopause. Akhirnya tumor-promoting steroid hormons
yang larut dalam lemak akan terakumulasi dalam jaringan mammae.1
e) Alkohol
Penelitian menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada
wanita yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan
kadar serum estradiol yang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.1

3. Faktor resiko
Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker
payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup,
lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak.5
a) Usia
Insiden kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur
seorang wanita. Satu dari delapan keganasan payudara invasive ditemukan pada
wanita berusia di bawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasive
ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Pada perempuan, besarnya insidens ini
akan berlipat ganda setiap 10 taun, tetapi kemudian akan menurun drastic setelah
masa menopause. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45
tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause, adapun pada usia
sebelum 35 tahun, yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara
adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Kanker dapat didiagnosis pada
wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung
lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut,
sehingga survival rates-nya lebih rendah.5

Grafik. Peningkatan Resiko Ca Mammae seiring dengan bertambahnya usia

dimulai pada usia 35 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 65 tahun.
b) Ras
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,
dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada
wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.5
c) Pernah menderita kanker payudara
Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae
primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca
mammae kontralateral. Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker
invasif memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah
payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara
yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.5
d) Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara
Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral
atau pramenopause. Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi 2-3 kali lebih besar
pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker
payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara
sebelum usia 40 tahun. Risiko lebih meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik
dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. Risiko juga
meningkat apabila keluarga menderita kanker bilateral atau saat premenopause.5
e) Hormonal
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko
untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru
memberikan efek protektif. WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan
maupun penurunan insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan
kotrasepsi injeksi seperti depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA).
Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan
esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone Replacement Therapy =
HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan
resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen
Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan
benigna pada mammae-nya.5
f) Faktor diet
The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of
Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak
dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dan dalam jangka
waktu panjang dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat karena, akan
meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol
mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan
meningkatkan kadar estriol serum.5
g) Pernah menderita penyakit payudara non-kanker
Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang
pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan
bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan
payudara (hiperplasia atipik).5
h) Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun
Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara.
Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang
mengalami menarche sebelum usia 12 tahun.5
i) Menyusui dan Menopause
Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih
dari 6 bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk
menderita Ca mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini
pendapat itu tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada
usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar
dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun.
Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada
wanita-wanita yang mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia
kurang dari 35 tahun.5
j) Kepadatan Jaringan Payudara
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan
mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk
menjadi kanker payudaranya meningkat.5
k) Obesitas
Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan.
Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara
kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Sumber
estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione
menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas
berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. Penelitian
membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan langsung dengan
berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih
tinggi daripada wanita tidak obese.5
l) Radiasi
Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan
pernah menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum
mastitis, dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk
pengobatan TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca
mammae. Exposure multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama
dengan exposure tunggal dosis besar.5
m) Paritas dan Fertilitas
Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih
tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang
pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae
sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya
pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara
terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam
darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada
usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi
dibandingkan nullipara.5
n) Perubahan payudara tertentu
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat
abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila
memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular
carcinoma in situ [LCIS].5
o) Perubahan Genetik
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya
kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1
and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1
beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak
mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive
ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor
hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko
kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung
untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.5

Gambar. Kuadran mammae

4. Patogenesis
Tumorigeneis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya
berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih gen regulator minor atau mayor.
Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa, sel mioepitel dan sel
sekretorik lumen.
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam
perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia ductal, ditandai oleh proliferasi sel-sel
epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-
intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering
menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relative emiliki
sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak.
Perubahan dari hyperplasia ke hyperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya
lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang
teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.
Setelah hyperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in
situ, baik karsinoma ductal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi
proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi
proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membrane basal.
Karsinoma insitu lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara
(bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan.
Sebaliknya, karsinoma in situ ductal merupakan lesi duktus segmental yang dapat
mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam.
Setelah sel-sel tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma,
tumor menjadi invasive, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga
menimbulkan metastasis.
Cara Penyebaran
Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur lifatik,
dan secara hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di
kelenjar limfe, kulit, tulang, hati, paru-paru dan otak.7
Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang
terdeteksi dengan screening mammography. Prognosisnya tergantung dari jumlah
kelenjar limfe yang terkena menurut pemeriksaan histologi. Biasanya neoplasma
yang pertumbuhannya lebih cepat lebih sering bermatastasis ke lenjar limfe
dibandingkan dengan neoplasma yang pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran
tumor berhubungan erat dengan terjadinya metastasis ke kelenjar limfe.7
Ukuran Tumor Pasien dengan 4 kel.limfe (+) (%)
(cm)
<1 25
1-2 35
2-3 50
>3 55-65

Perjalanan alamiah penyakit

Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi
berbeda pada setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada
saat ditegakannya diagnosis.7
a) Kanker Mammae Primer
Lebih dari 80% kanker mammae menunjukkan proses fibrosis aktif yang
menyerang jaringan epitel dan stroma payudara. Akibat dari pertumbuhan kanker
dan invasi sel kanker ke jaringan payudara menyebabkan tertariknya ligamentum
Coopers sehingga dapat terjadi retraksi pada kulit mammae (dimpling). Peau
dorange (edema yang terlokalisasi) juga dapat terjadi ketika drainase cairan limfe
dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke dalam dan memberikan
gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker maka akan semakin besar
kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi
karena terjadinya iskemik.1
b) Metastasis Kelenjar Limfe Regional
Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam
ruang interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma
kelenjar limfe axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa
nyeri dan teraba benjolan yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring
pertumbuhan sel kanker.1
c) Metastasis Jauh
Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah
mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan
sel kanker melaului vena axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena
pleksus Batson, akan bermetastasi ke organ lain dalam tubuh.1

5. Klasifikasi
Benjolan pada payudara yang merupakan suatu keganasan biasanya akan
memberikan gambaran klinis yang lebih buruk. Terdapat beberapa jenis kanker
payudara:
Non Invasive Mixed Connective and
Invasive Ephitelial Cancer
Ephitelial Cancer Epithelial Tumor
- Lobular Carcinoma - Invasive Lobular - Phyllodes tumor
In Situ (LCIS) Carcinoma (10%-15%) benign and
- Ductal Carcinoma - Invasive Ductal malignant
In Situ (DCIS) Carcinoma - Carcinosarcoma
- Tipe papillar, - NOS (50%-70%) - Angiocarcinoma
cribriform, solid - Tubular carcinoma
dan comedo. (2%-3%)
- Mucinous/colloid
carcinoma (2%-3%)
- Medullary
carcinoma (5%)
- Invasive cribriform
carcinoma (1%-3%)
- Invasive papillary
carcinoma (1%-2%)
- Adenoid cystic
carcinoma (1%)
- Metaplastic
carcinoma (1%)
 Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama:
LCIS dan DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi
ganas, kini dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae.
Dinamakan LCIS jika terjadi pada lobulus diperluas sampai asini dan isinya.
DCIS adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi menjadi empat kategori luas: papiler,
cribriform, solid (padat), dan comedo. DCIS dianggap sebagai ruang yang
dikelilingi oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis yang terdiri
dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat kategori
morfologi adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut
menyatu satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi
kanker invasif dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih rendah. Berbeda
dengan tipe solid dan comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi
lesi invasive dengan stadium yang tinggi.
Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah
stroma, atau dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton
sehingga menghilangkan fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae
invasif dibagi secara histologi menjadi kanker lobular dan duktal. Perbedaan
kedua jenis kanker dapat dilihat memalui mamogram, kanker lobular cenderung
menyerang payudara tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya massa sampai
stadium lanjut. Kanker duktal cenderung tumbuh sebagai massa yang lebih
koheren, membentuk kelainan diskrit pada mammogram dan muncul lebih awal
seperti benjolan pada payudara.8
a) Infiltrating ductal carcinoma (IDC)6
1) Kanker payudara invasive yang banyak ditemukan (80% kasus).
2) Banyak ditemukan pada wanita perimenopause dan postmenopause.
3) Sel duktus menginvasi stroma dalam bentuk histologik yang
bermacam-macam menggambarkan scirrhous, medullary, comedo,
colloid, papillary, atau tubular.
4) Penyebarannya ke aksila, tulang, paru-paru, hepar, otak.
b) Infiltrating lobular carcinoma (ILC)6
1) Kanker payudara invasive terbanyak kedua (10% kasus).
 2) Berasal dari sel-sel duktus terminal dan seperti LCIS memiliki
kemungkinan besar menjadi bilateral.
3) Penebalan pada payudara.
4) Penyebarannya ke aksila, meninges, dan permukaan serosa.
c) Pagets disease6
1) Kejadiannya 2 % dari seluruh kanker payudara invasive.
2) Tanda dan gejala : nyeri, gatal pada puting dengan atau tanpa
discharge darah, dengan atau tanpa teraba masa pada subareolar.
3) Penatalaksanaan : biasanya membutuhkan radikal mastektomi.
d) Inflammatory carcinoma6
1) 2-3% dari seluruh kejadian kanker payudara invasive.
2) Kanker payudara yang mematikan.
3) Invasi vaskular dan limfatik dapat terlihat pada evaluasi patologi.
4) Tanda dan gejala : eritema, peau dorange, dan retraksi puting.
5) Penatalaksanaan : terdiri dari chemoteraphy diikuti dengan
pembedahan dan atau radiasi, bergantung pada respon dari
chemoteraphy.

6. Tanda dan Gejala

Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari
jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki
pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan,
benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut,
benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada kanker
stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit
payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
a) Benjolan atau massa di ketiak
b) Perubahan ukuran atau bentuk payudara
c) Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau
berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah)
d) Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun
areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu) payudara
tampak kemerahan
e) Kulit di sekitar puting susu bersisik
f) Puting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal
g) Nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara.
h) Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan,
pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

7. Diagnosis
Semua benjolan di payudara harus diuji dengan triple test yang terdiri dari
pemeriksaan fisik, mamografi, dan biopsi.
a) Anamnesis
Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi,
termasuk usia saat menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat
menopause. Tanyakan apakah pernah operasi payudara sebelumnya, khususnya
biopsi payudara dan apa saja temuan patologisnya. Tanyakan apakah pernah
histerektomi. Tanya tentang riwayat kehamilan dan menyusui. Riwayat
penggunaan kontrasepsi oral dan HRT pada menopause. Tanyakan riwayat kanker
khususnya kanker mammae di keluarga.8
Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian
payudara, apakah ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau
tidaknya massa di payudara. Jika ada massa berapa lama massa itu hadir, apa yang
telah terjadi sejak penemuannya, dan apakah ada perubahan dengan siklus haid.
Jika mengarah pada kanker, lakukan penyelidikan tentang gejala konstitusional
seperti nyeri tulang, penurunan berat badan dan perubahan pernapasan.8
b) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan
inspeksi untuk melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Puting susu
diperiksa, apakah ada retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan berwarna
apa dan perhatikan apakah ada retrasi payudara, perubahan warna payudara
menjadi kemerahan, massa pada axilla dan ketidaknyamanan otot sekitar
payudara.8
Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat
mengobservasi adanya dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh
neoplasma menarik ligamen Cooper. Manuver sederhana seperti peregangan
lengan ke atas kepala atau menegangkan otot pectoralis dapat menilai
kesimetrisan payudara dan dimpling.8
Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis
dikenal sebagai peau d'orange. Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan
mastitis akut. Perubahan inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena
obstruksi saluran limfatik subkutis oleh emboli sel karsinoma. Kadang-kadang,
tumor besar dapat menghasilkan obstruksi saluran getah bening yang
mengakibatkan edema kulit diatasnya (nodul satelit).8
Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan
pasien dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran kelenjar getah
bening axilla. Ruang supraklavikula dan infraklavikularis sama-sama diraba untuk
mengetahui adanya pembesaran kelenjar limfe. Massa dideskripsikan sesuai
dengan ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau terfiksir, nyeri atau tidak dan
lokasi.8
c) Pemeriksaan Penunjang
1) Mamografi
Mamografi sedapat mungkin dilakukan sebagai alat bantu diagnostik
utama, terutama pada usia di atas 30 tahun. Walaupun mamografi
sebelumnya normal, jika terdapat keluhan baru, maka harus dimamografi
ulang. Mammografi dapat mengambarkan keadaan payudara dalam 2 posisi,
craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique (MLO). Posisi MLO
merupakan posisi terbaik untuk menggambarkan kondisi jaringan mammae
bagian kuadran atas dan axillary tail of spence. Sedangkan CC memberikan
gambaran yang baik untuk kondisi jaringan mammae dari aspek medial.
Selain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk prosedur
pemeriksaan lain seperti FNA.1
 Pada mamografi, lesi yang mencurigakan ganas menunjukkan salah
satu atau beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifikasi
pleomorfik, tepi ireguler atau berspikula, atau terdapat peningkatan densitas
dibandingkan sekitarnya. Gambaran kalsifikasi disekitar lesi atau massa
mengindikasikan adanya kanker mammae pada massa yang tidak dapat
teraba dan mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya gambaran kanker
mammae pada wanita muda.1
Pada salah satu penelitian terhadap 41.427 penderita, sensitivitasnya
mencapai 82,3% dengan spesifisitas 91,2%. Walaupun demikian, bila
hasilnya negatif, harus tetap dilakukan pemeriksaan lanjutan.3,5
2) Ultrasonografi
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling
sering digunakan. USG sangat berguna untuk membedakan lesi solid dan
kistik setelah ditemukan kelainan pada mamografi. Pemeriksaan ini juga
dapat digunakan pada kondisi klinis tertentu, misalnya pada wanita hamil
yang mengeluh ada benjolan di payudara sedangkan hasil mamografinya
tidak jelas walaupun sudah diulang. Selain itu ultrasonografi juga dapat
digunakan untuk panduan saat biopsi jarum atau core biopsy3,5 Pada USG
kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan gambaran echoic.
Massa benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau
oval, echoic dan batas jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai massa
dengan dinding yang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi
massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1
Hasil pemeriksaan USG maupun mamografi dapat diklasifikasikan
menurut panduan The American College of Radiology yang dikenal sebagai
ACR-BIRADS, sebagai berikut:3,5
Kategori 0: Harus dilakukan mamografi untuk menentukan
diagnosis
Kategori 1: Negatif atau tidak ditemukan lesi
Kategori 2: Jinak. Biasanya kista simpleks. Ulang USG 1 tahun lagi
 Kategori 3: Kemungkinan jinak. Sering ditemukan pada FAM.
Ulang USG 3-6 bulan.
Kategori 4: Curiga abnormal. Harus dibiopsi.
Kategori 5: Sangat curiga ganas. Dikelola sesuai panduan kanker
payudara dini.
Kategori 6: Kanker. Hasil biopsi memang benar keganasan
payudara, dikelola sebagai kanker payudara dini.
3) Biopsi
Biopsi tidak dilakukan terhadap semua kasus benjolan payudara.5
adapun macam-macam biopsi antra lain :
a) Fine-Needle Aspirasi6
Angka kesakitan rendah.
Murah.
Hanya 1-2 % rata-rata positif palsu.
Negatif palsu sampai 10 %.
Membutuhkan ahli patologis yang memiliki keahlian.
Aspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari
diagnosis fisik massa payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum
22-gauge. Kegunaan utama FNA ialah dapat membedakan massa yang
solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan setiap kali massa ditemukan
pada payudara. FNA akan ditunda jika mamografi atau hasil evaluasi
radiografi lain membingungkan. Dengan menggunakan FNA dalam
pemeriksaan rutin payudara, biopsi terbuka dapat dihindari kecuali jika
dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma tidak akan
terdeteksi jika biopsi bedah dilakukan ketika (1) aspirasi jarum tidak
menghasilkan cairan kista dan massa padat yang dapat didiagnosis, (2)
cairan kista yang dihasilkan kental dan bercampur darah, dan (3) cairan
dapat dihasilkan tetapi massa tidak terlihat.8
Sensitivitas FNA untuk menentukan kanker mammae 90-99% dan
spesifitasnya 98%.7
 b) Biopsy Ultrasound
Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif
dilakukannya biopsy terbuka, tetapi penggunannya masih sangat jarang.7
c) Biopsy Terbuka (Eksisi)
Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera
dikiri ke laboratorium untik pemeriksan histologi.7
4) MRI
MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi.
Karena itu jika dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya
kanker, maka saat dilakukan pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan
adanya kanker pun sangat rendah. Biasanya MRI digunakan untuk
screening pada wanita muda yang mempunyai riwayat genetik kanker
mammae dan evaluasi dengan mamografi terbatas disebabkan peningkatan
densitas jaringan mammae, pada wanita yang baru saja didiagnosis kanker
mammae dan pada wanita yang punya riwayat kanker mammae
kontralateral.1
5) Duktografi
Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting
termasuk jika mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke salah
satu atau lebih duktus kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi
dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat sebagai massa irregular atau
multipel filling defect intraluminal.1

8. Sistem stadium kanker payudara

Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan
pencitraan. Sistem yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium
kanker berdasarkan American Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini
didasarkan pada deskripsi dari tumor primer (T), status kelenjar getah bening
regional (N), dan adanya metastasis jauh (M). Pengelompokan terbaru telah
memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran
deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node metastasis
regional disertai angka harapan hidup 5 tahun.8
a) Kategori T = Tumor Primer
1) Tx : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan
2) Tis : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasif.
3) T0 : tidak ditemukan adanya tumor primer
4) T1 : ukuran tumor 2cm atau kurang
T1a : ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemukan adanya
perlekatan ke fasia pektoralis
T1b : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemukan adanya perlekatan ke
fasia pektoralis
T1c : ukuran tumor 1-2 cm
5) T2 : ukuran tumor 2-5 cm
T2a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis
T2b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis
6) T3 : ukuran tumor lebih dari 5 cm
T3a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia
T3b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia
7) T4 : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding
toraks atau kulit
T4a : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks
T4b : tumor disertai edema (peau dorange), ulkus pada kulit,
payudara, ataupun satelit nodul di kulit payudara
T4c : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b
T4d : inflamasi karsinoma
b) Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional
1) Nx : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan
2) N0 : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional
3) N1 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe dan belum terjadi
perlekatan
 4) N2 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi
perlekatan satu sama lain atau ke jaringan disetarnya
N2a : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah
terjadi perlekatan antara satu nodul dengan nodul lainnya
N2b : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah
terjadi perlekatan nodul ke jaringan disekitarnya
5) N3 : ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular dengan
atau tanpa disertai metastase ke kelenjar limfe aksila ataupun
mammary internal
N3a : metastase ke kelenjar limfe infraklavikular
N3b : metastase ke kelejar limfe aksila dan mammary internal
N3c : metastase ke kelenjar limfe supraklavikular
c) Kategori M = Metastase jauh
1) Mx : jauh metastase tidak dapat diperkirakan
2) M0 : tidak ada metastase jauh
3) M1 : ada metastase jauh disertai infiltrasi pada kulit disekitar payudara
Berdasarkan klasifikasi TNM, dapat ditentukan stadium kanker payudara, yaitu:9
Staging system for breast cancer6
Stage 0 Tis N0 M0 DCIS atau LCIS
Stage I T1 N0 M0 Invasive karsinoma 2 cm
(termasuk karsinoma insitu
dengan mikroinvasi) belum
mengenai nodal dan belum
bermetastasis.
Stage II IIA : T0 N1 M0 Invasive karsinoma 5 cm
T1 N1 M0, T2 N0 M0 tetapi dengan nodal aksila yang
IIB : T2 N1 M0 masih bisa digerakkan, atau
T3 N0 M0 tumor > 5 cm tanpa mengenai
nodal dan belum bermetastasis.
Stage III IIIA : T0 N2 M0 Kanker payudara >5 cm dengan
T1 N2 M0, T2 N2 M0 keterlibatan nodal atau sebagian
T3 N1 M0, T3 N2 M0 kanker dengan nodal aksila yang
tidak dapat digerakkan, atau
IIIB : T4 anyN M0, anyT N3 keterlibatan ipsilateral internal
M0 mammae linfenodus, atau
kanker yang mengenai kulit,
pectoral dan fiksasi dinding
dada, edema, atau gejala
karsinoma inflammatory, jika
metastasis jauh tidak ditemukan.
Stage IV anyT anyN M1 Kanker payudara dengan
metastasis jauh (termasuk
ipsilateral supraclavikula limfe
nodus)
9. Penatalaksanaan
Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara
menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah
biopsi. Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan
obat penghambat hormon.
Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif.
Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya
bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal
mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan
sitostatika adjuvant.

Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Indikasi pembedahan yaitu

tumor stage Tis-3, N0-2, dan M0. Jenis pembedahan kuratif yang dapat dilakukan
adalah BCT, mastektomi radikal klasik, mastektomi radikal dimodifikasi, areola,
skin-sparing mastectomy, mastektomi radikal extende, masteksomi simple, atau
lumpektomi.
a. Terapi secara pembedahan
1) Mastektomi partial (breast conservation)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi
tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan
pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor
payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy,
mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan
terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau
II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan
radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis
lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas
karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan
mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan
tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi
HER-2/neu kepada patologis. 10
Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara: 10
a) Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak
dianjurkan untuk Ca mammae
b) Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor
untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.
c) Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang
mengandung tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy).
Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada
pasien-pasien dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2
cm). Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena
tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi.
2) Modified Radical Mastectomy
Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada
payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi
radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of
Surgical Operation). 10
Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang
biasa digunakan oleh para ahli bedah. 10
a) Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon
b) M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor
dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon
memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak
mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level
III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor
dipertahankan.
 c) Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss
d) Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau
memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi
pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss
menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat
dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini
yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling
populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.
3) Total Mastectomy
Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang
mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia
pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering
dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada
teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca
mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi
akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi.10
b. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)
1) Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma
mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi
adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan
untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada
kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. 10
2) Kemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama
diberikan pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula
diberikan pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi
adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide,
Methotrexate, Fluorouracil). 10
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera
setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.
Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka
harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif
dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun
penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.10
a) Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma
mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5
cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa
pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi
dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk
invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi,
overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga
direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.
b) Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang
diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan
apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.
3) Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik
berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor
hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular
invasif yang masih berdiferensiasi baik. 10
4) Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang
baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan
prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan
kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon
yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu.
Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan
trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan. 10
 Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat
pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening.
Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang
berkembanganbiak dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan
obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon yang
menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan pertumbuhan
sel kanker di seluruh tubuh. 10

10. Prognosis
Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk
menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada
penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai
mendekati:
1. 95% untuk stadium 0
2. 88% untuk stadium I
3. 66% untuk stadium II
4. 36% untuk stadium III
5. 7% untuk stadium IV