Epidemiologia de Los Trastornos Mentales en AL PDF

ISBN: 978-92-75-31632-0
Publicacin Cientfica y Tcnica No. 632
Epidemiologa de los trastornos mentales en

Amrica Latina y el Caribe
Editores
Jorge J. Rodrguez
Asesor Principal de Salud Mental
Coordinador del Proyecto de
Salud Mental, Discapacidades y Rehabilitacin
Organizacin Panamericana de la Salud
Washington, DC, EUA
Robert Kohn
Associate Professor
Department of Psychiatry and Human Behavior
Warren Alpert Medical School of Brown University
Director
Geriatric Psychiatry, The Miriam Hospital Department of Psychiatry
Providence, Rhode Island, USA
Sergio Aguilar-Gaxiola
Professor of Internal Medicine and Director
Center for Reducing Health Disparities
School of Medicine, University of California at Davis
Sacramento, California, USA
S A LU
O T
PR
O P
A
P H
S O
N
O
VI MU ND
I
525 23rd St. NW

Washington, DC 20037
www.paho.org
2009
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente

Epidemiologa de los trastornos mentales en Amrica Latina
y el Caribe
Washington, D.C.: OPS, 2009
ISBN: 978-92-75-31632-0
I. Ttulo
1. TRASTORNOS MENTALES epidemiologa

2. SERVICIOS DE SALUD MENTAL
3. SALUD MENTAL estadsticas y datos numricos
4. PSIQUIATRA COMUNITARIA
5. ESTUDIOS POBLACIONALES EN SALUD PBLICA
6. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
7. AMRICA LATINA
8. REGIN DEL CARIBE
NLM-WM140
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las

solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna
de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse
al Proyecto de Informacin Cientfica y Tcnica, rea de Gestin del Conocimiento y
Comunicacin, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados
Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms re-
ciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y
traducciones ya disponibles.
Organizacin Panamericana de la Salud, 2009
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la

proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Proto-
colo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los
derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen
presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Orga-
nizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases,
territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fron-
teras o lmites.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de
ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los
apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las de-
nominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra ini-
cial mayscula.
Las opiniones vertidas por los autores son de su responsabilidad y no representan
necesariamente el punto de vista oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud.
CONTENIDO
Prlogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
SECCIN I. PANORAMA GENERAL
Breve historia de la epidemiologa psiquitrica en Amrica Latina

y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Jair de Jesus Mari, Bernardo Garcia de Oliveira Soares,
Maurcio Silva de Lima e Itzhak Levav
Prevalencia y carga de los trastornos mentales en la poblacin

adulta de Amrica Latina y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Robert Kohn y Jorge Rodrguez
SECCIN II. LA ENCUESTA MUNDIAL DE SALUD MENTAL

DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
La investigacin en epidemiologa psiquitrica y la Encuesta

Mundial de Salud Mental de la Organizacin Mundial
de la Salud en Amrica Latina y el Caribe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Sergio Aguilar-Gaxiola y Natalia Deeb-Sossa
La Encuesta de Salud Mental So Paulo Megacity, Brasil . . . . . . . . . . 54

Laura Helena Andrade y Maria Carmen Viana
La patologa psiquitrica en Colombia: resultados del Estudio

Nacional de Salud Mental, Colombia, 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Jos Posada-Villa, Sergio Aguilar-Gaxiola y Natalia Deeb-Sossa
Estudio de los trastornos mentales en Mxico: resultados

de la Encuesta Mundial de Salud Mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Mara Elena Medina-Mora, Guilherme Borges, Corina Benjet,
Mara del Carmen Lara, Estela Rojas, Clara Fleiz, Joaqun Zambrano,
Jorge Villatoro, Jernimo Blanco y Sergio Aguilar-Gaxiola
iii
iv Contenido
La Encuesta de Salud Mental en Adolescentes de Mxico . . . . . . . . . 90

Corina Benjet, Guilherme Borges, Mara Elena Medina-Mora,
Jernimo Blanco, Estela Rojas, Clara Fleiz, Enrique Mndez,
Joaqun Zambrano y Sergio Aguilar-Gaxiola
SECCIN III. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS COMUNITARIOS
La epidemiologa de las enfermedades mentales en Brasil. . . . . . . . . 101

Marcelo Feij Mello, Robert Kohn, Jair de Jesus Mari,
Laura Helena Andrade, Naomar Almeida-Filho, Sergio Lus Blay,
Maria Carmen Viana y Andrea Feij Mello
Las contribuciones de Chile a la investigacin en epidemiologa

psiquitrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Benjamn Vicente, Robert Kohn, Sandra Saldivia y Pedro Rioseco
Epidemiologa psiquitrica en Mxico: 19772000 . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Jorge Javier Caraveo-Anduaga
Estudios de epidemiologa psiquitrica en nios y adultos

de Puerto Rico: lo que hemos aprendido y lo que falta por
aprender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Glorisa Canino
La epidemiologa de la esquizofrenia en el Caribe. . . . . . . . . . . . . . . . 162

Frederick W. Hickling, Hilary Robertson-Hickling
y Gerard Hutchinson
SECCIN IV. CONDICIONES ESPECFICAS DE SALUD MENTAL
Epidemiologa del uso del alcohol y otras sustancias psicoactivas

en Amrica Latina y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Maristela G. Monteiro, Paulo Telles-Dias y Aline Inglez-Dias
La epidemiologa del suicidio, los intentos y las ideaciones

suicidas en Amrica Latina y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Robert Kohn y Harry Friedmann
Discapacidad intelectual: situacin en la Regin de las Amricas. . . 208

Armando J. Vsquez Barrios
Contenido v
SECCIN V. ESTUDIOS EN POBLACIONES ESPECIALES
La salud mental de las poblaciones indgenas

Robert Kohn y Jorge Rodrguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
La salud mental de la niez y la adolescencia en Amrica Latina

y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Corina Benjet
Trastornos mentales en los adultos mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Enrique Vega Garca, Josefa Gonzlez Picos,
Juan de Jess Llibre Rodrguez y Magaly Ojeda Hernndez
La repercusin de los desastres y la violencia poltica sobre la salud

mental en Amrica Latina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Fran H. Norris y Robert Kohn
SECCIN VI. UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Evaluacin de los sistemas de salud mental en Centroamrica

y la Repblica Dominicana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Vctor Aparicio, Shekhar Saxena y Jorge Rodrguez
La utilizacin de los servicios de salud mental y la brecha

de tratamiento en Amrica Latina y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Robert Kohn e Itzhak Levav
La epidemiologa de los trastornos psiquitricos en la atencin

primaria de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Sandra Saldivia, Benjamn Vicente, Robert Kohn e Itzhak Levav
SECCIN VII. CONCLUSIONES
Algunas consideraciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Jorge Rodrguez, Robert Kohn y Sergio Aguilar-Gaxiola
Lista de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

PRLOGO
La salud mental es un componente fundamental e inseparable de la salud y

est directamente relacionada con el bienestar personal, familiar y comunita-
rio, aunque muchas veces sea subestimada frente a la salud fsica. Como se
destaca en este libro, los trastornos mentales y neurolgicos representan el
22% de la carga total de enfermedades en Amrica Latina y el Caribe, y resulta
evidente que los mismos tienen un impacto importante en trminos de mor-
talidad, morbilidad y discapacidad en todas las etapas de la vida.
A pesar de lo anterior, los recursos para afrontar esta enorme carga son mu-
chas veces insuficientes, no estn distribuidos apropiadamente y en muchos
pases todava subsiste un modelo de servicios centrado en el hospital psi-
quitrico. Esto ha determinado la existencia de una brecha importante de tra-
tamiento, es decir, una elevada proporcin de personas enfermas que requie-
ren atencin, no la reciben. A esto se une el estigma y la discriminacin que
siempre ha rodeado a la enfermedad mental y que an constituye un pode-
roso obstculo.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) trabaja con sus Estados
Miembros para fortalecer las capacidades nacionales e implementar polticas
y planes nacionales de salud mental. Una especial atencin se le ha dedicado
a la reorientacin de los servicios: la salud mental debe estar integrada en los
sistemas sanitarios y la mayora de los trastornos mentales pueden y deben
abordarse en el mbito de la atencin primaria.
En el ao 2008 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lanz el Pro-
grama Global de Accin en Salud Mental, que tiene como meta disminuir la
carga de los trastornos mentales y neurolgicos, as como los relacionados con
el consumo de sustancias, en todo el mundo. El Programa dirige sus esfuer-
zos especialmente a los pases con ingresos bajos y medio-bajos, con carga ele-
vada y carencia de recursos. La OPS ha apoyado esta iniciativa y participa ac-
tivamente en la misma.
Me siento particularmente optimista, ya que los avances cientficos en las
ltimas dcadas nos han permitido comprender mucho mejor los trastornos
mentales, y porque disponemos de tratamientos apropiados as como de
datos probatorios sobre la factibilidad de intervenciones efectivas y de bajo
costo mediante la atencin primaria. En los pases de Amrica Latina y el
Caribe, la salud mental avanza cada vez ms hacia posiciones de mayor visi-
bilidad en la agenda de los gobiernos y la sociedad civil. Se cuenta con expe-
riencias locales y nacionales innovadoras y exitosas, se han fortalecido las
asociaciones de usuarios y se ha incrementado la participacin social. Sin em-
vii
viii Prlogo
bargo, hay enormes desafos por delante, en especial la reduccin de la bre-

cha de tratamiento, la mejora del uso de los recursos disponibles, la reestruc-
turacin de los servicios de salud mental basados en un modelo de tipo
comunitario y la proteccin de los derechos humanos de las personas con en-
fermedades mentales.
La investigacin en el campo de la salud mental ha tenido muchas limita-
ciones en los pases de Amrica Latina y el Caribe, especialmente si se la com-
para con la produccin cientfica alcanzada en los Estados Unidos de Amrica
y el Canad. No obstante, al revisar los estudios desarrollados en las ltimas
dcadas, se observa con satisfaccin que existen trabajos muy serios y con re-
sultados relevantes, algunos de los cuales se presentan en este libro. Es decir,
en la actualidad se dispone en America Latina y el Caribe de estudios epide-
miolgicos de los trastornos mentales, que unidos a otros trabajos publicados
en todo el mundo, arrojan informacin suficiente para demostrar el alcance de
la carga de los trastornos mentales en nuestro medio.
Otro problema es la diseminacin del conocimiento y el uso de la investi-
gacin como herramienta para el cambio. Se hace imprescindible difundir los
datos obtenidos a travs de distintos estudios, ya que pueden servir de base
para la defensa de la causa, la planificacin y la gerencia de los servicios. La
presente obra nos muestra un cuadro actualizado de la investigacin epide-
miolgica en salud mental en la Regin; el reto es pasar de los nmeros y tasas
hacia la accin concreta para modificar la situacin desfavorable actual.
La Organizacin Panamericana de la Salud presenta este libro como parte
de los esfuerzos que se realizan en pos de la divulgacin de la informacin
cientfico-tcnica. Espero resulte de inters y utilidad a los lectores, no solo a
profesionales e investigadores, sino tambin a los miembros activos de la so-
ciedad que defienden y trabajan por la causa de millones de personas que pa-
decen trastornos mentales. Nuestro firme propsito es continuar contribu-
yendo para impulsar el cambio que requieren los programas y servicios de
salud mental en las Amricas.
Mirta Roses Periago

Directora
INTRODUCCIN
En Amrica Latina y el Caribe, al igual que en muchos pases de otras regio-

nes del mundo, el progreso econmico, las transformaciones sociales y el in-
cremento de la longevidad han estado acompaados de un aumento en la
problemtica psicosocial.
Los estudios epidemiolgicos realizados en el ltimo decenio hacen pa-
tente la necesidad de un llamado a la accin. La carga que representan las en-
fermedades mentales se torna cada vez ms significativa, lo cual provoca
un alto grado de sufrimiento individual y social. En 1990, las afecciones psi-
quitricas y neurolgicas explicaban el 8,8% de los aos de vida ajustados en
funcin de la discapacidad (AVAD) en Amrica Latina y el Caribe. En 2002 esa
carga haba ascendido a 22,2% (1, 2).
A pesar de la magnitud de la carga de los trastornos mentales, la respuesta
de los servicios de salud es por lo general limitada o inadecuada. La resultante
es una paradjica situacin de carga abultada y capacidad resolutiva insufi-
ciente que se hace evidente en las actuales brechas de tratamiento de los tras-
tornos mentales.
En una revisin de los estudios epidemiolgicos ms relevantes de los tras-
tornos mentales realizados en la Regin durante los ltimos 20 aos, se estim
la prevalencia media de este tipo de trastornos durante el ao anterior. Las
psicosis no afectivas (entre ellas la esquizofrenia) tuvieron una prevalencia
media estimada de 1,0%; la depresin mayor, de 4,9% y el abuso o la depen-
dencia de alcohol, de 5,7% (1).
Los estudios realizados en algunos pases expresan claramente las brechas
en la proporcin de personas que requeran tratamiento y no lo recibieron.
Ms de la tercera parte de las personas afectadas por psicosis no afectivas,
ms de la mitad de las afectadas por trastornos de ansiedad y cerca de las tres
cuartas partes de las que dependan o abusaban del alcohol no haban reci-
bido tratamiento psiquitrico alguno, ya sea en un servicio especializado o en
uno de tipo general.
En conclusin, solo una minora de las personas que requieren atencin
relacionada con la salud mental la reciben, a pesar del sufrimiento que los
trastornos causan, la discapacidad que generan y el impacto emocional y
econmico que tienen en la familia y en la comunidad. A esta situacin debe
agregarse que generalmente los trastornos mentales afectan en mayor grado
a las personas de los estratos socioeconmicos ms bajos, para quienes los ser-
vicios son ms escasos.
Tambin existen necesidades psicosociales particularmente altas en los gru-
pos con mayor vulnerabilidad, como las poblaciones indgenas y las vctimas
ix
x Introduccin
de conflictos armados, violencia poltica o desplazamiento. En muchos pases,

la violencia poltica y las guerras civiles no solo han provocado muertes, he-
ridas y mutilaciones, sino que tambin han contribuido al movimiento de
grupos poblacionales y al incremento de los refugiados, profundizando as la
pobreza y el sufrimiento. No cabe duda que, aunque menos visibles que las
heridas de bala, los efectos psicosociales pueden tener un impacto profundo
y duradero en la vida de las personas (2, 3).
EL INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2001

SALUD MENTAL: NUEVOS CONOCIMIENTOS, NUEVAS ESPERANZAS
El Informe sobre la salud en el mundo 2001, de la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS), marc un hito histrico en el campo de la salud mental en el con-
texto global, y seal claramente las puertas de esperanza que se abren para
un mejor entendimiento, respeto y tratamiento de los enfermos mentales. En
l se presenta la carga actual y futura que suponen los trastornos mentales y
los principales factores que contribuyen a ella, el alcance de la prevencin y la
disponibilidad de tratamiento, as como las barreras que obstaculizan el ac-
ceso a los servicios. Por ltimo, ofrece un conjunto de diez recomendaciones
que pueden ser adoptadas y adaptadas por todos los pases de acuerdo con
sus caractersticas especficas (4). Ellas son: dispensar tratamiento en la aten-
cin primaria; asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrpicos;
prestar asistencia en la comunidad; educar al pblico; involucrar a las comu-
nidades, las familias y los consumidores; establecer polticas, programas y le-
gislacin a escala nacional; desarrollar los recursos humanos necesarios; esta-
blecer vnculos con otros sectores; vigilar la salud mental de las comunidades;
y apoyar nuevas investigaciones.
El Informe enfatiz que los trastornos mentales son universales, es decir
que afectan a personas de todos los pases y estn presentes en todas las eta-
pas de la vida, tanto de hombres como de mujeres, ya sean ricos o pobres, o
que residan en zonas urbanas o rurales. La idea de que los trastornos menta-
les son un problema de las regiones industrializadas y ms ricas del mundo
es completamente errnea, as como tambin es incorrecta la creencia de que
las comunidades rurales, relativamente al margen del ritmo acelerado de la
vida moderna, no padecen trastornos mentales (4).
A continuacin se presentan algunos datos sobre la carga de la enfermedad
mental publicados en el Informe sobre la salud en el mundo 2001:
A principios de este siglo la cantidad estimada de personas que padecan

enfermedades neuropsiquitricas era de alrededor de 450 millones. Ms de
25% de la poblacin que habita tanto en pases desarrollados como en pa-
ses en vas de desarrollo padecen uno o ms trastornos mentales o del com-
portamiento a lo largo de la vida.
Los trastornos mentales y conductuales son frecuentes en los pacientes que
acuden a los centros de atencin primaria. Resulta til evaluar su magnitud
y sus caractersticas por la posibilidad de identificar a los individuos que
presentan esos problemas y dispensarles la asistencia necesaria a ese nivel.
Los diagnsticos ms frecuentes en los servicios de atencin primaria son
Introduccin xi
los trastornos de depresin y de ansiedad, as como los relacionados con el

consumo y abuso de sustancias.
Los trastornos mentales tienen un gran impacto sobre los individuos, las fa-
milias y las comunidades. Aproximadamente una de cada cuatro familias
tiene al menos un miembro afectado por un trastorno mental o del compor-
tamiento. Estas familias se ven obligadas no solo a brindar apoyo, sino tam-
bin a soportar las consecuencias perjudiciales de la estigmatizacin y la
discriminacin. Aunque no se ha estudiado suficientemente la carga que re-
presenta cuidar a un familiar con un trastorno mental, los datos disponibles
indican que la misma es importante.
La doctora Gro Harlem Brundtlan, Directora de la OMS cuando se lanz el

Informe sobre la salud en el mundo 2001, seal acertadamente: El mensaje
de la OMS es muy sencillo: la salud mental a la que durante demasiado
tiempo no se ha prestado la atencin que merece es fundamental para el
bienestar general de las personas, de las sociedades y de los pases, y es pre-
ciso abordarla en todo el mundo desde una nueva perspectiva.
El Informe de la OMS es de lectura obligada para los que trabajan en el
campo de la salud mental y para quienes pretenden avanzar en el terreno de
la epidemiologa y la respuesta de los sistemas de salud ante la carga que sig-
nifican las enfermedades mentales.
AMRICA LATINA Y EL CARIBE: DOS DCADAS DESPUS

DE LA DECLARACIN DE CARACAS
El desarrollo de la atencin psiquitrica en Amrica Latina y el Caribe ha en-

frentado serias limitaciones y dificultades debido a que, por lo general, el tema
de la salud mental no ha sido siempre considerado prioritario en las agendas
gubernamentales. Como respuesta a esta situacin, en 1990 se gest un movi-
miento denominado Iniciativa para la Reestructuracin de la Atencin Psi-
quitrica, al cual se sumaron la casi totalidad de los pases de la Regin (5).
La Conferencia sobre la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en
Amrica Latina, celebrada en Caracas, Venezuela, en noviembre de 1990, cul-
min con la adopcin de la Declaracin de Caracas, documento que marc
un hito histrico en la Regin y que ha servido en diversos pases como base
para la accin. La Declaracin de Caracas (5) enfatiz que la atencin con-
vencional, centrada en el hospital psiquitrico, no permita alcanzar los obje-
tivos compatibles con una atencin comunitaria, descentralizada, participa-
tiva, integral, continua y preventiva.
Posteriormente, en 1997 y en 2001, el Consejo Directivo de la Organizacin
Panamericana de la Salud OMS reiter el apoyo a la citada iniciativa (6). Las
resoluciones emitidas en las sesiones de los respectivos Consejos Directivos
instaron a los Estados Miembros a desarrollar programas nacionales de salud
mental; reorientar los servicios de salud mental (de institucionales a comuni-
tarios); desarrollar acciones de control de los trastornos afectivos, las epilep-
sias y las psicosis; fortalecer las acciones de promocin de la salud mental y
el desarrollo psicosocial de la niez; aumentar las asignaciones para progra-
mas de formacin en salud mental, y mejorar la legislacin y las regulaciones
para la proteccin de los derechos humanos.
xii Introduccin
Ms recientemente, en noviembre de 2005, se celebr en Brasilia una Con-

ferencia Regional de Reforma de los Servicios de Salud Mental bajo el lema
15 aos despus de Caracas, la cual fue auspiciada por la OPS/OMS y el
Gobierno del Brasil. El evento constituy un acontecimiento importante, que
permiti reflexionar sobre los logros, avances y obstculos ocurridos en ese
lapso, y se trabaj en una visin de futuro.
En los Principios de Brasilia, documento final de la Conferencia Regional,
se destac que los servicios de salud mental deben afrontar nuevos desafos
tcnicos y culturales, que se haban hecho ms evidentes en esos quince aos,
tales como la vulnerabilidad psicosocial, que incluye la problemtica de las
poblaciones indgenas y las consecuencias adversas de la urbanizacin desor-
ganizada de las grandes metrpolis; el aumento de la morbilidad y de la pro-
blemtica psicosocial de la niez y adolescencia; el aumento de la demanda de
servicios por parte de la sociedad que faciliten la adopcin de medidas efecti-
vas de prevencin y abordaje precoz de la conducta suicida y del abuso de al-
cohol; y el aumento creciente de las diferentes modalidades de violencia, que
exige una participacin activa de los servicios de salud mental, en especial con
referencia a la atencin de las vctimas (7). Por su impacto social y sanitario,
estos cuatro problemas debern convertirse en los prximos aos en centro de
atencin y prioridad en el campo de la salud mental en las Amricas.
El 48.o Consejo Directivo de la OPS/OMS, celebrado en Washington, DC
entre el 29 de septiembre y el 3 de octubre del 2008, aprob el Plan Estratgico
20082012. Uno de los objetivos del documento se centra en la prevencin y
reduccin de la carga de enfermedad, las discapacidades y las defunciones
prematuras relacionadas con las enfermedades crnicas no transmisibles, los
trastornos mentales, la violencia y las lesiones. El Plan destaca la situacin
epidemiolgica existente y la necesidad de reducir las brechas en el trata-
miento de las enfermedades mentales en la Regin; tambin pone nfasis en
la falta de datos e informacin adecuados sobre los trastornos mentales en la
mayora de los pases, hecho que impide la formulacin de polticas y planes
apropiados.
Otro documento programtico de referencia obligada, aprobado por los mi-
nistros de salud, es la Agenda de Salud para las Amricas 20082017. La in-
tencin de este documento es orientar la accin colectiva de los actores nacio-
nales e internacionales interesados en contribuir a mejorar la salud de los
pueblos. La salud mental se destaca de manera explcita e implcita dentro de
las reas de accin de esta Agenda.
Es indudable que pueden observarse avances notables en la mayora de los
pases de Amrica Latina y el Caribe si se evala la evolucin de los servicios
de salud mental desde una perspectiva histrica, tomando como punto de re-
ferencia la Declaracin de Caracas. No obstante, an existe un largo trecho por
recorrer.
LANZAMIENTO DE UN NUEVO MOVIMIENTO POR LA SALUD MENTAL:

THE LANCET
En el ao 2007, la Revista The Lancet realiz un nuevo llamado a la accin en

el campo de la salud mental, con el objetivo de establecer compromisos entre
los diferentes actores y monitorear el progreso medido en indicadores.
Introduccin xiii
The Lancet emiti los siguientes mensajes clave (8):
La salud mental es un aspecto del bienestar humano rechazado o no reco-

nocido suficientemente, el cual est interconectado con otras muchas con-
diciones de importancia en la salud a nivel global;
Los recursos dedicados a la salud mental son inadecuados, insuficientes y
estn distribuidos de manera no equitativa;
La existencia de una fuerte evidencia sobre la cual se puede avanzar para
elevar el nivel de los servicios de salud mental;
La existencia de crticas del pasado que nos permiten aprender de los xi-
tos y de los fracasos. Son elementos clave: el liderazgo poltico, el incre-
mento del apoyo financiero, la descentralizacin de los servicios de salud
mental, la integracin de la salud mental en la atencin primaria, el adies-
tramiento en salud mental de los trabajadores de salud y el fortalecimiento
del enfoque de la salud pblica en el campo de la salud mental;
Cualquier llamado a la accin demanda la existencia de indicadores que
permitan medir el progreso a nivel de los pases.
The Lancet tambin destac la contribucin de los trastornos mentales a la

discapacidad y la mortalidad al afirmar lo siguiente (8):
Los trastornos mentales son una importante causa de discapacidad de largo

plazo y dependencia. Segn datos de la OMS del 2005, 31,7% de todos los
aos vividos con discapacidad se atribuyen a condiciones neuropsiquitri-
cas; las cinco mayores contribuciones fueron depresin unipolar (11,8%),
trastornos relacionados con el uso de alcohol (3,3%), esquizofrenia (2,8%),
depresin bipolar (2,4%) y demencia (1,6%). Sin embargo, The Lancet seala
que la interaccin entre los trastornos mentales y la discapacidad es ms
compleja y extensa que lo que el Informe de la OMS sugiere.
Los trastornos mentales tambin contribuyen a la mortalidad. Las estima-
ciones de la OMS del 2005 muestran que los trastornos neuropsiquitricos
son responsables de 1,2 millones de muertes cada ao y de 1,4% de todos
los aos de vida perdidos (la mayora por demencia, enfermedad de Par-
kinson y epilepsia). Cuatrocientas mil muertes fueron atribuidas a los tras-
tornos mentales propiamente dichos y 182.000 a problemas relacionados
con el uso de alcohol o drogas, aunque estas cifras pueden estar cierta-
mente subestimadas.
PROGRAMA DE ACCIN PARA SUPERAR LAS BRECHAS EN SALUD

MENTAL. MEJORA Y AMPLIACIN DE LA ATENCIN DE LOS TRASTORNOS
MENTALES, NEUROLGICOS Y POR ABUSO DE SUSTANCIAS
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) present en octubre del 2008 el

Programa de accin para superar las brechas en salud mental (mhGAP, por
sus siglas en ingls). Este programa, basado en los mejores datos cientficos
disponibles, est destinado a mejorar la capacidad de respuesta de los Esta-
dos Miembros a los retos crecientes que deben enfrentar.
Dado que la mayor parte de la carga mundial por trastornos mentales co-
rresponde a los pases con ingresos bajos y medio-bajos, una estrategia cen-
xiv Introduccin
trada en los mismos permitir lograr un impacto mayor. El mhGAP propor-

ciona criterios para identificar cules pases sufren la mayor parte de la carga
por estos trastornos y cules presentan un mayor dficit de recursos.
El programa reconoce algunas condiciones prioritarias, teniendo en cuenta
que representan una carga significativamente elevada (en lo que se refiere a
mortalidad, morbilidad y discapacidad), que implican grandes costos econ-
micos o que se asocian a violaciones de los derechos humanos. Entre esas con-
diciones se hallan la depresin, la esquizofrenia y otros trastornos psicticos,
el suicidio, la epilepsia, la demencia, los trastornos por consumo de alcohol,
los trastornos debidos al consumo de drogas ilcitas y los trastornos mentales
infantiles. El mhGAP proporciona un conjunto de intervenciones clave para la
prevencin y el tratamiento de estas enfermedades, y considera adems los
obstculos, limitaciones y oportunidades que pueden dificultar o facilitar su
ejecucin en los distintos pases.
El xito en la aplicacin del programa se basa principalmente en alcanzar un
compromiso poltico al ms alto nivel en los pases. El programa hace hincapi
en la realizacin de una evaluacin apropiada de las necesidades y los recur-
sos, en la formulacin de una poltica y en la creacin de una infraestructura
legislativa.
Otro aspecto importante del mhGAP consiste en reforzar las alianzas exis-
tentes as como atraer nuevos socios. La mejora de la atencin de los trastor-
nos mentales es responsabilidad conjunta de los gobiernos, los profesionales
de la salud, la sociedad civil, las comunidades y las familias, con el apoyo de
la comunidad internacional. Como conclusin, el mhGAP seala que Ahora
es el momento de actuar.
SOBRE EL CONTENIDO DEL LIBRO
La primera seccin es introductoria y aborda los antecedentes de la investiga-

cin epidemiolgica en el campo de la salud mental en Amrica Latina y el Ca-
ribe. Uno de los captulos describe, en trminos generales, la significacin de
los trastornos mentales en el contexto de la carga global de las enfermedades.
En los captulos de la seccin II se describe la Iniciativa de la Encuesta Mun-
dial de Salud Mental de la OMS, quien ha estimado que los trastornos menta-
les se encuentran entre los ms onerosos del mundo, y que su carga aumen-
tar durante los prximos decenios. Sin embargo, muchos de estos clculos y
proyecciones se basan en revisiones bibliogrficas y estudios nacionales o lo-
cales limitados y no en encuestas epidemiolgicas validadas internacional-
mente y aplicadas en distintos pases. Esta iniciativa trata de salvar esa defi-
ciencia al evaluar la prevalencia de los trastornos mentales a nivel nacional y
en un contexto interpases. En esta seccin se pueden revisar los principales re-
sultados de los estudios realizados en Brasil, Colombia y Mxico.
La seccin III contiene importantes estudios de epidemiologa de los tras-
tornos mentales realizados en algunos pases de Amrica Latina y el Caribe
(Brasil, Chile, Jamaica, Mxico y Puerto Rico), expuestos por los propios
investigadores.
En la seccin IV se tratan problemas especficos de especial importancia,
como son el uso de alcohol y otras sustancias psicoactivas, el suicidio y la
Introduccin xv
discapacidad intelectual, y se revisan las principales y ms recientes investi-

gaciones epidemiolgicas de la Regin.
La epidemiologa de los trastornos mentales en grupos poblacionales de
riesgo o con mayor vulnerabilidad es un asunto de particular importancia. En
las Amricas es especialmente necesario referirse a comunidades indgenas,
niez y adolescencia, adultos mayores y grupos poblacionales afectados por
los desastres. Estos temas son tratados en los captulos que se presentan en la
seccin V.
Un ngulo importante de la investigacin en salud mental es la utilizacin
de los servicios, incluida la atencin primaria en salud. En la seccin VI, uno
de los captulos describe los resultados de la aplicacin del Instrumento de
Evaluacin de los Sistemas de Salud Mental de la OMS (WHO-AIMS, por
sus siglas en ingls) en los pases de Centroamrica. Otro aspecto abordado
es la brecha de tratamiento, es decir la proporcin de personas con trastornos
mentales que no reciben ningn tipo de atencin.
Este libro es el producto del esfuerzo de un grupo de investigadores y pro-
fesionales de gran vala y reconocimiento en el campo de la salud mental en
el Continente Americano. Algunos de los radicados en los Estados Unidos de
Amrica han dedicado muchos aos de su vida al estudio de los trastornos
mentales en Amrica Latina y el Caribe.
La presente publicacin trata de mostrar una visin general y actualizada de
la investigacin epidemiolgica en salud mental en la Regin. Esperamos que
pueda ser til en el trabajo docente universitario, en las escuelas de formacin
tcnica y en los cursos de postgrado, para los profesionales e investigadores
del campo de la salud mental, as como tambin para todos aquellos interesa-
dos en el tema.
La Organizacin Panamericana de la Salud ha auspiciado esta obra como
parte de los esfuerzos que se realizan para generar evidencias, promover la
causa e impulsar polticas y planes nacionales de salud mental en los pases
de las Amricas. Los editores y autores nos sentiremos muy satisfechos si re-
sulta de inters y utilidad a los lectores.
Jorge J. Rodrguez
Asesor Principal/Coordinador
Proyecto de Salud Mental, Discapacidades y Rehabilitacin
xvi Introduccin
REFERENCIAS
1. Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga

JJ et al. Los trastornos mentales en Amrica Latina y el Caribe: asunto prioritario
para la salud pblica. Rev Panam Salud Pblica 2005;18(4/5):229240.
2. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las Amricas, Vol. I. Washington,
DC: OPS; 2007; pp. 142143. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622.
3. Rodrguez J. La salud mental en Amrica Latina y el Caribe: desafos y perspectivas.
Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 2007. Documento tcnico
de la Unidad de Salud Mental, Abuso de Sustancias y Rehabilitacin.
4. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud
mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra: OMS; 2001.
5. Gonzlez R, Levav I, eds. Reestructuracin de la atencin psiquitrica: bases con-
ceptuales y guas para su implementacin. Washington, DC: Organizacin Paname-
ricana de la Salud; 1991 (HPA/MND1.91).
6. Organizacin Panamericana de la Salud. Resolucin CD43.R10: Salud mental.
Washington, DC; 2001.
7. Rodrguez J, Gonzlez R, eds. La reforma de los servicios de salud mental: 15 aos
despus de la Declaracin de Caracas. Washington, DC: Organizacin Panameri-
cana de la Salud; 2007.
8. The Lancet. The Lancet Global Mental Health Series; 2007. London: The Lancet.
www.thelancet. com
SECCIN I
PANORAMA GENERAL
BREVE HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGA
PSIQUITRICA EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE
Jair de Jesus Mari,1 Bernardo Garcia de Oliveira Soares,2
Maurcio Silva de Lima 3 e Itzhak Levav 4
INTRODUCCIN cimientos y defunciones en la Oficina Britnica

de Registros Generales. En 1850, John Snow
La epidemiologa psiquitrica es una rama de plante la hiptesis de que la epidemia de c-
las ciencias de la salud que se dedica al estudio lera en Londres haba sido causada por beber
de la frecuencia de los trastornos mentales en agua del ro Tmesis y demostr que los casos
las comunidades y a la descripcin de cmo los tendan a agruparse en ciertas zonas. En esa
diversos contextos sociodemogrficos y cultu- poca, el ro estaba contaminado por aguas re-
rales pueden afectar o proteger la salud mental siduales y el agua potable se extraa de lugares
y el comportamiento de los individuos a lo cercanos a la ciudad. Snow observ que quie-
largo del tiempo. La epidemiologa interviene nes compartan la misma habitacin no nece-
de manera precisa en la identificacin de los sariamente contraan el clera, y que el mayor
casos (diagnstico y prevalencia), el recuento nmero de casos se haba registrado en las
de casos nuevos a travs del tiempo (inciden- personas que haban bebido agua de la bomba
cia), la bsqueda de la causa de la afeccin (es- de Broad Street, en la regin central de Lon-
tudio de casos y testigos), el pronstico (estu- dres. La peticin de Snow de retirar la palanca
dio de cohortes) y la determinacin de lo que es de la bomba marc un hito trascendental en la
eficaz en la evolucin de un trastorno determi- historia de la epidemiologa. Aunque para en-
nado (ensayos clnicos). La informacin epide- tonces el brote haba disminuido, este acto
miolgica es fundamental para la salud pblica simblico se convirti en un acontecimiento
y la salud mental pblica, as como para orien- sin precedentes en la intervencin preventiva.
tar la planificacin de las acciones a seguir. En 1897, Durkheim (1) recogi las estadsti-
La epidemiologa tuvo sus comienzos en cas de suicidios en los pases europeos y
el siglo XIX, en 1837, con la introduccin por observ que las tasas de suicidio eran relativa-
parte de William Farr de las estadsticas de namente estables en determinados pases. Durk-
heim seal que en los pases catlicos las
1 Departamento de Psiquiatra, Universidad Federal
tasas eran sistemticamente inferiores que en
de So Paulo, SP, Brasil. los protestantes, y plante la hiptesis de que
2 Departamento de Medicina de Urgencia, Universi- la cohesin en la sociedad era un componente
dad Federal de So Paulo, SP, Brasil. importante en la prevencin del suicidio; es
3 Universidad Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.
4 Departamento de Salud Mental, Ministerio de Sa- decir, demostr cmo la cultura y el ambiente
lud, Jerusaln, Israel. social podan modificar la conducta del indivi-
3
4 Breve historia de la epidemiologa psiquitrica en Amrica Latina y el Caribe
duo en una sociedad en particular (1). A prin- ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

cipios de los aos veinte se produjeron dos EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE
grandes e importantes adelantos en el estudio
de la pelagra y la parlisis general progresiva Primera fase
de los enfermos mentales. Goldberger observ
que la pelagra era provocada por una carencia En los aos cincuenta, investigadores de Per
alimentaria y posteriormente se demostr que describieron el sndrome psicosomtico de
era causada por la falta de cido nicotnico. desadaptacin (8), que consista principal-
Mattauschek y Pilcz realizaron un estudio de mente en sntomas somticos (taquicardia, di-
seguimiento de los oficiales del ejrcito aus- gestin difcil, dificultad para respirar, cefaleas,
traco infectados por sfilis para demostrar la cansancio), y fue atribuido a la inadaptacin
relacin de esta enfermedad con la parlisis social, la nostalgia y la aoranza. Se observ el
general progresiva. salto hacia la enfermedad en las personas
La historia de la epidemiologa psiquitrica indgenas que abandonaron los altiplanos de
ha sido dividida por muchos autores en los Andes y emigraron hacia los centros urba-
dos fases diferenciadas (24). La primera fase nos industrializados que estaban surgiendo
abarca de 1930 a 1960, cuando se realizaban es- en la costa. Se trataba principalmente de perso-
tudios epidemiolgicos con entrevistas clnicas nas de escasa alfabetizacin y de un ambiente
no estandarizadas y cuestionarios como el uso rural de tcnicas rudimentarias, que debieron
de escalas generales de discapacidades. La ma- enfrentar la pobreza y las barreras culturales.
yora de los estudios realizados en los Estados La mayora de los primeros estudios de epi-
Unidos no generaron clculos de los trastornos demiologa psiquitrica en los pases de Am-
psiquitricos, sino ms bien tasas de discapaci- rica Latina y el Caribe se realizaron en Per,
dades. Srole y colaboradores (5) entrevistaron a para demostrar principalmente las observacio-
ms de 1.000 adultos en la zona central de Man- nes descritas por Seguin (8).
hattan, Nueva York, con el objetivo de estudiar En Mendocita, una barriada del distrito de
la influencia del estrs en la vida moderna. La Victoria, en Lima, se realiz un estudio en el
Leighton y colaboradores realizaron un estudio que se aplic el ndice Mdico de Cornell a una
basado en una muestra de 1.600 residentes del muestra estratificada de 239 residentes. Men-
condado de Stirling5 en Nueva Escocia, Canad docita, con 4.914 habitantes y 1.016 hogares,
(6) para evaluar la repercusin del estrs en el fue descrita como una zona muy pobre, habi-
cambio social. Ambos estudios hicieron que los tada por trabajadores no calificados, en barrios
psiquiatras examinaran y evaluaran los proto- pobres de alta densidad, sin drenaje ni agua
colos y juzgaran el grado de discapacidad y la potable. Solo 35 individuos obtuvieron una
gravedad de los sntomas de los sujetos, a fin de puntuacin de menos de 4 sntomas (umbral =
determinar si se trataba de un caso, sin la utili- 3/4): 17,1% presentaba un probable sntoma
zacin de procedimientos clnicos estandariza- depresivo (sensacin de tristeza en una fiesta);
dos. El Tamizaje Neuropsiquitrico Adjunto, el 44,2% respondi positivamente cuando se les
ndice Mdico de Cornell y el Inventario de pregunt si se sentan nerviosos; 10,4% pre-
Personalidad Polifactica de Minnesota consta- sentaba un problema relacionado con el alco-
ban de una lista de sntomas que permita clasi- hol y 7,8% tena antecedentes de crisis convul-
ficar a los sujetos dentro de un proceso conti- sivas. Los altos niveles de morbilidad fueron
nuo que va desde la salud a la enfermedad (7). atribuidos a la urbanicidad y a las deficientes
condiciones ambientales. Sobre la base del
5 El nombre condado de Stirling es un lugar ficti-
cuestionario de tamizaje, 102 sujetos (53 muje-
cio, as llamado para proteger la confidencialidad de los res y 49 hombres) fueron considerados como
sujetos. casos psiquitricos (42,6% de la muestra) (9).
Mari, Garcia de Oliveira, Silva de Lima y Levav 5
En Pachacamac, zona rural de 1.224 habitan- quitricas domiciliarias en Lans, una zona de
tes ubicada sobre la costa, cerca de Lima, se bajos recursos ubicada en el cinturn indus-
realiz otra encuesta. Pachacamac fue descrita trial de Buenos Aires. Las mediciones combi-
como una comunidad estable, formada princi- naron evaluaciones psiquitricas con una cla-
palmente por ncleos de familias, sobre todo sificacin razonable del funcionamiento social,
nativos, que trabajaban en la agricultura y la que abarc ocupacin, relaciones interperso-
ganadera en las haciendas de las cercanas. nales y deficiencia fsica y sensorial. Los casos
El cuestionario se aplic a una muestra aleato- se definieron como centrales o perifricos.
ria de sujetos mayores de 18 aos (n = 125). La La prevalencia de los diagnsticos centrales
prevalencia de problemas relacionados con la fue de 15,7% y cuando se sumaron los casos
bebida era de 7,3%, cifra inferior a la notificada perifricos, la prevalencia ascendi a 35,2%.
en Mendocita. Los sntomas depresivos fueron Con la aplicacin de un mtodo similar, el es-
ms frecuentes en las mujeres e inferiores a los tudio chileno (22) notific una tasa psiqui-
observados en la comunidad urbana. Con base trica total de 15,3%. En resumen, estos estu-
en los informes policiales se notific ausencia dios empezaron a revelar la magnitud de los
de suicidios en los ltimos tres aos y episo- casos psiquitricos sin tratar existentes en la
dios muy bajos de problemas en la conducta comunidad, principalmente la neurosis y los
social (10). problemas relacionados con el consumo de
Otros estudios epidemiolgicos realizados alcohol, con un exceso de morbilidad en las
en Per (1113) revelaron una morbilidad psi- mujeres, los pobres y los inmigrantes.
quitrica general de 18,7%. Asimismo, durante
esta primera fase se efectuaron estudios en Co- Segunda fase
lombia (14, 15), Costa Rica (16), Uruguay (17) y
Mxico (18). Existen adems publicaciones en La segunda fase de los estudios epidemiol-
las cuales se puede hallar mayor informacin gicos se bas en la elaboracin de instrumen-
sobre la historia de la epidemiologa psiqui- tos estandarizados, entrevistas psiquitricas y
trica en Amrica Latina y el Caribe (3, 1921). cuestionarios de tamizaje validados. Los prime-
Los estudios realizados en Chile (22) y Ar- ros criterios operativos para diagnsticos psi-
gentina (23, 24), pueden ser clasificados como quitricos fueron elaborados por Feigner (25)
pertenecientes a un estado intermedio entre la en la Universidad de Washington, St. Louis, se-
primera fase, en la cual los estudios se basaron guidos de los criterios de diagnsticos de in-
en una lista de sntomas no validados, y la se- vestigacin (26, 27) elaborados por el grupo de
gunda fase, en la que se aplicaron cuestiona- Estudio Colaborativo de Psicobiologa del Ins-
rios y criterios operativos validados para los tituto Nacional de Salud Mental de los Estados
trastornos psiquitricos. En estos estudios, por Unidos. Poco despus, aparecieron el protocolo
primera vez en Amrica Latina y el Caribe, la diagnstico para trastornos afectivos y esquizo-
investigacin epidemiolgica psiquitrica uti- frenia (28) y el protocolo de entrevista diagns-
liz mtodos ms complejos, donde se tuvo en tica (29). La manera particular en que se hacan
cuenta la confiabilidad de los diagnsticos psi- los diagnsticos en los aos setenta hizo que In-
quitricos y en la que el muestreo tuvo la fina- glaterra fuera identificada como la isla de la de-
lidad de ser representativo de una poblacin presin y los Estados Unidos, el pas de la es-
determinada. Por ejemplo, en el estudio reali- quizofrenia, ya que las tasas de depresin eran
zado en Argentina, se capacit a 22 psiquiatras mayores en Europa y la esquizofrenia era ms
residentes para hacer diagnsticos psiquitri- frecuente en los Estados Unidos. Un grupo de
cos a partir de una entrevista psiquitrica se- investigadores aplic una entrevista psiqui-
miestructurada, empleada anteriormente en la trica estandarizada, el examen del estado ac-
encuesta chilena. Se realizaron entrevistas psi- tual, a una muestra de pacientes ingresados en
hospitales psiquitricos de Londres y Nueva MTODOS EMPLEADOS

York (30). Este importante estudio fue funda- PARA LA BSQUEDA DE ESTUDIOS
mental para demostrar que las anteriores dife- EN LA BASE DE DATOS LILACS
rencias notificadas en los dos continentes eran
atribuibles no a una discrepancia real en las Se realiz una bsqueda electrnica en la base
tasas de prevalencia, sino a las prcticas de de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y
diagnstico clnico utilizadas en Inglaterra y del Caribe en Ciencias de la Salud), que indexa
en los Estados Unidos. La introduccin del Ma- bibliografa regional de ms de 640 revistas,
nual diagnstico y estadstico de los trastornos contiene alrededor de 300.000 citas bibliogrfi-
mentales (Diagnostic and Statistical Manual of cas publicadas desde 1982 y proporciona res-
Mental Disorders, DSM-III), la clasificacin diag- menes en ingls, portugus y espaol. LILACS
nstica de la Sociedad Psiquitrica Americana es administrada por BIREME (Centro Latino-
por la cual los trastornos psiquitricos se defi- americano y del Caribe de Informacin en Cien-
nen operacionalmente, es considerada como cias de la Salud), con sede en So Paulo, Brasil.
un cambio paradigmtico de la psiquiatra ge- BIREME es un organismo de la Organizacin
neral, un renacimiento del paradigma kraepeli- Panamericana de la Salud/Organizacin Mun-
niano (31). dial de la Salud. En el recuadro 1 se muestra la
En las ltimas dcadas, Amrica Latina y el estrategia empleada para la bsqueda de art-
Caribe han llevado a cabo, de forma sistem- culos en LILACS desde 1999 hasta 2008.
tica, tareas de investigacin epidemiolgica de Estaba previsto que los estudios controlados
la salud mental junto con estudios poblaciona- de cohortes y aleatorios ms relevantes solo
les que aumentaron despus del advenimiento seran publicados en revistas internacionales.
del DSM-III y las entrevistas psiquitricas es- Para examinar esta hiptesis se les pidi a ex-
tandarizadas. Los datos derivados de estos es- pertos locales en la disciplina de la salud men-
tudios proporcionan un conocimiento ms am- tal que proporcionaran ejemplos de este ha-
plio acerca de la distribucin y los factores de
riesgo de los trastornos mentales en la Regin.
Se trata de una informacin relevante, ya que
RECUADRO 1. Trminos de bsqueda
los factores regionales, como las variables tni- en la base de datos LILACS.
cas, socioculturales y polticas, pueden ser
nicos e influir en la prevalencia y en los fac- (epidemiol OR case-control OR randomised
tores de riesgo y el pronstico correspondientes. controlled trial OR cohort OR cross-sectio-
Adems, la informacin recopilada localmente nal OR prevalence OR incidence) and (de-
puede constituir una base ms aceptable y v- pression OR anxiety OR mood disorder OR
lida para la toma de decisiones, que incluye el affective disorder OR schizphrenia OR drug
reconocimiento y el tratamiento de los trastor- abuse OR drug dependence OR alcohol OR
nos mentales en una poblacin determinada. phobic disorder OR post traumatic stress dis-
En este captulo se presenta un resumen order OR obsessive compulsive disorder OR
bipolar disorder OR psychiatr) and (south
de los principales estudios epidemiolgicos
america OR latin america OR brazil OR ar-
realizados en la Regin en los ltimos 10 aos,
gentina OR uruguay OR paraguay OR co-
dando prioridad a aquellas investigaciones lombia OR chile OR ecuador OR venezuela
donde se adoptaron los mtodos de investiga- OR bolivia OR peru OR guyana OR suri-
cin ms rigurosos y que fueron publicadas name OR french guiana OR mexico OR
localmente. El objetivo es tambin difundir cuba OR caribbean OR panama OR costa
los resultados de estos estudios, que a me- rica OR nicaragua OR el salvador OR hon-
nudo son menos accesibles para la comunidad duras OR guatemala OR belize)
internacional.
llazgo. La bsqueda se limit a los 10 ltimos trico controlado de cohortes o aleatorio ha sido
aos, a fin de asegurar la relevancia contem- publicado en las revistas indizadas en LILACS.
pornea de la revisin, con nfasis en los estu-
dios basados en la poblacin y los ensayos ESTUDIOS TRANSVERSALES
clnicos con un mtodo adecuado de asigna-
cin aleatoria. No se tuvieron en cuenta los Existen muchas semejanzas en cuanto al di-
estudios multicntricos internacionales que seo, los procedimientos de muestreo y los re-
incluan tambin centros latinoamericanos. sultados entre los estudios. Tres encuestas (dos
Aunque estos estudios eran pertinentes como del Brasil y una de Chile) fueron estudios mul-
fuente de informacin y permitan compara- ticntricos nacionales que tuvieron la finalidad
ciones transculturales, no haban sido original- de proporcionar informacin sobre los trastor-
mente diseados ni aplicados en la Regin. nos psiquitricos en poblaciones representa-
En todos los informes se examin y evalu tivas. Sus resultados indicaron que los tras-
lo siguiente: tornos ms prevalentes identificados fueron
la depresin, la ansiedad y los trastornos por
1. En los estudios de observacin, los mtodos abuso de sustancias. Estos estudios desperta-
aleatorios para la seleccin de la muestra, ron una preocupacin con respecto al uso de
con el objetivo de potenciar al mximo la drogas psicotrpicas entre adolescentes y adul-
representatividad; tos. La encuesta chilena tambin destac la fre-
2. En el clculo de los tamaos de la muestra, cuencia de la violencia contra los nios.
los niveles predefinidos de significacin y Un estudio realizado en el nordeste del Bra-
poder estadsticos; sil investig la repercusin psquica de las jor-
3. En los estudios de intervencin, la descrip- nadas laborales extensas, una situacin comn
cin adecuada de los procedimientos de en los pases en desarrollo, en 460 mujeres de
asignacin y aleatorizacin; 18 a 70 aos de edad (37). En las mujeres que
4. La explicitacin de criterios claros de inclu- tenan un trabajo asalariado adems de las ta-
sin y exclusin, y reas domsticas, trabajar ms de 10 horas dia-
5. La descripcin adecuada de las tasas de rias era un factor de riesgo de trastorno ps-
desercin en las comunicaciones. quico menor.
En otro estudio centrado en la salud mental
En el cuadro 1 se presentan los resmenes de las mujeres, se observ que 27% de una
de los estudios que cumplieron la mayora de muestra de mujeres adultas de Santiago de
los criterios anteriores. Esta estrategia de bs- Chile padeca un trastorno depresivo y que
queda, aplicada al perodo comprendido entre los principales factores relacionados eran ser
1999 y 2008, llev a la seleccin de 32 estudios, mujer a cargo de las tareas domsticas (en par-
la mayora de ellos de prevalencia. En esta re- ticular la atencin de los nios, la cocina y la
visin se incluyeron nicamente las encuestas limpieza), tener un nivel educativo bajo o estar
basadas en la poblacin. En trminos genera- separada (38).
les, la prevalencia de los trastornos psiquitri- En los ltimos aos ha habido un aumento
cos menores era de 20% a 25%, aunque en de los estudios que examinan los problemas re-
un estudio chileno se observ una prevalencia lacionados con el consumo de tabaco, alcohol y
superior a 36%. La prevalencia del abuso y drogas. En un estudio realizado en Chile se ob-
de la dependencia de alcohol era de 4% a 12%. serv una prevalencia de vida elevada (77%)
Los principales factores de riesgo encontrados con respecto al consumo de tabaco (60). En el
en estas encuestas fueron el bajo nivel educa- Brasil se investig a mujeres despus del parto
tivo, los bajos ingresos, la vejez y el sexo feme- y se observ una prevalencia de 40,6% de con-
nino. Ningn estudio epidemiolgico psiqui- sumo de alcohol durante el embarazo (55). Se
8
CUADRO 1. Estudios epidemiolgicos latinoamericanos seleccionados publicados en la base de datos LILACS, 19992008.
Estudio Pas/Ao Poblacin/Mtodos Resultados principales
Estudio multicntrico Brasil Adultos residentes en Brasilia, So Paulo y Porto Alegre Las tasas de prevalencia ajustadas respecto a la edad
brasileo de morbilidad (1997) (N = 6.476) de los casos que potencialmente necesitaban atencin
psiquitrica (32) Primer paso: se evalu una muestra de poblacin oscilaron entre 19% (So Paulo) y 34% (Brasilia y Porto
representativa mediante el Cuestionario sobre Alegre).
morbilidad psiquitrica en adultosa
Los trastornos ms prevalentes fueron los de ansiedad
Segundo paso: se volvi a entrevistar a una
(hasta 18%); alcoholismo (cerca de 8% en todos los
submuestra con una lista de verificacin segn el
sitios); depresin (de <3% en So Paulo y Brasilia y
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
10% en Porto Alegre).
mentalesb
Trastornos psiquitricos Brasil Poblacin urbana adulta de Pelotas (poblacin: La prevalencia de los trastornos psiquitricos menores
menores y uso de (1996) 300.000 habitantes), sur del Brasil fue de 22,3% (ms elevada en la clase social ms baja,
drogas legales en Primer paso: se evalu una muestra de poblacin los ancianos y las mujeres).
Pelotas, sur del Brasil representativa obtenida mediante muestreo en
La prevalencia de uso de drogas psicotrpicas en las
(33, 34) varias fases (N = 1.277)
dos ltimas semanas fue de 11,9% (ms elevada en las
Instrumentos: Cuestionario de autonotificacinc y
mujeres y en las personas con mayor nivel educativo).
Cuestionario sobre temas sociodemogrficos
CAGEd La prevalencia de dependencia de alcohol fue de 4,2%
(ms elevada en los hombres).
Trastornos psiquitricos Brasil Muestra representativa de la poblacin urbana adulta La prevalencia de los trastornos psiquitricos menores
menores en Pelotas, (2002) de Pelotas (poblacin: 300.000 habitantes) (N = 1.967) fue mayor en el estrato social ms bajo y en personas
sur del Brasil (35) Instrumentos: Cuestionario de autonotificacin y con menores ingresos, de 40 aos y en mujeres.
Cuestionario sobre temas sociodemogrficos CAGE
Estudio chileno de Chile Muestra representativa de individuos de cuatro La tasa general de prevalencia de vida de los trastornos
prevalencia de patologa (2002) provincias chilenas (N = 2.978) psiquitricos fue de 36% (agorafobia, 11%; trastornos
psiquitrica (36) Instrumento: Entrevista diagnstica internacional depresivos mayores, 9%; distimia, 8% y dependencia
compuestae de alcohol, 6%). La tasa general de prevalencia en los
ltimos seis meses fue de 23%.
Breve historia de la epidemiologa psiquitrica en Amrica Latina y el Caribe
Solo 49% de las personas con un trastorno psiquitrico

buscaron atencin mdica, mientras que 4% de los
individuos que no padecan trastornos psiquitricos
consultaron en establecimientos de salud mental.
Tareas domsticas y Brasil Muestra aleatoria de mujeres de 18 a 70 aos de edad En un anlisis ajustado, las puntuaciones altas en el
trabajo remunerado de (2001) en Salvador, nordeste del Brasil (N = 460) QMPA (>7 sntomas) se asociaban al trabajo y la aten-
las mujeres como riesgo Instrumentos: Cuestionario de morbilidad psiqui- cin del hogar.
de padecer sntomas trica en adultos y Cuestionario sobre actividades
psiquitricos (37) laborales
Prevalencia de Chile Muestra representativa de mujeres adultas de Santiago, El 27% padeca un trastorno depresivo (grave: 1,9%; mo-
depresin y factores (1999) de 15 a 65 aos (N = 1.188) derado: 12,5%).
relacionados en la mujer Instrumentos: Entrevista clnica estructurada
Las variables asociadas a un mayor riesgo de episodio
(38) revisada con diagnstico CIE-10
depresivo fueron el nivel educativo bajo, la separacin
matrimonial y las tareas domsticas.
Depresin en Brasil Personas de 13 a 19 aos, atendidas en 10 unidades La prevalencia fue de 26,5%. El 99,2% de los casos de
adolescentes tratados (2001) de atencin primaria en el sur del Brasil (N = 463) depresin no haban sido identificados. Los problemas
en centros de atencin Instrumentos: Cuestionario estructural tetradimen- se distribuyeron en el campo somtico (61,1%), o se
primaria (39) sional-Depresin (CET-DE), Cuestionario sociode- relacionaron con el sexo (49,5%), principalmente con
mogrfico, informacin sobre consultas el embarazo (31,7%), en especial en los casos de depre-
sin. Hubo pocas manifestaciones socio-psiquitricas
(1,5%).
Los diagnsticos a menudo coincidan con lo manifes-
tado: somticos, 59,9%; relacionados con el sexo,
38,4% (embarazos 21,6%); y socio-psiquitricos, 1,7%.
Estrs psicolgico y Uruguay Se evaluaron dos muestras de poblacin urbana y rural El 53% de los nios tenan algn problema conductual o
caractersticas (2001) de nios de 5 a 15 aos elegidas aleatoriamente emocional.
psicosociales de los (N = 115)
El trastorno psicolgico de la madre se relacion con un
padres y trastornos Instrumentos: Cuestionario de morbilidad psiqui-
riesgo mayor de problemas en el nio.
psicolgicos infantiles trica infantil;f Escala de desmoralizacin para la
(40) investigacin epidemiolgica en psiquiatrag e In-
ventario de la Red de Apoyo Social
Prevalencia de maltrato Chile Encuesta poblacional de mujeres en sus hogares, La prevalencia de agresin psicolgica por parte de las
de menores y factores (2001) Temuco, Chile (N = 422) madres y los padres fue de 17,5% y 6,8%, respectiva-
asociados (41) Instrumentos: Cuestionario estandarizado sobre mente. El 3% de las madres y el 1,2% de los padres re-
prcticas disciplinarias por parte de cuidadores, conocieron haber sometido a sus hijos a maltratos fsicos
salud mental, riesgo y factores protectores relacio- severos.
nados con la violencia
Los factores asociados fueron la alteracin de la salud
mental materna, los antecedentes de maltrato infantil en
los padres, el consumo abusivo de alcohol de los padres
y los problemas emocionales o conductuales de los
nios.
Violencia y conductas Per Muestra aleatoria de poblacin de la zona metropoli- El 35,4% de los participantes haba sufrido violencia ps-
relacionadas (42) (1999) tana de Lima (3.590 unidades) quica por parte de sus parejas y el 17,4%, violencia f-
Instrumentos: Cuestionario sobre actos de violen- sica. El 36,2% de los padres informaron que haban mal-
cia cometidos por los padres y la familia; depre- tratado psicolgicamente a sus hijos. El 18,6% de las
sin y consumo de sustancias (incluidos el alco- madres haban sufrido depresin durante el embarazo.
hol y el tabaco) por parte de los padres
Mari, Garcia de Oliveira, Silva de Lima y Levav
9
(contina)
CUADRO 1. Estudios epidemiolgicos latinoamericanos seleccionados publicados en la base de datos LILACS, 19992008 (continuacin).
10

Encuesta de hogares Brasil Encuesta poblacional, con muestreo multietpico, que La tasa de prevalencia de alcoholismo fue de 11,2%;
sobre el uso de drogas (2002) incluy 107 ciudades brasileas con una poblacin de ms elevada en los hombres y entre los de 18 a 29 aos.
psicotrpicas en el 200.000 habitantes (41,3% de la poblacin total) El 19,4% de los sujetos haba consumido drogas ilcitas
Brasil (4345) (N = 8.589); intervalo de edad: 1265 aos en algn momento de su vida: marihuana, 9%; inhalan-
Instrumentos: Cuestionario estandarizado de la tes, 5,8%; ansiolticos, 5,8%; cocana o crack, 3,3%.
Direccin de Servicios para el Abuso de Sustan-
cias y la Salud Mental de los Estados Unidos,h
adaptado para el Brasil
Encuesta de hogares Chile Muestra representativa de la poblacin de Santiago, de Las tasas de prevalencia de vida eran de 19% para
sobre el uso de drogas (2001) 15 a 64 aos de edad marihuana, 4,5% para cocana y 2,2% para crack.
ilcitas en Chile (46) Las tasas de prevalencia anual fueron de 5,4%, 1,8% y
0,8%, y en el ltimo mes, de 3,2%, 0,7% y 0,3%,
respectivamente.
Caractersticas sociales y Brasil Estudio transversal de todos los pacientes psiquitricos El 93,7% de los pacientes fueron tratados en institucio-
de morbilidad de (1998) hospitalizados en instituciones pblicas (representa el nes psiquitricas especializadas. Solo 6,3% recibi trata-
enfermos psiquitricos 97% de las salas psiquitricas) en el Estado de Baha, miento en hospitales generales.
hospitalizados (47) de diciembre de 1997 a julio de 1998.
(N = 2.069)
Prevalencia de Colombia Encuesta nacional de la poblacin de 18 aos, estrati- Las tasas de prevalencia de depresin en los ltimos
depresin en Colombia (2000) ficada segn el grado de urbanizacin (N = 1.116) 12 meses eran de 10% y en el ltimo mes, de 8,5%. La
(48) mayora de los episodios fueron de intensidad moderada
y los individuos afectados eran de >45 aos.
Los factores de riesgo fueron el sexo femenino, los pade-
cimientos de enfermedades o dolor, el uso de cannabis o
sustancias psicoactivas, la dependencia de alcohol y el
desempleo con discapacidad.
Depresin de aparicin Mxico Encuesta nacional psiquitrica de una muestra repre- La depresin de aparicin en la niez o la adolescencia
temprana (49) (2000) sentativa de la poblacin urbana de adultos (1865 era de 2%. La cantidad promedio de episodios durante
aos) la vida era de siete (por comparacin con tres en aque-
Instrumento: Entrevista diagnstica internacional llas enfermedades que comenzaron en la edad adulta).
compuesta
Inicio del consumo de Mxico Muestra probabilstica de estudiantes de 11 a 24 aos El 60% de los varones comenzaron a consumir alcohol a
alcohol y de tabaco y (2004) (N = 13.293) los 17 aos de edad y tabaco a los 18 aos; las mujeres
transicin al consumo comenzaron ms tarde. El consumo de otras drogas era
de otras drogas en de 13% para los varones y 5% para las mujeres.
estudiantes (50)
Los estudiantes usuarios de alcohol o tabaco, o ambos,
presentaron mayor riesgo de iniciar el uso de otras dro-
gas que los no usuarios.
Modelos de consumo de Brasil Encuesta de hogares (N = 2.302 adultos) El 56% de la muestra reconoca que consuma bebidas
alcohol y prevalencia (2004) Casos de consumo de alcohol de alto riesgo: consumo alcohlicas. El consumo total se relacion con el sexo
de consumo de alcohol excesivo ocasional (borrachera), diario o semanal, ms (varones), el estado civil (solteros), la migracin (no mi-
de alto riesgo (51) episodios de embriaguez grantes), el mejor nivel educativo (nivel universitario) y
la clase social (superior).
La prevalencia de consumo de alcohol de alto riesgo en
los ltimos 12 meses era de 7%, con una prevalencia
seis veces mayor en los varones que en las mujeres
(13% frente a 2,4%).
Consumo de alcohol en Brasil Estudio aleatorio, estratificado; muestreo por conglo- El consumo de alcohol era de 57%, con tasas mayores
estudiantes (52) (2002) merados de escuelas (N = 10) y estudiantes de 14 a 19 en los hombres y en jvenes de 17 a 19 aos. La pri-
aos de edad (1.409) mera experiencia fue entre los 10 y 14 aos con los ami-
gos o los padres, en fiestas o en el hogar de los amigos.
Violencia durante el Mxico Muestra aleatoria de mujeres estudiantes de 252 es- La prevalencia de violencia durante el noviazgo en las
noviazgo en mujeres (1998) cuelas y una universidad (N = 4.587) mujeres era de 28%.
estudiantes (53)
Los factores de riesgo eran la depresin, el consumo
de tabaco, el consumo de alcohol, el bajo rendimiento
escolar y las relaciones sexuales previas.
Trastornos depresivos y Chile Muestra representativa de estudiantes de la regin de La tasa para los sntomas depresivos era de 22,6% y para
de ansiedad en (2007) Concepcin (N = 700) los sntomas de ansiedad, de 42,3%.
estudiantes de Instrumentos: Inventario de depresin de Beck e
Los autores comentan que estas tasas son mayores que
bachillerato (54) Inventario de ansiedad de Beck
en otros pases, pero compatibles con otros estudios
chilenos.
Consumo de alcohol Brasil Muestra aleatoria de mujeres en el posparto de tres La prevalencia del consumo de alcohol durante el
por mujeres (2000) principales maternidades de Ro de Janeiro (N = 537) embarazo era de 40,6%. La bebida consumida con
embarazadas (55) mayor frecuencia era la cerveza (83,9%).
Anlisis de la muestra de control de un estudio de
casos y controles Los presuntos casos de abuso de alcohol fueron ms
frecuentes en mujeres que no eran de raza blanca; en
mujeres de mayor edad y de menor nivel educativo; en
mujeres que no convivan con una pareja; cuando uno
o ambos miembros de una pareja consuma tabaco y
drogas ilcitas; y con escaso apoyo social.
(contina)
11
CUADRO 1. Estudios epidemiolgicos latinoamericanos seleccionados publicados en la base de datos LILACS, 19992008 (continuacin).
12

Uso de drogas durante Brasil Muestra aleatoria, estratificada segn unidades de La tasa de prevalencia del consumo de bebidas alcohli-
la adolescencia (56) (2007) conglomerados (escuelas y estudiantes) cas era de 57%; la de cigarrillos, 23,3%; otras sustan-
cias, como la marihuana, 5,2%; solventes y cocana,
(N = 1.409 adolescentes de 14 a 19 aos de edad, de
29,3%.
10 escuelas pblicas), 30% del total de escuelas del
municipio de 500.000 habitantes El consumo de alcohol entre una y tres veces al mes era
de 29,3%; cada fin de semana, de 13%. El consumo era
significativamente mayor en los varones de 17 a 19 aos
de edad.
Estudio nacional Mxico Personas mayores de 65 aos (N = 4.872) La tasa de prevalencia de alcoholismo era de 2,8% y la
mexicano sobre salud y (2001) Instrumento: Cuestionario CAGEconsumo de de consumo de cigarrillos, de 14%.
envejecimiento (57) alcohol, consumo de cigarrillos y funciones
Los factores asociados con el consumo de alcohol eran
cognoscitivas
la edad (entre 65 y 69 aos), el sexo masculino y el
nivel educativo alto.
Exista tambin una asociacin entre el consumo de al-
cohol y la deficiencia cognoscitiva.
Consumo de drogas en Brasil Muestra probabilstica poblacional de estudiantes de La tasa de prevalencia del consumo reciente de alcohol
estudiantes adolescentes (2007) educacin primaria en la zona urbana de Cuiab, era de 37,4%; la de tabaco, de 9,5% y la de otras dro-
trabajadores y que no Brasil (N = 798 estudiantes adolescentes trabajadores y gas, de 8,4%.
trabajaban (58) 1.493 que no trabajaban)
El consumo fue mayor en los trabajadores que en aque-
llos que no trabajaban.
Los principales factores de riesgo eran los relacionados
con ser adolescentes trabajadores, entre 15 y 20 aos de
edad y varones e individuos de las clases sociales C, D y
E (nivel ms bajo).
Prevalencia de consumo Brasil Encuesta de hogares (muestreo estratificado por con- La prevalencia del abuso o la dependencia de alcohol
abusivo de alcohol y (2003) glomerados) en la zona urbana de Campinas, Brasil, en era de 13,1% en los hombres y de 4,1% en las mujeres.
factores asociados (59) sujetos mayores de 14 aos (N = 515)

Los factores de riesgo ajustados eran tener <12 aos de
Instrumento: Cuestionario de autonotificacin y
escolaridad; no tener ninguna religin; tener una reli-
Cuestionario de identificacin de los trastornos
gin que no era la evanglica y consumir drogas ilcitas
por el consumo de alcoholi
a lo largo de la vida.
Consumo temprano de Chile Cuarto estudio nacional sobre el consumo de drogas La prevalencia de vida del consumo de tabaco era de
tabaco y alcohol como (2001) en la poblacin escolar chilena de 8 a 20 aos 77%; la de alcohol, de 79% y la de marihuana, de 23%.
factores de riesgo (N = 54.001) El consumo de tabaco aument el riesgo de consumo de
modificadores del uso marihuana.
de marihuana (60)
El inicio ms tardo del consumo de tabaco y alcohol
redujo la probabilidad de consumo de marihuana. El uso
de marihuana fue mayor en fumadores excesivos que en
fumadores con consumo leve de tabaco.
Relacin entre el gnero Brasil Muestreo en varias fases en la zona urbana de Pelotas, El tabaquismo fue ms prevalente en las mujeres:
y el uso de sustancias (2002) Brasil, en adolescentes de 15 a 18 aos (N = 960) 19,5% frente a 13%.
psicoactivas en Instrumento: Cuestionario de autonotificacin
El consumo de alcohol fue ms comn en los hombres:
adolescentes (61)
49% frente a 37,9%.
El uso reciente de drogas ilcitas era de 9%, sin diferen-
cias entre los sexos.
Sntomas de depresin Brasil Muestra representativa de estudiantes de bachillerato La tasa de prevalencia de depresin era de 7,5%
en estudiantes de (2001) de 14 a 18 aos en la ciudad de So Paulo (N = 724) (10,3% en mujeres y 4,3% en hombres).
bachillerato (62)
Los factores de riesgo eran la percepcin personal de
mala salud, el sexo femenino y el consumo de alcohol.
Nota: Las siglas que aparecen a continuacin son el equivalente en ingls o portugus de los instrumentos de estudio mencionados en el cuadro.
a QMPA (Questionrio de Morbidade Psiquitrica do Adulto).
b DSM-III (Diagnostic Statistical Manual).
c SRQ-10 (Self-Report Questionnaire).
d Attempts to cut down on drinking, annoyance with criticisms about drinking, guilt about drinking, and using alcohol as an eye-opener/intentos para reducir el consumo de alcohol,
malestar por las crticas recibidas y sentimiento de culpa por el consumo de alcohol, necesidad de uso matutino de alcohol.
e CIDI (Composite International Diagnostic Interview).
f QMPI (Questionrio de Morbilidade Psiquitrica Infantil).
g PERI-D (Psychiatric Epidemiology Research Interview Demoralization Scale).
h SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration/United States Department of Health & Human Services).
i AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test).
13
han investigado las pautas del consumo de lacin con antipsicticos de primera genera-
drogas en la poblacin adolescente de Amrica cin en pacientes esquizofrnicos (64). La asig-
Latina: el tabaquismo fue ms prevalente en las nacin aleatoria fue localizada centralmente a
mujeres, mientras que el consumo de alcohol fin de garantizar el encubrimiento de la asig-
fue ms frecuente en los varones (61). Los ndi- nacin; tanto los pacientes como los mdicos
ces de consumo de alcohol, tabaco y otras dro- conocan el antipsictico recetado. Se permitie-
gas resultaron ser superiores en los adolescen- ron asociaciones con otros medicamentos, ms
tes trabajadores que en los econmicamente que con antipsicticos de segunda generacin,
inactivos (58). con la finalidad de reproducir condiciones de
la vida real. Sin embargo, los evaluadores
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES de los resultados desconocan el tipo de trata-
miento ofrecido. Los pacientes fueron inclui-
Un estudio de casos y controles publicado dos en el estudio durante la fase aguda de la
en una revista local brasilea (63) evalu la psicosis y hospitalizados, y se hizo un segui-
funcin de los trastornos psiquitricos como miento durante nueve meses despus del
posibles factores de riesgo de abuso y depen- alta. En general, la olanzapina fue superior a
dencia de la cocana. Los antecedentes de alco- los antipsicticos de primera generacin en
holismo fueron el nico diagnstico asociado cuanto a los sntomas negativos, la psicopato-
a un mayor riesgo de abuso y dependencia loga general y la puntuacin total de la escala
de la cocana (riesgo relativo de hasta 15). Este de los sndromes positivo y negativo. Las me-
resultado es importante para la planificacin diciones sobre la calidad de vida en relacin
de programas dirigidos al tratamiento y la pre- con la salud (por medio de la encuesta SF-36)
vencin del abuso de cocana, los cuales deben tambin favorecieron a los antipsicticos de se-
tambin abordar temas relacionados con la gunda generacin en la mayora de los domi-
comorbilidad de los trastornos por consumo nios de la escala. La olanzapina produjo menos
de alcohol. efectos colaterales extrapiramidales y ms au-
mento de peso que los antipsicticos de pri-
PRUEBAS CONTROLADAS ALEATORIAS mera generacin (65).
Por medio de otra prueba controlada aleato-
Aunque existe un nmero razonable de prue- ria en 155 pacientes ambulatorios alcohlicos o
bas controladas aleatorias en el campo de la drogodependientes (66), se evalu la psico-
salud mental realizadas en Amrica Latina y terapia cognitiva-conductual aplicada en un
el Caribe, en particular en la ltima dcada, entorno grupal, contrastndola con la psico-
la bsqueda en LILACS no encontr ninguna terapia individual. En general, no hubo nin-
prueba de este tipo ni ningn estudio de co- guna diferencia significativa entre las interven-
hortes publicado en el perodo de bsqueda. A ciones, pero s una superioridad discreta en
travs del contacto con expertos locales se se- cuanto a la intervencin en grupos. Si se tiene
leccionaron tres ejemplos de estudios controla- en cuenta que los mtodos grupales pueden
dos aleatorios, diseados y realizados adecua- ser menos costosos, se trata de un resultado
damente. Estos estudios se centraron en temas importante para enfrentar estos trastornos de
relevantes para los pases en desarrollo, como alta prevalencia, ya que los recursos para el
la dependencia de drogas y alcohol, el trata- tratamiento de las enfermedades mentales son
miento de la esquizofrenia y el tratamiento de limitados en los pases de Amrica Latina y el
la depresin en mujeres de bajos ingresos que Caribe.
recibieron servicios de atencin primaria. Un estudio chileno (67) demostr la supe-
En tres ciudades brasileas se llev a cabo rioridad de un programa de atencin escalo-
una prueba aleatoria, naturalstica y controlada nada para el tratamiento de la depresin en
para evaluar la eficacia de la olanzapina en re- mujeres de bajos ingresos, mediante una inter-
vencin con varios componentes que inclua muestras no representativas. Tales datos son di-
terapia grupal psicoeducativa e intervencin fciles de extrapolar a la poblacin en su totali-
psicofarmacolgica realizada por un trabaja- dad y no son de demasiada utilidad para eva-
dor de salud paramdico, frente al tratamiento luar los factores de riesgo y de pronstico, ni
convencional. Es notable que 70% de los pa- para disear intervenciones poblacionales.
cientes del programa lograra la remisin de En los ltimos aos, en Amrica Latina y el
sus sntomas depresivos (puntuacin del crite- Caribe ha habido un crecimiento significativo
rio de valoracin HAM-D6 inferior a 8), mien- de las publicaciones cientficas sobre salud
tras que solo 30% tuvo tal grado de mejora mental (68, 69). Es notable que algunas revistas
con el tratamiento convencional. latinoamericanas importantes, como la Revista
Brasileira de Psiquiatria y Cadernos de Sade
CONCLUSIONES Pblica (tambin brasilea), han publicado
con regularidad artculos en ingls y son indi-
Existen varios estudios transversales que han zados en MEDLINE7 y en el ISI (International
abordado la prevalencia y los factores de riesgo Scientific Indicators). Cabe mencionar que es
de los trastornos mentales ms frecuentes, y preciso mejorar la calidad de las revistas exis-
en muchos de ellos se han empleado mtodos tentes adems de aumentar la distribucin y
complejos de seleccin y anlisis de la mues- el acceso a los datos originados en Amrica
tra. Durante el perodo en que se elabor esta Latina y el Caribe.
revisin no se public, de manera exclusiva- Los resultados de los estudios transversales
mente local, ningn estudio de cohorte ni de llevan a la conclusin de que el mdico gene-
casos y controles, ni el resultado de pruebas ral (o un mdico no especialista) es el profesio-
controladas aleatorias realizadas en pases de nal ms activo en la salud mental. Esta eviden-
Amrica Latina y el Caribe, lo cual demuestra cia epidemiolgica hasta ahora no se ha visto
que los investigadores seleccionan sus artcu- traducida en cambios curriculares sustanciales
los de mayor calidad para presentarlos en re- en la educacin de posgrado. Es fundamental
vistas internacionales. Se observa tambin la que la capacitacin en medicina general de la
falta de estudios longitudinales (de cohortes) Regin permita a los mdicos generales identi-
que pueden generar datos sobre la evolucin ficar y tratar las enfermedades mentales que se
natural de la enfermedad y tambin sobre los presentan ms frecuentemente en la prctica
factores pronsticos. Lo mismo ocurre en el general y en las unidades de atencin prima-
caso de las pruebas controladas aleatorias, en ria, como los trastornos mentales ms comu-
particular aquellas que abordan preguntas nes y los problemas relacionados con el con-
sobre eficacia, sobre todo de las intervenciones sumo de alcohol.
que pueden ser adoptadas por el sistema de El cambio de los perfiles demogrficos en los
salud mental de un pas. ltimos decenios, en especial la emigracin del
Las encuestas poblacionales proporcionan entorno rural a los medios urbanos, con la
clculos sobre la prevalencia de los trastornos mayor parte de la poblacin viviendo en ciu-
psiquitricos, que son tiles tanto para la plani- dades de ms de medio milln de habitantes,
ficacin de acciones sanitarias como para el podra guardar relacin con este exceso de
proceso de toma de decisiones. Durante los 10 trastornos psiquitricos frecuentes (principal-
aos de esta revisin, parte de los estudios efec- mente estados de ansiedad) que se observa en
tuados en Amrica Latina y el Caribe fueron de los estudios poblacionales. Esta emigracin ha
poblacin; sin embargo, la mayora de ellos fue- dado lugar a un empeoramiento de las condi-
ron realizados en entornos de tratamiento, con ciones de vida precarias, a la inseguridad labo-
6 Escala de valoracin Hamilton para evaluar la 7 Base de datos de la Biblioteca Nacional de Medi-
depresin. cina de los Estados Unidos de Amrica.
ral, a la falta de ocio y a un aumento de la vio- 5. Srole L, Langner TS, Michaels ST, Opler MD,
lencia que surge de las desigualdades sociales. Rennie TC. Mental Health in the Metropolis:
The Midtown Manhattan Study, vol 1. Nueva
Es ms, los cambios de la estructura demogr-
York: McGraw-Hill; 1962.
fica de la poblacin promueven una mayor re- 6. Leighton DC, Harding JS, Macklin DB,
percusin en la carga (70), que se combina con MacMillan AM. Leighton AH. The Character of
la brecha de tratamiento existente en Amrica Danger: Stirling County Study, vol. 3. Nueva
Latina y el Caribe en cuanto a la atencin de la York: Basic Books; 1963.
7. Gurin GJ, Veroff J, Feld S. American View Their
salud mental (71). Es alarmante que esta brecha Mental Health. Nueva York: Basic Books; 1960.
pueda ampliarse an ms si el financiamiento 8. Seguin CA. Migration and psychosomatic dis-
no aumenta y los servicios de salud mental no adaptation. Psychosom Med 1956;18:4049.
se incrementan. 9. Rotondo H, Maritegui J, Bambaren C. Estudios
En conclusin, la investigacin epidemiol- de morbilidad psiquitrica en la poblacin ur-
bana de Mendocita. Rev Psiquiatr Peruana 1959;
gica psiquitrica de adultos, aunque limitada, 2:24274.
ha experimentado una mejora considerable en 10. Caravedo B, Rotondo H, Maritegui J. Proble-
la Regin, tanto en cuanto a la cantidad de armas de salud mental en el rea urbana de Men-
tculos publicados como a la calidad del tra- docita. En: Caravedo B, Rotondo H, Maritegui
J, eds. Estudios de Psiquiatra Social en Per.
bajo realizado. Asimismo, se dispone de direc-
Lima: Ediciones del Sol; 1963; pp. 1318.
trices para elaborar polticas adecuadas de 11. Ponce O. Migracin interna a la metrpolis.
salud mental. Sin embargo, queda mucho por Lima: Imprenta de la Universidad de San Mar-
hacer, si se tienen en cuenta las necesidades lo- cos; 1970.
cales, las caractersticas culturales y tnicas de 12. Maritegui J, Alva V, De Len O. Epidemiologa
psiquitrica en un distrito urbano de Lima. Edi-
la poblacin y los problemas sociales actuales
ciones de la Revista de Neuro-Psiquiatra. Lima;
ms relevantes, como la delincuencia, la vio- 1969.
lencia y la salud mental de los grupos vulnera- 13. Maritegui J. Epidemiology of drug dependence
bles, en particular los lactantes, los pueblos in- in Peru. Rev Neuropsiquiatr 1978;41:2843.
dgenas y otras minoras tnicas y los presos. 14. Len C. Prevalencia de transtornos mentales
en un sector urbano de Cali. Rev Colombiana
Los estudios realizados hasta la fecha son im- Psiquiatr 1967;2:2436.
portantes para determinar la magnitud de las 15. Micklin M, Len CA. Life change and psychia-
necesidades de salud mental no atendidas. El tric disturbance in a South American city: the ef-
reto para el futuro estriba en elaborar estrate- fects of geographic and social mobilty. J Health
gias apropiadas para planificar los servicios de Soc Behav 1978;19:92107.
16. Adis-Castro G, Urena HR, Carbajal VC, Bianco
salud mental integrados a la atencin primaria AF. Prevalencia de problemas de salud mental
que puedan reducir al mnimo y de manera en Costa Rica. Centro de Investigaciones Psico-
genuina la brecha de tratamiento existente en lgicas, Universidad de Costa Rica; 1967.
Amrica Latina y el Caribe. 17. Bachini O, Zabala D, Murguia D, Tobles C, Pupo
H, Vaghi D et al. Estudios epidemiolgicos
en psiquiatra en Uruguay. En: Roselli H, ed.
REFERENCIAS Psiquiara en America Latina. Bogot: Tercer
Mundo; 1970.
1. Durkheim, E. Suicide: A Study in Sociology. 18. Cabildo HA. Investigacin epidemiolgica en
Glencoe, Illinois: Free Press; 1951. Mxico. En: Maritegui J, Adis-Castro G, eds.
2. Dohrenwend BP, Dohrenwend BS. Perspectives Estudios sobre epidemiologa psiquitrica en
on the past and future of psychiatric epidemio- Amrica Latina. Buenos Aires: Acta; 1970.
logy. The 1981 Rema Lapouse Lecture. Am J 19. Len CA. Psychiatry in Latin America. Br J Psy-
Public Health 1982;72:12719. chiatry 1972;121:12136.
3. Almeida-Filho N. Social epidemiology of men- 20. Maritegui J, Alva V. Psychiatric epidemiology
tal disorders. A review of Latin-American stu- in Peru: balance and perspectives. Rev Neuro-
dies. Acta Psychiatr Scand 1987;75:110. psiquiatr 1977;40:928.
4. Klerman GL. Paradigm shifts in USA psychia- 21. Lima MS, Soares BG, Mari JJ. Mental health epi-
tric epidemiology since World War II. Soc Psy- demiological research in South America: recent
chiatry Psychiatr Epidemiol 1990;25:2732. findings. World Psychiatry 2004;3:1202.
22. Moya L, Marconi J, Horwitz J, Munoz L, Baha- cia de distrbios psiquitricos menores na ci-
mondes A, Saint-Jean H. Estudios de prevalen- dade de Pelotas, RS. Rev Bras Epidemiol 2002;5:
cia de desrdenes mentales en el rea Norte 16473.
de Santiago de Chile. Acta Psiquiat Psicol Am 36. Vicente B, Rioseco P, Saldivia BS, Kohn R, Torres
Lat 1969;15:13748. S. Estudio chileno de prevalencia de patologa
23. Tarnopolsky A, Caetano R, Levav I, Del Olmo G, psiquitrica: DSM-III-R/CIDI, ECPP. Rev Med
Campillo C, Pinheiro H. Prevalencia de enfer- Chile 2002;130:52736.
medades psiquitricas en un suburbio indus- 37. Santana VS, Loomis DP, Newman B. House-
trial de Buenos Aires. Acta Psiquiatr Psicol Am work, paid work and psychiatric symptoms.
Lat 1977;23:296306. Rev Sade Pblica 2001;35:1622.
24. Tarnopolsky A, Caetano R, Levav I. Prevalence 38. Rojas G, Araya R, Fritsch R, Acua J, Gonzlez I.
of psychiatric morbidity in an industrial suburb Mujer y depresin en Santiago de Chile: resulta-
of Buenos Aires. Soc Psychiatry 1977;12:7588. dos preliminares. Psiquiatra Clnica (Santiago
25. Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA Jr, de Chile) 1999;36:117.
Winokur G, Munoz R. Diagnostic criteria for 39. Palazzo LS, Beria JU, Alonso-Fernandez F, To-
use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry masi E. Depresin en la adolescencia en centros
1972; 26:5763. de atencin primaria: importancia de un pro-
26. Endicott J, Spitzer RL. A diagnostic interview: blema oculto en salud colectiva. Atencin Pri-
the schedule for affective disorders and schi- maria 2001;28:5439.
zophrenia. Arch Gen Psychiatry 1978;35:83744. 40. Kohn R, Levav I, Alterwain P, Ruocco G, Con-
27. Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diag- tera M, Della Grotta S. Factores de riesgo de tras-
nostic criteria: rationale and reliability. Arch tornos conductuales y emocionales en la niez:
Gen Psychiatry 1978;35:77382. estudio comunitario en el Uruguay. Rev Panam
28. Endicott J, Spitzer RL. Use of the Research Diag- Salud Pblica 2001;9:2118.
nostic Criteria and the Schedule for Affective 41. Vizcarra LMB, Corts MJ, Busto L, Alarcn M,
Disorders and Schizophrenia to study affective Muoz S. Maltrato infantil en la ciudad de Te-
disorders. Am J Psychiatry 1979;136:526.
muco: estudio de prevalencia y factores asocia-
29. Robins LN, Wing J, Wittchen HU, Helzer JE,
dos. Rev Med Chile 2001;129:14251432.
Babor TF, Burke J et al. The Composite Interna-
42. Anicama J, Vizcardo S, Carrasco J, Mayorga E.
tional Diagnostic Interview: an epidemiologic
Estudio epidemiolgico sobre la violencia y
instrument suitable for use in conjunction with
comportamientos asociados en Lima Metropoli-
different diagnostic systems and in different cul-
tana y Callao. Lima: MINSA;1999.
tures. Arch Gen Psychiatry 1988;45:106977.
43. Carlini EA, Galdurz JCF, Noto AR, Nappo SA.
30. Kendell RE, Cooper JE, Gourlay AJ, Copeland
I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Dro-
JR, Sharpe L, Gurland BJ. Diagnostic criteria of
American and British psychiatrists. Arch Gen gas Psicotrpicas no Brasil: Estudo Envolvendo
Psychiatry 1971;25:12330. 107 Maiores Cidades do Pas2001. So Paulo:
31. Klerman GL. Paradigm shifts in USA psychia- SENADSecretaria Nacional Antidrogas; 2002.
tric epidemiology since World War II. Soc Psy- 44. Carlini, Elisaldo A. Epidemiologia do uso de l-
chiatry Psychiatr Epidemiol 1990;25:2732. cool no Brasil. Arq Med ABC 2006;31(supl.2):47.
32. Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E, Franca JF, 45. Galdurz JCF, Carlini EA. Use of alcohol among
Fernandes J, Andreoli SB et al. Brazilian multi- the inhabitants of the 107 largest cities in Bra-
centric study of psychiatric morbidity. Metho- zil2001. Braz J Med Biol Res 2007;40:36775.
dological features and prevalence estimates. Br J 46. Gonzlez MI, Rojas G, Fritsch R, Araya R. Chile:
Psychiatry 1997;171:5249. magnitud del consumo de drogas ilegales en
33. Lima MS, Beria JU, Tomasi E, Conceio AT, Santiago. Rev Chil Neuropsiquiatr 2001;39:
Mari JJ. Stressful life events and minor psychia- 195202.
tric disorders: an estimate of the population at- 47. Rabelo AR, Modesto TN, Rabelo MM, Rodri-
tributable fraction in a Brazilian community- gues BM. Caractersticas sociais e de morbidade
based Study. Int J Psychiatry Med 1996;26: dos portadores de transtornos mentais interna-
21122. dos em hospitais psiquitricos e gerais da rede
34. Lima MS, Hotopf M, Mari JJ, Beria JU, De Bastos pblica do Estado da Bahia. Revista Baiana de
AB, Mann A. Psychiatric disorder and the use of Sade Pblica 2003;27:3849.
benzodiazepines: an example of the inverse care 48. Gmez-Restrepo C, Bohrquez A, Pinto Masis
law from Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epide- D, Gil Laverde JFA, Rondn Seplveda M, Daz-
miol 1999;34:31622. Granados N. Prevalencia de depresin y facto-
35. Costa JSD, Menezes AMB, Olinto MTA, Gigante res asociados con ella en la poblacin colom-
DP, Macedo S, Britto MAP, Fuchs SC. Prevaln- biana. Rev Panam Salud Pblica 2004;16:37886.
49. Benjet C, Borges G, Medina-Mora ME, Fleiz- 61. Horta RL, Horta BL, Pinheiro RT, Morales B,
Bautista C, Zambrano-Ruiz J. La depresin con Strey MN. Tabaco, lcool e outras drogas entre
inicio temprano: prevalencia, curso natural y la- adolescentes em Pelotas, Rio Grande do Sul,
tencia para buscar tratamiento. Salud Pblica Brasil: uma perspectiva de gnero. Cad Sade
Mex 2004;46:41724. Pblica 2007;23:77583.
50. Herrera-Vzquez M, Wagner FA, Velasco-Mon- 62. Zinn-Souza LC, Nagai R, Teixeira LR, Latorre
dragn E, Borges G, Lazcano-Ponce E. Inicio en MRDO, Roberts R, Cooper SP, Fischer FM. Fac-
el consumo de alcohol y tabaco y transicin a tors associated with depression symptoms in
otras drogas en estudiantes de Morelos, Mxico. high school students in So Paulo, Brazil. Rev
Salud Pblica Mex 2004;46:13240. Sade Pblica 2008;42:3440.
51. Almeida-Filho N, Lessa I, Magalhes L, Arajo 63. Lopes CS, Coutinho ES. Transtornos mentais
MJ, Aquino E, Kawachi I et al. Alcohol drinking como fatores de risco para o desenvolvimento
patterns by gender, ethnicity, and social class in de abuso/dependncia de cocana: estudo caso-
Bahia, Brazil. Rev Sade Pblica 2004;38:4554. controle. Rev Sade Pblica 1999;33:47786.
52. Alves MVQM, Costa MCO, Nascimento So- 64. Silva de Lima M, de Jesus Mari J, Breier A, Maria
brinho CL, Santos CAST, Gomes WA, Assis DR. Costa A, Pond de Sena E, Hotopf M. Quality
Uso de bebidas alcolicas entre adolescentes: of life in schizophrenia: a multicenter, random-
perfil de experimentao, uso regular e fatores ized, naturalistic, controlled trial comparing
de risco. Feira de Santana, Bahia. Rev Baiana olanzapine to first-generation antipsychotics. J
Sade Pblica 2005;29:91104. Clin Psychiatry 2005;66:8318.
53. Rivera-Rivera L, Allen B, Rodrguez-Ortega G, 65. Mari JJ, Lima MS, Costa AN, Alexandrino N,
Chvez-Ayala R, Lazcano-Ponce E. Violencia Rodrigues-Filho S, de Oliveira IR, Tollefson GD.
durante el noviazgo, depresin y conductas de The prevalence of tardive dyskinesia after a nine
riesgo en estudiantes femeninas (1224 aos). month naturalistic randomized trial comparing
Salud Pblica Mex 2006;48(supl.2):s28896. olanzapine with conventional treatment for
54. Cova F, Melipilln R, Valdivia M, Bravo E, schizophrenia and related disorders. Eur Arch
Valenzuela B. Sintomatologa depresiva y an- Psychiatry Clin Neurosci 2004;254:35661.
siosa en estudiantes de enseanza media. Rev 66. Marques AC, Formigoni ML. Comparison of in-
Chil Pediatr 2007;78:1519. dividual and group cognitive-behavioral therapy
55. Moraes CL, Reichenheim ME. Rastreamento de for alcohol and/or drug-dependent patients. Ad-
uso de lcool por gestantes de servios pblicos diction 2001;96:83546.
de sade do Rio de Janeiro. Rev Sade Pblica 67. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Gaete J, Rojas M,
2007;41:695703. Simon G, Peters TJ. Treating depression in pri-
56. Costa COM, Alves MVQM, Santos CAST, Car- mary care in low-income women in Santiago,
valho RCS, Karine EP, Sousa HL. Experimen- Chile: a randomised controlled trial. Lancet 2003;
tao e uso regular de bebidas alcolicas, 361:9951000.
cigarros e outras substncias psicoativas/SPA 68. Bressan RA, Gerolin J, Mari JJ. The modest but
na adolescncia. Cienc Sade Coletiva 2007;12: growing presence in psychiatric, psychobiologi-
114354. cal and mental health research: Assessment of
57. Aguilar-Navarro SG, Reyes-Guerrero J, Borgues the 19982002 period. Braz J Med Biol Res 2005;
G. Alcohol, tabaco y deterioro cognoscitivo en 38:64959.
adultos mexicanos mayores de 65 aos. Salud 69. Razzouk D, Zorzetto R, Dubugras MT, Gerolin J,
Pblica Mex 2007;49(supl.4):s46774. Mari JJ. Leading countries in mental health re-
58. Souza DPO, Silveira Filho DX. Uso recente de search in Latin America and the Caribbean.
lcool, tabaco e outras drogas entre estudantes Rev Bras Psiquiatr 2007;29:11822.
adolescentes trabalhadores e no trabalhadores. 70. Hyman S, Chisholm D, Kessler R, Patel V, White-
Rev Bras Epidemiol 2007;10:27687. ford H. Mental Disorders. En: Jamison DT et al.
59. Barros MB A, Botega NJ, Dalgalarrondo P, Disease Control Priorities in Developing Coun-
Marn-Len L, Oliveira HB. Prevalence of alco- tries. Washington, DC: Banco Mundial y Organi-
hol abuse and associated factors in a population- zacin Mundial de la Salud; 2006.
based study. Rev Sade Pblica 2007;41:5029. 71. Kohn R, Levav I, de Almeida JM, Vicente B,
60. Iglesias V, Cavada G, Silva C, Cceres D. Con- Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ et al. Los tras-
sumo precoz de tabaco y alcohol como factores tornos mentales en Amrica Latina y el Caribe:
modificadores del riesgo de uso de marihuana. asunto prioritario para la salud pblica. Rev
Rev Sade Pblica 2007;41:51722. Panam Salud Pblica 2005;18:22940.
PREVALENCIA Y CARGA DE LOS TRASTORNOS
MENTALES EN LA POBLACIN ADULTA
DE AMRICA LATINA Y EL CARIBE
Robert Kohn1 y Jorge Rodrguez 2
INTRODUCCIN LA PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS

MENTALES
La prevencin, atencin y rehabilitacin de los
trastornos mentales constituyen un problema La prevalencia de algunos trastornos mentales
cada vez mayor para la salud pblica en Am- especficos en diversos pases de Amrica La-
rica Latina y el Caribe (1). Las Naciones Unidas tina y el Caribe se ha calculado mediante en-
calcula que entre 2005 y 2025, la poblacin total trevistas estructuradas o semiestructuradas
de Amrica Latina y el Caribe aumentar 23% vinculadas con los criterios de diagnstico ac-
(de 558 a 688 millones de personas) (2). Esas tuales. Entre ellas figuran el Examen del Es-
proyecciones indican que el crecimiento pobla- tado Actual (Present State Examination, PSE) (3),
cional ms rpido se registrar en las personas la Entrevista Diagnstica Programada (Diag-
de edad ms avanzada: la poblacin de 50 a 64 nostic Interview Schedule, DIS) (4) y la Entrevista
aos aumentar 76% y la de 65 aos y ms, Diagnstica Internacional Compuesta (Compo-
100%. La poblacin entre 15 y 49 aos de edad, site International Diagnostic Interview, CIDI) (5).
que corre el mayor riesgo de sufrir los trastor- Uno de los primeros estudios de prevalencia
nos mentales que aparecen en la edad adulta, realizados en Amrica Latina y el Caribe,
aumentar 19%. donde se utiliz el PSE con diagnsticos ajus-
Para hacer frente a la creciente carga sanita- tados segn la Clasificacin Internacional de
ria que representan los trastornos mentales en Enfermedades (CIE-9) 68 fue llevado a cabo
Amrica Latina y el Caribe, es menester comen varios distritos estratificados de la regin de
prender tanto su prevalencia como las disca- Buenos Aires y mostr una tasa de prevalencia
pacidades asociadas con estos trastornos. Los de esquizofrenia sumamente alta (3,0%). La
estudios epidemiolgicos de tipo comunitario psicosis afectiva presentaba una tasa de 4,0%;
sobre trastornos psiquitricos publicados desde la paranoia, de 0,2%; la depresin neurtica, de
los aos ochenta permiten apreciar la magni- 3,5% y la neurosis, de 14,5%.
tud del problema. El advenimiento de criterios explcitos para
el diagnstico de los trastornos mentales, segn
1 Departamento de Psiquiatra y Comportamiento los criterios de la Clasificacin Internacional de
Humano, Universidad Brown, Providence, RI, EUA. Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin
2 Proyecto de Salud Mental, Discapacidades y Re-
habilitacin, Organizacin Panamericana de la Salud, Mundial de la Salud (OMS) (9) y del Manual
Washington, DC, EUA. diagnstico y estadstico de los trastornos men-
19
20 Prevalencia y carga de los trastornos mentales en la poblacin adulta de Amrica Latina y el Caribe
tales, de la Asociacin Psiquitrica Estadouni- nados que fueron llevados a cabo en Amrica
dense (Diagnostic and Statistical Manual of Men- Latina y el Caribe y los mtodos empleados.
tal Disorders, DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV) Uno de los estudios realizados en el Brasil
(1012), ha mejorado la fiabilidad y la validez tuvo lugar en Bambu, un pueblo en el estado
de los diagnsticos psiquitricos. Los estudios de Minas Gerais, en el que se utiliz la CIDI
epidemiolgicos realizados en Brasil (1318), limitado solo al diagnstico de la depresin
Chile (1925), Colombia (2629), Mxico (13). Tambin se llev a cabo un estudio en So
(3045), Per (4649) y Puerto Rico (5052) esta- Paulo, en una zona de captacin de estratos so-
blecieron tasas de prevalencia basadas en estos cioeconmicos medio y alto, en el que tambin
sistemas de diagnstico. En el cuadro 1 se pre- se utiliz la CIDI (16, 17). Otro de los estudios
senta un resumen de algunos estudios seleccio- consisti en encuestas realizadas en tres gran-
CUADRO 1. Estudios epidemiolgicos seleccionados de prevalencia de los trastornos mentales,

Amrica Latina y el Caribe.
Tamao y
Fechas del caractersticas
Estudio Referencias estudio de la muestra Edad Instrumento Diagnstico
Buenos Aires (Argentina) 68 1979 3.410a 17+ PSE CATEGO/CIE-9
Bambu (Brasil) 13 19961997 1.041b 18+ CIDI DSM-III-R
Multicntrico (Brasil) 14, 15 1991 6.476c 15+ QMPA/DSM DSM-III
So Paulo CIDI (Brasil) 16, 17 19941996 1.464d 18+ CIDI 1.1 DSM-III-R
Encuesta de Salud Mental
So Paulo Megacity
(Brasil) 18 20042007 2.519e 18+ WMH-CIDI CIDI
Santiago (Chile) 19 19961998 3.870f 1664 CIS-R CIE-10
Chile 2025 19921999 2.978g 15+ CIDI 1.1 DSM-III-R
Colombia 26 1997 15.048h 12+ CIDI 2.0 DSM-IV
Depresin (Colombia) 27 20002001 6.610i 18+ CIDI 2.1 CIE-10
Encuesta Mundial de Salud
Mental (Colombia) 28, 29 2003 4.544j 1865 CIDI-CAPI DSM-IV
Encuesta Nacional
de Epidemiologa
Psiquitrica (Mxico) 2934 20012002 5.826k 1865 CIDI-CAPI DSM-IV
Cuatro ciudades (Mxico) 35, 36 19992001 2.509l 18+ CIDI 2.1 DSM-IV
Examen del Estado Actual
(Mxico) 37 1988 1.984m 1864 PSE CIE-9
Ciudad de Mxico
(Mxico) 3844 1995 1.937n 1864 CIDI 1.1 DSM-III-R
Mxico rural 45 19961997 945o 1589 CIDI 1.1 CIE-10
Lima (Per) 4649 1983 815p 18+ DIS DSM-III
Puerto Rico 5052 1984 1.513q 1864 DIS DSM-III
a Caractersticas de la muestra de Buenos Aires: muestra de hogares estratificada por distritos. El estudio consisti en una serie de pe-
queas encuestas comunitarias estratificadas por distritos de los alrededores de Buenos Aires. Se observ una tasa de prevalencia puntual
excepcionalmente elevada para la esquizofrenia (3,0%); la psicosis afectiva (4,0%); la paranoia (0,2%); la depresin neurtica (3,5%) y
los trastornos neurticos (14,5%).
b Caractersticas de la muestra de Bambu (Brasil): muestra probabilstica de hogares que abarc a todos los habitantes de una pobla-
cin en el estado de Minas Gerais. Solamente se estudi la depresin, omitiendo el trastorno bipolar. Se aplic la Entrevista Diagnstica
Internacional Compuesta.
c Caractersticas de la muestra del estudio multicntrico (Brasil): se llevaron a cabo estudios individuales en tres zonas urbanas impor-
tantes: Brasilia, So Paulo y Porto Alegre. Se aplic un diseo transversal en dos etapas. La primera etapa consisti en una entrevista de
tamizaje mediante el Questionrio de Morbidade Psiquitrica do Adulto (QMPA) (Cuestionario de Morbilidad Psiquitrica en Adultos), al
que respondi cada miembro de la familia mayor de 14 aos. En la segunda etapa se llev a cabo una entrevista diagnstica estructurada
elaborada por el equipo brasileo, basada en el DSM-III y realizada en 30% de las personas que tuvieron resultados positivos y en 10%
de las que tuvieron resultados negativos en la prueba de tamizaje.
(contina)
Kohn y Rodrguez 21
CUADRO 1. Estudios epidemiolgicos seleccionados de prevalencia de los trastornos mentales,

Amrica Latina y el Caribe (continuacin).
d Caractersticas de la muestra del estudio de So Paulo mediante la Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (CIDI): muestra pro-
babilstica estratificada de una zona de captacin del Centro Mdico de la Universidad de So Paulo, integrada por personas de los es-
tratos socioeconmicos medio y alto. Hubo un submuestreo de personas de 18 a 24 aos y mayores de 59 aos. Los autores proporcio-
naron datos adicionales en cuadros posteriores.
e Caractersticas de la muestra de la Encuesta de Salud Mental So Paulo Megacity (SPMMHS): muestra estratificada, polietpica, de con-
glomerados y probabilstica. El instrumento empleado fue la CIDI de la Iniciativa de Encuesta Mundial de Salud Mental (WMH-CIDI). Se
entrevist a aproximadamente 5.000 personas. Los datos de que se dispone se basan en un informe preliminar de una submuestra de 2.519
personas.
f Caractersticas de la muestra de Santiago de Chile: muestra probabilstica de la poblacin de Santiago. El instrumento empleado fue
el Formulario de Entrevista Clnica Revisado (CIS-R).
g Caractersticas de la muestra de Chile: muestreo polietpico de hogares. El estudio se llev a cabo en cuatro zonas de captacin, re-
presentativas de cada una de las principales regiones geogrficas. Los autores proporcionaron datos adicionales en cuadros posteriores.
h Caractersticas de la muestra de Colombia: muestreo multietpico de hogares de todo el pas.
i Caractersticas de la muestra de Colombia para el estudio de la depresin: muestreo polietpico de hogares de todo el pas. El estudio
se centr en la prevalencia de la depresin.
j Caractersticas de la muestra de la Iniciativa de WMH (Salud Mental Mundial) de Colombia: muestreo polietpico de hogares en zonas
urbanas de todo el pas (Encuesta Mundial de Salud Mental). El instrumento empleado fue la CIDI Computer Assisted Personal Interview
(Encuesta CIDI por Computadora, CIDI-CAP).
k Caractersticas de la muestra de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (ENEP) de Mxico: muestreo polietpico de ho-
gares en zonas urbanas de todo el pas (Encuesta Mundial de Salud Mental).
l Caractersticas de la muestra de cuatro ciudades de Mxico: muestreo probabilstico polietpico de las poblaciones de Oxaca, Gua-
dalajara, Hermosillo y Mrida. Se seleccion una persona en cada uno de los hogares seleccionados aleatoriamente de zonas censales
tambin seleccionadas aleatoriamente.
m Caractersticas de la muestra de Mxico estudiada mediante el PSE: muestreo de zonas urbanas mediante el PSE/CATEGO y algunas
preguntas tomadas de otras encuestas.
n Caractersticas de la muestra de la ciudad de Mxico: muestreo polietpico de hogares en 16 divisiones administrativas de la ciudad
de Mxico.
o Caractersticas de la muestra de zonas rurales de Mxico: muestreo polietpico y estratificado de 33 comunidades en dos estados me-
xicanos.
p Caractersticas de la muestra de Lima: muestreo polietpico del distrito de Independencia, al norte de Lima, habitado por personas de
escasos recursos.
q Caractersticas de la muestra de Puerto Rico: muestreo polietpico de hogares de Puerto Rico. En algunos de los informes se incluy
en la muestra a jvenes de 17 aos de edad.
des zonas urbanas: Brasilia, So Paulo y Porto view Schedule, CIS-R) (54) y en el segundo, la
Alegre, en el que se aplic un diseo transver- CIDI. El primer estudio se limit a la zona me-
sal en dos etapas. La primera etapa consisti tropolitana de Santiago (19) y el segundo fue
en una entrevista de tamizaje por medio del un muestreo polietpico en cuatro zonas de
Cuestionario de Morbilidad Psiquitrica en captacin, representativas de las principales
Adultos (53), en la que participaron todos los zonas geogrficas del pas (2025).
miembros de la familia mayores de 14 aos. En Los dos primeros estudios realizados en
la segunda etapa se realiz una entrevista Colombia, representativos de todo el pas, in-
diagnstica estructurada elaborada por el vestigaron la prevalencia de los trastornos
equipo brasileo basada en el DSM-III. El 30% mentales (26, 28, 29). Un tercer estudio nacio-
de las personas que tuvieron resultados positi- nal se limit a los trastornos afectivos (27). En
vos y 10% de las que tuvieron resultados ne- los tres estudios se utiliz la CIDI.
gativos participaron en la entrevista de tami- En Mxico se llevaron a cabo cinco estudios.
zaje (14, 15). Posteriormente, se llev a cabo Dos de ellos se basaron en muestras represen-
una encuesta general de poblacin basada en tativas de todo el pas (uno de ellos limitado a
la CIDI en toda el rea metropolitana de So las zonas urbanas), en los cuales se utilizaron el
Paulo (18). PSE complementado por el DIS (37) y la CIDI
En el primero de los dos estudios realizados (2934). El tercer estudio fue realizado en las
en Chile se utiliz la versin revisada del ins- ciudades de Oaxaca, Guadalajara, Hermosillo
trumento de entrevista clnica (Clinical Inter- y Mrida (35, 36). El cuarto se circunscribi a la
ciudad de Mxico (3844) y el quinto estudio media y mediana para obtener las tasas estima-
se llev a cabo en una zona rural que abarca das de cada trastorno psiquitrico en la Regin.
dos estados mexicanos (45). En los tres ltimos La mediana, es decir el valor medio en la distri-
estudios mencionados se utiliz la CIDI. En el bucin, tiene ventaja sobre la media por estar
Per se realiz un estudio en el distrito de In- menos influida por estudios cuyos datos pue-
dependencia, situado al norte de Lima y habi- dan tener desviaciones. En los cuadros 3 y 4,
tado por personas de escasos recursos (4649), respectivamente, se presentan las tasas de pre-
en el cual se utiliz el DIS. Los nicos estudios valencia mediana y media segn cada trastorno
que han permitido examinar las tasas de tras- observadas en los diferentes estudios.
tornos mentales en el Caribe son los que se han El estado nervioso nervios es un sndrome
llevado a cabo en Puerto Rico. Estos estudios que ha sido descrito por los mexicanos, salva-
estn basados en una muestra representativa doreos, costarricenses, ecuatorianos y guate-
de la isla y en todos ellos se emple el DIS maltecos. Se considera como una condicin
(5052). En el cuadro 2 se presentan los estu- generalizada de malestar y angustia que se
dios seleccionados de prevalencia realizados expresa por medio de sntomas tanto somti-
en Amrica Latina y el Caribe que proporcio- cos como psquicos. Un solo estudio, basado
naron datos sobre diagnsticos especficos. en una zona rural de Mxico, consider espe-
Resulta difcil comparar las tasas entre los cficamente la prevalencia de nervios en la
distintos pases debido a que se utilizaron comunidad y mostr que estaba presente en
mtodos muy dispares, y distintos criterios, 15,5% de los habitantes. Este trastorno es dos
instrumentos de diagnstico y marcos de mues- veces ms frecuente en las mujeres que en los
treo. Sin embargo, en su conjunto, estos estu- hombres (45).
dios permiten tener una visin de los ndices de Se calcula que en 2005, la poblacin adulta
prevalencia de los trastornos mentales en Am- total de 15 aos y ms en Amrica Latina y el
rica Latina y el Caribe. Se calcularon las tasas Caribe era de 392 millones (191 millones de
hombres y 201 millones de mujeres) (2). Los
cuadros 5 y 6 proporcionan el nmero de adul-
CUADRO 2. Nmero de estudios de la prevalen- tos afectados por cada uno de los trastornos
cia de los trastornos mentales, por diagnstico, para ambos sexos y durante cada uno de los tres
Amrica Latina y el Caribe. perodos de prevalencia, calculados mediante el
Prevalencia mtodo de la mediana y de la media. Entre los
trastornos que afectan al mayor nmero de
Toda ltimo adultos estn la depresin mayor, la distimia, la
Diagnstico la vida ao Actual
ansiedad generalizada y el abuso o la depen-
Psicosis no afectiva 8 8 4 dencia de alcohol. El trastorno de depresin y
Depresin mayor 15 14 10
por abuso o dependencia de alcohol afectaron,
Distimia 9 6 5
cada uno, en algn momento de la vida a apro-
Trastorno bipolar 13 10 6
Ansiedad generalizada 10 9 6
ximadamente 38 millones de adultos.
Trastorno de pnico 9 8 6
Agorafobia 6 5 4 LA CARGA DE LOS TRASTORNOS
Trastorno de estrs NEUROPSIQUITRICOS
postraumtico 5 4 4
Trastorno Si bien las enfermedades neuropsiquitricas no
obsesivo-compulsivo 8 8 4
causan un gran nmero de muertes directas, re-
Abuso o dependencia
de alcohol 12 11 5 presentan una carga de morbilidad importante.
Abuso o dependencia Para calcular la carga de morbilidad se han uti-
de drogas 8 5 . . .a lizado dos mtodos de medicin basados en el
a No hubo observaciones. tiempo: los aos de vida perdidos por muerte
CUADRO 3. Tasas medianas observadas en los estudios epidemiolgicos seleccionados sobre salud mental, Amrica Latina y el Caribe.
Prevalencia
Toda la vida ltimo ao Actual
Trastorno Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
Psicosis no afectiva 1,6 1,5 1,4 0,7 0,7 1,1 0,7 0,6 0,8
Depresin mayor 9,7 6,1 13,5 5,4 3,5 7,1 3,7 2,4 4,7
Distimia 3,4 1,0 5,2 1,2 0,8 1,4 0,2 0,2 0,3
Trastorno bipolar 1,4 1,5 1,5 0,7 0,6 0,4 0,4 0,4 0,4
Ansiedad generalizada 2,9 2,2 3,8 1,3 0,9 1,3 0,6 0,4 0,7
Trastorno de pnico 1,6 0,7 2,1 1 0,4 1,2 0,5 0,2 0,8
Agorafobia 2,6 1,1 3,5 1,2 0,4 1,7 0,6 0,4 0,9
Trastorno de estrs postraumtico 4,3 2,5 2,5 1,5 0,8 1,0 0,2 0,2 0,3
Trastorno obsesivo-compulsivo 1,8 1,3 2,1 1,2 1,0 1,4 1,3 1,0 1,4
Abuso o dependencia de alcohol 9,6 18,7 2,0 5,6 9,8 1,4 2,6 5,7 0,3
Abuso o dependencia de drogas 1,6 2,3 0,6 0,6 0,9 0,2 . . .a ... ...
a No hubo observaciones.
CUADRO 4. Tasas medias observadas en los estudios epidemiolgicos seleccionados sobre salud mental, Amrica Latina y el Caribe.
Prevalencia
Depresin mayor 9,8 6,7 12,6 5 3,2 6,6 4,4 3 5,6
Distimia 3,2 1,6 4,6 1,7 0,9 2,6 1 0,7 1,3
Trastorno de pnico 1,5 0,9 2,1 0,9 0,6 1,2 0,6 0,3 0,8
Agorafobia 3,7 1,8 5,3 2,2 0,8 3,4 1,5 0,5 2,4
Abuso o dependencia de alcohol 11,3 20,4 3,1 5,7 9,8 1,9 3,4 6 1,3
Kohn y Rodrguez
23
CUADRO 5. Nmero (en millones) de adultos de 15 aos y ms afectados por trastornos mentales, con base en las tasas medianas, Amrica
24
Latina y el Caribe.
Prevalencia
Depresin mayor 38,0 11,6 27,1 21,1 6,7 14,3 14,5 4,6 9,4
Distimia 13,3 1,9 10,4 4,7 1,5 2,8 0,8 0,4 0,6
Agorafobia 10,2 4,3 13,7 4,7 1,6 6,7 2,3 1,6 3,5
CUADRO 6. Nmero (en millones) de adultos de 15 aos y ms afectados por trastornos mentales, con base en las tasas medias, Amrica Latina
y el Caribe.
Prevalencia
Depresin mayor 38,4 12,8 25,3 19,6 6,1 13,3 17,2 5,7 11,2
Distimia 12,5 3,1 9,2 6,7 1,7 5,2 3,9 1,3 2,6
Agorafobia 14,5 7,0 20,7 8,6 3,1 13,3 5,9 2,0 9,4
Prevalencia y carga de los trastornos mentales en la poblacin adulta de Amrica Latina y el Caribe
Kohn y Rodrguez 25
prematura (APP) y los aos de vida sana perdi- Los trastornos depresivos unipolares repre-
dos por discapacidad (APD). El APD adems se sentaban 6,9% de todos los AVAD. Entre los
pondera por la gravedad de la discapacidad. La adultos en riesgo (1559 aos), este tipo de
suma de los APP y los APD brinda los aos que trastornos representaba 10,3% de los AVAD, y
se esperaba vivir en plena salud y que se per- en las mujeres de ese grupo de edad, 15,8%.
dieron como resultado de la incidencia de le- Los trastornos debidos al consumo de alcohol
siones y enfermedades especficas, o sea, los tambin eran responsables de una proporcin
aos de vida ajustados en funcin de la disca- importante de AVAD en Amrica Latina y el
pacidad (AVAD). El AVAD, segn la definicin Caribe (3,9%); en las personas de 15 a 59 aos
de Murray (55), es una medida de la brecha sade edad, el porcentaje era de 6,5%. En los hom-
nitaria y ampla el concepto de los aos de vida bres, los trastornos debidos al consumo de al-
potencial perdidos por muerte prematura para cohol eran responsables de 5,7% de AVAD y de
incluir los aos equivalentes de vida sana per- 9,1% entre los de 15 a 59 aos. En los hombres,
didos porque las personas padecen mala salud la violencia representaba un factor ms impor-
o discapacidades. Un AVAD representa un ao tante de AVAD que los trastornos depresivos
de vida sana perdido. El AVAD tambin per- unipolares (6,0%), y en las personas de 15 a 59
mite medir la brecha entre el estado actual y la aos de edad, el porcentaje era de 9,8%.
situacin ideal en la que todas las personas Entre todos los trastornos, el porcentaje
viven hasta la vejez sin padecer enfermedades mayor de APD corresponda a los trastornos
ni discapacidades. depresivos unipolares. En los hombres, este
Se calcula que en 1990, los trastornos neu- tipo de trastorno ocupaba el segundo lugar
ropsiquitricos representaban 8,8% de los entre todas las enfermedades, despus de los
AVAD en Amrica Latina y el Caribe (56). En trastornos por consumo de alcohol; en las mu-
2002, la proporcin de las discapacidades cau- jeres, los trastornos por el consumo de alcohol
sadas por enfermedades neuropsiquitricas ocupaban el octavo lugar entre las veinte
aument a 22,2% (57). El nmero de APD atri- enfermedades que causan el mayor nmero de
buibles a los trastornos neuropsiquitricos es APD y el tercero entre las de 15 a 59 aos de
an ms notable (40,4%). Los trastornos depre- edad (Cuadro 7). Si bien la violencia no es un
sivos representaban 13,2% de los APD. Entre trastorno psiquitrico, representa una gran
los adultos con mayor riesgo (1559 aos), los preocupacin para la salud mental. En Am-
trastornos depresivos unipolares representa- rica Latina y el Caribe la violencia ocupa el ter-
ban 17,3% de los APD y en las mujeres de 15 a cer lugar a nivel general y entre los hombres.
59 aos de edad, 23,1%. Los trastornos por Otras lesiones no intencionales, que pueden
consumo de alcohol eran responsables de un indicar un problema de salud mental subya-
porcentaje alto de APD (6,9%); la esquizofre- cente, ocupaban el cuarto lugar para ambos
nia, de 2,9%; el trastorno bipolar, de 2,4% y los sexos combinados. Otros trastornos psiquitri-
trastornos debidos al uso de drogas en las per- cos que se encontraban entre las 20 causas
sonas entre 15 y 29 aos, de 2,9%. En los nios principales de APD eran el retraso mental de-
de 0 a 4 aos de edad, el porcentaje de APD bido al plomo (sexto lugar), la esquizofrenia
para el retraso mental debido al plomo era de (sptimo), el trastorno bipolar (duodcimo) y
23,0%. El Alzheimer y otras demencias repre- los trastornos por el consumo de drogas (deci-
sentaban 5,5% de APD en las personas de 60 a mocuarto). En las personas de 15 a 59 aos de
69 aos de edad y 31,2% en los mayores de 80 edad, el trastorno obsesivo-compulsivo y los
aos. La violencia tambin era una causa im- trastornos de pnico estaban tambin entre las
portante de APD (4,6%); en las personas de 15 20 causas principales de APD.
a 59 aos de edad, el porcentaje era de 6,5%. Asimismo, los trastornos psiquitricos y
En los hombres de 15 a 59 aos, la violencia otras condiciones de inters para la salud men-
dio lugar a 11,5% de APD. tal representaban algunas de las 20 causas ms
CUADRO 7. Las 20 causas principales de aos de vida sana perdidos por discapacidad (APD), segn su
orden de importancia, Amrica Latina y el Caribe, 2002 (revisado en 2004).
Edad
1559 aos Todas las edades
Causa Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total
Trastornos depresivos unipolares 2 1 1 2 1 1
Trastornos por consumo de alcohol 1 3 2 1 8 2
Violencia 3 . . .a 3 3 ... 3
Otras lesiones no intencionales 4 17 5 4 17 4
Asma 8 18 12 5 4 5
Retraso mental causado por plomo ... ... ... 6 2 6
Esquizofrenia 6 2 4 9 6 7
Cataratas 11 8 9 10 3 8
Otras enfermedades digestivas 13 6 8 12 5 9
Hipoacusia en la edad adulta 9 12 10 8 12 10
Trastorno de visin por la edad 12 14 13 13 7 11
Trastorno bipolar 7 5 6 11 11 12
Asfixia perinatal y parto traumtico ... ... ... 14 14 13
Trastornos por consumo de drogas 5 ... 7 7 14
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 14 7 11 16 15 15
Artrosis 17 16 17 19 13 16
Trastornos endocrinos ... 20 ... 17 16 17
Migraa ... ... ... ... 9 18
Otros trastornos neuropsiquitricos ... ... ... ... 19 19
Caries dental ... ... ... 18 ... 20
Otras enfermedades maternas ... 4 14 ... 10 ...
Artritis reumatoide ... 10 19 ... 18 ...
Septicemia materna ... 9 ... ... 20 ...
Accidentes de trnsito 10 ... 16 15 ... ...
Enfermedades cerebrovasculares ... ... ... 20 ... ...
Trastorno obsesivo-compulsivo 15 13 15 ... ... ...
Trastorno de pnico ... 11 18 ... ... ...
Migraa ... 15 20 ... ... ...
Diabetes ... 19 ... ... ... ...
Infeccin por el VIH/SIDA 16 ... ... ... ... ...
Enfermedad de Chagas 18 ... ... ... ... ...
Cadas 19 ... ... ... ... ...
Epilepsia 20 ... ... ... ... ...
a No est entre las 20 primeras causas de APD.
importantes de AVAD en Amrica Latina y el al consumo de drogas ocupaban el vigsimo

Caribe (Cuadro 8). Los trastornos depresivos lugar. El trastorno bipolar y el trastorno de
unipolares eran la principal causa de AVAD pnico tambin se encontraban entre las 20
con respecto a todas las enfermedades y entre causas principales ms importantes de AVAD
las mujeres. En los hombres, los trastornos de- entre la poblacin de 15 a 59 aos de edad.
presivos unipolares eran la cuarta causa prin- Los AVAD varan enormemente en los pa-
cipal despus de la violencia, los trastornos ses de Amrica Latina y el Caribe. En Hait, los
por el uso de alcohol y las lesiones no inten- trastornos neuropsiquitricos daban cuenta de
cionales. En general, la violencia ocupaba el 9,1% de los AVAD, mientras que en Chile, re-
segundo lugar; los trastornos por consumo de presentaban 30,5% (Cuadro 9a). Chile tambin
alcohol el cuarto y otras lesiones no intencio- presentaba el porcentaje ms alto de AVAD
nales, el quinto. El retraso mental y la esquizo- por trastornos depresivos unipolares (9,9%).
frenia se encontraban entre las 20 causas prin- El nmero ms alto de AVAD debido a tras-
cipales; en los hombres, los trastornos debidos tornos causados por el consumo de alcohol se
Kohn y Rodrguez 27
CUADRO 8. Las 20 causas principales de aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD),
segn su orden de importancia, Amrica Latina y el Caribe, 2002 (revisado en 2004).
Edad
1559 aos Todas las edades
Causa Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total
Trastornos depresivos unipolares 3 1 1 4 1 1
Violencia 1 13 2 1 . . .a 2
Asfixia perinatal y parto traumtico ... ... ... 6 2 3
Trastornos por consumo de alcohol 2 7 3 2 ... 4
Otras lesiones no intencionales 5 14 5 3 10 5
Cardiopata isqumica 7 12 9 7 7 6
Accidentes de trnsito 4 11 4 5 20 7
Enfermedades cerebrovasculares 10 6 8 10 3 8
Infeccin por el VIH/sida 6 2 6 8 9 9
Infeccin de las vas respiratorias inferiores ... ... ... 9 4 10
Otras enfermedades digestivas 11 4 7 11 5 11
Enfermedades diarreicas ... ... ... 12 8 12
Diabetes 14 8 12 17 6 13
Asma 15 ... 17 16 11 14
Otros trastornos perinatales ... ... ... 14 15 15
Otras enfermedades infecciosas 18 ... ... 13 19 16
Retraso mental causado por plomo ... ... ... 18 12 17
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 19 10 15 19 13 18
Esquizofrenia 12 5 10 ... 17 19
Cataratas ... 16 16 ... 14 20
Cirrosis heptica 8 ... 14 15 ... ...
Trastornos por consumo de drogas 9 ... 13 20 ... ...
Otras enfermedades maternas ... 3 19 ... 16 ...
Trastornos endocrinos ... 19 ... ... 18 ...
Trastorno bipolar 13 9 11 ... ... ...
Hipoacusia en la edad adulta 17 ... 18 ... ... ...
Trastornos de visin por la edad ... ... 20 ... ... ...
Septicemia materna ... 15 ... ... ... ...
Artritis reumatoide ... 17 ... ... ... ...
Trastorno de pnico ... 18 ... ... ... ...
Cncer de mama ... 20 ... ... ... ...
Lesiones autoinfligidas 16 ... ... ... ... ...
Tuberculosis 20 ... ... ... ... ...
a No est entre las 20 primeras causas de APD.
registr en Argentina y en Saint Kitts y Nevis la exposicin al riesgo y puede comprender de

(7,3% y 7,4%, respectivamente). La violencia 0% a 100%. El consumo de alcohol era un fac-
caus ms de 10% de todos los AVAD; en tor contribuyente importante en muchos tras-
Venezuela alcanz 10,4% y en Colombia, tornos. El FAP por todo tipo de causas era
18,1% (Cuadro 9b). de 9% y en los hombres, de 13%. En el caso de
Los problemas conductuales explican una la violencia, una de las causas ms importan-
proporcin considerable de los AVAD de mu- tes de AVAD en Amrica Latina y el Caribe, el
chos trastornos o enfermedades. La contribu- FAP de alcohol era de 33%. En cuanto a la in-
cin de un factor de riesgo a una enfermedad feccin por VIH/sida, el FAP relacionado con
o a la mortalidad se expresa por medio de la el uso de drogas ilcitas era de 9%. El abuso se-
fraccin o el porcentaje de riesgo atribuible a la xual de nios era un importante factor contri-
poblacin (FAP) (58). El FAP permite calcular buyente de los trastornos postraumticos (FAP
la reduccin proporcional de las enfermedades de 18%) y de los trastornos debidos al con-
o las muertes que ocurriran si se disminuyera sumo de alcohol (FAP de 5%).
CUADRO 9a. Porcentaje de contribucin al total de aos de vida ajustados en funcin de la

discapacidad (AVAD) de todos los trastornos neuropsiquitricos, algunos trastornos psiquitricos,
las lesiones autoinfligidas y la violencia, por pases, 2002.
Trastornos Trastorno
Trastornos depresivos Trastorno Trastorno obsesivo-
Pas neuropsiquitricos unipolares bipolar Esquizofrenia de pnico compulsivo
Antigua y Barbuda 22,1 6,8 1,2 1,5 0,6 0,7
Argentina 27,5 7,3 1,3 1,6 0,6 0,7
Bahamas 22,5 7,2 1,3 1,6 0,6 0,7
Barbados 23,9 8,0 1,3 1,5 0,6 0,8
Belice 21,1 6,2 1,4 1,6 0,7 0,6
Bolivia 15,1 4,4 0,8 1,0 0,4 0,4
Brasil 22,0 7,8 1,2 1,4 0,6 0,6
Chile 30,5 9,9 1,5 1,8 0,7 0,8
Colombia 21,7 6,4 1,2 1,4 0,6 0,6
Costa Rica 27,9 9,1 1,7 2,1 0,8 0,9
Cuba 25,1 9,3 1,4 1,7 0,6 0,9
Dominica 24,8 7,1 1,3 1,5 0,6 0,7
Ecuador 22,5 6,8 1,3 1,6 0,6 0,7
El Salvador 19,9 5,8 1,2 1,4 0,6 0,6
Granada 18,5 5,7 1,0 1,2 0,5 0,6
Guatemala 16,1 4,8 1,0 1,2 0,5 0,5
Guyana 16,6 4,6 0,9 1,1 0,4 0,5
Hait 9,1 2,8 0,6 0,7 0,3 0,3
Honduras 17,8 5,4 1,2 1,4 0,6 0,6
Jamaica 26,4 8,3 1,6 1,9 0,8 0,8
Mxico 24,5 5,8 1,6 1,9 0,8 0,8
Nicaragua 20,8 6,5 1,4 1,6 0,7 0,6
Panam 25,6 8,3 1,6 1,9 0,7 0,8
Paraguay 22,6 6,4 1,3 1,6 0,6 0,7
Per 20,9 6,5 1,2 1,5 0,6 0,6
Repblica Dominicana 19,3 6,3 1,2 1,5 0,6 0,6
Saint Kitts y Nevis 24,8 6,4 1,2 1,4 0,6 0,6
Santa Luca 24,8 7,6 1,5 1,8 0,7 0,8
San Vicente y las
Granadinas 21,7 6,4 1,3 1,6 0,6 0,7
Suriname 19,2 6,0 1,2 1,4 0,6 0,6
Trinidad y Tabago 17,5 6,4 1,2 1,4 0,6 0,6
Uruguay 24,7 7,3 1,2 1,5 0,6 0,7
Venezuela 23,8 7,4 1,4 1,7 0,7 0,7
En Amrica Latina y el Caribe se pierden la violencia era de 2.450.858 (9,4 veces mayor
21.361.776 de aos de vida como consecuen- en los hombres).
cia de las discapacidades neuropsiquitricas. En todo el mundo, los trastornos neuropsi-
La depresin unipolar causa 6.952.231 de quitricos representan 13% de la carga de mor-
APD (1,7% ms en las mujeres). El pnico y bilidad. En Amrica Latina y el Caribe, la carga
el estrs postraumtico dieron lugar a que de morbilidad en AVAD es de 22,2%, cifra si-
las mujeres registraran el doble de casos milar a la carga de morbilidad de los pases
de discapacidades que los hombres. El con- desarrollados. Sin embargo, es muy amplia la
sumo de alcohol represent 3.630.822 de disparidad que existe entre estos pases, lo que
APD. Los trastornos debidos al consumo de refleja su situacin econmica y sus tasas de
alcohol causaron 4,1 veces ms discapaci- mortalidad (Cuadros 9a y 9b). La baja contri-
dades en los hombres que en las mujeres, y bucin (9,1%) de los trastornos neuropsiqui-
los trastornos debidos al consumo de drogas, tricos a los AVAD totales en Hait, la nacin
2,9 veces ms. El nmero de APD a causa de ms pobre de la Regin de las Amricas, es si-
Kohn y Rodrguez 29
CUADRO 9b. Porcentaje de contribucin al total de aos de vida ajustados en funcin de la

discapacidad (AVAD) de todos los trastornos neuropsiquitricos, algunos trastornos psiquitricos,
las lesiones autoinfligidas y la violencia, por pases, 2002.
Trastorno Trastornos Trastornos Alzheimer
de estrs por consumo por consumo y otras Lesiones
Pas postraumtico de alcohol de drogas demencias autoinfligidas Violencia
Argentina 0,3 7,3 1,5 1,4 1,3 3,0
Bahamas 0,3 3,9 0,6 0,9 0,5 5,5
Barbados 0,3 3,9 0,6 1,6 0,7 2,5
Belice 0,2 3,1 0,6 0,6 0,3 3,0
Bolivia 0,2 1,6 1,5 0,4 0,2 0,5
Brasil 0,2 4,0 0,9 0,7 0,6 7,2
Chile 0,3 5,1 2,1 1,4 1,8 2,7
Colombia 0,2 3,6 2,0 0,6 1,0 18,1
Costa Rica 0,3 4,3 0,2 1,1 1,5 2,8
Cuba 0,3 3,2 0,0 1,9 2,0 2,8
Dominica 0,3 3,8 2,5 1,0 0,0 1,4
Ecuador 0,2 2,7 2,4 0,6 1,0 4,4
El Salvador 0,2 3,4 0,5 0,6 1,3 8,6
Granada 0,2 3,1 0,1 0,8 0,3 1,3
Guatemala 0,2 1,8 0,6 0,4 0,4 5,5
Guyana 0,2 3,9 0,4 0,5 2,0 2,6
Hait 0,1 1,1 0,4 0,3 0,0 0,7
Honduras 0,2 2,3 0,1 0,5 1,2 3,4
Jamaica 0,3 2,5 2,1 1,2 0,0 0,2
Mxico 0,3 5,0 0,5 0,8 0,7 3,2
Nicaragua 0,2 2,1 0,8 0,5 2,1 2,8
Panam 0,3 3,9 0,2 1,0 0,8 3,4
Paraguay 0,2 4,5 0,6 0,6 0,6 4,4
Per 0,2 2,3 2,0 0,6 0,3 0,6
Saint Kitts y Nevis 0,2 7,4 0,5 0,9 0,0 2,8
Santa Luca 0,3 4,2 0,2 1,0 0,9 2,8
San Vicente y las Granadinas 0,2 3,6 0,6 0,8 0,8 3,3
Suriname 0,2 2,7 0,4 0,6 2,5 2,1
Trinidad y Tabago 0,2 1,1 0,6 0,8 1,7 2,7
Uruguay 0,3 4,6 0,5 2,4 1,9 2,6
Venezuela 0,3 2,7 1,7 0,7 1,0 10,4
milar a la de otros pases, con una alta mortali- edad de la poblacin como las probabilidades
dad (8,4%). En parte, la mayor discapacidad de que se presenten trastornos mentales (60).
por trastornos neuropsiquitricos es a causa de
su alta prevalencia y de su aparicin a una LIMITACIONES
edad ms temprana en comparacin con otras
afecciones crnicas (59). La carga de los trastor- Hay limitaciones en los datos presentados y
nos psiquitricos en Amrica Latina y el Caribe gran variedad en la calidad y metodologa de
est en aumento, lo que puede ser el resultado los estudios. Adems, se utilizaron los datos
de la transicin epidemiolgica de las enferme- de un nmero reducido de pases para repre-
dades infecciosas a las enfermedades crnicas, sentar las tasas de prevalencia y el nmero
de un mayor nfasis en los trastornos emergen- de personas afectadas en toda Amrica Latina
tes, como la violencia y la infeccin por el VIH/ y el Caribe. Asimismo, aunque muchos de los
sida, y de la estructura poblacional cambiante, estudios no fueron realizados a nivel nacional,
que cada vez tiene un porcentaje menor de se dio por sentado que la poblacin era repre-
jvenes, lo que lleva a que aumenten tanto la sentativa del pas en su totalidad. A ello se
suman las disparidades que existen entre pa- nas de edad avanzada. El rol de la conducta
ses y dentro de muchos de los pases de la en la salud general es igualmente importante
Regin en trminos econmicos, sociales y en los pases en vas de industrializacin, pero
culturales, y en la organizacin, disponibili- pasa inadvertido como resultado de la exce-
dad y cobertura de los servicios de salud. Ade- siva dependencia del modelo mdico y de la
ms, no se incluyeron trastornos que podran escasez de recursos.
constituir una carga sustancial, como las de-
mencias y los trastornos psiquitricos en nios REFERENCIAS
y adolescentes, y las consecuencias de estos
trastornos para quienes cuidan a las personas 1. Levav I, Lima BR, Somoza LM, Kramer M, Gon-
afectadas. zlez R. Salud mental para todos en Amrica
Latina y el Caribe. Bases epidemiolgicas para
la accin. Bol Oficina Sanit Panam 1989;107:
CONCLUSIONES 196219.
2. Population Division of the Department of Eco-
Los trastornos mentales tienen una alta preva- nomic and Social Affairs of the United Nations
lencia en Amrica Latina y el Caribe y la carga Secretariat. World population prospects: the
que representan en estas subregiones se apro- 2006 revision and world urbanization prospects:
the 2005 revision. Available from: http://esa.un.
xima a la de los pases ms desarrollados. La org/unpp
carga de las enfermedades mentales de la 3. Wing JH, Nixon J, Mann SA, Leff JP. Reliability
poblacin refleja no solamente la prevalencia of the PSE (ninth edition) used in a population
de los estados psicopatolgicos, sino el resul- survey. Psychol Med 1977;7:50516.
tado de un conjunto de estados y problemas en 4. Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff KS.
National Institute of Mental Health Diagnostic
los cuales el comportamiento desempea un
Interview Schedule: its history, characteristics,
papel preponderante. Los servicios de salud and validity. Arch Gen Psychiatry 1981;38:3819.
mental tradicionalmente se han dedicado fun- 5. Robins LN, Wing J, Wittchen HU, Helzer JE,
damentalmente a la atencin de los trastornos Babor TF, Burke J et al. The Composite Interna-
mentales y a los que estn bajo la categora ms tional Diagnostic Interview: an epidemiologic
amplia de trastornos neuropsiquitricos, como instrument suitable for use in conjunction with
la epilepsia. Algunos pases, dependiendo de tures. Arch Gen Psychiatry 1988;45:106977.
sus recursos y de su forma habitual de llevar a 6. Larraya FP, Casullo MM, Viola FP. Prevalencia
cabo la planificacin, limitan los programas de de la patologa mental en la megalpolis de Bue-
salud mental al tratamiento exclusivo de los nos Aires. Buenos Aires: Consejo Nacional de
trastornos mentales ms graves. Una visin tan Investigaciones Cientficas y Tcnicas; 1982.
7. Di Marco G. Prevalencia de desrdenes menta-
estrecha de lo que constituye la atencin de la
les en el rea metropolitana de la Repblica
salud mental podra no ser suficiente dadas las Argentina. Acta Psiquiatr Psicol Am Lat 1982;28:
cambiantes estructuras poblacionales. Se es- 93102.
pera que la atencin de la salud mental desem- 8. Aszkenazi M, Casullo MM. Factores sociocultu-
pee un papel cada vez ms importante en la rales y presencia de psicopatologas en pobla-
prevencin y el tratamiento de las enfermeda- ciones de distintas localidades argentinas. Acta
Psiquiatr Psicol Am Lat 1984;30:1120.
des crnicas y los trastornos emergentes con
9. World Health Organization. The ICD-10 classifi-
componentes conductuales. cation of mental and behavioural disorders:
En los pases industrializados se est dando clinical descriptions and diagnostic guidelines.
un cambio en cuanto a la importancia del Geneva: WHO; 1992.
papel que debe desempear la atencin de 10. American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders, 3rd ed.
salud mental, haciendo hincapi en la detec-
Washington, DC: APA; 1980.
cin de los problemas en los servicios de aten- 11. American Psychiatric Association. Diagnostic and
cin primaria, la creacin de programas de statistical manual of mental disorders, 3rd ed.,
medicina conductual y la salud de las perso- revised. Washington, DC: APA; 1987.
Kohn y Rodrguez 31
12. American Psychiatric Association. Diagnostic and psychiatric disorders in Chile. Soc Psychiatry
statistical manual of mental disorders, 4th ed. Psychiatr Epidemiol 2006;41:93542.
Washington, DC: APA; 1994. 26. Torres de Galvis Y, Montoya ID. Segundo Estu-
13. Vorcaro CM, Lima-Costa MF, Barreto SM, Uchoa dio Nacional de Salud Mental y Consumo de
E. Unexpected high prevalence of 1-month de- Sustancias Psicoactivas, Colombia 1997. Bogot:
pression in a small Brazilian community: the Ministerio de Salud; 1997.
Bambu Study. Acta Psychiatr Scand 2001;104: 27. Gmez-Restrepo C, Bohquez A, Pinto Masis D,
25763. Gil Laverde JFA, Rondn Seplveda M, Daz-
14. Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E, Frana JF, Granados N. Prevalencia de depresin y facto-
Fernandes JG, Andreoli SB et al. Estudo multi- res asociados con ella en la poblacin colom-
cntrico de morbidade psiquitrica em reas ur- biana. Rev Panam Salud Pblica 2004;16:37886.
banas brasileiras (Braslia, So Paulo, Porto Ale- 28. Posada-Villa JA, Aguilar-Gaxiola SA, Magaa
gre). Rev ABPAPAL 1992;14:93104. CG, Gmez LC. Prevalencia de trastornos men-
15. Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E, Frana JF, tales y uso de servicios: resultados preliminares
Fernandes J, Andreoli SB et al. Brazilian multi- del Estudio nacional de salud mental. Colombia
centric study of psychiatric morbidity. Br J Psy- 2003. Rev Colomb Psiquiatr 2004;33:24162.
chiatry 1997;171:5249. 29. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J,
16. Andrade LH, Lolio CA, Gentil V, Laurenti R. Gasquet I, Kovess V, Lepine JP et al. Prevalence,
Epidemiologia dos transtornos mentais em uma severity, and unmet need for treatment of men-
rea definida de captao da cidade de So tal disorders in the World Health Organization
Paulo, Brasil. Rev Psiquiatr Clin 1999;26:25762. World Mental Health Surveys. JAMA 2004;291:
17. Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. 258190.
Prevalence of ICD-10 mental disorders in a 30. Medina-Mora ME, Borges G, Muoz CL, Benjet
catchment area in the city of So Paulo, Brazil. C, Jaimes JB, Bautista CF et al. Prevalencia de
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37: trastornos mentales y uso de servicios: resultados
de la encuesta nacional de epidemiologa psi-
31625.
quitrica en Mxico. Salud Ment 2003;26:116.
18. Viana MC, Andrade LH. So Paulo Megacity
31. Borges G, Medina-Mora ME, Wang PS, Lara C,
Mental Health Surveya population-based epi-
Berglund P, Walters E. Treatment and adequacy
demiological study of psychiatric morbidity in
of treatment of mental disorders among respon-
the So Paulo metropolitan area: rationale and
dents to the Mexico National Comorbidity Sur-
methods. Submitted to Rev Brasileira Psiquiatr;
vey. Am J Psychiatry 2006;163:13718.
2008.
32. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, Benjet C,
19. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Acua J, Lewis G.
Blanco J, Fleiz C, Villatoro J, Rojas E, Zambrano
Common mental disorders in Santiago, Chile: J. Prevalence, service use, and demographic
prevalence and socio-demographic correlates. correlates of 12-month DSM-IV psychiatric dis-
Br J Psychiatry 2001;178:22833. orders in Mexico: results from the Mexican Na-
20. Saldivia S, Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Torres tional Comorbidity Survey. Psychol Med 2005;
S. Use of mental health services in Chile. Psy- 35:177383.
chiatr Serv 2004;55:716. 33. Medina-Mora ME, Borges G, Benjet C, Lara C,
21. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Baker Berglund P. Psychiatric disorders in Mexico: life-
C, Torres S. Population prevalence of psychiatric time prevalence in a nationally representative
disorders in Chile: 6-month and 1-month rates. sample. Br J Psychiatry 2007;190:5218.
Br J Psychiatry 2004;184:299305. 34. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, Benjet C,
22. Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Kohn R, Torres Blanco J, Fleiz C et al. In: Kessler R, Ustun B,
S. Estudio chileno de prevalencia de patologa eds. World Health Organization World Mental
psiquitrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Rev Med Health Survey Series. Volume OnePatterns of
Chil 2002;130:52736. Mental Illness in the WMH Surveys. New York:
23. Bjil RV, de Graff R, Hiripi E, Kessler RC, Kohn R, Cambridge University Press. (In press).
Offord DR et al. The prevalence of treated and 35. Norris FH, Murphy AD, Baker CK, Perilla JL,
untreated mental disorders in five countries. Rodrguez FG, Gutirrez Rodrguez J de J. Epi-
Health Aff (Millwood) 2003;22:12233. demiology of trauma and posttraumatic stress
24. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Levav disorder in Mexico. J Abnorm Psychol 2003;112:
I, Torres S. Lifetime and 12-month prevalence in 64656.
the Chile Psychiatric Prevalence Study. Am J 36. Slone LB, Norris FH, Murphy AD, Baker CK,
Psychiatry 2006;163:136270. Perilla JL, Daz D et al. Epidemiology of major
25. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Nava- depression in four cities in Mexico. Depress
rette G, Veloso P et al. Regional differences in Anxiety 2006;23:15867.
37. Caraveo-Anduaga J, Medina-Mora ME, Rascn 49. Perales A, Sogi C. Epidemiologa psiquitrica en
ML, Villatoro J, Martnez-Vlez A, Gmez M. La el Per. Anuario Salud Mental 1995;11:929.
prevalencia de los trastornos psiquitricos en la 50. Canino GJ, Bird HR, Shrout PE, Rubio-Stipec M,
poblacin urbana adulta en Mxico. Salud Ment Bravo M, Martinez R et al. The prevalence of
1996;19(3):1421. specific psychiatric disorders in Puerto Rico.
38. Caraveo-Anduaga JJ. Epidemiologa de la mor- Arch Gen Psychiatry 1987;44:72735.
bilidad psiquitrica en la Ciudad de Mxico. 51. Canino G, Anthony JC, Freeman DH, Shrout P,
Mxico: Instituto Mexicano de Psiquiatra; 1995. Rubio-Stipec M. Drug abuse and illicit drug use
39. Caraveo-Anduaga JJ, Martnez Vlez NA, Ri- in Puerto Rico. Am J Public Health 1993;83:
vera Guevara BE, Dayan AP. Prevalencia en la 194200.
vida de episodios depresivos y utilizacin de 52. Alegra M, Kessler RC, Bijl R, Lin E, Heeringa
servicios especializados. Salud Ment 1997;20 SG, Takeuchi DT et al. Comparing data on men-
(Supl 2):1523. tal health service use between countries. En: An-
40. Caraveo-Anduaga JJ, Colmenares E, Saldvar drews G, Henderson S, eds. Unmet Need in Psy-
GJ. Morbilidad psiquitrica en la ciudad de chiatry. New York: Cambridge University Press;
Mxico: prevalencia y comorbilidad a lo largo 2000.
de la vida. Salud Ment 1999;22(nmero espe- 53. Santana V. Estudo epidemiolgico das doenas
cial):627. mentais em um bairro de Salvador. Srie de Es-
41. Merikangas KR, Mehta RL, Mohar BE, Walters tudos em Sade (Secretaria de Sade da Bahia)
EE, Swendsen JD, Aguilar-Gaxiola, et al. Co- 1982;2:122.
morbidity of substance use disorders with 54. Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. Measu-
mood and anxiety disorders: results of the Inter- ring psychiatric disorder in the community: a
national Consortium in Psychiatric Epidemiol- standardized assessment for use by lay intervie-
ogy. Addict Behav 1998;23:893907. wers. Psychol Med 1992;22:46586.
42. Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, 55. Murray CJL. Rethinking DALYs. En: Murray
Bijl RV, De Graaf R, Vollebergh W et al. The epi- CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Dis-
demiology of major depressive episodes: results ease: A Comprehensive Assessment of Mortality
from the International Consortium of Psychia- and Disability from Diseases, Injuries, and Risk
tric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Factors in 1990 and Projected to 2020. Cam-
Psychiatr Res 2003;12:321. bridge, MA: Harvard University Press; 1996.
43. Caraveo-Anduaga JJ, Bermndez EC. The epi- 56. Murray CJL, Lpez AD. The Global Burden of
demiology of obsessive-compulsive disorder in Disease: A Comprehensive Assessment of Mor-
Mexico City. Salud Ment 2004;27(2):16. tality and Disability from Diseases, Injuries, and
44. Caraveo-Anduaga JJ, Colmenares E. Prevalencia Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cam-
de los trastornos de ansiedad fbica en la pobla- bridge, MA: Harvard University Press; 1996.
cin adulta de la ciudad de Mxico. Salud Ment 57. World Health Organization. Global burden of
2000;23(5):1019. disease estimate. Disponible en: http://www.
45. Salgado de Snyder VN, Daz-Prez M. Los tras- who.int/healthinfo/bodestimates/en/index.
tornos afectivos en la poblacin rural. Salud html
Ment 1999;22(nmero especial):6874. 58. Lpez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison
46. Hayashi S, Perales A, Sogi C, Warthon D, Llanos DT, Murray CJL. Global Burden of Disease and
R, Novara J. Prevalencia de vida de trastornos Risk Factors. New York: Oxford University Press;
mentales en Independencia (Lima, Per). An 2006.
Salud Ment 1985;1:20622. 59. WHO International Consortium in Psychiatric
47. Minobe K, Perales A, Sogi C, Warthon D, Llanos Epidemiology. Cross-national comparisons of
R, Sato T. Prevalencia de vida de trastornos men- the prevalences and correlates of mental dis-
tales en Independencia (Lima, Per). An Salud orders. Bull World Health Organ 2000;78(4):
Ment 1990;6:920. 41325.
48. Yamamoto J, Silva JA, Sasao T, Wang C, Nguyen 60. Pan American Health Organization. La salud en
L. Alcoholism in Peru. Am J Psychiatry 1993; las Amricas 2007. Washington, DC: OPS; 2007.
150:105962. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622.
SECCIN II
LA ENCUESTA MUNDIAL DE SALUD MENTAL
DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
LA INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA
PSIQUITRICA Y LA ENCUESTA MUNDIAL DE
SALUD MENTAL DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL
DE LA SALUD EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE
Sergio Aguilar-Gaxiola1 y Natalia Deeb-Sossa 2
INTRODUCCIN medad y la variacin en las fuentes de resisten-

cia en el medio ambiente de individuos ex-
La epidemiologa puede definirse como el es- puestos (1). Los pasos tpicos en esta etapa son
tudio de la distribucin de enfermedades o identificar la enfermedad como un problema
trastornos en poblaciones y los factores que de salud de importancia mayor por el nmero
influyen en tal distribucin. La epidemiologa de casos que se notifican, por la gravedad de la
describe la existencia de enfermedades o tras- enfermedad, por el riesgo de contagio a otros
tornos, identifica los factores de riego y los fac- individuos y por el gasto pblico necesario
tores protectores relacionados con el inicio de para la provisin de tratamiento o el control de
la enfermedad e interviene en los factores de la enfermedad. La segunda etapa consiste en
riesgo que producen las enfermedades a fin de recolectar informacin descriptiva, que en la
reducir la incidencia o la prevalencia. El obje- mayora de los casos se hace en forma retros-
tivo principal de la epidemiologa es entender pectiva, ya sea a travs de los casos ya conoci-
y controlar las enfermedades epidmicas me- dos o bien de estudios retrospectivos con un
diante la investigacin, con mtodos empri- diseo de casos-control. La informacin obte-
cos, de las relaciones entre medios externos nida es analizada y las hiptesis basadas en
que se ponen en contacto con individuos y estos anlisis se prueban en forma provisional
causan enfermedad. El estudio de la epide- en situaciones cuasi-experimentales naturales,
miologa comprende al menos dos etapas. En utilizando sujetos compatibles o controles es-
la primera etapa se estudian las relaciones tadsticos para aproximarse a las condiciones
entre niveles de exposicin de agentes externos del experimento. Si las hiptesis superan estos
hacia individuos portadores de la enfermedad, estudios preliminares, se valoran las interven-
la variacin en la resistencia de los individuos ciones dirigidas a prevenir el inicio de las en-
expuestos a los agentes que causan la enfer- fermedades o alterar su curso.
Las dos etapas de las investigaciones epide-
1 Centro para la Reduccin de las Disparidades en miolgicas antes descritas por lo general se
Salud, Escuela de Medicina, Universidad de California, agrupan en tres categoras: descriptiva, anal-
Davis, EUA.
2 Departamento de Sociologa, Universidad de Cali- tica y experimental. La epidemiologa descrip-
fornia, Davis, EUA. tiva se encarga de la distribucin de la enferme-
35
36 La investigacin en epidemiologa psiquitrica y la Encuesta Mundial de Salud Mental
dad, su inicio y evolucin, en tanto que la epi- lucidar la etiologa de las enfermedades o los
demiologa analtica se encarga del uso de datos trastornos e identificar tanto los posibles facto-
no experimentales para aclarar los procesos causa- res de riesgo como los protectores, en especial
les que estn involucrados en el inicio y evolu- aquellos que son modificables para prevenir,
cin de la enfermedad. La epidemiologa ex- diagnosticar y tratar las enfermedades y los
perimental se dirige al desarrollo y valoracin de trastornos y evitar complicaciones costosas.
las intervenciones, con el propsito de modificar
los factores de riesgo a fin de evitar el inicio de EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA
la enfermedad o modificar su curso (2). DESCRIPTIVA
La epidemiologa psiquitrica estudia cmo
estn distribuidas las condiciones de salud Final de la Segunda Guerra Mundial:
entre la poblacin y cmo influyen los factores entrevistas directas
ambientales, genticos o los estilos de vida en
la presencia o ausencia de enfermedad mental Desde el final de la Segunda Guerra Mundial
(3, 4). Esta rama de la epidemiologa se define se llevaron a cabo encuestas epidemiolgicas
por su objeto de estudio y es eclctica con comunitarias de los trastornos mentales en va-
respecto a las teoras sobre la causa de la rias partes del mundo (6); sin embargo, no era
enfermedad (5). Histricamente, la epidemio- posible comparar los resultados de dichas en-
loga psiquitrica no ha tenido los mismos cuestas a nivel transnacional por la ausencia
avances que otras ramas de la epidemiologa, de una metodologa (por ejemplo, diseo de
debido a que es ms difcil conceptualizar y muestras) e instrumentacin (por ejemplo, en-
cuantificar los trastornos mentales y a que los trevistas diagnsticas estructuradas) comunes.
factores de riesgo para los trastornos mentales En aquel momento se observ una mayor
son ms variados y complejos que para la ma- apreciacin de los problemas metodolgicos y
yora de las enfermedades fsicas. En conse- una mayor preocupacin con respecto a la pre-
cuencia, gran parte de la epidemiologa psi- valencia de las enfermedades mentales. Una
quitrica contempornea contina siendo de respuesta a estos problemas metodolgicos en
tipo descriptivo, y se dirige principalmente a los Estados Unidos fue el inicio de varias en-
la estimacin de la prevalencia del trastorno y cuestas sobre trastornos psiquitricos basadas
de sus subtipos (1), al mismo tiempo que otras en entrevistas directas con muestras aleatorias
ramas de la epidemiologa hacen avances para representativas de la comunidad.
documentar los factores de riesgo, sobre todo Las primeras de estas encuestas durante la
los modificables, y desarrollar medidas pre- posguerra fueron realizadas por profesionales
ventivas. Los epidemilogos que estudian los clnicos o por personas legas, sin entrena-
factores de riesgo en el campo de la salud men- miento clnico, quienes analizaron datos de
tal tienden a centrarse en los marcadores de archivos clnicos para determinar el nmero
riesgos amplios, no especficos, como son el de casos con trastornos mentales. En estudios
gnero y la clase social, ms que en factores de posteriores se abandon el juicio clnico, que
riesgo modificables, lo cual limita el desarrollo tiende a ser costoso, a favor de escalas de cali-
de medidas de intervencin y su implementa- ficacin de sntomas notificadas por el propio
cin y evaluacin subsecuente. sujeto, las cuales eran menos costosas y asig-
No obstante, dicha situacin est cam- naban una calificacin que corresponda, por
biando a medida que se van solucionando los ejemplo, a ansiedad psicolgica no especfica.
aspectos descriptivos, valorando un mayor Desde el inicio se produjeron controversias
nmero de cuestiones analticas y desarro- con respecto al uso de estas escalas, centrn-
llando e implementando intervenciones pre- dose en aspectos como sesgos, insensibilidad,
ventivas. El cometido final de la epidemiologa bajas propiedades psicomtricas, restriccin
es fungir como una fuerza preventiva para di- de los sntomas analizados y desacuerdo con
Aguilar-Gaxiola y Deeb-Sossa 37
respecto al umbral necesario para la determi- ms del aumento de los costos administrativos
nacin de casos clnicos (7). Gran parte de esta relacionados con las complicaciones logsticas
controversia estuvo asociada con la falta de del diseo, impidieron que este mtodo fuera
criterios diagnsticos claros en las taxonomas utilizado en forma amplia en las encuestas
entonces existentes. Sin embargo, tales medi- comunitarias.
das continuaron siendo la piedra angular de la La segunda respuesta fue el desarrollo de en-
epidemiologa psiquitrica comunitaria hasta trevistas diagnsticas de investigacin que po-
inicios de los aos setenta. dan ser administradas por entrevistadores
legos, sin entrenamiento clnico. El primer ins-
El decenio de 1970: establecimiento trumento de este tipo creado fue la Entrevista
de criterios diagnsticos claros Diagnstica Programada (Diagnostic Interview
Schedule, DIS) (11) que se desarroll con el
Hasta finales del decenio de 1970, este campo apoyo del Instituto Nacional de Salud Mental
no fue capaz de superar dicha limitacin. Fue de los Estados Unidos para su uso en la En-
entonces cuando se establecieron criterios cuesta de Captacin Epidemiolgica por reas
diagnsticos claros y de uso amplio en investi- (Epidemiologic Catchment Area, ECA) (6). Ms
gacin (8) y se desarrollaron entrevistas siste- tarde se elaboraron muchas otras entrevistas
matizadas para la investigacin diagnstica diagnsticas, la mayor parte basadas en la DIS,
dirigidas a la operatividad de tales criterios (9) entre ellas, la Entrevista Internacional Diagns-
que deban ser administradas por profesiona- tica Compuesta (Composite International Diag-
les clnicos. Las entrevistas proporcionaron una nostic Interview, CIDI), elaborada por la Organi-
gran cantidad de datos, aunque resultaron de zacin Mundial de la Salud (OMS) (12), y la de
utilidad limitada en las encuestas epidemiol- mayor empleo actualmente en el mundo.
gicas a gran escala debido al alto costo relacio-
nado con el empleo de profesionales clnicos ENCUESTAS EPIDEMIOLGICAS
como entrevistadores. Surgieron as dos res- COMUNITARIAS EN ADULTOS
puestas a este problema.
La primera respuesta fue el refinamiento de Durante los ltimos 30 aos, desde la elabora-
los mtodos de deteccin, que comprenda cin de las entrevistas diagnsticas estructura-
dos pasos. El primer paso consista en la apli- das de investigacin como la DIS y la CIDI, la
cacin de una escala breve de deteccin, poco epidemiologa psiquitrica descriptiva ha vi-
costosa, administrada a una muestra comuni- vido un perodo de crecimiento sin preceden-
taria grande por un entrevistador sin entrena- tes. Despus del estudio ECA (6) realizado por
miento clnico. El segundo paso resultaba ms investigadores de los Estados Unidos, en va-
costoso, porque implicaba que los profesiona- rios pases del mundo se han llevado a cabo
les clnicos administraran entrevistas a una otras encuestas mayores de trastornos menta-
submuestra de individuos que haban respon- les en adultos en la poblacin general. Una in-
dido y que haban sido clasificados con snto- novacin y contribucin importante del estu-
mas positivos en la prueba de deteccin, y a dio ECA fue el uso de la DIS (11).
una pequea muestra de aquellos con resulta- Los estudios metodolgicos demostraron
dos negativos en la misma prueba (10). La es- que la DIS proporciona diagnsticos confia-
peranza era que estos estudios de deteccin en bles, y como resultado se realiz una impor-
dos pasos redujeran en forma sustancial los tante promocin de la metodologa ECA-DIS
costos de las encuestas epidemiolgicas comu- en las encuestas de poblacin general subsi-
nitarias con profesionales clnicos. Sin em- guientes realizadas en el mundo.
bargo, la reduccin observada en las tasas de La primera expansin de la metodologa
respuesta a causa de la necesidad de que los ECA-DIS fue llevada a cabo por la OMS en
participantes asistieran a dos entrevistas, ade- colaboracin con la Administracin de Salud
Mental y Abuso de Sustancias (Substance preocupacin de que la estimacin de la pre-

Abuse and Mental Health Service Administration, valencia sea engaosamente elevada cuando
SAMHSA) con el objeto de incluir los criterios los algoritmos diagnsticos utilizan una regla
de la Clasificacin Internacional de Enferme- de o (o esto, o lo otro) al combinar los infor-
dades (CIE) para la investigacin y producir mes de padres, profesores y nios o adolescen-
versiones de los instrumentos en varios idio- tes; mientras que los algoritmos diagnsticos,
mas. El instrumento resultante, la CIDI (13), que requieren que haya acuerdo entre las res-
estuvo disponible por primera vez en 1990. El puestas de todos los informantes, proporcio-
apoyo tcnico proporcionado por la OMS con- nan estimaciones de prevalencia que son enga-
dujo a un nmero sin precedentes de encues- osamente bajas (2).
tas epidemiolgicas importantes en las que se Al igual que en las encuestas de trastornos
utiliz esta entrevista en pases tan diversos en adultos, esta preocupacin parece relacio-
como Alemania, Brasil, Canad, Chile, Estados narse ms con dudas fundamentales presentes
Unidos, Holanda, Mxico y Turqua (14, 15). en los criterios diagnsticos actuales que con
cualquier dato objetivo que sugiera que dichas
ENCUESTAS EPIDEMIOLGICAS estimaciones son errneas. Sin embargo, la si-
COMUNITARIAS EN NIOS tuacin se complica ms porque los aos de la
Y ADOLESCENTES infancia y adolescencia se caracterizan por una
turbulencia emocional intensa, mucha de la
Los resultados de las encuestas epidemiolgi- cual se resuelve en la edad adulta. Esto signi-
cas en adultos, las cuales demuestran que los fica que pueden surgir dudas legtimas con
trastornos mentales tienen edades de inicio respecto a la importancia clnica de los snto-
ms tempranas, han despertado gran inters mas en la infancia y adolescencia y su impacto
en el estudio de la salud mental de los nios y en las alteraciones o discapacidades funciona-
adolescentes. La investigacin de los factores les graves, a menos que se argumente fuerte-
de riesgo est mucho ms avanzada en los es- mente que estos sntomas presentes en la in-
tudios de psicopatologa de nios y adolescen- fancia y adolescencia se asocian con el riesgo
tes que en los estudios de adultos, pero el pro- de trastornos clnicos significativos en el fu-
greso en la epidemiologa descriptiva de los turo. La dificultad estriba en que se necesitan
trastornos mentales de nios y adolescentes ha datos longitudinales a largo plazo para confir-
sido afectado por dificultades ms severas que mar los diagnsticos actuales. En compara-
las que afectan a los estudios de adultos (2). cin, es mucho ms fcil lograr acuerdos en la
Hay dos razones que dificultan ese tipo de clasificacin de trastornos emocionales seve-
estudio: 1) los trastornos en la infancia estn ros entre nios y adolescentes, ya que el nivel
mucho menos cristalizados o establecidos de acuerdo entre los informantes es mucho
que en los adultos, lo que impone retos espe- mayor cuando los sntomas son graves (16).
ciales a su valoracin, y 2) es imposible llevar
a cabo entrevistas directas con nios peque- INVESTIGACIONES EPIDEMIOLGICAS
os, lo que obliga a depender de los padres y PSIQUITRICAS EN POBLACIONES
profesores para obtener informacin. HISPANOAMERICANAS
Aun cuando los adolescentes tienen edad
suficiente para ser entrevistados, surgen dudas No existen estudios a gran escala realizados
con respecto a su capacidad para comprender con anterioridad al decenio de 1980 que valo-
todas las preguntas, por lo que resulta til ren la prevalencia de los trastornos psiquitri-
poder conservar los datos de los informantes cos en la poblacin hispanoamericana. Los
clave. Sin embargo, a menudo se observan di- datos disponibles sobre salud mental de pobla-
vergencias, lo cual crea problemas en cuanto a ciones latinoamericanas se limitan, con unas
saber cmo combinar la informacin para la pocas excepciones, a encuestas epidemiolgi-
estimacin de la prevalencia global. Existe la cas relativamente pequeas, de circulacin li-
mitada, cuya generalizacin se restringe al Hasta la fecha, el instrumento diagnstico

nivel nacional o regional, con mnima atencin ms conocido y utilizado en investigacin es la
a los factores modificantes y, en su mayora, an- CIDI (12), basada en la DIS, que fue desarro-
ticuadas. An ms, los estudios realizados ca- llada por el grupo internacional de investiga-
recen de rigor cientfico y de apoyo financiero dores antes mencionado, a fin de contar con
para obtener un impacto significativo sobre el una herramienta de investigacin que pudiera
desarrollo de polticas de salud mental. utilizarse en estudios epidemiolgicos transna-
La fiabilidad y validez de los diagnsticos cionales y a gran escala. Muchos de los estudios
psiquitricos mejor con el arribo de criterios que se resumen en este trabajo emplearon la
diagnsticos explcitos para trastornos menta- CIDI como herramienta diagnstica de inves-
les, como la Clasificacin Internacional de En- tigacin e instrumento para la medicin de
fermedades (CIE-10) (17) y el Manual diagns- casos. La CIDI ha pasado por varias revisiones
tico y estadstico de los trastornos mentales a fin de corregir errores metodolgicos (20) y
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis- tambin para mejorar su sensibilidad cultural y
orders, DSM-IV) (18). Se calcula que solo en comparabilidad. En este captulo se presenta
unos pocos pases de Amrica Latina se han una revisin selectiva de estudios epidemiol-
llevado a cabo estudios de prevalencia de en- gicos psiquitricos descriptivos que se han lle-
fermedades mentales especficas que han utili- vado a cabo en poblaciones hispanoamericanas
zado esquemas de entrevistas estructuradas o a travs del continente americano. Solo se han
semiestructuradas funcionales a los criterios incluido los estudios que han utilizado criterios
diagnsticos, como el Examen del Estado diagnsticos explcitos, que han sido aplicados
Actual (Present State Examination, PSE) (19), la a muestras aleatorias de sujetos hispanos de la
DIS (11) y la CIDI (12). Antes del adveni- poblacin general (denominados por Bruce
miento de estos instrumentos, los clculos de Dohrenwend estudios de tercera generacin)
las tasas de los trastornos psiquitricos se apo- y que han sido publicados en revistas cientfi-
yaban en informes de casos, basados en los cas (21). Al final del captulo se presentan va-
diagnsticos hechos por profesionales clnicos rios estudios epidemiolgicos de salud mental
expertos y en estudios que medan trastornos realizados en los Estados Unidos y Puerto Rico.
no especficos.
En los Estados Unidos, Robins y colabora- ESTUDIOS DE EPIDEMIOLOGA
dores (11) contribuyeron de manera significa- PSIQUITRICA EN AMRICA LATINA
tiva al avance de la epidemiologa psiquitrica
al disear la DIS basada en los criterios del Argentina
DSM-III para llevar a cabo el estudio ECA;
este fue el primer estudio epidemiolgico a Estudio de prevalencia
gran escala dirigido a calcular las tasas de de los trastornos mentales
prevalencia de los trastornos psiquitricos en la megalpolis de Buenos Aires
entre la poblacin general (6). Al utilizar crite-
rios diagnsticos explcitos en un instrumento El primer estudio de prevalencia realizado en
completamente estructurado, Robins y cola- Amrica Latina que utiliz un instrumento
boradores mejoraron en gran medida la capa- diagnstico estructurado se llev a cabo en
cidad diagnstica y la comparabilidad de Argentina (2224). El estudio fue realizado en
los estudios epidemiolgicos. Fundamental- distintos distritos de la megalpolis de Buenos
mente, la DIS fue el prototipo a partir del cual Aires y abarc una muestra de 3.410 personas
se desarrollaron las entrevistas de investiga- de 17 aos de edad y ms. Las entrevistas se
cin diagnstica estructurada subsiguientes, a realizaron por medio del PSE y se emple el
fin de incluir las revisiones hechas en la no- programa CATEGO para obtener diagnsticos
menclatura DSM y los criterios diagnsticos segn la CIE-9 (2224). La esquizofrenia pre-
de la CIE-10. sentaba una tasa de prevalencia de 2,96%;
la psicosis afectiva, de 4,01%; la paranoia, de quitrica chilena. A inicios de 1992, publicaron

0,18%; la depresin neurtica, de 3,47% y los los resultados de tres estudios epidemiolgicos
trastornos neurticos, de 14,45%. Por la meto- regionales llevados a cabo en Concepcin
dologa utilizada en este estudio es difcil com- (N = 800), Santiago (N = 1.363) e Iquique (N =
parar sus resultados con los de estudios ms 306) (26). Se reclutaron participantes de 15 aos
recientes. Sin embargo, es una contribucin de edad y ms, quienes fueron entrevistados
importante porque hasta esa fecha no se ha- utilizando los criterios del DSM-III con base en
ban llevado a cabo estudios epidemiolgicos la CIDI. Los resultados obtenidos demostraron
nacionales en Argentina. que las tasas de prevalencia de vida para cual-
quier trastorno psiquitrico eran ms elevadas
Per en Iquique (42,2%) que en Concepcin (36,5%)
o Santiago (33,7%). Las tasas de prevalencia de
Estudio de prevalencia de los trastornos vida de los trastornos afectivos y de los trastor-
mentales a lo largo de la vida nos por abuso de sustancias tambin eran ms
en Independencia, Lima altas en Iquique (20,6% y 20,6%, respectiva-
mente) que en Santiago (16,3% y 11%) y Con-
Un ao despus de elaborada la DIS, fue utili- cepcin (16,4% y 11,6%). Concepcin inform
zada en Per para llevar a cabo un estudio epi- las tasas ms altas de prevalencia para trastor-
demiolgico regional. Por medio de un diseo nos de ansiedad (16,6%) por comparacin con
muestral probabilstico aleatorio, fueron entre- Santiago (12,6%) e Iquique (14,4%). Estos estu-
vistados 816 peruanos mayores de 18 aos dios regionales sirvieron de ejemplo para los
de edad en el distrito de Independencia, en estudios nacionales que se llevaron a cabo en
Lima (25). Los trastornos depresivos mayores aos subsiguientes.
presentaban tasas de prevalencia a lo largo de
la vida, segn los criterios DSM-III, de 9,7%; Estudio chileno de prevalencia psiquitrica
la distimia, de 3,4%; los episodios maniacos,
de 0,9%; la esquizofrenia, de 0,6%; los trastor- Entre 1992 y 1999, Vicente y colaboradores rea-
nos obsesivo-compulsivos, de 2,5%; la fobia, lizaron el primer estudio epidemiolgico re-
de 8,5%; el pnico, de 2,1%; el abuso o depen- presentativo a nivel nacional sobre el estado
dencia de alcohol, de 18,6%; el trastorno anti- psiquitrico de la poblacin chilena (27). Por
social de la personalidad, de 7,1% y la altera- medio de la CIDI, como herramienta diagns-
cin cognitiva, de 1,5%. Un total de 32,1% de la tica, fueron entrevistados 2.978 chilenos de 15
poblacin tena antecedentes, en algn mo- aos de edad y ms. Se observ que las tasas
mento de la vida, de cualquier enfermedad de prevalencia en Chile eran comparables con
mental; 19,1%, de trastornos por abuso de sus- las de otras poblaciones hispanoamericanas.
tancias; 13,2%, de trastornos afectivos y 11%, Los resultados indicaron que 36% de los en-
de trastornos de ansiedad (entre ellos la so- cuestados tuvieron trastornos psiquitricos en
matizacin). Lamentablemente, el tamao pe- algn momento de la vida. Las tasas de preva-
queo de la muestra no permiti examinar los lencia de vida eran de 16,2% para la ansiedad,
posibles factores de riesgo. de 15% para los trastornos afectivos y de 14,4%
para el abuso de sustancias.
Chile Los resultados de los estudios regionales
chilenos fueron apoyados por los resultados
Estudios regionales en Concepcin, Santiago de un estudio nacional que se llev a cabo ms
e Iquique tarde. Adems, pese a las metodologas dife-
rentes, las tasas de prevalencia no difieren en
Vicente y colaboradores han realizado contri- gran medida de las alcanzadas en Per y los
buciones significativas a la epidemiologa psi- Estados Unidos.
Mxico EL CONSORCIO INTERNACIONAL

DE EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA
Estudio epidemiolgico de comorbilidad
psiquitrica En 1996, la OMS cre el Consorcio Internacio-
nal de Epidemiologa Psiquitrica (Internatio-
Despus de realizada la Encuesta Nacional de nal Consortium in Psychiatric Epidemiology,
Comorbilidad, se inici en el pas un estudio ICPE) para coordinar el anlisis comparativo
epidemiolgico a gran escala en adultos mexi- de estos datos (31). El ICPE proporcion ayuda
canos que residan en la ciudad de Mxico tcnica a los investigadores para la planifica-
(28, 29). Los investigadores mexicanos colabo- cin de nuevas encuestas mediante el empleo
raron estrechamente con los investigadores de de la CIDI, y agreg preguntas especficas para
la Encuesta de Mexicano-Americanos sobre reducir al mnimo el sesgo de recuerdo y pre-
Prevalencia y Servicios (Mexican American Prev- guntas detalladas sobre los factores de riesgo,
alence and Services Survey, MAPSS) y en 1995 la gravedad del trastorno, la discapacidad y el
llevaron a cabo 1.932 entrevistas a personas de uso de los servicios de salud. El ICPE adems
18 a 65 aos de edad, utilizando un diseo pro- estableci grupos de trabajo para el desarrollo
babilstico, multietpico, estratificado, en una de mdulos que complementaran las secciones
submuestra de 16 divisiones polticas de la clnicas de la CIDI, tales como el uso de los ser-
ciudad. Por medio de una versin revisada y vicios de salud y la sensibilidad cultural, al
adaptada de la Fresno-CIDI, basada en los cri- evaluar psicopatologa que permitiera compa-
terios diagnsticos de la CIE-10, Caraveo y co- rar los datos entre los pases participantes, y
laboradores informaron las siguientes tasas de estableci grupos de trabajo para el desarrollo
prevalencia de vida: cualquier trastorno psi- de versiones computarizadas de la CIDI (12)
quitrico, 23,4%; cualquier trastorno de ansie- (para ms informacin vase http://www.
dad, 8,3%; cualquier trastorno afectivo, 9,1% y hcp.med.harvard.edu/icpe/).
cualquier trastorno por abuso de sustancias, De las encuestas que emplearon la DIS y la
11,8%. La agorafobia presentaba una tasa de CIDI surgieron consecuentemente varios re-
prevalencia de vida de 2,6%; la fobia social, sultados importantes:
de 2,6%; los trastornos de pnico, de 1,9%; la
ansiedad generalizada, de 3,2%; los trastornos Los trastornos mentales se encuentran entre
obsesivo-compulsivos, de 1,3%; la distimia, de las clases ms prevalentes de enfermedades
4,3%; la mana, de 1,2%; la hipomana, de 0,9% crnicas en la poblacin general, con preva-
y el abuso o dependencia de alcohol, de 3,6%. lencias de vida que a menudo se aproximan
El anlisis de los datos se llev a cabo casi al al 50% de la poblacin y con prevalencias
mismo tiempo que el estudio MAPSS y se uti- anuales que por lo general oscilan entre 15%
liz metodologa similar. Lo ms sorprendente y 25% (6).
con respecto a estos resultados es que las tasas Los trastornos mentales por lo comn tie-
de trastornos psiquitricos de la muestra de la nen edades de inicio mucho ms tempranas
ciudad de Mxico eran similares a las de la que otras enfermedades crnicas. En la
muestra de inmigrantes del estudio MAPSS. mayor parte de dichas encuestas, los tras-
De forma ms especfica, se encontr que los tornos de ansiedad tienen un promedio de
datos de aquellos inmigrantes que residan en edad de inicio desde etapas tempranas
los Estados Unidos desde haca 13 aos o hasta tardas de la adolescencia, en tanto
menos (un subgrupo al que se le denomin in- que los trastornos del estado de nimo y la
migrantes de corta estancia) eran similares a farmacodependencia tienen edades prome-
los de la muestra de la ciudad de Mxico en dio de inicio entre los 20 y 25 aos (14).
trminos de tasas de prevalencia de vida de Los trastornos mentales se encuentran en-
trastornos psiquitricos (30). tre las enfermedades crnicas que causan
mayor discapacidad (problemas en el fun- Mundial de la Salud (OMS) (para ms infor-

cionamiento de la vida diaria) (32). macin vase http://www.hcp.med.harvard.
Los individuos con los trastornos mentales edu/wmh/). El Consorcio WMH es una ini-
ms graves y discapacitantes por lo general ciativa de la OMS cuyos objetivos son llevar a
llenan criterios de por vida para varios sn- cabo estudios comparativos transnacionales y
dromes diferentes segn las clasificaciones coordinar la implementacin y el anlisis de
del CIE y del DSM (33). Es decir, existe una encuestas epidemiolgicas en poblaciones ge-
coexistencia o comorbilidad de trastornos nerales sobre trastornos mentales, trastornos
mentales y farmacodependencia importante. por abuso de sustancias y trastornos conduc-
Solo una minora de los individuos que res- tuales en diversos pases que forman parte de
pondieron a estas encuestas y que satisficie- las regiones de la OMS. Desde el ao 2000, el
ron los criterios para trastornos mentales Consorcio WMH ha coordinado encuestas re-
notificaron que recibieron tratamiento en el presentativas en la poblacin general, a nivel
ltimo ao (34). nacional o regional, utilizando la CIDI, en ms
Se encontr una asociacin significativa ende 30 pases de todas las regiones del mundo,
tre la gravedad de los trastornos y la pro- las cuales se han distribuido en forma global
babilidad de que la persona acceda a los ser- en Norteamrica (Canad y los Estados Uni-
vicios de salud especializados para tratar dos), Latinoamrica (Brasil, Colombia, Mxico
estos trastornos (por ejemplo, servicios psi- y Per), Europa (Alemania, Blgica, Espaa,
quitricos) y la intensidad del tratamiento, Francia, Holanda, Italia, Irlanda, Portugal,
documentndose que existen razones que Ucrania), Medio Oriente (Israel y Lbano),
influyen tanto en el acceso a los servicios de frica (Nigeria y Sudfrica), Asia (China,
salud como en la seleccin del tratamiento. India, Japn), el Pacfico (Nueva Zelanda), y
Sin embargo, las encuestas tambin mostra- en otros pases como Bulgaria, Irak, Portugal y
ron que solo una minora de pacientes des- Rumania.
cribieron una evolucin del tratamiento que La iniciativa WMH est dirigida en general a
se considerara apenas adecuada en trmi- la obtencin de datos empricos que ayuden a
nos de las pautas teraputicas disponibles los pases participantes a decidir cmo pueden
actualmente (35). enfrentar mejor la creciente carga pblica de
los trastornos mentales. Una meta ms espec-
Los estudios de revaloracin clnica mues- fica de estas encuestas es obtener una estima-
tran claramente que la prevalencia estimada cin objetiva de la prevalencia de los trastornos
con las encuestas CIDI no es superior a la ob- mentales, la discapacidad asociada y los patro-
tenida en entrevistas clnicas ciegas (12), por lo nes de tratamiento mediante la valoracin del
cual las preocupaciones con respecto a las esti- costo global de los trastornos mentales; el esta-
maciones de prevalencia elevada estn dirigi- blecimiento de los factores de riesgo psicoso-
das, en gran medida, a la validez subyacente cial y su correlacin con los trastornos menta-
de los sistemas CIE y DSM. les, prestando especial atencin a los efectos
del estado social desventajoso; el estableci-
EL CONSORCIO DE LA ENCUESTA miento de patrones de utilizacin de servicios
MUNDIAL DE SALUD MENTAL de salud mental y la identificacin de barreras
DE LA OMS modificables para la bsqueda de ayuda. Ade-
ms de intentar cuantificar las prevalencias y
De las actividades de colaboracin y asistencia correlacionar los trastornos mentales por
tcnica realizadas por el ICPE se deriv el abuso de sustancias y conductuales, se recolec-
Consorcio de la Encuesta Mundial de Salud tarn datos detallados sobre la persistencia re-
Mental (World Mental Health Survey Consor- ciente y alteracin de los trastornos, sus conse-
tium, WMH) auspiciado por la Organizacin cuencias sociales, los patrones de utilizacin de
servicios y las barreras para la atencin m- vos criterios es legtima. La variabilidad en las
dica, lo que permitir a los investigadores va- tasas de prevalencia de los trastornos mentales
lorar la importancia clnica de los trastornos en que se han encontrado en estas encuestas ha
casos individuales. Es de esperar que la am- llevado a que se cuestione la verosimilitud de
pliacin de este aspecto central mejore en las prevalencias estimadas, lo cual alude ms a
forma notable la capacidad para obtener infor- problemas de validez que a confiabilidad (37).
macin prctica de las encuestas, a fin de que Esta controversia ilustra lo sealado al inicio
ayude a los analistas y planificadores de pro- de este captulo: los problemas para concep-
gramas a mejorar las polticas de salud mental. tualizar y cuantificar las enfermedades menta-
El Consorcio de encuestas WMH constituye les han retrasado el progreso de la epidemiolo-
la primera serie de estudios nacionales que ga psiquitrica mucho ms que en otras ramas
han utilizado los mismos mtodos, en diferen- de la epidemiologa.
tes pases y en forma simultnea, con diseos Sin importar la resolucin final de dichos
rigurosos de muestras basadas en la poblacin aspectos de conceptualizacin y medicin, la
y con ejecucin rigurosa. Todos los pases par- preocupacin sobre la prevalencia elevada de
ticipantes utilizan la CIDI como instrumento los trastornos mentales y las preguntas sobre
central para generar los diagnsticos de salud la validez de los datos han despertado un
mental y comparar los datos nacionales por nuevo inters en la valoracin de la gravedad
medio de mtodos de medicin comunes. Esto y los cambios en el funcionamiento o discapa-
significa que las encuestas proporcionarn in- cidad en encuestas epidemiolgicas psiquitri-
formacin sin precedentes sobre la salud gene- cas, as como la percepcin de que la valora-
ral y mental de un alto nmero de poblaciones cin dimensional de los trastornos mentales y
a nivel nacional, regional o local. Se espera que la valoracin global del nivel de morbilidad
estos datos permitan a los planificadores de las psiquitrica por caso son ms tiles que las
polticas de salud estimar los costos sociales valoraciones detalladas de muchos trastornos
que implica el tratar o dejar de tratar diversos de DSM o CIE separados. Con el fin de desa-
trastornos mentales, y que sirvan de gua para rrollar mediciones globales de dimensin y
el diseo e implementacin de intervenciones gravedad, las nuevas encuestas WMH inclu-
dirigidas a incrementar el acceso a la atencin yen versiones estructuradas de mediciones
mental. dimensionales de gravedad clnica para tras-
En las encuestas auspiciadas por la OMS, tornos especficos y valoraciones de la altera-
como parte del Consorcio de la Encuesta Mun- cin funcional y discapacidad relacionadas
dial de Salud Mental, se aadi la Escala de con trastornos mentales actuales. Es importante
Discapacidad de Sheehan a los criterios para resaltar que las encuestas tambin realizarn
medir la importancia y relevancia de los snto- valoraciones idnticas de las alteraciones y
mas clnicos. Esta escala evala el deterioro discapacidades funcionales relacionadas con
funcional relacionado con cada trastorno psi- muestras representativas de enfermedades f-
quitrico especfico de casi la mitad de los sicas, tales como la hipertensin, la diabetes y
diagnsticos del DSM-IV, en respuesta a preo- la artritis, a fin de proporcionar informacin
cupaciones en cuanto a que los criterios diag- comparativa con los trastornos mentales.
nsticos previos conducan a diagnosticar en Cabe destacar que Mxico es el primer pas
forma excesiva aquellos trastornos cuyos sn- latinoamericano en participar en la iniciativa
tomas tenan poca importancia clnica. Se aa- WMH, seguido de Colombia, Per y Brasil.
di tambin la Escala de Evaluacin de la Los resultados del estudio de Per estn an
Discapacidad de la OMS (36), que evala la en proceso de anlisis.
discapacidad en relacin con la salud general. En esta seccin del libro se presentan los re-
Sin embargo, esto ha resultado en controver- sultados de los estudios realizados en Mxico,
sias con respecto a si la inclusin de estos nue- Colombia y Brasil. Medina Mora y colaborado-
res presentan datos de la Encuesta Nacional de La investigacin epidemiolgica ha mejorado

Epidemiologa Psiquitrica del estudio epide- en gran medida su enfoque y las tcnicas en los
miolgico WMH en poblacin adulta mexicana ltimos 30 aos. Los estudios epidemiolgicos
sobre la prevalencia de los trastornos mentales psiquitricos mencionados en este trabajo,
evaluados, la edad de inicio de los trastornos, sobre todo los realizados bajo la rbrica del
la exposicin a la violencia y el trastorno por Consorcio de la Encuesta Mundial de Salud
estrs postraumtico, los intentos suicidas, el Mental, son una muestra de tales mejoras.
uso de los servicios y los problemas de disca- Hasta fechas recientes, ha existido un vaco
pacidad. Benjet expone datos de la Encuesta de importante de informacin debido a la limi-
Salud Mental en Adolescentes de Mxico sobre tada comparabilidad de encuestas especficas
la prevalencia de vida de los trastornos psi- en pases; este vaco es ms evidente si consi-
quitricos evaluados, la discapacidad en activi- deramos que la globalizacin se torna ms apa-
dades habituales debido a los trastornos y las rente y los estudios transnacionales parecen ser
edades de inicio de los trastornos mentales. Po- la regla. La iniciativa del Consorcio de la En-
sada Villa y colaboradores presentan datos del cuesta Mundial de Salud Mental ha comen-
Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia zado a cerrar la brecha. Este esfuerzo sin pre-
2003, sobre la prevalencia de vida y de 12 cedentes, bien coordinado, para obtener datos
meses de los trastornos mentales y la severidad epidemiolgicos est proporcionando por pri-
de los mismos, los correlatos con los factores de mera vez datos comparables con respecto a las
riesgo y el uso de los servicios de atencin en tasas de prevalencia, los factores de riesgo y de
salud mental. Finalmente, Andrade y Viana proteccin, las discapacidades asociadas a los
notifican los resultados de la Encuesta de Sa- trastornos, la estimacin de los costos de la
lud Mental So Paulo Megacity realizada en carga global de la enfermedad mental, los pa-
la zona metropolitana de So Paulo, una de trones de comorbilidad y la utilizacin de ser-
las zonas metropolitanas ms pobladas del vicios en contextos socioeconmicos y polti-
mundo, sobre la prevalencia de vida de los cos, tnicos y culturales de diferentes pases.
trastornos mentales evaluados Esto representa una oportunidad y una pro-
mesa para comprender mejor las relaciones
CONCLUSIONES entre los factores econmicos, culturales y psi-
cosociales y los trastornos mentales, y la forma
Hasta hace muy poco la informacin con res- en que los primeros afectan y modifican a los
pecto a las tasas de prevalencia de los trastor- segundos.
nos mentales en Amrica Latina o sobre las Desde una perspectiva de polticas de salud,
necesidades en cuanto a la salud mental de las encuestas WMH prometen contribuir en
la poblacin era limitada. Sin tal informacin forma importante al menos de tres maneras.
ha sido difcil planificar polticas nacionales En primer lugar, proporcionan datos de base
de salud de manera ms racional y apropiada, que pueden utilizar los planificadores de pol-
en especial en sociedades con grandes pobla- ticas de salud con respecto a la prevalencia y el
ciones, mal atendidas y que se encuentran costo de los trastornos mentales en Amrica
en transicin epidemiolgica, poblacional y Latina. En segundo lugar, las encuestas pro-
econmica. porcionan datos sobre el estado mental de la
La capacidad para hacer diagnsticos psi- poblacin y los costos econmicos relaciona-
quitricos en la comunidad que sean represen- dos con los trastornos mentales, es decir los
tativos de las poblaciones estudiadas y el costos directos del tratamiento y los costos in-
desarrollo de instrumentos diagnsticos estruc- directos por no recibir tratamiento, el desem-
turados aplicados por personal no mdico, pleo, la reduccin de la productividad en el
como DIS y CIDI, sentaron las bases para una trabajo y el mayor nmero de accidentes. En
nueva generacin de estudios epidemiolgicos. tercer lugar, las encuestas proporcionan datos
sobre la identificacin de barreras modifica- adultos hispanoamericanos por medio del DIS,
bles que impiden buscar y utilizar los trata- con el objetivo de valorar los trastornos psi-
mientos. Estos datos sern tiles en el diseo, quitricos ms comunes (trastornos afectivos,
la implementacin y el resultado de las inter- trastornos de ansiedad, por abuso de sustan-
venciones dirigidas a incrementar el acceso a cias, trastorno esquizofreniforme, somatizacin
la atencin y mejorar su calidad y cumplir los y trastornos antisociales de la personalidad).
objetivos finales de la epidemiologa psiqui- La muestra hispanoamericana notific una
trica, un rea de estudio que avanza de ma- tasa de vida de 34,6% para cualquier trastorno
nera significativa. La contribucin ms rele- psiquitrico, de 7,8% para cualquier trastorno
vante de la WMH es que quizs, a travs de los afectivo, de 14,5% para cualquier trastorno de
anlisis e informes publicados hasta la fecha y ansiedad y de 18,4% para cualquier trastorno
los que estn por publicarse, nos lleve ms all de abuso de sustancias. En general, se observ
de lo que Kessler llam una mera fijacin en que los hispanoamericanos tenan tasas simila-
la descripcin, que es lo que ha caracterizado res de trastornos psiquitricos que la muestra
a la epidemiologa psiquitrica hasta la fecha, general del ECA. Sin embargo, cuando se ana-
y nos acerque cada vez ms al desarrollo, la liz la muestra hispanoamericana por lugar de
implementacin y evaluacin de intervencio- nacimiento, la tasa para cada uno de los tras-
nes efectivas que podrn hacer posible mejorar tornos estudiados era ms elevada en los hispa-
la salud mental y la calidad de vida de las per- noamericanos nacidos en los Estados Unidos
sonas. Estos avances en la epidemiologa psi- que en la muestra de hispanos inmigrantes (39).
quitrica nos permitirn colocar a la salud Se encontraron diferencias adicionales cuando
mental en un nivel similar al que gozan otras se valor la muestra de acuerdo con el nivel
reas de la medicina en cuanto al importante y de aculturacin. El trmino aculturacin se re-
fundamental papel que juegan en las polticas fiere al proceso de cambio, ya sea de actitud,
y las prcticas de salud pblica. conductual, social y psicolgico que experi-
menta una persona cuando se pone en contacto
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS con otra cultura. Por ejemplo, la tasa de depre-
PSIQUITRICOS EN LOS ESTADOS UNIDOS sin mayor entre la muestra de inmigrantes
vari de 3% a 3,7% de acuerdo al nivel de acul-
Encuesta de Captacin Epidemiolgica turacin con los Estados Unidos. En la muestra
por reas de hispanoamericanos nacidos en los Estados
Unidos se observaron tasas de 5,5% a 6,9%,
La Encuesta de Captacin Epidemiolgica por casi el doble de las tasas de prevalencia de
reas (Epidemiological Catchment Area, ECA) se vida comparadas con la muestra de inmigran-
llev a cabo en 1984 y fue la primera entre va- tes. Este dato comn ser revisado en estudios
rias investigaciones a gran escala dirigidas a ob- subsiguientes y tiene implicaciones importan-
tener las tasas de prevalencia de los trastornos tes en la asociacin de la migracin y la salud y
psiquitricos en los Estados Unidos (6). Por en el desarrollo de las polticas de salud.
medio de la DIS, el estudio ECA capt a casi Uno de los legados ms importantes del es-
20.000 personas de cinco ciudades de los Esta- tudio ECA es que fue el primer estudio que
dos Unidos (New Haven, Connecticut; Balti- describi en forma sistemtica el estado psi-
more, Maryland; St Louis, Missouri; Durham, quitrico de la poblacin estudiada al emplear
North Carolina y Los ngeles, California). Los entrevistas estructuradas de investigacin diag-
ngeles (LA) era la ciudad con ms concentra- nstica basadas en los criterios DSM, y el pri-
cin de poblacin hispanoamericana (en su ma- mero tambin en identificar subgrupos (por
yora de origen mexicano). Los resultados que ejemplo, hispanoamericanos nacidos en los Es-
se presentarn estn basados en el estudio LA- tados Unidos, estadounidenses de raza negra),
ECA (38), en el que fueron entrevistados 1.243 que se encontraban en mayor riesgo de desa-
rrollar trastornos psiquitricos, abriendo as grantes, los cuales tenan las menores tasas de
la puerta para investigaciones futuras sobre la prevalencia por comparacin con las otras
poblacin hispanoamericana. muestras. Ortega y colaboradores (40) exami-
naron la aculturacin y el riesgo de vida para
Encuesta Nacional de Comorbilidad los trastornos psiquitricos y de abuso de sus-
tancias entre la muestra de hispanoamericanos
La Encuesta Nacional de Comorbilidad (Natio- del NCS y encontraron que la aculturacin es el
nal Comorbidity Survey, NCS) evalu una mues- principal factor pronstico para tener cualquier
tra nacional representativa de la poblacin ge- trastorno clasificado en el DSM-III-R.
neral de los Estados Unidos, por medio de un
diseo probabilstico de mltiples etapas (33). Encuesta de Mexicano-Americanos
La totalidad de la muestra NCS incluy a 8.098 sobre Prevalencia y Servicios
personas de 15 a 54 aos de edad que vivan en
los Estados Unidos. Este fue el primer estudio La Encuesta de Mexicano-Americanos sobre
nacional probabilstico epidemiolgico que va- Prevalencia y Servicios (MAPSS, por sus siglas
lor la prevalencia de los trastornos psiqui- en ingls) realizada por Vega, Kolody, Aguilar-
tricos en una muestra representativa de los Gaxiola y colaboradores (30) es un estudio re-
Estados Unidos mediante el empleo de una ver- gional dirigido a valorar la prevalencia de los
sin revisada de la CIDI (University of Michigan trastornos mentales y el uso de los servicios por
CIDI; UM-CIDI) basada en los criterios diag- parte de la poblacin de origen mexicano que
nsticos del DSM-III-R. Una de las modifica- viva en el Valle Central de California, Estados
ciones importantes del UM-CIDI fue la inclu- Unidos, debido a que los resultados de los dos
sin de preguntas de deteccin para mejorar la estudios anteriores documentaban diferencias
evocacin de sntomas. Este estudio fue dife- importantes en las tasas de prevalencia por
rente al ECA por tener una muestra nacional lugar de nacimiento en los hispanoamericanos.
representativa de la poblacin de los Estados Se seleccionaron personas adultas de origen
Unidos. Cerca de 10% de las personas incluidas mexicano que residan en los Estados Unidos
en la muestra del NCS (9,7%) se identificaron a por ser el mayor grupo de hispanoamericanos
s mismas como hispanoamericanos. Una de en ese pas y por el flujo continuo de inmigran-
las limitaciones del NCS fue que todas las en- tes de Mxico, sobre todo a California, en gene-
trevistas se llevaron a cabo en ingls, lo cual ex- ral, y al Valle Central, en particular. Este estudio
cluy a los hispanoamericanos que solo habla- es importante por ser la encuesta de salud men-
ban espaol. tal ms grande realizada a personas de origen
Se han publicado pocos estudios que deta- mexicano en los Estados Unidos hasta esa
llen las tasas de prevalencia para hispanoame- fecha, con una muestra comunitaria probabils-
ricanos mediante datos del NCS. En un estudio tica multietpica que us una entrevista diag-
(39) se notificaron tasas de vida sobre la sub- nstica completamente estructurada como es
muestra de hispanoamericanos en la NCS la CIDI. Fueron entrevistados 3.012 adultos de
(N = 305), la cual se ajust por distribucin, origen mexicano que vivan en el condado de
edad y sexo. La tasa de vida para cualquier Fresno, California, un condado con predominio
trastorno psiquitrico en la muestra de hispa- de actividad agrcola cuya poblacin en 1995,
noamericanos era de 51,4%. Al igual que la al momento de la recoleccin de datos, estaba
muestra de LA-ECA, las tasas de vida para los constituida por 38% de hispanoamericanos, la
trastornos de ansiedad eran de 28%, de 24,7% gran mayora provenientes de Mxico. Tambin
para los trastornos por abuso de sustancias y se entrevist a 1.001 trabajadores agrcolas
de 20,4% para los trastornos afectivos. Los adultos, de origen mexicano, que residan tem-
americanos no-hispanos notificaron una menor poralmente en el condado de Fresno. Estas per-
prevalencia que los hispanoamericanos inmi- sonas normalmente viajan largas distancias si-
guiendo las cosechas agrcolas en los Estados lencia de vida de los inmigrantes eran signifi-
Unidos. Debido a la movilidad de este sub- cativamente menores para el uso de sustancias
grupo, los procedimientos de muestreo difirie- (10,5% frente a 27,7%), los trastornos afectivos
ron y los resultados aqu presentados solo in- (8% frente a 18,7%) y los trastornos de ansie-
cluyen a los 3.012 participantes. La muestra dad (13% frente a 23,2%). Se observ que los
(N = 3.012) se estratific por sexo y lugar de re- individuos nacidos en los Estados Unidos te-
sidencia (urbana, suburbana y rural) y el rango nan tasas de prevalencia (48,7%) muy simila-
de edad seleccionado era de 18 a 59 aos. res a las de la poblacin general de los Estados
Para este estudio se utiliz una versin mo- Unidos (48,6%). El 23% de los nacidos en los
dificada de la CIDI que se bas en los criterios Estados Unidos padecan trastornos de ansie-
diagnsticos del DSM-III-R (Fresno-CIDI). Los dad, 19%, trastornos afectivos y 28%, trastor-
investigadores utilizaron la versin de la CIDI nos por uso de sustancias. Las tasas de preva-
que se aplic en el estudio NCS (UM-CIDI), lencia de los trastornos psiquitricos mayores
pero hicieron modificaciones adicionales to- de los inmigrantes mexicanos eran casi la
mando en cuenta factores culturales y lings- mitad de las de los estadounidenses de origen
ticos propios de la poblacin estudiada. Por mexicano u otros americanos, y los niveles de
ejemplo, se incluyeron variables para permitir trastornos psiquitricos (24,9%) eran similares
que los participantes utilizaran sus propias ex- a los de los residentes de la ciudad de Mxico
presiones mientras respondan a las preguntas (23,4%).
con respecto a sus antecedentes psiquitricos. Se hizo un anlisis ms amplio de la muestra
El instrumento fue traducido al espaol y de inmigrantes para determinar si el tiempo de
luego nuevamente al ingls por un panel de estancia en los Estados Unidos guardaba rela-
expertos en California y la Ciudad de Mxico. cin con la tasa de prevalencia de los trastor-
La versin en espaol fue lingsticamente nos psiquitricos. Los investigadores encontra-
adaptada para la poblacin estudiada y se ron que entre los individuos que haban vivido
llev a cabo una prueba piloto con una pobla- en los Estados Unidos menos de 13 aos, las
cin similar a la que se intentaba estudiar (30). tasas de prevalencia eran menores que entre
Se aplicaron entrevistas en ingls o espaol, aquellos inmigrantes que haban vivido en
segn la preferencia del participante. los Estados Unidos 13 aos o ms (30). Una
En trminos generales, se notificaron tasas conclusin muy slida, basada en el estudio
de prevalencia de vida para cualquier tras- MAPSS y apoyada por otros estudios empri-
torno psiquitrico de 33,8%. Las tasas de pre- cos previos, es que los factores protectores de
valencia de vida ms elevadas se encontraron la cultura hispanoamericana disminuyen con
en los trastornos por abuso de sustancias la estancia prolongada en los Estados Unidos.
(17,1%) y los trastornos de ansiedad (16,8%). En otras palabras, hay factores relacionados
La tasa de prevalencia de vida para cualquier con el hecho de vivir en los Estados Unidos, tal
trastorno afectivo era de 12,1%. Debido a los vez vinculados con la aculturacin, que condu-
resultados iniciales de las diferencias por lugar cen a un incremento en el riesgo de desarrollar
de nacimiento del estudio ECA, el estudio trastornos psiquitricos. Los datos del estudio
MAPSS analiz la muestra segn el lugar de MAPSS son coherentes con los datos de los es-
nacimiento y mostr que la tasa de prevalencia tudios ECA y NCS y con los datos de estudios
de vida para cualquier trastorno mental era de ms recientes, como el NLAAS, el NCS-R y el
24,9% para los inmigrantes y de 48,1% para NESARC (cuya descripcin se encuentra ms
los estadounidenses de origen mexicano naci- adelante) con respecto a las diferencias de los
dos en los Estados Unidos. La comparacin trastornos psiquitricos segn la etnicidad y el
adicional entre adultos inmigrantes y estadou- lugar de nacimiento.
nidenses de origen mexicano nacidos en los En conclusin, los estudios llevados a cabo
Estados Unidos mostr que las tasas de preva- en los Estados Unidos sobre poblacin hispa-
noamericana analizaron un hallazgo que ha ECA y se observ que las tasas de prevalencia
despertado inters en la comunidad cientfica: de los puertorriqueos no eran tan bajas como
mientras ms tiempo viven los inmigrantes las de la muestra de inmigrantes del ECA. Este
en los Estados Unidos mayor es el riesgo de es un dato importante dado que en el estudio
desarrollar trastornos psiquitricos. Los estu- ECA se observ que los hispanoamericanos
dios subsiguientes realizados han informado inmigrantes tenan una tasa de prevalencia
sobre hallazgos similares en poblaciones de in- menor por comparacin con la muestra gene-
migrantes en el Canad (41). Estos resultados ral. Como Canino llev a cabo su estudio en
imponen un reto a los investigadores en salud Puerto Rico, era de esperarse que los resultados
pblica: la identificacin de factores protecto- fueran comparables con los del estudio ECA en
res y, en consecuencia, el desarrollo de inter- inmigrantes. Sin embargo, al tratar de deter-
venciones para reforzarlos. minar estas diferencias, se observaron varias
diferencias metodolgicas y de muestreo que
Estudio epidemiolgico de adultos deben tomarse en consideracin y que podran
en Puerto Rico explicar la discrepancia en los resultados (42).
En 1984 se inici en Puerto Rico el primer es- Estudios de epidemiologa psiquitrica

tudio para valorar en forma sistemtica la pre- recientes
valencia de los trastornos psiquitricos entre
adultos puertorriqueos que residan en la isla En la ltima dcada se han realizado tres estu-
(42). Se tradujo y adapt el estudio DIS, a fin dios de prevalencia de los trastornos mentales,
de aplicarlo a una muestra de individuos his- utilizacin de los servicios de salud mental y
panoparlantes. Se entrevist a individuos de de los factores de riesgo y protectores a nivel
17 a 64 aos de edad, pero solo se incluy en nacional en los Estados Unidos que son im-
el anlisis a aquellos mayores de 18 aos. Este portantes para las poblaciones hispanoameri-
estudio de 1.513 individuos fue comparable canas. A continuacin se presenta una descrip-
con el censo de poblacin de 1980 en cuanto a cin breve de cada uno de estos estudios y
edad, sexo y tamao de la familia. algunos resultados importantes.
Canino y colaboradores (42) notificaron tasas
de prevalencia de vida para los trastornos afec- Estudio Nacional Latino y Asitico
tivos, de ansiedad, somatizacin, trastornos Americano
esquizofrnicos y abuso y dependencia de alco-
hol. Las tasas de prevalencia de vida para cual- El Estudio Nacional Latino y Asitico Ameri-
quier trastorno afectivo, con base en los criterios cano (National Latino and Asian American Study,
DSM-III, eran de 28,1%, de 13,6% para cual- NLAAS) realizado por Alegra, Takeuchi y co-
quier trastorno de ansiedad y de 12,6% para laboradores (43) es una encuesta de hogares
abuso y dependencia de alcohol. Los episodios para poblaciones hispanoamericanas y asiti-
depresivos mayores mostraron tasas de preva- cas-americanas dirigida a una muestra repre-
lencia de vida de 4,6%; la distimia, de 4,7%; los sentativa a escala nacional de estos dos grupos
episodios maniacos, de 0,5%; la esquizofrenia, poblacionales en los Estados Unidos. Los obje-
de 1,8%; el trastorno obsesivo-compulsivo, de tivos del NLAAS son estimar las tasas de pre-
3,2%; las fobias, de 12,2%; el trastorno por p- valencia a lo largo de la vida y en los ltimos 12
nico, de 1,7%; el abuso y dependencia de alco- meses de los trastornos psiquitricos y del uso
hol, de 12,6% y los trastornos cognitivos, de de los servicios mdicos de salud mental; eva-
3,0%. Al momento de este estudio, el nico otro luar la relacin de las variables sociales, el con-
estudio comparable era el ECA. texto ambiental y los factores psicosociales con
Los resultados del estudio de Puerto Rico la prevalencia de los trastornos psiquitricos y
eran similares a los de la muestra general del la utilizacin de los servicios mdicos menta-
les; y comparar las tasas de prevalencia y de largo de la vida y durante los ltimos 12 meses
utilizacin de los servicios por parte de los eran ms altas en la tercera generacin que en
hispanoamericanos y asiaticoamericanos con la primera o en la segunda. En varias catego-
muestras representativas nacionales de blancos ras diagnsticas, las tasas de prevalencia fue-
no-hispanos, del NCS-R, y de afroamericanos, ron ms bajas entre cubanos y mexicanos que
del NSAL (National Survey of American Life). entre puertorriqueos. Los hombres y las mu-
El diseo de la muestra de la encuesta jeres mexicanas tenan menor probabilidad de
NLAAS tiene representacin de ocho grupos tener una historia de trastornos depresivos que
tnicos secundarios (mexicanos, puertorrique- los hombres y las mujeres puertorriqueas y
os, cubanos, otros hispanoamericanos, chinos, los hombres cubanos tenan una probabilidad
vietnamitas, filipinos, y otros subgrupos de ori- menor de tener una historia de trastornos de
gen asitico) para realizar comparaciones intra- ansiedad o por uso de sustancias que los hom-
tnicas entre hispanoamericanos (y sus subgru- bres puertorriqueos. Las mujeres cubanas y
pos) y asiaticoamericanos (y sus subgrupos) mexicanas tenan tasas de prevalencia ms
con varios niveles de aculturacin. Se espera bajas de trastornos por uso de sustancias que
que el NLAAS proporcione conocimientos em- las mujeres de Puerto Rico. Los hombres cuba-
pricos que permitan mejorar los servicios de nos y mexicanos y las mujeres en el grupo de
salud mental para los hispanoamericanos y los otras latinas tenan menor probabilidad de
asiaticoamericanos en los Estados Unidos y satisfacer los criterios de trastornos psiquitri-
que contribuya de manera significativa a la re- cos que sus contrapartes puertorriqueas (44).
visin crtica de las diferencias culturales y de El uso de servicios mdicos y de servicios
contexto que deben ser tomadas en cuenta mentales era ms alto entre puertorriqueos
tanto al planificar los servicios mentales como que entre el resto de los subgrupos hispano-
al disear polticas de salud que afectan a estas americanos. Uno de cada cinco puertorriqueos
poblaciones (43). haba utilizado un servicio mdico mental du-
Los resultados del NLAAS demuestran que rante el ltimo ao, por comparacin con uno
los hispanoamericanos nacidos en los Estados de cada 10 mexicanos. Los hispanoamericanos
Unidos tienen una probabilidad considerable- nacidos en el extranjero y los que indicaron
mente mayor que los inmigrantes de origen his- que hablaban principalmente el idioma espaol
panoamericano de satisfacer los criterios para notificaron un uso menor de servicios especia-
uno o ms de los trastornos psiquitricos a lo lizados en salud mental por comparacin con
largo de la vida. En la muestra total de hispa- los hispanoamericanos nacidos en los Estados
noamericanos se observ que una estancia ms Unidos y con los que indicaron que hablaban
prolongada en los Estados Unidos estaba aso- principalmente el idioma ingls; sin embargo,
ciada a una mayor tasa de prevalencia de tras- no se encontraron diferencias significativas en
tornos psiquitricos a lo largo de la vida y du- cuanto a los servicios mdicos generales. Entre
rante los ltimos 12 meses. Sin embargo, una los nacidos fuera de los Estados Unidos, un
vez que se control estadsticamente la edad porcentaje ms alto de los que haban inmi-
(como parte de un anlisis de sensibilidad), no grado al pas a la edad de 12 aos o menos y 35
se observaba una diferencia significativa segn aos o ms, por comparacin con los que ha-
los aos de residencia en los Estados Unidos. ban inmigrado entre los 18 y los 34 aos de
En general, las tasas de prevalencia de los edad, inform utilizar cualquier servicio m-
trastornos psiquitricos resultaron ms altas dico mental y servicios mdicos generales.
entre las personas que haban inmigrado an- Las tasas de utilizacin de servicios eran
tes de los 13 aos o despus de los 34, que en- ms bajas en las personas que haban residido
tre los que haban inmigrado en otras edades. en los Estados Unidos menos de cinco aos
Las comparaciones generacionales demostraron que en las que haban residido en el pas por 21
que las tasas de trastornos psiquitricos a lo aos o ms. Las tasas eran tambin ms bajas
en aquellos que haban residido en el pas diferencias raciales-tnicas con respecto a ca-
entre seis y 10 aos que en los que haban resi- ractersticas clnicas y sociales puede ayudar a
dido en el pas 21 aos o ms (45). identificar los factores protectores que dismi-
nuyen el riesgo de los trastornos psiquitricos
Replicacin de la Encuesta Nacional a lo largo de la vida entre los grupos minorita-
de Comorbilidad rios. El patrn de diferencias raciales-tnicas
en cuanto al riesgo para los trastornos psiqui-
La Replicacin de la Encuesta Nacional de Co- tricos sugiere la presencia de factores protec-
morbilidad (National Comorbidity Survey-Repli- tores que se originan en la niez y que han
cation, NCS-R) realizada por Kessler y colabo- generalizado sus efectos sobre los trastornos
radores (46) es una encuesta representativa a afectivos, el trastorno de ansiedad generali-
nivel nacional sobre la prevalencia y los corre- zada y la fobia social (47).
latos de los trastornos mentales. La encuesta La NCS-R tambin notific que los grupos
se llev a cabo entre febrero de 2001 y abril de con mayor necesidad de tratamiento eran los
2003 y fueron entrevistadas personas adultas grupos tradicionalmente no-tratados o under-
de habla inglesa mayores de 18 aos pertene- served, en particular las personas mayores, las
cientes a 9.282 hogares de los Estados Unidos. minoras raciales-tnicas, los grupos con suel-
La NCS-R fue realizada una dcada despus dos bajos, sin seguro y los residentes de zonas
de la NCS original. La NCS-R repite muchas rurales. De los entrevistados con trastornos
de las preguntas de la NCS, pero tambin la mentales que estaban recibiendo servicios
ampla para incluir diagnsticos ms recientes mdicos, solamente 32,7% recibieron servicios
basados en el DSM-IV mediante la CIDI. La calificados como tratamiento mnimo ade-
NCS-R fue diseada para investigar tenden- cuado. Las probabilidades de tratamiento
cias de tiempo y sus correlatos durante la d- calificado como adecuado (es decir, haber rea-
cada de 1990 y para ampliar los diagnsticos lizado dos o ms consultas en un sector apro-
prevalentes y los correlatos de trastornos men- piado o el llegar al tratamiento a la hora de la
tales con el fin de abordar un nmero de cues- entrevista) eran ms altas en los sectores espe-
tiones substantivas y metodolgicas impor- cializados en salud mental (Mental Health Spe-
tantes que fueron planteadas por el estudio cialty, MHS) y ms bajas en el sector mdico
original NCS realizado a principios de los aos general, que incluye el mdico de atencin pri-
noventa. maria, otro mdico general, o personal de en-
Este estudio epidemiolgico encontr pre- fermera (General Medical, GM) (48).
valencias ms bajas de trastornos psiquitricos
entre los grupos minoritarios en los Esta- Encuesta Nacional Epidemiolgica sobre
dos Unidos. Los datos de 5.424 hispanos, ne- Alcohol y Condiciones Relacionadas
gros no-hispanos y blancos no-hispanos de la
NCS-R demostraron que entre los hispanos y La Encuesta Nacional Epidemiolgica sobre
negros la prevalencia de los trastornos de de- Alcohol y Condiciones Relacionadas (National
presin, del trastorno de ansiedad generali- Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Con-
zada y de la fobia social era ms baja. Adems, ditions, NESARC) realizada por Grant y colabo-
entre los hispanos la prevalencia de la disti- radores (49) consisti en un estudio nacional
mia, el trastorno oposicionista-desafiante y el de 43.093 personas adultas de 18 aos de edad
trastorno de la hiperactividad del dficit de y ms. La muestra incluy a 7.995 hispano-
atencin era ms baja. Entre los negros noamericanos, de los cuales 4.558 eran de origen
hispanos la prevalencia del trastorno de p- mexicano. Los participantes contestaron pre-
nico, los trastornos por uso de sustancias y los guntas sobre trastornos por uso de alcohol
trastornos de control del impulso de inicio y drogas, y trastornos depresivos y de ansie-
temprano era ms baja. La especificacin de dad por medio de la entrevista diagnstica
AUDADIS-IV (Alcohol Use Disorder and Asso- 9. Endicott J, Spitzer RA. Diagnostic interview:
ciated Disabilities Interview Schedule-IV) (50). The Schedule for Affective Disorders and Schizo-
phrenia. Archives of General Psychiatry 1978;
Aproximadamente 15% de la muestra fue
137,837844.
entrevistada en espaol. Este estudio es el pri- 10. Newman SC, Shrout PE, Bland RC. The effi-
mero en comparar cuatro grupos tomando ciency of two-phase designs in prevalence sur-
en cuenta el lugar de nacimiento (nacidos en veys of mental disorders. Psychological Medi-
los Estados Unidos o inmigrantes) y el origen cine 1990;20:183193.
11. Robins LN, Helzer JE, Croughan JL, Ratchliff
(mexicano o caucsico). En concordancia con KS. National Institute of Mental Health Diag-
resultados de estudios anteriores, que han nostic Interview Schedule: Its history, character-
mostrado el papel importante que juega la cul- istics and validity. Archives of General Psychia-
tura en la proteccin de la salud mental de los try 1981;38:381389.
inmigrantes (30), este estudio encontr que los 12. Kessler RC, Ustun TB. The World Mental Health
(WMH) Survey Initiative Version of the World
mexicano-americanos y los caucsicos nacidos Health Organization (WHO) Composite Inter-
en los Estados Unidos tenan mayor riesgo de national Diagnostic Interview (CIDI). Inter-
desarrollar trastornos psiquitricos que los in- national Journal of Methods in Psychiatric Re-
migrantes nacidos en Mxico u algn otro search 2004;13(2):93121.
13. World Health Organization. Composite Interna-
pas. Este patrn se encontr tanto en la de-
tional Diagnostic Interview (CIDI), Version 1.0.
presin mayor y la distimia como en los tras- Geneva: WHO; 1990.
tornos por abuso de alcohol y drogas y la an- 14. WHO International Consortium in Psychiatric
siedad generalizada. Epidemiology. Cross-national comparisons of
the prevalences and correlates of mental disor-
ders. Bulletin of the World Health Organization
REFERENCIAS 2000;78:413426.
15. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Baker
1. Susser M. Causal thinking in the health sciences: C, Torres S. Population prevalence of psychiatric
concepts and strategies of epidemiology. New disorders in Chile: 6-month and 1-month rates.
York: Oxford University Press; 1973. British Journal of Psychiatry 2004;184:299305.
2. Aguilar-Gaxiola S, Kessler RC, Magaa CG. Me- 16. Costello EJ, Messer SC, Bird HR, Cohen P, Rein-
todologa de la investigacin epidemiolgica en herz HZ. The prevalence of serious emotional
salud mental. En: Alarcn R, Mazzotti G, Ni- disturbance: a re-analysis of community studies.
colini H, eds. Psiquiatra, 2.a edicin. Mxico, Journal of Child and Family Studies 1998;7:
DF: Editorial El Manual Moderno y la Organiza- 411432.
cin Panamericana de la Salud (OPS) (coedicin); 17. World Health Organization. International Sta-
2005. tistical Classification of Diseases and Related
3. Alzate M. Epidemiologa psiquitrica. Revista Health Problems, 10th Revision (WHO.ICD 10).
Colombiana de Psiquiatra 2003;32(1):8592. Version for 2007. Geneva: WHO; 2007.
18. American Psychiatric Association. Diagnostic
4. Gonzlez de Rivera JL, Rodrguez Pulido F. El
and Statistical Manual of Mental Disorders
mtodo epidemiolgico en salud mental. Barce-
(Fourth Edition). Washington, DC: American
lona: Masson-Salvat; 1993.
Psychiatric Association; 1994.
5. Kessler RC. Psychiatric epidemiology: select
19. Wing JH, Nixon J, Mann SA, Leff JP. Reliability
recent advances and future directions. Bulletin of the PSE (ninth edition) used in a population
of the World Health Organization 2000;78(4): survey. Psychological Medicine 1977;7:505516.
46474. 20. Kessler RC, Wittchen HU, Abelson J, Zhao S.
6. Robins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in Methodological issues in assessing psychiatric
America: The Epidemiologic Catchment Area disorders with self-reports. En: Stone AA, eds.
Study. New York: The Free Press; 1991. The science of self-report: Implications for re-
7. Dohrenwend BP, Dohrenwend BS. The problem search and practice. New Jersey: Lawrence Erl-
of validity in field studies of psychological dis- baum Associates; 2000.
order. Journal of Abnormal Psychology 1965;70: 21. Kohn R, Dohrenwend BP, Mirotznik J. Epidemio-
5269. logical findings on selected psychiatric disorders
8. Feighner JP, Robins E, Guze SB. Diagnostic cri- in the general population. En: Dohrenwend BP,
teria for use in psychiatric research. Archives of ed. Adversity, stress and psychopathology. Cam-
General Psychiatry 1972;26:5763. bridge: Cambridge University Press; 1998.
22. Larraya FP, Casullo, MM, Viola FP. Prevalencia 34. Alegra M, Kessler RC, Bijl R, Lin E, Heeringa
de la patologa mental en la megalpolis de SG, Takeuchi DT et al. Comparing data on
Buenos Aires. Buenos Aires: Consejo Nacional mental health service use between countries. En:
de Investigaciones Cientficas y Tcnicas; 1982. Andrews G, Henderson S, eds. Unmet Need in
23. Di Marco G. Prevalencia de desrdenes menta- Psychiatry: Problems, Resources, Responses. Cam-
les en el rea metropolitana de la Repblica Ar- bridge, England: Cambridge University Press;
gentina. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Am- 2000:97118.
rica Latina 1982;28:93102. 35. Katz SJ, Kessler RC, Lin E, Wells KB. Medication
24. Aszkenazi M, Casullo MM. Factores sociocultu- management of depression in the United States
rales y presencia de psicopatologas en pobla- and Ontario. Journal of General Internal Medi-
ciones de distintas localidades argentinas. Acta cine 1998;13:7785.
Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina 36. World Health Organization. International Clas-
1984;30:1120. sification of Functioning, Disability and Health
25. Minobe K, Perales A, Sogi C, Warthon D, Llanos (ICF) Geneva: WHO; 2001.
R, Sato T. Prevalencia de vida de trastornos 37. Weick S, Araya R. International and regional
mentales en Independencia (Lima, Per). Ana- variation in the prevalence of common mental
les de Salud Mental 1990;6:920. disorders: do we need more surveys? British
26. Departamento de la Salud de las Personas. Las Journal of Psychiatry 2004;184:289290.
enfermedades mentales en Chile: Magnitud y 38. Karno M, Hough RL, Burnam MA, Escobar JI,
consecuencias. Chile: Ministerio de la Salud; Timbers DM, Santana F, Boyd JH. Lifetime prev-
1999. alence of specific psychiatric disorders among
27. Vicente BP, Rioseco PS, Valdivia SB, Kohn R, To- Mexican Americans and non-Hispanic whites
rres SP. Estudio chileno de prevalencia en pato- in Los Angeles. Archives of General Psychiatry
loga psiquitrica. Revista Mdica Chilena 2002; 1987;44:695701.
130:527536. 39. Burnam MA, Hough RL, Karno M, Escobar JI,
28. Caraveo-Anduaga J. La prevalencia de los tras- Telles CA. Acculturation and lifetime preva-
tornos psiquitricos en la poblacin mexicana. lence of psychiatric disorders among Mexican
Estado actual y perspectivas. Salud Mental 1996; Americans in Los Angeles. Journal of Health
19:813 and Social Behavior 1987;28:89102
29. Caraveo-Anduaga J, Colmenares EB, Saldvar 40. Ortega AN, Rosenheck R, Alegra M, Desai RA.
GJ. Morbilidad psiquitrica en la Ciudad de Acculturation and the lifetime risk of psychia-
Mxico: Prevalencia y comorbilidad a lo largo tric and substance use disorders among His-
de la vida. Salud Mental 1999;22:6267. panics. Journal of Nervous and Mental Disease
30. Vega WA, Kolody B, Aguilar-Gaxiola S, Alderete 2000;188:728735.
E, Catalano R, Caraveo-Anduaga J. Lifetime 41. Al J. Mental health of Canadas immigrants. Sta-
prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders tistics Canada, Supplement to Health Report
among urban and rural Mexican Americans in 2002;13:111.
California. Archives of General Psychiatry 1998; 42. Canino G, Bird H, Shrout PE, Rubio-Stipec M,
55:771778. Bravo M, Martinez R et al. The prevalence of
31. Aguilar-Gaxiola S, Alegra M, Andrade L, Bijl R, specific psychiatric disorders in Puerto Rico. Ar-
Caraveo-Anduaga JJ, Dewit DJ et al. The Inter- chives of General Psychiatry 1987;44:727735.
national Consortium in Psychiatric Epidemio- 43. Alegra M, Takeuchi D, Canino G, Duane N,
logy. En: Dragomireck E, Palcov A, Papezov Shrout P, Aguilar-Gaxiola S, et al. Considering
H, eds. Social Psychiatry in Changing Times. context, place and culture: the National Latino
Psychiatrick Centrum, Praga; 2000:8696. and Asian American Study. International Jour-
32. Kessler RC, Mickelson KD, Barber C, Wang P. nal of Methods in Psychiatric Research 2004;
The association between chronic medical condi- 13(4):208220.
tions and work impairment. En: Rossi AS, ed. 44. Alegra M, Mulvaney-Day N, Torres M, Polo A,
Caring and Doing for Others: Social Respon- Cao Z, Canino G. Prevalence of psychiatric dis-
sibility in the Domains of Family, Work, and orders across Latino subgroups in the United
Community. Chicago, IL: University of Chicago States. American Journal of Public Health 2007;
Press; 2001:403426. 97(1):6875.
33. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, 45. Alegra M, Mulvaney-Day N, Woo M, Torres M,
Hughes M, Eshleman S et al. Lifetime and 12- Gao S, Oddo V. Correlates of Past-Year Mental
month prevalence of DSM-III-R psychiatric dis- Health Service Use Among Latinos: Results
orders in the United States: Results from the Na- From the National Latino and Asian American
tional Comorbidity Survey. Archives of General Study. American Journal of Public Health 2007;
Psychiatry 1994;51:819. 97(1):18.
46. Kessler RC, Merikangas KR. The National Co- 49. Grant BF, Dawson DA, Stinson FS, Chou PS,
morbidity Survey Replication (NCS-R): Back- Kay W, Pickering R. The Alcohol Use Disorder
ground and aims. International Journal of and Associated Disabilities Interview Schedule-
Methods in Psychiatric Research; 13(2):6068. IV (AUDADIS-IV): reliability of alcohol con-
47. Breslau J, Aguilar-Gaxiola S, Kendler KS, Su M, sumption, tobacco use, family history of depres-
Williams D, Kessler RC. Specifying race-ethnic sion and psychiatric diagnostic modules in a
differences in risk for psychiatric disorder in a general population sample. Drug and Alcohol
USA national sample. Psychological Medicine Dependence 2003;71:716.
2006;36(1):5768. 50. Hasin DS, Stinson FS, Ogburn E, Grant BF. Pre-
48. Wang PS, Lane L, Olfson M, Pincus HA, Wells valence, correlates, disability, and comorbidity
KB, Kessler RC. Twelve-month use of mental of DSM-IV alcohol abuse and dependence in the
health services in the United States: Results United States: Results from the National Epide-
from the National Comorbidity Survey Replica- miologic Survey on Alcohol and Related Condi-
tion. Archives of General Psychiatry 2005;62(6): tions. Archives of General Psychiatry 2007;64(7):
629640. 830842.
LA ENCUESTA DE SALUD MENTAL
SO PAULO MEGACITY, BRASIL
Laura Helena Andrade1 y Maria Carmen Viana 2
INTRODUCCIN terreno a la atencin recibida por las enferme-

dades crnicas; sin embargo, las enfermedades
El Brasil es el primer pas en extensin de Am- transmisibles y los problemas de salud relacio-
rica Latina y el quinto en el mundo, con un rea nados con la desnutricin y las complicaciones
territorial de ms de 8,5 millones de km2 y una maternas o perinatales todava son muy im-
poblacin de ms de 185 millones de habitan- portantes en el pas, especialmente en las zonas
tes. El pas est compuesto por 27 estados y rurales, las de difcil acceso y las de la periferia
5.564 municipios (1). Durante los ltimos dece- de los centros urbanos.
nios se ha producido una rpida transicin de- Actualmente, 81% de la poblacin brasilea
mogrfica debida principalmente a una cons- vive en zonas urbanas, con un progresivo
tante reduccin de la mortalidad infantil (27,6 incremento de la migracin interna, especial-
por 1.000 nacidos vivos) y de las tasas de fe- mente desde la regin del Nordeste hacia las
cundidad (1,88 hijos por mujer), y a la mejora nuevas ciudades de la regin Centro-Oeste y
de la esperanza de vida al nacer (68,3 aos para las zonas urbanas del Sudeste y el Sur del pas.
los hombres y 76,4 para las mujeres). Al mismo So Paulo y Gois fueron los estados que reci-
tiempo, se ha producido un lento desarrollo bieron ms inmigrantes segn el censo del ao
econmico con incremento de los niveles de in- 2000 (2).
greso y educativo y un mejor acceso a la aten- Los trastornos mentales representan un
cin de salud, as como cambios tendientes a grave problema de salud pblica y son causa
la urbanizacin y la modernizacin. Como rede discapacidad, morbilidad y muerte prema-
sultado, se han modificado los patrones de tura, tanto en los pases desarrollados como en
morbilidad y mortalidad y ha tenido lugar una desarrollo (36). Aquejan a personas de todas
transicin epidemiolgica. Adems, como con- las edades, en particular a las del grupo de
secuencia del mayor control de las enfermeda- edad econmicamente activo, afectado por la
des infecciosas y los avances en el tratamiento gran repercusin de los graves problemas so-
y la prevencin de las enfermedades fsicas cr- ciales, tales como el desempleo, la violencia, la
nicas tales como la diabetes, la hipertensin y pobreza y las inequidades.
las enfermedades cardiovasculares, los trastor- La Organizacin Panamericana de la Salud
nos mentales han ido paulatinamente ganando ha resaltado en diversos documentos la im-
portancia de contar con datos sobre prevalen-
1 Instituto de Psiquiatra, Escuela de Medicina, Uni-
cia para as poder poner en prctica polticas
versidad de So Paulo, SP, Brasil.
2 Escuela de Medicina, Santa Casa de Misericrdia de y planes que garanticen la reestructuracin
Vitria, Vitria, ES, Brasil. de los servicios y los recursos, promover la re-
54
Andrade y Viana 55
forma de la salud mental y aumentar los pre- edad de aparicin de los trastornos, que en su
supuestos, en concordancia con la importancia mayor parte se presentan entre los 20 y 30 aos
cada vez mayor que el rea de los trastornos de edad. La mediana de edad de aparicin ob-
mentales ha ido adquiriendo en los ltimos servada en los datos recopilados por el Con-
tiempos (7). sorcio era de aproximadamente 15 aos para
los trastornos de ansiedad, 21 para los trastor-
EL CONSORCIO INTERNACIONAL nos relacionados con el consumo de sustancias
DE EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA psicoactivas y 26 para los trastornos del estado
de nimo. La aparicin temprana de los tras-
El Consorcio Internacional de Epidemiologa tornos mentales y el curso crnico de la enfer-
Psiquitrica (CIEP) (8) reuni a un conjunto de medad influyen en la productividad y repre-
investigadores que realizaron estudios epide- sentan, tanto para el individuo como para la
miolgicos en muestras representativas pobla- familia y la sociedad, una carga mayor que
cionales de diferentes pases, aplicando la En- la causada por las enfermedades fsicas crni-
trevista Internacional Diagnstica Compuesta cas. En cuanto a los factores de riesgo, exista
1.1 (Composite International Diagnostic Interview, un modelo relativamente homogneo en las
CIDI) (9). El CIEP, bajo el auspicio de la Orga- diferentes culturas. Las mujeres presentaban
nizacin Mundial de la Salud, llev a cabo un mayor riesgo de trastornos de ansiedad y
anlisis comparativos de los estudios realiza- depresin, y los hombres, de trastornos rela-
dos en el Hospital de la Facultad de Medicina cionados con el abuso y la dependencia de
de la Universidad de So Paulo, Brasil (10); en sustancias psicoactivas. Exista una relacin
Fresno, California, con una muestra de ms de inversa entre la situacin socioeconmica y la
4.000 inmigrantes mexicanos y personas de ori- comorbilidad. Aparentemente, estos resulta-
gen mexicano nacidas en los Estados Unidos dos indican que ciertos trastornos mentales
(11); en la Ciudad de Mxico (12) y en Turqua tienen mayor probabilidad de presentarse en
(13), as como tambin del Netherlands Mental los sectores desfavorecidos de la sociedad. Se
Health Survey and Incidence Study (NEMESIS) observ un incremento de las enfermedades
de los Pases Bajos (14) y de la Encuesta Nacio- mentales en las cohortes ms jvenes, el deno-
nal de Comorbilidad de los Estados Unidos minado efecto de cohorte, que consiste en
(15), entre otros. Estos estudios revelaron una que las tasas de prevalencia a lo largo de la
alta prevalencia de vida de los trastornos men- vida de los diferentes trastornos son ms altas
tales en la poblacin, con tasas entre 35% y 50% en los jvenes que en sucesivas generaciones.
aproximadamente. La depresin, la ansiedad y En el caso de los trastornos depresivos y el
el consumo nocivo o la dependencia de sustan- consumo de sustancias psicoactivas, el efecto
cias psicoactivas fueron los trastornos ms co- de cohorte tena mayor peso.
mnmente notificados. La comorbilidad entre Asimismo, el anlisis de los datos permiti
estos trastornos constituy la regla, no la ex- detectar algunos errores. Uno de ellos consista
cepcin, lo que incrementa el nivel de discapa- en que la recopilacin de los datos sobre el uso
cidad asociada con estos trastornos. Sin em- de los servicios se hizo de forma distinta en
bargo, incluso en las comunidades donde se cada pas. Dado que las versiones de la CIDI
facilita el acceso a los servicios de salud, fueron utilizadas no contenan un mdulo para eva-
pocas las personas que acudieron en busca de luar sistemticamente el uso de los servicios,
tratamiento, lo que indica que existen barreras fue prcticamente imposible comparar las tasas
que van ms all de lo econmico, tales como el entre los diferentes pases que participaron en
estigma histricamente asociado con los tras- el Consorcio. Otras cuestiones importantes sin
tornos mentales (16). respuesta, formuladas por Regier y colabora-
Los estudios realizados han proporcionado dores (17) en relacin con la importancia clnica
informacin importante en relacin con la de los casos de alta prevalencia, eran el grado
56 La Encuesta de Salud Mental So Paulo Megacity, Brasil
de discapacidad y el tipo de intervencin te- todos cognitivo-conductuales centrados en el

raputica necesaria. Narrow y colaboradores trastorno primario) podran evitar algunos de
(18), con base en el concepto de significado estos casos futuros de dependencia.
clnico, recalcularon las tasas de prevalencia La informacin retrospectiva sobre la apari-
de los dos principales estudios epidemiolgi- cin temprana de los trastornos ms frecuen-
cos estadounidenses: la Encuesta de Captacin tes requiere esclarecimiento (22). Se necesitan
Epidemiolgica por reas (Epidemiological datos sobre el desarrollo, el temperamento, la
Catchment Area, ECA) y la Encuesta Nacional relacin con los progenitores y los factores de
de Comorbilidad (National Comorbidity Survey, riesgo ambientales, recopilados independien-
NCS). Se consider que un trastorno era clni- temente, de los aspectos psicopatolgicos, con
camente significativo si el entrevistado haba objeto de clarificar la funcin de estos estreso-
conversado con un mdico u otro profesional res en la patognesis de la mayor parte de los
de la salud acerca de sus sntomas, si estos in- trastornos.
terferan en su vida diaria, o si tomaba medica- La evaluacin independiente de los aspectos
mentos como consecuencia de los sntomas no- psicopatolgicos y la discapacidad constituye
tificados. Al aplicar estos criterios, las tasas de otro avance, ya que se sabe que las personas
prevalencia se redujeron considerablemente, con sntomas psiquitricos subsindrmicos
especialmente las obtenidas del NCS. Por otra pueden padecer una discapacidad importante
parte, las tasas de prevalencia observadas en y requerir tratamiento, aunque no se detecten
estos dos estudios eran menos discordantes como casos en las encuestas epidemiolgicas.
despus de la revisin. Los autores utilizaron Todos estos planteamientos del CIEP lleva-
indicadores de validez de la condicin de ron a que la Organizacin Mundial de la Salud
caso, tales como la ideacin suicida y las tasas iniciara en 1999 el Consorcio de la Encuesta
de comorbilidad, las cuales confirmaron la Mundial de Salud Mental, con objeto de capi-
mayor gravedad de los trastornos detectados talizar sobre los avances logrados y abordar
por este mtodo ms restrictivo. las limitaciones sealadas.
Aun cuando se emplea el concepto de perti-
nencia clnica, que reduce las estimaciones en LA ENCUESTA DE SALUD MENTAL
cuanto a la necesidad de servicios, Henderson SO PAULO MEGACITY
(19) plantea que si a una persona se le diag-
nostica un trastorno de por vida, ello no signi- La Encuesta de Salud Mental So Paulo Mega-
fica que necesite realmente disponer de servi- city es el componente brasileo de la Encuesta
cios de salud mental. No se podra establecer Mundial de Salud Mental, caracterizada por la
una relacin lineal entre los sntomas y la dis- rigurosa aplicacin de criterios explcitos de
capacidad. Por otro lado, si nos centramos en diagnstico y la realizacin de entrevistas clni-
los trastornos ms graves, existe el riesgo de cas estandarizadas en una muestra aleatoria de
que consumamos la mayor parte de los escasos la poblacin general adulta (18 aos y ms) re-
recursos con resultados pobres en materia de sidente en la Regin Metropolitana de So
salud pblica. Segn Kessler (20), la necesidad Paulo. Aunque en el Brasil ya se haban reali-
de los servicios no debe medirse teniendo en zado anteriormente encuestas epidemiolgicas
cuenta nicamente la discapacidad, ya que la de la morbilidad psiquitrica, la encuesta So
prevencin es eficaz frente a trastornos comu- Paulo Megacity es el primer estudio que eva-
nes, tales como los relacionados con el con- la la poblacin general de toda la zona metro-
sumo de sustancias psicoactivas subsiguiente politana de So Paulo y proporciona estimacio-
a los sntomas ansiosos y depresivos de los nes de la prevalencia de una ms amplia
adolescentes (21). La deteccin de los indivi- variedad de trastornos mentales en la pobla-
duos con mayor riesgo y el uso de estrategias cin general adulta. La encuesta incorpora in-
de intervencin especficas (tales como los m- formacin ms integral y detallada de cada
Andrade y Viana 57
trastorno evaluado (criterios operativos de psictica no afectiva, en el que todos los entre-
diagnstico, edad de aparicin, perfil clnico, vistados que notificaban cualquier sntoma
duracin y nmero de los episodios, gravedad psictico en el tamizaje mediante la CIDI fue-
de los sntomas, discapacidad, tratamiento, ron reevaluados mediante los cuestionarios
antecedentes familiares, y otros), evala una para la evaluacin clnica en neuropsiquiatra
mayor variedad de factores de riesgo y permite (25), y se les practic una resonancia magn-
hacer ajustes del estado socioeconmico, la mi- tica cerebral. El segundo estudio consisti en
gracin interna y otras variables de confusin, evaluar a los entrevistados de 60 aos y ms,
y producir tasas ajustadas segn la poblacin. con la finalidad de detectar el deterioro cogni-
La encuesta tambin aporta informacin tivo en la fase inicial y el espectro del deterioro
nueva y pertinente sobre varios aspectos im- cognitivo en su evolucin hasta la demencia, y
portantes, tales como la comorbilidad mental y correlacionar el perfil clnico con los resultados
fsica, los resultados adversos consecutivos a de la resonancia magntica. Se introdujo otro
las enfermedades mentales, el uso de los servi- subproyecto para detectar los comportamien-
cios y la deteccin de las barreras de acceso a tos de riesgo de enfermedades de transmisin
estos, los costos del tratamiento, la carga fami- sexual e infeccin por el VIH/sida y su asocia-
liar, la exposicin a la violencia y a aconteci- cin con la morbilidad psiquitrica y el con-
mientos traumticos, as como referencias geo- sumo de alcohol y drogas.
grficas que permitan evaluar la repercusin Se llev tambin a cabo una evaluacin es-
de la situacin socioeconmica y la infraes- tandarizada de la salud fsica con respecto a
tructura social en la salud mental, y proporcio- sntomas fsicos comunes (dispepsia, cefalea,
nar una respuesta adecuada a los problemas mareo, fatiga y dolor torcico), mediciones an-
locales. tropomtricas y anlisis de sangre (glucosa,
Adems de realizar entrevistas en los hoga- colesterol total y HDL, triglicridos y funcin
res, la encuesta So Paulo Megacity condujo hormonal tiroidea), con la finalidad de estu-
una serie de investigaciones clnicas y especfi- diar detalladamente y con mtodos ms objeti-
cas con la finalidad de integrar los resultados vos la comorbilidad fsica y mental, as como
epidemiolgicos, la investigacin clnica y las las manifestaciones fsicas de los trastornos
evaluaciones neurobiolgicas. A una submues- mentales y los tratamientos psiquitricos, y
tra de las personas entrevistadas en la comuni- ayudar a planificar ms ampliamente la aten-
dad se les invit a participar en una serie de cin a necesidades de salud y sociales.
evaluaciones de un da de duracin en el Insti- Teniendo en cuenta las caractersticas me-
tuto de Psiquiatra de la Facultad de Medicina gaurbanas de la poblacin destinataria y las
de la Universidad de So Paulo, en diversos elevadas tasas de criminalidad en la zona me-
subproyectos que utilizaron el estudio de la tropolitana de So Paulo, tambin se llev a
comunidad como marco de muestreo. Uno de cabo un importante subproyecto que analiz el
estos proyectos consista en una revaloracin perfil de la violencia y las experiencias trau-
clnica de los entrevistados mediante la entre- mticas de las que los entrevistados eran vcti-
vista clnica estructurada para los trastornos mas o perpetradores, y evalu su asociacin
del DSM (Structured Clinical Interview for DSM con la morbilidad psiquitrica para tratar de
Disorders, SCID) (23), administrada por psi- determinar las relaciones causales y de conse-
quiatras capacitados, con el objetivo de eva- cuencia. Se evalu a los encuestados mediante
luar la validez clnica y calibrar las tasas de un cuestionario que analiza en profundidad la
prevalencia observadas en la comunidad con exposicin a la adversidad y la violencia en la
base en la CIDI (24). Mediante otros dos estu- niez y la adolescencia, en particular la desa-
dios se evaluaron ms detenidamente los tras- tencin, el maltrato fsico y el abuso sexual, el
tornos psiquitricos ms importantes y graves. entorno familiar disfuncional y la muerte de
El primer estudio se centr en la enfermedad progenitores y familiares cercanos, y mediante
la Escala de Tcticas de Conflicto revisada (26), la zona metropolitana. La poblacin es aproxi-

que examina la violencia domstica en la edad madamente 66% mayor que la de la regin me-
adulta con preguntas adicionales sobre la tropolitana de Rio de Janeiro, la segunda del
niez. Tambin se utiliz un cuestionario que pas. La zona metropolitana de So Paulo cons-
evala la exposicin a la violencia y la partici- tituye el mayor polo econmico del pas, con
pacin en actos criminales o violentos en la un producto interno bruto (PIB) en 2000 de
edad adulta. $99.100 millones, lo que corresponde aproxi-
El empeoramiento de las condiciones de madamente a 16,7% del PIB total. La zona me-
vida en los grandes conglomerados urbanos y tropolitana posee los ms importantes comple-
la asociacin positiva entre la exclusin social jos industriales, comerciales y especialmente
y los trastornos psiquitricos confirman la im- financieros que controlan las actividades eco-
portancia de un estudio de esta magnitud en la nmicas privadas del pas, lo cual atrae a un
zona metropolitana de So Paulo. Un estudio gran nmero de inmigrantes de todas las regio-
realizado en Gran Bretaa ha demostrado que nes del pas debido al empeoramiento de la ca-
las tasas de morbilidad psiquitrica son mayo- lidad de vida en general y la creciente inequi-
res entre las personas que viven en las zonas dad social y econmica en la regin. El Mapa
urbanas, probablemente como consecuencia de Exclusin/Inclusin Social de So Paulo
de las condiciones de vida adversas (27). Los muestra que de los ms de 10 millones de habi-
grupos sociales que viven en condiciones ad- tantes de la ciudad, 89,0% viven por debajo de
versas y estn sometidos a estrs crnico po- un estndar de vida aceptable, un milln ms
dran tener mayores probabilidades de presen- que 10 aos atrs (30). Pedroso (31) plante que
tar trastornos mentales. Ludermir y Melo (28), aunque el valor del ndice de Desarrollo Hu-
en un estudio realizado en Olinda (Pernam- mano de So Paulo era de 0,841, exista una sig-
buco), indicaron que la exclusin social, agra- nificativa heterogeneidad socioeconmica. El
vada por el acceso limitado a la educacin, era ndice de Desarrollo Humano es un indicador
un importante factor de riesgo de los trastor- social estadstico elaborado por el Programa
nos mentales. En los ltimos aos, los subur- de las Naciones Unidas para el Desarrollo que
bios metropolitanos de las ciudades han ex- tiene en cuenta la esperanza de vida al nacer,
perimentado un mayor crecimiento que sus el nivel educativo y el PIB real per cpita.
zonas centrales, lo que ha causado un conside- En Pinheiros, el barrio ms desarrollado y que
rable incremento de las regiones pobres sin las ocupaba la primera posicin, el ndice de Desa-
infraestructuras apropiadas. Segn Maricato rrollo Humano era de 0,91 (con una esperanza
(29), el proceso de urbanizacin del Brasil es de vida de 78,2 aos, una tasa de analfabetismo
como una mquina que genera barrios margi- de 1,8%, una media de aos de escolarizacin
nales y pobres. Entre 1991 y 1996, los subur- de 12,7 y un ingreso per cpita de 1.604,16 rea-
bios de So Paulo aumentaron 16,3%. les brasileos por mes). En el otro extremo, el n-
La zona metropolitana de So Paulo est dice de Desarrollo Humano en Jardim Angela
constituida por 39 municipios y tiene una su- (en 31.a posicin), era de 0,65 (con una espe-
perficie de 8.051 km2, equivalentes a la superfi- ranza de vida de 63,5 aos, una tasa de analfa-
cie de pases pequeos tales como el Lbano betismo de 10,3%, una media de aos de esco-
(10.452 km2), Jamaica (10.991 km2) y Puerto larizacin de 5,8 y un ingreso medio per cpita
Rico (9.104 km2). La extensin de la zona ur- de solo 155,19 reales brasileos).
bana es de aproximadamente 2.590 km2. Su po- El objetivo principal de realizar esta en-
blacin, segn los datos del Instituto Brasileiro cuesta en la zona metropolitana, una zona real
De Geografia E Estatstica (IBGE), es de 19,7 definida administrativa y geogrficamente,
millones y se encuentra entre las 10 zonas me- era lograr una imagen detallada de la morbili-
tropolitanas ms pobladas del mundo. Aproxi- dad psiquitrica que proporcione estimaciones
madamente uno de cada 10 habitantes vive en de los costos directos e indirectos y de la dis-
Andrade y Viana 59
capacidad asociada. Con estas estimaciones y en el DSM-IV. Los datos fueron recopilados
una mejor comprensin del contexto local de entre mayo de 2005 y abril de 2007 por entre-
la atencin de salud mental, se podrn deter- vistadores legos que durante cinco das reci-
minar las barreras de acceso a los servicios. bieron una capacitacin estandarizada dirigida
Este estudio guiar la asignacin del escaso por los investigadores principales. La WMH-
presupuesto destinado a la salud mental para CIDI consta de secciones clnicas y no clnicas y
desarrollar polticas sanitarias que concuerden se divide en dos partes. A todos los entrevista-
con las necesidades de la poblacin local. dos que cumplieron los criterios de diagnstico
a lo largo de la vida de cualquiera de los tras-
MTODO tornos centrales evaluados en la primera parte
(depresin, mana, fobia especfica, fobia so-
Se examin una muestra aleatoria de 5.037 per- cial, agorafobia, trastorno de ansiedad genera-
sonas de 18 aos y ms, residentes en hogares lizada, trastorno explosivo intermitente, pro-
fijos de la zona metropolitana de So Paulo pensin al suicidio, trastornos por abuso de
(32). Esta zona est constituida por 39 munici- sustancias psicoactivas como alcohol y otras
pios y tiene una poblacin total aproximada de drogas, con excepcin de la nicotina) y a una
20 millones de habitantes, de los cuales 12 mi- muestra aleatoria, constituida por el 25% de los
llones tienen 18 aos de edad o ms. que no se consideraron como casos, se les ad-
El diseo de la muestra fue polietpico, es- ministr tambin la segunda parte, que cons-
tratificado, aleatorio y de conglomerados. En taba de mdulos no clnicos y secciones clnicas
cada hogar se seleccion aleatoriamente tam- no centrales (dependencia de la nicotina, tras-
bin a una persona mediante la tabla de Kish. tornos de los hbitos alimentarios, trastorno
Adems, tambin de manera aleatoria, se selec- premenstrual, trastorno obsesivo-compulsivo,
cion una submuestra constituida por 20% de experiencias psicticas, ludopata, trastorno de
las personas casadas o que vivan como tales estrs postraumtico, ansiedad de separacin,
que haban sido entrevistadas previamente, y trastorno de conducta, trastorno por dficit de
se entrevist a uno de los cnyuges. En todos atencin e hiperactividad y trastorno negati-
los estratos, las unidades primarias de mues- vista desafiante).
treo eran zonas del recuento censal del ao En este informe se presentan los resultados
2000, definidas cartogrficamente y actualiza- preliminares estimados para una submuestra
das por el IBGE (2). Cada uno de los munici- de los primeros 2.519 casos de la muestra final
pios era autorepresentativo y contribua al ta- y las tasas de prevalencia de vida de los tras-
mao de la muestra total segn su densidad tornos del DSM-IV evaluados en la primera
demogrfica; en su conjunto constituan el 60% parte, con excepcin de la propensin al suici-
de la muestra total. La ciudad de So Paulo, dio. Para todos los diagnsticos se excluy la
formada por cinco regiones y 96 unidades pri- organicidad. No se tuvieron en cuenta las re-
marias de muestreo, constitua el 40% de la glas jerrquicas de diagnstico del DSM, salvo
muestra total. para la agorafobia, que solo se diagnostic en
La informacin se obtuvo mediante la ver- ausencia de trastorno de pnico.
sin papel y lpiz de la Entrevista Diagnstica Se calcularon las tasas ponderadas de pre-
Internacional Compuesta de la Encuesta Mun- valencia en forma de porcentajes y errores
dial de Salud Mental (Composite International estndar, y se determinaron los cocientes entre
Diagnostic Interview, WMH-CIDI), traducida mujeres y hombres. Se calcularon las razones
y adaptada al portugus brasileo (33). La de probabilidades con los intervalos de con-
WMH-CIDI es una entrevista diagnstica ple- fianza de 95% para cada uno de los diagnsti-
namente estructurada que genera diagnsticos cos a lo largo de la vida considerados, con el
incluidos en la dcima revisin de la Clasifica- sexo como factor determinante (y la categora
cin Internacional de Enfermedades (CIE-10) y hombre como referencia).
La Encuesta de Salud Mental So Paulo Me- decer trastornos del estado de nimo (a excep-
gacity fue aprobada por el Comit de Investi- cin del trastorno bipolar, para el que no exis-
gacin y tica de la Facultad de Medicina de la ta ninguna diferencia entre sexos) y trastornos
Universidad de So Paulo. de ansiedad era mayor en las mujeres. Con
respecto a los trastornos por consumo de dro-
RESULTADOS gas, los hombres presentaban tasas mayores de
consumo excesivo o dependencia de alcohol u
El cuadro 1 muestra la distribucin por edad y otras drogas a lo largo de la vida. Un resultado
sexo de la submuestra, ponderada segn la es- sorprendente es la ausencia de diferencias en-
tructura del censo de poblacin. Los hombres tre sexos en cuanto a la presentacin del tras-
representaban 48,7% de esta submuestra. La torno explosivo intermitente, un trastorno del
poblacin destinataria era relativamente joven: control de la impulsividad habitualmente ms
aproximadamente 58% de los individuos eran prevalente en hombres.
menores de 40 aos y cerca de 12%, de 60 aos
de edad y ms. OBSERVACIONES
El cuadro 2 muestra las tasas de prevalencia
de vida de los trastornos clasificados segn el Los resultados parciales obtenidos subrayan la
DSM-IV. El trastorno ms prevalente era el epi- alta prevalencia de los trastornos mentales en
sodio depresivo mayor (17,7% de la muestra los adultos que viven en la zona metropolitana
refiri al menos un episodio a lo largo de la de So Paulo, particularmente de la depresin
vida), seguido de la fobia especfica (12,4%), mayor, las fobias y los trastornos relacionados
el trastorno de ansiedad ms frecuente. El si- con el consumo de alcohol. La frecuencia de los
guiente trastorno ms prevalente era el con- trastornos del estado de nimo y los trastornos
sumo excesivo de alcohol, que se observa de ansiedad era significativamente mayor en
aproximadamente en una de cada 10 personas, las mujeres, mientras que los trastornos rela-
seguido de la fobia social, con una prevalencia cionados con el consumo de alcohol y drogas
notablemente alta (cerca de 6%). fueron ms frecuentes entre los hombres.
El sexo constituye un factor determinante Si se comparan las tasas de los trastornos
para la mayora de los trastornos considerados, ms prevalentes (depresin en las mujeres y
con pocas excepciones. La probabilidad de pa- consumo excesivo de alcohol en los hombres)
de la Encuesta de Salud Mental So Paulo Me-
gacity con las de otros pases latinoamericanos
CUADRO 1. Distribucin demogrfica de la
que participaron en el Consorcio de la Encuesta
submuestra de la Encuesta de Salud Mental Mundial de Salud Mental, las estimaciones
So Paulo Megacity ponderada, segn el censo correspondientes a la zona metropolitana de
de poblacin del ao 2000 (N = 2.519). So Paulo muestran cifras superiores a las de
Submuestra Mxico (34) y similares a las observadas en Co-
Edad y sexo Submuestra ponderada Censo lombia, particularmente en lo que se refiere al
(%) Primera parte (%) consumo excesivo de alcohol (35). La estruc-
Edad tura sociodemogrfica de la poblacin (la dis-
1829 24,8 33,1 33,9 tribucin por edades, las diferencias socioeco-
3039 24,3 25,2 24,1
4049 22,1 19,2 18,8 nmicas y la composicin rural o urbana de las
5059 15,4 10,8 11,4 muestras) podra explicar estas diferencias. Por
6069 8,2 6,7 6,8 otra parte, los aspectos culturales podran rela-
70+ 5,1 5,0 5,0
cionarse con la admisin de los sntomas en las
Sexo entrevistas legas. Es particularmente sorpren-
Hombres 43,8 48,7 47,2 dente la prevalencia a lo largo de la vida de la
Mujeres 56,2 51,3 52,8
depresin mayor observada en la Encuesta So
CUADRO 2. Tasas de prevalencia de vida de los trastornos mentales, determinadas mediante la Encuesta de Salud Mental So Paulo Megacity
(datos preliminares) y ponderadas, segn el censo de poblacin del ao 2000 (N = 2.519).
Total Hombres Mujeres Cociente
N % EE % EE % EE M:H (IC = 95%) x2a p

Trastornos de ansiedad
Trastorno de pnico 43 1,6 0,2 1,0 0,3 2,1 0,4 2,1:1 1,6 (1,02,6) 5,71 0,016
Trastorno de ansiedad generalizada 116 3,8 0,4 2,9 0,5 4,6 0,6 1,6:1 1,3 (1,01,6) 4,46 0,029
Fobia social 145 5,9 0,5 4,4 0,6 7,3 0,7 1,7:1 1,4 (1,11,7) 9,8 0,0017
Fobia especfica 331 12,4 0,6 8,7 0,8 15,9 0,9 1,8:1 1,5 (1,31,7) 30,94 <0,0001
Agorafobia sin pnicob 75 2,9 0,3 1,2 0,3 4,4 0,5 3,7:1 2,4 (1,53,8) 23,66 <0,0001
Trastornos del estado de nimo

Episodio depresivo mayor 464 17,7 0,8 10,9 0,9 24,1 1,1 2,2:1 1,8 (1,52,0) 30,94 <0,0001
Distimia 32 1,4 0,2 0,8 0,3 1,9 0,4 2,4:1 1,7 (1,13,0) 5,87 0,015
Trastorno bipolar I y II 48 2,3 0,3 2,6 0,5 2,1 0,4 0,8:1 0,9 (0,71,4) 0,73 0,39
Trastornos por consumo de sustancias

Abuso de alcohol 225 9,6 0,6 14,8 1,1 4,7 0,6 0,3:1 0,6 (0,50,7) 74,29 <0,0001
Dependencia de alcohol 79 3,0 0,3 5,1 0,7 1,1 0,3 0,2:1 0,6 (0,50,7) 35,09 <0,0001
Abuso de drogas 62 3,3 0,3 5,2 0,7 1,4 0,3 0,3:1 0,6 (0,50,7) 29,1 <0,0001
Dependencia de drogas 36 1,9 0,3 2,6 0,5 1,2 0,3 0,5:1 0,7 (0,60,9) 6,79 0,009
Trastornos de la impulsividad
Trastorno explosivo intermitente 111 4,5 0,4 3,8 0,6 5,1 0,6 1,3:1 1,2 (0,91,5) 2,35 0,12
a Se tienen en cuenta las reglas jerrquicas.
b gl = 1.
Notas: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV); EE = error estndar; IC = intervalo de confianza.
Andrade y Viana
61
Paulo Megacity. Las tasas obtenidas de la en- in primary health care. Br J Psychiatry 1996;(30):
cuesta (17,7%) tambin son mayores que las ob- 3843.
5. Lecrubier Y, Ustun TB. Panic and depression: a
servadas en los pases europeos (36), pero muy
worldwide primary care perspective. Int Clin
similares a las notificadas en la Rplica de la Psychopharmacol 1998;13(Supl.4):S711.
Encuesta Nacional de Comorbilidad de los Es- 6. Thornicroft G, Maingay S. The global response
tados Unidos (37) y en la Encuesta de Salud to mental illness: An enormous health burden
Mental de Nueva Zelandia (38). is increasingly being recognised. BMJ 2002;325:
608609.
Se est llevando a cabo un anlisis ms ex-
7. OPASOrganizao Pan-Americana de Sade.
tenso, que utiliza el total de los datos, examina Relatrio da 128.a Sesso do Comit Executivo.
la gravedad clnica de los trastornos y su trata- Tema 4.11 da Agenda provisria. Washington,
miento, e informa sobre el alcance de los obje- DC; 2001.
tivos del estudio, cuyos resultados se notifica- 8. Aguilar-Gaxiola S, Alegria M, Andrade L, Bijl R,
Caraveo-Anduaga JJ, Dewit DJ et al. The Inter-
rn posteriormente.
national Consortium in Psychiatric Epidemiol-
La Encuesta So Paulo Megacity presenta ogy. En: E Dragomireck E, Palcov A, Pape-
diversas limitaciones que deben tenerse en zov H, eds. Social Psychiatry in Changing
cuenta. El estudio estuvo dirigido a personas Times. Praga: Psychiatrick Centrum; 2000.
que residan en sus hogares, y no fueron eva- 9. Robins LN, Helzer JE, Cottler LB, Goldring E.
The Diagnostic Interview Schedule. Version
luadas las que no tenan hogar o que vivan en
III-R. St. Louis: Washington University School of
instituciones. Adems, la poblacin destinata- Medicine; 1988.
ria estaba constituida nicamente por perso- 10. Andrade L, Walters E, Gentil-Filho V, Laurenti
nas que vivan en zonas urbanas. Asimismo, R. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a
los resultados presentados son parciales y catchment area in the City of So Paulo, Brazil.
Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology
estn basados en la prevalencia a lo largo de la
2002;37:316325.
vida hasta la fecha del estudio (es decir, la pro- 11. Vega WA, Kolody B, Aguilar-Gaxiola S, Alderete
porcin de la poblacin que presentaba un E, Catalano R, Caraveo-Anduaga J. Lifetime
trastorno a lo largo de la vida hasta la edad al- prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders
canzada en el momento de la entrevista) en among urban and rural Mexican-Americans in
California. Archives of General Psychiatry 1998;
lugar del riesgo previsto a lo largo de la vida
55:771778.
(es decir, la proporcin calculada de la pobla- 12. Caraveo-Anduaga J, Medina-Mora ME, Rascn
cin que habra padecido el trastorno al llegar ML, Villatoro J, Martinez-Vlez, A, Gmez M.
al final de la vida), aunque este ltimo sea ms La prevalencia de los trastornos psiquitricos en
importante para las finalidades de planifica- la poblacin urbana adulta en Mxico. Salud
Mental 1996;19:1421.
cin de las polticas.
13. Kyly C. Mental health profile of Turkey: Main
Report. Ankara: Ministry of Health Publications;
REFERENCIAS 1998.
14. Bijl RV, Van Zessen G, Ravelli A, Rijk C, Lan-
1. Instituto Brasileiro De Geografia E Estatstica gendoen Y. The Netherlands Mental Health Sur-
(IBGE); 2006. Sntese de Indicadores Sociais. vey and Incidence Study (NEMESIS): Objectives
Se puede consultar en: ftp://ftp.ibge.gov.br/ and design. Social Psychiatry and Psychiatric
Indicadores_Sociais/Sintese_de_Indicadores_ Epidemiology 1998;33:581586.
Sociais_2005/Tabelas/ (Tab.101). 15. Kessler RC, Mcgonagle KA, Zhao S, Nelson CB,
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Hughes M, Eshelman S et al. Lifetime and 12-
(IBGE). Sntese dos indicadores sociais 2000. Rio month prevalence of DSM-II-R psychiatric dis-
de Janeiro: IBGE; 2001. orders in the United States: Results from the na-
3. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of tional Comorbidity Survey. Archives of General
Disease: a Comprehensive Assessment of Mor- Psychiatry 1994;51:819.
tality and Disability from Diseases, Injuries and 16. Kessler RC, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ
Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cam- et al. Cross-national comparisons of the preva-
bridge: Harvard University Press; 1996. lences and correlates of mental disorders: WHO
4. Sartorius N, Ustun TB, Lecrubier Y, Wittchen International Consortium in Psychiatric Epide-
HU. Depression comorbid with anxiety: results miology. Bulletin of the World Health Organiza-
from the WHO study on psychological disorders tion 2000a;78:413426.
Andrade y Viana 63
17. Regier DA, Kaelber CT, Rae DS, Farmer ME, torno mentais comuns. Rev Sade Pblica 2002;
Knauper B, Kessler RC et al. Limitation of diag- 36(2):21321.
nostic criteria and assessment instruments for 29. Maricato E. Brasil, cidades: alternativas para a
mental disorders: implication for research and crise urbana. Rio de Janeiro: Editora Vozes; 2001.
policy. Archives of General Psychiatry 1998;55: 30. Izique CO. Mapa da excluso. Revista Pesquisa
109115. Fapesp 2003;83:1520.
18. Narrow WE, Era DS, Robins LN, Regier DA. Re- 31. Pedroso MM. Desenvolvimento Humano no
vised prevalence estimates of mental disorders Municpio de So PauloUma cartografia socio-
in the United States: using a clinical significance econmica como contribuio ao planejamento
criterion to reconcile 2 surveys estimates. Arch de polticas pblicas. Dissertao de mestrado
Gen Psychiatry 2002;59(2):11523. apresentada Pontifcia Universidade Catlica
19. Henderson S. Conclusion: the central issues. En: de So Paulo; 2003.
Gavin A, Scott H, eds. Unmet Needs in Psy- 32. Viana MC, Andrade LH. So Paulo Megacity
chiatry: Problems, Resources, Responses. Cam- Mental Health Survey. A Population-Based Epi-
bridge: Cambridge University Press; 2000. demiological Study of Psychiatric Morbidity in
20. Kessler RC. Some considerations in making re- the So Paulo Metropolitan Area: Rationale
source allocation decisions for the treatment of and Methods. Presentado a la Revista Brasileira
psychiatric disorders. En: Gavin A, Scott H, eds. de Psiquiatria [Brazilian Journal of Psychiatry];
Unmet Need in Psychiatry. Cambridge: Cam- 2008a.
bridge University Press 2000b. 33. Viana MC, Viana-Moldes I, Wang YP, Andrade
21. Merikangas KR, Angst J, Eaton W, Canino G, LH. The World Mental Health Survey Initiative
Rubio-Stipec M, Wacker H et al. Comorbidity Version of the Composite International Diag-
and boundaries of affective disorders with anxi- nostic Interview (WMH-CIDI): Translation and
ety disorders and substance misuse: results of adaptation to Brazilian-Portuguese: The Instru-
an international task force. Br J Psychiatry 1996;
ment used in the So Paulo Megacity Mental
Supl(30):5867.
Health Survey. Presentado a la Revista Brasileira
22. Wittchen HU, Reed V, Kessler RC. The relation-
de Psiquiatria [Brazilian Journal of Psychiatry];
ship of agoraphobia and panic in a community
2008b.
sample of adolescents and young adults. Ar-
34. Medina-Mora ME, Borges G, Benjet C, Lara C,
chives of General Psychiatry 1998;55:10171024.
Berglund P. Psychiatric disorders in Mexico: life-
23. Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, First MB.
time prevalence in a nationally representative
The Structured Clinical Interview for DSM-III-R
sample. Br J Psychiatry 2007;190:5218.
(SCID). I: History, rationale, and description.
35. Posada-Villa J, Aguilar-Gaxiola S, Magaa C,
Arch Gen Psychiatry 1992;49(8):624629.
24. Kessler RC, Ustun TB The World Mental Health Gmez L. Prevalence of mental disorders and
(WMH) Survey Initiative Version of the World use of services: Preliminary results from the Na-
Health Organization (WHO) Composite Inter- tional Study of Mental Health, Colombia. Re-
national Diagnostic Interview (CIDI). Interna- vista Colombiana de Psiquiatra 2004;33:24161.
tional Journal of Methods in Psychiatric Re- 36. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Esemed/
search 2004;13(2):93121. Mhedea 2000 Investigators, European Study of
25. Brugha TS, Jenkins R, Taub N, Meltzer H, Bebb- the Epidemiology of Mental Disorders (Esemed)
ington PE. A general population comparison of Project. Prevalence of mental disorders in Eu-
the Composite International Diagnostic Inter- rope: results from the European Study of the Epi-
view (CIDI) and the Schedules for Clinical As- demiology of Mental Disorders (ESEMeD) proj-
sessment in Neuropsychiatry (SCAN). Psychol ect. Acta Psychiatr Scand Supl.2004;(420):217.
Med 2001;31(6):100113. 37. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Meri-
26. Straus M, Hamby S, Boney-Mccoy S, Sugarman kangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and
D. The revised Conflict Tactics Scales (CTS2): De- age-of-onset distributions of DSM-IV disorders
velopment and preliminary psychometric data. in the National Comorbidity Survey Replica-
Journal of Family Issues 1996;17(3):283316. tion. Arch Gen Psychiatry 2005;62(6):593602.
27. Paykel ES, Abbott R, Jenkins R, Brugha TS, Melt- 38. Oakley BMA, Wells JE, Scott KM, McGee MA;
zer H. Urban-rural mental health differences in New Zealand Mental Health Survey Research
Great Britain: findings from the national mor- Team. Lifetime prevalence and projected life-
bidity survey. Psychol Med 2000;30(2):26980. time risk of DSM-IV disorders in Te Rau Hinen-
28. Ludermir AB, Melo-Filho DA. Condies de garo: the New Zealand Mental Health Survey.
vida e estrutura ocupacional associadas a trans- Aust N Z J Psychiatry 2006;40(10):86574.
LA PATOLOGA PSIQUITRICA EN COLOMBIA:
RESULTADOS DEL ESTUDIO NACIONAL
DE SALUD MENTAL, COLOMBIA, 2003
Jos Posada-Villa,1 Sergio Aguilar-Gaxiola 2 y Natalia Deeb-Sossa 3
CONTEXTO GENERAL aos y mayores de 60 es altamente favorable

para el pas. Esta es una etapa nica, que si es
Segn el ltimo censo de poblacin realizado aprovechada integralmente ofrece claras ven-
en 2005, la poblacin de Colombia era de 41,5 tajas para asegurar el aporte de la poblacin
millones de habitantes (1). En las ltimas dca- joven (1024 aos), aumentar el empleo, elevar
das se ha presentado un importante descenso los niveles de ahorro e inversin, incrementar
en las tasas de fecundidad, consecuente con la ingresos, reducir la pobreza, mejorar las condi-
baja en la tasa de crecimiento total y en la tasa ciones de vida y lograr niveles sostenibles de
de mortalidad infantil, y con el incremento de desarrollo econmico y social.
la esperanza de vida. Las principales caracte- Dada la concentracin de los ingresos, cerca
rsticas de la etapa de transicin demogrfica de la mitad de la poblacin colombiana (49,2%)
por la que atraviesa el pas tienen relacin con se encuentra bajo la lnea de pobreza y 14,7%
el gran peso de la poblacin joven dentro de la est en condiciones de extrema pobreza. El 20%
estructura poblacional total, la reduccin de la de la poblacin ms rica recibe 62% de los in-
importancia relativa de la poblacin menor de gresos laborales, mientras que el 20% ms
15 aos y la tendencia al envejecimiento an pobre recibe solo 3%.
moderada. Gracias a estas caractersticas de- La inequidad econmica se refleja tambin
mogrficas, el pas atraviesa por una situacin en el acceso limitado a ciertos bienes y servi-
en la que las relaciones de dependencia econ- cios (como educacin, salud y vivienda) y en
mica entre la poblacin que est en edad de las desigualdades que se manifiestan entre los
producir (1560 aos) y la de menores de 15 sectores urbano y rural, siendo la diferencia de
ingreso por persona en la zona urbana de apro-
ximadamente 2,5 veces ms que la de la zona
1 Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, rural. En trminos de indicadores agregados a
Bogot, Colombia. nivel nacional, la cobertura escolar es de 81%
2 Centro para la Reduccin de las Disparidades en
para los nueve aos de educacin bsica y la
Salud, Escuela de Medicina, Universidad de Califor-
nia, Davis, EUA. tasa de analfabetismo en la poblacin mayor
3 Departamento de Sociologa, Universidad de de 15 aos es de 7,6%. En 2003, la tasa de mor-
California, Davis, EUA. talidad materna era de 104,9 por cada 100.000
64
Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola y Deeb-Sossa 65
nacidos vivos. En 2005, la tasa de mortalidad a los ms pobres y vulnerables. El ingreso de

infantil en menores de 1 ao era de 19 por 1.000 las personas sin capacidad de pago al rgimen
y en menores de 5 aos, de 26 por 1.000. Ese subsidiado se determina mediante el SISBEN
mismo ao, la tasa de prevalencia del VIH/ (Sistema de Identificacin de Beneficiarios de
sida alcanz el 0,7%. Subsidios Sociales). Las personas no afiliadas a
La presencia del conflicto armado interno es ninguno de los dos regmenes (denominadas
uno de los factores que explica en cierta medida temporalmente vinculadas) deben irse su-
las limitaciones en cuanto a la presencia del Es- mando gradualmente al sistema de asegura-
tado en algunas zonas del pas, las dificultades miento. Entre tanto, la atencin la reciben por
de acceso a bienes y servicios que afectan a nu- conducto de la red pblica de servicios de
merosas comunidades, las restricciones al ejer- salud o de organizaciones privadas contrata-
cicio de los derechos polticos y a la participa- das por el Estado para tal fin.
cin ciudadana, y algunas de las insuficiencias El aporte econmico al rgimen contributivo
del sistema de administracin de justicia. Junto es compartido por el trabajador y el empleador
con el narcotrfico y los cultivos ilcitos, el con- (4% y 8,5% de los ingresos, respectivamente);
flicto armado ha generado en el pas una difcil los trabajadores independientes aportan 100%.
situacin humanitaria, cuya principal expre- El rgimen subsidiado se financia por distintas
sin es el desplazamiento interno. fuentes fiscales y parafiscales e incluye recur-
En el documento de planeacin prospectiva sos econmicos que provienen del rgimen
Visin 2019, el gobierno de Colombia mani- contributivo, el cual acta de manera solidaria.
fiesta su posicin frente a los retos de desarro- La cobertura de aseguramiento garantiza un
llo, la insercin global, el posconflicto y el man- plan de beneficios en salud denominado Plan
tenimiento de la paz. Puntualiza tambin los Obligatorio de Salud, que tiene algunas dife-
retos del pas en el futuro, sealando los facto- rencias en su contenido segn el tipo de rgi-
res facilitadores y obstaculizadores del desa- men. Adems, la Ley garantiza a todos los co-
rrollo y la paz, entre los cuales se destaca al lombianos un Plan de Atencin Bsica, con
narcotrfico y la cultura o sistemas de ilegali- acciones de salud pblica, un Plan para Even-
dad y violencia. tos Catastrficos y Accidentes de Trnsito y
la atencin de urgencias en todo el territorio
EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD nacional.
SOCIAL EN SALUD El Estado, por conducto del Ministerio de la
Proteccin Social, tiene a su cargo la direccin
La Ley 100 de 1993 estableci el Sistema Gene- del Sistema; la vigilancia y el control estn bajo
ral de Seguridad Social en Salud, reestructu- la Superintendencia Nacional de Salud y de las
rndose as el Sistema Nacional de Salud co- autoridades pblicas de los niveles departa-
lombiano, con el fin de mejorar su desempeo mental, distrital y municipal. En la adminis-
y garantizar el acceso de la poblacin a servi- tracin del aseguramiento y en la prestacin
cios de salud de calidad. de los servicios de salud compiten entidades
El nuevo Sistema General de Seguridad So- pblicas y privadas de manera regulada. Me-
cial en Salud tiene como estrategia principal diante la Ley 1122 de 2007, se establecieron al-
el aseguramiento de los individuos y sus fami- gunas reformas complementarias al Sistema
lias, e incorpora mecanismos de solidaridad fi- que buscan alcanzar una cobertura de asegu-
nanciera, competencia entre los aseguradores y ramiento universal en el ao 2009 para las po-
libertad de eleccin, entre otros. Hay dos reg- blaciones especiales y para los pobres o vulne-
menes de aseguramiento: el rgimen contribu- rables, disponiendo de recursos adicionales de
tivo, obligatorio para todos los trabajadores solidaridad y de la aceleracin de la transfor-
con contrato laboral e individuos con capaci- macin de subsidios de oferta en subsidios a la
dad de pago, y el rgimen subsidiado, dirigido demanda.
66 La patologa psiquitrica en Colombia
Atencin de los trastornos mentales rio de autonotificacin para hacer el tamizaje

en una muestra nacional de trastornos con cri-
La responsabilidad institucional de la atencin terios del Manual diagnstico y estadstico de
de la salud mental en el pas por parte del Mi- los trastornos mentales (Diagnostic and Statisti-
nisterio de la Proteccin Social se destaca en el cal Manual of Mental Disorders, DSM III) (4).
documento Poltica Nacional del Campo de la Este estudio encontr una prevalencia de vida
Salud Mental (2), aunque no existe por el mo- de 25,1% para la depresin mayor, de 9,6%
mento una cabeza administrativa o estructura para los trastornos de ansiedad y de 7,8% para
institucional que lidere y oriente las polticas, el abuso de alcohol. El segundo estudio sobre
planes, programas y proyectos de salud men- consumo de sustancias psicoactivas realizado
tal de manera especfica. Estas funciones estn en 1996 mostr que el consumo de alguna
enmarcadas dentro de los temas de promocin droga ilegal en Colombia, en cualquier mo-
y prevencin a cargo de la Direccin de Salud mento de la vida, era de 6,5%, y el consumo en
Pblica del Ministerio. el ltimo ao de al menos una de estas sustan-
Con la Ley 100 de 1993, los servicios de cias, de 1,6% (5). El tercer estudio, realizado en
salud mental quedaron sometidos a las exi- 20002001, evalu la presencia de depresin en
gencias de la competencia en el mercado de los una muestra nacional por medio de una ver-
servicios de salud, lo cual coloca a la salud sin revisada del mdulo de depresin de la
mental en situacin de desventaja con respecto Entrevista Diagnstica Internacional Com-
a otros campos de la atencin de la salud ms puesta (Composite International Diagnostic Inter-
rentables desde el punto de vista econmico. view, CIDI). El estudio arroj una prevalencia
Esto ha disminuido paulatinamente el acceso, de 10% en los ltimos 12 meses y de 8,5% en el
la cobertura y la calidad de los servicios de ltimo mes (6).
salud mental. En un estudio sobre suicidios en Bogot, rea-
La Ley 1122 de 2007 abri un espacio impor- lizado en 2002, se hallaron evidencias que su-
tante para la salud mental al establecer que el gieren un incremento del riesgo de suicidio en
Plan Nacional de Salud Pblica deba incluir jvenes entre 1995 y 2000 (7). Otras investiga-
acciones orientadas a la promocin de la salud ciones epidemiolgicas han estado dirigidas a
mental y el tratamiento de los trastornos de evaluar la prevalencia y los factores de riesgo
mayor prevalencia, la prevencin de la violen- de los problemas de salud mental entre grupos
cia, el maltrato, la drogadiccin y el suicidio. vulnerables especficos, con particular nfasis
Asimismo, al proponer esta nueva poltica en el en las personas desplazadas (8, 9). Puertas y
campo de la salud mental, se determinan metas colaboradores (10) utilizaron el cuestionario de
y estrategias para los prximos cuatro aos. autonotificacin para examinar los trastornos
Existen en el pas 512 servicios de psiquia- mentales comunes en una muestra de pobla-
tra habilitados, 1.980 servicios de psicologa, cin urbana pobre de la ciudad de Sincelejo,
nueve hospitales psiquitricos estatales y 2.471 con nfasis en la evaluacin de las necesidades
camas. Sin embargo, hay un acceso limitado a entre la poblacin desplazada de reas rurales
estos servicios, que en gran parte puede atri- por la violencia poltica. De la muestra, 27%
buirse a las carencias en los planes de benefi- reuni criterios para trastornos mentales co-
cios y a las diferencias entre el rgimen contri- munes y 14% para problemas por el uso exce-
butivo y el subsidiado. sivo de alcohol. La prevalencia de los primeros
En el pas se han realizado tres estudios para era significativamente mayor entre personas
examinar la prevalencia de los trastornos psi- desplazadas. Harpham y colaboradores reali-
quitricos a nivel nacional. El primero fue el zaron estudios de trastornos mentales comu-
Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo nes entre jvenes de 15 a 25 aos de la pobla-
de Sustancias Psicoactivas, Colombia 1993 (3), cin urbana de la ciudad de Cali. Los estudios
que utiliz las escalas de Zung y el cuestiona- mostraron una alta prevalencia de este tipo de
trastornos, alrededor de 25% con alto riesgo trevistas se realizaron cara a cara y la muestra
asociado con el bajo nivel educativo, la pobreza estuvo constituida por 4.426 personas de 18 a
y la exposicin a violencia (11, 12). 65 aos de edad. Se seleccionaron 5.526 hoga-
Prez-Olmos y colaboradores (13) evaluaron res ubicados en 25 departamentos de cinco re-
sntomas de trastorno de estrs postraumtico giones geogrficas de Colombia: Bogot, DC;
en una muestra de nios de 5 a 14 aos de edad Atlntico; Pacfico; Central y Oriental. Los mu-
en el departamento de Cundinamarca. Este es- nicipios y las manzanas elegibles fueron selec-
tudio encontr una alta prevalencia de este tipo cionados de manera aleatoria, utilizando una
de trastornos y una fuerte asociacin entre sus muestra probabilstica, multietpica y estratifi-
sntomas y la proximidad geogrfica a la vio- cada. Los hogares elegibles fueron selecciona-
lencia poltica en la regin. Tambin han des- dos por medio de una submuestra de la mues-
pertado inters en el pas las necesidades en tra maestra del Ministerio de la Proteccin
salud mental de la poblacin afectada por los Social con base en datos censales recolectados
desastres naturales, entre los que podemos por el DANE. Se obtuvo consentimiento infor-
mencionar el terremoto ocurrido en la ciudad mado de cada una de las personas antes de su
de Armenia en 1999 (14) y una erupcin volc- participacin en el estudio y la investigacin
nica que destruy Armero en 1985 (15, 16). fue aprobada por un comit de tica idneo.
EL ESTUDIO NACIONAL DE SALUD Entrevistas

MENTAL
Las entrevistas fueron realizadas por personal
En el ao 2003, el Ministerio de la Proteccin capacitado por el equipo investigador y con la
Social de Colombia realiz el Estudio Nacional ayuda de un computador (18, 19). Se utiliz la
de Salud Mental (ENSM) como parte de la En- metodologa de entrevista en dos partes estan-
cuesta Mundial de Salud Mental de la OMS darizada de la WMH. Todos los participantes
(World Mental Health Survey Initiative, WMH). respondieron las preguntas de la parte I de la
El estudio fue diseado para ofrecer datos entrevista. De ellos, los que reunan criterios
sobre un amplio rango de trastornos psiqui- diagnsticos para algn trastorno en algn
tricos y sobre el uso de los servicios de salud momento de la vida y 25% de la submuestra
mental en la poblacin urbana del pas. Te- probabilstica que no reunieron este requisito,
niendo en cuenta las grandes deficiencias en el pasaron a responder las preguntas de la parte
tratamiento de los trastornos mentales dentro II, las cuales fueron ponderadas por el inverso
de la estructura del Sistema General de Seguri- de la probabilidad de seleccin de la parte II,
dad Social en Salud, estos datos son esenciales con el objeto de hacer ajustes por submuestreo.
para definir la poltica nacional de salud men- Todos los anlisis del informe utilizaron las
tal. El objetivo de este informe es presentar los ponderaciones de la parte II, e incluyeron ajus-
hallazgos sobre la prevalencia de vida y en los tes por probabilidad diferencial de seleccin
ltimos 12 meses de los trastornos de ansie- dentro de los hogares y post-estratificacin de
dad, el estado de nimo, el control de impulsos las distribuciones de la poblacin por variables
y por uso de sustancias, as como sobre la uti- sociodemogrficas.
lizacin de los servicios de salud mental. Se tradujo al espaol la versin en ingls de
la encuesta WMH, conforme con las recomen-
MTODO daciones de la OMS, y se utiliz en Colombia
y Mxico (16, 20, 21). El control de calidad es-
Muestra del estudio tuvo a cargo de la OMS/OPS en Ciudad de
Mxico y el Centro Coordinador de Recolec-
La informacin se recogi mediante una ver- cin de Datos de la WMH del Centro de In-
sin computadorizada de la CIDI (17). Las en- vestigaciones de Encuestas de la Universidad
de Michigan. El objeto de este proceso era ase- Para clasificar la severidad de los trastornos
gurar la adecuada recoleccin de los datos y con prevalencia de 12 meses se utilizaron los
especificar los procedimientos de su limpieza trminos de la WMH de grave, moderado
y codificacin. y leve. Fueron clasificados como graves
Los datos presentados en el informe, recopi- aquellos que reunan criterios para al menos un
lados por medio de la CIDI, incluyeron las trastorno de prevalencia de 12 meses del DSM-
siguientes variables sociodemogrficas: edad IV/CIDI; recibieron un diagnstico de tras-
(1829, 3044, 4554 y mayores de 55); sexo; torno bipolar I en los 12 meses anteriores; tu-
estado civil (soltero, casado, unin libre, sepa- vieron intentos de suicidio el ao anterior;
rado, divorciado, viudo); educacin (ninguna recibieron algn diagnstico de dependencia
o primaria, secundaria incompleta, secundaria de sustancias con sntomas fisiolgicos, y noti-
completa, post-secundaria) e ingreso familiar ficaron al menos dos reas de funcionamiento
(bajo, promedio bajo, promedio alto y alto). de un rol con severo deterioro de este debido a
Las categoras de ingreso fueron definidas un trastorno mental segn la Escala de Disca-
como baja (proporcin del ingreso econmico pacidad de Sheehan (23) o deterioro del funcio-
familiar total de los miembros del hogar namiento general a un nivel consistente con
menos de la mitad de la mediana de la mues- una evaluacin de funcionamiento global de 50
tra), de promedio bajo (proporcin entre 0,5 y o menos (24). Los entrevistados que presenta-
1,0), de promedio alto (proporcin entre 1 y 3) ron al menos un trastorno y un nivel moderado
y alta (proporcin por encima de 3). Se utiliza- de deterioro en cualquier dominio de la Escala
ron los procedimientos estandarizados de la de Discapacidad de Sheehan, o que presenta-
WMH para definir las categoras de ingreso. ban dependencia de sustancia sin signos fisio-
lgicos, fueron clasificados como moderado.
Valoracin de los trastornos mentales Todos los casos restantes que reunieron crite-
rios para trastorno del DSM fueron clasificados
Los trastornos fueron clasificados de como leve.
acuerdo con el DSM-IV de la Asociacin Ame-
ricana de Psiquiatra (1994) (22), de la manera Tratamiento
siguiente: trastornos de ansiedad (agorafobia,
ansiedad generalizada, angustia, estrs pos- Una de las preguntas a responder por parte de
traumtico, fobia social, fobia especfica); tras- los entrevistados era si haban recibido alguna
tornos del estado de nimo (trastorno bipolar I vez tratamiento para problemas emocionales,
y II, distimia, trastorno depresivo mayor); tras- de los nervios o de uso de alcohol o drogas.
tornos que incluyen algn problema con el Se les entreg una lista de servicios de aten-
control de impulsos (trastorno negativista de- cin en salud y proveedores de servicios, que
safiante, trastorno de conducta, trastorno de inclua psiquiatras, mdicos generales o mdi-
dficit de atencin, trastorno explosivo inter- cos de familia, otros mdicos, trabajadores
mitente) y trastornos por uso de sustancias sociales, consejeros, otros profesionales de la
(abuso y dependencia de alcohol y drogas). Se salud mental, consejeros o asesores religiosos o
utilizaron reglas de exclusin de organicidad espirituales o cualquier otro curandero (por
al definir los diagnsticos. ejemplo quiroprctico, yerbatero).
El clculo de la prevalencia de vida se bas El uso de los servicios de salud en el ultimo
en la proporcin de entrevistados que notifica- ao fue clasificado en los siguientes grupos:
ron haber tenido alguna vez en la vida un tras- psiquiatra; otro tipo de atencin en salud men-
torno dado. Para calcular la prevalencia de 12 tal (no psiquiatra, psiclogo, trabajador social
meses se tom la proporcin de los entrevista- o consejero especializado en salud mental);
dos que notificaron que el episodio ms re- servicios de medicina general (mdico de aten-
ciente del trastorno ocurri en algn momento cin primaria, otro tipo de mdico, enfermera);
de los 12 meses anteriores a la entrevista. servicios sociales (consejero religioso o espiri-
tual, trabajador social, consejero de algn otro cas que cambian en el tiempo (nivel educativo,
campo no relacionado con la salud mental es- estado civil) fueron tratadas como predictores
pecializada); y servicios de medicina alterna- variables en el tiempo.
tiva complementaria, distintos a curanderos Se utilizaron anlisis de regresin logstica
(por ejemplo, quiroprcticos, grupos de apoyo (27) con el fin de identificar los predictores so-
por Internet, grupos de autoayuda). Los psi- ciodemogrficos de trastornos mentales, la se-
quiatras y otros profesionales de atencin en veridad de la enfermedad mental, el trata-
salud mental fueron incluidos en la categora miento mdico utilizado en los ltimos 12
cualquier atencin en salud mental, los ser- meses y los criterios para el tratamiento m-
vicios de atencin en salud mental y de salud nimo adecuado. Los clculos del cociente de
general en la categora atencin en salud y posibilidades y sus correspondientes interva-
los servicios sociales y de medicina alternativa los de confianza (95%) fueron ajustados para
complementaria en la categora atencin que efectos de diseo. Las pruebas de significancia
no es del sector salud. multivariadas fueron hechas con las pruebas
Se utiliz la definicin de tratamiento m- de Wald, en las cuales se utiliz el mtodo de
nimo adecuado de los primeros informes de la series de Taylor con diseo de matrices basa-
WMH, guiados por informacin basada en la das en coeficiente de varianza-covarianza. El
evidencia (25): recibir farmacoterapia (no Centro Coordinador de Anlisis de la WMH
menos de dos meses de una medicacin apro- en el Departamento de Polticas de Atencin
piada para el trastorno especfico y no menos en Salud de la Escuela de Medicina de la Uni-
de cinco consultas con cualquier tipo de m- versidad de Harvard realiz los anlisis. Todas
dico); participar en sesiones de psicoterapia las pruebas estadsticas fueron evaluadas me-
(no menos de ocho sesiones, con un promedio diante la prueba bilateral o la prueba de dos
de duracin de 30 minutos y con algn profe- colas, y los valores p de menos de 0,05 fueron
sional de atencin en salud o de servicios so- considerados estadsticamente significativos.
ciales); participar en sesiones de autoayuda Los jvenes y los hombres tuvieron menor
(de cualquier duracin en el caso de trastornos probabilidad de haber sido incluidos en la
por abuso de sustancias). La medicacin apro- muestra no ponderada, si se compara la mues-
piada para los trastornos depresivos fueron los tra con los datos del censo de 1993 de toda la
antidepresivos, los estabilizadores del nimo o poblacin colombiana. Con ponderacin, tanto
agentes antipsicticos para los trastornos bipo- las muestras de la parte I como las de la parte
lares, los agentes antidepresivos o ansiolticos II estuvieron muy cercanas a los datos censales
para los trastornos de ansiedad, y los antago- con respecto a la distribucin por edad y sexo
nistas o agonistas (disulfiram, naltrexona, me- (Cuadro 1).
tadona) para los trastornos por alcohol y otras
sustancias. Prevalencia de vida de los trastornos
mentales
ANLISIS
La prevalencia de vida de cualquier trastorno
Los clculos de prevalencia, patrones de uso mental diagnosticado en el estudio con criterios
de servicio y errores estndar se obtuvieron del DSM-IV/CIDI era de 39,1%. Los trastornos
por medio del mtodo de series de Taylor im- especficos ms comunes eran la fobia simple
plementado con el software SUDAAN (26). (12,5%), el trastorno depresivo mayor (12,0%),
Los predictores sociodemogrficos de preva- el trastorno de ansiedad de separacin (9,8%) y
lencia de vida de los trastornos fueron exami- el abuso de alcohol (9,2%). Los trastornos de
nados mediante el anlisis de sobrevivencia en ansiedad eran los ms prevalentes (25,3%), se-
tiempo discreto con persona-aos como uni- guidos de los trastornos del estado de nimo
dad de anlisis (26). En los anlisis de sobrevi- (14,6%). De los encuestados, 17,8% tena dos o
vencia descritos, las variables sociodemogrfi- ms trastornos y 8,3%, tres o ms (Cuadro 2).
CUADRO 1. Distribucin demogrfica de la muestra comparada con la poblacin sobre

variables post-estratificadas, Colombia, 2003.
Parte I Parte II
Muestra Muestra Muestra Muestra Censo de
no ponderada ponderada no ponderada ponderada 1993
Edad y sexo (%) (%) (%) (%) (%)
Edad
1825 22,4 25,2 24,0 25,0 25,0
2635 25,6 24,6 25,8 25,4 25,4
3645 25,5 23,2 24,5 23,0 23,0
4655 16,0 16,2 15,7 16,2 16,2
5665 10,6 10,9 9,9 10,5 10,5
Sexo
Hombres 38,4 45,6 37,2 45,5 45,5
Mujeres 61,6 54,4 62,8 54,5 54,5
En un estudio de cohortes para investigar las cohortes ms jvenes y las cohortes ms viejas,
diferencias de riesgo de los trastornos menta- eran altos (de 7,6 para abuso de drogas sin de-
les, se modelaron variables definidas por gru- pendencia a 2,3 para abuso de alcohol sin de-
pos de edad (1834, 3549 y 50 y ms), que se pendencia). En cuanto a los grupos de trastor-
utilizaron para predecir la prevalencia de vida nos examinados conjuntamente, el efecto de
mediante un anlisis de sobrevivencia en cohorte fue significativo para los trastornos del
tiempo discreto. Estos grupos de edad corres- estado de nimo, los trastornos de ansiedad,
ponden a cohortes de individuos nacidos en los los trastornos por uso de sustancias y los in-
perodos de 1969 a 1985, 1954 a 1968 y antes de cluidos en la categora cualquier trastorno.
1954, respectivamente. Los cocientes de posibi-
lidades eran estadsticamente significativos en Severidad y prevalencia de los trastornos
12 de 22 comparaciones, con una asociacin mentales
positiva consistente entre cohortes recientes y
cocientes de posibilidades de aparicin (Cua- En los 12 meses anteriores al estudio, 20,1% de
dro 2). El incremento del patrn de riesgo de los entrevistados tuvo algn trastorno mental y
las cohortes era particularmente fuerte para 4,9% tuvo algn trastorno clasificado como
cuatro trastornos: trastorno de ansiedad de se- grave. Los trastornos con mayor prevalencia
paracin y trastorno de ansiedad de separacin eran la fobia simple (8,0%), el trastorno depre-
del adulto, trastorno depresivo mayor, tras- sivo mayor (5,3%), el trastorno explosivo inter-
torno bipolar y trastorno explosivo intermi- mitente (2,9%), la fobia social (2,8%) y el abuso
tente, donde se observ un incremento mono- de alcohol (2,3%). En la clasificacin de cual-
tnico del riesgo entre las cohortes, con un quier trastorno, los trastornos de ansiedad te-
riesgo significativamente mayor entre las co- nan la mayor prevalencia (13,5%), seguidos de
hortes ms jvenes (1834 y 3549 aos) con los trastornos del estado de nimo (6,9%), los
respecto a la de 50 aos y ms. El efecto de co- trastornos del control de impulsos (4,4%) y los
horte tambin era consistentemente significa- trastornos por uso de sustancias (2,8%). Solo en
tivo para los trastornos por uso de sustancias; los participantes de menos de 45 aos de edad
sin embargo, solo se encontr riesgo elevado en se evalu la prevalencia de 12 meses de los
la cohorte ms joven en relacin con la cohorte trastornos del control de impulsos (Cuadro 3).
de 50 aos y ms para este tipo de trastornos. El 23,7% de los trastornos mentales fueron
Los cocientes de posibilidades, por compara- clasificados como grave, 41,4%, moderado y
cin del riesgo para uso de sustancias entre las 34,9%, leve. La proporcin ms alta de casos
CUADRO 2. Prevalencia de vida de los trastornos mentales, Colombia, 2003.
Diferencias entre cohortes en el riesgo durante la vida
Prevalencia
de vida Grupo de edad Prueba de significancia
Total 1834 3549 50+
Grupo diagnstico DX N % EE OR NCI NCS OR NCI NCS OR NCI NCS CHI2 GL P
Ansiedad Trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) 65 1,2 0,2 1,6 0,7 3,8 1,0 0,4 2,6 1,0 1,0 1,0 1,6 2 0,46
TAG con jerarqua 56 1,3 0,3 4,1 1,4 12,1 2,6 1,0 6,7 1,0 1,0 1,0 6,6 2 0,037
Fobia social 219 5,0 0,5 1,5 0,8 2,7 1,4 0,7 2,8 1,0 1,0 1,0 1,7 2 0,43
Fobia simple 558 12,5 0,8 1,2 0,9 1,8 1,4 1,0 2,0 1,0 1,0 1,0 5,0 2 0,08
Agorafobia sin angustia 97 2,5 0,3 1,1 0,4 3,3 1,3 0,5 3,3 1,0 1,0 1,0 0,4 2 0,84
TEPa 57 1,8 0,4 2,5 0,2 29,0 0,9 0,1 7,3 1,0 1,0 1,0 4,3 2 0,12
TAS/ASAa 359 9,8 0,8 5,4 3,1 9,4 2,0 1,1 3,8 1,0 1,0 1,0 64,0 2 <,001
Cualquier trastorno 948 25,3 1,4 1,6 1,2 2,1 1,3 0,9 1,8 1,0 1,0 1,0 10,0 2 0,007
de ansiedad
Estado de nimo TDM con jerarqua 547 12,0 0,7 6,5 4,1 10,3 2,1 1,5 3,0 1,0 1,0 1,0 69,1 2 <,001
Distimia con jerarqua 40 0,8 0,2 1,7 0,4 6,3 1,9 0,6 5,8 1,0 1,0 1,0 1,4 2 0,49
Bipolar amplio 115 2,6 0,3 7,3 3,3 16,6 3,6 1,7 7,3 1,0 1,0 1,0 24,3 2 <,001
Cualquier trastorno 666 14,6 0,7 6,3 4,2 9,3 2,3 1,6 3,1 1,0 1,0 1,0 92,7 2 <,001
del estado de nimo
Impulsos TOD con jerarquab 85 3,1 0,5 0,9 0,5 1,7 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,1 1 0,82
TCb 58 2,1 0,4 1,6 0,9 3,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 2,3 1 0,13
TDAHb 33 1,2 0,3 0,5 0,2 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 3,7 1 0,05
TEI con jerarqua 206 4,7 0,4 4,0 2,4 6,7 1,8 1,0 3,1 1,0 1,0 1,0 42,3 2 <,001
Cualquier trastorno 273 9,6 0,8 1,4 0,9 2,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 2,4 1 0,12
del impulsob
(contina)
Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola y Deeb-Sossa
71
72
CUADRO 2. Prevalencia de vida de los trastornos mentales, Colombia, 2003 (continuacin).

Diferencias entre cohortes en el riesgo durante la vida
Prevalencia
de vida Grupo de edad Prueba de significancia
Total 1834 3549 50+
Grupo diagnstico DX N % EE OR NCI NCS OR NCI NCS OR NCI NCS CHI2 GL P
Substancias Abuso de alcohol 325 9,2 0,6 2,3 1,6 3,5 1,1 0,7 1,7 1,0 1,0 1,0 35,8 2 <,001
con/sin dependencia
La patologa psiquitrica en Colombia
Dependencia de 95 2,3 0,3 2,4 1,2 5,0 1,0 0,4 2,4 1,0 1,0 1,0 17,8 2 <,001
alcohol con abuso
Abuso de droga 70 1,6 0,3 7,6 3,2 18,1 2,1 0,7 6,4 1,0 1,0 1,0 30,5 2 <,001
con/sin dependencia
Dependencia de 28 0,6 0,2 . . .c ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
droga con abuso
Cualquier sustancia 345 9,6 0,6 2,3 1,6 3,3 1,1 0,7 1,6 1,0 1,0 1,0 39,3 2 <,001
Todos los Cualquier DXa 1.432 39,1 1,3 1,9 1,5 2,5 1,3 1,0 1,7 1,0 1,0 1,0 27,4 2 <,001
trastornos 2+ DXa 729 17,8 1,0 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
3+ DXa 349 8,3 0,7 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
a Denota trastorno en la parte II.
b Denota trastorno en la parte II; edad 44 aos.
c Sin informacin.
Notas: Tamao de la muestra: parte I= 4.426; parte II = 2.381; parte II y 44 aos de edad = 1.731, Trastornos: TAG = Trastorno de ansiedad generalizada; TEP = Trastorno de estrs post
traumtico; TAS = Trastorno de ansiedad de separacin; ASA = Ansiedad de separacin del adulto; TDM = Trastorno depresivo mayor; TOD = Trastorno oposicionista desafiante; TC = Tras-
torno de conducta; TDAH = Trastorno de dficit atencin con hiperactividad; TEI = Trastorno explosivo intermitente; EE = Error estndar; OR = Razn de probabilidades; DX = Diagnstico;
NCI = Nivel de coeficiente inferior; NCS = Nivel de coeficiente superior; GL = Grados de libertad; P = Valor P.
CUADRO 3. Severidad de los trastornos mentales con prevalencia de 12 meses, Colombia, 2003.
12 meses Grave Moderado Leve
Diagnstico No. % EE % EE % EE % EE
Trastorno de angustiaa 39 0,7 0,1 31,5 8,9 50,6 9,3 17,9 7,9
Trastorno de ansiedad generalizadaa 24 0,6 0,2 47,2 11,2 33,7 13,5 19,1 6,2
Fobia simplea 355 8,0 0,7 21,2 2,8 42,8 3,7 36,0 3,6
Fobia sociala 126 2,8 0,3 31,5 5,7 54,1 6,3 14,4 3,2
Agorafobia sin angustiaa 64 1,5 0,3 35,8 6,7 33,7 9,6 30,5 11,5
Trastorno de estrs post traumticob 24 0,6 0,2 44,5 13,0 22,1 14,5 33,5 12,0
Ansiedad de separacin del adultob 88 2,6 0,5 28,2 6,7 40,4 9,3 31,5 7,1
Cualquier trastorno de ansiedadb 542 13,5 0,9 22,3 2,2 43,6 3,0 34,1 2,9
Trastorno del estado de nimo

Trastorno depresivo mayora 245 5,3 0,4 33,3 3,9 52,6 4,1 14,1 2,3
Distimiaa 29 0,6 0,2 32,9 13,5 59,6 15,0 7,5 3,3
Bipolar I/II/sub-umbrala 65 1,5 0,2 54,0 7,1 31,4 7,3 14,6 5,4
Cualquier trastorno del estado
de nimoa 316 6,9 0,5 37,7 3,5 47,8 4,0 14,5 2,2
Trastorno del impulso

Trastorno negativista desafiantec 13 0,4 0,2 29,2 16,7 11,9 7,0 58,9 18,3
Trastorno de la conductac 10 0,5 0,2 61,8 21,3 3,0 3,0 35,3 21,8
Trastorno del dficit de atencinc 11 0,5 0,2 14,5 11,4 25,8 14,5 59,6 18,0
Trastorno explosivo intermitentea 118 2,9 0,3 31,4 5,5 45,7 6,0 22,9 5,2
Cualquier trastorno de impulsoc 119 4,4 0,4 28,8 5,2 38,2 5,1 33,0 5,5
Trastorno por sustancias

Abuso del alcohola 83 2,3 0,3 46,0 8,9 17,2 6,4 36,8 9,2
Dependencia del alcohola 36 1,1 0,3 89,4 6,0 10,6 6,0 0,0 0,0
Abuso de drogasa 19 0,5 0,1 74,4 9,9 3,0 3,1 22,5 9,5
Dependencia de drogasa 9 0,2 0,1 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Cualquier trastorno por uso
de sustanciaa 105 2,8 0,4 48,9 7,8 17,4 5,5 33,6 7,7
Cualquier trastornob 810 20,1 1,0 23,7 2,1 41,4 2,6 34,9 2,2
Total de la muestrab 2381 . . .d ... 4,9 0,5 8,4 0,7 7,2 0,5
a Muestra de la parte I, prevalencia calculada usando ponderaciones de la parte I.
b Muestra de la parte II, prevalencia calculada usando ponderaciones de la parte II.
c Muestra de la parte II (edad 44), prevalencia y severidad calculada usando ponderaciones de la parte II para edades 44.
d Sin informacin.
Notas: EE = Error estndar. Para calcular la severidad se utilizaron ponderaciones de la parte II. Para la clasificacin de los trastornos se
utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV).
clasificados como grave correspondi a los (100%) y la dependencia de alcohol (89,4%), en

trastornos por uso de sustancias (48,9%) y la el grupo de trastornos por uso de sustancias.
ms baja (22,3%), a los trastornos de ansiedad.
Dentro de cada grupo de trastorno, el porcen- Correlatos demogrficos de trastornos
taje ms alto de trastornos clasificados como mentales en los ltimos 12 meses
grave correspondi al trastorno de ansiedad
generalizada (47,2%), en el grupo de trastor- Las mujeres tenan mayor probabilidad de
nos de ansiedad, seguido del trastorno bipolar presentar trastornos del estado de nimo y de
I/II/ subumbral (54,0%), en el grupo de tras- ansiedad, mientras que los hombres tuvieron
tornos del estado de nimo; los trastornos de mayor probabilidad de tener trastornos del
conducta (61,8%), en el grupo de trastornos del control de impulsos y por uso de sustancias.
control de impulsos, y el abuso de drogas Debido a estos patrones compensatorios, el
sexo no es un predictor significativo para los de los trastornos mentales en reas urbanas de
trastornos con prevalencia de 12 meses. No se Colombia. Del estudio emergen varios hallaz-
encontraron otros correlatos demogrficos sig- gos con implicaciones importantes para el di-
nificativos para los trastornos del estado de seo de polticas.
nimo, la ansiedad y el control de impulsos. Los trastornos psiquitricos son comunes en
Los jvenes y los solteros tenan mayor proba- la poblacin general; aproximadamente dos de
bilidad de presentar trastornos por uso de sus- cada cinco personas experimentaron trastor-
tancias. Al analizar los correlatos para severi- nos en el ao previo al estudio. Con base en
dad de la enfermedad entre las personas que estos clculos, se puede afirmar que la preva-
presentaban un trastorno de 12 meses, se en- lencia de trastornos psiquitricos en Colombia
contr que las personas de ms edad, de in- es ms baja que en los Estados Unidos (45%
greso familiar bajo o promedio bajo, que nunca de prevalencia de vida y 26,2% de prevalencia
se haban casado y que haban alcanzado la de 12 meses) (28, 29) y mayor que en Mxico
educacin postsecundaria, tenan mayores (26,1% de prevalencia de vida y 12,1% de pre-
probabilidades de tener una enfermedad de valencia de 12 meses) (29, 30).
severidad moderada a grave (Cuadro 4). El riesgo de padecer trastornos psiquitricos
en Colombia parece estar incrementndose a
Utilizacin de los servicios de atencin travs de las cohortes histricas de nacimiento.
en salud mental Se ha observado una tendencia similar en los
Estados Unidos y Mxico y un aumento pro-
El 5,5% de la muestra objeto de anlisis y 14% nunciado del riesgo de padecer trastornos por
de aquellos que haban sido diagnosticados con uso de drogas, aunque no por uso de alcohol.
algn problema de salud mental el ao previo Sin embargo, el patrn de incremento del
al estudio, haban hecho uso de los servicios riesgo a travs de las cohortes de nacimiento
de salud mental en los ltimos 12 meses. En puede reflejar un sesgo por la capacidad de re-
todas las reas de atencin, la prevalencia del cordacin relacionada con la edad. Las perso-
uso de servicios se increment con la gravedad nas ancianas deben recordar eventos transcu-
de la enfermedad. Sin embargo, aun entre las rridos durante un mayor perodo de tiempo,
personas que presentaban trastornos graves, por lo tanto, es menor la probabilidad de que
solo 27,8% recibi algn tratamiento. El rea de recuerden episodios relacionados con una
atencin que ms servicios proporcion fue la salud mental pobre ocurridos en pocas tem-
de los servicios especializados en salud mental pranas de la vida. Sin embargo, la CIDI emplea
(17,5%), seguida de la de medicina general varias tcnicas diseadas para minimizar el
(9,3%). Solo 4,6% de esas personas recibieron sesgo por memoria, haciendo hincapi en la
atencin en sectores distintos al de salud (servi- exploracin activa de la memoria en la per-
cios sociales y medicina alternativa) (Cuadro 5). sona entrevistada.
El uso combinado de los servicios de salud El patrn de riesgo que se incrementa a tra-
(medicina general y salud mental especiali- vs de las cohortes de nacimiento tiene impor-
zada) estaba relacionado principalmente con tantes implicaciones para la formulacin de
tener ingresos altos, ser viudo, divorciado o se- polticas. Teniendo en cuenta la naturaleza cr-
parado y tener un trastorno ms grave. La me- nica de muchos trastornos psiquitricos, es
diana de visitas en 12 meses era de 1,8 (datos probable que la actual generacin de adultos
no mostrados). jvenes en el pas experimente una mayor
carga de enfermedad durante largos perodos
DISCUSIN de su ciclo vital, como ha sucedido en genera-
ciones anteriores. Por lo tanto, la importancia
El ENSM ofrece datos actualizados a nivel de los problemas de salud mental y de la aten-
nacional sobre la prevalencia y el tratamiento cin en salud mental a travs del ciclo vital,
CUADRO 4. Correlatos de trastornos psiquitricos con prevalencia de 12 meses, Colombia, 2003.
Trastornos del Control del Uso de Cualquier
estado de nimo Ansiedad impulso sustancia Trastorno grave trastorno
OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%)
Sexo
Masculino 1,0 . . .a 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ...
Femenino 1,5 1,12,0 1,5 1,12,1 0,6 0,41,0 0,1 0,00,2 0,8 0,51,3 1,1 0,91,5
Chi cuadrado 7,2b 7,4b 4,5b 37,0b 0,8 0,9
Edad
1829 1,3 0,82,1 1,2 0,72,0 1,7 0,93,4 8,5 1,353,8 0,5 0,21,0 1,7 1,12,7
3044 1,0 0,61,7 1,2 0,72,0 1,0 ... 7,3 1,146,5 0,7 0,31,4 1,5 1,02,3
4554 0,8 0,51,5 1,2 0,62,2 , ... 9,8 1,375,1 0,6 0,21,5 1,2 0,72,2
55 1,0 ... 1,0 ... , ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ...
Chi cuadrado 2,5 0,4 2,6 5,6 4,4 6,2
Ingreso
Bajo 1,3 0,72,2 1,1 0,71,6 0,8 0,41,8 1,4 0,63,5 1,5 0,82,7 1,1 0,71,6
Promedio bajo 1,5 0,82,5 1,2 0,81,8 1,5 0,73,2 1,6 0,64,1 2,2 1,14,4 1,3 0,91,9
Promedio alto 1,0 0,61,8 1,2 0,72,0 0,6 0,31,4 0,7 0,31,9 1,0 0,51,9 1,1 0,71,8
Alto 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ...
Chi cuadrado 4,4 0,8 4,6 4,1 14,2b 2,2
Estado civil
Casado/unin libre 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ...
Separado/viudo/divorciado 1,0 0,61,6 1,1 0,71,7 1,0 0,42,5 3,8 1,212,0 0,8 0,51,6 1,4 0,92,1
Nunca casado 1,0 0,71,4 1,1 0,81,6 1,3 0,72,2 1,7 1,02,9 1,6 1,02,5 1,1 0,81,4
Chi cuadrado 0,0 0,6 0,6 6,2b 5,0 1,8
Educacin
Ninguna + primaria 0,9 0,51,7 1,1 0,71,9 1,1 0,43,1 1,4 0,63,0 0,5 0,30,9 1,2 0,81,9
Secundaria incompleta 1,1 0,61,9 1,5 0,92,5 1,1 0,52,5 1,5 0,73,1 0,4 0,20,6 1,6 1,12,4
Secundaria completa 0,7 0,41,2 1,1 0,71,7 0,6 0,21,6 0,9 0,41,9 0,5 0,30,8 1,0 0,71,5
Post secundaria 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ... 1,0 ...
Chi cuadrado 3,9 5,2 3,6 3,0 14,2b 9,7
a Sininformacin.
b p 0,05.
Notas: OR = razn de probabilidades; IC = intervalo de confianza.

Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola y Deeb-Sossa
75
CUADRO 5. Severidad y tratamiento de los trastornos psiquitricos con prevalencia de 12 meses,

segn rea de atencin, Colombia, 2003.
Muestra Cualquier
total trastorno Grave Moderado Leve Sin trastorno
rea de atencin/
Tratamiento % (EE) % (EE) % (EE) % (EE) % (EE) % (EE)
Medicina general 2,3 (0,4) 6,0 (1,0) 9,3 (2,5) 6,1 (1,7) 2,7 (0,9) 1,4 (0,4)
Servicios
especializados en
salud mental 3,0 (0,4) 7,7 (1,2) 17,5 (4,2) 5,0 (1,1) 5,1 (1,5) 1,7 (0,4)
Servicios sociales y
medicina alternativa 0,7 (0,2) 1,7 (0,8) 4,6 (2,7) 0,8 (0,5) 0,4 (0,4) 0,5 (0,2)
Algn tratamiento 5,5 (0,6) 14,0 (1,6) 27,8 (4,8) 10,6 (2,1) 8,2 (1,7) 3,4 (0,6)
Sin tratamiento 94,5 (0,6) 86,1 (1,6) 72,2 (4,8) 89,4 (2,1) 91,8 (1,7) 96,6 (0,6)
Nota: EE = Error estndar.
probablemente se incrementar en las dcadas Los esfuerzos para incrementar la disponibili-

venideras. dad de tratamiento por medio de todos los sec-
Por otro lado, gran parte de la carga de tras- tores involucrados en la atencin deben ser de
tornos psiquitricos recae entre las personas alta prioridad para el Sistema General de Segu-
que sufren los trastornos, sus familias y sus ridad Social Integral y el Sistema de Proteccin
redes sociales. Por lo tanto, una porcin cada Social. En particular, se deben priorizar y forta-
vez mayor de la actual poblacin colombiana lecer las polticas que manejan las necesidades
experimentar directa o indirectamente las de personas con menores ingresos.
consecuencias de los trastornos psiquitricos Hay que tener en cuenta varias de las
por comparacin con perodos anteriores. Es limitaciones importantes de este estudio. El
probable que esta amplia exposicin a proble- diagnstico de los trastornos mentales estuvo
mas de salud mental produzca cambios cuali- basado en algoritmos de instrumentos funda-
tativos en cuanto a la visin de los colombia- mentados en la clasificacin del DSM-IV de
nos sobre el abordaje del tema. trastornos que no son culturalmente especfi-
El tratamiento de los trastornos mentales es cos. Los intentos para calibrar estos instru-
poco comn en Colombia, aun entre los que mentos diagnsticos en la prctica clnica en
presentan trastornos mentales graves. Cerca de Colombia podran dar una mejor contextuali-
75% de los que presentan un trastorno severo y zacin cultural de los resultados. Aunque la
90% de los que presentan trastornos modera- CIDI fue previamente validada en otros pases
damente severos no recibieron tratamiento m- (32, 33), no se han realizado estudios de su va-
dico el ao previo al estudio, lo cual muestra la lidez en Colombia.
falta generalizada de voluntad poltica y admi- Finalmente, aunque la encuesta es repre-
nistrativa, as como de presupuesto destinado sentativa de las personas que viven en reas
para la salud mental. Romero-Gonzlez y cola- urbanas a nivel nacional, no incluye a la po-
boradores (31) compararon el impacto de la re- blacin urbana o rural sin hogar, a la pobla-
forma de salud de 1993 sobre el acceso a trata- cin desplazada o indgena ni a las personas
miento en salud mental con su impacto sobre el institucionalizadas. Sin embargo, teniendo en
acceso a tratamiento en atencin mdica gene- cuenta que la vasta mayora de la poblacin
ral. Se observ que el acceso a tratamiento en colombiana est incluida en el diseo mues-
salud mental disminuy despus de la reforma tral de la encuesta, este estudio proporciona
de 1993 y, en contraste, el acceso a tratamiento bases concretas para el diseo de polticas
mdico general se expandi dramticamente. pblicas y la definicin de nuevas agendas de
salud mental dentro de los programas de 2. Repblica de Colombia, Ministerio de la Protec-

desarrollo del pas. cin Social. Poltica Nacional del Campo de la
Salud Mental. Documento propuesta para discu-
Es importante destacar que este informe solo
sin y acuerdos. Bogot: Editorial Kimpres; 2007.
describe los resultados preliminares del anli- 3. Torres de Galvis Y, Posada J, Caldern Ocampo
sis de los datos del ENSM. En el futuro, los H. Primer Estudio Nacional de Salud Mental y
anlisis se centrarn en el estudio de cmo las Consumo de Sustancias Psicoactivas. Bogot:
prevalencias estimadas y los predictores varan Ministerio de Salud; 1993.
a travs de las cohortes en las diferentes regio- 4. American Psychiatric Association. Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders,
nes del pas y en los diferentes segmentos de Third Edition. Washington, DC: American Psy-
alto riesgo de la poblacin. Los futuros anlisis chiatric Association; 1987.
sobre el uso de los servicios de salud mental es- 5. Departamento Administrativo Nacional de Es-
tarn centrados en las barreras modificables tadstica. Estudio Nacional sobre Consumo de
para el acceso a tratamiento, en una observa- Sustancias Psicoactivas en Colombia. Bogot:
DANE; 1996. http://www.dne.gov.co/. Acceso
cin ms detallada de los patrones de uso y en
el 25 de julio de 2008.
la adecuacin de los tratamientos con respecto 6. Gmez-Restrepo C, Bohrquez A, Pinto Masis
a las guas publicadas a nivel internacional, D, Gil Laverde JF, Rondn Sepulveda M, Daz-
para que todo ello redunde en la atencin ade- Granados N. The prevalence of and factors as-
cuada y en la calidad de vida de los usuarios sociated with depression in Colombia. Revista
de los servicios y de sus familias. Panamericana de Salud Pblica 2004;16:37886.
7. Snchez R, Orejarena S, Guzmn Y, Forero J. Sui-
cide in Bogot: An increasing phenomenon in
AGRADECIMIENTOS young populations. Biomdica 2002;22(Suppl.2):
41724.
El Estudio Nacional de Salud Mental, Colom- 8. Cceres DC, Izquierdo VF, Mantilla L, Jara J, Ve-
bia 2003, fue financiado por el Ministerio de la landia M. Epidemiologic profile of the popula-
Proteccin Social. El Estudio forma parte de la tion displaced by the internal armed conflict of
the country in a neighborhood of Cartagena,
Encuesta Mundial de Salud Mental (World
Colombia, 2000. Biomdica 2002;22(Suppl.2):
Mental Health Survey Initiative, WMH) de la 42544.
Organizacin Mundial de la Salud. El trabajo 9. Mogolln Prez AS, Vzquez Navarrete M, Gar-
de campo fue realizado por la Fundacin FES ca Gil M. Health-related needs of the displaced
Social. Agradecemos al equipo de la WMH population due to armed conflict in Bogot. Re-
vista Espaola de Salud Pblica 2003;77:257266.
el aporte brindado tanto en el trabajo de campo
10. Puertas G, Ros C, del Valle H. The prevalence of
como en el anlisis de los datos. Estas activi- common mental disorders in urban slums with
dades tuvieron el apoyo del Instituto Nacional displaced persons in Colombia. Revista Pana-
de Salud Mental de los Estados Unidos, la mericana de Salud Pblica 2006;20:32430.
Fundacin John D. y Catherine T. MacArthur, 11. Harpham T, Grant E, Rodrguez C. Mental he-
la Fundacin Pfizer, el Servicio de Salud P- alth and social capital in Cali, Colombia. Social
Science and Medicine 2004;58:226777.
blica de los Estados Unidos, el Centro Interna- 12. Harpham T, Snoxell S, Grant E, Rodriguez C.
cional Fogarty, la Organizacin Panamericana Common mental disorders in a young urban
de la Salud, Eli Lilly, Ortho-McNeil Phar- population in Colombia. British Journal of Psy-
maceutical, GlaxoSmithKline y Bristol-Myers chiatry 2005;187:1617.
Squibb. La lista completa de las publicaciones 13. Prez-Olmos I, Fernndez-Pieres PE, Rodado-
Fuentes S. The prevalence of war-related post-
de la WMH puede verse en http://www.hcp.
traumatic stress disorder in children from Cun-
med.harvard.edu/wmh/. dinamarca, Colombia. Revista Panamericana de
Salud Pblica 2005;7(3):268280.
REFERENCIAS 14. Scott RL, Knoth RL, Beltrn-Quiones M, Gmez
N. Assessment of psychological functioning in
1. Departamento Administrativo Nacional de Es- adolescent earthquake victims in Colombia
tadstica. Censo 2005. Colombia. Bogot: DANE; using the MMPI-A. Journal of Traumatic Stress
2005. http://www.dane.gov.co/censo/ 2003;16:4957.
15. Lima BR, Santacruz H, Lozano J, Luna J, Pai S. ring overall severity of psychiatric disturbance.
Primary mental health care for the victims of the Archives of General Psychiatry 1976;33:76671.
disaster in Armero, Colombia. Acta Psiquitrica 25. Wang PS, Lane M, Olfson M, Pincus HA, Wells
y Psicolgica de Amrica Latina 1988;34:1332. KB, Kessler RC. Twelve-month use of mental
16. Lima BR, Pai S, Santacruz H, Lozano J. Psychia- health services in the United States: Results
tric disorders among poor victims following a from the National Comorbidity Survey Repli-
major disaster: Armero, Colombia. Journal of cation. Archives of General Psychiatry 2005;62:
Nervous and Mental Disease 1991;179:42027. 62940.
17. Posada-Villa J, Aguilar-Gaxiola S, Magaa C, 26. Research Triangle Institute. SUDAAN: Profes-
Gmez L. Prevalence of mental disorders and sional software for survey data analysis 8.01.
use of services: Preliminary results from the Na- Research Triangle Park, NC: Research Triangle
tional Study of Mental Health, Colombia. Re- Institute.
vista Colombiana de Psiquiatra 2004;33:24161. 27. Efron B. Logistic regression, survival analysis
18. Kessler RC, Haro JM, Heeringa SG, Pennell BE, and the Kaplan-Meier curve. Journal of the
Ustun TB. The World Health Organization American Statistical Association 1988;83:41425.
World Mental Health Survey Initiative. Epide- 28. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Meri-
miologia e Psichiatria Sociale 2006;15:16166. kangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and
19. Kessler RC, Ustun TB. The World Mental Health age-of-onset distributions of DSM-IV disorders
(WMH) Survey Initiative Version of the World in the National Comorbidity Survey Replica-
Health Organization (WHO) Composite Inter- tion. Archives of General Psychiatry 2005a;62:
national Diagnostic Interview (CIDI). Interna- 593602.
tional Journal of Methods in Psychiatric Re- 29. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas
search 2004;13:93121. KR, Walters EE. Prevalence, severity and comor-
20. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, bidity of 12-month DSM-IV disorders in the
Gasquet I, Aguilar-Gaxiola S, stn TB et al. National Comorbidity Survey Replication. Ar-
Prevalence, severity, and unmet needs for treat- chives of General Psychiatry 2005b;62:61727.
ment of mental disorders in the World Health 30. Medina-Mora ME, Borges G, Benjet C, Lara C,
Organization World Mental Health Surveys. Berglund P. Psychiatric disorders in Mexico:
Journal of the American Medical Association Lifetime prevalence in a nationally representa-
2004;291:258190. tive sample. British Journal of Psychiatry
21. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, Benjet C, 2007;190:52128.
Blanco J, Fleiz C, Rojas E, Villatoro J, Zambrano 31. Romero-Gonzlez M, Gonzlez G, Rosenheck
J. Prevalence, service use, and demographic co- RA. Mental health service delivery following
rrelates of 12-month DSM-IV psychiatric disor- health system reform in Colombia. Journal of
ders in Mexico: Results from the Mexican Natio- Mental Health Policy and Economics 2003;6:
nal Comorbidity Survey. Psychological Medicine 18994.
2005;35:177383. 32. Rubio-Stipec M, Bravo M & Canino G. The
22. American Psychiatric Association. Diagnostic Composite International Diagnostic Interview
and Statistical Manual of Mental Disorders (CIDI): An epidemiologic instrument suitable
(DSM-IV), 4th ed. Washington, DC; 1994. for using in conjunction with different diagnos-
23. Len AC, Olfson M, Portera L, Farber L, Shee- tic systems in different cultures. Acta Psiqui-
han DV. Assessing psychiatric impairment in trica y Psicolgica de Amrica Latina 1991;37:
primary care with the Sheehan Disability Scale. 191204.
International Journal of Methods in Psychiatric 33. Rubio-Stipec M, Peters L, Andrews G. Test-
Research 1997;27:93105. retest reliability of the computerized CIDI (CIDI-
24. Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J. The Auto): Substance abuse modules. Substance
global assessment scale: A procedure for measu- Abuse1999;20:26372.
ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS MENTALES
EN MXICO: RESULTADOS DE LA ENCUESTA
MUNDIAL DE SALUD MENTAL
Mara Elena Medina-Mora,1 Guilherme Borges,2 Corina Benjet,2
Mara del Carmen Lara,3 Estela Rojas,2 Clara Fleiz,2 Joaqun Zambrano,2
Jorge Villatoro,2 Jernimo Blanco 2 y Sergio Aguilar-Gaxiola 4
INTRODUCCIN ha sentado las bases para modificar el rezago

de que son objeto. Una adecuada planeacin en
Los trastornos mentales, en particular las adic- polticas y servicios de salud requiere eviden-
ciones, representan una proporcin importante cia sobre qu tan extendida est la enfermedad
de la carga global de enfermedad; sin embargo, segn el tipo de padecimiento, sobre cmo
no reciben la atencin que merecen. Entre algu- afecta diferencialmente a los distintos grupos
nos de los factores asociados a este descuido se de poblacin, la proporcin de la demanda
destacan la forma en que tradicionalmente se atendida y las necesidades no cubiertas.
han establecido las prioridades de atencin de Con este objetivo se llev a cabo la Encuesta
la salud (basadas principalmente en criterios Mundial de Salud Mental de la Organizacin
de morbilidad y mortalidad, sin considerar la Mundial de la Salud (World Mental Health Sur-
discapacidad asociada a la enfermedad), el des- vey Initiative, WMH). En este captulo se pre-
conocimiento de las enfermedades mentales, sentan los resultados del estudio epidemiol-
los nuevos avances en su tratamiento y el es- gico en Mxico.
tigma que rodea a estos padecimientos.
La adopcin de nuevos paradigmas ha dado CONTEXTO GENERAL
ms visibilidad a las enfermedades mentales y
Mxico es un pas con 103 millones de habi-
tantes (1), un nivel medio de desarrollo, una
1 Direccin General, Instituto Nacional de Psiquiatra
elevada esperanza de vida (78 aos para las
Ramn de la Fuente, Mxico, DF, Mxico. mujeres y 73 aos para los hombres) y una tasa
2 Direccin de Investigaciones Epidemiolgicas y de mortalidad baja (4,4 defunciones por 1.000
Psicosociales, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn habitantes) (2).
de la Fuente, Mxico, DF, Mxico.
3 Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de El 15% de las muertes se debe a enfermeda-
Puebla, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la des infecciosas y 84% a enfermedades no trans-
Fuente, Mxico, DF, Mxico. misibles y lesiones que se concentran (53%) en
4 Centro para la Reduccin de Disparidades en
Salud, Escuela de Medicina, Universidad de California, los mayores de 65 aos. El nmero promedio
Davis, EUA. de hijos por mujer en edad reproductiva es de
79
80 Estudio de los trastornos mentales en Mxico
2,2. A pesar de los avances en el mbito de la una intervencin disponible a travs de siste-
salud, an persisten inequidades importantes; mas de seguridad social o de un seguro po-
la esperanza de vida en las zonas rurales de los pular recientemente establecido, es alta para
estados ms pobres es casi 10 aos inferior a la la salud maternoinfantil (89%) y baja para las
que prevalece en las zonas urbanas de las enti- enfermedades no trasmisibles y las lesiones, en
dades con mayores recursos (2). las que solo alcanza 32% (2). Esta estimacin
El nmero de muertes prevenibles asociadas no abarca la atencin de los trastornos menta-
a estilos de vida ha aumentado. El 11% de la les, entre ellos el abuso de sustancias y princi-
mortalidad se debe a lesiones accidentales e palmente la dependencia de alcohol, para los
intencionales y dentro de esta categora, alre- que la cobertura efectiva es an menor.
dedor de 50% de los accidentes vehiculares Las grandes transiciones demogrficas
con vctimas mortales se asocia al consumo de (como el envejecimiento de la poblacin) y so-
alcohol. Los homicidios constituyen la sexta ciales (migracin, trabajo infantil, violencia e
causa de muerte en los hombres (15,3 por inseguridad, entre otros) incrementan el riesgo
100.000 habitantes). En 2002, la mortalidad por de los trastornos mentales y, de no mejorarse
suicidios era de 3,12%, y desde principios de las condiciones y la atencin de la salud mental,
1990 se observa un aumento sostenido entre alcanzar lugares an ms prominentes debido
las mujeres de 11 a 20 aos de edad (2, 3). a la disminucin de otras enfermedades con
Se estima que en 2005 se perdieron en el pas mayor cobertura preventiva y de tratamiento.
alrededor de 15,3 millones de AVISA (aos de El Informe sobre la salud en el mundo 2001
vida saludable perdidos) (6,9 para las mujeres de la Organizacin Mundial de la Salud (6) est
y 8,4 para los hombres), lo que equivale a una totalmente dedicado a la salud mental, pero el
tasa de 146 por cada 1.000 habitantes. En las tema an no se incorpora en las metas del Mile-
mujeres, la depresin ocupa el primer lugar nio, las cuales rigen las polticas de salud en mu-
de carga de enfermedad (6,5% de AVISA per- chos pases, y Mxico no es la excepcin. Es por
didos) y las demencias y la enfermedad de ello necesario utilizar todos los mecanismos dis-
Alzheimer ocupan el noveno lugar (2,1% de ponibles para acelerar las reformas para la aten-
AVISA perdidos). En los hombres, el consumo cin a este problema. La informacin basada en
de alcohol (4,8%), la violencia (4,6%) y los acci- evidencia es un ingrediente indispensable.
dentes (4,6%) ocupan del tercero al quinto
lugar, respectivamente, y la depresin, el no- EL ESTUDIO DE SALUD MENTAL
veno (2,6% de AVISA perdidos). La estimacin
de AVISA perdidos en hombres y mujeres con- El estudio de salud mental forma parte de
juntamente muestra que la depresin ocupa el la iniciativa de la Organizacin Mundial de
segundo lugar en importancia, con 4,5% de la Salud en Salud Mental, que se lleva a cabo
AVISA perdidos (2, 4). en forma simultnea en ms de 30 pases (7).
La limitada cobertura de atencin para los En Mxico, el estudio se efectu entre 2001 y
trastornos mentales es un factor que en parte 2002 y se seleccion la poblacin que vive en
contribuye al destacado lugar que ocupan reas urbanas del pas, no institucionalizada,
estos problemas. A pesar de que la depresin, de 18 a 65 aos de edad y que tiene un hogar
el alcoholismo, las adicciones y las psicosis fijo (poblacin de ms de 2.500 habitantes) la
han sido incorporados a un sistema de asegu- cual comprende ms de 75% del total del pas.
ramiento orientado a proporcionar atencin Medina-Mora y colaboradores describen am-
universal en salud (5), y que existen por tanto pliamente la metodologa utilizada (8).
ahora ms recursos para la atencin de estas
enfermedades, la cobertura es an limitada. Mtodo
La cobertura efectiva definida como la frac-
cin de ganancia potencial en salud, que el La muestra obtenida se basa en un diseo pro-
sistema mexicano de salud aporta a travs de babilstico, multietpico y estratificado para
Medina-Mora et al. 81
seis regiones y a escala nacional. En todos los trevistada perteneca al sexo femenino y apro-
estratos, las unidades primarias de muestreo ximadamente 40% al grupo de edad ms joven
fueron las reas geogrficas estadsticas bsi- (1829 aos). Casi 68% de la poblacin tena
cas o grupos de ellas, cartogrficamente defi- nicamente estudios primarios (sexto grado) y
nidas por el Instituto Nacional de Estadstica, solo 12% complet estudios universitarios. La
Geografa e Informtica de Mxico. mayora estaba casada o en unin libre (67%) y
Se utiliz la versin computarizada (versin notific estar trabajando (58%).
certificada 15) de la Entrevista Diagnstica In-
ternacional Compuesta de la OMS (Composite Prevalencia de los trastornos mentales
International Diagnostic Interview, WHO-CIDI)
(9), que proporciona diagnsticos segn los Aproximadamente uno de cada cuatro mexi-
criterios del Manual diagnstico y estadstico canos (23,7%) entre 18 y 65 aos de edad que
de los trastornos mentales (Diagnostic and Sta- viven en zonas urbanas del pas tiene una his-
tistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV) y toria de trastornos mentales (segn los crite-
de la Clasificacin Estadstica Internacional de rios diagnsticos del DSM-IV). Uno de cada 10
Enfermedades (CIE-10). La traduccin al espa- (11,6%) present algn trastorno el ao previo
ol de la encuesta se hizo conforme a las reco- al estudio y uno de cada 20 (5,0%) present
mendaciones de la OMS, con adecuacin local, algn trastorno en los 30 das previos a la en-
consenso de expertos y retraduccin. Los entrevista. En el cuadro 1 se puede observar que
trevistadores eran personas con previa expe- la proporcin de hombres (25,2%) que notifica-
riencia en encuestas y adiestrados para este es- ron presencia de uno o ms trastornos a lo
tudio; durante el proceso se siguieron estrictos largo de la vida era mayor que la de las muje-
controles de calidad. El proyecto fue aprobado res (22,4%), pero que un mayor nmero de
por el Comit de tica del Instituto Nacional mujeres present trastornos en los ltimos 12
de Psiquiatra de Mxico. meses y en los 30 das previos a la entrevista.
Se realizaron 5.826 entrevistas completas. La Los trastornos de ansiedad a lo largo de la
tasa ponderada de respuesta en hogares era vida son los ms frecuentes en la poblacin
de 91,3% y la individual, de 76,6%. El motivo (datos no mostrados en los cuadros); 11,6%
principal para la no participacin del indivi- haba padecido uno o ms trastornos de este
duo era ausente al momento de la entrevista tipo alguna vez en la vida. Les siguen los tras-
(7,8% de los individuos listados). El rechazo tornos afectivos (11,1%) y los de abuso de sus-
directo era infrecuente (6,2% de los individuos tancias (8,9%). Por tipo de diagnstico deter-
listados). La informacin sobre trastornos de la minado, el ms frecuente es la depresin
infancia y adolescencia se obtuvo de manera mayor (8,7%), seguido de fobias especficas
retrospectiva a partir de los datos provistos (7,3%), abuso de alcohol (4,4%) y dependencia
por los adultos entrevistados sobre esos pero- a esta sustancia (3,5%) (10). En el ltimo mes
dos de vida. (Cuadro 2), los trastornos de ansiedad eran
La distribucin de la muestra sigue los datos tambin los ms frecuentes en la poblacin
censales. Alrededor de 54% de la poblacin en- (2,6%); les siguen, con pocas diferencias los
CUADRO 1. Prevalencia de los trastornos mentales, segn sexo.

Hombres Mujeres Total
Perodo % EE % EE % EE
A lo largo de la vida 25,2 1,7 22,4 1,3 23,7 1,11
12 meses 10,2 1,2 12,8 0,9 11,6 0,8
30 das 4,0 0,6 5,8 0,6 5,0 0,5
Nota: EE = error estndar.
CUADRO 2. Prevalencia de los trastornos mentales durante el ltimo mes, segn tipo de trastorno y sexo.
Tipo de trastorno % EE % EE % EE
Trastornos afectivos
Episodio depresivo mayor 1,3 (0,3) 2,4 (0,3) 1,9 (0,2)
Episodio depresivo menor . . .a ... 0,3 (0,1) 0,2 (0,1)
Bipolar I 0,4 (0,1) 0,4 (0,1) 0,4 (0,1)
Bipolar II ... ... ... ... ... ...
Distimia 0,2 (0,1) 0,2 (0,1) 0,2 (0,1)
Cualquier trastorno afectivo 1,6 (0,3) 3,0 (0,3) 2,4 (0,2)
Trastorno de pnico 0,2 (0,1) 0,3 (0,1) 0,2 (0,1)
Agorafobia sin trastorno de pnico 0,1 (0,1) 0,5 (0,1) 0,3 (0,1)
Fobia social 0,3 (0,2) 0,9 (0,1) 0,6 (0,1)
Fobia especfica 0,5 (0,2) 2,4 (0,5) 1,5 (0,3)
Trastorno de ansiedad generalizado 0,2 (0,1) 0,2 (0,1) 0,2 (0,1)
Trastorno de estrs postraumticob 0,2 (0,1) 0,2 (0,1) 0,2 (0,1)
Cualquier trastorno de ansiedad 1,4 (0,3) 3,7 (0,5) 2,6 (0,3)
Trastorno por abuso de sustancias
Abuso de alcohol 0,3 (0,) 0,0 (0,) 0,1 (0,1)
Dependencia de alcohol 1,1 (0,) 0,1 (0,1) 0,6 (0,2)
Abuso de drogas 0,2 (0,) ... ... 0,1 (0,0)
Dependencia de drogas 0,1 (0,) ... ... ... ...
Dependencia de nicotina 0,3 (0,1) 0,2 (0,1) 0,3 (0,1)
Cualquier trastorno por abuso de sustancias 1,7 (0,5) 0,4 (0,1) 1,0 (0,3)
Cualquier trastorno 4,0 (0,6) 5,8 (0,6) 5,0 (0,5)
a Sin informacin.
b El trastorno de estrs postraumtico se evalu solo en la parte 2 de la muestra.
Notas: EE = error estndar. Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos menta-
les (DSM-IV).
trastornos afectivos (2,4%) y los de abuso de (2,4%), lugar que comparte con las fobias espe-
sustancias (1,0%). Por tipo de diagnstico de- cficas (2,4%) (10).
terminado, el ms frecuente era la depresin Los trastornos afectivos y de ansiedad se
mayor (1,9%), seguido de fobias especficas presentan en una proporcin de alrededor de
(1,5%) y dependencia de alcohol (0,6%). un hombre por cada dos mujeres, y los trastor-
Hay diferencias importantes en los trastornos de abuso de sustancias en una proporcin
nos notificados segn el sexo del entrevistado: de cuatro hombres por cada mujer (Cuadro 2).
los hombres padecen mayor cantidad de tras- Otros trastornos notificados, no incluidos
tornos por abuso de sustancias (1,7) que las en el cuadro 2, eran la ansiedad de separacin
mujeres (0,4); ellas en cambio presentan con del adulto (3,5% para las mujeres y 1,3% para
ms frecuencia trastornos de ansiedad (3,7%) y los hombres) y los trastornos de alimentacin
afectivos (3,0%) que los hombres (1,4% y 1,6%, (1,8% para las mujeres y 0,6% para los hom-
respectivamente). bres) (8).
El tipo de trastorno ms frecuente en los
hombres alguna vez en la vida era el abuso de Comorbilidad
alcohol. Sin embargo, si solo se consideran los
ltimos 30 das, la depresin era el trastorno Aproximadamente cuatro quintas partes
ms frecuente (1,3%). Entre las mujeres, el tras- (85,4%) de la poblacin que cumpli los crite-
torno ms frecuente a lo largo de la vida era rios del DSM-IV de abuso o dependencia de
la depresin, en el ltimo mes este trastorno drogas alguna vez en la vida, present tam-
se mantuvo como el de mxima prevalencia bin un trastorno por abuso de alcohol. Lige-
ramente ms de una tercera parte de la pobla- En general, en solo uno de cada cinco casos,
cin (37%) que present un trastorno de abuso el trastorno fue clasificado como severo, es
de sustancias (alcohol o drogas), present tam- decir que presentaba uno o ms de los si-
bin un trastorno afectivo (31,5%), de ansiedad guientes criterios de severidad: un trastorno
(30,9%) y del impulso (29,1%) (en esta catego- bipolar tipo I, con por lo menos un intento sui-
ra se agruparon los trastornos por dficit de cida; tomaba medicamento antipsictico o
atencin, de conducta y oposicionista). Si se haba estado hospitalizado al menos un da o
considera solamente a la poblacin con abuso tena un elevado puntaje (40) segn la Eva-
o dependencia de sustancias ilcitas, la comor- luacin Global del Funcionamiento (Global As-
bilidad aumenta a 56%; es decir, la probabili- sessment of Functioning, GAF), una escala que
dad de una persona con trastorno por el uso de mide la dificultad para funcionar normal-
sustancias ilcitas de padecer tambin un tras- mente debido a la enfermedad.
torno mental es mayor que cuando la depen- El ndice de severidad tambin vara segn
dencia es solamente de alcohol. el gnero. Por ejemplo, aunque la proporcin
Para analizar la prevalencia de los trastor- de hombres que present trastornos afectivos
nos de la infancia y de la adolescencia de ma- (3,7%) era menor que la de mujeres (5,6%), al-
nera retrospectiva, se les pregunt a los adul- rededor de la mitad de los casos (51,3%) eran
tos la edad en que haban aparecido dichos severos. En cambio, solo poco ms de una ter-
trastornos. Los resultados de las respuestas cera parte de los trastornos afectivos eran seve-
mostraron que 0,3% de los hombres y 0,8% de ros entre las mujeres (38,2%). Los trastornos del
las mujeres haban tenido trastornos de sepa- impulso tienen la misma prevalencia en ambos
racin en la infancia y 1,5% y 1,4%, respectiva- sexos (2,0), sin embargo, son ms severos en los
mente, algn trastorno desafiante oposicio- hombres (45,5%) que en las mujeres (26,4%); los
nista. El trastorno disocial era 4,5 veces ms trastornos de ansiedad son ms frecuentes en
frecuente en los hombres (10,3%) que en las las mujeres (9,4%) que en los hombres (3,6%),
mujeres (2,3% (8). aunque la proporcin de casos severos es simi-
lar (22,9% y 24,6%, respectivamente). Los tras-
Severidad tornos por abuso de sustancias son casi 11
veces menos frecuentes en las mujeres que en
Una tercera parte de los trastornos afecti- los hombres, pero en ellas todos los casos reu-
vos, ya sea por abuso de sustancias o del im- nieron los criterios de severidad (Cuadro 3).
pulso (entre ellos los trastornos por dficit de
atencin, el trastorno desafiante oposicionista Edad de inicio de los trastornos
y los trastornos de la conducta), son severos;
una menor parte de los trastornos de ansiedad Dado que la depresin de inicio temprano (17
(13%) clasifican en esta categora (Cuadro 3). aos o antes) puede interferir con las tareas de
CUADRO 3. Prevalencia anual de los trastornos mentales y severidad de los trastornos, segn tipo
de trastorno y sexo.
Hombres Mujeres
Prevalencia Severidad Prevalencia Severidad
Tipo de trastorno (%) (%) (%) (%)
Trastornos afectivos 3,7 51,3 5,6 38,2
Trastornos de ansiedad 3,6 24,6 9,4 22,9
Trastornos del impulsoa 2,0 45,5 2,0 26,4
Trastornos por abuso de sustancias 6,5 54,5 0,6 100
a Trastornos por dficit de atencin, trastorno oposicionista desafiante y trastornos de la conducta.
desarrollo (como las de formacin educativa y de la fobia especfica (mediana de 7 aos) y los
laboral, el desarrollo de habilidades sociales y trastornos oposicionistas (mediana de 8 aos).
el desarrollo de la identidad, entre otras) en un Cuando se analizan los trastornos ms pro-
grado mayor que cuando ocurre en otras eda- pios de la vida adulta, se observa que los tras-
des, se analiz en forma particular este padeci- tornos de ansiedad se presentan con edades
miento. La encuesta mostr que el curso de de inicio ms tempranas, seguidos de los tras-
la enfermedad mental en edades tempranas es tornos afectivos y los trastornos por uso de
ms crnico y de mayor duracin, es decir sustancias. No solo la edad de inicio es tem-
los episodios depresivos son ms largos (el prana, sino que tambin se observa un efecto
primer episodio de inicio temprano tuvo una de cohorte: los jvenes presentan ms riesgo
duracin de 31 meses por comparacin con 18 de enfermar que las generaciones posteriores.
meses cuando se presenta en la adultez) y un Los jvenes entre 18 y 29 aos de edad mos-
mayor nmero de episodios en el transcurso traron hasta 2,5 veces ms probabilidad de
de la vida (6,8 para los de inicio temprano y 3,1 presentar un trastorno de ansiedad; 6,3 veces
para los de inicio en la adultez). Sin embargo, de presentar cualquier trastorno afectivo; 1,6
se encontr que estas diferencias se asocian veces de presentar cualquier trastorno del im-
con el hecho de que los jvenes rara vez reci- pulso y 2,3 veces de presentar cualquier tras-
ben tratamiento para su trastorno y, aquellos torno por abuso de sustancias, cifra que au-
que lo reciben, tardaron mucho tiempo en bus- menta a 13,6 cuando solo se considera el abuso
car atencin. Cuando se analiz el tratamiento de sustancias ilegales (10).
para el primer episodio se encontr que quie-
nes lo recibieron tuvieron menos probabilidad Exposicin a violencia y estrs
de tener un episodio subsecuente (razn de postraumtico
probabilidades [RP] = 0,23; ndice de confianza
[IC] = 0,10,6; significancia estadstica [p] = Una de las preguntas de la encuesta se refera
0,005); las personas que buscaron tratamiento a la exposicin a uno o ms de 27 eventos cau-
y tuvieron un inicio temprano, tardaron en santes de estrs relacionados con violencia
promedio 13,6 aos en llegar a l, mientras que provocada por humanos, con desastres natura-
las que tuvieron un inicio tardo tardaron en les y con enfermedades graves o muerte de un
promedio 2,3 aos entre el primer episodio y la familiar. Ms de la mitad de la poblacin (68%)
bsqueda de atencin. Las personas que pre- adulta que vive en el rea urbana del pas no-
sentan depresin a edades tempranas tienen tific haber estado expuesta al menos a un su-
mayor probabilidad que los adultos de desa- ceso estresante alguna vez en la vida; la mitad
rrollar tambin otros trastornos, dos veces ms (33%) haba experimentado tres o ms de estos
probabilidad de presentar fobia social, casi eventos.
cuatro veces la probabilidad de sufrir agorafo- El 26,9% de las personas entrevistadas haba
bia, cinco veces la probabilidad de padecer experimentado la muerte repentina o inespe-
algn trastorno disocial, siete veces la probabi- rada de un familiar o amigo cercano, y 24,6%
lidad de presentar un trastorno negativista de- haba sido asaltado o amenazado con un arma.
safiante y 18 veces la probabilidad de desarro- El 20,3% haba sido testigo de violencia fami-
llar dependencia de drogas (11). liar en su infancia y 18,3% vctima de violencia
La encuesta tuvo especial cuidado de obte- fsica severa (golpeado) por parte de padres o
ner informacin sobre la historia natural de los cuidadores en ese perodo temprano de la
padecimientos. Se encontr que la ansiedad vida. Aproximadamente 7,4% haba sido gol-
de separacin (mediana de edad de inicio de 5 peado por alguna persona ajena a los padres o
aos) y el trastorno por dficit de atencin la pareja, 5,4% haba experimentado abuso se-
(mediana de edad de inicio de 6 aos) son las xual y 3,9% haba sido violado (Cuadro 4).
dos enfermedades psiquitricas que afectan en Las mujeres presentaron mayor prevalencia
forma ms temprana a la poblacin, seguidas de abuso sexual, violencia fsica por parte de la
CUADRO 4. Exposicin a la violencia y su impacto en la salud mental.

Trastorno por
Exposicin estrs postraumtico Trastorno afectivo
Tipo de violencia % EE % EE % EE
Violacin 3,9 0,5 11,3 3,0 25,4 4,3
Abuso sexual 5,4 0,7 5,6 1,8 28,8 3,6
Perseguido/acosado 3,7 0,6 8,1 4,4 25,8 4,7
Golpeado por los padres 18,3 1,0 4,3 1,1 15,8 1,4
Golpeado por otros 7,4 0,7 3,6 0,9 20,9 2,2
Violencia familiar 20,3 1,2 3,1 1,0 13,5 1,3
Secuestrado 2,2 0,3 5,6 2,4 5,6 4,6
Asaltado o amenazado con arma 24,6 1,2 1,8 0,5 12,5 1,2
Presenci algn hecho en el que hirieron
o dieron muerte a alguien 16,3 1,1 2,3 0,8 16,7 1,6
Desastre natural (terremoto, incendio, etc.) 13,7 1,2 7,3 1,2 12,8 2,2
Accidente grave 21,4 1,4 3,5 1,0 13,4 1,4
Muerte de un familiar cercano 26,9 1,4 4,0 0,9 14,3 1,3
Enfermedad grave 9,9 0,9 3,5 1,1 18,0 2,6
pareja, violacin, persecucin y acoso, y los aos de edad; tiene su crecimiento mayor entre
hombres experimentaron ms atracos con los 15 y 21 aos y se extiende hasta los 35 aos,
arma y accidentes. En mayor proporcin que despus de lo cual es menos comn. Los pla-
las mujeres, los hombres fueron testigos de nes suicidas siguen ocurriendo despus de los
muerte o de lesiones a una persona, y sufrie- 40 aos, pero se intenta llevarlos a cabo con
ron ms secuestros, dieron muerte accidental- menos frecuencia. La ideacin persiste hasta
mente a otra persona, participaron en guerras los 65 aos, edad mxima comprendida en la
o conflictos y fueron testigos de atrocidades encuesta (3).
o matanzas. En total, una tercera parte (33%) de las per-
Una de las consecuencias ms frecuente- sonas que notificaron ideacin suicida y 87%
mente asociada con este tipo de eventos es el de las que declararon haber tenido un plan, in-
trastorno por estrs postraumtico, que se pre- tentaron quitarse la vida. La prevalencia de
senta en 0,5% de los hombres y 2,3% de las vida en relacin con los trastornos mentales
mujeres. Las prevalencias ms elevadas segn entre los suicidas era de 75%; el haber experi-
el criterio DSM-IV fueron las asociadas a vio- mentado tres o ms trastornos increment 23,4
lacin, persecucin o acoso, secuestro, abuso veces el riesgo de intento suicida. Poco ms de
sexual y el haber presenciado un desastre na- la mitad de las personas que intentaron suici-
tural, como terremotos o incendios (12). Las darse (53%) notificaron haber solicitado trata-
personas que notificaron haber experimentado miento para sus problemas emocionales, pero
uno o ms de los eventos traumticos estudia- solo 3,4% consult a un psiquiatra. Aproxima-
dos, presentaron ndices mayores de trastor- damente las dos terceras partes (69%) haba
nos de depresin que la poblacin general (12). hecho un intento antes de solicitar ayuda, 17%
lo hizo despus y 14% en el mismo ao (3).
El intento suicida
Utilizacin de los servicios de salud
Casi tres de cada cien personas (2,8%) haban mental
tenido un intento suicida a lo largo de la vida
(1,7 hombres por cada mujer) (3). Esta con- Uno de los objetivos centrales de la encuesta
ducta raramente se presenta antes de los 12 fue evaluar el ndice de utilizacin de los servi-
CUADRO 5. Proporcin de la poblacin que recibi ayuda, segn tipo de ayuda.

Otros Medicina
profesionales alternativa
de la Mdicos Servicios o comple-
Psiquiatra salud mental generales humanos mentaria
Tipo de trastorno % EE % EE % EE % EE % EE
Trastornos afectivos 5,1 1,6 8,8 1,5 11,2 1,5 1,3 0,6 4,0 1,3
Trastornos de ansiedad 3,8 1,2 5,7 1,3 6,0 1,5 0,4 0,3 3,6 1,6
Trastornos por abuso
de sustancias 8,2 4,2 7,1 3,1 2,8 1,6 . . .a ... 3,0 1,6
Cualquier trastorno 4,4 1,0 6,4 1,2 6,5 1,0 0,7 0,3 3,3 1,1
Sin diagnstico 0,3 0,1 1,5 0,3 1,1 0,2 0,3 0,1 0,7 0,2
a Sin informacin.
cios de salud mental, la latencia entre el primer diferencias importantes por tipo de trastorno
sntoma y la solicitud de ayuda, el tipo de en las personas que recurren a medicina com-
ayuda solicitada y qu tan adecuado era el tra- plementaria o alternativa (Cuadro 5). Los gru-
tamiento recibido. Las personas analizadas pos de autoayuda constituyeron un recurso
fueron las que notificaron algn trastorno en para la poblacin con dependencia de alcohol,
los ltimos 12 meses y se les pregunt si haban pero fueron menos frecuentemente utilizados
acudido a algn especialista, a otro profesional por personas con trastornos de dependencia
de la salud, a medicina alternativa o a otros rede otras sustancias (14). Llama la atencin
cursos, como por ejemplo consejera espiritual. que en Mxico, a diferencia de lo que ocurre
Una de cada 10 personas con algn tras- en otros pases de nivel bajo y medio de desa-
torno mental, una de cada cinco con dos o ms rrollo y en los pases desarrollados (13), una
trastornos y una de cada 10 con tres o ms tras- mayor proporcin de personas recibe atencin
tornos, recibi atencin. Una de cada cinco en unidades especializadas que en unidades
personas con algn trastorno afectivo y una de de primer nivel de atencin. Por cada persona
cada 10 con algn trastorno de ansiedad uti- que es atendida en este nivel, 1,7 recibe aten-
liz los servicios. Los trastornos de dficit de cin en unidades especializadas (8).
atencin registraron el mayor uso de cualquier Mientras ms severo es el diagnstico, la
servicio (44%), seguido del trastorno de pnico solicitud de ayuda tiende a ser mayor. Sin em-
(28,8%) y la depresin mayor (21,8%) (8). bargo, la gran mayora de las personas con pa-
Cuando se analiza la informacin por tipo de decimientos mentales no pide ayuda y una
profesional de la salud consultado (Cuadro 5), proporcin menor acude a algn servicio espe-
se puede observar que en la categora de cual- cializado. El tiempo que tardan los pacientes
quier trastorno los recursos ms utilizados son en recibir atencin es tambin importante y la
los mdicos generales (6,5%) y los profesiona- latencia puede oscilar entre 4 y 20 aos, segn
les de salud mental (6,4%), sin incluir a los psi- el tipo de trastorno. Entre los que reunieron los
quiatras, que solo fueron consultados por 4,4% criterios de trastornos afectivos, solo 16% haba
de las personas con algn tipo de trastorno. hecho contacto con los servicios de salud el
Las personas que recurren con ms frecuen- mismo ao en el que se manifest el trastorno
cia a los psiquiatras son las que sufren trastor- y se estima que 70% lo habr hecho a la edad
nos por abuso de sustancias, y las personas de 50 aos. La situacin es menos favorable
con trastornos afectivos son atendidas con ms para los trastornos de ansiedad: solo 3,6% hi-
frecuencia por mdicos generales y por otros cieron contacto con los servicios el primer ao
profesionales de la salud. No se encontraron de la enfermedad, y se estima que a la edad de
50 aos, solo lo habr hecho el 53% de los que tado sobre el nmero de das que estuvo total-
llenan el criterio diagnstico. Los trastornos mente incapacitado para trabajar debido al
por abuso de sustancias son los que muestran trastorno presente en los ltimos 12 meses.
mayor rezago: menos de 1% (0,9%) hicieron De las cuatro reas de funcionamiento eva-
contacto el primer ao y solo 22% habr hecho luadas, las que se refieren a las relaciones con
contacto al cumplir los 50 aos (15). personas cercanas y a la vida social eran las
La mitad de la poblacin con problemas ms afectadas. Los trastornos que producen
(57%) recibi un tratamiento mnimo ade- los niveles ms elevados de discapacidad eran
cuado en los 12 meses previos; es decir, recibi la depresin (con puntuaciones de 4,6 y 4,8), la
al menos cuatro sesiones de psicoterapia o, fobia social (5,4 y 5,8) y el trastorno de estrs
cuando se trataba de farmacoterapia, al menos postraumtico (5,6 y 5,4). La depresin tuvo el
dos visitas y tratamiento con frmacos por mayor impacto en el rea laboral (4,9). En la
cualquier perodo de tiempo o reciba trata- puntuacin total de la escala, los trastornos
miento al momento de la entrevista (16). con el mayor nivel de discapacidad eran el es-
La encuesta demuestra que existe una pro- trs postraumtico (5,4) y la depresin (4,7).
porcin importante de personas con depresin En respuesta a la pregunta sobre cuntos
que recibieron benzodiazepinas en lugar de das fueron totalmente incapaces de trabajar en
antidepresivos, aun cuando haban consultado el ltimo ao, las personas con depresin y
a un especialista. Los tiempos de consulta fue- trastorno de pnico fueron las que en promedio
ron adecuados pero con frecuencia los pacien- perdieron ms das de actividad debido al tras-
tes no asistieron al nmero mnimo de sesio- torno. El promedio de das perdidos por condi-
nes. La frecuencia fue mayor cuando se trat ciones crnicas (6,9 das) era bastante menor al
de psicoterapia (15). que se perdi por depresin (25,5 das), agora-
Al mismo tiempo se observa una proporcin fobia (18,6 das), ansiedad generalizada (9,5
importante de la poblacin que pide ayuda das), trastorno de pnico (20 das) y trastorno
sin cumplir con el criterio diagnstico; por una de estrs postraumtico (14,2 das) (17).
parte, esto puede reflejar las limitaciones en Estos resultados indican que el efecto de los
el sistema de clasificacin ya en revisin y, por trastornos del estado de nimo y de ansiedad
la otra, que la atencin no se dirige a las peres mayor que el de algunas condiciones crni-
sonas con ms severidad, como lo confirman cas no psiquitricas. En las cuatro reas eva-
los datos del estudio (8). luadas, los trastornos psiquitricos obtuvieron
puntuaciones ms elevadas en promedio que
Evaluacin de la discapacidad las condiciones crnicas. Tambin debe desta-
carse el efecto discapacitante de un trastorno
Se evalu la discapacidad de las personas por aparentemente poco grave como la fobia so-
trastornos afectivos y de ansiedad identifica- cial. Considerando que existen tratamientos
dos con mayor frecuencia y se compar con la con efectividad comprobada, sobre todo para
discapacidad causada por algunas condiciones pnico y depresin, es posible disminuir el
crnicas no psiquitricas, como diabetes, artri- costo social de los trastornos del estado de
tis, hipertensin, cefalea, dolor de espalda y nimo y de ansiedad cuando se instituyen tra-
cuello, y otras condiciones dolorosas, identifi- tamientos adecuados.
cadas como condiciones crnicas.
Para evaluar la discapacidad se utiliz la DISCUSIN Y CONCLUSIONES
escala de Sheehan (17). Esta escala evala la
discapacidad en diferentes reas y produce Los resultados de la encuesta muestran que
una puntuacin total de 0 (sin deterioro en el la prevalencia de los trastornos mentales en
funcionamiento) a 10 (funcionamiento total- la poblacin mexicana ocupa un lugar inter-
mente deteriorado). Se pregunt al entrevis- medio entre los pases que participaron de la
iniciativa de la Organizacin Mundial de la 100.000 habitantes, cifra muy inferior a la ob-

Salud: se ubica en el sptimo lugar entre 15 servada en Europa (nueve por cada 100.000) o
pases que ya han publicado sus datos (7). La Canad y los Estados Unidos (10 por cada
proporcin de casos severos en la poblacin 100.000) (18).
mexicana es una de las ms altas, similar a la Tambin es necesario incrementar el n-
de Estados Unidos y Colombia (13). mero de enfermeras y trabajadoras sociales
La severidad del trastorno se correlacion psiquitricas; incorporar a psiclogos capaci-
con la probabilidad de recibir tratamiento; tados en el manejo de pacientes en los servi-
sin embargo, la mayor parte de la poblacin cios de atencin, e incorporar en la currcula y
con trastornos mentales no recibe tratamiento. en los cursos de actualizacin para personal de
Al respecto, Mxico est entre los pases con salud, de acuerdo con su profesin, el manejo
menor proporcin de personas tratadas, ocu- de las nuevas terapias farmacolgicas, psico-
pando el antepenltimo lugar (solo arriba de sociales y de apoyo a las familias, haciendo
Ucrania y Lbano) cuando se analiza la propor- hincapi en la perspectiva sobre salud pblica
cin de casos severos que presentaron el cua- y atencin comunitaria.
dro en los 12 meses previos al estudio y que Finalmente, es tambin importante incorpo-
fueron tratados (13). rar a la sociedad civil en los esfuerzos para me-
Una proporcin relativamente elevada de jorar la atencin de la enfermedad mental y
las personas que reciben tratamiento tienen brindar adiestramiento y apoyo en el autocui-
padecimientos leves o sntomas, sin presentar dado a las personas sin formacin profesional,
el diagnstico; los que reciben tratamiento tar- los enfermos y sus familias.
dan entre 4 y 20 aos en recibirlo segn el tipo
de trastorno. Ms an, el 90% de la poblacin REFERENCIAS
con algn trastorno no recibe un tratamiento
adecuado. Estos resultados sealan la necesi- 1. Mxico, Consejo Nacional de Poblacin. Dis-
ponible en: www.conapo.gob.mx/00cifras/00
dad de reorientar los servicios de tratamiento, indicadores.
para incluir a los casos ms severos y asegurar 2. Mxico, Secretara de Salud. Programa Nacional
que el tratamiento sea ms oportuno y apro- de Salud 20072012. Por un Mxico sano: cons-
piado. La alta prevalencia de comorbilidad truyendo alianzas para una mejor salud. 1.a ed.
con otras enfermedades crnicas y con trastor- Mxico: SSA; 2007.
3. Borges G, Wilcox HC, Medina-Mora ME, Zam-
nos por abuso de sustancias indica tambin la brano J, Blanco J, Walters E. Suicidal behavior
importancia de la integracin de los servicios. in the Mexican National Comorbidity Survey
Los datos corroboran la necesidad de que (M-NCS): Lifetime and 12 month prevalence,
los trastornos mentales y las adicciones sean psychiatric factors and service utilization. Salud
considerados enfermedades crnicas con dere- Mental 2005;28(2):407.
4. Gonzlez Pier E, Gutirrez Delgado C, Stevens
cho a tratamiento. Asimismo, es necesario es- G, Barraza-Llorens M, Porras-Condey R et al.
tablecer campaas para reducir el estigma y Health System Reform in Mxico 2. Priority set-
mejorar la conciencia popular acerca de la pre- ting for health interventions in Mexicos system
sencia de trastornos mentales y de la efectivi- of social protection in health. The Lancet 2006;
dad de los tratamientos. 368(9547):160818.
5. Gakidou E, Lozano R, Gonzlez Pier E, Abbot-
Una de las prioridades de las polticas pbli- Klafter J, Barofky T, Bryson-Cohn C et al. Health
cas de salud es la capacitacin de un nmero System Reform in Mxico 5. Assessing the effect
mayor de especialistas en salud mental. La in- of the 200106 Mexican health reform: an interim
corporacin de un mayor nmero de mdicos report card. The Lancet 2006;368(9550):192035.
generales en el estudio de la psiquiatra permi- 6. Organizacin Mundial de la Salud. Informe
sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental:
tir tener ms recursos para atender a una de- Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas.
manda creciente de atencin. Mxico tiene una Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud;
mediana de uno a cinco psiquiatras por cada 2001.
7. WHO World Mental Health Survey Consor- 13. Wang PS, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Anger-
tium. Prevalence, severity, and unmet needs for meyer MC, Borges G et al: Use of mental health
treatment of mental disorders in the World He- services for anxiety, mood and substance disor-
alth Organization World Mental Health Sur- ders in 17 countries in the WHO World Mental
veys. JAMA 2004;291(21):258190. Health Surveys. The Lancet 2007;370:84150.
8. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, Benjet C, 14. Medina-Mora ME, Borges G, Fleiz C, Benjet C,
Blanco J, Fleiz C et al. Prevalence of mental di- Rojas E, Zambrano J et al. Prevalence and corre-
sorders and use of services: Results from the lates of drug use disorders in Mexico. Pan Am J
Mexican National Survey of Psychiatric Epide- Public Health 2006;19(4):26576.
miology. Salud Mental 2003;26(4):116. 15. Borges G, Medina-Mora ME, Wang PS, Lara C,
9. World Health Organization. Composite Interna- Berglund P, Walters E. Treatment and adequacy
tional Diagnostic Interview (CIDI), certified ver- on treatment of mental disorders among res-
sion 15. Geneva: WHO; 2001. pondents to the Mexico National Comorbidity
10. Medina-Mora ME, Borges G, Benjet C, Lara C, Survey. Am J Psychiatry 2006;163(8):37178.
Berglund P. Psychiatric disorders in Mexico: Li- 16. Borges G, Wang PS, Medina-Mora ME, Lara C,
fetime prevalence in a nationally representative Chiu WT. Delay of first treatment of mental and
sample. Br J Psychiatry 2007;190:52128. substance use disorders in Mexico. Am J Public
11. Benjet C, Borges G, Medina-Mora ME, Fleiz C, Health 2007;97(9):63843.
Zambrano J. La depresin con inicio temprano: 17. Lara C, Medina-Mora ME, Borges G. Social cost
prevalencia, curso natural y latencia para buscar of mental disorders: disability and work days
tratamiento. Salud Pblica Mex 2004;46(5):407. lost. Results from the Mexican survey of psy-
12. Medina-Mora ME, Borges G, Fleiz C, Lara C, chiatric epidemiology. Salud Mental 2007;30(5):
Zambrano J, Ramos L. Prevalencia de sucesos 411.
violentos y trastorno por estrs postraumtico 18. Organizacin Mundial de la Salud. Atlas: Re-
en la poblacin mexicana. Salud Pblica Mex cursos de salud mental en el mundo 2001. Gine-
2005;47(1):822. bra: OMS; 2001.
LA ENCUESTA DE SALUD MENTAL
EN ADOLESCENTES DE MXICO
Corina Benjet,1 Guilherme Borges,1 Mara Elena Medina-Mora,1
Jernimo Blanco,1 Estela Rojas,1 Clara Fleiz,1 Enrique Mndez,2
Joaqun Zambrano 1 y Sergio Aguilar-Gaxiola 3
INTRODUCCIN nica evaluacin previa de los trastornos psi-

quitricos, ms all de los trastornos por uso
Los diversos estudios epidemiolgicos realiza- de sustancias, realizada en poblacin general
dos en distintos pases y culturas sugieren que de adolescentes ha sido una encuesta repre-
la mayora de los trastornos psiquitricos tie- sentativa de la Ciudad de Mxico basada en
nen su inicio en las primeras dcadas de la un informe de padres sobre la sintomatologa
vida (1). Sin embargo, es significativo el rezago de sus hijos entre 4 y 16 aos de edad. La en-
existente en cuanto a datos epidemiolgicos cuesta es un tamizaje que no incluye catego-
para conocer las necesidades de atencin y los ras diagnsticas, aun cuando estima que la
patrones de uso de servicios en la poblacin mitad de los jvenes presentan sintomatologa
adolescente de Amrica Latina y el Caribe. Por y 16% sintomatologa suficiente para sugerir
ende, en el ao 2005, como parte de la inicia- un posible trastorno psiquitrico (6, 7).
tiva de la Organizacin Mundial de la Salud
Salud Mental Mundial, y como una extensin LA ENCUESTA DE SALUD MENTAL
de la Encuesta de Mxico, se llev a cabo una EN ADOLESCENTES
encuesta en la poblacin adolescente de la Ciu-
dad de Mxico y el rea metropolitana. Contexto general
Las Encuestas Nacionales de Adicciones
(2, 3) y las Encuestas de Estudiantes de la Ciu- El 10% de la poblacin de la Ciudad de Mxico
dad de Mxico (4, 5) son de carcter peridico y el rea metropolitana (casi dos millones de
y estiman el uso y abuso de sustancias. La adolescentes) se encuentra entre las edades
de 12 y 17 aos (8). Los datos de la Encuesta de
Salud Mental en Adolescentes muestran que
1 Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la
16% de estos jvenes ha desertado de la es-
Fuente, Mxico, DF, Mxico.
2 Instituto de Investigaciones en Matemticas Aplica- cuela; 10% tiene responsabilidades adultas
das y en Sistemas, Universidad Nacional Autnoma de como, por ejemplo, tener un hijo, estar casado
Mxico, Mxico, DF, Mxico. o trabajar tiempo completo durante el ao es-
3 Centro para la Reduccin de Disparidades en
Salud, Escuela de Medicina, Universidad de California, colar; y una tercera parte no vive con ambos
Davis, EUA. padres (9). La violencia y la exposicin a sus-
90
Benjet et al. 91
tancias ilcitas es una realidad para muchos poblacionales del XII Censo General de Pobla-
de ellos; casi una tercera parte de estos jvenes cin y Vivienda realizado por el Instituto Na-
ha estado expuesta en algn momento de la cional de Estadstica, Geografa e Informtica
vida al consumo de drogas (10). En la Encuesta (INEGI) en el ao 2000 (8); con esos datos se in-
Nacional de Juventud 2005, realizada en la tegr a las 16 delegaciones del Distrito Federal
Ciudad de Mxico, los jvenes manifestaron y los 16 municipios principales del rea metro-
que en la escuela a la que asisten existe mucha politana. La tasa de respuesta fue de 71%.
o alguna inseguridad y delincuencia (22% de
ellos) y venta de drogas (7% de ellos); el 14% Instrumento de diagnstico
manifest haber presenciado violencia en la co-
lonia o barrio donde viven. El aumento signifi- Para la evaluacin de los trastornos psiquitri-
cativo de la desercin escolar se presenta a los cos se utiliz la versin computarizada para
15 aos de edad (18% deja de estudiar, una ter- adolescentes de la Entrevista Diagnstica In-
cera parte de ellos porque tienen que trabajar ternacional Compuesta de la Organizacin
por motivos econmicos) (11). Casi 69% de los Mundial de la Salud (Composite Internacional
entrevistados ha vivido algn suceso traum- Diagnostic Interview, WMH-CIDI-A) (13) dise-
tico de una lista de 23 posibles traumas, desde ada para la iniciativa de Encuestas Mundia-
la muerte repentina de un ser querido, un acci- les de Salud Mental. Dicha entrevista, com-
dente de trnsito grave o un desastre natural, pletamente estructurada e instalada en una
hasta la violacin o el abuso sexual. El 1% noti- computadora porttil, fue realizada cara a cara
fic violacin, 5% abuso sexual, 13% maltrato por entrevistadores legos en los hogares de los
fsico por sus cuidadores, 19% haber sido tes- participantes; el promedio de duracin de la
tigo de violencia intrafamiliar y 17% haber sido entrevista fue de dos horas y treinta minutos.
asaltado o amenazado con un arma (12). La WMH-CIDI-A proporciona diagnsticos
Estas caractersticas contextuales no son ex- segn los criterios del Manual diagnstico y
clusivas de la Ciudad de Mxico, sino que se estadstico de los trastornos mentales (Diag-
comparten con muchas reas urbanas de pa- nostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
ses en vas de desarrollo. A pesar de estas con- DSM-IV) (14) para 20 trastornos psiquitricos,
diciones de vida, que evidentemente producen entre ellos, trastornos de nimo, de ansiedad,
un impacto en la salud mental, la disponibili- de impulsividad y por uso de sustancias. En
dad de servicios de salud mental dirigidos a este estudio se informa sobre la prevalencia de
los adolescentes es escasa. Los principales ser- trastornos psiquitricos alguna vez en la vida
vicios que se ofrecen corresponden a centros segn lo notificado por el propio adolescente,
comunitarios para la atencin de las adiccio- y se estima la discapacidad asociada a los tras-
nes, departamentos de salud de adolescentes tornos, utilizando la autonotificacin sobre el
dentro de hospitales generales, y solo un hos- nmero de das (del ltimo ao) en los que
pital psiquitrico infantil que atiende a pacien- los adolescentes se sintieron incapacitados
tes de todo el pas. para realizar sus actividades habituales debido
al trastorno. El instrumento tambin incluye
Mtodo otros mdulos no clnicos que abarcan, entre
otros, caractersticas sociodemogrficas, disca-
Se seleccion una muestra de 3.005 adolescen- pacidad y uso de los servicios.
tes de 12 a 17 aos de edad residentes en hoga-
res fijos del rea metropolitana de la Ciudad Procedimiento
de Mxico. La muestra obtenida se bas en un
diseo probabilstico, multietpico y estratifi- El trabajo de campo fue realizado en 2005 por
cado. Como marco de muestreo se utiliz la encuestadores legos capacitados en el manejo
conformacin del rea metropolitana con datos del instrumento de diagnstico y con expe-
92 La Encuesta de Salud Mental en Adolescentes de Mxico
riencia previa en la recoleccin sistemtica de cin, casi una semana. Los trastornos ms fre-
datos. Para asegurar la calidad, se realiz una cuentes (la fobia especfica y la fobia social) ge-
supervisin continua in situ a lo largo de todo neraron un nmero menor de das perdidos
el proceso, mediante el uso de manuales de (3,2 y 4,6, respectivamente). Cabe mencionar
procedimientos y la aplicacin de programas que no se incluy informacin sobre el nmero
de control de calidad diseados para las En- de das perdidos debido a trastornos por uso
cuestas Mundiales de Salud. Los encuestado- de sustancias o trastorno disocial.
res proporcionaron una explicacin verbal y Las figuras 2 a 5 presentan las edades de ini-
por escrito del estudio tanto a los adolescentes cio de los trastornos mentales. La ordenada en
como a sus padres. Solo fueron entrevistados el punto 50% corresponde a la edad mediana
los adolescentes que consintieron en participar de inicio del trastorno. En la figura 2 se puede
en el estudio y cuyos padres y madres o tuto- observar que los trastornos de ansiedad se pre-
res firmaron el consentimiento informado. A sentan a edades ms tempranas (mediana de
todas las familias participantes se les provey inicio de 5 aos para fobia especfica y de 6
informacin sobre instituciones que brindan aos para ansiedad de separacin en 50% de
atencin en salud mental en caso que decidie- los entrevistados); la ansiedad generalizada es
ran buscar ayuda. El Comit de tica en Inves- el trastorno de ansiedad con inicio ms tardo
tigacin del Instituto Nacional de Psiquiatra (mediana de inicio de 12 aos). La mediana de
aprob todos los procedimientos de recluta- inicio de los trastornos afectivos (Figura 3) y
miento, consentimiento informado y trabajo de impulsividad (Figura 4) es de alrededor de
de campo. los 11 y 12 aos de edad, con excepcin del
trastorno por dficit de atencin que comienza
Resultados a los 5 aos de edad. Los trastornos por uso de
sustancias se presentan a edades ms tardas
Alrededor de la mitad de los adolescentes (mediana de inicio alrededor de los 13 y 14
(51,3%) cumplieron criterios para algn tras- aos) (Figura 5).
torno mental alguna vez en la vida. Las fobias,
tanto la especfica como la social, eran los tras- CONCLUSIONES
tornos ms frecuentes (27,9% de los adolescen-
tes notificaron haber experimentado alguna La revisin de la literatura en epidemiologa
fobia especfica y 14,3%, alguna fobia social). psiquitrica infantil sobre estudios realizados
Estos trastornos representan 30% de la totali- principalmente en pases desarrollados de-
dad de los trastornos. Si se excluyen estos dos muestra que la prevalencia mundial para
trastornos fbicos, alrededor de un tercio de cualquier trastorno es de entre 8% y 45% (15).
los jvenes (36%) ha presentado algn tipo de Otros estudios sugieren un rango que vara
trastorno. Los trastornos de ansiedad son las desde 8% en los Pases Bajos hasta 57% en los
enfermedades mentales ms comunes; les si- Estados Unidos de Amrica (16). Al comparar
guen los trastornos de impulsividad, los tras- estos resultados, se observa que las estimacio-
tornos afectivos y los trastornos por uso de nes para la prevalencia de trastornos psiqui-
sustancias (Cuadro 1). tricos en la poblacin adolescente de la Ciu-
En la figura 1 se muestra el nmero de das dad de Mxico se encuentran entre las ms
en el ltimo ao en los que los jvenes se sin- elevadas. Sin embargo, es importante tomar
tieron incapacitados para realizar las activida- en cuenta que muchos de los estudios no men-
des habituales por causa de su trastorno. La cionan o tienen perodos de referencia ms
distima y el estrs postraumtico representan cortos (actual o ltimo ao) y generalmente
casi un mes de das perdidos; la depresin y el no incluyen un nmero tan amplio de trastor-
trastorno bipolar I, alrededor de dos semanas, nos. De hecho, muchos no incluyen las fobias
y el trastorno de pnico y el de dficit de aten- especficas, las cuales, segn este estudio, se
Benjet et al. 93
CUADRO 1. Prevalencia de los trastornos psiquitricos alguna vez en la vida.

Prevalencia
Trastorno % EE
Depresin mayor 7,8 0,6
Distimia 0,8 0,2
Bipolar I y II 2,9 0,3
Cualquier trastorno afectivo 10,7 0,6
Trastorno de pnico 2,3 0,3
Trastorno de ansiedad generalizada 1,0 0,1
Agorafobia sin trastorno de pnico 5,7 0,5
Fobia social 14,3 0,7
Fobia especfica 27,9 0,6
Trastorno por ansiedad por separacin 8,5 0,5
Trastorno por estrs postraumtico 1,8 0,4
Cualquier trastorno de ansiedad 40,6 0,8
Trastornos de impulsividad
Anorexia 0,5 0,1
Bulimia 1,0 0,1
Trastorno explosivo intermitente 10,9 0,5
Trastorno oposicionista desafiante 8,4 0,6
Trastorno disocial 4,1 0,4
Dficit de atencin/ hiperactividad 2,4 0,4
Cualquier trastorno de impulsividad 20,0 0,8
Trastornos por uso de sustancias
Abuso de alcohol 3,8 0,4
Dependencia de alcohol 0,6 0,2
Abuso de drogas 1,6 0,3
Dependencia de drogas 0,3 0,1
Cualquier trastorno por uso de sustancias 4,8 0,5
Cualquier trastorno (uno o ms) 51,3 0,7
Cualquier trastorno (sin fobia especfica y social) 36,0 0.9
presentan con ms frecuencia. Por lo tanto, los adultos no notifican o no recuerdan la sin-
sera prematuro concluir que los adolescentes tomatologa que experimentaron de jvenes;
de la Ciudad de Mxico presentan mayor pa- tambin es posible que haya diferencias en
tologa que los adolescentes de otros contex- cuanto al umbral de comunicacin de los sn-
tos o culturas. tomas entre adultos y adolescentes. Por ejem-
Sin embargo, si se hace una comparacin plo, los adultos pueden tener una mayor tole-
con adultos mexicanos (17) tomando en cuenta rancia para ciertos sntomas o no los notifican
el mismo perodo de referencia y nmero de debido a un mayor estigma asociado con los
trastornos, la prevalencia es mayor en los ado- trastornos mentales en generaciones mayores;
lescentes. Hay dos posibles explicaciones: una o, por el contrario, es posible que los adoles-
que tiene que ver con sesgos en el informe o la centes tengan un sesgo cognitivo en esta etapa
memoria y la otra, con una diferencia real. En del desarrollo que los hace ms propensos a
cuanto a lo primero, puede haber un patrn de exagerar los sntomas o la discapacidad rela-
respuesta sesgado donde las prevalencias son cionada con ellos. La otra explicacin es que
subestimadas en el caso de los adultos o sobre- esta generacin de jvenes est realmente ms
estimadas para los adolescentes. Posiblemente, afectada por trastornos mentales que las gene-
FIGURA 1. Nmero de das en el ltimo ao en los que los jvenes

fueron totalmente incapaces de realizar sus actividades habituales
a causa de su trastorno.
Bulimia
Ansiedad generalizada
Bipolar II
Explosivo intermitente
Oposicionista desafiante
Fobia especfica
Ansiedad por separacin
Agorafobia sin pnico
Fobia social
Dficit de atencin/hiperactividad
Pnico
Depresin mayor
Bipolar I
Estrs postraumtico
Distimia
0 5 10 15 20 25 30
Das
FIGURA 2. Edad de inicio de los trastornos de ansiedad en adolescentes.
100
90
80
70
Proporcin (%)
60
50
Agorafobia
40 Ansiedad generalizada
Pnico
30
Ansiedad por separacin
20 Estrs postraumtico
10 Fobia social
Fobia especfica
0
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Edad
raciones de sus padres o abuelos, posiblemente de adultos mexicanos, los cuales muestran que
debido a la velocidad y el nivel de cambio so- las cohortes ms jvenes tienen mayor proba-
cial y la adversidad que deben enfrentar. Esta bilidad de sufrir un trastorno psiquitrico (17),
explicacin est apoyada por datos obtenidos una tendencia tambin observada en numero-
Benjet et al. 95
FIGURA 3. Edad de inicio de los trastornos afectivos en adolescentes.

100
90
80
70
Proporcin (%)
60
50 Depresin mayor
40 Bipolar I
30 Bipolar II
20 Distimia
10 Cualquier trastorno
afectivo
0
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Edad
FIGURA 4. Edad de inicio de los trastornos de impulsividad en adolescentes.

100
90
80
70
Proporcin (%)
60
Dficit de atencin
50 Trastorno disocial
40 Trastorno oposicionista
desafiante
30 Bulimia
Anorexia
20
Trastorno explosivo
10 intermitente
0
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Edad
sos pases y culturas (1). Otra fuente de apoyo La presente encuesta tiene limitaciones para
reside en datos no tan sensibles a sesgos de au- poder resolver esta cuestin. Sin embargo, se
tonotificacin y memoria retrospectiva, como ha planeado un seguimiento de la muestra de
es el aumento de las tasas de suicidios consu- adolescentes para poder entender mejor la per-
mados en este grupo de edad (18). sistencia de estos trastornos en la vida adulta.
FIGURA 5. Edad de inicio de los trastornos por uso de sustancias en adolescentes.

100
90
80
70
Proporcin (%)
60
50
40
Abuso de alcohol
30 Dependencia de alcohol
20 Abuso de drogas
Dependencia de drogas
10
0
4 10 11 12 13 14 15 16 17
Edad
La encuesta incorpora otros componentes que ms, solo la mitad de aquellos que s lo hicie-
estn fuera del alcance de este captulo pero ron recibieron un tratamiento que podra ser
que sern temas de trabajos futuros, como por considerado mnimamente adecuado (19). Los
ejemplo, la existencia de datos sobre adversi- adolescentes con trastornos por uso de sustan-
dades crnicas y otros factores contextuales, as cias solicitan con mayor frecuencia atencin
como de muestras de material gentico con las (posiblemente debido a la existencia de una red
que se pueden analizar las interacciones am- de centros comunitarios dirigidos a adolescen-
biente-genticas y su impacto en el desarrollo tes con problemas de sustancias en diferentes
de la patologa psiquitrica. partes de la ciudad); por el contrario, los que
Es notable observar tanto la frecuencia de padecen algn trastorno de ansiedad son los
los trastornos psiquitricos como la discapaci- que menos acuden a los servicios de salud. El
dad que generan en esta etapa de la vida, una uso de servicios est relacionado con la severi-
etapa muy crtica en cuanto al desarrollo edu- dad del trastorno y el nivel educativo de los
cativo, ocupacional e interpersonal. Mientras padres (3). Esta conclusin es prometedora, ya
que los trastornos ms comunes causan menor que sugiere un potencial aumento del uso de
discapacidad, algunos trastornos, como los de servicios a travs de las campaas educativas
nimo, el estrs postraumtico, el pnico y el sobre trastornos mentales dirigidas a los pa-
dficit de atencin, interfieren de manera im- dres de familia y la comunidad en general. Es
portante en las actividades cotidianas de los obvio que cualquier campaa educativa para
jvenes. aumentar el uso de los servicios de salud men-
A pesar de la elevada prevalencia y discapa- tal tendra que acompaarse de la disponibili-
cidad asociada a los trastornos psiquitricos en dad de los mismos. Lo contrario sera una falta
esta poblacin, un informe anterior sobre esta de tica al despertar una necesidad a la que no
encuesta muestra que menos de uno de cada se puede dar atencin.
siete adolescentes con algn trastorno mental Todos estos hallazgos marcan la brecha im-
en el ao anterior acudi a algn servicio de portante que existe entre las necesidades de
asistencia en el mismo perodo de tiempo. Ade- salud mental de los jvenes y el uso de los ser-
Benjet et al. 97
vicios. Los datos presentados en este captulo valencias y evolucin del consumo de drogas.
pueden ayudar a disminuir esta brecha y ser Salud Mental 2005;28:3851.
6. Caraveo-Anduaga JJ. Cuestionario breve de ta-
tiles para aumentar el reconocimiento de la
mizaje y diagnstico de problemas de salud
magnitud y severidad del problema, plantear mental en nios y adolescentes: algoritmos para
la necesidad de desarrollar un plan nacional sndromes y su prevalencia en la Ciudad de
para la salud mental infantil y guiar las polti- Mxico. Salud Mental 2007;30(1):4855.
cas especficas tanto de salud como educativas. 7. Caraveo-Anduaga, JJ, Colmenares-Bermdez E,
Martnez-Vlez NA. Sntomas, percepcin y de-
manda de atencin en salud mental en nios y
AGRADECIMIENTOS adolescentes de la Ciudad de Mxico. Salud P-
blica de Mxico 2002;44:492498.
La Encuesta Mexicana de Salud Mental en 8. Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e In-
Adolescentes se llev a cabo gracias al finan- formtica (INEGI). XII Censo General de Pobla-
cin y Vivienda. Mxico: INEGI; 2000.
ciamiento del Consejo Nacional de Ciencia y
9. Benjet C, Medina-Mora ME, Borges G, Zam-
Tecnologa (CONACyT) y la Secretara de brano J, Aguilar-Gaxiola S. Youth Mental Health
Educacin (No. CONACYT-SEP-SSEDF-2003- in a Populous City of the Developing World:
CO1-22). La encuesta se realiz en conjunto Results from the Mexican Adolescent Mental
con la Iniciativa de Salud Mental Mundial de Health Survey. Journal of Child Psychology and
Psychiatry. (En prensa).
la Organizacin Mundial de la Salud (World
10. Benjet C, Borges G, Medina-Mora ME, Blanco J,
Mental Health Survey Initiative, WMH). Agra- Zambrano J, Orozco R, et al. Drug use opportu-
decemos al equipo de la WMH la ayuda brin- nities and the transition to drug use among ado-
dada con la instrumentacin, el trabajo de lescents in the Mxico Metropolitan Area. Drug
campo y el anlisis de los datos. and Alcohol Dependence 2007;90(23):128134.
11. Instituto Mexicano de la Juventud. Encuesta Na-
cional de Juventud 2005. Mxico D.F.: Instituto
REFERENCIAS Mexicano de la Juventud; 2005.
12. Orozco R, Borges G, Benjet C, Medina-Mora
1. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, De ME, Lpez-Carrilo L. Traumatic life events and
Graaf R, Demyttenaere K, Gasquet I, et al., for posttraumatic stress disorder among Mexican
the WHO World Mental Health Survey Con- adolescents: results from a survey. Salud Pblica
sortium. Lifetime prevalence and age of onset de Mxico 2008;50(S1):2937.
distributions of mental disorders in the World 13. Kessler RC, stn TB. The World Mental Health
Health Organization World Mental Health Sur- (WMH) Survey Initiative Version of the World
veys. World Psychiatry 2007;6(3):168176. Health Organization (WHO) Composite Inter-
2. Medina-Mora ME, Cravioto P, Villatoro J, Fleiz national Diagnostic Interview (CIDI). Int J
C, Galvn-Castillo F, Tapia-Conyer R. Consumo Methods Psychiatr Res 2004;13:93121.
de drogas entre adolescentes. Resultados de la 14. American Psychiatric Association. Diagnostic
Encuesta Nacional de Adicciones 1998. Salud and Statistical Manual of Mental Disorders
Pblica Mxico 2003;45:S1625. (DSM-IV), Fourth Edition. Washington, DC:
3. Villatoro J, Medina-Mora ME, Cravioto P, Fleiz American Psychiatric Association; 1994.
C, Galvn F, Rojas E et al. Uso y abuso de drogas 15. Costello EJ, Egger H, Angold A. 10-year re-
en Mxico: Resultados de la Encuesta Nacional search update review: The epidemiology of
de Adicciones 2002. Mxico D.F.: Consejo Nacio- child and adolescent psychiatric disorders: I.
nal contra las Adicciones, Secretara de Salud; Methods and public health burden. Journal of
2004. the American Academy of Child and Adolescent
4. Villatoro J, Medina-Mora ME, Cardiel H, Fleiz Psychiatry 2005;44:972986.
C, Alcntara E, Hernndez S et al. La situacin 16. Patel V, Flisher AJ, Hetrick S, McGorry P. Mental
del consumo de sustancias entre estudiantes health of young people: a global public-health
de la Ciudad de Mxico: medicin otoo 1997. challenge. Lancet 2007;369:130213.
Salud Mental 1999;22:1830. 17. Medina-Mora ME, Borges G, Benjet C, Lara C,
5. Villatoro J, Medina-Mora ME, Hernndez M, Berglund P. Psychiatric disorders in Mexico:
Fleiz C, Amador N, Bermdez P. La encuesta Lifetime prevalence and risk factors in a natio-
de estudiantes de nivel medio y medio superior nally representative sample. British Journal of
de la Ciudad de Mxico: noviembre 2003. Pre- Psychiatry 2007;190:521528.
18. Bridge JA, Goldstein TR, Brent DA. Adolescent 19. Borges G, Benjet C, Medina-Mora ME, Orozco
suicide and suicidal behavior. Journal of Child R, Wang PS. Treatment of Mental Disorders for
Psycholgy and Psychiatry 2006; 47:37294. Adolescents in Mexico City. Bulletin of the
World Health Organization 2008;86(10):757764.
SECCIN III
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
COMUNITARIOS
LA EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES
MENTALES EN BRASIL
Marcelo Feij Mello,1 Robert Kohn,2 Jair de Jesus Mari,3
Laura Helena Andrade,4 Naomar Almeida-Filho,5
Sergio Lus Blay,3 Maria Carmen Viana 6 y Andrea Feij Mello 3
INTRODUCCIN a las prdidas de AVAD, por comparacin con

el ao 1998, en que la carga de AVAD perdidos
El Brasil est experimentando un proceso de era de 18,6% (2). En el cuadro 1 se muestran las
transicin epidemiolgica. Sin embargo, a di- contribuciones a las prdidas de AVAD de los
ferencia de lo que ocurre en la mayora de los 25 principales trastornos especficos en 2002.
pases, las enfermedades transmisibles siguen En 1998 los trastornos neuropsiquitricos cau-
ocupando un lugar importante mientras que saron 34% de AVD, y en la actualidad se es-
las enfermedades crnicas y degenerativas re- tima que la carga de AVD puede ser de 40% a
presentan una proporcin creciente de la carga 48%. Es probable que la carga de los trastornos
de salud pblica. En particular, se observa que psiquitricos especficos sea an mayor si
las enfermedades neuropsiquitricas contribu- solo se estudia la poblacin de 15 a 59 aos de
yen a gran parte de la carga de morbilidad, cal- edad. En el cuadro 2 se presenta un resumen
culada segn el nmero de aos de vida ajus- de los resultados del estudio de 1998 sobre dis-
tados en funcin de la discapacidad (AVAD) y capacidades, y pone de relieve que los trastor-
de los aos vividos con discapacidad (AVD). nos neuropsiquitricos son las principales cau-
En 2002, este tipo de trastornos caus 22% de sas de AVD y de las prdidas de AVAD por
las prdidas de AVAD (1) en todos los grupos comparacin con todos los otros tipos de tras-
de edad, lo cual supone un aumento de la con- tornos mdicos (2).
tribucin de los trastornos neuropsiquitricos La alta tasa de contribucin de los trastornos
neuropsiquitricos tanto para las prdidas
1 Programa de Violencia, Departamento de Psiquia- de AVAD como para los AVD es un reflejo del
tra y Psicologa Mdica, Universidad Federal de So progreso en el pas en materia de salud pblica
Paulo, SP, Brasil. y de atencin de salud. Sin embargo, existen
2 Departamento de Psiquiatra y Comportamiento
Humano, Universidad Brown, Providence, RI, EUA. pases, como Chile, donde la contribucin de
3 Departamento de Psiquiatra, Universidad Federal las condiciones psiquitricas a las prdidas
de So Paulo, SP, Brasil. de AVAD es mucho mayor (31%). Hay que se-
4 Instituto de Psiquiatra, Escuela de Medicina, Uni-
versidad de So Paulo, SP, Brasil. guir combatiendo las enfermedades infecciosas
5 Instituto de Salud Colectiva, Universidad Federal causantes de alta mortalidad, las enfermeda-
de Baha, SB, Brasil. des diarreicas en nios y las altas tasas de mor-
6 Departamento de Medicina Interna, Escuela de Me-
dicina, Santa Casa de Misericrdia de Vitria, Vitria, talidad materna. Adems, la elevada tasa de
ES, Brasil. violencia existente en el pas (7,2%) contribuye
101
102 La epidemiologa de las enfermedades mentales en Brasil
CUADRO 1. Contribucin en prdidas de aos de vida ajustados

en funcin de la discapacidad (AVAD) de los diferentes trastornos
especficos para ambos sexos y todas las edades, Brasil, 2002.
Posicin Trastorno %
1 Trastorno depresivo unipolar 7,8
2 Violencia 7,2
3 Asfixia perinatal y traumatismo neonatal 5,1
4 Enfermedades cerebrovasculares 4,0
5 Trastornos por consumo de alcohol 4,0
6 Cardiopata isqumica 3,5
7 Accidentes de trnsito 3,1
8 Otros traumatismos no intencionales 3,1
9 Infecciones de las vas respiratorias inferiores 2,3
10 Anomalas congnitas 2,3
11 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 2,2
12 Enfermedades diarreicas 2,0
13 Asma 2,0
14 Diabetes sacarina 1,9
15 Enfermedades maternas 1,5
16 Esquizofrenia 1,4
17 Cataratas 1,3
18 Hipoacusia aparecida en la edad adulta 1,3
19 Cirrosis heptica 1,3
20 Trastornos de la visin en relacin con la edad 1,2
21 Trastorno bipolar 1,2
22 Infeccin por el VIH y sida 1,1
23 Osteoartritis 0,9
24 Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas 0,9
25 Cardiopata hipertensiva 0,9
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud: Sistema de Informacin Estadstica de la OMS
(WHOSIS) http://www3.who.int/whosis/menu.cfm
en gran medida a la carga de morbilidad y es de prevalencia de las enfermedades mentales

casi equivalente a la de la depresin unipolar. en los subgrupos constituidos por mujeres,
personas solteras, analfabetas, desempleadas y
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS de bajos ingresos.
PSIQUITRICOS EN ADULTOS A esta investigacin pionera le siguen una
serie de estudios sobre morbilidad psiquitrica
La epidemiologa psiquitrica tiene una larga basados en la poblacin y llevados a cabo en el
tradicin en el Brasil. La investigacin epide- estado de Baha. El primero de ellos fue un es-
miolgica psiquitrica ms antigua publicada tudio de prevalencia realizado por Santana (4)
es un estudio transversal realizado por Cou- en un distrito de bajos ingresos de Salvador.
tinho (3) en un barrio pobre y muy deteriorado Se utiliz un muestreo de reas por agrupacio-
del centro de Salvador de Baha, basado en un nes de hogares y un diseo en dos etapas para
censo de 1.196 residentes mayores de 10 aos. la evaluacin de los casos, as como tambin
Para la recopilacin de los datos se adopt un instrumento de tamizaje para seleccionar
un diseo en dos etapas. La tasa de prevalen- los casos presuntos, seguido de una explora-
cia general de los trastornos mentales obser- cin de diagnstico psiquitrico individual.
vada era muy alta (49,3% entre los adultos y Se entrevist a una muestra de 1.549 personas
13% entre los nios menores de 15 aos). La mayores de 14 aos. En esta investigacin se
neurosis y el alcoholismo eran los diagnsticos utiliz por primera vez el Questionrio de Mor-
ms frecuentes (aproximadamente de 23% bidade Psiquitrica do Adulto (Questionnaire for
en ambos casos). Se observ una mayor tasa Adult Psychiatric Morbidity, QMPA) (5), un ins-
Feij Mello et al. 103
CUADRO 2. Porcentajes de contribucin de los diferentes tipos

de trastornos mdicos a los aos de vida perdidos (AVP), los aos vividos
con discapacidad (AVD) y los aos de vida ajustados en funcin de la
discapacidad (AVAD), Brasil, 1998.
AVP AVD AVAD
Trastorno (%) (%) (%)
Grupo I 26 19,8 23,5
Enfermedades parasitarias 10 8,6 9,2
Infecciones respiratorias 5 1,9 3,5
Enfermedades maternas 0 4,2 2,4
Enfermedades perinatales 10 2,3 6,4
Carencia nutricional 1 2,8 2,1
Grupo II 59 74,7 66,3
Cncer 12 1 6,3
Neoplasias benignas 0 . . .a 0,1
Diabetes sacarina 3 7,2 5,1
Trastornos endocrinos 1 1,8 1,5
Trastornos neuropsiquitricos 2 34,0 18,6
Enfermedades de los rganos sensoriales 0 2,0 1,1
Enfermedades cardiovasculares 24 2,7 13,3
Enfermedad respiratoria crnica 5 11,2 8,1
Trastornos del aparato digestivo 7 0,4 2,7
Trastornos de las vas urinarias y genitales 1 0,3 0,8
Enfermedades cutneas 0 ... 0,1
Enfermedades osteomusculares 0 10,4 5,5
Anomalas congnitas 2 1,3 1,8
Trastornos dentales y orales 0 2,4 1,2
Grupo III 15 5,5 10,2
Causas externas no intencionales 8 5,1 6,4
Causas externas intencionales 7 0,3 3,9
a Sin informacin.
trumento de tamizaje breve. Los diagnsticos ban una mayor prevalencia de morbilidad psi-
psiquitricos se basaron en exploraciones clni- quitrica, especialmente para los trastornos
cas y psicolgicas realizadas a todos los casos neurticos y psicosomticos.
presuntos seleccionados. Para evitar el sesgo, Almeida-Filho utiliz el mismo conjunto de
tambin se evalu una submuestra aleatoria datos para investigar el efecto de los factores
de testigos. Se utiliz la octava revisin de la sociales sobre la salud mental (6). Se demostr
Clasificacin Internacional de Enfermedades la hiptesis de una asociacin entre el desem-
(la clasificacin diagnstica oficial normalizada pleo y el deterioro de la salud mental mediante
en ese momento). La tasa de prevalencia gene- una tcnica de variables mltiples, tomando en
ral de los trastornos mentales en la poblacin consideracin variables de confusin de edad,
adulta se calcul en 20,2%. El trastorno mental sexo, estado civil, nivel educativo, emigracin,
ms frecuente era la neurosis, con una preva- ingresos y tamao de la familia. La supuesta
lencia calculada de 17,0%. La prevalencia gene- asociacin fue estadsticamente significativa,
ral de los trastornos psiquitricos en las muje- incluso despus del ajuste segn estos factores
res era significativamente mayor (24%) que en de confusin. Mediante un mtodo similar no
los hombres (16%), mientras que en los hom- se pudo confirmar la hiptesis tradicional de
bres, el alcoholismo era 11 veces ms frecuente. una asociacin entre la emigracin y la salud
La tasa de prevalencia era mayor en los emi- mental. Aunque abordaban temas importantes,
grantes (22%) que en los no emigrantes (18%). estos estudios se basaron en la muestra de un
Las personas con menores ingresos presenta- barrio y eran por consiguiente demasiado es-
pecficos como para permitir la generalizacin una entrevista clnica, en la que se utiliz una
de los resultados. lista de verificacin de sntomas. Aunque
El Estudio Multicntrico Brasileo sobre todos los entrevistadores eran clnicos bien ca-
Morbilidad Psiquitrica, el primer estudio inte- pacitados, se sabe que es escasa la fiabilidad
gral, termin en 1991 e incluy a 6.476 perso- diagnstica entre evaluadores cuando no se
nas de 15 aos y ms. El estudio se llev a cabo aplica una entrevista estandarizada. Lamenta-
en tres zonas urbanas principales: Brasilia, So blemente, esto plantea dudas en cuanto a la
Paulo y Porto Alegre (7, 8); se utiliz un diseo validez de los diagnsticos obtenidos. El di-
transversal en dos etapas y la estratificacin se seo del muestreo inclua la entrevista a todas
bas en unidades censales. La primera etapa las personas idneas en un hogar, no a una
consisti en una entrevista de tamizaje de 44 persona seleccionada aleatoriamente. A pesar
elementos realizada a todos los miembros de de las limitaciones de este estudio, sigue
la familia mayores de 14 aos por medio del siendo el nico estudio nacional realizado en el
QMPA. La segunda etapa const de una entre- Brasil y las tasas generales concuerdan con las
vista diagnstica a 30% de las personas que de otros estudios internacionales.
obtuvieron resultados positivos en el tamizaje Los resultados del Estudio Multicntrico se
y a 10% de las que obtuvieron resultados nega- muestran en los cuadros 3 y 4. Las tasas de pre-
tivos, la cual fue realizada entre una y cuatro valencia de vida varan segn la zona: 50,4% en
semanas despus de la entrevista inicial. Los Brasilia, 31,0% en So Paulo y 42,4% en Porto
diagnsticos se hicieron segn la lista de verifi- Alegre (Cuadro 3). Se observaron diferencias
cacin de sntomas del Manual diagnstico y igualmente importantes en las tasas anuales:
estadstico de los trastornos mentales (Diagnos- 34,1% en Brasilia, 19,0% en So Paulo y 33,7%
tic and Statistical Manual of Mental Disorders, en Porto Alegre (Cuadro 4). El trastorno de an-
DSM-III), y los clculos de las tasas de preva- siedad era el ms prevalente. La prevalencia
lencia, mediante una ponderacin retrospec- anual de los trastornos depresivos era inferior
tiva con la muestra original. a 2%, excepto en Porto Alegre (6,7%). El abuso
El estudio presentaba muchas limitaciones. o la dependencia de alcohol presentaban tasas
El mtodo empleado no era compatible con el de prevalencia anual algo superiores a 4% en
de otros estudios comunitarios psiquitricos a Brasilia y So Paulo, y de casi 9% en Porto Ale-
gran escala. Para la seleccin de casos se em- gre. Las tasas de los trastornos por consumo de
ple el QMPA, pero a diferencia de la mayor alcohol en las mujeres eran inferiores a 2% en
parte de los estudios en dos etapas, solo se vol- todas las ciudades.
vi a evaluar una parte de los casos con resul- El QMPA tambin fue utilizado en un estu-
tados positivos. En otras palabras, los clculos dio posterior llevado a cabo en Salvador de
se basaron en la confianza puesta en la su- Baha (9). Se analiz la aparicin concurrente
puestamente alta sensibilidad y especificidad de la ansiedad y los sntomas depresivos con el
del QMPA para determinar la existencia o no consumo o el abuso de alcohol en una muestra
de un caso (5). Est poco claro, sin embargo, de 2.302 adultos. La seleccin de la muestra
cul es el grado de sensibilidad y especificidad se bas en los distritos censales y sus zonas
para los diferentes trastornos especficos. Ade- sociodemogrficas, obtenindose as 108 zonas
ms, la muestra empleada para obtener los de encuesta de las que se seleccionaron aleato-
diagnsticos result ser demasiado pequea riamente 37. En cada hogar se seleccionaron
para detectar casos de trastornos psiquitricos aleatoriamente dos personas (un hombre y una
menos comunes, pero graves, tales como las mujer), lo que dio lugar a que se incluyeran
psicosis no-afectivas o las manas, en alguna 1.258 familias en el estudio. Se observ que los
de las subpoblaciones. Para obtener el diag- trastornos de ansiedad tenan una prevalencia
nstico no se llev a cabo una entrevista seen los 12 meses precedentes de 14,4% y que
miestructurada o totalmente estructurada, sino eran ms frecuentes entre las personas que
CUADRO 3. Prevalencia de los trastornos mentales a lo largo de la vida, segn el Estudio Multicntrico
Brasileo sobre Morbilidad Psiquitrica.
Brasilia So Paulo Porto Alegre
Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total
Trastorno (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Trastornos de ansiedad 13,6 21,6 17,6 7,3 13,9 10,6 5,2 14,0 9,6
Estados fbicos 10,8 22,7 16,7 4,9 10,4 7,6 7,7 20,5 14,1
Trastornos disociativos somticos 3,3 13,0 8,1 1,3 4,3 2,8 1,7 8,0 4,8
Trastornos obsesivo-compulsivos 0,9 0,5 0,7 . . .a ... ... 1,7 2,5 2,1
Trastornos de adaptacin 1,9 2,2 2,0 ... 1,2 0,6 1,7 1,5 1,6
Estados depresivos 1,9 3,8 2,8 ... 3,8 1,9 5,9 14,5 10,2
Mana y ciclotimia 0,9 ... 0,4 ... 0,6 0,3 1,7 0,5 1,1
Trastornos psicticos ... 0,5 0,3 ... 1,2 0,9 2,4 2,5 2,4
Abuso o dependencia de alcohol 15,0 1,1 8,0 15,2 ... 7,6 16,0 2,5 9,2
Trastornos del aprendizaje 3,3 2,7 3,0 3,6 1,7 2,6 2,4 4,5 3,4
Todos los trastornos 47,0 53,8 50,4 32,7 28,8 31,0 35,0 49,9 42,4
a Sin informacin.
Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III).
CUADRO 4. Prevalencia de los trastornos mentales correspondiente al ao precedente, segn

el Estudio Multicntrico Brasileo sobre Morbilidad Psiquitrica.
Brasilia So Paulo Porto Alegre
Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total
Trastorno (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Trastornos de ansiedad 7,8 16,4 12,1 4,3 9,6 6,9 5,2 5,6 5,4
Estados fbicos 6,0 17,2 11,6 2,8 7,2 5,0 7,6 6,6 7,1
Trastornos disociativos somticos 1,9 9,8 5,8 0,7 3,0 1,9 1,7 3,9 2,8
Trastornos obsesivo-compulsivos 0,5 0,4 0,5 . . .a ... ... 1,7 0,7 1,2
Trastornos de adaptacin 1,1 1,6 1,3 ... 0,8 0,4 1,7 0,3 1,0
Estados depresivos 1,1 2,9 1,5 ... 3,6 1,3 5,9 7,6 6,7
Mana y ciclotimia 0,5 ... 0,3 ... 0,4 0,2 1,7 0,3 1,0
Trastornos psicticos ... 0,4 0,2 ... 1,2 0,6 2,4 0,7 2,0
Abuso o dependencia de alcohol 8,6 0,8 4,7 8,6 ... 4,3 15,9 1,6 8,7
Trastornos del aprendizaje 1,9 2,0 1,9 2,1 1,2 1,6 2,4 1,3 1,8
Todos los trastornos 27,0 41,2 34,1 18,8 20,0 19,0 34,5 33,0 33,7
a Sin informacin.
Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III).
consuman mayor cantidad de alcohol. La pre- alaron las diversas limitaciones del estudio,
valencia de los trastornos depresivos en los 12 como por ejemplo, que no estaba diseado
meses precedentes era de 12,5% para proporcionar clculos epidemiolgicos
La comorbilidad sintomtica era mayor para muy precisos en materia de alcoholismo, de-
la depresin (94% de los casos presentaban otro presin y trastornos de ansiedad como cuadros
diagnstico concurrente). Los trastornos de an- clnicos, sino ms bien para aportar una expli-
siedad presentaban 82% de comorbilidad y el cacin global a ciertas cuestiones de investiga-
alcoholismo, 20%. La proporcin de sntomas cin sobre los fenmenos de comorbilidad.
de ansiedad entre las personas con depresin El Estudio de Captacin Epidemiolgica por
era de 74% y la presencia de depresin entre las reas (Epidemiological Catchment Area, ECA)
personas con ansiedad, de 61%. Los autores se- realizado tambin en So Paulo, proporcion
informacin sobre las tasas de trastornos psi- fueron ajustadas para el diseo de muestreo
quitricos en la comunidad. El estudio se li- complejo, mediante el uso de factores de pon-
mit a dos distritos de la ciudad, zona de cap- deracin para cada estrato. Aunque el mtodo
tacin de la unidad de atencin primaria del empleado en este estudio es compatible con los
centro mdico de la Universidad de So Paulo, diseos de vanguardia, la posibilidad de gene-
el mayor complejo hospitalario de Amrica ralizacin es altamente cuestionable, ya que
del Sur (10, 11). Esta zona est compuesta pre- la muestra no corresponde a una comunidad
dominantemente por familias de nivel socio- representativa de So Paulo ni del Brasil. Las
econmico superior o medio, aunque tambin tasas generales de prevalencia se muestran en
existen algunos barrios pobres. La muestra de los cuadros 5 y 6.
hogares se dividi en tres estratos para poder Todos los trastornos analizados en el estudio
sobremuestrear a jvenes y adultos mayores y epidemiolgico, con la exclusin de la depen-
aumentar as la probabilidad de observar a j- dencia de la nicotina, mostraron una tasa de
venes psicticos y la morbilidad psiquitrica prevalencia de vida de 33,1%. La depresin
en los adultos mayores. Se entrevist a todas mayor era el trastorno ms prevalente (16,8%)
las personas entre 18 y 24 aos de edad y 60 y era ms frecuente en mujeres (1,4) que en
aos y ms que vivan en los hogares seleccio- hombres (1,0). La prevalencia anual de todos
nados. En cada hogar tambin se seleccion, los trastornos era de 18,5%, siendo la depre-
mediante el mtodo de Kish, a una persona sin mayor el trastorno especfico ms preva-
entre 25 y 59 aos para responder las pregun- lente entre los investigados (6,7%), seguida de
tas. En total fueron entrevistadas 1.464 perso- las fobias (5,7%) y el abuso o la dependencia de
nas. Se utiliz la versin 1.1 de la Entrevista alcohol (3,9%). La prevalencia anual del abuso
Diagnstica Internacional Compuesta de la o la dependencia de la nicotina era de 11,0%.
OMS (Composite International Diagnostic Inter- En Bambu, Minas Gerais, se elabor una
view, CIDI) (12). Para introducir los datos se muestra probabilstica de hogares para todos
utiliz el software creado especialmente para los habitantes (13). Solo se notificaron datos
la CIDI 1.1, el cual controla la coherencia de sobre la depresin mayor segn el DSM-III-R
todas las entradas y proporciona diagnsticos con exclusin del trastorno bipolar y la fobia
psiquitricos de acuerdo con los criterios de social, basados en la CIDI (14, 15). Se entrevis-
la dcima Clasificacin Internacional de En- taron 1.041 individuos de 18 aos de edad y
fermedades (CIE-10). Las tasas de prevalencia ms. La tasa de vida para la depresin mayor
CUADRO 5. Prevalencia de los trastornos mentales a lo largo de la vida, segn el Estudio

de Captacin Epidemiolgica por reas de So Paulo.
Depresin mayor 13,2 19,1 16,6
Distimia 3,7 4,7 4,3
Mana 1,1 0,9 1,0
Trastorno de ansiedad generalizada 3,3 4,9 4,2
Trastorno de pnico 0,7 2,3 1,6
Todas las fobias 4,4 11,4 9,3
Trastorno obsesivo compulsivo 0,4 0,1 0,3
Abuso o dependencia de alcohol 7,8 3,8 5
Abuso o dependencia de drogas 1,9 0,6 1
Abuso o dependencia de la nicotina 29,9 21,3 25,0
Psicosis no-afectiva 1,7 2,0 2,1
Deterioro cognoscitivo 1,3 1,1 1,4
Todos los trastornos no relacionados con la nicotina 28,4 36,6 33,1
Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10).
CUADRO 6. Prevalencia de los trastornos mentales correspondiente al ao precedente, segn el Estudio

de Captacin Epidemiolgica por reas de So Paulo.
Depresin mayor 3,5 9,1 6,7
Distimia 1,1 1,7 1,4
Mana 0,3 0,6 0,5
Trastorno obsesivo compulsivo 0,3 0,1 0,2
Abuso o dependencia de alcohol 6,5 3,0 3,9
Abuso o dependencia de drogas 1,1 0,2 0,6
Abuso o dependencia de la nicotina 12,2 10,8 11,0
Psicosis no-afectiva 0,7 0,9 0,8
Deterioro cognoscitivo . . .a ... 1,1
Todos los trastornos no relacionados con la nicotina 14,4 21,5 18,5
a Sin informacin.
era de 17,0% para las mujeres y de 7,3% para en la ciudad de Pelotas (18), se administr la
los hombres. La prevalencia anual era de 9,1% Lista de Control de la Conducta del Nio (Child
y las mujeres presentaron una tasa ms de dos Behavior Checklist, CPCL) (19). Los investiga-
veces superior (12,2%) a la observada en los dores observaron problemas conductuales en
hombres (5,1%). La fobia social present una 13,5% de los nios y adolescentes de 10 a 17
prevalencia de vida de 13,0% para las mujeres aos de edad. El estudio de Embu, realizado en
y de 10,0% para los hombres. La prevalencia el estado de So Paulo, utiliz el Cuestionario
anual de la fobia social era de 10,2% para las de Autonotificacin para Jvenes y la CPCL
mujeres y de 7,6% para los hombres. (20). Para realizar el estudio se seleccionaron
hogares con madres en edad frtil (1549 aos).
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS Se observ que entre los nios y adolescentes
PSIQUITRICOS EN NIOS de 6 a 17 aos, 24,6% presentaba problemas de
salud mental s no se tena en cuenta el dete-
La investigacin epidemiolgica psiquitrica rioro global, y si se tena en cuenta, se estim
en nios se inici hace ms de 20 aos en el que 7,3% requera tratamiento (21).
pas en la ciudad de Salvador. En un estudio re- Con el objeto de realizar un tamizaje de los
alizado por Almeida-Filho (16) se observ que problemas de salud mental en nios y adoles-
10% de los nios de 5 a 14 aos presentaba centes se realizaron diversos estudios en los
un trastorno psiquitrico que requera trata- que se utiliz el Cuestionario de Capacidades
miento. La seleccin de los casos se hizo por y Dificultades (Strengths and Difficulties Ques-
medio del Questionrio de Morbidade Psiqui- tionnaire, SDQ) (22). El cuadro 7 resume los re-
trica Infantil, puesto a prueba en cuanto a su sultados de los cinco estudios realizados me-
validez y fiabilidad (17). Sin embargo, el estu- diante el empleo de este cuestionario. La tasa
dio no se bas en criterios de diagnstico psi- de trastornos detectados oscil entre 10% y
quitrico estandarizados, ya que no se dispona 22% (2227).
de ellos en el pas en aquel momento. Desde en- Hasta la fecha, solo dos estudios han anali-
tonces, se han llevado a cabo otros estudios zado la prevalencia de diagnsticos psiquitri-
dignos de mencin basados en los sntomas de cos especficos mediante entrevistas diagnsti-
los nios y de los adolescentes. En una investi- cas estructuradas. El primero de ellos se llev
gacin realizada con 3.139 nios y adolescentes a cabo en Taubat, en el estado de So Paulo.
CUADRO 7. Prevalencia de los problemas de salud mental en nios con base en estudios que emplean
el Cuestionario de Capacidades y Dificultades.
Tamao
de la Intervalo Prevalencia
Autor Lugar del estudio muestra de edad (%)
Cucchiaro, 2007 (27) Campinas 811 1016 10,1%
Goodman, 2005 (26) Ilha de Mar 187 1114 mujeres: 12,0%, hombres: 14,1%
Barros, 2005 (25) Barretos 327 1115 12,6%
Cury, 2003 (24) Ribero Preto 112 611 12,5%
Fleitlich, 2001 (23) Campos do Jordo 382 1114 12,8% en general;
22% en zonas urbanas pobres
Se hizo una seleccin aleatoria de alumnos de blacin pobre, de origen principalmente afri-
entre 7 y 14 aos de edad de las 22 escuelas cano (26). Se someti a tamizaje a una muestra
privadas y pblicas del lugar (28). Con la par- aleatoria de la poblacin de la isla, compuesta
ticipacin de 1.251 alumnos se sobremuestrea- por 519 nios de 5 a 14 aos, empleando el
ron las escuelas pblicas y las de las zonas ru- Cuestionario de Capacidades y Dificultades.
rales. Se detect como mnimo un diagnstico Se llevaron a cabo entrevistas con los padres,
correspondiente al DSM-IV en 12,7% de los los profesores y los nios mayores. En una se-
entrevistados mediante la Encuesta sobre De- gunda fase se realizaron entrevistas diagnsti-
sarrollo y Bienestar de Nios y Adolescentes cas a una submuestra de 100 nios de 7 a 14
(29). Los trastornos de externalizacin fueron aos de edad, por medio de la Encuesta sobre
significativamente ms frecuentes en los varo- Desarrollo y Bienestar de Nios y Adolescen-
nes. En las nias, exista un pequeo exceso de
trastornos emocionales que no era significa-
tivo. Una mayor presencia de depresin entre CUADRO 8. Prevalencia de los problemas de
salud mental en nios de 7 a 14 aos de edad
los nios mayores fue el nico cambio signifi-
en Taubat, Brasil.
cativo en relacin con la edad. En el cuadro 8
se muestran las tasas de los diferentes trastor- Prevalencia
Trastorno (%)
nos especficos. Los trastornos de oposicin y
del comportamiento eran los ms comunes Cualquier trastorno psiquitrico 12,7
Cualquier trastorno de ansiedad 5,2
entre los nios. Aproximadamente en 24% de Ansiedad por separacin 1,4
los alumnos de la muestra se observ la pre- Fobia especfica 1,0
sencia de comorbilidad con otro trastorno. En Fobia social 0,7
Trastorno por estrs postraumtico 0,1
una submuestra de este estudio (alumnos del Trastorno obsesivo-compulsivo 0,1
primer al tercer curso) se analiz la relacin Trastorno de ansiedad generalizada 0,4
entre castigo corporal y salud mental. Azotar a Trastorno de ansiedad no especificado 2,1
Cualquier trastorno depresivo 1,0
los nios con el cinturn se asociaba con pro- Cualquier trastorno por dficit de atencin
blemas de conducta y problemas generales de con hiperactividad 1,8
salud mental (30). Por medio de un estudio Trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad combinado 1,3
posterior de toda la muestra se observ que la Trastorno por dficit de atencin
psicopatologa infantil estaba asociada con fac- con hiperactividad con predominio
tores tales como vivir en una zona peligrosa o de dficit de atencin 0,4
Cualquier trastorno de conducta
en una familia no tradicional, estrs paterno, de oposicin 7,0
castigo fsico grave, deterioro de la salud ge- Trastorno de oposicin desafiante 3,2
neral, bajo cociente intelectual, repeticin de Trastorno de comportamiento 2,2
Trastorno de comportamiento perturbador
un curso en la escuela y ser varn (31). no especificado 1,5
Otro estudio que proporcion tasas de los Trastornos poco frecuentes 0,2
diferentes trastornos especficos fue el reali- Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual
zado en Ilha de Mar (Baha), una isla con po- diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV).
tes. El tamizaje result positivo en 42 nios y taron con la edad en el anlisis no controlado.
negativo en 58. La tasa de diagnsticos en Ilha En el anlisis controlado, los siguientes factores
de Mar era aproximadamente la mitad de la estuvieron significativamente asociados a la
obtenida en el estudio anterior realizado en depresin: menor edad, bajos ingresos, origen
Taubat. Al aplicar los mismos criterios de ta- rural, ausencia o interrupcin de una relacin
mizaje y seleccin, se observ la presencia de matrimonial, mala salud (autoevaluada), pre-
algn trastorno psiquitrico del DSM-IV en sencia de enfermedades sistmicas, deficien-
7,0% de la muestra de Ilha de Mar y en 11,8% cias visuales, auditivas o en las actividades
de la de Taubat. Las tasas de presencia de un de la vida diaria, hospitalizacin durante los 12
trastorno emocional, un trastorno de conducta meses anteriores y falta de ejercicio o empleo.
o un trastorno por dficit de atencin con hipe- El sexo, el nivel educativo, pertenecer a una
ractividad, segn los criterios del DSM-IV, eran etnia minoritaria o las visitas ambulatorias du-
de 3,6%, 3,4% y 0,9%, respectivamente, en Ilha rante los seis meses anteriores no estuvieron
de Mar, y de 5,9%, 7,0% y 1,8%, en Taubat. asociados con la depresin. La presencia si-
Los entrevistadores llegaron a la conclusin de multnea de dolor crnico estaba altamente
que existan marcadas diferencias regionales en asociada con la morbilidad psiquitrica (38).
lo que respecta a las tasas de diferentes trastor- Adems, se observaron alteraciones del sueo
nos psiquitricos entre los nios del Brasil. en 33,7% de las personas evaluadas, con una
prevalencia mayor en las mujeres (37,2%) que
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS en los hombres (27,4%) (39). En el estudio rea-
PSIQUITRICOS EN ADULTOS MAYORES lizado en So Paulo (40, 41) se encontraron
tambin tasas similares de perturbaciones del
La tasa de trastornos psiquitricos clnica- sueo. Las enfermedades psiquitricas y los
mente significativos en el pas vara de 10,2% a trastornos de dolor contribuan de forma im-
18,0%. En un estudio realizado en 1.602 adul- portante a las alteraciones del sueo (42). Ade-
tos mayores de So Paulo (32), en el que se ms, la prevalencia del consumo de tabaco era
emple el cuestionario de tamizaje de salud alta (28,9% para los hombres y 13,6% para las
mental Servicios y Recursos para Americanos mujeres). La asociacin adversa entre consumo
Mayores (Older Americans Resources and Servi- de tabaco y salud mental fue confirmada a tra-
ces, OARS), aproximadamente 27% eran pre- vs de esta muestra poblacional (43).
suntos casos de enfermedad mental (33). Me- Otros investigadores utilizaron escalas de
diante el cuestionario de autonotificacin (34) sntomas de depresin para calcular la tasa de
aplicado a 344 personas mayores de 60 aos depresin mayor. Por medio del short-CARE
en Porto Alegre, se obtuvo una tasa de casos (Comprehensive Assessment and Referral Evalua-
de 10,2% (35). En otro estudio llevado a cabo tion (44) y de una lista de verificacin de snto-
en Minas Gerais en una muestra de 327 resi- mas del DSM-III, se obtuvo una tasa de 0,4% a
dentes de la comunidad, en el cual se utiliz la 20,4% en las 738 personas mayores de 60 aos
Entrevista Psiquitrica Breve (Short Psychiatric entrevistadas en Rio de Janeiro (45). En entre-
Evaluation Schedule, SPES) que forma parte del vistas llevadas a cabo en Porto Alegre, se uti-
cuestionario de tamizaje, se obtuvo una tasa liz la Escala para Valoracin de la Depresin
de prevalencia de 29,3% (36). de Montgomery y Asberg (46). Un estudio rea-
En el estudio ms amplio del pas sobre la lizado con una muestra reducida de 62 perso-
salud mental de los adultos mayores, realizado nas encontr una tasa estimada de 20,9% (47).
en Rio Grande do Sul, se examinaron 7.040 per- En otro estudio realizado en Porto Alegre en el
sonas mayores de 60 aos mediante la SPES que se entrevistaron 344 personas, se obtuvo
(37). Los investigadores obtuvieron una tasa de una tasa de 21,5% mediante la Escala para Va-
prevalencia de 22%; las mujeres presentaron loracin, pero solo 4,7% de los entrevistados
una tasa significativamente mayor (25%) que cumplieron los criterios del DSM-III-R para
los hombres (18%). Las tasas tambin aumen- depresin mayor cuando se utiliz una lista de
CUADRO 9. Prevalencia (%) de los trastornos mentales correspondiente al mes anterior, como
resultado de la aplicacin del Cuestionario para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra en el estudio
de Bambu, Brasil.
Trastorno Total Hombres Mujeres 7584 85+
Episodio depresivo sin distimia 15,4 7,9 18,8 14,3 18,9
Distimia sin episodio depresivo actual 4,6 8,5 2,9 4,6 4,3
Episodio depresivo concomitante con distimia 4,4 6,2 3,5 4,4 4,5
Cualquier trastorno depresivo
(uno de los anteriormente enumerados) 24,5 22,7 25,2 23,6 27,4
Trastorno de ansiedad generalizada 3,8 5,6 3,6 3,8 4,3
Fobia 1,9 . . .a ... ... ...
Disfuncin somatomorfa 1,8 ... ... ... ...
Trastorno mental comn
(uno o varios de los anteriores) 26,4 22,9 28,0 25,9 27,5
Insomnio no orgnico 10,2 9,6 10,3 9,5 12,4
a Sin informacin.
verificacin (35). Al aplicarse la entrevista cl- sin mayor segn el DSM-III-R en personas de
nica (48, 49) a una muestra de personas de 65 60 aos y ms eran de 25,0% en las mujeres y
aos y ms de la comunidad de So Paulo (40), de 5,1% en los hombres (13) y las tasas de pre-
se observ una tasa de depresin de 14,3%. En valencia de vida eran de 34,0% en las mujeres
este estudio tambin se analizaron las pertur- y de 10,2% en los hombres.
baciones del sueo, que presentaban una tasa El Estudio de Captacin Epidemiolgica por
de 36,3%. reas llevado a cabo en So Paulo tambin
Solo en un estudio comunitario se utiliz un proporcion tasas de prevalencia de vida de
formulario de entrevista diagnstica estructu- algunos trastornos entre las personas de 60
rada para analizar especficamente las tasas aos y ms (11). Se observaron tasas de preva-
de los trastornos psiquitricos en los adultos lencia de vida inferiores a las del estudio de
mayores (Cuadro 9) (50). El estudio de Bambu Bambu: 10,4% para los trastornos del estado
analiz las tasas de prevalencia corresponde nimo (6,1% para los hombres y 12,7% para
diente al mes anterior en 392 personas de 75 las mujeres); 8,8% para el episodio depresivo
aos de edad y ms. La evaluacin se realiz (6,1% para los hombres y 10,2% para las muje-
por medio del Cuestionario de Salud General res); y 4,0% para la distimia (1,5% para los
(51), la Escala de Depresin Geritrica (52) y el hombres y 5,3% para las mujeres).
Cuestionario para la Evaluacin Clnica en En la investigacin de la epidemiologa de la
Neuropsiquiatra (53). Se observ que el diag- demencia se han utilizado diferentes instru-
nstico ms frecuente era el de episodio depre- mentos, pero principalmente el Miniexamen
sivo sin distimia (15,4%) y que el trastorno de del Estado Mental (54). El cuadro 10 propor-
ansiedad generalizada estaba presente en 3,8% ciona un resumen de los estudios realizados
de los entrevistados. Solo el grado de salud ge- hasta la fecha (35, 45, 47, 5560). Se estudi la
neral notificado por la propia persona estaba incidencia de la demencia en la ciudad de
estadsticamente asociado con los trastornos Catanduva entre 1.538 personas de 65 aos y
mentales comunes de los adultos mayores. ms durante un perodo de tres aos (61). Por
Los resultados de la CIDI en el estudio de medio del Miniexamen y el anlisis de las acti-
Bambu mostraron una tasa de 9,8% para la vidades funcionales, se observ una tasa de
fobia social segn el DSM-III-R entre las per- demencia de 13,8 por 1.000 habitantes y una
sonas de 65 aos y ms (14). Las tasas de pre- tasa de enfermedad de Alzheimer de 7,7 por
valencia (de un mes y de un ao) de la depre- 1.000. La tasa de incidencia de la demencia se
CUADRO 10. Tasas de prevalencia de la demencia y la deficiencia cognoscitiva.

Intervalo Tamao de Prevalencia
Grupo diagnstico de edad Instrumento de tamizaje la muestra (%)
Sndrome cerebral orgnico
Almeida-Filho y colaboradores, 1984 (55) 55+ Cuestionario sobre morbilidad 139 4,3
psiquitrica en adultosa
65+ Cuestionario sobre morbilidad 44 6,8
psiquitrica en adultos
Blay SL y colaboradores, 1989 (56) 65+ Prueba cara a manob 91 5,5
Veras y Coutinho, 1994 (45) 60+ Short Carec 738 5,929,7
Silberman y colaboradores, 1995 (47) 60+ Miniexamen del Estado Mentald 62 29
Deficiencia cognoscitiva
Eizirik, 1997 (35) 60+ Miniexamen del Estado Mental 344 24,7
Xavier, 1999 (58) 80+ Batera de evaluacin 77 19,7
Laks y colaboradores, 2005 (57) 60+ Miniexamen del Estado Mental 1443 19,2
Demencia
Herrera y colaboradores, 2002 (59) 65+ Miniexamen del Estado Mental 1660 7,1
Scazufca y colaboradores, 2008 (60) 65+ Batera de evaluacin 2072 5,1
Nota: Las siglas que aparecen a continuacin son el equivalente en ingls o portugus de los instrumentos de estudio mencionados en
el cuadro.
a QMPA (Questionrio de Morbidade Psiquitrica do Adulto).
b FHT (Face-Hand Test).
c CARE (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation).
d MMSE (Mini-Mental State Examination).
duplicaba cuando la edad se incrementaba en tinan los Estados Unidos y el Canad. Aunque
cinco aos; se observ tambin una diferencia el financiamiento principal de la atencin de
entre sexos, ya que las mujeres presentaban salud mental se basa en impuestos y se ofrece
tasas ms elevadas en edades muy avanzadas. a toda la poblacin, muchas personas no pue-
Se observ que las personas que padecan de den acceder al sistema asistencial como conse-
demencia en esta poblacin presentaban una cuencia de la escasez y la calidad de los servi-
tasa de mortalidad cinco veces mayor (62). cios, por los que adems deben pagar.
El pas dispone de ms camas psiquitricas
DISPONIBILIDAD DE LOS SERVICIOS que la mayora de los pases vecinos (2,3 por
DE SALUD MENTAL cada 10.000 habitantes), pero con respecto a Es-
tados Unidos y el Canad est muy por debajo.
A diferencia de lo que ocurre en ms de una Sin embargo, si se compara con otros pases de
tercera parte del mundo, el Brasil posee una ingresos medianos y bajos, el nivel es similar.
poltica nacional de salud mental, servicios co- La distribucin de camas no es uniforme en
munitarios de atencin de salud mental y una todo el pas (desde 0,3 camas por 10.000 habi-
legislacin que protege los derechos de los en- tantes en la Regin del Norte hasta 3,2 por
fermos mentales. Adems, se han establecido 10.000 en el Sudeste). Adems, la asignacin de
polticas para el tratamiento de las personas camas es cuestionable, ya que los hospitales
con trastornos por consumo de sustancias. Ac- psiquitricos cuentan con 2,4 camas por 10.000
tualmente, se destina 2,5% del presupuesto sa- habitantes, mientras que el nmero en los hos-
nitario a la salud mental. A pesar de que la si- pitales generales es de 0,1 por 10.000. Esta pro-
tuacin es mejor que en la mayora de los porcin, que alcanza el 92%, indica que las
pases de Amrica Latina y el Caribe, con ex- camas se destinan a la atencin de pacientes
cepcin de Suriname y Uruguay, el Brasil est crnicos en lugar de destinarse a los pacientes
muy lejos de alcanzar el 6% y el 11% que des- agudos. En los pases con mayores ingresos, la
proporcin es de 55%. El pas cuenta con 4,8 tamiento, sino que a menudo pasan aos antes
psiquiatras por 100.000 habitantes, una situa- de que se vuelva a buscar asistencia, demo-
cin mejor que la de algunos pases de Latino- rando as el tratamiento.
amrica, pero mucho peor que la de otros de la En un estudio realizado con personas mayo-
misma Regin, y muy inferior a la de los pases res de 60 aos, tambin se observ que los tras-
ms desarrollados. Por el contrario, el Brasil tornos psiquitricos tenan una importante re-
cuenta con 31,8 psiclogos por 100.000 habitan- percusin en la utilizacin de los servicios
tes, a la altura de los Estados Unidos y el Ca- de atencin de salud. Los individuos con tras-
nad, pero queda abierta la pregunta sobre si tornos psiquitricos tenan mayores probabili-
se est tratando a los que ms lo necesitan. La dades de acudir a los servicios de hospitaliza-
disponibilidad de atencin de salud mental y cin y requerir mltiples hospitalizaciones
de subespecialistas para nios es limitada y en (65). Ello implica que la falta de atencin de los
general inexistente, al igual que ocurre con los problemas de salud mental puede dar lugar a
programas especficos destinados a la pobla- una mayor utilizacin de costosos recursos de
cin indgena. Adems, existe una amplia dis- internacin hospitalaria dentro del rgimen de
paridad en cuanto a la disponibilidad de recur- atencin general en salud.
sos en las diferentes zonas del pas.
RAZONES DE LA FALTA DE TRATAMIENTO
UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
MENTAL Y BRECHA DE TRATAMIENTO Es previsible que la brecha de tratamiento sea
mayor entre las clases sociales ms pobres, ya
La mayor parte de las personas con algn tras- que en ellas existe un mayor riesgo de enfer-
torno psiquitrico en el pas no acude a los ser- medades mentales y tienen un acceso limitado
vicios de atencin de salud mental (63). Cerca al tratamiento. Un estudio realizado en Baha
de un tercio (32,2%) de los que padecan un indic que las inequidades sociales en el Brasil
trastorno prevalente segn la CIE-10 en el podan influir en las tasas de las enfermedades
ltimo ao haba solicitado tratamiento de un mentales (66). Una encuesta realizada a 2.302
mdico general durante el mes anterior. Los personas revel que exista una relacin de 4:1
servicios especializados eran poco utilizados para la depresin cuando se comparaban a los
(7,0%). La brecha de tratamiento en relacin participantes analfabetos con los que tenan
con la atencin de salud mental, definida como estudios universitarios. Asimismo, las diferen-
el porcentaje de personas que requieren trata- cias raciales parecan influir en las tasas de de-
miento y no lo reciben, es algo inferior a la de presin, pues los de raza blanca presentaban
otros pases de Amrica Latina para algunos tasas inferiores.
trastornos especficos (64). Sin embargo, sigue La encuesta epidemiolgica de So Paulo
siendo alarmantemente alta. Ms de la mitad analiz los factores que predisponan a solicitar
de las personas que padecen un trastorno bi- tratamiento (63). Se observ que entre los en-
polar o una depresin mayor no reciben trata- fermos mentales, el hecho de ser mujer, tener
miento. La brecha en cuanto a la psicosis no- ms de 60 aos y ser viuda, divorciada o sepa-
afectiva es de 58,0%, una de las mayores del rada, aumentaba el nivel de bsqueda de trata-
mundo, y es muy probable que sea incluso miento en los servicios de atencin primaria.
mucho mayor en determinadas zonas, con aun Adems, se sealaron otros factores que contri-
menor acceso a los servicios asistenciales que buan a la bsqueda de tratamiento en los ser-
las analizadas en los estudios epidemiolgicos. vicios de atencin primaria, como tener seguro
Estos datos provienen de un estudio realizado privado o estar fuera del mercado laboral. El
en dos barrios de So Paulo, donde vivan fa- nivel educativo, los ingresos familiares y la co-
milias con un nivel socioeconmico medio y morbilidad fsica no fueron factores influyen-
alto. Adems, no solo existe una brecha de tra- tes en la bsqueda de asistencia en los servicios
de atencin primaria. Los que ms acudan vieta representaba una enfermedad mental.
a los servicios de salud mental eran los ms El bajo nivel educativo fue la nica variable
jvenes, los de mayor nivel educativo, los de asociada a la identificacin de la depresin
ingresos superiores, los que tenan un seguro como una enfermedad mental. Las causas ex-
privado y las personas viudas, divorciadas o plicativas ms relevantes fueron el desempleo
separadas. El sexo no era un factor determi- y el aislamiento. Las causas biolgicas, espiri-
nante. El 15,8% de los que haban padecido re- tuales y morales de la depresin se considera-
cientemente algn trastorno psiquitrico utili- ron menos importantes. Los factores que ms
zaron los servicios de salud mental. influyeron en las respuestas acerca de las cau-
Los estudios en donde se analizan el es- sas de la depresin fueron el nivel educativo,
tigma y los conocimientos en materia de salud el sexo, la experiencia personal con problemas
mental eran hasta hace poco tiempo escasos en mentales y la identificacin de la depresin
el Brasil (67). Uno de ellos, llevado a cabo en el como una enfermedad mental. A diferencia de
nordeste del pas, mostr una fuerte influencia lo que ocurra con la esquizofrenia, y de forma
de la familia y el vecindario en la bsqueda similar a lo observado con la depresin mayor,
de tratamiento de salud mental, as como en menos de 20% de los sujetos opinaban que una
la consulta a especialistas religiosos (68). Los vieta relativa al alcoholismo representaba
modelos interpretativos de las enfermedades, una enfermedad mental (73). En cuanto al al-
tanto los espirituales como los biomdicos, es- coholismo, las causas consideradas ms rele-
taban presentes entre los familiares de las per- vantes eran los factores psicosociales, seguidos
sonas con esquizofrenia (69). El primer estudio de los motivos ticos. Predominaron las im-
que analiz las percepciones de las enfermeda- genes intensamente negativas con respecto a
des mentales por parte de la comunidad fue los individuos que sufran este trastorno, en
publicado en 1981. La esquizofrenia era la particular la asociacin con actos violentos. El
enfermedad ms admitida, mientras que el al- 46,4% describi los sntomas de la vieta co-
coholismo y otros trastornos psiquitricos no rrespondiente a la enfermedad de Alzheimer
eran tan frecuentemente considerados como como prdida de memoria (74). El trmino en-
una enfermedad mental (70). fermedad de Alzheimer solo se emple en 4%
En un estudio realizado en So Paulo en de las respuestas. Sin embargo, 39,4% pensaba
2002, se entregaron vietas a 2.000 personas que se trataba de una enfermedad mental. Las
para analizar el estigma y los conocimientos causas primarias atribuidas a la enfermedad
acerca de cuatro trastornos psiquitricos en la de Alzheimer eran de carcter psicosocial: el
comunidad. El 23,4% consider que los snto- consumo de drogas y el aislamiento. Los facto-
mas de esquizofrenia correspondan a depre- res que influan en las respuestas acerca de las
sin (71). El trmino esquizofrenia solo apare- causas de la enfermedad de Alzheimer eran el
ca en 2,2% de las respuestas. Ms de la mitad estado civil, el nivel educativo y la situacin
de las personas pensaban que la esquizofrenia econmica. En esta muestra brasilea, una ex-
era una enfermedad mental. Las principales plicacin mdico-cientfica de la enfermedad a
causas atribuidas a la enfermedad fueron el las cuatro vietas fue dada con menor frecuen-
consumo de drogas y el aislamiento. Los facto- cia que en otros pases donde se han realizado
res que influan ms en las respuestas acerca estudios similares. En general, los entrevista-
de las causas fueron los aos de escolarizacin dos no esgrimieron conceptos mdico-cientfi-
y la apreciacin de la esquizofrenia como una cos. Las atribuciones causales indicaron que
enfermedad mental. Menos de la mitad de la las creencias de las personas profanas eran
muestra fue capaz de seleccionar una vieta muy diferentes a las de la comunidad mdica.
correspondiente a depresin mayor como re- Adems de la falta de reconocimiento de las
presentativa de una persona con depresin enfermedades mentales por parte del pblico
(72). Aproximadamente 20% pensaba que la en general, se ha observado que los mdicos
de atencin primaria requieren una mejor ca- domstica. Los trastornos psiquitricos tam-
pacitacin para la deteccin y el tratamiento bin tienen efectos negativos sobre la calidad
de los trastornos psiquitricos, teniendo en de vida y aumentan la mortalidad y el suicidio.
cuenta la falta de cambios producidos en la La Organizacin Mundial de la Salud ha
prctica clnica con posterioridad a la partici- propuesto 10 recomendaciones que pueden ser
pacin en un programa estructurado de capa- aplicadas en el Brasil, con objeto de reducir la
citacin de un da (75). brecha de tratamiento en materia de salud
mental (76). Ellas son: dispensar tratamiento en
IMPLICACIONES la atencin primaria; asegurar la disponibili-
dad de medicamentos psicotrpicos; prestar
Si se quieren reducir la discapacidad y las car- asistencia en la comunidad; educar al pblico;
gas econmicas asociadas a los trastornos men- involucrar a las comunidades, las familias y los
tales y neurolgicos, es preciso salvar la bre- consumidores; establecer polticas, programas
cha de tratamiento y reducir la demora en y legislacin a escala nacional; desarrollar los
el tratamiento. Adems, algunos trastornos recursos humanos necesarios; establecer vncu-
son prevenibles, lo que es indicativo de la exis- los con otros sectores; vigilar la salud mental de
tencia de una continua brecha de prevencin las comunidades; y apoyar nuevas investiga-
as como de una brecha de intervencin. ciones (77).
Las tasas elevadas de discapacidad a causa de
los trastornos neuropsiquitricos demuestran REFERENCIAS
que se trata de afecciones que requieren trata-
miento. Son trastornos que aparecen con una 1. World Health Organization. Global burden of
prevalencia significativamente alta y que debe- disease estimate. http://www.who.int/healt-
ran estar muy presentes en los programas de hinfo/bodestimates/en/index.htm
salud pblica. La aparicin de la enfermedad 2. Schramm JM, Oliveira AF, Leite LC, Valente JG,
Gadelha AM, Portela MC et al. Transio epide-
mental en etapas tempranas de la vida da lugar miolgica e o estudo de carga de doena no Bra-
a una discapacidad y una carga prolongadas. El sil. Cincia & Sade Coletiva 2004;9:897908.
curso de la enfermedad cuando no se recibe tra- 3. Coutinho DM. Prevalncia de doenas mentais
tamiento suele ser crnico y debilitante. Existen em uma comunidade marginal: um estudo do
datos probatorios slidos de la importancia del Maciel, Salvador. (Dissertao). Salvador (BA):
Universidade Federal da Bahia; 1976.
tratamiento para reducir la discapacidad de la 4. Santana V. Estudo epidemiolgico das doenas
persona y su familia, aliviar los sntomas y mo- mentais em um bairro de Salvador-Bahia. Rev
dificar el curso de la enfermedad. El grado de Baiana Sade Pblica 1982;4:1607.
carga de morbilidad, el costo econmico de la 5. Santana V. Estudo epidemiolgico das doenas
enfermedad y la discapacidad asociada, tanto mentais em um bairro de Salvador. Srie de Es-
tudos em Sade (Secretaria de Sade da Bahia)
para el individuo como para la familia, alcan- 1982;2:122.
zan tal magnitud que el fracaso de la interven- 6. Almeida-Filho N. The psychosocial costs of de-
cin tiene un precio inadmisible. velopment: labor, migration and stress in Bahia,
El no prestar la debida atencin a la brecha Brazil. Latin Am Res Review 1982;17:407432.
de tratamiento puede tener graves implicacio- 7. Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E, Frana JF,
Fernandes JG, Andreoli SB et al. Estudo mul-
nes en materia de salud pblica. El incremento ticntrico de morbidade psiquitrica em reas
de la pobreza, el descenso de la clase social y urbanas brasileiros (Braslia, So Paulo, Porto
la disminucin del nivel educativo alcanzado Alegre). Revista ABP-APAL 1992;14:93104.
son posibles consecuencias de la falta de trata- 8. Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E, Franca JF,
miento de las enfermedades mentales. Asi- Fernandes JG, Andreoli SB et al. Brazilian multi-
centric study of psychiatric morbidity. Br J Psy-
mismo, puede ocasionar el deterioro de la fun- chiatry 1997;171:5249.
cin familiar, un mayor nmero de embarazos 9. Almeida-Filho N, Lessa I, Magalhes L, Araho
en adolescentes y mayores niveles de violencia MJ, Aquino E, de Jesus MJ. Co-occurrence pat-
terns of anxiety, depression and alcohol use di- 22. Goodman R. The extended version of the
sorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Strengths and Difficulties Questionnaire as a
2007;257:42331. guide to child psychiatry caseness and conse-
10. Andrade LH, Lolio CA, Gentil V, Laurenti R. quent burden. J Child Psychol Psychiatry 1999;
Epidemiologia dos transtornos mentais em uma 40:7919.
rea definida de captao da cidade de So 23. Fleitlich B, Goodman R. Social factors associated
Paulo, Brasil. Rev Psiquiatr Clin 1999;26:25762. with child mental health problems in Brazil:
11. Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. Cross Sectional Survey. British Medical Journal
Prevalence of ICD-10 mental disorders in a 2001;323:599600.
catchment area in the city of So Paulo, Brazil. 24. Cury CR, Golfeto JH. Strenghs and Difficulties
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37: Questionnaire (SDQ): a study of school children
31625. in Ribeiro Preto. Rev Bras Psiquiatr 2003;25:
12. Robins LN, Wing J, Wittchen HU, Helzer JE, 13945.
Babor TF, Burke J et al. The Composite Interna- 25. Barros MGSM. Estudo de prevalncia de proble-
tional Diagnostic Interview: an epidemiologic mas de sade mental em adolescentes de 11 a 16
instrument suitable for use in conjunction with anos na cidade de Barretos (dissertao). So
different diagnostic systems and in different cul- Paulo (SP): Universidade Presbiteriana Macken-
tures. Arch Gen Psychiatry 1988;45:106977. zie; 2005.
13. Vorcaro CM, Lima-Costa MF, Barreto SM, Uchoa 26. Goodman R, Neves dos Santos D, Robatto
E. Unexpected high prevalence of 1-month de- Nunes AP, Pereira de Miranda D, Fleitlich-Bilyk
pression in a small Brazilian community: the B, Almeida Filho N. The Ilha de Mar study: a
Bambu Study. Acta Psychiatr Scand 2001;104: survey of child mental health problems in a pre-
25763. dominantly African-Brazilian rural community.
14. Vorcaro CM, Rocha FL, Uchoa E, Lima-Costa Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:117.
MF. The burden of social phobia in a Brazilian 27. Cucchiaro G, Dalgalarrondo P. Mental health
community and its relationship with socioeco- and quality of life in pre-and early adolescents:
nomic circumstances, health status and use of a school-based study in two contrasting urban
health services: the Bambu study. Int J Soc Psy- areas. Rev Bras Psiquiatr 2007:29;21321.
chiatry 2004;50:21626. 28. Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Prevalence of
15. Rocha FL, Vorcaro CM, Uchoa E, Lima-Costa child and adolescent psychiatric disorders in
MF. Comparing the prevalence rates of social southeast Brazil. J Am Acad Child Adolesc Psy-
phobia in a community according to ICD-10 and chiatry 2004;43:72734.
DSM-III-R. Rev Bras Psiquiatr 2005;27:2224. 29. Goodman R, Ford T, Richards H, Gatward R,
16. Almeida-Filho N. Estudo de prevalncia de de- Meltzer H. The Development and Well-Being
sordens mentais na infncia em uma zona ur- Assessment: description and initial validation
bana de Salvador. J Bras Psiq 1982;31:22536. on an integrated assessment of child and ado-
17. Almeida-Filho N. Development and Assess- lescent psychopathology. J Child Psychol Psy-
ment of the QMPI, a Brazilian Childrens Beha- chiat 2000;41:64555.
vior Questionnaire (para su cumplimentacin 30. Vitolo YL, Fleitlich-Bilyk B, Goodman R, Bordin
por parte de los padres). Soc Psychiatry 1981;16: IA. Crenas e atitudes educativas dos pais e
20511. problemas de sade mental em escolares. Rev
18. Benvegnu LA, Fassa AG, Facchini LA, Wegman Sade Pblica 2005;39:71624.
DH, DallAgnol MM. Work and behavioural 31. Goodman A, Fleitlich-Bilyk B, Patel V, Good-
problems in children and adolescents. Int J Epi- man R. Child, family, school and community
demiol 2005;34:141724. risk factors for poor mental health in Brazilian
19. Achenbach TM, Edelbrock CS: Manual for the schoolchildren. J Am Acad Child Adolesc Psy-
Child Behavior Checklist and Revised Child Be- chiatry 2007;46:44856.
havior Profile. Burlington, Vermont: University 32. Ramos R, Rosa TE, Oliveira ZM, Medina MC,
of Vermont; 1983. Santos FR. Perfil do idoso em rea metropoli-
20. Achenbach TM. Manual for the Youth Self Re- tana na regio sudeste do Brasil: resultados do
port and 1991 Profile. Burlington, Vermont: Uni- inqurito domiciliar. Rev Sade Pblica 1993;27:
versity of Vermont Department of Psychiatry; 8794.
1991. 33. Blay S, Ramos LR, Mari JJ. Validity of a Brazilian
21. Paula CS, Duarte CS, Bordin IA. Prevalence of version of the Older Americans Resources and
mental health problems in children and adoles- Services (OARS) mental health screening ques-
cents from the outskirts of Sao Paulo City: treat- tionnaire. Am J Geriatr Soc 1988;36:68792.
ment needs and service capacity evaluation. Rev 34. Mari JJ, Williams P. A comparison of the validity
Bras Psiquiatr 2007;29:117. of two psychiatric screening questionnaires
(GHQ-12 and SRQ-20) in Brazil, using Relative tric interview for use in community surveys. Br
Operating Characteristic (ROC) analysis. Psy- J Prev Soc Med 1970;24:1823.
chol Med 1985;15:6519. 49. Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. Mea-
35. Eizirik CL. Rede social, estado mental e contra- suring psychiatric disorder in the community: a
transferncia: estudo de uma amostra de velhos standardised assessment for use by lay inter-
da regio urbana de Porto Alegre. PhD Thesis. viewers. Psychol Med 1992;22:46586.
Porto Alegre; 1997. 50. Costa E, Barreto SM, Uchoa E, Firmo JO, Lima-
36. Maia LC, Durante AM, Ramos LR. Prevalence of Costa MF, Prince M. Prevalence of International
mental disorders in an urban area in Brazil. Rev Classification of Diseases, 10th Revision com-
Sade Pblica 2004;38:6506. mon mental disorders in the elderly in a Bra-
37. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaoum GG, Gastal F. zilian community: The Bambu Health Ageing
Depression morbidity in later life: prevalence Study. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15:1727.
and correlates in a developing country. Am J 51. Goldberg DP, Hilier VF. A scaled version of the
Geriatr Psychiatry 2007;15:7909. General Health Questionnaire. Psychol Med
38. Blay SL, Andreoli SB, Dewey ME, Gastal FL. Co- 1979;9:13945.
occurrence of chronic physical pain and psy- 52. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang
chiatric morbidity in a community sample of V, Adey M, Leirer. Development and validation
older people. Int J Ger Psychiatr 2007;22:9028. of a geriatric depression screening scale: a preli-
39. Blay SL, Andreoli SB, Gastal SL. Prevalence of minary report. J Psychiatr Res 1982;17:3749.
self-reported sleep disturbance among older 53. Wing JK, Babor T, Brugha T, Burke J, Cooper JE,
adults and the association of disturbed sleep Giel R, Jablenski A et al. SCAN. Schedules for
with service demand and medical conditions. Clinical Assessment in Neuropsychiatry. Arch
Int Psychogeriatr 2008;20:58295. Gen Psychiatry 1990;47:58993.
40. Blay SL, Bickel H, Cooper B. Mental illness in a 54. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-
cross-national perspective. Results from a Bra- Mental State: A practical method for grading the
zilian and a German community survey among cognitive state of patients for the clinician. J Psy-
the elderly. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol chiatr Res 1975;12:18998.
1991;26(6):24551. 55. Almeida Filho N, Santana VS, Pinho AR. Estudo
41. Blay SL, Mari JJ. Subjective reports of sleep dis- epidemiolgico dos transtornos mentais em
orders in the community elderly. Behav Health uma populao de idosos rea urbana de Sal-
Aging1990;1:1439. vador BA. Jornal Brasileiro de Psiquiatria 1984;
42. Blay SL, Andreoli SB, Gastal FL. Chronic painful 33:11420
physical conditions, disturbed sleep and psy- 56. Blay SL, Mari JJ, Ramos LR. O uso do face-hand
chiatric morbidity: results from an elderly sur- test como instrumento para rastrear as sndro-
vey. Ann Clin Psychiatry 2007;19:16974. mes psicorgnicas:estudo piloto. Rev Sade P-
43. Marinho V, Blay SL, Andreoli SB, Gastal F. A blica 1989;29:395400.
prevalence study of current tobacco smoking in 57. Laks J, Batista EM, Guilherme ER, Contino AL,
later life community and its association with so- Faria ME, Rodrigues CS et al. Prevalncia de
ciodemographic factors, physical health and comprometimento cognitivo e funcional em
mental health status. Soc Psychiatry Psychiatr idosos residentes em uma comunidade: im-
Epidemiol 2008;43:4907. portncia da avaliao das atividades de vida
44. Gurland B, Golden RR, Teresi JA, Challop J. The diria. Arq Neuropsiquiatr 2005;63:20712.
short-care: an efficient instrument for the assess- 58. Xavier FMF. Prevalncia de declnio cognitivo
ment of depression, dementia and disability. J associado ao envelhecimento em uma popu-
Geront 1984;39:1669. lao de idosos com mais de 80 anos residentes
45. Veras RP, Coutinho E. Estudo de prevalncia na comunidade. Tese de Doutorado, So Paulo;
de depresso e sndrome cerebral orgnica na 1999.
populao de idosos, Brasil. Rev Sade Pblica 59. Herrera E Jr, Caramelli P, Silveira AS, Nitrini R.
1991;25:20917. Epidemiological survey of dementia in a com-
46. Montgomery SA, Asberg MA. A new depression munity-dwelling Brazilian population. Alzhei-
scale designed to be sensitive to change. Br J mer Dis Assoc Disord 2002;16:1038.
Psychiatr 1979;134:3829. 60. Scazufca M, Menezes PR, Vallada HP, Crepaldi
47. Silberman C, Souza C, Wilhems F, Kipper L, Wu AL, Pastor-Valero M, Coutinho LM et al. High
V, Diogo C et al. Cognitive deficit and depres- prevalence of dementia among older adults
sive symptoms in a community group of elderly from poor socioeconomic backgrounds in So
people: a preliminary study. Rev Sade Pblica Paulo, Brazil. Int Psychogeriatr 2008;20:394405.
1995;29:44450. 61. Nitrini R, Caramelli P, Herrera E Jr, Bahia VS,
48. Goldberg DP, Cooper B, Eastwood MR, Ked- Caixeta LF, Radanovic M et al. Incidence of
ward HB, Sheperd MA. Standardized psychia- dementia in a community-dwelling Brazilian
population. Alzheimer Dis Assoc Disord 2004; 69. Villares CC, Redko CP, Mari JJ. Concepes de
18:2416. doena por familiares de pacientes com dians-
62. Nitrini R, Caramelli P, Herrera E Jr, de Castro I, tico de esquizofrenia. Rev Bras Psiquiatr 1999;
Bahia VS, Anghinah R et al. Mortality from de- 21:3647.
mentia in a community-dwelling Brazilian po- 70. DAmorim MA. Estudo comparativo da per-
pulation. Int J Geriatr Psychiatry 2005;20:24753. cepo da doena mental pela comunidade. Arq
63. Andrade LH, Viana MC, Tfoli LF, Wang YP. In- Bras Psic 1981;22:7583.
fluence of psychiatric morbidity and sociode- 71. Peluso Ede T, Blay SL. Public conceptions of schi-
mographic determinants on use of service in a zophrenia in urban Brazil: symptom. Soc Psy-
catchment area in the city of So Paulo, Brazil. chiatry Psychiatr Epidemiol; 2008 (en prensa).
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43: 72. Peluso Ede T, Blay SL. Public perception of de-
4553. pression in the city of So Paulo. Rev Sade P-
64. Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente blica 2008;42:418.
B, Andrade L, Caraveo-Anduaga J, Saxena S et 73. Peluso Ede T, Blay SL. Public perception of
alcohol dependence. Rev Bras Psiquiatr 2008;
al. Los trastornos mentales en Amrica Latina y
30:1924.
el Caribe: asunto prioritario para la salud p-
74. Blay SL, Peluso Ede T. The publics ability to re-
blica. Rev Salud Publica 2005;18:22940.
cognize Alzheimer disease and their beliefs
65. Blay SL, Fillenbaum GG, Andreoli SB, Gastal FL.
about its causes. Alzheimer Dis Assoc Disord
Equity of access to outpatient care and hospita-
2008;22:7985.
lization among older community residents in 75. Valentini W, Levav I, Kohn R, Miranda CT,
Brazil. Medical Care 2008 (en prensa). Mello Ade A, Mello MF, Ramos CP: Treina-
66. Almeida-Filho N, Lessa I, Magalhes L, Arajo mento de clnicos para o diagnstico e trata-
MJ, Aquino E, James SA et al. Social inequality mento da depresso. Rev Sade Pblica 2004;38:
and depressive disorders in Bahia, Brazil: inte- 5228.
ractions of gender ethnicity, and social class. Soc 76. World Health Organization. The World Health
Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40;21422. Report 2001. Mental health: new understanding,
67. Peluso Ede T, Blay SL.Community perception of new hope. Ginebra: Organizacin Mundial de la
mental disorders - a systematic review of Latin Salud; 2001. http://www.who.int/whr2001/
American and Caribbean studies. Soc Psychia- 77. Lancet Global Mental Health Group; Chisholm
try Psychiatr Epidemiol 2004;39:95561. D, Flisher AJ, Lund C, Patel V, Saxena S, Thorni-
68. Rabelo MCM, Alves PCB, Souza IMA. Experin- croft G, Tomlinson M. Scale up services for men-
cia de doena e narrativa. Rio de Janeiro, Fio- tal disorders: a call for action. The Lancet 2007;
cruz 1999. 370:124152.
LAS CONTRIBUCIONES DE CHILE
A LA INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA
PSIQUITRICA
Benjamn Vicente,1 Robert Kohn,2 Sandra Saldivia1 y Pedro Rioseco 1
INTRODUCCIN vas epidemiolgicas psiquitricas en gran es-

cala: la Encuesta de los Trastornos Mentales en
Se calcula que los trastornos neuropsiquitri- Santiago y el Estudio Chileno de Prevalencia
cos en Chile, en todos los grupos de edad, re- Psiquitrica.
presentan 31% de los aos de vida ajustados en
funcin de la discapacidad (AVAD), uno de los LA ENCUESTA DE LOS TRASTORNOS
ndices ms altos del mundo. En la totalidad de MENTALES EN SANTIAGO
Amrica Latina y el Caribe, el peso especfico
de los AVAD es de solo 22% y en los Estados En octubre de 1996 se realiz una encuesta do-
Unidos y el Canad, de 30% (1). Entre los tras- miciliaria en Santiago, en la cual se entrevista-
tornos que ms contribuyen a los AVAD, el ron 3.870 personas de 16 a 64 aos de edad (2).
trastorno depresivo unipolar ocupa el primer Para hacer los diagnsticos psiquitricos se
lugar, seguido de los trastornos por el consumo emple el Formulario Revisado de Entrevista
de alcohol (Cuadro 1). Los trastornos por el Clnica (Clinical Interview Schedule-Revised, CIS-
consumo de drogas y la esquizofrenia se en- R) (3), un instrumento utilizado en la Encuesta
cuentran tambin entre los 20 trastornos prin- Nacional de Morbilidad de Gran Bretaa (4).
cipales. La contribucin de los trastornos psi- La tasa de respuesta fue de 90%. Una puntua-
quitricos especficos a la discapacidad general cin de 12 o ms en la CIS-R establece un
es an mayor cuando se examinan solamente diagnstico positivo de un trastorno mental
los trastornos que se presentan entre los 15 y comn. Adems, la entrevista permite hacer
los 59 aos de edad. La elevada tasa de contri- diagnsticos, segn la CIE-10, de prevalencia
bucin de las afecciones neuropsiquitricas a de una semana para los siguientes trastornos:
los AVAD en Chile es un reflejo, en gran me- episodios depresivos, fobias, trastorno de p-
dida, de los avances en la salud pblica y en la nico, trastorno de ansiedad generalizada y
atencin sanitaria del pas. Para abordar estos trastorno obsesivo-compulsivo. Los trastornos
temas se emprendieron en el pas dos iniciati- neurticos no especificados fueron aquellos
que no cumplieron los criterios de la CIE-10,
1 Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Fa-
pero que estuvieron por encima del umbral de
cultad de Medicina, Universidad de Concepcin, Chile.
2 Departamento de Psiquiatra y Comportamiento la entrevista correspondiente a los trastornos
Humano, Universidad Brown, Providence, RI, EUA. mentales comunes.
118
Vicente, Kohn, Saldivia y Rioseco 119
CUADRO 1. Contribucin a los aos de vida torno de ansiedad generalizada, en los hom-
ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) bres. Teniendo en cuenta el punto de corte de la
de los trastornos especficos correspondientes a entrevista clnica, 25% de la poblacin presen-
ambos sexos y a todas las edades, Chile, 2002. taba trastornos mentales comunes.
Posicin Trastorno % Se observ la existencia de varias correlacio-
1 Trastorno depresivo unipolar 9,9 nes sociodemogrficas con los trastornos men-
2 Trastorno por consumo de alcohol 5,1 tales comunes. La prevalencia ms alta se en-
3 Anomalas congnitas 3,8 contr en las personas de 25 a 39 aos y la
4 Otras lesiones no intencionales 3,2
5 Accidentes de trnsito 3,1 ms baja en el grupo de edad ms avanzada.
6 Enfermedades cerebrovasculares 3,1 La probabilidad de observar un trastorno psi-
7 Cardiopata isqumica 2,7 quitrico era mayor en las personas separadas
8 Violencia 2,7
9 Cataratas 2,2 o viudas. Adems, los padres solos con hijos
10 Hipoacusia de inicio en la edad adulta 2,2 tenan un mayor riesgo. Qued en evidencia
11 Trastornos de visin relacionados la existencia de una relacin inversa entre
con la edad 2,1
12 Trastornos por consumo de drogas 2,1 los trastornos mentales comunes, la educacin,
13 Diabetes sacarina 2,0 la clase socioeconmica y la precariedad de la
14 Asma 1,8 vivienda (5).
15 Esquizofrenia 1,8
16 Lesiones autoinfligidas 1,8 En un anlisis secundario se examin la
17 Cirrosis heptica 1,7 relacin entre el tabaquismo y los trastornos
18 Infeccin por el VIH/sida 1,6 mentales comunes (6). Se observ una relacin
19 Artrosis 1,6
20 Infecciones de las vas respiratorias slida entre el tabaquismo ms intenso y la
inferiores 1,6 presencia y gravedad de dichos trastornos. Sin
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Sistema de informa- embargo, no se advirti tal relacin en los fu-
cin estadstica (WHOSIS): http://www3,who.int/whosis/menu.cfm madores leves ni en los que en esa ocasin no
fumaban. Adems, el tabaquismo se asoci con
el consumo excesivo de alcohol y con el con-
Al momento de la encuesta, la tasa de preva- sumo de drogas.
lencia general de los trastornos mentales ms
comunes era de 26,7% (Cuadro 2); la prevalen- EL ESTUDIO CHILENO DE PREVALENCIA
cia de este tipo de trastornos era mayor en las PSIQUITRICA
mujeres; sin embargo, en cuanto al trastorno
obsesivo-compulsivo, las tasas eran casi igua- El estudio chileno de prevalencia psiquitrica
les en ambos sexos. Los episodios depresivos (ECPP) se bas en una muestra estratificada y
eran ms prevalentes en las mujeres y el tras- domiciliaria de personas de 15 aos y ms. La
CUADRO 2. Prevalencia (%) de una semana de los trastornos mentales ms frecuentes, Chile, 1996.
Trastorno Mujeres Hombres Total
Episodio depresivo 8,0 2,7 5,5
Trastorno obsesivo-compulsivo 1,1 1,4 1,3
Cualquiera de los diagnsticos anteriores segn la CIE-10 17,2 8,2 12,9
Trastorno neurtico inespecfico 18,0 9,1 13,8
Cualquier trastorno o trastorno inespecfico segn la CIE-10 35,2 17,3 26,7
Notas: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10); Intervalos de confianza
(IC) = 95%.
Fuente: Araya R, Rojas G, Fritsch R, Acua J, Lewis G. Common mental disorders in Santiago, Chile: prevalence and socio-demographic
correlates. Br J Psychiatry 2001;178:228233.
120 Las contribuciones de Chile a la investigacin en epidemiologa psiquitrica
muestra se seleccion a partir de cuatro pro- hbitos alimentarios, el trastorno obsesivo-

vincias de diferentes regiones geogrficas del compulsivo, la fobia simple y la fobia social no
pas y fue representativa de la distribucin de estn representadas en las tasas generales de
la poblacin nacional: Santiago, Concepcin, los trastornos de ansiedad ni en la categora
Iquique y Cautn. Santiago es la capital del cualquier trastorno. Los datos se pesaron
pas y representa un tercio de la poblacin. segn edad, sexo y estado civil, segn el Censo
Concepcin est en la regin central y es la se- Nacional de 1992. Los anlisis se realizaron
gunda ciudad en importancia. Iquique, en el mediante el mtodo de linearizacin de las se-
norte, est aislada por el desierto, con pueblos ries de Taylor, tomando en cuenta el complejo
distantes entre s. Aunque Chile es fundamen- diseo de la muestra.
talmente urbano, el sur del pas, incluida la Las tasas de prevalencia de vida y de los
provincia de Cautn, es principalmente rural ltimos 12 meses de los trastornos psiquitri-
y tiene una concentracin alta de poblacin cos especficos (10) se presentan en el cuadro 3.
indgena. Casi un tercio de la poblacin chilena ha pade-
La encuesta se llev a cabo entre julio de cido algn tipo de trastorno psiquitrico en su
1992 y junio de 1999. La primera ciudad en vida, y 22,2% en el ltimo ao. Los trastornos
completar la encuesta fue Concepcin, seguida de ansiedad eran los ms prevalentes, y entre
de Santiago, Iquique y Cautn. En la encuesta los trastornos afectivos, la depresin mayor,
participaron 2.987 personas y la tasa de res- con una prevalencia a lo largo de la vida de
puesta fue de 90,3%. El estudio se bas en los 9,2% y en los ltimos 12 meses, de 5,7%. Los
criterios del Manual diagnstico y estadstico trastornos por consumo de alcohol y de drogas
de los trastornos mentales (Diagnostic and Sta- tambin eran sumamente prevalentes (11,7% y
tistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R) 8,1%, respectivamente). Una proporcin consi-
y para el mismo se utiliz la Entrevista diag- derable de la poblacin present trastornos
nstica internacional compuesta (Composite moderados (5,5%) o graves (3,3%). Adems,
International Diagnostic Interview, CIDI), de am- hubo considerables diferencias regionales en
plio uso mundial (7) en estudios comparativos todo el pas (Cuadro 4) (11). En el Cuadro 5 se
de pases, en los que ha participado Chile (8). muestra el nmero de personas que presenta-
Adems, se utilizaron las secciones del Formu- ron un trastorno mental en algn momento de
lario de entrevista de diagnstico del Instituto la vida, en los ltimos 12 meses o al momento
Nacional de Salud Mental de los Estados Uni- de la encuesta.
dos sobre el trastorno por estrs postraumtico El ECPP form parte del Consorcio Interna-
y el trastorno de personalidad antisocial, ya cional de Epidemiologa Psiquitrica, por lo
que estos trastornos no estn incorporados en que fue posible comparar los resultados con
las versiones 1.0 y 1.1 de la CIDI (9). Los diag- los de Alemania, Canad, Estados Unidos y los
nsticos del DSM-III-R considerados fueron el Pases Bajos. Los trastornos de ansiedad eran
trastorno depresivo mayor, la mana, la disti- menos frecuentes en Chile (8); sin embargo,
mia, el trastorno de pnico, la agorafobia, el la prevalencia de los trastornos afectivos era si-
abuso de alcohol, la dependencia de alcohol, milar en todos los pases (Cuadro 6). Las dife-
el abuso de drogas, la drogodependencia, la rencias en los ndices podran explicarse por la
dependencia de la nicotina, el trastorno de menor prevalencia de los trastornos leves y no
personalidad antisocial, los trastornos somato- por la de los trastornos moderados y graves.
morfos y las psicosis no afectivas. Esta ltima Se examinaron correlaciones sociodemogr-
es una categora compuesta que incorpora la ficas con los diferentes trastornos psiquitri-
esquizofrenia, el trastorno esquizomorfo, el cos. En las mujeres, los trastornos afectivos
trastorno afectivo esquizoide, el trastorno deli- eran el doble de frecuentes y los de ansiedad,
rante y la psicosis atpica. Las secciones de la el triple; sin embargo, los trastornos por con-
CIDI correspondientes a los trastornos de los sumo de sustancias tenan una prevalencia de
CUADRO 3. Prevalencia de vida y de 12 meses de los trastornos mentales, Chile, 19921999.
Vida 12 meses Vida 12 meses Vida 12 meses
Trastorno % EE % EE % EE % EE % EE % EE
Trastornos afectivos:
Episodio depresivo mayor 6,8 0,7 3,7 0,6 11,5 1,1 7,5 1,0 9,2 0,7 5,7 0,6
Episodio manaco 1,5 0,6 0,7 0,3 2,2 0,5 2,1 0,5 1,9 0,4 1,4 0,3
Distimia 3,5 0,7 1,6 0,5 12,1 1,3 5,9 1,2 8,0 0,8 3,9 0,7
Cualquier trastorno afectivo 9,8 1,1 5,7 0,8 19,7 1,6 12,6 1,5 15,0 1,1 9,3 1,0
Trastornos de ansiedad:
Trastorno de pnico 0,7 0,3 0,5 0,2 2,5 0,6 1,2 0,6 1,6 0,4 0,9 0,4
Agorafobia sin pnico 6,0 1,4 1,9 0,6 15,9 1,9 10,4 1,8 11,1 1,4 6,3 1,1
Trastorno de ansiedad generalizada 0,9 0,4 0,7 0,4 4,1 0,7 2,4 0,5 2,6 0,5 1,6 0,3
Fobia social 7,2 2,8 2,5 0,9 12,8 3,0 9,7 2,2 10,2 2,8 6,4 1,6
Fobia simple 4,0 1,6 3,8 1,5 14,8 1,9 11,5 1,6 9,8 1,8 8,0 1,5
Trastorno obsesivo-compulsivo 0,7 0,4 0,7 0,4 1,6 0,8 1,6 0,8 1,2 0,6 1,2 0,6
Trastorno por estrs postraumtico 2,5 1,1 1,1 0,6 6,2 0,8 3,6 0,6 4,4 0,5 2,4 0,3
Cualquier trastorno de ansiedada 8,7 2,0 3,7 0,9 23,1 2,0 15,6 1,7 16,2 1,6 9,9 1,0
Trastorno por consumo de sustancias psicotrpicas:
Abuso de alcohol 6,2 1,4 3,9 0,7 1,2 0,4 0,8 0,3 3,6 0,8 2,3 0,4
Dependencia de alcohol 11,0 1,4 8,2 1,2 2,1 0,6 1,4 0,5 6,4 0,7 4,7 0,6
Abuso de drogas 1,5 0,4 0,6 0,3 0,3 0,1 0,1 0,1 0,9 0,2 0,3 0,2
Drogodependencia 1,9 0,5 1,1 0,5 3,2 0,9 2,0 0,6 2,6 0,5 1,5 0,4
Dependencia de la nicotina 4,0 0,8 2,9 0,7 3,7 0,9 3,1 0,9 3,9 0,5 3,0 0,5
Cualquier trastorno por consumo de alcohol o de drogas 18,5 2,2 12,8 1,3 5,4 0,8 3,8 0,6 11,7 1,1 8,1 0,7
Cualquier trastorno por consumo de sustancias psicotrpicas 20,7 2,2 14,4 1,5 8,7 1,3 6,7 1,1 14,4 1,4 10,4 0,9
Otros trastornos:
Psicosis no afectiva 1,6 0,6 0,2 0,1 1,9 0,4 1,1 0,3 1,8 0,3 0,7 0,2
Trastorno somatomorfo 2,7 0,8 1,9 0,6 4,3 0,7 3,9 0,7 3,5 0,6 2,9 0,5
Trastorno de los hbitos alimentarios 0,0 0,0 0,0 0,0 2,2 0,5 2,2 0,5 1,2 0,3 1,2 0,3
Personalidad antisocial 2,2 0,5 1,5 0,4 1,1 0,6 0,5 0,3 1,6 0,3 1,0 0,2
Trastorno cognoscitivo 4,0 1,1 4,0 1,1 3,4 0,8 3,4 0,8 3,7 0,9 3,7 0,9
Cualquier trastorno del ECPPb 27,9 2,3 19,3 2,0 34,8 2,0 25,0 2,0 31,5 1,8 22,2 1,6
a No incluye la fobia social, la fobia simple ni el trastorno obsesivo-compulsivo; psicosis no afectiva incluye esquizofrenia, trastorno esquizomorfo, trastorno afectivo esquizoide, trastorno
delirante y psicosis atpica.

b No incluye trastornos de los hbitos alimentarios, fobia social, fobia simple, trastorno obsesivo-compulsivo, dependencia de la nicotina ni trastorno cognoscitivo.
Notas: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-R); EE = error estndar.
Fuente: Adaptado de Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Levav I, Torres S. Lifetime and 12-month prevalence in the Chile psychiatric prevalence study. Am J Psychiatry 2006a;163:
Vicente, Kohn, Saldivia y Rioseco
13621370.
121
122
CUADRO 4. Prevalencia de vida de los trastornos mentales, por regin, Chile, 19921999.
Bio Bio Metropolitana Tarapac Araucana
Trastorno % EE % EE % EE % EE 2 p
Trastornos afectivos:
Episodio depresivo mayor 7,1 1,3 11,6 0,8 17,2 2,4 9,8 0,8 9,76 0,04
Episodio manaco 2,2 0,7 1,4 0,4 1,8 0,3 1,5 1,3 1,11 0,78
Distimia 7,5 1,1 7,3 1,2 12,2 1,7 6,0 3,3 3,65 0,32
Cualquier trastorno afectivo 13,6 2,2 15,4 1,2 23,2 1,9 14,0 3,2 3,88 0,30
Trastornos de ansiedad:
Trastorno de pnico 1,2 0,6 1,3 0,3 4,3 0,8 1,1 0,5 1,16 0,77
Agorafobia sin pnico 14,2 2,7 9,8 1,3 9,7 1,8 5,3 0,8 5,46 0,16
Trastorno de ansiedad generalizada 1,8 0,7 3,7 0,5 2,0 0,4 3,0 0,6 5,13 0,19
Cualquier trastorno de ansiedad 19,2 3,7 14,8 1,6 17,9 1,7 8,6 0,9 6,79 0,11
Trastorno por consumo de
sustancias psicotrpicas:
Abuso de alcohol 2,8 0,8 2,0 0,5 16,9 2,6 7,2 1,4 8,20 0,06
Dependencia del alcohol 7,0 1,7 6,4 0,8 6,3 0,5 5,0 0,8 3,63 0,32
Abuso de drogas 0,6 0,3 1,5 0,4 2,4 0,5 0,1 0,1 8,59 0,05
Drogodependencia 2,2 0,7 3,3 1,0 2,2 0,3 1,2 0,1 7,72 0,07
Dependencia de la nicotina 2,9 0,6 2,1 0,6 6,5 0,2 5,4 1,0 7,86 0,07
Cualquier trastorno por consumo
de alcohol o drogas 11,0 1,8 11,2 1,0 24,3 2,9 12,3 1,8 1,94 0,59
de sustancias psicotrpicas 13,0 2,0 12,9 1,1 29,6 2,9 14,6 1,7 2,43 0,50
Otros trastornos:
Psicosis no afectiva 2,1 0,6 2,3 0,5 0,8 0,2 0,1 0,0 11,45 0,02
Trastorno somatomorfo 2,7 1,1 4,4 0,8 3,1 0,6 3,5 0,7 1,75 0,63
Las contribuciones de Chile a la investigacin en epidemiologa psiquitrica
Trastorno cognoscitivo 4,5 1,8 3,7 0,8 0,7 0,8 1,0 0,4 5,70 0,15
Cualquier trastorno del ECPP: 32,2 4,1 30,8 1,6 44,4 1,9 28,9 3,1 2,51 0,49
Notas: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-R); EE = error estndar.
Fuente: Adaptado de Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Navarette G, Veloso P et al. Regional differences in psychiatric disorders in Chile. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006b;
41:935942.
CUADRO 5. Nmero de personas (edad 15 aos) que presentaron un trastorno mental en algn
momento de la vida, en los ltimos 12 meses o al momento de la encuesta, Chile, 19921999.
Prevalencia de vida Prevalencia de un ao Prevalencia actual
Psicosis
no afectiva 164.831 74.764 90.399 64.049 9.573 53.948 43.327 6,838 36.451
Depresin mayor 867,484 307.717 557.461 535.937 168.674 365.971 324.011 105.307 217.250
Distimia 749.747 160.468 585.650 362.629 72.940 287.722 272.207 66.558 204.613
Trastorno manaco 175.192 67.014 108.382 131.865 30.088 101.092 89.480 24.161 65.126
Ansiedad
generalizada 242.067 42.852 197.809 147.877 31.455 115.186 88.538 15.500 72.417
Trastorno
de pnico 149.761 30.088 119.560 81.003 20.514 60.266 52.746 13.220 39.367
Trastorno
obsesivo-
compulsivo 108.318 30.544 75.819 108.318 30.544 75.819 108.318 30.544 75.819
Abuso o
dependencia
de alcohol 940.951 787.299 159.900 653.674 552.066 105.952 505.797 413.480 94.773
Abuso o
dependencia
de drogas 316.476 154.542 161.844 173.308 77.043 96.717 113.969 41.941 71.931
Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-R).
CUADRO 6. Prevalencia de 12 meses de los trastornos mentales en Chile, por comparacin con otros
pases, 19921999.
Pases Estados
Canad Chile Alemania Bajos Unidos
Tipo de trastorno y gravedad % EE % EE % EE % EE % EE
Trastorno
Trastorno afectivo 4,9 (0,5) 9,0 (1,3) 11,9 (0,5) 8,2 (0,5) 10,7 (0,6)
Trastorno de ansiedad 12,4 (0,6) 5,0 (1,3) 11,9 (0,5) 13,2 (0,7) 17,0 (0,6)
Trastorno por consumo
de sustancias 7,9 (0,5) 6,6 (0,9) 5,2 (0,5) 9,9 (0,5) 11,5 (0,5)
Cualquier trastorno 19,9 (0,8) 17,0 (1,8) 22,8 (0,7) 24,4 (1,0) 29,1 (0,7)
Gravedad
Ninguno (no casos) 80,1 (0,8) 83,0 (1,8) 77,2 (0,7) 75,6 (1,0) 70,9 (0,7)
Leve 12,4 (0,6) 8,1 (1,1) 10,8 (0,6) 14,1 (0,6) 13,8 (0,4)
Moderado 3,6 (0,4) 5,5 (0,8) 6,6 (0,4) 4,2 (0,3) 7,0 (0,4)
Grave 3,9 (0,4) 3,3 (0,6) 5,4 (0,3) 6,1 (0,3) 8,2 (0,5)
(n) (6,320) (2,181) (3,219) (6,030) (5,384)
Notas: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-R); EE = error
estndar.
Fuente: Adaptado de Bjil RV, de Graff R, Hiripi E, Kessler RC, Kohn R, Offord DR et al. The prevalence of treated and untreated mental
disorders in five countries. Health Aff 2003;22:122133.
ms del doble en los hombres. En las mujeres Se advirti un riesgo diferencial segn la
se observ un riesgo significativamente mayor edad en personas menores de 65 aos. Nota-
en las tasas totales en cuanto a la prevalencia blemente, la edad no fue predictora de los tras-
en los ltimos 12 meses; no as en la prevalen- tornos por consumo de sustancias. En cuanto
cia de seis meses ni al cabo de un mes (12). a la prevalencia en los ltimos 12 meses, los
menores de 65 aos tuvieron un mayor riesgo los hombres y de 14,5% para las mujeres. Si se
de presentar trastornos afectivos; las personas comparan estas tasas con las arrojadas por un
con edades comprendidas entre 35 y 64 aos, estudio realizado en Mxico, se puede obser-
de sufrir trastornos de ansiedad y los menores var que las de Chile son inferiores. Esto quizs
de 54 aos, de sufrir el trastorno de personali- se deba a las condiciones econmicas y de
dad antisocial. Se observ un mayor riesgo de calidad de vida en ambos pases. Menos de la
padecer cualquier trastorno en las personas de mitad de los chilenos (39,7%) presentan una
25 a 54 aos. situacin traumtica en el curso de la vida, por
No se encontr una relacin inversa entre el comparacin con casi el doble de mexicanos
nivel educativo y las prevalencias totales de (77%) (14). Una explicacin posible para esta
trastornos. Sin embargo, el trastorno de perso- diferencia pueden ser los ndices mayores de
nalidad antisocial era menos prevalente en las criminalidad y pobreza de Mxico con respecto
personas sin educacin. En cuanto a la preva- a Chile.
lencia en los ltimos 12 meses, se percibi una Entre las personas expuestas a una situacin
relacin inversa entre el trastorno de ansiedad traumtica, la violacin estaba firmemente aso-
y cualquier otro diagnstico y los ingresos. Las ciada con el trastorno por estrs postraum-
personas separadas, divorciadas o solteras pre- tico. La edad de inicio del trastorno aument
sentan tasas ms altas de prevalencia de tras- significativamente el riesgo de contraer cada
tornos afectivos. El trastorno de personalidad uno de los otros trastornos examinados. Entre
antisocial era ms frecuente en las personas las personas que sufrieron un evento vital trau-
que vivan en unin libre. mtico, las mujeres tuvieron una probabilidad
Menos de 30% de las personas con enferme- significativamente mayor de presentar tras-
dades psiquitricas padecan trastornos comr- torno por estrs postraumtico. Los resultados
bidos. En cuanto a la prevalencia en los ltimos indicaron que es probable que la presencia de
12 meses, 19,5% de las personas que sufran un estrs postraumtico en el curso de la vida pre-
trastorno presentaban algn otro tipo de tras- ceda la aparicin de cada uno de los trastornos
torno y menos de 10,5%, tres trastornos o ms. incluidos en este estudio si se lo compara con
La comorbilidad correspondiente a tres o ms ausencia de estrs postraumtico en el curso de
trastornos era significativamente mayor en las la vida. Aunque estos resultados indican que
mujeres y en los menores de 64 aos. Tener solo este tipo de trastorno puede influir en el riesgo
estudios bsicos se asoci con una mayor co- de sufrir otros trastornos psiquitricos, la natu-
morbilidad. Las personas viudas presentaron raleza transversal de los datos impide cual-
las tasas ms bajas de comorbilidad. Todas las quier conclusin acerca de si hay una relacin
personas diagnosticadas con trastorno por es- etiolgica directa o indirecta, o si esta relacin
trs postraumtico presentaron comorbilidad est ausente entre el trastorno por estrs pos-
con un trastorno de ansiedad generalizada, traumtico y otros trastornos.
agorafobia o trastorno de pnico. Los resultados del ECPP indicaron que la
exposicin a situaciones traumticas, tanto en
Trastorno por estrs postraumtico la niez como en la edad adulta, por compara-
cin con la ausencia de exposicin, estaba sig-
Se utiliz un mdulo detallado de trastorno nificativamente relacionada con mayores tasas
por estrs postraumtico, que examin hasta de cualquier trastorno psiquitrico, comorbili-
tres situaciones traumticas y aport un estu- dad, trastornos de pnico, por consumo de
dio ms profundo sobre este tipo de trastorno. drogas y de personalidad antisocial.
La prevalencia de vida del trastorno por estrs El anlisis tambin encontr que la situacin
postraumtico era de 2,5% para los hombres y traumtica sufrida en la niez, en relacin con
de 6,2% para las mujeres (13) y las tasas de tras- la situacin traumtica de inicio en la edad
torno por estrs postraumtico, de 7,2% para adulta, no se asoci con ningn mayor riesgo
de trastornos posteriores, lo que indica que la de 13,1% y la de 65 a 74 aos, de 24,2%. Las

edad en el momento del trauma no es un factor prevalencias de un ao eran de 8,7% y 13,8%,
de riesgo para la aparicin del trastorno. Ade- respectivamente.
ms, los datos sealaron que, salvo por la edad El uso en el ECPP de la versin del CIDI que
de inicio del trastorno por estrs postraum- contena el miniexamen del estado mental (17)
tico, la exposicin a la situacin traumtica en brind la oportunidad de realizar uno de los
la niez, en general, no tuvo ninguna probabi- pocos estudios en los que se analiza la distribu-
lidad de asociarse con la aparicin de determi- cin por edades y el nivel de educacin fuera
nados trastornos durante los aos de la adoles- de los Estados Unidos. La puntuacin prome-
cencia, ni tampoco con una aparicin temprana dio del miniexamen vari entre 16 y 29, segn
de trastornos asociados con situaciones trau- el nivel de educacin. La edad, el estado civil, la
mticas de la niez, en contraposicin a las si- densidad de poblacin y los ingresos influye-
tuaciones traumticas adultas (15). ron en gran medida en las puntuaciones.
Cuando se controlaron la variables sociodemo-
Trastornos psiquitricos en adultos grficas, las personas con cualquier trastorno
mayores psiquitrico tuvieron puntuaciones significati-
vamente inferiores, pero no en cuanto a diag-
Existen pocos estudios en Amrica Latina que nsticos especficos. El cuadro 8 presenta los
hayan examinado los diagnsticos psiquitri- datos normativos por edad y nivel de educa-
cos de los adultos mayores (65 aos y ms). En cin para la poblacin general (18).
trminos generales, los adultos mayores pre-
sentan ndices menores de trastornos en el Utilizacin de los servicios de salud
transcurso de la vida en relacin con la pobla- mental
cin ms joven (20% y 34%, respectivamente).
La distimia, la agorafobia, la fobia simple y la La mayora de las personas con algn tras-
dependencia de alcohol eran menos frecuentes torno psiquitrico no busca atencin de salud
en los adultos de edad avanzada (Cuadro 7). mental (19, 20). Menos de la mitad de los pa-
De manera anloga, las tasas de prevalencia cientes con prevalencia de un ao de algn
de un ao de la distimia, los trastornos de trastorno (46,9%) recibi algn tipo de aten-
ansiedad generalizada, la fobia simple y la de- cin de salud en los seis meses previos, y solo
pendencia de alcohol, no eran tan frecuentes. 38,5% recibi algn tipo de atencin de un
No se diagnostic ningn caso de trastorno especialista o por medio de los servicios de
de pnico, aunque la agorafobia no era infre- atencin primaria. Se observ que era bajo el
cuente; la prevalencia de un ao correspon- uso de los servicios especializados (13,1% de
diente al grupo de comparacin ms joven era las veces). Aunque hubo una mayor propor-
de 23,8%, mientras que en las personas de 65 cin de pacientes con trastornos graves que hi-
aos y ms, era de 11,9% (16). cieron uso de los servicios de salud mental,
Las personas mayores de 74 aos, con res- solo 29,4% recibieron atencin especializada
pecto a las de 65 a 74 aos, presentaron tasas (Cuadro 9). Hay una seria disparidad entre
inferiores de trastornos. Se observaron diferen- Chile y los pases desarrollados en cuanto a la
cias de la prevalencia de vida entre el abuso y utilizacin de dichos servicios por parte de los
la dependencia de alcohol y los trastornos so- enfermos mentales graves (8) (Cuadro 10).
matomorfos. Tambin se observaron diferen- En el estudio de Santiago sobre trastornos
cias entre los dos grupos en la prevalencia mentales comunes se analiz la frecuencia del
de un ao de la distimia, el abuso de alcohol, uso de los servicios de salud mental (21), as
la dependencia de alcohol y el trastorno soma- como la provisin del seguro de salud y su re-
tomorfo. La prevalencia de vida correspon- lacin con las tasas de trastornos mentales co-
diente a las personas de 75 aos y ms era munes. Se observ una desigualdad entre la
CUADRO 7. Prevalencia de vida de los trastornos mentales, por grupos de edad, Chile, 19921999. 126
2064 65+ 6574 75+
Trastorno % EE % EE RPa e IC (95%) % EE % EE RP e IC (95%)

Distimia 9 1 6,3 1,4 0,5 (0,3; 0,8)b 7,8 2 3,6 1,4 0,4 (0,1; 1,1)
Episodio depresivo mayor 9,9 1 5,1 1,3 0,5 (0,3; 0,9)b 4,3 1,3 6,6 2,9 1,6 (0,4; 6,1)
Episodio manaco 1,6 0,3 1,9 1,7 1,1 (0,3; 4,3) 3 2,6 . . .c ... ...
Cualquier trastorno afectivo 15,9 1,2 10,1 2,3 0,5 (0,3; 0,8)b 11,4 3 7,8 2,9 0,5 (0,2; 1,3)
Agorafobia sin pnico 12 1,3 6,4 1,5 0,5 (0,3; 0,7)b 5,7 2,1 7,5 3,5 1,0 (0,2; 4,5)
Trastorno de ansiedad
generalizada 3 0,6 1,4 0,5 0,5 (0,2; 1,9) 1,7 0,9 0,7 0,5 0,7 (0,1; 6,0)
Trastorno de pnico 1,9 0,4 ... ... ... ... ... ... ... ...
Trastorno por estrs postraumtico 5,2 0,5 2 0,9 0,3 (0,1; 1,2) 2,8 1,5 0,5 0,3 0,1 (0,0; 1,5)
Fobia social 9,4 2,2 9,1 6,2 0,5 (0,2; 1,4) 2,3 1,6 27,2 17,3 44,2 (0,9; 2257,0)
Fobia simple 11 1,4 3,1 1,7 0,2 (0,0; 0,7)b 2,9 1,6 3,4 3,2 0,4 (0,1; 1,2)
Cualquier trastorno
de ansiedadd 17,9 1,6 8,8 1,8 0,2 (0,3; 0,7)b 9,1 2,2 8,1 3,3 0,8 (0,3; 2,2)
Trastornos por consumo de
de sustancias psicotrpicas
Abuso de alcohol 3,5 0,8 5,5 3 2,4 (0,7; 8,1) 8,1 4,4 0,5 0,4 0,0 (0,0; 0,3)b
Dependencia del alcohol 7,6 0,8 1,6 0,9 0,1 (0,0; 0,4)b 2,4 1,5 0,2 0,2 0,1 (0,0; 0,6)b
Abuso de drogas 0,9 0,2 ... ... ... ... ... ... ... ...
Drogodependencia 2,8 0,6 1 1 0,6 (0,2; 2,3) ... ... 2,9 2,9 ...
Dependencia de la nicotina 4,1 0,6 2,7 1,8 0,6 (0,2; 2,4) 3,3 2,7 1,7 1,7 0,8 (0,1; 9,8)
de alcohol o drogas 12,9 1,1 7,4 2,8 0,5 (0,2; 1,3) 9,9 4,4 3,1 2,5 0,2 (0,0; 3,0)
de sustancias psicotrpicas 15,8 1,5 10 3,2 0,6 (0,3; 1,3) 13,2 4,9 4,7 2,9 0,2 (0,0; 1,3)
Otros trastornos
Psicosis no afectivae 1,9 0,3 1,5 0,6 0,8 (0,2; 2,9) 1,9 1,2 0,1 0,5 0,4 (0,0; 4,8)
Trastorno somatomorfo 3,9 0,7 3,2 1,3 0,8 (0,4; 1,8) 4,9 1,9 0,2 0,2 0,0 (0,0; 0,4)b
Cualquier trastorno del ECPPf 34 1,7 20 3,2 0,5 (0,3; 0,8)b 24,2 4,6 13,1 3,8 0,3 (0,1; 0,8)b
Comorbilidad
Las contribuciones de Chile a la investigacin en epidemiologa psiquitrica
1 diagnstico adicional 19,1 1,2 14,1 3,1 0,7 (0,3; 1,3) 19,5 4,6 5 2,1 0,1 (0,0; 0,5)b
2 diagnsticos adicionales 9 0,9 6,3 1,5 0,6 (0,3; 1,0) 5,3 1,3 7,9 2,6 1,9 (0,5; 7,2)
3 diagnsticos adicionales 6,9 0,9 1,5 0,8 0,2 (0,1; 0,6)b 2,3 1,4 0,2 0,2 0,1 (0,0; 1,0)
a Las razones de posibilidad (RP) se controlan segn el gnero, la educacin, los ingresos y el estado civil.
b p 0,05.
c Sin informacin.
d No incluye la fobia social ni la fobia simple.
e La psicosis no afectiva incluye la esquizofrenia, el trastorno esquizomorfo, el trastorno afectivo esquizoide, el trastorno delirante y la psicosis atpica.
f No incluye la fobia social, la fobia simple ni la dependencia de la nicotina.
Notas: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-R); RP = razn de posibilidad; IC = intervalo de confianza;
EE = error estndar.
CUADRO 8. Puntuacin del miniexamen del estado mental, por edad y nivel educativo, Chile,
19921999.
Edad (aos)
Nivel educativo 1524 2534 3544 4554 5564 6574 75 Total
Ninguna educacin
Tamao de la muestra . . .a 6 5 9 15 17 10 62
Media ... 17 16 19 14 18 13 17
EE ... 2,6 2,6 1,5 1,4 2 2,1 1,1
18 aos
Tamao de la muestra 30 48 82 137 109 85 66 557
Media 22 23 24 24 23 20 17 22
EE 1,6 1,4 0,4 0,7 0,9 1,08 1,2 0,4
912 aos
Tamao de la muestra 396 338 243 149 145 100 39 1.410
Media 28 27 27 27 26 25 24 27
EE 0,2 0,2 0,3 0,4 0,4 0,76 0,7 0,1
12 > aos:
Tamao de la muestra 221 315 232 91 55 24 11 949
Media 29 29 29 28 28 26 26 29
EE 0,1 0,1 0,1 0,3 0,2 0,8 0,7 0,1
Total
Tamao de la muestra 647 707 562 386 324 226 126 2.978
Media 28 27 27 26 25 22 20 27
EE 0,9 0,2 0,3 0,3 0,5 0,5 0,7 0,3
a Sin casos.

Fuente: Adaptado de Kohn R, Vicente B, Saldivia S, Rioseco P, Torres S. Psychiatric epidemiology of the elderly population in Chile.
Am J Geriatr Psychiatry 2008;16:10201028.
CUADRO 9. Uso de los servicios de salud mental, segn gravedad del trastorno, Chile, 19921999.
Gravedad 1 Gravedad 2 Gravedad 3
(N = 383) (N = 189) (N = 186)
Chi2
% EE % EE % EE GL = 2 P
Cualquier atencin sanitaria 39,4 3,7 48,0 6,6 60,2 7,0 3,26 0,08
Cualquier servicio de salud mental 20,3 3,6 44,3 7,2 65,0 4,1 18,15 0,0006
Servicio no especializado de salud mental 17,4 3,6 41,9 7,4 57,5 5,0 13,18 0,004
Servicio especializado de salud mental 5,0 1,8 9,6 3,2 29,4 5,1 8,74 0,02
Atencin a drogodependientes 0,1 0,1 0,4 0,1 2,1 1,1 3,03 0,23
Notas: EE = error estndar; GL = grado de libertad.
Fuente: adaptado de Saldivia S, Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Torres S. Use of mental health services in Chile. Psychiatr Serv 2004;55:
1;7176.
necesidad de servicios y la prestacin de estos. mas, la cobertura del seguro privado y el mayor
Los participantes con una cobertura pblica nivel de discapacidad eran los nicos dos facto-
de seguro presentaron la prevalencia ms alta res asociados con una mayor frecuencia del uso
de trastornos mentales pero las tasas ms bajas de los servicios de salud mental (Cuadro 11).
de consulta; los participantes con cobertura pri- A pesar de la existencia de pruebas que
vada presentaron una situacin exactamente demuestran lo contrario, an persiste la per-
opuesta. Despus de efectuar un ajuste segn la cepcin de la falta de eficacia del tratamiento.
edad, los ingresos y la gravedad de los snto- La creencia de que el problema desaparecer
CUADRO 10. Relacin entre la gravedad del trastorno y el tratamiento en Chile, por comparacin
con otros pases.
Canad Chile Alemania Pases Bajos Estados Unidos
(19901991) (19921999) (19971999) (1996) (19901992)
Utilizacin de los servicios % EE % EE % EE % EE % EE
Porcentaje que recibi
cualquier tratamiento
Ninguno (no casos) 3,4 (0,4) 14,4 (1,1) 14,1 (0,8) 7,6 (0,4) 6,3 (0,4)
Leve 10,4 (1,7) 12,3 (2,7) 29,6 (1,6) 13,3 (1,2) 11,3 (1,4)
Moderado 27,7 (4,7) 50,2 (6,3) 38,7 (3,3) 43,0 (3,4) 26,3 (3,2)
Grave 52,3 (5,1) 47,9 (8,0) 67,0 (3,0) 66,3 (2,6) 37,1 (2,3)
Total 7,0 (0,5) 17,3 (1,2) 20,2 (0,8) 13,4 (0,5) 10,9 (0,5)
Entre los que recibieron

cualquier tratamiento,
porcentaje que recibi
tratamiento especializado
Ninguno (no casos) 46,8 (4,9) 34,5 (7,2) 65,4 (2,5) 43,2 (2,4) 42,3 (4,9)
Leve 40,6 (6,6) 16,4 (8,7) 74,5 (3,7) 41,4 (4,9) 46,3 (6,2)
Moderado 50,8 (7,7) 48,2 (13,9) 68,2 (4,1) 47,3 (4,6) 50,6 (4,6)
Grave 61,6 (8,5) 44,6 (7,7) 79,8 (3,0) 60,0 (3,2) 62,9 (3,2)
Total 50,6 (3,7) 36,5 (4,9) 69,8 (1,7) 48,5 (1,6) 50,0 (2,8)
Fuente: Adaptado de Bjil RV, de Graff R, Hiripi E, Kessler RC, Kohn R, Offord DR et al. The prevalence of treated and untreated mental
disorders in five countries. Health Aff 2003;22:122133.
CUADRO 11. Servicios de salud mental brindados en los seis meses anteriores al estudio,
por especialidad y seguro de salud, Chile, 19921999.
Trastorno Especialidad Seguro privado Seguro pblico No asegurados
Trastorno mental
(N = 975)
Mdico general 18,9 13,1 8,6
Psiquiatra 7,7 1,4 1,8
Psiclogo 8,4 4,5 6,6
Cualquiera 29,2 18,0 15,1
Trastorno mental a nivel ms grave
(N = 477)
Psiclogo 9,2 4,5 10,2
Trastorno mental con discapacidad
(N = 409)
Psiclogo 10,7 7,7 10,7
solo o que se puede abordar sin ayuda externa, des mentales y el estigma que estas ocasionan,
las barreras directas al acceso que impiden el son los principales obstculos que impiden que
tratamiento, entre ellas la carencia general de los chilenos necesitados de atencin busquen
recursos y de disponibilidad de servicios, la tratamiento (Cuadro 12) (19). Los pacientes que
falta de conocimiento acerca de las enfermeda- padecan un trastorno de tipo afectivo manifes-
CUADRO 12. Barreras que impiden buscar tratamiento para enfermedades fsicas y mentales entre los
que aceptaban la necesidad de asistencia, Chile, 19921999.
Enfermedad fsica Enfermedad mental
(N = 1.387) (N = 347)
Motivo % EE % EE
Creencia de que el problema se resuelve solo 55,5 3,7 65,7 5,0
Creencia de que el problema se puede resolver sin ayuda
externa 52,8 4,0 60,1 3,0
Carga econmica 35,8 3,2 43,6 3,2
Miedo del diagnstico 33,4 2,1 36,7 2,4
Limitacin de tiempo 23,0 2,0 28,9 3,2
Falta de confianza en el proveedor de atencin sanitaria 19,8 1,8 22,2 2,8
No es til 15,4 1,7 27,6 2,6
Preocupacin por lo que los dems piensen 10,0 1,7 24,1 4,0
No saber dnde ir 10,9 1,4 29,0 3,1
Transporte 9,8 2,5 11,4 1,9
Alguien puede enterarse 8,5 1,4 22,1 4,0
Fuente: adaptado de Saldivia S, Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Torres S. Use of mental health services in Chile. Psychiatr Serv 2004;55:1;
7176.
taron que la creencia de que el problema se re- CONCLUSIONES

solvera solo era la principal barrera para la
atencin; mientras que los afectados por un Chile es un pas con una elevada carga de
trastorno de ansiedad o por un trastorno por discapacidad debida a los trastornos psiqui-
consumo de drogas consideraban que podan tricos. Los estudios epidemiolgicos actuales
resolver el problema por su propia cuenta. La indican que el trastorno depresivo y los tras-
brecha de tratamiento entre quienes padecan tornos de ansiedad son sumamente prevalen-
trastornos no afectivos puede deberse a la cre- tes en la comunidad. La investigacin sobre la
encia de que el tratamiento no sera til. Entre utilizacin de servicios demuestra que quienes
los afectados por un trastorno de somatizacin, los precisan no ven sus necesidades satisfechas.
el estigma y el temor al diagnstico tenan una El pas cuenta con ms camas psiquitricas
mayor importancia (20). que la mayora de sus vecinos (1,3 camas por
Los mapuches, uno de los pueblos autcto- cada 10.000 habitantes), pero si se compara con
nos del pas, no reciben prcticamente ningn los Estados Unidos y el Canad est muy a la
tratamiento de salud mental. En un estudio zaga, y en relacin con otros pases, esa tasa es
realizado por Vicente y colaboradores (22), inferior a la media de los pases de ingresos
solo 6,5% de los que padecan un trastorno psi- medios-bajos. Adems, la proporcin de camas
quitrico buscaba alguna forma de tratamiento en los hospitales psiquitricos (1,0) es mayor
y ninguno acudi a un especialista en salud que en los hospitales generales (0,2). Esta pro-
mental. A pesar de ello, existen pocas pruebas porcin (81%) indica que las camas se destinan
de que las tasas de trastornos psiquitricos a la atencin de los enfermos crnicos y no de
entre los mapuches y el resto de los chilenos los agudos. Los pases con mayores ingresos
sean diferentes (Cuadro 13). La idea de que los tienen una proporcin de 55%. El pas cuenta
indgenas son inmunes a las enfermedades con 4,0 psiquiatras por cada 100.000 habitantes,
mentales es errnea y est claro que se han me- cifra mayor que en algunos pases, pero mucho
nospreciado sus necesidades de salud mental. menor que en otros pases latinoamericanos, y
En el pas se observa una falta de estudios es- muy inferior a la de los pases ms desarrolla-
pecficos que examinen el estigma y los cono- dos. Por el contrario, hay 15,7 psiclogos por
cimientos sobre la salud mental. cada 100.000 habitantes. La disponibilidad de
CUADRO 13. Prevalencia de 12 meses y de vida de los trastornos mentales en la poblacin

mapuche y no mapuche, Chile, 19921999.
Prevalencia de 12 meses Prevalencia de vida
Mapuche No mapuche Mapuche No mapuche
Trastorno % IC (95%) % IC (95%) % IC (95%) % IC (95%)
Episodio depresivo mayor 3,9 (0,0; 11,7) 5,3 (3,5; 7,1) 6,7 (3,4; 10,0) 10,2 (8,6; 11,8)
Episodio manaco . . .a ... 1,1 (0,0; 3,1) 1,2 (0,0; 3,6) 1,5 (0,0; 4,0)
Distimia ... ... 3,5 (0,0; 8,4) 7,8 (2,5 13,1) 5,8 (0,0; 12,5)
Cualquier trastorno afectivo 3,9 (0,0; 11,7) 7,9 (2,2; 13,6) 9,3 (0,9; 17,7) 14,6 (8,3; 20,9)
Trastorno de pnico ... ... 0,6 (0,0; 2,0) ... ... 1,3 (0,1; 2,5)
Agorafobia sin pnico 3,3 (0,0; 7,8) 2,1 (0,7; 3,5) 6,9 (2,2; 11,6) 5,2 (3,2; 7,2)
Trastorno de ansiedad
generalizada 0,1 (0,0; 0,3) 1,9 (0,7; 3,1)b 0,1 (0,0; 0,3) 3,3 (1,9; 4,7)b
Fobia social 2 (0,0; 4,9) 5,5 (2,4; 8,6) 6,6 (0,0; 16,2) 7,5 (3,0; 12,0)
Fobia simple 4,4 (2,6; 6,2) 11,3 (6,4; 16,2)b 4,7 (2,5; 6,9) 14,5 (11,0; 18,0)b
Cualquier trastorno
de ansiedad 6 (2,1; 9,9) 15,4 (8,1; 22,7)b 14,5 (6,5; 22,5) 21,9 (18,4; 25,4)
Trastorno por consumo de
sustancias psicotrpicas
Abuso de alcohol 3 (0,0; 8,1) 3,3 (1,5; 5,1) 6,4 (0,7; 12,1) 7,3 (4,9; 9,7)
Dependencia del alcohol 1,4 (0,0; 3,9) 2,9 (2,0; 3,9) 4 (0,0; 9,7) 5,1 (3,9; 6,3)
Abuso de drogas ... ... ... ... ... ... 0,1 (0,0; 0,3)
Drogodependencia ... ... 0,5 (0,0; 1,5) ... ... 1,4 (1,2; 1,6)b
Dependencia de la nicotina 2,6 (0,0; 8,1) 4,6 (3,0; 6,2) 5,9 (0,0; 13,3) 5,4 (3,8; 7,0)
Cualquier trastorno
por consumo de alcohol
o de drogas 4,4 (0,0; 9,1) 6,4 (3,7; 9,1) 10,3 (1,9; 18,7) 12,6 (9,9; 15,3)
Cualquier trastorno por
consumo de sustancias
psicotrpicas 7 (0,0; 14,6) 8,3 (5,6; 11,0) 12,3 (4,7; 19,9) 14,9 (12,2; 17,6)
Otros trastornos
Psicosis no afectivac ... ... 0,1 (0,0; 0,3) ... ... 0,1 (0,0; 0,3)
Trastorno somatomorfo 1,7 (0,0; 4,4) 3,2 (1,8; 4,6) 5,2 (0,0; 12,6) 3,3 (2,1; 4,5)
Trastorno de los hbitos
alimentarios ... ... 1,8 (0,0; 4,0) ... ... 1,8 (0,0; 4,0)
Trastorno cognoscitivo ... ... ... ... 5,7 (1,2; 10,2) 0,5 (0,0; 1,3)
Cualquier trastorno del ECPPd 15,7 (6,9; 24,5) 25,7 (18,6; 32,8) 28,4 (17,2; 39,6) 38 (33,3; 42,7)
aSin casos.
bp < 0,05.
c Incluye esquizofrenia, el trastorno esquizomorfo, el trastorno afectivo esquizoide, el trastorno delirante y la psicosis atpica.
d No incluye la dependencia de la nicotina ni el trastorno cognoscitivo.
Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-R).
Fuente: Adaptado de Vicente B, Kohn R, Saldivia S, Rioseco P, Torres S. Patrones de uso de servicios por adultos con problemas de salud
mental en Chile. Rev Panam Salud Publica 2005;18:263270.
atencin de salud mental y de subespecialistas pueden lograr una disminucin de las brechas
para los nios y las poblaciones geritricas existentes en el tratamiento. Las encuestas epi-
es limitada o nula. Adems, hay una amplia demiolgicas realizadas hasta la fecha, a pesar
disparidad de recursos disponibles en todo de seguir siendo informativas, tienen 10 aos
el pas. de antigedad. Es importante el monitoreo con-
Es necesario establecer un sistema de vigilan- tinuo de las tasas para garantizar que la asigna-
cia epidemiolgica, con el fin de determinar si cin de recursos se dirija a las poblaciones que
las mejoras en la atencin de la salud mental los necesitan. Por ejemplo, se debera prestar
mayor atencin a la investigacin sobre la in the Chile psychiatric prevalence study. Am J

creciente poblacin de adultos mayores, sobre Psychiatry 2006a;163:13621370.
11. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Nava-
la poblacin de nios y adolescentes que no
rette G, Veloso P et al. Regional differences in
son objeto del nmero suficiente de estudios y psychiatric disorders in Chile. Soc Psychiatry
sobre las poblaciones indgenas desatendidas. Psychiatr Epidemiol 2006b;41:935942.
12. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Baker
REFERENCIAS C, Torres S. Population prevalence of psychiatric
disorders in Chile: 6-month and 1-month rates.
1. World Health Organization: WHO statistical in- Br J Psychiatry 2004;184:299305.
formation system (whosis) http://www3.who. 13. Zlotnick C, Johnson J, Kohn R, Vicente B,
int/whosis/menu.cfm Rioseco P, Saldivia S. Epidemiology of trauma,
2. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Acua J, Lewis G. post-traumatic stress disorder (PTSD) and co-
Common mental disorders in Santiago, Chile: morbid disorders in Chile. Psychol Med 2006;36:
prevalence and socio-demographic correlates. 15231533.
Br J Psychiatry 2001;178:228233. 14. Norris FH, Murphy AD, Baker CK, Perilla JL,
3. Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. Mea- Rodriguez FG, Rodriguez J. Epidemiology of
suring psychiatric disorder in the community: a trauma and posttraumatic stress disorder in
standardized assessment for use by lay inter- Mexico. J Abnorm Psychol 2003;112:646656.
viewers. Psychol Med 1992;22:465486. 15. Zlotnick C, Johnson J, Kohn R, Vicente B,
4. Jenkins R, Lewis G, Bebbington P, Brugha T, Rioseco P, Saldivia S. Childhood trauma, trauma
Farrell M, Gill B, Meltzer H. The National Psy- in adulthood, and psychiatric diagnoses: results
chiatric Morbidity Surveys of Great Britain- from a community sample. Compr Psychiatry
initial findings from the household survey. Int 2008;49:163169.
Rev Psychiatry 2003;1:2942. 16. Kohn R, Vicente B, Saldivia S, Rioseco P, Torres
5. Araya R, Lewis G, Rojas G, Fritsch R. Education S. Psychiatric epidemiology of the elderly popu-
and income: which is more important for men- lation in Chile. Am J Geriatr Psychiatry 2008;16:
tal health? J Epidemiol Community Health 2003; 10201028.
57:501505. 17. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-
6. Araya R, Gaete J, Rojas G, Fritsch R, Lewis G. Mental State: A practical method for grading
Smoking and common mental disorders: a the cognitive state of patients for the clinician.
population-based survey in Santiago, Chile. Soc J Psychiatr Res 1975;12:189198.
Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007;42:874880. 18. Kohn R, Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Torres
7. Robins LN, Wing J, Wittchen HU, Helzer JE, S. The mini-mental state examination: Age and
Babor TF, Burke J et al. The Composite Interna- education distribution for a Latin American
tional Diagnostic Interview: an epidemiologic population. Aging Ment Health 2008;12:6671.
instrument suitable for use in conjunction with 19. Saldivia S, Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Torres
different diagnostic systems and in different cul- S. Use of mental health services in Chile. Psy-
tures. Arch Gen Psychiatry 1988;45:10691077. chiatr Serv 2004;55:1;7176.
8. Bjil RV, de Graff R, Hiripi E, Kessler RC, Kohn R, 20. Vicente B, Kohn R, Saldivia S, Rioseco P, Torres
Offord DR et al. The prevalence of treated and S. Patrones de uso de servicios por adultos con
untreated mental disorders in five countries. problemas de salud mental en Chile. Rev Panam
Health Aff 2003;22:122133. Salud Publica 2005;18:263270.
9. Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff KS. 21. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Frank R, Lewis G.
National Institute of Mental Health diagnos- Inequities in mental health care after health care
tic interview schedule: its history, characteris- system reform in Chile. Am J Public Health 2006;
tics, and validity. Arch Gen Psychiatry 1981;38: 96:109113.
381389. 22. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Torres
10. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Levav S: Psychiatric disorders among the Mapuche in
I, Torres S. Lifetime and 12-month prevalence Chile. Int J Soc Psychiatry 2005;51:119127.
EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA EN MXICO:
19772000
Jorge Javier Caraveo-Anduaga 1
ANTECEDENTES gica, se haba constituido en el pilar para la

observacin clnica sistemtica, la medicin y
El inters por la magnitud de los problemas de la clasificacin de los fenmenos mentales
salud mental entre la poblacin de Mxico morbosos entre los pacientes institucionaliza-
tiene sus antecedentes en los trabajos del dos en diferentes partes del mundo (4).
Dr. Hctor M. Cabildo Arellano, quien en 1970 En la unidad de Prctica General del Insti-
realiz una encuesta de la poblacin atendida tuto de Psiquiatra de Londres se trabajaba en-
en las instituciones psiquitricas del pas. Pos- tonces en la identificacin de los trastornos
teriormente, se realizaron estudios en la pobla- mentales menos severos, que la mayora de
cin burcrata derechohabiente del Instituto las veces pasaban desapercibidos, pero que
de Seguridad y Servicios Sociales de los Traba- generaban una demanda de servicio a nivel
jadores del Estado y en una zona militar (1, 2). de la prctica mdica general. All, el modelo
En 1977, el Dr. Ramn de la Fuente Muiz de investigacin era bietpico, emplendose el
fue nombrado Director de Salud Mental en Cuestionario General de Salud (5), que consiste
la entonces Secretara de Salud y Asistencia en un cuestionario de tamizaje para la identifi-
Social (SSA), as como del Centro de Estudios cacin de probables casos, y la Entrevista Psi-
en Frmacodependencia, donde se realizaron quitrica Estandarizada (EPE) para la segunda
los primeros estudios epidemiolgicos en ese etapa de confirmacin de caso (6).
campo. Con el arribo del Dr. de la Fuente y su A iniciativa del Dr. Carlos Campillo, quien
equipo de profesionales, se inici una etapa di- haba realizado estudios de posgrado en el Ins-
ferente con respecto al estudio y atencin de tituto de Psiquiatra de Londres, se empez a
los problemas mentales en Mxico. trabajar en la adaptacin de este ltimo mo-
El Primer Estudio Piloto Internacional sobre delo e iniciar as la investigacin de la preva-
Esquizofrenia (3) sent las bases para la inves- lencia de los trastornos psiquitricos en la
tigacin epidemiolgica de los trastornos men- prctica mdica general en Mxico (7, 8).
tales. El examen del estado actual (Present State
Examination, PSE), elaborado por el Profesor
ADAPTACIN DE INSTRUMENTOS CLNICOS
John Wing siguiendo una base fenomenol-
PARA ESTUDIOS EN LA PRCTICA MDICA
GENERAL
1 Direccin de Investigaciones Epidemiolgicas, Ins-
tituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, M- A diferencia del PSE, diseado para pacientes
xico, DF, Mxico. psiquitricos, la EPE fue concebida para seguir
132
Caraveo-Anduaga 133
el procedimiento mdico de exploracin ha- menor cuando se consideran solamente los ca-
bitual para personas que no se consideran a sos ms severos.
s mismas como afectados psicolgicamente. En una de las tres instituciones se estudi a
As, la exploracin clnica va de lo menos es- la poblacin de 65 aos y ms, y se encontr
pecfico, como es la presencia de molestias fsi- una prevalencia de trastornos psiquitricos de
cas (somatizaciones), fatiga y alteraciones del 49% (12), lo cual resalt la necesidad de brin-
sueo, a otras ms especficas, como la presen- dar atencin de salud mental a este grupo
cia de nimo depresivo, preocupaciones, an- poblacional.
siedad y obsesiones. No incluye preguntas El estudio mostr que, al igual que en otros
rutinarias acerca de delirios, alucinaciones ni pases, la deteccin de la psicopatologa por
otros fenmenos psicticos; sin embargo, si el parte de los mdicos generales est limitada a
clnico sospecha la presencia de psicosis o de la mitad o una tercera parte de los pacientes
un trastorno orgnico, est en libertad de ex- que requieren alguna forma de atencin.
plorar estas posibilidades. La identificacin depende tanto del patrn
La experiencia clnica obtenida mediante la sintomatolgico manifestado por el paciente
EPE, en especial al momento de observar a como de la cronicidad de sus molestias (13)
la poblacin inicialmente evaluada, y de la re- siendo, por lo tanto, un diagnstico de exclu-
visin de los hasta entonces criterios incipien- sin, principalmente con respecto a trastornos
tes de clasificacin, condujo a un desglose de de larga duracin como la distimia, los episo-
los sntomas contemplados en el instrumento dios depresivos recurrentes y la dependencia
de evaluacin as como a la posibilidad de de alcohol (14). Segn los estudios realizados,
sistematizar y operacionalizar la informacin los casos no identificados demandaron un
en torno a algunos diagnsticos especficos y mayor nmero de consultas mdicas, pasaron
comparar los resultados con los de otros estu- ms das hospitalizados y requirieron ms me-
dios (9). dicamentos (15), lo que indica un alto costo de
El instrumento de evaluacin mostr una atencin.
confiabilidad alta. En el estudio inicial se noti-
fic una media del valor de Kappa de 0,82 (7) PRIMEROS ESTUDIOS EN POBLACIN
y en un estudio posterior se notificaron ndices GENERAL ADULTA E INFANTIL
de Kappa y de Y de Yule de 0,79 y 0,78, res-
pectivamente (10), lo cual confirm su utilidad A principios de los aos ochenta, se realizaron
y despert el inters de las autoridades del investigaciones en el mbito laboral en virtud
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de que la medicina del trabajo fundamental-
de la Facultad de Medicina de la Universidad mente se haba orientado hacia el campo de
Nacional Autnoma de Mxico para planear la salud fsica, dejando de lado los aspectos
cursos peridicos. psicolgicos y sociales. El campo de la salud
Con este modelo, se realizaron estudios de ocupacional es un reto para el epidemilogo,
la prevalencia de los trastornos psiquitricos el socilogo, el antroplogo, el psiclogo y el
en la prctica mdica general con respecto a administrador (16). Para el estudio del fen-
la poblacin adulta (1864 aos) atendida en meno salud-enfermedad en este campo fue ne-
tres diferentes instituciones; los rangos de pre- cesario partir del concepto de estrs y de las
valencia de los trastornos psiquitricos eran consecuencias tanto agudas como crnicas de
de 29% a 51% (11). Sin embargo, al considerar las situaciones que lo generan y mantienen. De
solamente los casos ms severos, la prevalen- esta forma se gan experiencia en lo que se re-
cia era de 10%. Los tipos de patologa ms fiere al estudio de condicionantes que contri-
frecuentes correspondieron a los sndromes buyen al desarrollo de trastornos psiquitricos
depresivos y ansiosos, con predominio en las comunes. El anlisis pormenorizado de las va-
mujeres; sin embargo, esta diferencia es mucho riables estudiadas destac que la carga de fac-
134 Epidemiologa psiquitrica en Mxico: 19772000
tores tales como bajo salario, falta de capacita- la infancia mediante el Cuestionario de Notifi-
cin, escasa movilidad en la empresa y relacio- cacin Infantil (Report Questionnaire for Chil-
nes jerrquicas inadecuadas, repercutan tanto dren, RQC) (22) empleado por la OMS. Los re-
en los indicadores indirectos de productividad sultados indicaron que 15,6% de los nios de
como en el bienestar fsico, mental y social de 3 a 12 aos presentaban problemas de salud
los trabajadores (17). mental, la mitad de los cuales podan conside-
En 1985, a raz del terremoto ocurrido en la rarse casos severos (23). Asimismo, se estudi
ciudad de Mxico, se realiz el primer estudio la asociacin entre la presencia de psicopatolo-
en poblacin general, esta vez en la poblacin ga en los nios y la presencia de depresin y
damnificada alojada en albergues (18). Ex pro- consumo de alcohol en los padres, sealando
feso, se dise un instrumento con base en la la necesidad de estudiar y atender conjunta-
experiencia adquirida, aplicando por vez pri- mente estos problemas en la poblacin (24, 25).
mera los criterios operacionales del Manual Se investig adems el uso de los servicios
diagnstico y estadstico de los trastornos men- formales e informales por parte de la pobla-
tales, de la Sociedad Americana de Psiquiatra cin ante la presencia de diferentes trastornos
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis- mentales. Los resultados indicaron que los fa-
orders, DSM-III) (19), con la finalidad de explo- miliares y amigos son el primer recurso al que
rar la prevalencia, la exacerbacin y la inciden- acude la poblacin, seguido de la automedica-
cia de los estados de ansiedad, depresin, cin y la consulta a sacerdotes y ministros (26).
ataques de pnico y estrs postraumtico (20). Mediante un enfoque cualitativo, Salgado y
En 1988, como parte de la primera Encuesta colaboradores (27) corroboraron estos hallaz-
Nacional de Adicciones realizada en una sub- gos en la poblacin rural, sealando que tanto
muestra de 2.025 personas de 18 a 65 aos, se en el medio urbano como en el rural se siguen
aplic la Encuesta Nacional de Salud Mental. patrones de comportamiento arraigados en la
Este estudio fue el primero en su gnero que herencia sociocultural.
busc estimar la prevalencia de los trastornos
psiquitricos especficos en Mxico. Se dise UNA NUEVA ETAPA: LOS INSTRUMENTOS
una entrevista estandarizada para la cual se se- DE ANLISIS ALTAMENTE ESTRUCTURADOS
leccionaron preguntas de diferentes instrumen- Y UNA METODOLOGA COMN
tos de anlisis, que exploraran las reas de psi-
copatologa relevantes, prestando atencin a la El desarrollo de instrumentos para la investi-
sencillez de los reactivos, tanto para su aplica- gacin epidemiolgica de los trastornos psi-
cin como para su comprensin y respuesta quitricos especficos deriv en la creacin de
por parte de la poblacin a entrevistar. Se cuid entrevistas altamente estructuradas que pudie-
en todo momento que el cuestionario permi- ran ser realizadas por entrevistadores adiestra-
tiera el manejo de la informacin, apegndose dos que no fueran necesariamente clnicos. La
a los criterios del Examen del Estado Actual, al Entrevista Diagnstica Estructurada (Diagnos-
ndice de Definicin y a los algoritmos del pro- tic Interview Schedule, DIS) (28) fue elaborada si-
grama CATEGO (Programa de cmputo elabo- guiendo los criterios del DSM-III, y por su es-
rado ex profeso para el manejo de la informa- tructura permiti un riguroso control de las
cin clnica recabada en la entrevista PSE) (4) y fuentes de variacin del entrevistador. Los es-
de la revisin del DSM-III (19). Los resultados tudios realizados en el pas por entrevistadores
arrojaron una prevalencia general entre 15% y legos mostraron una alta confiabilidad en las
18%, similar a la encontrada en otros estudios mediciones (ndice de confiabilidad de 0,89)
internacionales, teniendo en cuenta solo aque- (29). La validez concurrente fue aceptable, lo
llas clases diagnsticas con mayor certeza de cual denota una alta especificidad, pero con
definicin y severidad (21). una sensibilidad entre moderada y baja. Los n-
En ese mismo estudio, se investig la preva- dices de validez fueron superiores para las ca-
lencia de probables trastornos psiquitricos en tegoras diagnsticas en donde el esquema de
Caraveo-Anduaga 135
sondeo de la entrevista es mas sencillo, sugi- Se observ que Mxico contaba con un n-
riendo que el proceso memoria/cognicin del mero muy bajo de psiquiatras por habitantes
entrevistado es un factor que atena la confia- en riesgo. Asimismo, se observ que muchos
bilidad y la validez (30). de los pacientes acudan directamente a los
En un esfuerzo conjunto entre la Organi- servicios de salud mental sin pasar por el pri-
zacin Mundial de la Salud y la Administra- mer nivel de atencin. Sin embargo, la me-
cin de Salud Mental y Abuso de Sustancias diana de semanas transcurridas entre el inicio
de los Estados Unidos, se elabor la Entrevista del padecimiento y la primera bsqueda de
Diagnstica Internacional Compuesta (Compo- ayuda mostr un retraso considerable, espe-
site International Diagnostic Interview, CIDI) (31), cialmente para la poblacin sin cobertura de
como resultado de la experiencia obtenida de seguridad social (35, 36) (Cuadro 1).
las dos entrevistas ms utilizadas: PSE y DIS. Las evidencias de que la desconfianza, los
El alto nivel de estandarizacin ha permitido trmites prolongados y la insatisfaccin con
mejorar la uniformidad de los sntomas eva- los servicios hacen que las personas recurran a
luados y la confiabilidad en la elaboracin medios informales de atencin para sus pade-
de los diagnsticos. La CIDI fue elaborada cimientos emocionales y mentales, llevaron a
para ser aplicada por entrevistadores legos realizar dos estudios en centros de atencin
en estudios epidemiolgicos y su estructura alternativa. El primero de ellos fue en un tem-
ha sido aceptable y muy til en la investiga- plo espiritualista, y los motivos notificados
cin clnica. En Mxico, la versin 1.0 se aplic por la poblacin fueron evaluados por inves-
inicialmente en pacientes psiquitricos de con- tigadores clnicos independientes. Los resul-
sulta externa, en la prctica mdica general tados demostraron que 54% poda ser consi-
y en un grupo de autoayuda, siendo bien acep- derado como caso con patologa psicolgica
tada tanto por los clnicos como por los entre- (37). Por otra parte, entre 67% y 100% de las
vistados y los entrevistadores que la han utili- historias de un grupo de Neurticos Annimos
zado (3234). mostraron antecedentes psiquitricos o de con-
sumo de alcohol y drogas en los padres y fami-
LA BSQUEDA DE ATENCIN liares; abandono, golpes y maltrato en la infan-
PARA LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS cia; problemas sexuales, consumo de alcohol y
drogas, delincuencia y prostitucin. Las razo-
Al inicio de la dcada de 1990, se realiz un nes por las que acudan al grupo eran las ma-
estudio multicntrico para investigar el uso nifestaciones de inadaptacin social y sntomas
de los servicios de salud mental por parte de la emocionales como depresin, ideacin suicida,
poblacin que padece trastornos psiquitricos. obsesiones y ansiedad (34).
CUADRO 1. Medianas de retraso en la atencin de los trastornos psiquitricos (en semanas).a

Mediana en poblacin Mediana en poblacin
Diagnstico sin seguridad social con seguridad social
Trastornos afectivos 21,5 6
Neurosis, estrs y trastornos somatomorfos 28 12
Disfunciones fisiolgicas asociadas a trastornos mentales 97 430
Retardo mental 467 1
Trastornos del desarrollo 77 40
Desrdenes emocionales y de conducta en la infancia
y adolescencia 52 8
aDesde el inicio del padecimiento hasta su arribo al servicio de salud mental.
Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz la Novena Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-9).
Fuente: Caraveo AJ, Mas CC. Necesidades de la poblacin y desarrollo de servicios de salud mental. Salud Pblica de Mxico 1990;32:
523531.
LA INVESTIGACIN COMPRENSIVA lantes, analgsicos, inhalantes, marihuana,

Y LA COLABORACIN INTERNACIONAL cocana, alucingenos y herona.
En 1994, con el conocimiento adquirido y to- En relacin con la presencia de los diferentes
mando en cuenta la experiencia de la Encuesta trastornos psiquitricos, se investig tambin
Nacional de Comorbilidad en los Estados Uni- el papel de diversas variables independientes
dos (38), se plante y aprob un proyecto epi- tales como tensiones crnicas, eventos y situa-
demiolgico global para estudiar la prevalen- ciones potencialmente estresantes, los recursos
cia de los trastornos psiquitricos especficos utilizados por la gente para enfrentarlos, los
en la poblacin general adulta de la Ciudad de antecedentes psiquitricos de los padres y las
Mxico (39). manifestaciones clnicas de los hijos de 4 a 16
Para este estudio se eligi la versin 1.1. de aos de edad de los adultos entrevistados,
la CIDI, modificada por la Universidad de entre otros aspectos (39). Con esta finalidad, se
California en Fresno (CIDI-Fresno) (40). La tra- incorporaron en la encuesta secciones especfi-
duccin, llevada a cabo por el Instituto Mexi- cas con preguntas y escalas, que en su mayora
cano de Psiquiatra, preserv la traduccin fueron empleadas por Ronald C Kessler en el
original oficial de la CIDI 1.1, as como el con- Estudio Nacional de Comorbilidad. Estas sec-
tenido de todos los tems necesarios para reali- ciones, a su vez, reflejaban la experiencia
zar un diagnstico segn los criterios de la acumulada por diversos investigadores en el
Clasificacin Internacional de Enfermedades mundo, as como otros instrumentos que ha-
(CIE-10). Asimismo, se incorporaron diferen- ban sido previamente utilizados en Mxico,
tes expresiones del idioma con el objetivo de tales como el Cuestionario General de Salud
hacerlo altamente sensible desde el punto de (5), en versin de 12 reactivos (33), y el Cues-
vista cultural, y se exploraron adems las dife- tionario Breve de Tamizaje y Diagnstico (41,
rentes formas coloquiales de denominacin 42), que fue elaborado a partir de los estudios
utilizadas por la poblacin para los diferentes realizados mediante el Cuestionario de Notifi-
trastornos incluidos. cacin Infantil (23, 43, 44).
Dado el inters especfico de la citada Uni- El rigor metodolgico con que se plane y
versidad de California en cuanto a la utiliza- desarroll esta investigacin permiti que los
cin de servicios formales e informales por datos obtenidos fueran incorporados a la pri-
parte de la poblacin mexicoamericana y me- mera generacin de estudios del Consorcio
xicana inmigrante y del Instituto Mexicano de Internacional de Epidemiologa Psiquitrica
Psiquiatra acerca de la poblacin del pas, se (ICPE) (45), lo que facilit la comparacin in-
incorpor a la entrevista una extensa y porme- ternacional y arroj resultados sumamente
norizada seccin de preguntas al respecto para interesantes y trascendentes para el desarrollo
cada entidad diagnstica. Las categoras diag- de la disciplina.
nsticas incluidas fueron las siguientes: A travs de este proyecto, se estim tanto la
prevalencia de trastornos en el ltimo mes
Trastornos de ansiedad: agorafobia, fobia como se haba hecho en estudios anteriores,
social, fobias especficas, ansiedad ge- como la prevalencia a lo largo de la vida y
neralizada, pnico y trastorno obsesivo- para el ltimo ao. Tambin se estudi la co-
compulsivo. morbilidad entre los diferentes trastornos y su
Trastornos afectivos: episodios depresivos, entrelazamiento a travs de la vida (46, 47), el
distimia, hipomana y mana. tiempo transcurrido para la bsqueda de aten-
Trastornos debidos al consumo de sustan- cin y los motivos que favorecen o no favore-
cias psicotrpicas, distinguiendo el abuso y cen la comorbilidad (48).
la dependencia de alcohol y otras sustancias La prevalencia de trastornos a lo largo de la
entre ellos sedantes, tranquilizantes, estimu- vida de la poblacin adulta se estim en 28,7%,
Caraveo-Anduaga 137
CUADRO 2. Prevalencia (%) de los trastornos mentales en la vida

y comorbilidad proporcional en cada trastorno.
Comorbilidad
Diagnstico Prevalencia psiquitrica
Agorafobia 2,5 67,5
Fobia especfica 2,8 72,7
Fobia social 2,6 74,2
Ansiedad generalizada 3,4 74,2
Pnico 1,9 62,7
Trastorno obsesivo-compulsivo 1,4 70,8
Episodio depresivo 7,9 67,2
Distimia 4,4 67,5
Mana 0,7 100
Hipomana 0,9 68,3
Dependencia de alcohol 5,1 34,1
Dependencia de otras sustancias 0,7 100,0
Abuso de alcohol 8,4 23,8
Abuso de otras sustancias 0,5 47,6
Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz la Dcima Revisin de la Clasificacin Interna-
cional de Enfermedades (CIE-10).
Fuente: Caraveo A, Colmenares BE, Saldvar HG. Morbilidad psiquitrica en la Ciudad de Mxico:
prevalencia y comorbilidad en la vida. Salud Mental 1999; 22 (nmero especial):6267.
CUADRO 3. Consultas (%) especializadas en personas con episodios de depresin segn sexo,
afiliacin y nmero de discapacidades asociadas al episodio.
Nmero de discapacidades
Sexo Afiliacin Ninguna 1 2 3 4 5
Hombres S 8,43 19,61 7,15 12,67 6,93 0,00
No 7,15 0,00 0,00 0,00 0,00 38,03
Mujeres S 0,00 6,63 13,95 0,00 3,35 33,19
No 0,00 0,00 0,00 9,63 10,32 22,93
Fuente: Caraveo AJ, Martnez VN, Rivera GB, Vargas AL, Polo DA. Prevalencia en la vida de episodios depresivos y utilizacin de ser-
vicios especializados. Salud Mental 1997;20:523.
siendo el abuso de alcohol y los episodios de- episodio. Sin embargo, estar afiliados a una
presivos los trastornos ms frecuentes. En una institucin de salud result ser una variable
tercera parte de todos los casos se encontr co- importante en cuanto a la accesibilidad a los
morbilidad psiquitrica, la que result propor- servicios. La demanda de consulta especiali-
cionalmente ms elevada entre las personas zada en los hombres sin afiliacin se concentr
con trastornos de ansiedad y fobia social (46) en los que presentaban ms discapacidades,
(Cuadro 2). mientras que entre los afiliados fue a la inversa
(Cuadro 3). En las mujeres, si bien la mayora
LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA consult al especialista en la medida en que
PERSPECTIVA NACIONAL E INTERNACIONAL presentaban ms discapacidades, es de notar
que las mujeres con afiliacin consultaron al
Del total de personas con episodios depresivos especialista ms tempranamente, cuando pre-
a lo largo de la vida, solo 14% haban acudido sentaban una o dos discapacidades.
a un profesional de salud mental. La demanda Respecto a la demanda real, se observ
de servicios era mayor entre aquellos con ma- que tanto los hombres como las mujeres sa-
yor nmero de discapacidades asociadas al ban adnde acudir; contar con transporte fa-
cilitaba el acceso para ambos sexos y el estar y ms), con escolaridad primaria y que vivan
afiliado determin una mayor fuerza de aso- en poblaciones con baja migracin. Acaso
ciacin con el acceso a los servicios espe- estos resultados reflejen diferencias en cuanto
cializados. En las mujeres, se observ que a la expectativa de vida, en estrecha relacin
preferan ir acompaadas, mientras que los con las condiciones socioeconmicas que, se-
hombres preferan ir solos. Tanto los hombres gn Salgado (52), impactan en el bienestar
como las mujeres manifestaron que los mdi- de la poblacin. Finalmente, la prevalencia de
cos familiares podan ser de gran ayuda, y en nervios, un concepto de la psiquiatra cultu-
ese caso no acudan a especialistas. Asimismo, ral, alcanz 15,4%, siendo mayor en las muje-
las opiniones familiares eran un impedimento res, con una razn de 2:1. Para ambos sexos, el
importante para solicitar ayuda, especial- tener una idea fija en la mente, el sentirse tris-
mente en las mujeres. En los hombres, los ma- tes y abatidos, irritables o enojados y distra-
yores impedimentos eran el horario de trabajo dos, fueron caractersticas psicolgicas distin-
y la opinin de los jefes (49). tivas de aquellos con nervios (53).
Se estim que 7,9% de la poblacin adulta El anlisis de los diferentes estudios inclui-
haba sufrido algn episodio depresivo a lo dos en el ICPE demostr que existen diferen-
largo de la vida; la prevalencia estimada en el cias en cuanto a la prevalencia de los trastornos
ltimo ao era de 4,5% y la incidencia en el psiquitricos a lo largo de la vida. La compara-
ao previo al estudio, de 1,3%. El 59% de las cin entre la prevalencia a lo largo de la vida y
personas haba presentado ms de un episodio en el ltimo ao demostr que los trastornos
depresivo en su vida y 86% de los casos reuni psiquitricos tienden a ser crnicos, especial-
criterios de un sndrome somtico durante los mente los trastornos de angustia. Este tipo de
episodios. La prevalencia a lo largo de la vida trastornos comienza a edades ms tempranas
de la distimia se estim en 4,4%. Mientras la (mediana de 15 aos). En los trastornos por
edad promedio de inicio de los episodios de- abuso de sustancias, la mediana es de 21 aos
presivos fue en la tercera dcada de la vida, y en los trastornos afectivos, de 26 aos (54).
para la distimia fue 10 aos ms tarde (50). La comparacin de los resultados de los es-
Salgado y colaboradores (51), utilizando el tudios realizados en el pas con los de 10 estu-
mismo instrumento de anlisis en el rea rural dios realizados en otros pases demuestra que
del estado de Jalisco, encontraron una preva- la prevalencia estimada de los episodios de
lencia de episodios depresivos a lo largo de la depresin mayor vara segn las poblaciones,
vida de 6,2% (a razn de tres veces ms fre- pero en general, los resultados son similares.
cuente en las mujeres y con predominio en las En la mayora de los estudios, la edad de inicio
de 30 a 49 aos de edad). En los hombres, los se presenta en la primera mitad de la dcada
ms afectados eran los ms jvenes (de 15 a 19 de los 20 aos. Este hallazgo invita a la refle-
aos), los solteros, los que no tenan hijos y los xin de por qu la depresin es ms frecuente
que haban alcanzado mayor escolaridad. Las entre las cohortes ms jvenes.
mujeres ms jvenes, con mayor escolaridad y Se observ una notoria comorbilidad de
estudiantes eran las que menos presentaban el los episodios depresivos con todos los trastor-
trastorno. nos de ansiedad; asimismo, se observ que los
La prevalencia de vida de la distimia era de trastornos primarios de ansiedad que no estu-
3,4%, con predominio entre las mujeres de 40 a vieran en remisin eran fuertes predictores
49 aos de edad, sin escolaridad, desemplea- para la aparicin de un episodio depresivo, y
das, casadas, con ms de cuatro hijos y de que la asociacin entre ansiedad primaria y
comunidades con alto ndice de migracin. depresin secundaria decrece en la medida en
Entre los hombres, la prevalencia ms alta se que la duracin de la ansiedad se incrementa.
observ entre los adultos jvenes (de 20 a 29 La pregunta para estudios futuros ser si los
aos) y entre los adultos mayores (de 60 aos trastornos de ansiedad son un factor causal
Caraveo-Anduaga 139
para los episodios depresivos, o solo marcado- cer programas y estrategias, tanto para la de-
res de otras causas (55). teccin temprana de trastornos mentales, como
para el control del consumo excesivo de alco-
LA COMORBILIDAD PSIQUITRICA hol entre la poblacin ms joven y particular-
Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS mente en las mujeres (58).
Los resultados de los diferentes estudios del
El estudio de la comorbilidad entre los trastor- ICPE respecto a la prevalencia del uso de sus-
nos de ansiedad, afectivos y por uso de sustan- tancias mostraron que el alcohol y la marihuana
cias, mostr que el inicio de los dos primeros, son las ms ampliamente consumidas y que los
en general, precede al uso, abuso y dependen- hombres muestran niveles de prevalencia ma-
cia de alcohol y otras sustancias (56). La asocia- yores que las mujeres respecto al uso de cual-
cin fue mayor en relacin con el abuso y la de- quier sustancia. No obstante, las prevalencias
pendencia de otras sustancias que con respecto denotan grandes variaciones y las de Mxico se
al alcohol. En los hombres, el uso, abuso y de- destacan por ser de las menores, especialmente
pendencia de alcohol y drogas tiende a ocurrir con respecto a sustancias ilegales (59).
antes que el inicio de los trastornos afectivos. Al comparar los resultados obtenidos en
Para los trastornos de ansiedad, la situacin la Ciudad de Mxico y los del condado de
result ser ms compleja: el uso y abuso de Fresno, en California, donde se estudi a la po-
alcohol y drogas comienza antes del inicio de blacin mexicana emigrante y a la poblacin
la agorafobia, la ansiedad generalizada, el tras- americana de origen mexicano, se hizo evi-
torno de pnico y el estrs postraumtico. En dente la influencia de los factores sociocultura-
cambio, la fobia simple, la fobia social y el tras- les en la prevalencia de la psicopatologa y
torno obsesivo-compulsivo preceden al uso y especialmente respecto al consumo de sustan-
abuso de sustancias. La dependencia de alco- cias (40) (Cuadro 4). As, los inmigrantes con
hol y otras drogas tiende a aparecer con poste- menos de 13 aos de estancia en los Estados
rioridad al inicio de todos los trastornos de Unidos, comparados con la poblacin del
ansiedad. En las mujeres, todos los trastornos Distrito Federal, mostraron una razn de 3,7
mentales tienden mayormente a preceder el veces ms de dependencia a las drogas; para
consumo de sustancias (57). los inmigrantes con ms de 13 aos, la razn
El riesgo poblacional de los trastornos men- fue de 6,6 veces ms y para los mexicano-
tales atribuible a la dependencia de alcohol y americanos, de 17,2 veces ms. La prevalencia
drogas fue considerable en todos los estudios. de episodios depresivos, de trastornos de an-
En la Ciudad de Mxico, la dependencia de siedad y de dependencia de alcohol de la po-
alcohol y drogas era de 2,2% y 19,9%, respecti- blacin mexicano-americana fue de 2,0 veces
vamente, en los hombres; mientras que para ms que la de la poblacin de referencia del
las mujeres, el riesgo fue considerablemente Distrito Federal (60).
mayor: 35,2% y 70,6%, respectivamente (57).
Entre la poblacin mexicana estudiada, se RIESGO FAMILIAR PARA EL DESARROLLO
evidenci tambin la notable reduccin del DE PSICOPATOLOGA
lapso entre el consumo de la primera copa y el
de la cantidad de alcohol ms alta por ocasin En el estudio realizado en la Ciudad de
de consumo en las cohortes de mujeres ms Mxico, se estim el riesgo para el desarrollo
jvenes, identificndolas claramente como pode psicopatologa entre padres e hijos a lo
blacin en riesgo. Adems, se demostr que largo de tres generaciones, mediante el m-
cinco aos despus del contacto inicial con todo del estudio de la historia familiar (61).
el alcohol, los bebedores de ambos sexos al- Para estimar el riesgo de morbilidad entre
canzan su ms alto nivel de consumo. Ambos generaciones y su interaccin, se consider si
hallazgos sugieren la importancia de estable- solamente hubo antecedentes de psicopatolo-
CUADRO 4. Comparacin (razones) de la morbilidad psiquitrica en la Ciudad de Mxico con otras

poblaciones.
Poblacin Poblacin
inmigrante con inmigrante con
menos de 13 ms de 13 Estudio Nacional
aos de estancia en aos de estancia en Poblacin mxico- de Comorbilidad
Trastorno los Estados Unidos los Estados Unidos americana (Estados Unidos)
Episodio depresivo 0,4 1,0 1,8 2,2
Trastorno afectivo 0,7 1,2 2,1 2,2
Trastorno de ansiedad 0,9 2,1 2,9 3,0
Abuso de alcohol 0,2 0,7 1,7 3,2
Dependencia de alcohol 1,0 1,3 2,2 1,8
Abuso de drogas 0,0 6,0 11,3 15,7
Dependencia de drogas 3,7 6,6 17,2 9,9
Cualquier trastorno 0,8 1,4 2,1 2,1
Nota: Los datos de este cuadro son el resultado de dividir la prevalencia encontrada en el estudio de la Ciudad de Mxico y la preva-
lencia de las poblaciones referidas.
Fuentes: Vega WA, Kolody B, Aguilar-Gaxiola S, Alderete E, Catalano R, Caraveo AJ. Lifetime prevalence of DSM-III-R psychiatric dis-
orders among urban and rural mexican americans in California. Archives of General Psychiatry 1998;55:771778. Caraveo AJ, Colmena-
res E. Los trastornos psiquitricos y el abuso de sustancias en Mxico: Panorama epidemiolgico. Salud Mental. 2002;25(2):915.
ga en los abuelos, en los padres o si estaban tologa es de dos a tres veces mayor cuando
presentes en los abuelos y en los padres. La hay trastornos psiquitricos en los padres
probabilidad de ser caso se obtuvo a partir (Cuadro 5). Los trastornos de ansiedad, solos o
de la razn de momios resultante de los anli- en comorbilidad con los de otro tipo, son los
sis de regresin logstica siguiendo tres dife- que conllevan mayor riesgo y los que ms con-
rentes modelos: clsico, con efectos aleatorios tribuyen a la presencia de psicopatologa en
y con ecuaciones de estimacin generalizada los hijos (62).
con varianza robusta. Se desarrollaron diferen- El riesgo familiar para desarrollar psicopato-
tes modelos donde se control el efecto del loga en la tercera generacin es moderado si
sexo y la edad del probando, el sexo y la edad solo existen antecedentes entre los abuelos o
de los hijos, la ocupacin del probando, el en uno de los padres (razn de prevalencia de
nivel socioeconmico familiar, el sexo de los 2,9 y 2,5, respectivamente), pero se incrementa
abuelos, as como de las siguientes variables casi al doble (5,8) si hay antecedentes en las
psicosociales del probando: relacin de pareja, dos generaciones precedentes. No menos im-
tensin laboral, total de horas a la semana portantes resultaron ser las variables psicoso-
de trabajo por pareja, preocupacin hogar- ciales que pesan en el probando, como la per-
trabajo, percepcin acerca de sus familiares, cepcin adversa en relacin con su familia de
percepcin acerca de apoyo y ayuda, percep- origen, cuya fraccin atribuible oscil entre
cin de su estado de salud y aislamiento. 2,5% y 18%, y las tensiones laborales, cuya frac-
Con base en los resultados de los modelos cin atribuible oscil entre 6% y 60% (62).
ms completos y la utilizacin de un muestreo Aunque en este estudio no se hicieron anli-
multinominal, se calcul la probabilidad de sis de segregacin, los resultados acerca del
ser caso y se obtuvieron las razones de pre- riesgo familiar para desarrollar psicopatolo-
valencia entre los casos y la poblacin sin ga, en principio, estaran de acuerdo con la
antecedentes psiquitricos familiares. Tambin hiptesis de que la transmisin intergeneracio-
se obtuvo la fraccin atribuible de cada varia- nal sigue un modelo mixto de herencia, en par-
ble asociada significativamente con la presen- ticular tomando en consideracin el espectro
cia de psicopatologa. de la comorbilidad entre trastornos y el incre-
Los resultados mostraron que, en general, mento en el riesgo cuando hay antecedentes en
la fuerza de asociacin para presentar psicopa- las dos generaciones previas.
Caraveo-Anduaga 141
CUADRO 5. Asociacina entre antecedentes de psicopatologa

familiar (GEN 1 y 2)b y psicopatologa en los nios y adolescentes
(GEN 3).b
Antecedentes RP p IC (95%)
Nmero de casos 1,0 . . .c ...
Solo en abuelos 3,0 0,002 1,5; 5,8
Solo en el padre o la madre 2,4 0,067 0,9; 6,0
En ambos 7,8 <0,001 3,9; 15,4
a Regresin logstica con ecuaciones de estimacin generalizada.
b Generacin (abuelos = GEN 1; padre o madre = GEN 2; hijos = GEN 3).
c Sin informacin.
Notas: RP = Razn de probabilidades; p = Significancia estadstica; IC = Intervalo de
confianza. Nmero de observaciones = 739. Nmero de grupos = 419; Wald 2 =
35,26; gl. = 3; p < 0,001.
Fuente: Caraveo-Anduaga J, Nicolini SH, Villa RA, Wagner EF. Psicopatologa en fa-
miliares de tres generaciones: un estudio epidemiolgico en la Ciudad de Mxico. Salud
Pblica de Mxico 2005;47(1):2026.
A pesar de que el estudio se basa nica- gan un papel que requiere estudiarse con ms
mente en la informacin obtenida de los pro- detenimiento desde el enfoque de la psicopa-
bandos adultos, tiene menos sesgos en cuanto tologa del desarrollo (64, 65). Asimismo, en el
a bsquedas de ayuda, referencia y utilizacin caso de Mxico, una tarea pendiente es el estu-
de servicios, por comparacin con estudios dio de las comunidades rurales, puesto que la
basados en muestras clnicas. Cabe resaltar su mayora de las investigaciones han sido reali-
originalidad en cuanto a la informacin obte- zadas en poblaciones urbanas.
nida respecto a tres generaciones y su aporta- Finalmente, los resultados de esta revisin
cin para investigaciones familiares y genti- panormica deben impulsar el desarrollo de
cas acerca de los trastornos psiquitricos que proyectos orientados a la deteccin temprana
se desarrollan en la actualidad en el pas, as de casos, a programas de intervencin para
como para el enfoque del tratamiento de las personas con trastornos psiquitricos de inicio
personas y de las familias que acuden a los ser- temprano y al aseguramiento de la calidad de
vicios de atencin. estos programas en virtud de las evidencias
sobre tratamientos inadecuados. Para ello,
CONSIDERACIONES FINALES EN EL INICIO entre otras iniciativas, se ha comenzado un
DEL NUEVO SIGLO programa piloto para la vigilancia de la salud
mental en la infancia y adolescencia en el pri-
Esta panormica del desarrollo de la epide- mer nivel de atencin, con base en el Cuestio-
miologa psiquitrica en Mxico a lo largo nario Breve de Tamizaje y Diagnstico (41, 66).
de 20 aos ha mostrado el paso desde los estu-
dios descriptivos y exploratorios hasta el an-
lisis de las asociaciones, la identificacin de
REFERENCIAS
tendencias y la medicin del riesgo, en funcin
1. Cabildo HM. Panorama epidemiolgico de los
de diferentes variables. La comparacin con desrdenes psiquitricos en la Repblica Mexi-
los resultados de otros estudios, entre ellos los cana. Salud Pblica de Mxico 1971;1:5363.
realizados en Amrica Latina y el Caribe (63), 2. Caraveo AJ. Anlisis crtico y perspectivas futu-
ha mostrado semejanzas que sugieren que po- ras de la epidemiologa psiquitrica en Mxico.
Salud Mental 1982;5(1):1319.
dran atribuirse a factores biolgicos u otras
3. Sartorius N, Jablensky A, Shapiro R. Two-year
caractersticas humanas relativamente inde- follow-up of the patients included in the WHO
pendientes de las influencias socioculturales. International Pilot Study of Schizophrenia. Psy-
Sin embargo, qued evidenciado que estas jue- chological Medicine 1977;7:529541.
4. Wing JK, Cooper JE and Sartorius N. The mea- cia del sndrome de estrs postraumtico en la
surement and classification of psychiatric symp- poblacin sobreviviente a un desastre natural.
toms. London: Cambridge University Press; 1974. Salud Pblica de Mxico 1987;29(5):406411.
5. Goldberg DP. The detection of psychiatric ill- 19. American Psychiatric Association. Diagnostic
ness by questionnaire. London: Oxford Univer- and statistical manual of mental disorders, third
sity Press; 1972. edition. Washington, DC: American Psychiatric
6. Goldberg DP, Cooper B, Eastwood MR, Ked- Association; 1980.
ward HG, Shepherd M. Standardized psychia- 20. Caraveo AJ, Ramos LL, Villatoro VJ. Alteracio-
tric interview for use in community surveys. nes psiquitricas agudas en una muestra de
British Journal of Preventive Social Medicine damnificados por los terremotos en la ciudad de
1970;24(1):1823. Mxico. En: Bruno L, Moiss G, eds. Las conse-
7. Campillo C, Caraveo-Anduaga J, Medina-Mora cuencias psicosociales de los desastres: La expe-
ME, Martnez P. Confiabilidad entre clnicos uti- riencia latinoamericana. Chicago: Centro de la
lizando la Entrevista Psiquitrica Estandari- Familia Hispnica; 1989.
zada de Goldberg en una versin mexicana. 21. Caraveo-Anduaga J, Medina-Mora ME, Rascn
Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica La- ML, Villatoro J, Martnez NA, Gmez M. La pre-
tina 1981;27:4453. valencia de los trastornos psiquitricos en la po-
8. Medina-Mora ME, Padilla P, Campillo C, Mas C, blacin urbana adulta en Mxico. Salud Mental
Ezbn M, Caraveo-Anduaga J et al. The factor 1996;19(3):1421.
structure of the GHQ: a scaled version for a hos- 22. Giel R., de Arango MV, Climent C, Harding TW,
pitals general practice service in Mexico. Psy- Ibrahim HHA, Ladrido-Ignacio L et al. Child-
chological Medicine 1983;13:355361. hood mental disorders in primary health care:
9. Caraveo-Anduaga J, Gonzlez-Forteza C, Ramos results of observations in four developing coun-
L, Padilla P, Pucheu C. Confiabilidad y validez tries. Pediatrics 1981;68(5):677683.
concordante del diagnstico psiquitrico en un 23. Caraveo AJ, Medina-Mora ME, Tapia CR, Ras-
estudio epidemiolgico. Rev Cinc Biomd 1988; cn ML, Gmez M, Villatoro J. Trastornos psi-
9:5161. quitricos en nios de la Repblica Mexicana.
10. Snchez-Baez JJ, Gmez EM, Padilla GP. La en- Resultados de una encuesta de hogares. Psiquia-
trevista psiquitrica modificada: estudio de contra 1993;9:137151.
fiabilidad. Salud Pblica de Mxico 1989;31(4): 24. Caraveo AJ, Medina-Mora ME, Villatoro J, Ras-
519529. cn ML. La depresin en el adulto como factor
11. Padilla GP, Pelez O. Deteccin de trastornos de riesgo en la salud mental de los nios. Salud
mentales en el primer nivel de atencin mdica. Mental 1994;17(2):5660.
Salud Mental 1985;8(3):6672. 25. Caraveo AJ, Medina-Mora ME, Villatoro J, Ras-
12. Martnez P, Medina-Mora ME, Padilla P, cn ML, Martnez VA. El consumo de alcohol
Caraveo-Anduaga J, Campillo C. Prevalencia como factor de riesgo asociado a desrdenes
de trastornos emocionales en personas de edad psquicos en los nios. Salud Mental 1995;18(2):
avanzada. Salud Pblica de Mxico 1983;25(6): 1824.
612619. 26. Medina-Mora ME, Rascn ML, Tapia ER, Ma-
13. Caraveo-Anduaga J, Gonzlez-Forteza C, Ramos rio MC, Jurez F, Villatoro J et al. Trastornos
L, Mendoza AP. Necesidades y demandas de emocionales en poblacin urbana mexicana. Re-
atencin en los servicios de salud mental. Salud sultados de un estudio nacional. Anales del Ins-
Pblica de Mxico 1986;28(5):504514. tituto Mexicano de Psiquiatra 1992;3:4855.
14. Caraveo-Anduaga J. Prevalencia de trastornos 27. Salgado de Snyder VN, Daz-Prez MJ, Maldo-
psiquitricos en la poblacin Mexicana. Estado nado M, Bautista E. Pathways to mental health
actual y perspectivas. Salud Mental 1996; services among inhabitants of a Mexican Vil-
Suppl(1):813. lage. Health & Social Work 1998;23(4):249264.
15. Martnez P, Medina-Mora ME, Campillo C. Eva- 28. Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff KS.
luacin del costo de utilizacin de servicios en la National Institute of Mental HealthDiagnostic
prctica mdica general. Salud Mental 1984;7(3): Interview Schedule: its history, characteristics
6367. and validity. Archives of General Psychiatry
16. De la Fuente R, Medina-Mora ME, Caraveo J. La 1981;38:381389.
salud mental en Mxico. Mxico DF: Fondo de 29. Gonzlez-Forteza C, Caraveo AJ, Gutirrez Cal-
Cultura Econmica; 1997. dern E, Aretia-Pulgar A. DIS: Validez de pro-
17. Caraveo-Anduaga J, Calatayud A, Lpez S. Eva- cedimiento y adaptaciones al instrumento. Ex-
luacin de la salud mental ocupacional. Salud periencia en Mxico. Psicopatologa 1993;13(3):
Pblica de Mxico 1985;27(5):391401. 91100.
18. Tapia R, Seplveda-Amor J, Medina-Mora ME, 30. Caraveo-Anduaga J, Gonzlez-Forteza C, Ramos
Caraveo-Anduaga J, de La Fuente JR. Prevalen- L. Concurrent validity of the DIS: Experience
Caraveo-Anduaga 143
with psychiatric patients in Mexico City. His- 44. Caraveo AJ, Medina-Mora ME, Villatoro J,
panic Journal of Behavioral Sciences 1991; 13(1): Lpez-Lugo EK, Martnez VA. Deteccin de
6377. problemas de salud mental en la infancia. Salud
31. Robins LN, Wing JK, Wittchen HU, Helzer JE, Pblica de Mxico 1995;37(5):445451.
Babor TF, Burke J et al. The Composite Interna- 45. Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alegra M, An-
tional Diagnostic Interview. An epidemiologic drade L, Bijl R, Caraveo AJ et al. The internatio-
instrument for use in conjuntion with different nal consortium in psychiatric epidemiology. Psy-
diagnostic systems and in different cultures. Ar- chiatrie Cislo 2000;1:1520.
chives of General Psychiatry 1988;45:10691077. 46. Caraveo A, Colmenares BE, Saldvar HG. Mor-
32. Garca A, Caraveo AJ. Somatizacin y diagnsti- bilidad psiquitrica en la Ciudad de Mxico:
cos psiquitricos en primer nivel de atencin prevalencia y comorbilidad en la vida. Salud
mdica. Anales del Instituto Mexicano de Psi- Mental 1999;22 (nmero especial):6267.
quiatra 1993;4:102110. 47. Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Andrade L, Bijl
33. Caraveo-Anduaga J, Martnez N, Saldvar G, R, Borges G, Caraveo AJ et al Mental-substance
Lpez JL, Saltijeral MT. Performance of the comorbidities in the ICPE surveys. Psychiatria
GHQ-12 in relation to current and lifetime CIDI Fennica 2001;32(suppl. 2):6279.
psychiatric diagnoses. Salud Mental 1998;21(4): 48. Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Berglund PA, Ca-
111. raveo AJ, Dewit DJ, Greenfield SF et al. Patterns
34. Ms C, Caraveo AJ. Resultados preliminares del and predictors of treatment seeking after onset
estudio de un grupo de Neurticos Annimos. of a substance use disorder. Archives of General
Anales del Instituto Mexicano de Psiquiatra Psychiatry 2001;58:10651071.
1993;4:180183. 49. Caraveo AJ, Martnez VN, Rivera GB, Vargas
35. Gater R, de Almeida E, Sousa B, Barrientos G, AL, Polo DA. Prevalencia en la vida de episo-
Caraveo AJ, Chandrashekar CR et al. The path- dios depresivos y utilizacin de servicios espe-
ways to psychiatric care: a cross-cultural study. cializados. Salud Mental 1997;20(supl 2):523.
Psychological Medicine 1991;21:761774. 50. Caraveo AJ. Estudio clnico-epidemiolgico de
36. Caraveo AJ, Mas CC. Necesidades de la pobla- los trastornos depresivos. Salud Mental 1999;
cin y desarrollo de servicios de salud mental. 22(1):717.
Salud Pblica de Mxico 1990;32:523531. 51. Salgado de Snyder VN, Daz-Prez MJ. Los tras-
37. Ms CC, Caraveo AJ. La medicina folklrica en tornos afectivos en la poblacin rural. Salud
un estudio sobre la salud mental. Interamerican Mental 1999;22 (nmero especial):6874.
Journal of Psychology 1991;25(2):147160. 52. Salgado de Snyder VN. Problemas psicosocia-
38. Kessler RC, Mc Gonagle KA, Zhao S. Lifetime les de la migracin internacional. Salud Mental
and 12-month prevalence of DSM-III-R psychia- 1996;(supl abril):5359.
tric disorders in the United States. Archives of 53. Salgado de Snyder VN, Daz-Prez MJ, Ojeda
General Psychiatry 1994;51:8. VD. The prevalence of nervios and associated
39. Caraveo AJ, Martnez N, Rivera E. Un modelo symptomatology among inhabitants of Mexican
para estudios epidemiolgicos sobre la salud Rural Communities. Culture, Medicine and Psy-
mental y la morbilidad psiquitrica. Salud Men- chiatry 2000;24(4):453470.
tal 1998;21(1):4857. 54. WHO International Consortium in Psychiatric
40. Vega WA, Kolody B, Aguilar-Gaxiola S, Alderete Epidemiology. Cross-national comparisons of
E, Catalano R, Caraveo AJ. Lifetime prevalence the prevalences and correlates of mental disor-
of DSM-III-R psychiatric disorders among urban ders. Bulletin of the World Health Organization
and rural mexican americans in California. Ar- 2000;78(4):413426.
chives of General Psychiatry 1998;55:771778. 55. Andrade L, Caraveo AJ, Berglund P, Bijl R, De
41. Caraveo AJ. Cuestionario breve de tamizaje y Graaf R, Vollebergh W et al. The epidemiology
diagnstico de problemas de salud mental en of major depressive episodes: results from the
nios y adolescentes: confiabilidad, estandari- International Consortium of Psychiatric Epide-
zacin y validez de construccin. Salud Mental miology (ICPE) surveys. International Journal of
2006;29(6):6572. Methods in Psychiatric Research 2003;12(1):321.
42. Caraveo-Anduaga J. Cuestionario breve de ta- 56. Merikangas KR, Mehta RL, Molnar BE, Wal-
mizaje y diagnstico de problemas de salud ters EE, Swedsen JD, Aguilar-Gaxiola S et al.
mental en nios y adolescentes: algoritmos para Comorbidity of substance use disorders with
sndromes y su prevalencia en la Ciudad de mood and anxiety disorders: results of the Inter-
Mxico. Salud Mental 2007;30(1):4855. national Consortium in Psychiatric Epidemio-
43. Gmez EM, Rico DH, Caraveo AJ, Guerrero CG. logy. Addictive Behaviors 1998;23(6):893907.
Validez de un instrumento de tamizaje (RQC). 57. Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Andrade L, Bijl R,
Anales del Instituto Mexicano de Psiquiatra Borges G, Caraveo AJ et al. Cross-national com-
1993;4:204208. parisons of comorbidities between substance use
disorders and mental disorders: Results from the 62. Caraveo-Anduaga J. Determinacin del riesgo
International Consortium in Psychiatric Epide- familiar para desarrollar psicopatologa. Un
miology. En: Bukoski & Sloboda, eds. Handbook estudio epidemiolgico [Tesis Doctoral]. Mxico:
for Drug Abuse Prevention Theory, Science and Universidad Nacional Autnoma de Mxico;
Practice. New York: Plenum Pub; 2003. 2005.
58. Caraveo AJ, Colmenares E, Saldvar G. Diferen- 63. Saraceno B, Saxena S, Caraveo-Anduaga J, Kohn
cias por gnero en el consumo de alcohol en R, Levav I, Caldas de Almeida JM et al. Los tras-
la ciudad de Mxico. Salud Pblica de Mxico tornos mentales en Amrica Latina y el Caribe:
1999;41(3):177188. un asunto prioritario para la salud pblica.
59. Vega WA, Aguilar-Gaxiola S, Andrade L, Bijil R Revista Panamericana de Salud Pblica 2005;
et al. Prevalence and age of onset for drug use 18(4/5):229240.
in seven international sites: results from the In- 64. Rutter M. Epidemiological approaches to devel-
ternational Consortium in Psychiatric Epide- opmental psychopathology. Archives of General
miology. Drug & Alcohol Dependence 2002;68: Psychiatry 1988;45:486495.
285297. 65. Costello EJ, Foley DL, Angold A. 10-Year rese-
60. Caraveo AJ, Colmenares E. Los trastornos psi- arch update review: The epidemiology of child
quitricos y el abuso de sustancias en Mxico: and adolescent psychiatric disorders: II. Devel-
Panorama epidemiolgico. Salud Mental. 2002; opmental Epidemiology. Journal of the Ameri-
25(2):915. can Academy of Child & Adolescent Psychiatry
61. Caraveo-Anduaga J, Nicolini SH, Villa RA, 2006;45(1):825.
Wagner EF. Psicopatologa en familiares de tres 66. Caraveo-Anduaga J. Validez del Cuestionario
generaciones: un estudio epidemiolgico en la Breve de Tamizaje y Diagnstico (CBTD) para
Ciudad de Mxico. Salud Pblica de Mxico nios y adolescentes en escenarios clnicos. Sa-
2005;47(1):2026. lud Mental 2007;30(2):4249.
ESTUDIOS DE EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA
EN NIOS Y ADULTOS DE PUERTO RICO:
LO QUE HEMOS APRENDIDO Y LO QUE FALTA
POR APRENDER
Glorisa Canino 1
INTRODUCCIN nera sistemtica el mismo instrumento de me-

dicin de trastornos: la Entrevista Diagnstica
Los estudios de epidemiologa psiquitrica rea- para Nios (Diagnostic Interview Schedule for
lizados en nios y adultos de Puerto Rico de- Children, DISC) modificada, con objeto de ajus-
muestran que si se emplean mtodos adapta- tarla a los cambios introducidos con el trans-
dos culturalmente, contrariamente a lo que se curso del tiempo en la nosologa psiquitrica
crea con anterioridad, las tasas de la mayora del Manual diagnstico y estadstico de los
de los trastornos psiquitricos de los puerto- trastornos mentales (Diagnostic and Statistical
rriqueos que viven en la isla no son ms altas Manual of Mental Disorders, DSM).
que las de otros grupos tnicos que viven en
los Estados Unidos. ESTUDIOS DE EPIDEMIOLOGA
Desde los aos ochenta, se han realizado nu- PSIQUITRICA EN ADULTOS
merosos estudios de epidemiologa psiqui-
trica en Puerto Rico, entre ellos cuatro estudios Primer grupo: estudios de las dcadas
poblacionales de adultos y cuatro de nios, de 1960 y 1970
de los que se hablar ms adelante. El estudio
ms reciente se termin en 2004 y est an en Los primeros estudios de epidemiologa psi-
fase de anlisis. quitrica en adultos realizados durante los
Los estudios se han dividido por grupos, aos sesenta y setenta en la isla (1) y en los Es-
dadas las diferencias existentes en cuanto a la tados Unidos (25) demostraron que los puer-
evaluacin de los trastornos psiquitricos. En torriqueos presentaban niveles ms altos
todos los estudios de nios se emple de ma- de sntomas psiquitricos que otros estadouni-
denses, y que las tasas de enfermedades men-
1 Instituto de Investigacin en Ciencias de la Con- tales eran excepcionalmente altas. Diversos
ducta, Recinto de Ciencias Mdicas, Universidad de investigadores cuestionaron estas interpreta-
Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico. ciones y algunos objetaron que los instrumen-
Nota: Este trabajo cont con el apoyo financiero del
Centro Nacional de la Salud de las Minoras y Dispari- tos empleados medan primordialmente el ma-
dades en Salud (subvencin No. P20 MD000537-01). lestar y que no se haban vinculado de forma
145
146 Estudios de epidemiologa psiquitrica en nios y adultos de Puerto Rico
explcita a sistemas de diagnstico especficos, obtenidos en el programa del ACE en diversos

y adems, que la fiabilidad y la pertinencia sitios de los Estados Unidos inspiraron la
cultural de los mismos no haban sido evalua- primera gran encuesta epidemiolgica de los
das expresamente para la poblacin puertorri- trastornos mentales en adultos llevada a cabo
quea (6). Otros investigadores argumentaron en toda la isla. Durante 1984 se administr la
que los elevados niveles de sntomas psiqui- versin en espaol del DIS a una muestra pro-
tricos manifestados por los puertorriqueos babilstica (N = 1.513) de la poblacin adulta
podran deberse a ciertos estilos de respuesta de la isla de 18 a 64 aos de edad (Cuadro 1).
cultural relacionados con las conveniencias so- Los resultados de esta primera encuesta indi-
ciales, o a expresiones culturalmente significa- caron que, a excepcin del trastorno de soma-
tivas de malestar, tales como los ataques de tizacin y el deterioro cognoscitivo, que fueron
nervios, que configuraban las respuestas a las mayores en Puerto Rico, las tasas de prevalen-
entrevistas de investigacin realizadas en esta cia observadas fueron similares a las obtenidas
poblacin (7). Esta discusin se mantuvo hasta en los estudios del ACE de los Estados Unidos
que la segunda generacin de estudios dio res- (28,1% presentaba un trastorno detectado me-
puesta a muchas de estas cuestiones. diante el DIS a lo largo de la vida; 16,0% en los
ltimos seis meses) (12).
Segundo grupo: estudios de la dcada El deterioro cognoscitivo result ser consi-
de 1980 derablemente ms prevalente en la isla que en
las cinco comunidades del ACE. El anlisis
Estos estudios de epidemiologa psiquitrica posterior de estas diferencias revel que exis-
en puertorriqueos insulares adultos a fines de ta un cierto sesgo en la medicin del deterioro
1980 emularon los mtodos de los estudios del cognoscitivo mediante el Miniexamen del
rea de Captacin Epidemiolgica (ACE) (8). Estado Mental en las personas con un nivel
Surgieron como resultado de la elaboracin de educativo de octavo grado o inferior (13), y
una nosologa psiquitrica descriptiva, tal como que los valores discriminatorios publicados no
ejemplifica la tercera revisin del DSM III (9), eran apropiados para determinar el deterioro
que permiti la operacionalizacin y normali- cognoscitivo grave en la isla. Se recomend un
zacin de los trastornos psiquitricos para fina- valor discriminatorio de 16 en vez de 12 para
lidades de investigacin. Se elabor un formu- la poblacin puertorriquea, con lo que se ob-
lario con una nueva estructura de evaluacin: el tuvieron tasas inferiores del trastorno.
Formulario de Entrevista Diagnstica (Diagnos- Tambin se observ que el trastorno de so-
tic Interview Schedule, DIS) (10), con un diseo matizacin y los sntomas somticos eran ms
que permitiera ser administrado por personal prevalentes en la isla que en otras comunida-
no clnico. El formulario permita calcular la des de los Estados Unidos. Dado que incluso
prevalencia de los trastornos psiquitricos en en los pases ms desarrollados las personas
grandes estudios poblacionales mediante el uso procedentes de entornos socioeconmicos po-
de algoritmos calificados por computadora y bres que presentaban un trastorno psiquitrico
basados en los criterios del DSM III. El DIS fue tenan mayores probabilidades de presentar
traducido y adaptado para su uso entre la po- sntomas somticos que las que procedan de
blacin puertorriquea mediante el empleo de entornos ms favorables, la tendencia a soma-
mtodos de varias fases, con objeto de lograr la tizar, en lugar de psicologizar, haba sido
equivalencia transcultural (11). Mediante prue- considerada en gran parte como el resultado
bas repetidas, se establecieron la fiabilidad y la de los factores socioeconmicos. Esta asocia-
concordancia del DIS con el diagnstico clnico cin con los factores sociodemogrficos se con-
(12) y se obtuvieron resultados similares a los firm en el estudio de Puerto Rico (1415). Sin
de la versin en ingls de los instrumentos. embargo, el mayor promedio de sntomas so-
La disponibilidad del DIS y la posibilidad mticos en Puerto Rico que en otros grupos t-
de comparar los datos de Puerto Rico con los nicos de los Estados Unidos no poda expli-
Canino 147
CUADRO 1. Prevalencia de los trastornos mentales en Puerto Rico.

Prevalencia en los ltimos
Prevalencia de vida seis meses
Ponderada Ponderada
Trastorno No. Promedio EE No. Promedio EE
Cualquier trastorno 438 28,1 (1,4) 254 16,0 (1,1)
Trastorno afectivo 137 7,9 (0,7) 55 2,9 (0,5)
Episodio manaco 8 0,5 (0,2) 6 0,3 (0,2)
Episodio depresivo mayor 79 4,6 (0,6) 54 3,0 (0,5)
Distimia 82 4,7 (0,6) . . .a ... ...
Cualquier trastorno 218 13,6 (1,0) 124 7,5 (0,7)
Fobia 198 12,2 (0,9) 104 6,3 (0,7)
Social 25 1,6 (0,4) 18 1,1 (0,3)
Simple 146 8,6 (0,8) 77 4,4 (0,6)
Agorafobia 112 6,9 (0,7) 61 3,9 (0,5)
Pnico 28 1,7 (0,4) 16 1,1 (0,3)
Obsesivo-compulsivo 46 3,2 (0,5) 28 1,8 (0,4)
Trastorno de somatizacin 12 0,7 (0,2) 12 0,7 (0,2)
Esquizofrenia 27 1,8 (0,4) 26 1,7 (0,4)
Esquizofrenia 24 1,6 (0,4) 23 1,5 (0,4)
Trastorno esquizofreniforme 4 0,2 (0,1) 3 0,2 (0,1)
Abuso/dependencia de alcohol 183 12,6 (0,9) 73 4,9 (0,6)
Abuso 67 4,4 (0,5) 29 2,1 (0,3)
Dependencia 18 1,2 (0,3) 3 0,1 (0,1)
Abuso y dependencia 98 7,0 (0,8) 41 2,7 (0,5)
Disfuncin psico-sexual 440 26,3 (1,2) ... ... ...
Discapacidad cognitiva (severa) 41 3,0 (0,7) 41 3,0 (0,7)
a Sin informacin.
Notas: La prevalencia de los trastornos se determin mediante la Entrevista Diagnstica Programada (DIS/DSM-III); tamao de la mues-
tra no ponderada = 1.513 (promedio de edad de 18 a 64 aos). Excluye abuso y dependencia de drogas, personalidad antisocial y ano-
rexia nerviosa. No incluye los ndices de prevalencia en los ltimos seis meses para distimia y disfuncin psicosexual por no existir son-
deos recientes para estos diagnsticos. EE = error estndar.
carse exclusivamente por las diferencias de torial de estas escalas en tres muestras proba-
edad, sexo, nivel educativo y nmero de per- bilsticas del estudio del ACE de Los ngeles:
sonas en el hogar. La diferencia segua siendo una compuesta por mexicano-estadouniden-
significativa incluso despus de tener en ses inmigrantes, otra por nativos mexicano-
cuenta estadsticamente las diferencias de las estadounidenses y la tercera por blancos no
muestras en cuanto a edad, sexo y nivel educa- hispanos (Cuadro 2). En las tres muestras se re-
tivo (14). Las investigaciones previas de estos produjeron cuatro de las escalas; sin embargo,
resultados revelaron que esta tendencia a la so- solo en la muestra de Puerto Rico se form la
matizacin por parte de los puertorriqueos no escala correspondiente a la somatizacin. Las
corresponda con lo que generalmente se haba escalas de depresin y somatizacin formadas
considerado como una tendencia a expresar los mediante los anlisis factoriales estaban sepa-
sntomas depresivos mediante sntomas som- radas y no contenan elementos superpuestos,
ticos (16). lo que indicaba que tanto los sntomas depresi-
A partir de los datos de 1984 sobre los snto- vos como los de somatizacin constituyen con-
mas de la muestra probabilstica de adultos re- ceptos separados y diferenciados.
sidentes en Puerto Rico, se agruparon los ele- Exista la posibilidad de que los puertorri-
mentos asociados con los diagnsticos de queos notificaran ms sntomas psquicos,
trastornos afectivos, abuso y dependencia de aunque las tasas de todos los trastornos no fue-
alcohol, trastorno fbico, trastorno psictico y ran mayores. Por esta razn, se realizaron an-
somatizacin (16). Se replic la estructura fac- lisis detallados con el objeto de comparar las
CUADRO 2. Porcentaje de personas entre 18 y 64 aos de edad que alcanzaron los criterios de la
Entrevista Diagnstica Programada para diagnstico de vida en la muestra de Puerto Rico y en las tres
muestras de Los ngeles.
Inmigrantes Nativos
mexicano- mexicano- Blancos
estadounidenses estadounidenses no-hispanos en
Puertorriqueos en Los ngeles en Los ngeles Los ngeles
(N = 1.505) (N = 610) (N = 488) (N = 1.092)
Diagnstico % EE % EE % EE % EE
Trastornos afectivos 9,6 0,7 5,6 1,2a 12,5 1,5 14,1 1,0a
Abuso y dependencia de alcohol 12,2 0,8 14,4 1,7 24,0 2,2a 17,6 1,4
Trastorno fbico 13,1 0,9 10,0 1,2b 17,6 2,2 12,0 0,9
Trastorno psictico 2,1 0,4 0,6 0,3a 0,4 0,3a 1,4 0,4
Somatizacin 0,7 0,2 0,0 . . .c 0,0 . . .c 0,0 . . .c
a La prueba Z que compar el grupo de Los ngeles y el de Puerto Rico era significativa: p < ,01.
b La prueba Z que compar el grupo de Los ngeles y el de Puerto Rico era significativa: p < ,05.
c No pudieron ser computados porque los ndices de la muestra de Los ngeles equivalen a cero.
tasas de prevalencia y los niveles de sntomas que aproximadamente 23% de la poblacin

entre la muestra de Puerto Rico y la del ACE de adulta de Puerto Rico se ajustaba a la categora
Los ngeles. Se efectuaron ajustes estadsticos de ataques de nervios descrita en la escala.
para diversas variables demogrficas, como el Como consecuencia de estos anlisis, en la
nivel educativo, la edad, el sexo y el nmero encuesta de 1987 se agreg una pregunta al
de adultos en el hogar (17). Se observ que los DIS con objeto de evaluar directamente la pre-
puertorriqueos presentaban ms trastornos sencia y gravedad de los ataques de nervios.
de somatizacin, pero menos trastornos afecti- El 16% de la poblacin notific haber experi-
vos y relacionados con el alcohol que los mexi- mentado un ataque a lo largo de la vida y
cano-estadounidenses o los blancos no-hispa- 12% notific que el ataque haba sido lo bas-
nos nacidos en los Estados Unidos. No se pudo tante grave como para consultar a un mdico u
demostrar que existieran ms problemas psico- otro profesional, tomar medicamentos o expe-
patolgicos entre los puertorriqueos cuando rimentar un deterioro en el desempeo diario
se tuvieron en cuenta los recuentos de snto- (19). Entre los sntomas habituales que descri-
mas. Las nicas excepciones fueron los snto- ban el ataque de nervios se mencionaban
mas de somatizacin, que eran ms prevalen- gritar incontrolablemente, ponerse nervioso,
tes en los puertorriqueos que en los otros temblar, romper cosas, ponerse histrico, des-
grupos tnicos, y los sntomas psicticos, que mayarse o perder el conocimiento, la agresivi-
eran menos prevalentes. dad y la desesperacin. Se observ que las
Al analizar el factor de somatizacin, se ob- personas que notificaron la ocurrencia de un
serv una agrupacin de sntomas que descri- ataque tenan mayores probabilidades de
ban los ataques de nervios, categora popu- ser mujeres y de alcanzar los criterios de tras-
lar de malestar caracterizada por temblores, torno depresivo o de ansiedad (63% de las per-
palpitaciones, sensacin de calor en el pecho sonas que sufran ataques).
que sube a la cabeza, debilidad y episodios En 1985, las lluvias torrenciales provocaron
similares a las crisis convulsivas. Se cre una extensos y catastrficos aluviones de barro que
escala para medir esta categora popular de dejaron un rastro de 180 muertos y afectaron
malestar. Para ello, se utilizaron 12 de los sn- la vida de miles de personas. Con objeto de
tomas relevantes de la seccin del DIS corres- comprobar las secuelas psicolgicas de la
pondiente a la somatizacin (18) y se observ catstrofe, se entrevist a 912 adultos (20) em-
Canino 149
pleando la versin en espaol del DIS (21). Un CIDI), con objeto de generar diagnsticos del
total de 375 personas entrevistadas en 1984 y DSM IV (29). La traduccin de la CIDI al espa-
1987 constituyeron la muestra prospectiva del ol (30), as como la puesta a prueba de sus
grupo estudiado. propiedades psicomtricas (3132), permiti
Los resultados de los datos retrospectivos in- un estudio sobre el abuso y la dependencia de
dicaron que la depresin, la ansiedad generali- sustancias psicotrpicas entre los adolescentes
zada y el trastorno por estrs postraumtico mayores y la poblacin adulta de Puerto Rico.
eran ms frecuentes entre las personas afecta- Los resultados de los anlisis comparativos lle-
das por la catstrofe (20). Adems, notificaron vados a cabo con la cohorte ms joven del
un peor estado de salud, sentimientos de ago- estudio (1518 aos de edad) (Cuadro 3) con-
bio ante los problemas y un mayor uso de los firmaron los resultados de 1987. Aunque la
servicios de salud. Se observ que tanto los prevalencia de vida del abuso y la dependen-
sntomas somticos como los depresivos eran cia de drogas fue el doble de la obtenida en la
una clara consecuencia de la catstrofe (22). encuesta de 1987, dirigida a adultos mayores
Esta morbilidad psiquitrica no poda expli- (4,1%), esta tasa fue significativamente inferior
carse por las variables intermediarias o los fac- a la obtenida en una muestra equivalente de
tores de riesgo conocidos, tales como el sexo, la adultos jvenes de los Estados Unidos (6,2%)
edad, el nivel educativo y los sntomas previos. (33). En Puerto Rico, la prevalencia del con-
Los resultados de la encuesta de 1987 mos- sumo de drogas fue de 7,4% y en los Estados
traron tasas similares de trastornos de perso- Unidos, de 14,7%. Las tasas de consumo y de
nalidad antisocial y de ansiedad generalizada abuso y dependencia del alcohol entre la po-
tanto en Puerto Rico como en el ACE. Sin em- blacin adulta joven fueron tambin mayores
bargo, en Puerto Rico se observaron tasas con- en los Estados Unidos que en Puerto Rico.
siderablemente inferiores de prevalencia de Entre los consumidores de alcohol a lo largo
vida de consumo ilcito de drogas (8,2%) y de de la vida, las probabilidades de que los adul-
abuso y dependencia de drogas (1,2%), por tos jvenes adquirieran dependencia, o sufrie-
comparacin con los clculos correspondientes ran una dependencia no diagnosticada, eran
de las encuestas del ACE (30,4% y 8,0%, res- mucho menores en Puerto Rico que en los Es-
pectivamente) (23). Las tasas inferiores de con- tados Unidos, lo que indica que las consecuen-
sumo y abuso de drogas en Puerto Rico eran si- cias relacionadas con el alcohol podan ser ms
milares a las observadas en otras poblaciones graves para los bebedores de los Estados Uni-
hispanas de los Estados Unidos y Amrica del dos que para los de Puerto Rico.
Sur (2425). Datos ms recientes han confir- La CIDI tambin utiliz el estudio prospec-
mado los resultados de estudios anteriores y tivo sobre pautas de utilizacin de los servicios
han mostrado que los latinos nacidos fuera de de salud mental entre la poblacin pobre de
los Estados Unidos presentan tasas inferiores Puerto Rico (34), donde se describi la repercu-
de abuso y dependencia de sustancias psico- sin de la atencin integrada sobre la probabi-
trpicas que los nacidos en los Estados Unidos lidad de utilizacin de los ambulatorios y el
(2628). grado de uso de los servicios de salud mental
por parte de la poblacin puertorriquea. Se
Tercer grupo: estudios de la dcada pudo emplear un diseo cuasi experimental,
de 1990 dado que se dispona de informacin de refe-
rencia sobre la utilizacin de los servicios pro-
Los estudios llevados a cabo durante los aos cedente de dos procesos previos de recopila-
noventa emplearon un nuevo formulario de cin de datos (35) llevados a cabo antes de la
entrevista internacional psiquitrica: la Entre- reforma sanitaria, que transform el sistema
vista Internacional Diagnstica Compuesta pblico de salud de la isla en un sistema de
(Composite International Diagnostic Interview, atencin integrada. En el primer estudio se
CUADRO 3. Prevalencia de vida y en el ltimo ao del uso de sustancias y el trastorno por uso de
sustancias en la muestra total, y categoras diagnsticas entre usuarios de Puerto Rico y los Estados Unidos.
Puerto Rico Estados Unidos
(Ponderado N = 922) (Ponderado N = 888)
% EE % EE
En el total simple
Uso de alcohol en toda la vidaa 31,7 2,3 38,6 2,4
Abuso o dependencia del alcohol en toda la vida 6,4 1,1 9,7 1,4
Uso de alcohol en el ltimo ao 20,8 2,0 12,9 1,8
Uso de drogas en toda la vidab 7,4 1,4 14,7 2,0
Abuso o dependencia de drogas en toda la vida 4,1 1,1 6,2 1,5
Uso de drogas en el ltimo ao 5,5 1,2 11,9 2,0
Entre usuarios de alcohol en toda la vida
Uso sin sntomas 43,8 4,1 49,7 4,0
Sntomas de dependencia, sin diagnstico 36,2 4,3 20,0 3,3
Diagnstico de abuso 16,0 3,2 10,5 2,2
Diagnstico de dependencia 4,1 1,5 19,8 2,9
Diagnstico de abuso o dependencia 20,0 3,3 30,3 3,3
Entre usuarios de alcohol en el ltimo ao
Uso sin sntomas 29,6 4,5 35,0 5,4
1 2 sntomas de dependencia, sin diagnstico 46,8 5,2 22,9 7,6
Entre usuarios de drogas en toda la vida
Uso sin sntomas 23,3 9,0 38,3 6,7
Sntomas de dependencia, sin diagnstico 27,0 9,0 16,2 5,6
Entre usuarios de drogas en el ltimo ao
Uso sin sntomas 19,0 6,6 42,2 8,2
Uno o dos sntomas de dependencia, sin diagnstico 25,7 7,6 18,4 6,8
aHa consumido doce o ms tragos en un ao.
bHa consumido por lo menos una droga cinco veces o ms.
observ que durante el ltimo ao solo 32% de acceso al sector especializado por parte de la
la poblacin que necesitaba servicios de salud poblacin con recursos econmicos, aunque
mental haba sido atendida (35). De este por- no mejor el acceso de la poblacin con esca-
centaje, 21,8% haba recibido atencin en el sec- sos recursos (34). En las reas no reformadas,
tor general de salud y 17,9% en el sector espe- la utilizacin disminuy por parte de la pobla-
cializado de salud mental. cin con recursos y se mantuvo igual en la
A este primer proceso de recopilacin de poblacin econmicamente desfavorecida. En
datos le siguieron dos ms, con posterioridad otros anlisis de los mismos datos, Alegra y
a la introduccin del sistema de atencin inte- colaboradores (36) observaron que la transfor-
grada en algunos municipios de la isla. Los re- macin en un sistema de atencin integrada no
sultados mostraron que la introduccin de la redistribuy los servicios de salud mental de
atencin integrada en la isla mejor el acceso a forma que mejorara el acceso de los necesita-
los servicios de salud mental, en particular el dos. La conclusin de estos anlisis fue que el
Canino 151
paso de una atencin regulada por el sector El primer estudio

pblico a una atencin integrada privada no
logr una mejor asignacin de recursos que El primer estudio de epidemiologa psiqui-
adoptara un criterio de distribucin segn las trica a escala insular se llev a cabo en 1985
necesidades, ni mejor el acceso a la asistencia en una muestra probabilstica de la poblacin
de la poblacin econmicamente desfavore- puertorriquea de 4 a 17 aos de edad. Se
cida de Puerto Rico que requera servicios de emple la Lista de Verificacin del Compor-
salud mental. tamiento Infantil (Child Behavior Check List,
CBCL) (45) como instrumento de tamizaje para
ESTUDIOS DE EPIDEMIOLOGA determinar los problemas emocionales y con-
PSIQUITRICA EN NIOS ductuales. Los nios que obtuvieron puntua-
ciones de la CBCL por encima del valor discri-
Introduccin minatorio publicado fueron evaluados, en una
segunda fase, por psiquiatras infantiles autc-
Puerto Rico no dispona de datos epidemiol- tonos acreditados. Con el propsito de estruc-
gicos previos sobre trastornos mentales, y los turar la entrevista se utilizaron las versiones
datos procedentes de los Estados Unidos no in- para padres y nios del DISC. Las tasas de pre-
cluan el nmero suficiente de nios latinos valencia de los trastornos psiquitricos se basa-
como para permitir el desglose del subgrupo ron en el juicio clnico de estos mdicos, que a
tnico latino, por lo que exista un escaso cono- su vez se apoyaban en el DSM III y en la admi-
cimiento de la epidemiologa de los problemas nistracin de una escala de medicin del dete-
psicopatolgicos infantiles. Se haban llevado rioro llamada Escala de Evaluacin General
a cabo estudios internacionales en Canad, para Nios (Childrens Global Assessment Scale,
Nueva Zelandia, Inglaterra y Alemania que C-GAS) (46). Se evalu la fiabilidad de estos
utilizaban la Clasificacin Internacional de clnicos en su tarea de administrar la entrevista
Enfermedades o bien el DSM III (revisado) y la C-GAS (47).
(3739). En aquel momento (y en la actuali- La CBCL fue traducida y adaptada. Se uti-
dad), el estudio epidemiolgico de los trastor- liz el mismo procedimiento de traduccin y
nos en nios se vea entorpecido por algunos adaptacin empleado para los instrumentos de
problemas metodolgicos que hacan que la medicin dirigidos a adultos (DIS y CIDI) y se
definicin de un caso resultara difcil y pol- probaron sus propiedades psicomtricas para
mica. En primer lugar, exista (y todava existe) la poblacin de nios del pas. Los resultados
una falta de consenso en cuanto a la definicin mostraron propiedades psicomtricas similares
ms vlida de trastorno y cierta incertidumbre a las de la versin en ingls (4849). La muestra
en cuanto al punto del proceso en que se debe para la encuesta se bas en la muestra probabi-
empezar a considerar un comportamiento lstica agrupada de la encuesta dirigida a adul-
como patolgico (vase la referencia 40 para un tos (12). De este modo, al utilizar una muestra
mayor anlisis). En segundo lugar, la investiga- que contena la evaluacin psiquitrica de un
cin a partir de los entrevistados (nio, padre y adulto, se realizaron anlisis posteriores para
profesor) haba mostrado (y todava muestra), estudiar la asociacin entre la psicopatologa
sistemticamente, un bajo nivel de concordan- de los padres y la de los nios (50, 51).
cia entre ellos (4142). El procedimiento em- Los resultados de esta encuesta mostraron
pleado para integrar esta informacin con el que 49,5% de la poblacin cumpla los criterios
objeto de proporcionar instrumentos de medi- del DSM III si no se tena en cuenta el deterioro
cin fiables y vlidos sigue siendo un tema funcional (48). Sin embargo, los anlisis poste-
controvertido (4344). Los cuatro estudios de riores de estos datos demostraron que muchos
epidemiologa psiquitrica en los nios de la de estos nios que satisfacan los criterios
isla tambin se llevaron a cabo en este contexto. diagnsticos actuaban dentro de parmetros
normales y los clnicos, profesores o padres no nes en ingls y en espaol (5859). Los resulta-
consideraban que requirieran atencin (46, 52). dos de la evaluacin psicomtrica indicaron
Las tasas de prevalencia disminuyeron hasta que el DISC en espaol, basado en el DSM
17% cuando, para definir un caso, adems de III-R, era comparable a la versin en ingls en
un diagnstico del DSM, se requera la presen- cuanto a su fiabilidad en pruebas repetidas y a
cia de un deterioro entre moderado y grave su concordancia con el diagnstico clnico (58,
segn la evaluacin de la C-GAS. Los resulta- 60). La comparacin de las versiones en espa-
dos de este estudio (al igual que cuando fue- ol y en ingls del SURF tambin proporcion
ron reproducidos en el siguiente estudio reali- resultados similares (6163).
zado en la isla) demostraron que el DSM era Los resultados obtenidos al comparar las
excesivamente incluyente cuando se lo utili- tasas de los trastornos psiquitricos entre los si-
zaba para clasificar a los nios y que por lo tios insulares y los Estados Unidos fueron si-
tanto era necesario revisar la nosologa (53). milares a los obtenidos en la primera encuesta
Otro hallazgo importante era que los corre- a escala insular (52), ya que las tasas de trastor-
latos del trastorno en Puerto Rico resultaron si- nos psiquitricos definidos en el DSM III-R fue-
milares a los de otros estudios internacionales ron muy elevadas en todos los sitios (alrededor
(54) y que solo se daba atencin a una propor- de 49%) y fue preciso agregar el deterioro fun-
cin muy pequea de los nios que se consi- cional a la definicin de caso con el objeto de
deraba requeran los servicios de salud mental identificar determinados casos (58). Como con-
(23%) (55). Aunque las tasas de los trastornos secuencia de estos resultados, el DSM IV incor-
especficos fueron similares a las obtenidas en por un criterio ms para la mayor parte de los
otros estudios internacionales, las tasas del trastornos psiquitricos en nios, por el cual se
trastorno de conducta (1,5%) fueron significa- requera que el nio presentara un sustancial
tivamente inferiores (5% a 7%) (vase la refe- deterioro de su desempeo en la escuela, en la
rencia 56 para un mayor anlisis). familia o con sus compaeros.
Los resultados del estudio MECA (Cua-
El segundo estudio dro 4) tambin indicaron que, aunque la tasa
general de prevalencia de los trastornos era si-
En la dcada de 1990 se llev a cabo un estudio milar en los cuatro sitios, las tasas de trastorno
transversal probabilstico de base poblacional de conducta y de comportamiento antisocial
sobre los trastornos psiquitricos en nios en fueron significativamente inferiores en Puerto
la zona metropolitana de San Juan de Puerto Rico (64). Dado que el estudio fue transversal,
Rico y en tres ciudades de los Estados Unidos. no se pudo establecer una relacin de causali-
Este estudio, llamado Mtodos para la Epide- dad; sin embargo, los resultados indicaron que
miologa de los Trastornos Mentales en Nios y en la isla los lazos familiares ntimos parecan
Adolescentes (Methods for the Epidemiology of actuar como protectores frente a los trastornos
Child and Adolescent Mental Disorders, MECA), de conducta antisocial y de comportamiento
tuvo como meta principal la elaboracin de m- perturbador en nios.
todos e instrumentos de medicin destinados a
los estudios epidemiolgicos en nios (57). Per- El tercer estudio
miti la traduccin y adaptacin de algunos
importantes instrumentos de medicin epide- En el tercer estudio, realizado entre enero de
miolgica tales como el DISC, recientemente 1999 y diciembre de 2000, se extrajeron dos
modificado y la Entrevista sobre la Utilizacin muestras representativas de los nios de 4 a 17
de Servicios y Factores de Riesgo (Surveillance of aos de edad de la isla: una muestra poblacio-
Risk Factors, SURF). Tambin permiti la com- nal (N = 1.897) y otra de todos los nios que
paracin de las propiedades psicomtricas de eran atendidos en los servicios de salud men-
estos instrumentos de medicin en sus versio- tal del sector pblico (N = 751) (Cuadro 5). Se
Canino 153
CUADRO 4. Prevalencia de la conducta antisocial en cuatro grupos tnicos, segn el estudio MECA.
No-hispnicos,
Puertorriqueos Hispnicos Afro- no-afro americanos
insulares continentales americanos continentales Total
(N = 301) (N = 52) (N = 189) (N = 668) (N = 1.210)
Categoras CAS (%) (%) (%) (%) (%)
Trastorno de conductaa 4,1 5,8 9,9b 5,4 5,8
Trastorno negativista desafianteb 3,0 9,6a 9,1c 8,0c 7,0
Nivel 0c 60,1 26,9c 39,2c 39,7c 44,1
Nivel 1b 15,9 26,9a 15,9 22,5b 20,0
Nivel 2 6,3 5,8 6,9 6,4 6,4
Nivel 3c 12,6 28,8c 28,0c 25,3c 22,7
Nivel 4b 4,3 11,5a 8,5 4,3 5,3
Nivel 5 0,7 0,0 1,6 1,8 1,4
Niveles 2, 3, 4, 5c 23,9 46,2c 45,0c 37,9c 35,9
Niveles 3, 4, 5c 17,6 40,4c 38,1c 31,4c 29,4
a p < ,10.
b p < ,05.
c p < ,01.
Notas: N (tamao de muestra efectiva) vari ligeramente en cada categora/grupo tnico debido a variaciones en los datos de la misin.
Los niveles de importancia en las categoras de conducta antisocial (CAS) se refieren a las diferencias entre todos los grupos; los niveles de
importancia en cada uno de los grupos tnicos se refieren a comparaciones entre puertorriqueos y cada uno de los otros grupos. En ge-
neral, el valor p para nivel segn grupo tnico es < ,01. Nivel 0: porcentaje de nios en cada grupo que no presenta conducta antisocial.
comprob la utilidad de la versin en espaol de edades era diferente, cuando se efectuaron

del DISC basada en el DSM IV (que requera la anlisis especiales con objeto de equiparar los
presencia de deterioro funcional para la mayo- intervalos de edades de la poblacin las tasas
ra de los trastornos) entre la poblacin puer- generales de los trastornos fueron muy simila-
torriquea (65). En dos procesos sucesivos de res a las obtenidas en el estudio de Puerto Rico
recopilacin de datos, se realizaron entrevistas (17,7% en Carolina del Sur y 17,3% en Puerto
a los cuidadores principales y a los nios de 10 Rico) (66). Cuando se realizaron anlisis com-
aos de edad o ms, por medio del DISC IV y parativos de las tasas de depresin entre los
de otros instrumentos de medicin de factores adolescentes de Puerto Rico y de otras partes
de riesgo. del mundo, las tasas correspondientes al tras-
Los resultados de este estudio indicaron que torno depresivo mayor en la isla (5,8%) no eran
16,4% de la poblacin satisfaca los criterios de diferentes de las obtenidas en otros estudios
un trastorno definido en el DSM IV y 6,9% pre- llevados a cabo en otras culturas que tambin
sentaba un trastorno emocional grave (TEG), empleaban la nomenclatura del DSM IV (68).
es decir, cumpla los criterios de un trastorno y En el estudio se midieron por primera vez
presentaba un deterioro sustancial del desem- los ataques de nervios en nios y adolescen-
peo (C-GAS < 69) (66). tes. Tal como ocurra entre la poblacin adulta,
Una vez ms, las tasas de trastorno de conse observ que los ataques de nervios eran
ducta en el ltimo ao fueron muy bajas bastante frecuentes entre nios y adolescentes
(1,4%), as como las de abuso y dependencia de puertorriqueos de la comunidad (9%) y entre
sustancias psicotrpicas (1,7%), por compara- los atendidos en servicios de salud mental
cin con una encuesta epidemiolgica basada (26%). Estos nios presentaban mayores pro-
en el DSM IV llevada a cabo en la regin de babilidades de alcanzar criterios de trastornos
las Smokey Mountains de Carolina del Sur (67). psiquitricos y deterioro funcional que los que
Aunque el estudio de Carolina del Sur no no padecan ataques (69).
emple el mismo instrumento de evaluacin Los anlisis de las pautas de utilizacin de
de los trastornos psiquitricos y el intervalo los servicios de salud mental mostraron que
154
CUADRO 5. Clculo de los ndices de prevalencia en el ltimo ao de diagnsticos en nios puertorriqueos de 4 a 17 aos de edad.a
Padres/Hijos (417 aos de edad)
(N = 1.897)
Parcial Completo
Parcial Completo DSM-IV/DISC-IVd DSM-IV/DISC-IV e
DSM-IV/DISC-IV b DSM-IV/DISC-IV c +PIC-GAS < 69 +PIC-GAS < 69
Ponderado IC Ponderado IC Ponderado IC Ponderado IC
Diagnstico (%) (95%) (%) (95%) (%) (95%) (%) (95%)
Cualquier depresin 4,1 2,95,6 3,4 2,44,9 2,1 1,33,4 1,7 0,923,0
Depresin mayor 3,6 2,55,1 3,0 2,04,5 1,8 1,03,0 1,4 0,752,8
Distimia 0,6 0,301,2 0,5 0,231,0 0,4 0,160,97 0,3 0,100,87
Cualquier ansiedad 9,5 7,911,4 6,9 5,68,6 3,5 2,74,6 2,9 2,14,0
Fobia social 2,8 2,13,8 2,5 1,83,4 1,5 0,922,3 1,5 0,922,3
Ansiedad por separacin 5,7 4,67,0 3,1 2,34,2 2,2 1,63,2 1,5 0,892,4
Pnico 0,7 0,371,5 0,5 0,201,2 0,2 0,040,76 0,1 0,020,82
Ansiedad generalizada 2,4 1,53,6 2,2 1,43,4 1,2 0,662,1 1,0 0,542,0
Estrs postraumtico 0,8 0,381,6 0,8 0,381,6 0,1 0,030,49 0,1 0,030,49
Cualquier conducta perturbadora 12,6 10,714,8 11,1 9,413,1 5,6 4,47,2 5,5 4,27,0
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 8,9 7,310,8 8,0 6,69,8 3,6 2,85,3 3,7 2,75,1
Trastorno de conducta 2,6 1,83,8 2,0 1,43,0 1,4 0,812,3 1,3 0,732,2
Trastorno negativista desafiante 6,0 4,87,5 5,5 4,37,0 3,4 2,54,7 3,4 2,54,7
Cualquier sustancia 3,1 1,94,9 1,7 0,873,2 0,9 0,382,0 0,4 0,151,2
Abuso/Dependencia de alcohol 2,0 1,13,4 0,8 0,351,6 0,8 0,351,9 0,4 0,151,2
Dependencia de nicotina 1,0 0,492,2 0,8 0,322,0 0,4 0,141,2 0,3 0,081,2
Abuso/Dependencia de marihuana 1,2 0,482,8 0,7 0,212,1 0,3 0,081,2 0,2 0,031,4
Abuso/Dependencia de otras drogas 0,2 0,050,54 . . .f ... 0,04 0,010,29 ... ...
Cualquier diagnstico 19,8 17,322,6 16,4 14,119,0 7,6 6,29,2 6,9 5,68,4
a
Estudios de epidemiologa psiquitrica en nios y adultos de Puerto Rico
Los porcentajes estn basados en casos con valores vlidos.

b Se alcanzaron los criterios DISC, excluyendo el criterio DISC para discapacidad, ya sea en los informes de los padres o en el de los hijos.
c Se alcanzaron los criterios DISC, incluyendo el criterio DISC especfico para discapacidad, ya sea en los informes de los padres o en el de los hijos.
d Se alcanzaron los criterios DISC, incluyendo discapacidad significativa, basados en un tope inferior a 69 en la PIC-GAS.
e Se alcanzaron plenamente los criterios DISC, incluyendo los criterios DISC especficos para discapacidad y un tope inferior a 69 en la PIC-GAS, ya sea en los informes de los padres o
en el de los hijos.
f No hubo suficientes casos.
Notas: La prevalencia de los trastornos se determin mediante el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales /Entrevista diagnstica programada para nios, versin IV;
IC: intervalo de confianza; DISC-IV: Entrevista diagnstica programada para nios, versin IV; PIC-GAS: Entrevista para padresEscala de evaluacin general para nios.
Canino 155
solo aproximadamente la cuarta parte (25,7%) ficaban que vivan en situacin de pobreza.
de los nios que alcanzaron los criterios de un Estos resultados indican que la pobreza abso-
trastorno definido en el DSM IV eran atendi- luta o relativa tal vez no sea el indicador ms
dos en algn servicio de salud mental, datos si- apropiado para las poblaciones donde la ma-
milares a los obtenidos en la primera encuesta, yora de las personas tienen pocos ingresos.
20 aos antes (55). Aproximadamente la mitad Otro de los resultados importantes de este
(49,6%) de los nios que presentaban un tras- estudio fue que solo 7% de los nios de la
torno emocional grave reciban algn tipo de muestra poblacional que satisfacan los crite-
atencin y solo 35,3% de ellos reciban atencin rios del TDAH reciban medicacin estimu-
especializada. Adems, se observ que el dete- lante (78). Cuando se analiz el tratamiento
rioro funcional global, la inquietud paterna y con estimulantes en los nios que cumplan
las dificultades escolares eran los principales con los criterios de TDAH y de TDAH no
factores que predecan si los padres llevaran a especificado, y se compar a los nios puerto-
sus hijos a algn servicio de salud mental, rriqueos en tratamiento con otros nios simi-
mientras que, si se alcanzaban los criterios de lares en San Diego, las tasas de empleo de esti-
un trastorno de comportamiento perturbador, mulantes tambin eran muy bajas en ambos
ello predeca la utilizacin de un servicio espe- sitios (entre los nios con TDAH, 32,9% en
cializado de salud mental (70). De manera si- Puerto Rico y 38,8% en San Diego y entre los
milar, la persistencia en el tratamiento al cabo nios con TDAH no especificado, 20,2% en
de dos aos en la muestra poblacional se aso- Puerto Rico y 17,8% en San Diego) (79).
ciaba con la inquietud paterna y las dificulta-
des escolares. El diagnstico o el deterioro El cuarto estudio
funcional no predecan la persistencia del tra-
tamiento en la muestra poblacional, aunque Este ltimo estudio, realizado entre los aos
s la predecan en la muestra clnica (71). Los 2000 y 2003, estuvo motivado por la observa-
resultados del estudio tambin mostraron una cin constante en estudios epidemiolgicos
disparidad de gnero en cuanto a la utiliza- previos de que los nios puertorriqueos, com-
cin de los servicios de salud mental, ya que, parados con otros grupos tnicos o con nios
cuando presentaban un TEG, era ms probable de otros sitios en distintos pases, presentaban
que se requirieran los servicios asistenciales tasas inferiores de trastorno de conducta y de
para los nios que para las nias (72). trastorno de comportamiento perturbador no
Al igual que en otras encuestas, los resulta- especificado, as como de problemas de con-
dos del estudio mostraron que el trastorno por ducta antisocial (46, 52, 64). Dado que los datos
dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) previos haban mostrado que los nios hispa-
(8,0%) y el trastorno negativista desafiante nos que vivan en los Estados Unidos tambin
(5,5%) eran los trastornos ms prevalentes. presentaban tasas mayores de estos comporta-
Tambin se observaron muchos de los correla- mientos antisociales, se formul la hiptesis de
tos esperados para la mayora de los trastornos que deberan existir importantes factores con-
psiquitricos (66, 7374). Sin embargo, a dife- textuales y culturales que explicaran las meno-
rencia de la mayor parte de los estudios sobre res tasas de estos trastornos entre los nios
trastornos mentales en los nios (7577) y del insulares.
estudio anterior (52), no se observ ninguna Los mtodos de este estudio han sido descri-
asociacin entre las tasas de los trastornos y la tos detalladamente en otros documentos (80).
pobreza relativa o absoluta. Cuando los ingre- Bsicamente, el estudio inclua dos muestras
sos reales eran sustituidos por la percepcin de probabilsticas poblacionales de nios de 5 a
la pobreza, los trastornos de comportamiento 13 aos de edad (N = 2.491) de la zona metro-
perturbador y los trastornos negativistas desa- politana de San Juan y del Bronx en Nueva
fiantes eran ms frecuentes entre los que noti- York. Se entrevist a los cuidadores principales
y a los nios de 10 aos de edad o ms me- ambos grupos de edad y sexo. En ambos luga-
diante el empleo del DISC IV y otros instru- res se demostr claramente que los nios pre-
mentos de medicin de factores de riesgo en sentaban tasas mayores de CAS y TCP. El
tres procesos de recopilacin de datos. hecho de que el riesgo de CAS y TCP se redu-
Los resultados transversales iniciales no jera con el transcurso del tiempo en Puerto
mostraron ninguna diferencia significativa Rico y no en el Bronx, se interpret como que
de las tasas de trastorno de comportamiento posiblemente fuera debido a las diferencias
perturbador segn la edad o el sitio entre los contextuales y de factores de riesgo entre los
nios; sin embargo, entre las nias, las tasas dos sitios.
aumentaron con la edad en el Bronx meridio- En otro documento, se analizaron los facto-
nal y disminuyeron en Puerto Rico (81). En res de riesgo asociados con estas trayectorias
ambos lugares, los anlisis de regresin mlti- longitudinales, con la finalidad de investigar
ple demostraron que la falta de afecto y apro- los factores que podran relacionarse con la
bacin paternos, las relaciones escasas con los disminucin de la CAS en el transcurso del
compaeros, el abuso de sustancias en los tiempo observada en Puerto Rico pero no en
padres y el informe paterno sobre comporta- el Bronx. En este estudio, los nios se clasifica-
miento agresivo durante los primeros dos o ron en una de las siguientes cinco pautas evo-
tres aos de vida, constituan los correlatos lutivas de la CAS: conducta apropiada y esta-
ms significativos del trastorno de comporta- ble, conducta antisocial constante, inicio de la
miento perturbador. conducta antisocial, remisin de la conducta
Con el objeto de examinar los precursores antisocial y evolucin cambiante o variable.
del trastorno de comportamiento perturbador Las mediciones de los factores de riesgo se
mediante anlisis longitudinales, se elaboraron agruparon en cuatro dimensiones conceptua-
escalas de conducta antisocial que distinguan les: influencias familiares negativas, variables
entre diferentes niveles de problemas de con- estructuradoras ineficaces, riesgos propios del
ducta antisocial segn su gravedad (82). Se ela- nio y riesgos ambientales. La proporcin del
bor un ndice de gravedad de los problemas grupo de evolucin constantemente negativa
de conducta antisocial de seis puntos, que tena era similar en el Bronx meridional (16,4%) y en
en cuenta los sntomas de los trastornos de San Juan (15,5%), as como la del grupo de re-
conducta y de los trastornos de conducta desa- misin (21,1% en el Bronx meridional y 21,6%
fiante notificados en el DISC, y de conducta an- en San Juan). Los nios del Bronx econmica-
tisocial notificada por los padres en las Escalas mente desfavorecidos presentaban el doble de
de Delincuencia de Elliot (83). Los anlisis de probabilidades de iniciar una CAS que sus ho-
las trayectorias longitudinales del trastorno de mlogos de la isla (CP = 2,05; IC de 95% [1,5 a
comportamiento perturbador y de los proble- 2,8]). Esta fue la nica diferencia estadstica-
mas de conducta antisocial durante el verano mente significativa entre ambos sitios cuando
de 2000 y el otoo de 2004 no demostraron nin- se compararon las pautas evolutivas. Adems,
guna diferencia al inicio del estudio, en cuanto los jvenes del Bronx estaban expuestos a ni-
a los niveles generales de conducta antisocial veles ms altos de algunos riesgos de CAS ya
(CAS) y trastornos de la conducta y la persona- conocidos, tales como las influencias familia-
lidad (TCP) en ambas muestras, a excepcin de res negativas, la estructuracin ineficaz y los
las nias del Bronx que presentaban un incre- riesgos ambientales y propios del nio.
mento con la edad (84). No obstante, las tasas En otros anlisis longitudinales de este estu-
de CAS y TCP en el Bronx permanecieron rela- dio, se analiz la relacin existente entre los ni-
tivamente estables con el paso del tiempo en veles de aculturacin y el estrs secundario a
ambos grupos de edad, los ms jvenes y los la aculturacin de los padres e hijos y la CAS y
mayores, tanto en nios como en nias; en San los sntomas de interiorizacin (de depresin y
Juan, sin embargo, las tasas disminuyeron en ansiedad) (85). Los resultados indicaron que el
Canino 157
nivel de aculturacin de los jvenes no estaba otros investigadores de la Universidad de la

significativamente asociado con la CAS o con Commonwealth de Virginia (86), crearon el Re-
los sntomas de interiorizacin. En cambio, en gistro Neonatal de Gemelos de Puerto Rico,
los tres procesos sucesivos de recopilacin de con objeto de hacer un seguimiento de las co-
datos, la aculturacin de los padres estaba sig- hortes epidemiolgicas poblacionales de geme-
nificativamente asociada a la CAS de los jve- los evaluadas cinco aos antes y estudiar las
nes, pero no a los sntomas de interiorizacin. interacciones genticas y ambientales que po-
El estrs paterno secundario a la aculturacin dran influir en la aparicin de trastornos psi-
se asoci en los dos sitios y en los tres procesos quitricos en gemelos. Esperamos que en el fu-
con ambos resultados en los nios. Los anlisis turo, la epidemiologa psiquitrica estudie en
indicaron que no es el nivel de involucra- qu medida la vulnerabilidad gentica interac-
miento con otra cultura lo que se asocia nece- ta con otros importantes factores ambientales
sariamente a problemas psicopatolgicos en y culturales para explicar la aparicin de tras-
los jvenes, sino hasta qu punto este involu- tornos psiquitricos en nios y adultos.
cramiento es experimentado como trastorna-
dor, lo que puede variar con el transcurso del REFERENCIAS
tiempo y segn la etapa de desarrollo del nio.
1. Garca CS. Psicopatologa de la poblacin nor-
CONCLUSIONES mal en Puerto Rico. En: Rossell J, ed. Psicolo-
ga: Investigacin Cientfica. Madrid, Talleres de
Industrias Graficas, Diario Da 1974;4976.
La principal conclusin que podemos extraer 2. Dohrenwend BP, Dohrenwend BS. Social Status
de todos estos estudios es que los puertorri- and Psychological Disorder: A Causal Inquiry.
queos que viven en la isla no presentan un New York: John Wiley & Sons Inc; 1969.
mayor riesgo de trastornos psiquitricos que 3. Dohrenwend BP. Social status and psychologi-
otras poblaciones de los Estados Unidos o de cal disorder: An issue of substance, an issue of
method. Am Sociol Rev 1976;3:1434.
otros pases, a pesar de los factores sociode- 4. Haberman PV: Psychiatric symptoms among
mogrficos asociados con las poblaciones de Puerto Ricans in Puerto Rico and New York
alto riesgo que afectan a la isla. Existen impor- City. Ethnicity 1976;3:33144.
tantes factores asociados con las buenas rela- 5. Srole L, Langner TS, Michael ST, Kirpatrick P,
ciones familiares y la importancia de la familia Opler MK, Yennie TAC. Mental Health in the
Metropolis: The Midtown Manhattan Study.
entre los hispanos, que pueden proteger a los New York: McGraw-Hill; 1978.
isleos frente a la aparicin de los trastornos 6. Canino G, Bird H, Shrout PE, Rubio-Stipec M,
adictivos y antisociales. Bravo M, Martnez R, et al. The Spanish Diag-
A pesar de que en los estudios citados parti- nostic Interview Schedule: Reliability and con-
ciparon diferentes equipos de investigadores, cordance with clinical diagnoses in Puerto Rico.
Arch Gen Psychiatry 1987a;44:72026.
todos ellos presentaban algunas caractersticas 7. Guarnaccia PJ, Good BJ, Kleinman A. A critical
comunes como consecuencia del momento review of epidemiological studies of Puerto Ri-
particular en que se llevaron a cabo. Se basaron can mental health. Am J Psychiatry 1990;147:
en la informacin proporcionada por los parti- 144956.
cipantes mediante el uso de cuestionarios o en- 8. Regier DA, Boyd JH, Burke JD Jr, Rae DS, Myers
JK, Kramer M, et al. One-month prevalence of
trevistas para la evaluacin de los sntomas o mental disorders in the United States. Based on
trastornos psiquitricos y de los factores pro- five Epidemiologic Catchment Area sites. Arch
tectores y de riesgo asociados, as como de Gen Psychiatry 1988 Nov;45(11):97786.
la utilizacin de los servicios. Ninguno de los 9. American Psychiatric Association. Diagnostic
estudios realiz determinaciones biolgicas and Statistical Manual of Mental Disorders,
Third Edition. Washington, DC: American Psy-
para estudiar la vulnerabilidad gentica de la chiatric Association; 1987.
poblacin frente a cualquiera de los trastornos 10. Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Williams
estudiados. Canino y colaboradores, junto con JBW, Spitzer RL. NIMH Diagnostic Interview
Schedule: Version III. Rockville, MD; (NIMH 24. Burnam MA, Hough R, Karno M, Escobar J, Te-
mimeo). lles C. Acculturation and lifetime prevalence of
11. Bravo M, Canino G, Rubio-Stipec M, Woodbury psychiatric disorders among Mexican-Americans
M. A cross-cultural adaptation of a psychiatric in Los Angeles. J Health Soc Beh 1987;28:89102.
epidemiologic instrument: the diagnostic inter- 25. Ortiz A, Medina-Mora ME. Research on Drug
view schedules adaptation in Puerto Rico. Cult Abuse in Mexico. In: Epidemiology of Drug
Med Psychiatry 1991;15:118. Abuse and Issues among Native American
12. Canino GJ, Bird HR, Shrout PE, Rubio-Stipec M, Populations. Community Epidemiology Work
Bravo M, Martnez R, et al. The prevalence of Group Proceedings, December 1987. Washing-
specific psychiatric disorders in Puerto Rico. ton, DC: U.S. Government Printing Office; 1987.
Arch Gen Psychiatry. 1987b;44:72735. 26. Alegra M, Canino G, Stinson FS, Grant BF. Na-
13. Bird HR, Canino G, Stipec MR, Shrout P. Use of tivity and DSM-IV psychiatric disorders among
the Mini-mental State Examination in a proba- Puerto Ricans, Cuban Americans, and non-
bility sample of a Hispanic population. J Nerv Latino Whites in the United States: results from
Ment Dis 1987 Dec;175(12):7317. the National Epidemiologic Survey on Alcohol
14. Canino I, Escobar J, Canino G, & Rubio-Stipec and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2006;
M. Functional somatic symptoms: a cross-ethnic 67(1):5665.
comparison. Am J Orthopsychiatry 1992;62(4): 27. Vega WA, Aguilar-Gaxiola S, Andrade L, Bijl R,
60512. Borges G, Caraveo-Anduaga JJ, et al. Prevalence
15. Escobar J, Canino G. Unexplained physical com- and age of onset for drug use in seven interna-
plaints; Psychopathology and epidemiological tional sites: results from the international con-
correlates. Br J Psychiatry 1989;155(4):2447. sortium of psychiatric epidemiology. Drug Al-
16. Rubio-Stipec M, Shrout P, Bird H, Canino G, cohol Depend 2002;68(3):28597.
Bravo M. Symptom scales of The Diagnostic In- 28. World Health Organization. Adherence to Long-
terview Schedule: factor results in Hispanic and Term Therapies: Evidence for Action. Noncom-
Anglo samples. J Consult Clin Psychol 1989;1: municable Diseases and Mental Health Adher-
3034. ence to Long Term Therapies Project. Geneva:
17. Shrout P, Canino G, Bird H, Rubio-Stipec M, WHO; 2003.
Bravo M, Burnam A. Mental health status 29. Wittchen HU. Reliability and validity studies of
among Puerto Ricans, Mexican-Americans, and the WHO Composite International Diagnostic
Non-Hispanic Whites. Am J Com Psychol 1992; Interview (CIDI): a critical review. J Psychiatric
20(6):72952. Res 1994;28:5784.
18. Guarnaccia P, Rubio-Stipec M, Canino G. Ata- 30. Rubio-Stipec M, Bravo M, Canino G. The Com-
ques de nervios in the Puerto Rico Diagnostic posite International Diagnostic Interview (CIDI):
Interview Schedule: The impact of cultural cate- an epidemiologic instrument suitable for using
gories on psychiatric epidemiology. Cult Med in conjunction with different diagnostic systems
Psychiatry 1989;13:27595. in different cultures. Acta Psiquiatr Psicol Am
19. Guarnaccia PJ, Canino G, Rubio-Stipec M, Bravo Lat 1991;37(3):191204.
M. The prevalence of ataques de nervios in the 31. Rubio-Stipec M, Bravo M. Structured diagnostic
Puerto Rican disaster study. J Nerv Ment Dis instruments in cross-cultural psychiatric epide-
1993;181(3):157165. miology: the experience in Hispanic communi-
20. Bravo M, Rubio-Stipec M, Canino G, Woodbury ties and other groups. En: Cross-cultural Psy-
M, Ribera J. The psychological sequelae of dis- chiatry. John Wiley & Sons LTD; 1999.
aster stress. Prospectively and retrospectively 32. Wittchen HU, Robins LN, Cottler LB, Sartor-
evaluated. Am J Comm Psychology 1990;18(5): ius N, Burke JD, Regier D and participants in
66180. the Multicentre WHO/ADAMHA Field Trials
21. Bravo M, Canino G, Bird H. El DIS en espaol: (1991). Cross-cultural feasibility, reliability and
Su traduccin y adaptacin en Puerto Rico. Acta sources of variance of the Composite Interna-
Psiquiatr Psicolgica Am Lat. 1987;33:2742 tional Diagnostic Interview (CIDI). Br J Psychia-
22. Canino G, Bravo M, Rubio-Stipec M, Woodbury try 1991;64553.
M. The impact of disaster on mental health: 33. Warner LA, Canino G, Colon HM. Prevalence
prospective and retrospective analysis. Intern J and correlates of substance use disorders among
Ment Health 1990;19(1):5169. older adolescents in Puerto Rico and the United
23. Canino G, Anthony JC, Freeman DH, Shrout P, States: A cross-cultural comparison. Drug Alco-
Rubio-Stipec M. Drug abuse and illicit drug use hol Depend 2001;63(3):22943.
in Puerto Rico. Am J Public Health. 1993;83(2): 34. Alegra M, McGuire T, Vera M, Canino G, Ma-
194200 tias L, Calderon J. Changes in access to mental
Canino 159
health care among the poor and non-poor: re- 47. Canino GJ, Bird HR, Rubio-Stipec M, Woodbury
sults from the health care reform in Puerto Rico. MA, Ribera JC, Huertas SE, et al. Reliability of
Am J Public Health 2001a;91(9):14314. child diagnosis in a Hispanic sample. J Am Acad
35. Alegra M, Robles R, Freeman DH, Vera M, Ji- Child Adolesc Psychiatry 1987;26(4):5605.
menez AL, Rios C, et al. Patterns of mental 48. Bird HR, Canino G, Gould MS, Ribera J, Rubio-
health utilization among island Puerto Rican Stipec M, Woodbury M, et al. Use of the Child
poor. Am J Public Health 1991;81(7):87579. Behavior Checklist as a screening instrument for
36. Alegra M, McGuire T, Vera M, Canino G, Free- epidemiological research in child psychiatry: re-
man D, Matias L, et al. The impact of managed sults of a pilot study. J Am Acad Child Adolesc
care on the use of outpatient mental health and Psychiatry 1987;26(2):20713.
substance abuse services in Puerto Rico. Inquiry 49. Rubio-Stipec M, Bird H, Canino G, Gould M.
2001b;38(4):38195. The internal consistency and concurrent validity
37. Gould MS, Wunsch-Hitzig R, Dohrenwend B. of a Spanish translation of the Child Behavior
Estimating the prevalence of childhood psycho- Checklist. J Abnorm Child Psychol 1990;18(4):
pathology. A critical review. J Am Acad Child 393406.
Psychiatry 1981;20(3):46276. 50. Canino GJ, Bird HR, Rubio-Stipec M, Bravo M,
38. Links PS. Community surveys of the prevalence Alegra M. Children of parents with psychiatric
of childhood psychiatric disorders: a review. disorder in the community. J Am Acad Child
Child Developm 1983;54(3):53148. Adolesc Psychiatry 1990;29(3):398406.
39. Verhulst FC, Berden G, Sanders-Woudstra JAR. 51. Rubio-Stipec M, Bird H, Canino G, Bravo M,
Mental health in Dutch children: II. Prevalence Alegra M. Children of alcoholic parents in the
of psychiatric disorder and relationships be- community. J Stud Alcohol 1991;52(1):7888.
tween measures. Acta Psychiatr Scandinavica 52. Bird HR, Canino G, Rubio-Stipec M, Gould MS,
1985;324(72):1108. Ribera J, Sesman M, et al. Estimates of the
40. Canino G, Bird HR, Rubio-Stipec M, Bravo M. prevalence of childhood maladjustment in a
Child psychiatric epidemiology: What we have community survey in Puerto Rico. The use of
learned and what we need to learn. Intern J combined measures. Arch Gen Psychiatry 1988;
Methods Psychiatric Res 1995;5:7992. 45(12):11206.
41. Jensen PS, Rubio-Stipec M, Canino G, Bird HR, 53. Canino G, Costello EJ, Angold A. Assessing
Dulcan MK, Schwab-Stone ME, et al. Parent and functional impairment and social adaptation for
child contributions to diagnosis of mental dis- child mental health services research: A review
order: are both informants always necessary? J of measures. Ment Health Serv Res 1999;1(2):
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(12): 93108.
156979. 54. Bird HR, Gould MS, Yager T, Staghezza B, Ca-
42. Grills AE, Ollendick TH. Issues in parent-child nino G. Risk factors for maladjustment in Puerto
agreement: the case of structured diagnostic in- Rican children. J Am Acad Child Adolesc Psy-
terviews. Clinical child and family psychology chiatry 1989;28(6):84750.
review 2002;5(1):5783. 55. Staghezza-Jaramillo B, Bird HR, Gould MS, Ca-
43. Bird HR, Gould MS, Staghezza B. Aggregating nino G. Mental health service utilization among
DATA from multiple informants in child psy- Puerto Rican children ages 4 through 16. J Child
chiatry epidemiologic research. J Am Acad Fam Stud 1995;4(4):399418.
Child Adolesc Psychiatry 1992;31:7885. 56. Bauermeister JJ, Canino G, Bird H. Epidemiol-
44. Kraemer HC, Measelle JR, Ablow JC, Essex MJ, ogy of disruptive behavior disorders. En: Green-
Boyce WT, Kupfer DJ. A new approach to inte- hill LL, ed. Child Adolescent Psychiatric Clinics
grating data from multiple informants in psy- North America. Philadelphia: Saunders; 1994.
chiatric assessment and research: mixing and 57. Lahey BB, Flagg EW, Bird HR, Schwab-Stone
matching contexts and perspectives. Am J Psy- ME, Canino G, Dulcan MK, et al. The NIMH
chiatry 2003;160(9):156677. Methods for the Epidemiology of Child and
45. Achenbach TM, Edelbrock C. Manual for the Adolescent Mental Disorders (MECA) Study:
child behavior checklist and revised child be- background and methodology. J Am Acad Child
havior profile. Burlington: Department of Psy- Adolesc Psychiatry 1996;35(7):85564.
chiatry, University of Vermont; 1983. 58. Shaffer D, Fisher P, Dulcan MK, Davies M, Pia-
46. Bird HR, Yager TJ, Staghezza B, Gould MS, Ca- centini J, Schwab-Stone ME, et al. The NIMH
nino G, Rubio-Stipec M. Impairment in the epi- Diagnostic Interview Schedule for Children
demiological measurement of childhood psy- Version 2.3 (DISC-2.3): description, acceptabi-
chopathology in the community. J Am Acad lity, prevalence rates, and performance in the
Child Adolesc Psychiatry 1990;29(5):796803. MECA Study. Methods for the Epidemiology of
Child and Adolescent Mental Disorders Study. 70. Alegra M, Canino G, Lai S, Ramirez RR, Ch-
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(7): vez L, Rusch D, et al. Understanding caregivers
86577. help-seeking for Latino childrens mental health
59. Schwab-Stone ME, Shaffer D, Dulcan MK, Jen- care use. Med Care 2004;42(5):44755.
sen PS, Fisher P, Bird HR, et al. Criterion validity 71. Ortega AN, Chvez L, Inkelas M, Canino G. Per-
of the NIMH Diagnostic Interview Schedule for sistence of Mental Health Service Use among
Children Version 2.3 (DISC 2.3). J Am Acad Latino Children: A Clinical and Community
Child Adolesc Psychiatry 1996;35(7):87888. Study. Adm Policy Ment Health 2007;34(4):
60. Ribera JC, Canino GJ, Rubio-Stipec M, Bravo M, 35362.
Bird HR, Freeman D, et al. The Diagnostic Inter- 72. Cabiya JJ, Canino G, Chvez L, Ramirez R, Ale-
view Schedule for Children in Spanish: reliabil- gra M, Shrout P, et al. Gender disparities in
ity in a Hispanic Population (DISC 2.1). J Child mental health service use of Puerto Rican chil-
Psychol Psychiatry 1996;37(2):195204. dren and adolescents. J Child Psychol Psychiatry
61. Goodman SH, Hoven CW, Narrow WE, Cohen 2006;47(8):8408.
P, Fielding B, Alegra M, et al. Measurement of 73. Bauermeister JJ, Shrout PE, Ramrez R, Bravo M,
risk for mental disorders and competence in a Alegra M, Martnez-Taboas A et al. ADHD
psychiatric epidemiologic community survey: correlates, comorbidity, and impairment in com-
the National Institute of Mental Health Methods munity and treated samples of children and
for the Epidemiology of Child and Adolescent adolescents. J Abnorm Child Psychology 2007.
Mental Disorders (MECA) Study. Soc Psychiatry 74. Bauermeister JJ, Shrout P, Chvez L, Rubio-
Psychiatr Epidemiol 1998;33(4):16273. Stipec M, Ramrez R, Padilla L, et al. ADHD and
62. Canino G, Shrout PE, Alegra M, Rubio-Stipec gender: Are risks and sequela of ADHD the
M, Chvez LM, Ribera JC, et al. Methodological same for boys and girls? J Child Psychol Psy-
challenges in assessing childrens mental health chiatry. En prensa.
services utilization. Ment Health Serv Res 2002; 75. Costello EJ, Keeler GP, Angold A. Poverty,
4(2):97107. race/ethnicity, and psychiatric disorder: a study
63. Bird HR, Andrews H, Schwab-Stone M, Good- of rural children. Am J Public Health 2001;91(9):
man S, Dulcan M, Richters J, et al. Global mea- 14948.
sures of impairment for epidemiologic and cli- 76. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. The effects of pov-
nical use with children and adolescents. Intern J erty on children. The Future of children/Center
Methods Psychiatr Res 1996;6:295307. for the Future of Children, the David and Lu-
64. Bird HR, Canino GJ, Davies M, Zhang H, Rami- cile Packard Foundation. 1997 Summer-Fall;7(2):
rez R, Lahey BB. Prevalence and correlates of 5571.
antisocial behaviors among three ethnic groups. 77. Bor W, Najman JM, Andersen MJ, OCallaghan
J Abnorm Child Psychol 2001;29(6):46578. M, Williams GM, Behrens BC. The relationship
65. Bravo M, Ribera J, Rubio-Stipec M, Canino G, between low family income and psychological
Shrout P, Ramirez R, et al. Test-retest reliability disturbance in young children: an Australian
of the Spanish version of the Diagnostic Inter- longitudinal study. Australian & New Zealand J
view Schedule for Children (DISC-IV). J Abnorm Psychiatry 1997;(5):66475.
Child Psychol 2001;29(5):43344. 78. Bauermeister JJ, Canino G, Bravo M, Ramirez
66. Canino G, Shrout PE, Rubio-Stipec M, Bird HR, R, Jensen PS, Chvez L, et al. Stimulant and
Bravo M, Ramirez R, et al. The DSM-IV rates of psychosocial treatment of ADHD in Latino/
child and adolescent disorders in Puerto Rico: Hispanic children. J Am Acad Child Adolesc
prevalence, correlates, service use, and the ef- Psychiatry 2003;42(7):8515.
fects of impairment. Arch Gen Psychiatry 2004; 79. Leslie LK, Canino G, Landsverk J, Wood PA,
61(1):8593. Chvez L, Hough RL, et al. ADHD treatment
67. Angold A, Erkanli A, Farmer EM, Fairbank JA, patterns of youth served in public sectors in San
Burns BJ, Keeler G. Psychiatric disorder, impair- Diego and Puerto Rico. J Emot Beh Dis 2005;
ment, and service use in rural African-American 13(4):22436.
and white youth. Arch Gen Psychiatry 2002;59: 80. Bird HR, Canino GJ, Davies M, Duarte CS, Febo
893901. V, Ramirez R, et al. A study of disruptive be-
68. Costello JE, Erkanli A, Angold A. Is there an epi- havior disorders in Puerto Rican youth: I. Back-
demic of child or adolescent depression? J Child ground, design, and survey methods. J Am Acad
Psychol Psychiatry 2006;47(12):126371. Child Adolesc Psychiatry 2006a;45(9):103241.
69. Guarnaccia PJ, Martinez I, Ramirez R, Canino G. 81. Bird HR, Davies M, Duarte CS, Shen S, Loeber R,
Are ataques de nervios in Puerto Rican children Canino GJ. A study of disruptive behavior dis-
associated with psychiatric disorder? J Am Acad orders in Puerto Rican youth: II. Baseline preva-
Child Adolesc Psychiatry 2005;44(11):118492. lence, comorbidity, and correlates in two sites. J
Canino 161
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006b; adolescent Puerto Rican children at two sites. J
45(9):104253. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46(1):
82. Bird HR, Canino GJ, Davies M, Ramirez R, Ch- 514.
vez L, Duarte C, et al. The Brief Impairment 85. Duarte CS, Bird HR, Shrout PE, Wu P, Lewis-
Scale (BIS): a multidimensional scale of functio- Fernandez R, Shen S., et al. Culture and psy-
nal impairment for children and adolescents. chiatric symptoms in Puerto Rican children:
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44(7): longitudinal results from one ethnic group in
699707. two contexts. J Child Psychol Psychiatry 2008;
83. Elliott DS, Huizinga D, Ageton SS. Explaining 49(5):563572.
Delinquency and Drug Use. Beverly Hills, CA: 86. Silberg JL, Miguel VF, Murrelle EL, Prom E, Bates
Sage Publications; 1985. JE, Canino G, et al. Genetic and environmental
84. Bird HR, Shrout PE, Davies M, Canino G, influences on temperament in the first year of
Duarte CS, Shen S, et al. Longitudinal develop- life: the Puerto Rico Infant Twin Study (PRINTS).
ment of antisocial behaviors in young and early Twin Res Hum Genet 2005;8(4):32836.
LA EPIDEMIOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA
EN EL CARIBE
Frederick W. Hickling,1 Hilary Robertson-Hickling1 y Gerard Hutchinson 2
INTRODUCCIN clavos africanos en las plantaciones europeas

de Amrica, incluidas las Antillas. En un am-
La mayora de los estudios epidemiolgicos biente en el que los esclavos africanos no eran
publicados en el mundo sobre las poblaciones considerados seres humanos, sino bestias de
caribeas se han concentrado en la esquizofre- carga que se compraban y vendan como caba-
nia, debido al sorprendente aumento de los n- llos y ganado, cualquier esclavo que se com-
dices de riesgo en la poblacin afrocaribea portaba de manera extraa o violenta era con-
que vive en Inglaterra y en los Pases Bajos, siderado improductivo y peligroso, por lo tanto
por comparacin con los oriundos britnicos y se le exterminaba. En la descripcin de la his-
holandeses de raza blanca. En este captulo se toria de la psiquiatra del Caribe, Hickling
intentar explicar el cambio profundo de las y Gibson (1) identificaron los problemas pol-
causas de la esquizofrenia, desde una perspec- ticos, clnico-administrativos, estructurales-
tiva exclusivamente gentica hacia causales arquitectnicos y teraputicos de las polticas
ambientales multifactoriales, as como la fun- pblicas de la psiquiatra y la salud mental en
cin que la epidemiologa del Caribe desem- el Caribe. Hickling y Sorel (2) introdujeron en
pea en este cambio. Los estudios acerca del el discurso la influencia de la poltica y la cul-
rol de la esclavizacin colonial y la ingeniera tura en la filosofa de la psiquiatra y citaron
social plantean la posibilidad de que la organi- ejemplos de la intensa interrelacin entre los
zacin comunitaria social y estructural cumpla prejuicios sociales y polticos en la compren-
una funcin causal en la gnesis de la esquizo- sin europea de las enfermedades mentales
frenia. Los trabajos de investigacin de Hutch- durante siglos. Los datos de la investigacin
inson, Burke y Hickling, psiquiatras caribeos epidemiolgica indican que, haya estado la es-
contemporneos, han ayudado a mantener los quizofrenia presente o no en la antigedad, a
factores sociales como foco de inters internacio- partir del siglo XIX hubo una verdadera ex-
nal en el campo del estudio de las causas de la plosin de la incidencia y la prevalencia de
esquizofrenia. esta afeccin, coincidiendo con la aparicin de
Las enfermedades mentales no eran recono- la revolucin industrial en Europa.
cidas en el perodo inicial de trabajo de los es-
LA INVESTIGACIN
SOBRE LA ESQUIZOFRENIA
1 Universidad de las Indias Occidentales, Mona,
Kingston, Jamaica.
2 Universidad de las Indias Occidentales, San Agus- El creciente inters por el estudio de la etiologa
tn, Puerto Espaa, Trinidad. de las elevadas tasas de esquizofrenia en los in-
162
Hickling, Robertson-Hickling y Hutchinson 163
CUADRO 1. Estudios de las tasas de incidencia de la esquizofrenia de primer contacto en las islas del
Caribe de hablas inglesa y holandesa, comparadas con pacientes blancos de Inglaterra y los Pases Bajos.
Instrumento Tasa corregida
Autor Ao Tipo de estudio de diagnstico Pas segn la edad
Jablensky y 1992 Prospectivo, de primer Examen del Estado Blancos (Londres) 3,5 por 1.000
colaboradores (9) contacto Actual (3)
Selten y 2001 Prospectivo, de primer Evaluacin integral Nativos (La Haya) 1,2 por 10.000
colaboradores (89) contacto de los sntomas
y la historia (90)
Hickling y Rodgers- 1995 Prospectivo, de primer Examen del Estado Jamaica 2,09 por 10.000
Johnson (4) contacto Actual (3)
Bhugra y 1996 Prospectivo, de primer Examen del Estado Trinidad 2,2 por 1.000
Mahy y 1999 Prospectivo, de primer Examen del Estado Barbados 3,2 por 10.000
Selten y 2005 Prospectivo, de primer Evaluacin integral Suriname 1,77 por 10.000
colaboradores (7) contacto de los sntomas
y la historia (90)
migrantes afrocaribeos en Europa, hizo que a Jamaica (2,09 por 10.000 habitantes), tasa que
comienzos de los aos noventa la neurloga estuvo dentro de los lmites de otros estudios
Pamela Rodgers-Johnson se uniera a Kickling realizados en Estados Unidos, el Reino Unido
para investigar la incidencia de la esquizofre- e Italia. Este decisivo estudio epidemiolgico
nia de primer contacto en Jamaica, por medio demostr, inequvocamente, que la elevada in-
de un instrumento de diagnstico estandari- cidencia de la esquizofrenia en los afrocaribe-
zado para la identificacin de casos: el Examen os en el Reino Unido no era causada por fac-
del Estado Actual (Present State Examination, tores presentes en el Caribe, sino por factores
PSE) (3). Actualmente, se han completado cua- procedentes del pas europeo anfitrin de la
tro estudios acerca de la incidencia de la inmigracin.
esquizofrenia en el Caribe (47); los resultados En un estudio computadorizado de registro
y la metodologa utilizada se presentan en el de casos, que utiliz diagnsticos basados en la
Cuadro 1. Estos estudios reflejan el inters ge- novena revisin de la Clasificacin Internacio-
nerado por la investigacin a causa de las ele- nal de Enfermedades (CIE-9) (8), Kay inform
vadas tasas de psicosis observadas en la pobla- que la tasa de prevalencia de la esquizofrenia
cin de origen caribeo que viva en Gran en Dominica era de 8,5 por 1.000 habitantes.
Bretaa y en los Pases Bajos. Los resultados Esta tasa es significativamente superior a la
han indicado sistemticamente que la inciden- tasa de prevalencia en Jamaica y es ms del
cia de la esquizofrenia (entre 2 y 3 por 10.000 doble que la de los residentes blancos nativos
habitantes) no es elevada en el Caribe, sino que del Reino Unido (3,5 por 1.000 habitantes) (9).
se halla dentro de los lmites de las incidencias Es necesario interpretar con cautela las tasas de
observadas en las poblaciones nativas de Gran prevalencia de las islas caribeas muy peque-
Bretaa y de los Pases Bajos, y en trminos as, con poblaciones inferiores a 50.000 habi-
ms generales, dentro de los lmites informa- tantes, dado que hay una emigracin significa-
dos por la Organizacin Mundial de la Salud. tiva de personas de los estados insulares ms
En algn sentido se confirma la hiptesis de pequeos del Caribe hacia territorios ms
que la incidencia de la esquizofrenia es relati- grandes y a otras partes del mundo, por lo cual
vamente constante en todo el mundo. Se cal- la poblacin considerada para el clculo de las
cul tambin una tasa de prevalencia de la tasas de prevalencia se contrae considerable-
esquizofrenia corregida segn la edad para mente. Adems, es prctica habitual de los in-
164 La epidemiologa de la esquizofrenia en el Caribe
migrantes de los pequeos estados insulares de los inmigrantes caribeos se establecieron

que contraen una enfermedad esquizofrnica principalmente en las zonas urbanas deprimi-
en otras partes del Caribe y del mundo regre- das de Gran Bretaa y pudieron encontrar tra-
sar a su tierra natal para el tratamiento de la bajos solo como mano de obra no calificada a
enfermedad. Estos factores tenderan a aumen- pesar de su grado de educacin o su formacin
tar los numeradores y a reducir los denomina- profesional (15).
dores en los clculos de prevalencia en estos A mediados de los aos sesenta, los estudios
pequeos territorios insulares, inflando de ese epidemiolgicos realizados indicaron que algo
modo significativamente las tasas. les pasaba a los inmigrantes afrocaribeos que
haban respondido a la llamada para ayudar a
Resultados de la esquizofrenia de primer Gran Bretaa en su programa de reconstruc-
contacto en Jamaica cin tras la guerra. En esa poca, las tasas de
ingreso en los hospitales psiquitricos eran los
En un estudio de resultados de la cohorte de marcadores epidemiolgicos. En 1965, el pro-
pacientes de primer contacto afectados de es- fesor Ari Kiev fue el primero en detectar las
quizofrenia en Jamaica, se observ una tasa de elevadas tasas de ingreso de los afrocaribeos
recidiva de 13% despus de un ao (10) y de en los hospitales psiquitricos del Reino Unido
39% despus de 10 aos (11). Ambas tasas son (16). Otros estudios indicaron que la tasa de
notablemente bajas si se las compara con las de ingreso era de cuatro a seis veces mayor que la
otros pases del primer mundo y del tercer de los britnicos blancos (1719). La mayora
mundo (12). Una de las razones sugeridas de de estos ingresos se debieron a psicosis con es-
la baja tasa de recidiva es el novedoso sistema quizofrenia como diagnstico predominante.
de salud mental comunitario desarrollado en En 1962, el psiquiatra jamaiquino Ken Royes
Jamaica, mediante el cual se propugna el trata- inform que la tasa de ingreso en los hospita-
miento de la mayora de los pacientes con es- les psiquitricos en Jamaica era la misma que
quizofrenia aguda en salas mdicas abiertas la de los residentes blancos en el Reino Unido
de los hospitales generales (13). Este mtodo (148 por 100.000 habitantes) (20). Por lo tanto,
de tratamiento no se ha descrito en el resto del desde el comienzo del debate se reconoci que
mundo (14). las tasas elevadas de ingresos de los inmigran-
tes afrocaribeos en los hospitales psiquitri-
La investigacin sobre poblaciones afro- cos del Reino Unido no coincidan con las de
caribeas en Europa y la esquizofrenia sus pases de origen, lo que indicaba con toda
claridad que la causa del problema provena
El aumento exponencial de la migracin del de Gran Bretaa.
Caribe a Europa en la segunda mitad del siglo En los aos ochenta, los psiquiatras britni-
XX ha dirigido el debate contemporneo cos informaron sistemticamente sobre las
acerca de las causas de las enfermedades men- elevadas tasas de ingresos por esquizofrenia
tales graves. El SS Imperio Windrush propor- de las poblaciones afrocaribeas que vivan
cion el vehculo inicial para la migracin del en Inglaterra, con un ndice de riesgo de es-
Caribe al Reino Unido en 1948, cuando el Mi- quizofrenia de tres a seis veces mayor que el
nistro de Salud britnico, Enoch Powell, invit de la poblacin autctona blanca (14, 2122).
a los jamaiquinos a que emigraran a Gran Bre- Sin embargo, los resultados epidemiolgicos
taa para ayudar en el proceso de reconstruc- de los estudios de ingresos correspondientes a
cin despus de la devastacin de ese pas tras los afrocaribeos en el Caribe de habla inglesa
la guerra. Miles de caribeos emigraron en y de habla holandesa (23, 24) fueron simila-
busca de trabajo. A su llegada a Gran Bretaa, res a los correspondientes a las enfermedades
la situacin social fue sumamente inhspita observadas en las poblaciones blancas en In-
para ellos. Thompson observ que la mayora glaterra y Holanda.
La esquizofrenia: una enfermedad social? trabaj en 1984 en Birmingham, en el centro de

Inglaterra, fue el primer psiquiatra que identi-
En el abrazo de la psiquiatra a la biologa ha fic al racismo como una de las causas de las
habido renuencia a reconocer que la psicopa- elevadas tasas de enfermedades mentales en la
tologa surge en el punto de contacto entre poblacin afrocaribea de Gran Bretaa en
el cerebro y la experiencia social (25). Los pa- aquel momento (35). Fue difcil convencer a la
cientes afrocaribeos perciban hostilidad en psiquiatra britnica de que, quizs, estaban
los servicios de salud mental de Gran Bretaa, equivocados acerca de las causas de las enfer-
y pensaban adems que eran inaccesibles y medades mentales de los negros en Gran Bre-
no satisfacan sus necesidades (26). A fines de taa y que los problemas sociales podan lle-
los aos ochenta y principios de los noventa, gar a explicar los problemas de salud mental
hubo un desplazamiento de los estudios epi- que la poblacin negra tena all.
demiolgicos desde las tasas de ingreso hacia Posteriormente, Hickling (36), en un estudio
las tasas de incidencia del primer contacto, con de migrantes negros que regresaban a Jamaica
ayuda de instrumentos de diagnstico estan- desde Europa, Estados Unidos y Canad, coin-
darizados, como el PSE (3). Los primeros estu- cidi con la hiptesis de racismo al demostrar
dios estandarizados comunicaron que el ndice que, en comparacin con pacientes jamaiqui-
de riesgo de la esquizofrenia era hasta 18 nos que nunca haban emigrado, los inmigran-
veces superior en los hijos de inmigrantes afro- tes que volvieron haban desarrollado esquizo-
caribeos en el Reino Unido (2732). La esqui- frenia en una proporcin mucho mayor cuando
zofrenia en los inmigrantes antillanos surina- vivan en culturas europeas blancas. Kareem y
meses y holandeses de los Pases Bajos reflej Littlewood (37) afirmaron que en la actuali-
los datos probatorios de una mayor incidencia dad, ser negro en Gran Bretaa significa estar
de esquizofrenia como se haba informado en expuesto a una variedad de estmulos adversos
Inglaterra (33). Sashidharan (34) cuestion sus que pueden implicar un grave riesgo para la
resultados al establecer que muchos de estos salud mental. Raleigh y Armand (38) indica-
estudios tenan fallas metodolgicas. La mayo- ron que una de cada tres personas de origen t-
ra de las pruebas procedan de los ingresos en nico negro, minoritario en el Reino Unido, era
hospitales psiquitricos y no se basaban en la desempleada; la mayora de los hogares negros
poblacin sino en clculos estimados, lo que estaban abarrotados de gente y carecan de los
produjo errores significativos en los denomi- servicios vitales bsicos; una mayor cantidad
nadores para la determinacin de las tasas. de negros viva en alojamientos alquilados
Adems, puso en duda los enormes ndices de por las autoridades locales, y el acceso a los ve-
riesgos de los afrocaribeos de la segunda ge- hculos automotores era inferior en ellos que
neracin, notificados por Harrison y colabora- en el resto de la poblacin.
dores (28), basados en un estudio de apenas Browne (39, 40) indic que el sistema judi-
17 pacientes. cial penal era realmente un sistema de injusti-
Los informes epidemiolgicos sobre los ele- cia penal para los afrocaribeos en el Reino
vados ndices de riesgo de la esquizofrenia en Unido. Ellos tenan una mayor probabilidad
la poblacin de origen afrocaribeo crearon de estar sujetos a procedimientos de bsqueda
una agitacin etiolgica en la bibliografa psi- y captura por la polica; una mayor probabili-
quitrica. Las explicaciones biolgicas fueron dad de ser detenidos como sospechosos de de-
los factores genticos (predisposicin de los in- litos; una mayor probabilidad de estar en pri-
migrantes negros a la esquizofrenia), vricos sin preventiva; una menor probabilidad de
(infeccin neuronal por el virus de la gripe y estar en libertad bajo fianza; una mayor proba-
otros a travs de la placenta) y del desarrollo bilidad de ser evaluados como enfermos men-
(factores de riesgo obsttricos y prenatales). tales y de ser acusados, no amonestados; y una
El psiquiatra jamaiquino Aggrey Burke, quien mayor probabilidad de recibir penas privati-
vas de la libertad, por comparacin con la po- discapacitados y, como tales, no pueden hacer
blacin blanca. frente a las exigencias de la civilizacin euro-
Varios estudios britnicos indicaron que la pea contempornea. Durante mucho tiempo,
esquizofrenia se produca en los inmigrantes los cientficos europeos han sostenido el crite-
afrocaribeos con una frecuencia de cinco a 18 rio de la locura y la maldad inherentes de los
veces mayor que en los ciudadanos britnicos negros (47, 48), y han utilizado sistemtica-
nativos blancos (28). Selten y colaboradores mente pruebas cientficas para confirmar la
(41) aportaron datos probatorios de una inci- as llamada inferioridad de los negros.
dencia similar de esquizofrenia en los grupos En los aos noventa, aparecieron estudios
de inmigrantes afrocaribeos de las Antillas para examinar el riesgo de esquizofrenia en
Holandesas en Holanda y comunicaron una los familiares de primer grado de pacientes es-
tasa de incidencia de esquizofrenia, corregida quizofrnicos afrocaribeos y blancos. Al eva-
segn la edad (1554), de 1,77 por 10.000 habi- luar los factores genticos, Sugarman y Crau-
tantes en la poblacin afrocaribea de Suri- furd (49) informaron que, en el Reino Unido,
name, una tasa algo inferior que la de los resi- los padres de ambos grupos tenan riesgos
dentes blancos de los Pases Bajos. El estudio de esquizofrenia aproximadamente similares,
holands coincidi con otros estudios del Ca- mientras que los hermanos de los pacientes
ribe de habla inglesa que mostraban tasas de afrocaribeos de la primera y la segunda gene-
incidencia de esquizofrenia, corregidas segn racin tenan un riesgo significativamente
la edad, similares a las de pacientes blancos de mayor que cualquier otro grupo tnico de fa-
Gran Bretaa, lo que indicaba que las tasas su- miliares. En un estudio similar, Hutchinson y
mamente elevadas informadas eran un arte- colaboradores (50) demostraron que el riesgo
facto metodolgico o se deban a factores cau- de morbilidad de la esquizofrenia en herma-
sales principales especficos de la poblacin nos de probands3 psicticos de origen afro-
afro-caribea que vive en Europa. En un estu- caribeo de la segunda generacin, era siete
dio, en el que se aplicaron tasas de incidencia veces mayor que el de sus homlogos blancos;
estandarizadas segn la edad con esquizofre- en cambio, los hermanos del proband de la
nia y psicosis no-afectivas diagnosticadas me- primera generacin no mostraron tal aumento.
diante el PSE en pacientes blancos, negros y Se lleg a la conclusin de que los factores
asiticos en Londres, se concluy que el au- genticos no podan desempear una funcin
mento de la tasa de incidencia de la esquizo- causal principal en la esquizofrenia en estos
frenia no era especfico de los afrocaribeos pacientes y que hay factores causales ambien-
(42). El estudio tambin indic que el nfasis tales que actan especficamente en la pobla-
actual en esta poblacin era engaoso. cin afrocaribea del Reino Unido, aumen-
tando de ese modo la probabilidad de las
Hiptesis genticas enfermedades psicticas.
El concepto de que las personas afrocaribeas Hiptesis virales

estaban genticamente predispuestas a enfer-
medades mentales es un reflejo de la tradicin Un grupo de psiquiatras correlacion los naci-
racista de algunos cientficos europeos quienes, mientos de los pacientes esquizofrnicos afro-
durante siglos, han tratado de demostrar que caribeos con perodos de epidemias de gripe
los negros son genticamente inferiores a los
blancos. Los artculos de Eysenck (43), Jensen
(44) y Shockley (45) en Inglaterra, en los aos 3 Trmino frecuentemente utilizado en medicina ge-
sesenta, y el libro ms reciente de Herrnstein ntica para describir a un sujeto que est siendo estu-
y Murray (46) han tratado de demostrar que diado o sobre el que se presenta un informe. En muchos
casos describe a la primera persona de una familia que
los negros responden peor en pruebas de inte- busca atencin mdica a causa de un trastorno gentico
ligencia, que por lo tanto son genticamente (ingls y francs: proband).
viral en el Reino Unido (51). Esta investigacin las poblaciones de inmigrantes. De hecho, el
indic que la esquizofrenia en esta poblacin estudio indic que los inmigrantes blancos,
del Reino Unido se deba quiz a la sensibili- por comparacin con los grupos control jamai-
dad a las infecciones virales de sus madres du- quinos, no presentaban una tasa mayor de en-
rante el embarazo. Un estudio exhaustivo de fermedades mentales, lo que es tambin ex-
los virus conocidos en los pacientes jamaiqui- trao en una poblacin de inmigrantes.
nos con esquizofrenia no pudo fundamentar la El estudio indic una posible causa para
hiptesis viral (52). estos hallazgos. Se observ que, en Jamaica, los
inmigrantes blancos aquejados de una enfer-
Hiptesis migratorias medad mental tenan una clase socioecon-
mica ms alta que la de sus homlogos, o que
Desde el estudio pionero de Odegaard (53), los la de sus padres en sus pases de origen. Se su-
estudios de migracin han sido ampliamente giri que para esta cohorte de inmigrantes, la
utilizados para comprender las causas de las migracin crea una condicin de movilidad so-
enfermedades mentales, sobre todo de la esqui- cial inmediata y notablemente ascendente, un
zofrenia. Los estudios realizados a emigrantes factor que rara vez ocurre con los inmigrantes,
negros aquejados de una enfermedad mental negros o blancos, en pases del primer mundo
que volvieron a Jamaica (23, 54), demostraron donde la mayora de la poblacin es blanca.
que la gran mayora de pacientes que sufran Los padres de los casos testigo jamaiquinos
de esquizofrenia la haban desarrollado des- eran de una clase socioeconmica ms alta que
pus de emigrar a Estados Unidos, Canad o los padres de los pacientes inmigrantes blancos
Europa, no antes de marcharse; o bien, despus a Jamaica, lo que indica que la movilidad social
de volver a Jamaica. Estos emigrantes tambin ascendente inmediata en la cohorte de inmi-
tenan tasas mucho mayores de esquizofrenia grantes blanca es un factor exclusivo en ese
que los pacientes testigo jamaiquinos que grupo. Este resultado impuls la hiptesis de
nunca haban emigrado. Tambin se demostr que el sistema poltico-econmico en los pases
que una cantidad estadsticamente significativa poscoloniales negros, como Jamaica, protege a
de estos pacientes haba descendido un pel- los inmigrantes blancos del estrs social de la
dao en la escala social al emigrar. migracin, lo que a menudo aumenta el riesgo
En un anlisis comparativo de 100 estudios de esquizofrenia en los grupos migratorios en
de migracin desde 1932, Cochrane y Bal (55) las sociedades predominantemente blancas. Lo
determinaron que un aumento de la tasa de es- contrario quiz tambin sea cierto, a saber, que
quizofrenia en las poblaciones migratorias era la estructura socioeconmica y poltica de los
el nico resultado concluyente. Todos los estu- pases del primer mundo con mayora blanca
dios anteriores sobre migracin y salud mental puede contener condiciones incorporadas que
se haban llevado a cabo en inmigrantes, blan- predisponen a los inmigrantes blancos y ne-
cos o negros, en pases con poblaciones mayo- gros, por igual, a la movilidad social hacia
ritariamente blancas. Hickling (56) estudi una abajo, lo que crea un factor de estrs psicosocial
muestra de 49 inmigrantes blancos aquejados que influye en la aparicin de la esquizofrenia.
de una enfermedad mental en Jamaica y com- En un estudio publicado en 2006 sobre la inci-
par sus diagnsticos con una muestra control dencia de la esquizofrenia en los inmigrantes
de jamaiquinos que nunca haban emigrado, europeos al Canad, los investigadores obser-
que tambin padecan un trastorno psiqui- varon que la migracin era un factor de riesgo
trico, apareados por edad, sexo y clase social. de esquizofrenia hace un siglo, en la misma
El estudio revel que los inmigrantes blancos medida que lo es en la actualidad (57). Este re-
no desarrollaron esquizofrenia en una propor- sultado es diametralmente opuesto a lo infor-
cin mayor que los nativos, contrariamente a mado en el estudio de Hickling de 1996 sobre
lo observado por Cochrane y Bal sobre tasas las tasas de esquizofrenia en los inmigrantes
sistemticamente mayores de esquizofrenia en blancos en un pas negro poscolonial (56).
Muchos psiquiatras britnicos se han opuesto los pacientes afrocaribeos por comparacin
a la idea de que los psiquiatras blancos diag- con los pacientes blancos (61).
nosticaban mal la esquizofrenia en los negros
del Reino Unido. Hickling y colaboradores de- Hiptesis ambientales
mostraron que la fiabilidad interevaluador
entre los profesionales britnicos y el psiquia- En un importante estudio de Boydell y colabo-
tra jamaiquino fue deficiente para diagnosticar radores (62) se estableci que . . . La inciden-
esquizofrenia en los pacientes afrocaribeos cia de la esquizofrenia en las minoras tnicas
del Reino Unido (kappa = 0,45) (58). De 29 pa- no blancas aument significativamente a me-
cientes negros que recibieron ese diagnstico, dida que la proporcin de tales minoras en la
los psiquiatras de ambos pases estuvieron de poblacin local descendi. . .. Se demostr
acuerdo en 16 casos (55%). Sin embargo, algu- que la incidencia de la esquizofrenia en las mi-
nos de los datos ms reveladores del estudio noras tnicas en Londres era 2,4 veces supe-
son inditos: la fiabilidad interevaluador entre rior que la de los blancos en zonas con una po-
los psiquiatras britnicos y el psiquiatra jamai- blacin de minoras tnicas de 28%60%; era
quino fue mejor para el diagnstico de esqui- 3,6 veces superior en zonas con una poblacin
zofrenia en los pacientes blancos del Reino de minoras tnicas de 13%28%; y 4,4 veces
Unido (kappa = 0,65). De los 24 pacientes blan- superior a la de los blancos, en las zonas donde
cos que recibieron ese diagnstico, los profesio- la poblacin de las minoras tnicas era de
nales de Gran Bretaa y Jamaica estuvieron de 8%12%. Este estudio ha ayudado a proponer
acuerdo en 18 casos (75%) (59). La conclusin una conexin etiolgica entre la patognesis y
es que el diagnstico errneo de esquizofrenia la alienacin de las poblaciones no blancas.
por parte de los psiquiatras britnicos en po- En otro importante estudio epidemiolgico
blaciones de negros, tiene un papel importante realizado recientemente en el Reino Unido, de-
en los estudios epidemiolgicos sobre el au- nominado Etiologa y Grupo tnico en la Es-
mento del ndice de riesgos de esquizofrenia en quizofrenia y otras Psicosis, se han repetido
poblaciones afrocaribeas en el Reino Unido. los resultados de un mayor riesgo entre diver-
sos migrantes de pases mayoritariamente no
Otras hiptesis biolgicas blancos a Gran Bretaa (63). Las tasas eran
ms altas en los inmigrantes afrocaribeos y
Gerard Hutchinson, psiquiatra trinitario, de- en los africanos negros y sus hijos. Este estudio
mostr que el riesgo de morbilidad para la tambin ha demostrado que esa desventaja
esquizofrenia era similar en los padres y los social y una variedad de ndices asociados a
hermanos de pacientes con esquizofrenia afro- carencias sociales tambin guardan relacin
caribeos britnicos, blancos y de la primera con las mayores tasas (64). Hickling y Hutchin-
generacin (50). De modo parecido, Hutchin- son describieron la perturbacin de la identi-
son y colaboradores mostraron que los herma- dad racial en el pueblo afrocaribeo al descri-
nos de los probands con esquizofrenia de la bir la experiencia del sndrome del fruto del
segunda generacin, tenan un riesgo de mor- pan asado (negro por fuera, blanco por dentro)
bilidad para la esquizofrenia acentuadamente (65). Este no es un fenmeno infrecuente en
mayor que el de sus homlogos blancos; lo el Caribe, Europa, Estados Unidos o Canad,
cual indica que hay fuertes factores ambienta- que ha sido bien descrito y definido por Franz
les facilitadores de la esquizofrenia que actan Fanon como muy frecuente tambin en frica
en los afrocaribeos de la segunda generacin (66), donde las personas negras niegan su pro-
(60). En 1997, Hutchinson y colaboradores de- pia negrura y anhelan la cultura europea.
mostraron que las complicaciones prenatales Hemos visto a personas que han sufrido el sn-
y perinatales en Inglaterra cumplen un rol drome del fruto del pan asado; sin embargo,
menor en la etiologa de la esquizofrenia entre al verse expuestos a un racismo severo, dentro
de cualquier ambiente especfico, donde su llera inform que el camino que los pacientes
propio ser blanco-negro es confrontado, estas afrocaribeos esquizofrnicos deben seguir
personas no pueden hacer frente a las circuns- para recibir atencin psiquitrica en el Reino
tancias y desarrollan una forma psictica de Unido comporta un exceso de participacin po-
enfermedad mental. licial (78). Davies y colaboradores identificaron
una mayor utilizacin de instrumentos legales
Hiptesis psicosociales para aplicar la admisin obligatoria a los pa-
cientes afrocaribeos en Gran Bretaa (26). El
Varios estudios han descrito los caminos hacia uso excesivo de la obligatoriedad del trata-
la atencin en salud mental para la poblacin miento era algo comn, vinculado de manera
afrocaribea del Reino Unido (23, 6770). Era inextricable con la nocin de peligrosidad y la
ms probable que los afrocaribeos recibieran antipata general con la que la polica ve a los
atencin en salud mental a travs de la polica, jvenes negros. Hickling (47) ha descrito la ten-
menos probable que fueran referidos por m- dencia colonial histrica a prestar servicios de
dicos generales, y ms probable que fueran re- salud mental a las personas negras con el teln
tenidos en lugares vigilados o que fueran inde fondo del terror y el castigo, basada en el
gresados por imperativo legal. Tenan menor prejuicio de que las personas negras son primi-
probabilidad de obtener un diagnstico tem- tivas y agresivas. Esto refleja la observacin de
prano y un plan de tratamiento claro. Tenan Moodly y Thornicroft (68) sobre el hecho de
mayor probabilidad de recibir un diagnstico que en el Reino Unido es ms probable que se
de violentos y de ser encerrados en centros trate a los pacientes negros en centros de cui-
de reclusin y detenidos en sanatorios menta- dados intensivos y que se les condene como de-
les. Otros investigadores observaron que la po- lincuentes si son jvenes y varones. Esto indica
blacin afrocaribea del Reino Unido tena que la relacin entre los servicios de salud men-
menor probabilidad de recibir psicoterapia de tal y la Gran Bretaa negra no solo est ses-
los servicios de salud mental o de recibir asis- gada, sino que el sesgo tiene un origen histrico
tencia sin reclusin. Tenan una mayor pro- en el colonialismo britnico.
babilidad de recibir tratamientos fsicos, de re- Philpot ha sealado que las polticas de mar-
cibir medicamentos ms potentes, de sufrir ginacin en Gran Bretaa, que han excluido a
recadas, reingresos y detenciones ms prolon- las personas negras del acceso a las prestacio-
gadas (7176). nes de seguridad social y al empleo, han dado
Stuart Hall describi la situacin social de lugar a la pobreza que se observa en esta po-
Gran Bretaa como de colonialismo interno bri- blacin (79). Es difcil poder esclarecer los efec-
tnico y sugiri que en realidad no se ha pertos de la privacin socioeconmica, el racismo
mitido a los inmigrantes participar del desarro- y el aislamiento social, factores que muestran
llo social y econmico equitativo del pas (77). una elevada correlacin con los sntomas psi-
A pesar de que en los cuatro ltimos siglos la cticos. Lo que es seguro es que las provisiones
poblacin afrocaribea hizo contribuciones im- existentes para la comunidad en Gran Bretaa
portantes al desarrollo y la prosperidad de no satisfacen muchas necesidades sociales de
Gran Bretaa, y de que tienen derecho a com- las personas negras. Hickling y Robertson-
partir una proporcin justa de la riqueza y los Hickling manifestaron que los mdicos genera-
intereses sociales britnicos, estaba claro que no les no enviaban a los pacientes afrocaribeos a
tenan acceso ni compartan la riqueza ni las los servicios de salud mental en una fase muy
prestaciones sociales provistas por la sociedad inicial de su enfermedad, ya que el diagnstico
britnica. Muchos estudios epidemiolgicos de y el tratamiento inapropiados eran comunes
los tres ltimos decenios han confirmado las (80). Cuestionaron la exactitud de los resulta-
experiencias racistas que los pacientes afro- dos de investigaciones recientes con respecto
caribeos han soportado en Inglaterra. Rwege- a las personas negras y la salud mental, exi-
giendo ms rigor e imparcialidad en este inmigrantes procedentes de pases en desarro-

campo cientfico, e insistiendo en que la psi- llo con respecto a los que venan de pases de-
quiatra y la medicina reconocen su responsa- sarrollados, y con mayor magnitud del efecto
bilidad para afrontar los problemas sociales en la segunda generacin con respecto a la pri-
con el mismo entusiasmo y la misma asigna- mera (85). Se postul un mayor aumento en la
cin de recursos que actualmente se extienden segunda generacin porque el estatus de in-
a la investigacin biolgica. truso sera an ms humillante para los indivi-
duos que se sienten con derecho a disfrutar el
Hiptesis de la urbanicidad estatus que les fue conferido al nacer. Los ries-
gos para los grupos de inmigrantes conocidos
A medida que el pndulo de la opinin psi- por sus fuertes lazos familiares (por ejemplo,
quitrica con respecto a las elevadas tasas de los inmigrantes asiticos en el Reino Unido y
esquizofrenia en los afrocaribeos en Europa los turcos en los Pases Bajos), no fueron tan
empez a girar desde una causa biolgica ha- altos como los de los inmigrantes afrocaribe-
cia una causa social, varios epidemilogos co- os en el Reino Unido o los marroques en los
menzaron a explorar otras opciones en busca Pases Bajos. Estos autores propusieron que la
de resultados. Van Os (81, 82), Hutchinson y derrota social podra llevar al uso ms fre-
Haasen (83) y Selten (7) describieron lo que cuente de drogas ilcitas y a una mayor sensi-
llamaron el efecto de la urbanicidad. En la bilidad a estas sustancias. La derrota puede ser
escala aditiva, esta urbanicidad era mucho ms frecuente en los inmigrantes cuyas nocio-
mayor en los individuos con indicios de res- nes en cuanto a la facilidad de movilidad as-
ponsabilidad familiar (diferencia del riesgo = cendente son abortadas por las oportunidades
2,58%) que en los que carecan de responsabili- que actualmente estn disponibles en la socie-
dad familiar (diferencia del riesgo = 0,40%) dad occidental. Luhrmann propuso que esa
(81). Se calcula que entre 60% y 70% de los derrota social quiz sea uno de los factores
individuos expuestos tanto a la urbanicidad sociales que pueden repercutir en la experien-
como a las responsabilidades familiares, pre- cia de la enfermedad (86). Argumenta que esa
sentaron un trastorno psictico debido a la ac- derrota es una caracterstica comn del con-
cin sinrgica de las dos causas aproximadas. texto en el que muchas personas con un diag-
Se lleg a la conclusin de que se consideraba nstico de esquizofrenia en los Estados Unidos
que ese agrupamiento familiar de la psicosis viven en la actualidad.
en los medios urbanos reflejaba el efecto de
los genes compartidos, favoreciendo un meca- Rebelda social, no derrota social
nismo de interaccin entre genes y ambiente en
las causas de la psicosis. La idea de la derrota social para explicar
Esta lnea de razonamiento epidemiolgico la elevada incidencia de la esquizofrenia en
llev a Selten y a Cantor-Graae a postular la hi- los afrocaribeos en Europa es un interesante
ptesis de que la experiencia crnica y a largo giro inesperado de la comprensin etiol-
plazo de la derrota social puede aumentar el gica de los hallazgos epidemiolgicos de los
riesgo de esquizofrenia (84). La derrota social ltimos treinta aos. Afirmar que tal vez las
fue definida como la respuesta de una posicin personas de raza negra del Caribe no tengan la
subordinada o como el estatus de intruso o capacidad gentica para adaptarse a la com-
forastero. Indicaron que la discriminacin ra- plejidad de la civilizacin europea parece ser
cial contribuira sin duda a la experiencia de la la afirmacin ms reciente de una percepcin
derrota en el inmigrante. Un estudio prospec- racista de las personas de raza negra, que sin
tivo en los Pases Bajos haba revelado que duda se ha evidenciado en la ciencia europea
la discriminacin percibida era un factor de en los ltimos cinco siglos. El anlisis psico-
riesgo para la aparicin de sntomas psicti- historiogrfico de Hickling (87, 88) propone
cos, con una mayor magnitud del efecto en los una hiptesis alternativa segn la cual la civi-
lizacin europea de los cinco ltimos siglos dence of schizophrenia in Surinam. Br J Psy-
ha sido conducida por una psicosis europeo- chiatry 2005;186:745.
8. Kay RW. Prevalence of psychotic mental disor-
estadounidense colectiva, formulada sobre el
ders in the Commonwealth of Dominica. West
intento delirante y partidario de la supremaca Indian Med J 1989;39:3031.
blanca de los europeos de poseer el mundo y 9. Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, Anker M,
de subordinar a las personas de color al servi- Korten A, Cooper JE et al. Schizophrenia: mani-
cio de las razas blancas. En este contexto, la festations, incidence and course in different cul-
tures. A World Health Organization ten-country
locura y la maldad afrocaribeas son simila-
study. Psychol Med Monogr Suppl 1992;20:197.
res a los mecanismos de defensa producidos 10. Hickling FW, McCallum M, Nooks L, Rodgers-
necesariamente para hacer frente a la psicosis Johnson P. Outcome of first contact schizophre-
europeo-estadounidense. nia in Jamaica. West Indian Med J 2001;50:1947.
11. Haynes T, Hickling FW. Relapse or reintegra-
CONCLUSIONES tion: a ten-year outcome study of schizophre-
nia in Jamaica. West Indian Med J 2004;53(Suppl
5):27.
Los estudios epidemiolgicos psiquitricos de 12. Sartorius N, Jablensky A, Korten A, Ernberg G,
la esquizofrenia en el Caribe muestran que las Anker M, Cooper JE et al. Early manifestations
complejas tensiones ambientales y psicosocia- and first-contact incidence of schizophrenia in
les existentes desencadenan esta enfermedad different cultures. A preliminary report on the
en los emigrantes del Caribe hacia Europa. Los initial evaluation phase of the WHO Collabora-
tive Study on determinants of outcome of severe
datos provistos por las investigaciones han mental disorders. Psychol Med 1986;16:90928.
desplazado profundamente las evidencias 13. Hickling FW, McCallum M, Nooks L, Rodgers-
etiolgicas de la esquizofrenia desde una pers- Johnson P. Treatment of acute schizophrenia in
pectiva exclusivamente gentica hacia causas open general medical wards in Jamaica. Psy-
ambientales multifactoriales, entre ellas, la ur- chiatr Serv 2000;51:65963.
14. Hickling FW, Abel W, Garner P, Rathbone J.
banizacin, el racismo y la marginacin. Open general medical wards versus specialist
psychiatric units for acute psychoses. Cochrane
REFERENCIAS Database Syst Rev 2007;(4):CD003290.
15. Thompson M. Reluctant SettlersJamaicans in
1. Hickling FW, Gibson RC. The History of Psy- the West Midlands. PhD Thesis, University of
chiatry in the Caribbean. En: Hickling FW, Sorel Warwick; 1996.
E, eds. Images of Psychiatry: The Caribbean. 16. Kiev A. Psychiatric morbidity of West Indian
Kingston, Jamaica: Department of Community immigrants in an urban group practice. Br J Psy-
Health and Psychiatry, University of the West chiatry 1965;111:516.
Indies, Mona; 2005. 17. Gordon EB. Mentally ill West Indian immi-
2. Hickling FW, Sorel E. Introduction. En: Hickling grants. Br J Psychiatry 1965;111:87787.
FW, Sorel E, eds. Images of Psychiatry: The 18. Bagley C. The social aetiology of schizophrenia
Caribbean. Kingston, Jamaica: Department of in immigrant groups. Int J Soc Psychiatry 1971;
Community Health and Psychiatry, University 17:292304.
of the West Indies, Mona; 2005. 19. Dean G, Walsh D, Downing H, Shelley E. First
3. Wing JK, Nixon JM, Mann SA, Leff JP. Reliability admissions of native-born and immigrants to
of the PSE (ninth edition) used in a population psychiatric hospitals in South-East England
study. Psychol Med 1977;7:50516. 1976. Br J Psychiatry 1981;139:506512.
4. Hickling FW, Rodgers-Johnson P. The incidence 20. Royes K. The incidence and features of psycho-
of first onset schizophrenia in Jamaica. Br J Psy- sis in a Caribbean community. Soc Psychiatr
chiatry 1995;167:1936. 1962;2:11215.
5. Bhugra D, Hilwig M, Hossein B, Marceau H, 21. Rwegellera GG. Psychiatric morbidity among
Neehall J, Leff J et al. First-contact incidence West Africans and West Indians living in Lon-
rates of schizophrenia in Trinidad and one-year don. Psychol Med 1977;7:31729.
follow-up. Br J Psychiatry 1996;169:58792. 22. Bebbington PE, Hurry J, Tennant C. Psychiatric
6. Mahy GE, Mallett R, Leff J, Bhugra D. First- disorders in selected immigrant groups in Cam-
contact incidence rate of schizophrenia on Bar- berwell. Social Psychiatry 1981;16:4351.
bados. Br J Psychiatry 1999;175:2833. 23. Hickling FW. Psychiatric Hospital Admission
7. Selten JP, Zeyl C, Dwarkasing R, Lumsden V, Rates in Jamaica, 1971 and 1988. Br J Psychiatry
Kahn RS, Van Harten PN. First-contact inci- 1991;159:81721.
24. Selten JP, Sijben N. First admission rates for schi- 41. Selten JP, Slaets JP, Kahn RS. Schizophrenia in
zophrenia in immigrants to The Netherlands. Surinamese and Dutch Antillean immigrants to
The Dutch National Register. Soc Psychiatry The Netherlands: evidence of an increased inci-
Psychiatr Epidemiol 1994;29:717. dence. Psychol Med 1997;27:80711.
25. Eisenberg L. The social construction of the 42. King M, Coker E, Leavey G, Hoare A, Johnson-
human brain. Am J Psychiatry 1995;152:156375. Sabine E. Incidence of psychotic illness in Lon-
26. Davies S, Thornicroft G, Leese M, Higgin- don: comparison of ethnic groups. BMJ 1994;
botham A, Phelan M. Ethnic differences in risks 309:11159.
of compulsory psychiatric admission among rep- 43. Eysenck HJ. Race, Intelligence and Education.
resentative cases of psychosis in London. BMJ London: Maurice Temple Smith; 1971
1996;312:5337. 44. Jensen AR. How much can we boost IQ and
27. McGovern D, Cope RV. First psychiatric admis- scholastic achievement? Harvard Educ Rev
sion rates of first and second generation Afro- 39:1123;1969.
Caribbeans. Soc Psychiatry 1987;22:13949. 45. Shockley W. Eugenics and Race: The Appli-
28. Harrison G, Owens D, Holton A, Neilson D, cation of Science to the Solution of Human
Boot D. A prospective study of severe mental Problems. Washington, DC: Scott-Townsend
disorder in Afro-Caribbean patients. Psychol Publishers.
Med 1988;18:64357. 46. Herrnstein RJ, Murray C. The Bell Curve: In-
29. Bebbington PE, Hurry J, Tennant C. Psychiatric telligence and Class Structure in American Life.
disorders in selected immigrant groups in New York: Free Press; 1994.
Camberwell. Soc Psychiatry Psychiatr Epide- 47. Hickling FW. Psychiatry in the Commonwealth
miol 1981;16:4351. Caribbean: a brief historical review. Bulletin
30. Harvey I, Williams M, McGuffin P, Toone BK. of The Royal College of Psychiatrists 1988;12:
The functional psychoses in Afro-Caribbeans. Br 4346.
J Psychiatry 1990;157:51522.
48. Fernando S. Race and cultural difference. En:
31. Wessely S, Castle D, Der G, Murray R. Schi-
Fernando S, Ndegwa D, Wilson M, eds. Forensic
zophrenia and Afro-Caribbeans. A case-control
Psychiatry, Race and Culture. New York: Rout-
study. Br J Psychiatry 1991;159:795801.
ledge; 1998.
32. King M, Coker E, Leavey G, Hoare A, Johnson-
49. Sugarman PA, Craufurd D. Schizophrenia in
Sabine E. Incidence of psychotic illness in Lon-
the Afro-Caribbean community. Br J Psychiatry
don: comparison of ethnic groups. BMJ 1994;
1994;164:47480.
309:11159.
50. Hutchinson G, Takei N, Fahy TA, Bhugra D, Gil-
33. Hanoeman M, Selten JP, Kahn RS. Incidence of
varry C, Moran P et al. Morbid risk of schizo-
schizophrenia in Surinam. Schizophr Res 2002;
54:21921. phrenia in first-degree relatives of white and
34. Sashidharan SP. Afro-Caribbeans and schizo- African-Caribbean patients with psychosis. Br J
phrenia: the ethnic vulnerability hypothesis re- Psychiatry 1996;169:77680.
examined. Int Rev Psychiatr 1993;5:12944. 51. Takei N, Persaud R, Woodruff P, Brockington I,
35. Burke AW. Racism and psychological distur- Murray R. First episodes of psychosis in Afro-
bance among West Indians in Britain. Int J Soc Caribbean and White people: An 18 year follow-
Psychiatry 1984;30:5068. up population-based study. Br J Psychiatry 1998;
36. Hickling FW. Double jeopardy: psychopatho- 172:147153.
logy of black mentally ill migrants and returned 52. Rodgers-Johnson P, Hickling FW, Irons A, John-
migrants to Jamaica. Int J Soc Psychiatry 1991; son BK, Irons-Morgan M, Stone GA et al. Retro-
37:809. viruses and schizophrenia in Jamaica. J Mol
37. Littelewood R. Psychiatric diagnosis and racial Chem Neuropathol 1996;28:23743.
bias: empirical and interpretative approaches. 53. Odegaard O. Emigration and insanity: a study
Soc Sci Med 1992;34:1419. of mental disease among Norwegian-born popu-
38. Raleigh V. Mental Health in Black and Minority lation in Minnesota. Acta Psych Neurol Scand
Ethnic People: The Fundamental Facts. London: 1932;7(Suppl 4):1206.
The Mental Health Foundation; 1995. 54. Hickling FW. Schizophrenia in returned Jamai-
39. Browne D. Black People, Mental Health and the can emigrants to North America and Europe.
Courts. London: NARCO; 1990. West Ind Med J 1996;45(Suppl 12):38.
40. Browne D. Black People and Sectioning: The 55. Cochrane R, Bal SS. Mental hospital admission
Black Experience of Detention Under the Civil rates of immigrants to England: a comparison
Sections of the Mental Health Act. London: Lit- of 1971 and 1981. Soc Psychiatry Psychiatr Epi-
tle Rock Publishing; 1997. demiol 1989;24:211.
56. Hickling FW. Psychopathology of white men- 71. Dunn J, Fahy TA. Police admissions to a psy-
tally ill immigrants to Jamaica. Mol Chem Neu- chiatric hospital. Demographic and clinical dif-
ropathol 1996;28:268. ferences between ethnic groups. Br J Psychiatry
57. Smith GN, Boydell J, Murray RM, Flynn S, 1990;156:3738.
McKay K, Sherwood M et al. The incidence 72. Owens D, Harrison G, Boot D. Ethnic factors in
of schizophrenia in European immigrants to voluntary and compulsory admissions. Psychol
Canada. Schizophr Res 2006;87:20511. Med 1991;20:18596.
58. Hickling FW, McKenzie K, Mullen R, Murray R. 73. Glover G, Malcolm G. The prevalence of neuro-
A Jamaican psychiatrist evaluates diagnoses at leptic treatment among West Indians and Asians
a London psychiatric hospital. Br J Psychiatry in the London Borough of Newham. Soc Psy-
1999;175:2835. chiatry Psychiatr Epidemiol 1988;23:2814.
59. Hickling FW. The epidemiology of schizophre- 74. Chen EY, Harrison G, Standon P. Management
nia and other common mental health disorders of the first episode of psychotic illness in Afro-
in the English-speaking Caribbean. Rev Panam Caribbean patients. Br J Psychiatry 1991;158:
Salud Publica 2005;18:25662. 51722.
60. Hutchinson G, Takei N, Fahy TA, Bhugra D, Gil- 75. Lloyd K, Moodly P. Psychotropic medication
varry C, Moran P et al. Morbid risk of psychotic and ethnicity. An in-patient survey. Soc Psychi-
illness in first degree relatives of white and atry Psychiatr Epidemiol 1992;27:95101.
Afro-Caribbean patients with psychosis. Br J 76. McGovern D, Cope R. Second generation Afro-
Psychiatry 1996;169:776780. Caribbeans and young whites with a first ad-
61. Hutchinson G, Takei N, Bhugra D, Fahy TA, Gil- mission diagnosis of schizophrenia. Soc Psy-
varry C, Mallett R et al. Increased rate of psychiatry Psychiatr Epidemiol 1991;26:959.
chosis among African-Caribbeans in Britain is 77. Hall S. New ethnicities in race culture and diffe-
not due to an excess of pregnancy and birth rence. En: Donald J, Rattansi A, eds. Open Uni-
complications. Br J Psychiatry 1997;171:1457. versity Reader, London: Sage; 1992.
62. Boydell J, van Os J, McKenzie K, Allardyce J, 78. Rwegellera GG. Differential use of psychiatric
Goel R, McCreadie RG et al. Incidence of schi- services by West Indians, West Africans and
zophrenia in ethnic minorities in London: ecolog- English in London. Br J Psychiatry 1980;137:
ical study into interactions with environment. 42832.
BMJ 2001;323(7325):13368. 79. Philpot T. Action for Children. London: Lion
63. Fearon P, Kirkbride JB, Morgan C, Dazzan P, Publishing PLC; 1994.
Morgan K, Lloyd T et al. AESOP Study Group. 80. Hickling FW, Robertson-Hickling H, Hutchin-
Incidence of schizophrenia and other psychoses son G. Migration and Mental Health. En: Hick-
in ethnic minority groups: results from the ling FW, Sorel E, eds. Images of Psychiatry: The
MRC AESOP Study. Psychol Med 2006;36: Caribbean. Kingston, Jamaica: Department of
154150. Community Health and Psychiatry, University
64. Morgan C, Kirkbride J, Leff J, Craig T, Hutchin- of the West Indies, Mona; 2005.
son G, McKenzie K et al. Parental separation, 81. Van Os J, Hanssen M, Bak M, Bijl RV, Vollebergh
loss and psychosis in different ethnic groups: W. Do urbanicity and familial liability copartici-
a case-control study. Psychol Med 2007;37: pate in causing psychosis? Am J Psychiatry 2003;
495503. 160:47782.
65. Hickling FW, Hutchinson G. Roast breadfruit 82. Van Os J. Does the urban environment cause
psychosis: a racial identification in African- psychosis? Br J Psychiatry 2004;184:2878.
Caribbeans. Psychiatric Bull 1999;23:132134. 83. Hutchinson G, Haasen C. Migration and schi-
66. Fanon F. Black Skin, White Masks. New York: zophrenia: the challenges for European psychia-
Grove; 1967. try and implications for the future. Soc Psychia-
67. Cope R. The compulsory detention of Afro- try Psychiatr Epidemiol 2004;39:3507.
Caribbeans under the Mental Health Act. New 84. Selten JP, Cantor-Graae E. Social defeat: risk fac-
Community 1989;15:34356. tor for schizophrenia? Br J Psychiatry 2005;187:
68. Moodly P, Thornicroft G. Ethnic group and com- 1012
pulsory detention. Med Sci Law 1988;28:3248. 85. Janssen I, Hanssen M, Bak M, Bijl RV, De Graaf
69. Harrison G, Owens D, Holton A, Neilson D, R, Vollebergh W et al. Discrimination and delu-
Boot D. A prospective study of severe mental dis- sional ideation. Br J Psychiatry. 2003;182:716.
order in Afro-Caribbean patients. Psychol Med 86. Luhrmann TM. Social defeat and the culture of
1988;18:64357. chronicity: or, why schizophrenia does so well
70. Noble P, Rodger S. Violence by psychiatric in- over there and so badly here. Cult Med Psy-
patients. Br J Psychiatry 1989;155:38490. chiatry 2007;31:13572.
87. Hickling FW. The African renaissance and the 89. Selten JP, Veen N, Feller W, Blom JD, Schols D,
struggle for mental health in the African dias- Camoeni W et al. Incidence of psychotic disor-
pora. En: Georgiopoulos AM, Rosenbaum JR, eds. ders in immigrant groups to The Netherlands.
Perspectives in Cross-Cultural Psychiatry. New Br J Psychiatry 2001;178:36772.
York: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. 90. Andreasen NC, Flaum M, Arndt S. The Compre-
88. Hickling FW. Grappling with British racism: a hensive Assessment of Symptoms and History
Jamaican psychiatrists struggles with mental (CASH). An instrument for assessing diagnosis
illness in African Caribbean people in the UK. and psychopathology. Arch Gen Psychiatry 1992;
Jamaica Journal 2007;30:209. 49:61523.
SECCIN IV
CONDICIONES ESPECFICAS
DE SALUD MENTAL
EPIDEMIOLOGA DEL USO DEL ALCOHOL
Y OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE
Maristela G. Monteiro,1 Paulo Telles-Dias 2 y Aline Inglez-Dias 3
PRIMERA PARTE consumo de alcohol puede servir de instru-

mento de seguimiento de los cambios de pol-
EL ALCOHOL ticas a nivel nacional y regional.
Existen dos aspectos del consumo de alcohol
El uso de alcohol est vinculado con ms de 60 que se vinculan con la carga de morbilidad: el
enfermedades y contribuye de manera impor- volumen medio de consumo y los patrones de
tante a la carga de morbilidad. Entre 26 facto- consumo (5). El volumen medio, o consumo
res de riesgo evaluados en el ao 2000 en la Re- per cpita, se relaciona principalmente con las
gin de las Amricas, el uso de alcohol era la consecuencias a largo plazo para la salud, en
principal causa de morbilidad (13). Existen particular el alcoholismo. Si bien el volumen
abundantes datos que demuestran que el con- medio tambin se relaciona con consecuencias
sumo general de bebidas alcohlicas en una agudas, como las lesiones, varios estudios indi-
determinada poblacin es un buen indicador can que la capacidad de predecir tales lesiones
del porcentaje de bebedores excesivos existen- aumenta al tomar en cuenta los patrones de
tes y de su relacin con la mortalidad por consumo de bebidas alcohlicas (6). El patrn
todas las causas y con la mortalidad o la disca- de consumo, es decir cmo, cundo y cunto se
pacidad provocada especficamente por el al- bebe, est tambin relacionado con enfermeda-
cohol (4). Se espera que si se logran cambios en des crnicas como la cardiopata coronaria y la
los hbitos de la poblacin con respecto al con- muerte sbita de origen cardaco. Es impor-
sumo de alcohol, disminuya la carga de mor- tante poder cuantificar y vigilar estos dos as-
bilidad general y especfica relacionada con el pectos del consumo de alcohol.
uso de alcohol. La comparacin de los datos Hay una amplia variacin en cuanto a las
disponibles sobre las enfermedades con las tasas de abstinencia entre hombres y mujeres
tendencias nacionales y regionales sobre el en Amrica Latina y el Caribe. En algunos pa-
ses existen diferencias pequeas y es alto el
1 Proyecto Tabaco, Alcohol y Abuso de Sustancias,
porcentaje de hombres y mujeres bebedores. En
Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental, Organizacin otros, la tasa de abstinencia es relativamente
Panamericana de la Salud, Washington, DC, EUA. elevada en ambos sexos. En varios pases se ob-
2 Universidad Estatal de Rio de Janeiro, RJ, Brasil,
serva un consumo mayor de alcohol en los
Universidad de California, San Francisco, EUA.
3 Escuela Nacional de Salud Pblica-Fundacin Os- hombres; las mujeres beben relativamente
waldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. menos y en pocas ocasiones al ao (7). Esta in-
177
178 Epidemiologa del uso del alcohol y otras sustancias psicoactivas en Amrica Latina y el Caribe
formacin es crucial para comparar el consumo la embriaguez, adems de la comercializacin

per cpita entre diferentes pases. Cuando se generalizada de bebidas alcohlicas entre los
tienen en cuenta las tasas de abstinencia, la can- jvenes, pueden explicar estos resultados.
tidad media de consumo por bebedor puede Los anlisis de los datos de mortalidad por
ser mucho ms pequea de lo previsto. causas relacionadas con el alcohol indican que
Las tasas de prevalencia de una serie de pro- el alcohol es responsable de la mayora de las
blemas relacionados con el alcohol pueden ser muertes de jvenes de 15 a 29 aos edad (10).
determinadas mediante encuestas y vincula- Los datos sobre episodios de consumo exce-
das con los patrones de consumo y las canti- sivo de alcohol son ms difciles de comparar
dades o la frecuencia de la ingesta. Puede ser dadas las diferentes maneras de realizar las
til obtener informacin sobre los trastornos preguntas en las distintas encuestas. El cuadro
causados por el consumo de alcohol mediante 4 muestra los resultados de un estudio de la
el empleo de instrumentos validados, como la OPS sobre alcohol, gnero, cultura y daos,
prueba para la identificacin de trastornos por donde se comparan los resultados de encues-
uso de alcohol (Alcohol Use Disorders Identifica- tas de poblacin general realizadas en 10 pa-
tion Test, AUDIT) (8), el cuestionario CAGE (9) ses empleando las mismas variables (7).
y los criterios de diagnstico sealados en la Los datos sobre los daos relacionados con el
CIE-10 o el Manual diagnstico y estadstico alcohol son an ms escasos, debido a que en la
de los trastornos mentales (Diagnostic and Sta- mayora de las encuestas no se incluyen pre-
tistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV). guntas o anlisis relacionados con esos daos, y
Esta informacin es importante para evaluar la los estudios sobre consecuencias perjudiciales
cobertura de los servicios de tratamiento en un especficas del consumo de bebidas alcohlicas
determinado pas y cuando se planifica la or- son limitados (por ejemplo, conducir bajo la in-
ganizacin de sistemas de tratamiento para fluencia del alcohol o la concurrencia a los ser-
responder a los mltiples problemas relaciona- vicios de urgencias). En el mismo estudio de la
dos con el uso de esta sustancia. OPS mencionado se presentan los datos sobre
En el cuadro 1 se presentan las caractersti- agresiones y lesiones producidas despus de in-
cas del consumo de alcohol entre adultos en gerir bebidas alcohlicas (Cuadro 5). Se observa
varios pases de las Amricas en 2002 (prome- una amplia variacin entre los distintos pases,
dio ponderado segn la poblacin, prome- aunque las prevalencias son relativamente altas
diado para el perodo 20012003), mientras que y compatibles con los clculos sobre hbitos de
el cuadro 2 proporciona un resumen de las ca- consumo en los mismos pases.
ractersticas del consumo por subregin. Un anlisis realizado en el ao 2000 sobre las
La informacin sobre el consumo en nios y repercusiones del consumo de alcohol como
adolescentes ha sido recopilada mediante en- factor de riesgo sobre la mortalidad y los aos
cuestas escolares patrocinadas por varios orga- de vida ajustados en funcin de la discapaci-
nismos, entre ellos la Comisin Interamericana dad (AVAD), indic que el alcohol era el prin-
para el Control del Abuso de Drogas de la cipal factor de riesgo en todos los pases de
Organizacin de Estados Americanos, los Cen- Amrica Latina y el Caribe (3). En el cuadro 6
tros para el Control de Enfermedades (CDC) de se presentan los 10 principales factores de
los Estados Unidos y la Organizacin Mundial riesgo por subregin. En 2002, el alcohol caus
de la Salud/Organizacin Panamericana de la aproximadamente 323.000 muertes, 6,5 millo-
Salud (OMS/OPS). El cuadro 3 muestra algu- nes de aos de vida perdidos (AVP) y 14,6 mi-
nos resultados de estas encuestas, que incluyen llones de AVAD en la Regin (11).
un nmero reducido de preguntas sobre el con-
sumo de alcohol. Los resultados indican clara- DISCUSIN
mente que el consumo es frecuente entre nios
y adolescentes, a pesar de las leyes existentes en A pesar de las grandes variaciones subregiona-
la mayora de los pases que prohben la venta les con respecto al consumo per cpita, el valor
a menores. La aceptacin social del alcohol y medio ponderado segn la poblacin en las
Monteiro, Telles-Dias e Inglez-Dias 179
CUADRO 1. Exposicin al alcohol y caractersticas econmicas en pases seleccionados de las Amricas,

2002.
Abstemios Consumo PIB Poblacin

Consumo Consumo Patrones (%) per cpita per de 15 aos
Pas per no de por PIB per cpita y mayor
(Clasificacin OMS)a cpitab registradoc consumod Hombres Mujeres bebedore cpitaf en PPAg (en miles)
Argentina (B) 10,5 2,0 2 9 26 12,8 6.453 10.134 27.331
Barbados (B) 7,0 0,5 2 29 70 14,1 9.176 14.716 214
Belice (B) 8,6 2,0 4 24 44 13,0 3.429 6.337 156
Bolivia (D) 6,34 3,0 3 24 45 9,7 1.012 2.403 5.276
Brasil (B) 8,8 3,0 3 13 31 11,3 3.560 7.480. 127.516
Canad (A) 9,8 2,0 2 18 26 12,5 23.950 28.155 25.516
Chile (B) 8,8 2,0 3 22 29 11,9 5.089 9.432 11.569
Colombia (B) 7,8 2,0 3 5 21 8,9 1.977 6.243 29.554
Costa Rica (B) 7,7 2,0 3 33 66 15,1 4.208 8.454 2.852
Cuba (A) 4,5 2,0 2 29 70 9,0 . . .h ... 8.915
Ecuador (D) 7,2 5,4 3 41 67 15,7 1.353 3.402 8.407
El Salvador (B) 5,6 2,0 4 9 38 ... 2.128 4.727 4.243
EE.UU. (A) 9,6 1,0 2 34 54 17,2 34.789 34.430 228.220
Guatemala (D) 3,8 2,0 4 49 84 11,5 1.683 3.903 6.582
Guayana (B) 5,9 2,0 3 20 40 8,5 961 4.111 523
Hait (D) 7,5 0,0 2 58 62 18,8 470 1.663 4.967
Honduras (B) 4,7 2,0 4 72 84 21,4 921 2.515 3.992
Jamaica (B) 3,9 2,0 2 38 61 7,8 2.904 3.548 1.767
Mxico (B) 6,5 1,8 4 36 65 13,2 5.806 8.798 69.336
Nicaragua (D) 3,6 1,0 4 12 50 5,2 769 3.098 3.057
Paraguay (B) 5,3 1,5 3 9 33 6,6 1.445 4.490 3.512
Per (D) 9,9 5,9 3 20 29 13,1 2.085 4.820 17.761
Repblica
Dominicana (B) 7,5 1,0 2 12 35 9,7 2.481 6.682 5.617
Surinam (B) 6,2 0,0 3 30 55 ... 2.216 ... 302
Trinidad y Tabago (B) 4,3 0,0 2 29 70 8,7 6.689 9.234 991
Uruguay (B) 9,8 2,0 3 25 43 14,9 5.137 7.474 2.557
Venezuela (B) 9,0 2,0 3 19 39 12.7 4.377 5.259 17.072
a Subgrupos regionales definidos por la Organizacin Mundial de la Salud = A, B, D. AMR A: Canad, Cuba, Estados Unidos de
Amrica. AMR B: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Repblica
Dominicana, El Salvador, Grenada, Guayana, Honduras, Jamaica, Mxico, Panam, Paraguay, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucia, San Vicente
y las Granadinas, Trinidad y Tabago, Uruguay, Venezuela. AMR D: Bolivia, Ecuador, Guatemala, Hait, Nicaragua, Per.
b En litros de alcohol puro incluido el consumo no registrado.
c En litros de alcohol puro.
d Puntaje de consumo de riesgo (1= menos perjudicial; 4 = ms perjudicial) (para mayor explicacin, vase el texto).
e Consumo per cpita por bebedor en litros de alcohol puro, incluido el consumo no registrado.
f Producto Interno Bruto en dlares de los Estados Unidos.
g Paridad de poder adquisitivo (PPA) en dlares internacionales.
h Sin informacin.
Fuente: Base de datos global de la OMS.
Amricas es de 8,9 litros de alcohol, muy por trastornos por consumo de alcohol, en particu-
encima del promedio mundial de 5,8 litros per lar la dependencia, sufre problemas de salud
cpita (3). Adems, los episodios de consumo crnicos que dan como resultado muchos aos
excesivo ocasional son muy frecuentes y con- de vida perdidos por discapacidad (AVPD) y
ducen a un patrn de consumo de alcohol que que representan ms de 50% del total de la
es nocivo para la salud. Esto se traduce en pro- carga de morbilidad relacionada con esta sus-
blemas agudos de salud, como las lesiones in- tancia. Se calcula que ms de 30 millones de
tencionales y no intencionales, en particular personas cumplieron los criterios de diagns-
homicidios, accidentes de trnsito, violencia, tico de trastornos por el consumo de alcohol en
ahogamientos y suicidios. Al mismo tiempo, Amrica Latina y el Caribe, de las cuales 75%
una proporcin importante de la poblacin con no recibieron ningn tipo de atencin (12).
CUADRO 2. Caractersticas del consumo de alcohol en las subregiones OMSa de las Amricas, 2002.
Porcentaje
Poblacin de abstemios
Subgrupos adulta Consumo de Consumo no Valor del Bebida registrada
regionales (en miles) H M alcoholb registrado patrn ms consumida
AMR A 262.651 32 52 9,4 1,1 2,0 Cerveza (59%)
Estados Unidos
de Amrica 228.220 37 54 9,6 1,0 2 Cerveza (61%)
AMR B 311.514 18 39 8,4 2,6 3,1 Cerveza (59%)
Brasil 127.411 13 31 8,8 3,0 3 Cerveza (59%)
Mxico 69.336 35 64 7,7 3,0 4 Cerveza (77%)
AMR D 46.049 32 51 7,4 4,0 3,1 Licores y cerveza
(50% cada uno)
Per 17.761 20 27 9,9 5,9 3 Cerveza (88%)
Total AMR 620.213 25 45 8,7 2,1 2,6 Cerveza (58%)
Total mundial 4.388.297 45 66 6,2 1,7 2,6 Licores (55%)
a Subgrupos regionales definidos por la Organizacin Mundial de la Salud: AMR A: Canad, Cuba, Estados Unidos de Amrica. AMR
B: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Repblica Dominicana, El
Salvador, Grenada, Guayana, Honduras, Jamaica, Mxico, Panam, Paraguay, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucia, San Vicente y las Granadi-
nas, Trinidad y Tobago, Uruguay, Venezuela. AMR D: Bolivia, Ecuador, Guatemala, Hait, Nicaragua, Per.
b Consumo per cpita de adultos (edad 15+) para el ao 2002 en litros de alcohol puro, derivado del promedio de consumo anual de
2001 a 2003, incluyendo el consumo no registrado.

Fuentes: las cifras pueden derivarse de la FAO, World Drink Trends, o de la base de datos global de la OMS, dependiendo de su dis-
ponibilidad y exactitud.
La mayor parte de la carga de morbilidad mientos acerca del consumo de alcohol y los
relacionada con el consumo de alcohol en las hbitos de consumo, usar indicadores estanda-
Amricas (77,4%) corresponde a la poblacin rizados y recopilar informacin sistemtica por
de 15 a 44 aos, lo que indica que se estn per- edad y por sexo en los pases desarrollados y
diendo los aos de vida ms activos y producen desarrollo (1).
tivos a causa de un factor prevenible (3). El de-
sarrollo socioeconmico tiende a asociarse con SEGUNDA PARTE
niveles ms altos de consumo, ya que las per-
sonas con ms ingresos gastan ms en bebidas OTRAS SUSTANCIAS
alcohlicas. Para quienes viven en la pobreza,
este tipo de gasto puede arruinar las finanzas En las Amricas, el consumo de drogas ilcitas
de la familia y sus oportunidades de conseguir fue clasificado en el ao 2000 como el octavo
mejor educacin, vivienda, nutricin, salud y factor principal de riesgo, en trminos de
acceso a otros bienes y servicios (13). AVAD (3). En comparacin con la bibliografa
La ausencia de polticas nacionales eficaces relativamente extensa acerca de los efectos del
es una importante barrera para lograr el cam- consumo de tabaco y alcohol, se conoce muy
bio de la situacin actual. El pblico est en poco sobre los efectos nocivos a la salud que
gran medida desinformado acerca de lo que ocasiona el consumo de drogas ilcitas. La ma-
es adecuado y muy frecuentemente, cuando se rihuana es la droga ilcita ms ampliamente
proponen medidas de control, cree que corren usada en las Amricas (aproximadamente 37,6
peligro sus libertades personales. Las tenden- millones de usuarios; 162 millones de personas
cias nacionales e internacionales pueden cons- en el mundo); seguida de la cocana (8,6 millo-
tituir informacin fundamental para los gru- nes de usuarios; 14,3 millones en el mundo), la
pos de inters, el cuerpo legislativo y el pblico anfetamina (5,7 millones de usuarios; 25 millo-
en la promocin de estrategias eficaces. Es nes en el mundo) y el xtasis (2,7 millones de
necesario seguir mejorando la base de conoci- usuarios; 10 millones en el mundo). Se calcula
CUADRO 3. Consumo de alcohol (%) entre jvenes escolares (1417 aos

de edad) en pases seleccionados de las Amricas, 20012005.
Uso durante Uso en el Uso en el
Pas Gnero la vida ao anterior mes anterior
Argentina Mujeres 62,3 50,0 42,0
Hombres 65,7 56,6 46,0
Total 59,0 53,0 42,2
Bolivia Mujeres 34,0 22,7 13,7
Hombres 44,3 30,9 19,3
Total 39,0 26,7 16,4
Brasil Mujeres 70,3 68,8 48,3
Hombres 68,4 66,2 47,8
Total 69,3 67,4 48,0
Colombia Mujeres 74,2 63,1 19,0
Hombres 79,1 68,4 55,3
Total 76,4 65,4 51,9
Chile Mujeres 69,5 59,2 40,2
Hombres 66,8 54,6 40,2
Total 68,1 56,9 40,1
Ecuador Mujeres 58,0 39,8 25,3
Hombres 63,3 43,7 30,9
Total 60,5 41,7 28,0
Guatemala Mujeres 47,9 27,7 13,3
Hombres 53,9 34,4 19,3
Total 50,5 30,6 15,8
Mxico Mujeres 46,0 . . .a 35,2
Hombres 45,8 ... 35,1
Total 45,9 ... 35,2
Nicaragua Mujeres 53,6 32,3 16,0
Hombres 65,7 44,3 26,1
Total 59,0 37,7 20,5
Panam Mujeres 63,7 43,8 27,2
Hombres 63,9 46,7 31,0
Total 63,8 45,2 28,8
Paraguay Mujeres 60,8 49,0 40,0
Hombres 58,7 18,1 40,4
Total 59,8 18,6 40,0
Per Mujeres 47,2 35,0 23,2
Hombres 65,2 40,1 28,6
Total 59,0 37,5 25,9
Uruguay Mujeres 77,1 65,3 48,2
Hombres 79,4 68,9 52,5
Total 78,2 67,0 50,1
Venezuela Mujeres 63,1 42,8 23,1
Hombres 68,2 49,4 27,8
Total 65,6 45,9 25,4
a Sin informacin.
Fuentes: Brasil: SENAD (Secretara Nacional Antidrogas); Mxico: Villatoro JA, Medina-Mora ME,
Hernndez Vldes M, Fleiz CM, Amador NG, Bermdez P. La encuesta de estudiantes de nivel
medio y medio superior de la Ciudad de Mxico: noviembre 2003. Prevalencia y evolucin del con-
sumo de drogas. Salud Mental 2005; 28(1):3851(43); otros pases: encuestas escolares CICAD.
que el nmero de usuarios de opiceos en las Estudios de prevalencia y su impacto

Amricas es de alrededor de 2,1 millones (unos sobre la salud
16 millones en el mundo), de los cuales 1,5 mi-
llones son usuarios de herona (11 millones en La Oficina de las Naciones Unidas contra la
el mundo) (14). El captulo no incluye informa- Droga y el Delito (ONUDD) calcula todos los
cin sobre el uso de tabaco. aos la prevalencia del uso de drogas ilcitas
CUADRO 4. Prevalencia de episodios de con- Los detalles sobre la metodologa utilizada

sumo intenso de alcohol entre mujeres y hombres para elaborar el documento se describen en el
adultos en pases seleccionados de las Amricas. Informe Mundial sobre las Drogas 2007 (14).
General Hombres Mujeres Las variaciones en la calidad y la cantidad
Pas (%) (%) (%) de los datos disponibles crean graves proble-
Argentina 30,07 55,52 9,62 mas para la evaluacin de la mortalidad y la
Belice 22,86 38,17 8,86 carga de morbilidad atribuibles al uso de dro-
Brasil (I) 26,29 36,12 18,48
gas ilcitas. Los clculos sencillos de prevalen-
Brasil (II) 31,00 35,64 10,36
Canad 48,26 63,45 36,65 cia, como la prevalencia anual, determinan la
Costa Rica 22,51 33,98 11,29 proporcin de la poblacin que alguna vez ha
EE.UU. 26,93 37,87 16,80
usado una droga ilcita y que probablemente
Mxico 28,54 56,60 9,04
Nicaragua 16,8 40,23 6,64 corra un riesgo medio bajo, ya que puede in-
Per 37,2 59,06 26,11 cluir una nica ocasin de consumo o un uso
Uruguay 18,40 36,70 7,37
poco frecuente. En consecuencia, la mayora
Nota: Se determin el consumo episdico intenso como tener de los hbitos comunes de uso informados en
por lo menos un episodio de consumo de al menos cinco tragos
en una sola sesin durante el ao anterior.
las encuestas de poblacin estn asociados
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Alcohol, G- a un aumento pequeo de la mortalidad o la
nero, Cultura y Daos en las Amricas. Reporte final del Estudio carga de morbilidad (15).
Multicntrico OPS.
La carga de morbilidad y los riesgos de mor-
talidad causados por el consumo de drogas il-
citas se vuelven mayores cuando se incrementa
en cada pas basndose en estudios locales, la frecuencia y la cantidad del consumo (16).
estudios especiales de grupos de poblacin y En consecuencia, para contar con estimaciones
evaluaciones de organismos de aplicacin de ms exactas de la carga de morbilidad atribui-
la ley o mediante clculos tentativos. El con- ble a las mismas, es necesario calcular la preva-
sumo de drogas ilcitas en las Amricas en lencia de los hbitos de consumo de aquellas
2007 se obtuvo principalmente a partir de los ms peligrosas. Esos hbitos presentan una
informes anuales enviados por los gobiernos a prevalencia ms alta en poblaciones marginali-
la ONUDD, complementados con otras fuen- zadas u ocultas (ya que el uso de drogas il-
tes cuando fue necesario y se dispuso de ellas. citas es un delito en casi todos los pases), y
CUADRO 5. Prevalencia de agresiones y lesiones despus de haber bebido,

por pas y gnero.
Prevalencia de Prevalencia de
agresiones (%) lesiones (%)
Pas Hombre Mujer Hombre Mujer
Argentina 8,41 1,83 9,24 0,94
Belice 11,94 4,83 4,06 0,98
Brasil (I) 9,90 2,99 4,88 1,40
Brasil (II) 32,88 33,41 34,75 0,00
Canad 4,41 1,20 6,39 2,59
Costa Rica 23,52 6,22 6,69 2,60
EE.UU. (II) 21,72 8,68 10,27 2,36
Mxico 5,68 0,49 7,17 0,62
Nicaragua 26,53 18,00 12,93 6,00
Per 10,97 2,23 4,80 0,00
Uruguay 4,59 0,80 3,61 0,53
Nota: Se determin el consumo episdico intenso como tener por lo menos un episodio de con-
sumo de al menos cinco tragos en una sola sesin durante el ao anterior.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Alcohol, Gnero, Cultura y Daos en las Am-
ricas. Reporte final del Estudio Multicntrico OPS.
CUADRO 6. Principales factores de riesgo para la carga de morbilidad en las diferentes subregiones
OMSa de las Amricas, clasificadas por porcentaje de aos de vida perdidos ajustados en funcin de la
discapacidad (AVAD), atribuibles a cada factor, 2000.
Amrica (D) Amrica (B) Amrica (A)
(Alta mortalidad infantil y adulta) (Baja mortalidad infantil y adulta) (Muy baja mortalidad infantil y adulta)
AVAD totales (miles) 17.052 AVAD totales (miles) 80.437 AVAD totales (miles) 46.284
Alcohol 5,5 Alcohol 11,4 Tabaquismo 13,3
Bajo peso 5,3 Sobrepeso 4,2 Alcohol 7,8
Sexo no seguro 4,8 Hipertensin arterial 4,0 Sobrepeso 7,5
Agua y servicios sanitarios Tabaquismo 3,7 Hipertensin arterial 6,0
no seguros 4,3
Sobrepeso 2,4 Colesterol 2,3 Colesterol 5,3
Hipertensin arterial 2,2 Sexo no seguro 2,1 Baja ingesta de frutas
y verduras 2,9
Deficiencia de hierro 1,9 Exposicin a plomo 2,1 Inactividad fsica 2,7
Humo de interiores 1,9 Baja ingesta de frutas Drogas ilcitas 2,6
y verduras 1,8
Colesterol 1,1 Agua y servicios sanitarios Sexo no seguro 1,1
no seguros 1,6
Baja ingesta de frutas
y verduras 0,8 Inactividad fsica 1,4 Deficiencia de hierro 1,0
a Las subagrupaciones regionales utilizadas fueron definidas por la OMS, basndose en niveles altos, medios o bajos de mortalidad
adulta e infantil. Amrica A: Canad, Cuba, Estados Unidos de Amrica; Amrica B: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados,
Belice, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Repblica Dominicana, El Salvador, Granada, Guyana, Honduras, Jamaica,
Mxico, Panam, Paraguay, Saint Kitts y Nevis, Santa Luca, San Vicente y las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay, Vene-
zuela; Amrica D: Bolivia, Ecuador, Guatemala, Hait, Nicaragua, Per.
entre los consumidores frecuentes de drogas hortes. Los usuarios de drogas ilcitas presen-
inyectables (a diario o casi a diario) y que lo tan, por comparacin con sus coetneos que
han hecho durante aos. Este hbito de con- no las usan, tasas elevadas de cuatro causas
sumo expone altamente a los usuarios a una principales de muerte prematura: la sobredosis
sobredosis mortal (17) y a contraer enfermeda- de drogas, la infeccin por VIH/sida, el suici-
des virales transmitidas por sangre (18). dio y las lesiones (15). La contribucin del con-
Definir la variable de inters es difcil debido sumo de drogas ilcitas a la carga de morbili-
a las deficiencias que presentan los datos sobre dad no se agota con la muerte prematura. Las
el consumo de drogas ilcitas recopilados por causas principales de muerte prematura pro-
los pases y a los desacuerdos sobre lo que cons- bablemente tambin provocan una morbilidad
tituye un consumo de drogas problemtico. En sustancial. La drogodependencia es tambin
el informe de la Organizacin Mundial de la una causa de discapacidades, como las infec-
Salud (OMS) de 2004 (15) se expone con ms ciones por el virus de la hepatitis B y C (suma-
detalle qu se entiende por consumo proble- mente frecuentes entre los consumidores de
mtico de drogas. Este informe adopt la defi- drogas inyectables). Sin embargo, la carga de
nicin elaborada por el Observatorio Europeo morbilidad resultante del consumo de drogas
de las Drogas y las Toxicomanas, que lo des- ilcitas es difcil de cuantificar y probablemente
cribe como consumo de drogas inyectables o sea en gran medida subestimada (15). Un an-
consumo por un tiempo prolongado o sistem- lisis de los costos econmicos del consumo de
tico de opiceos, cocana o anfetaminas (19). drogas (20) mostr que los costos de la morta-
La muerte prematura atribuible al consumo lidad atribuible al consumo de drogas en los
de drogas ilcitas se relaciona directamente con Estados Unidos fueron apenas una fraccin de
los hbitos de consumo. Los datos probatorios los atribuibles a la morbilidad en trminos
de estas causas provienen de los estudios sobre de gastos de atencin de salud y deterioro de
defunciones prematuras en los estudios de cola productividad. La sobredosis no mortal, el
sida, la hepatitis B y C, el intento de suicidio, el alcohol y el tabaco) a lo largo de la vida de

las lesiones (por accidentes automovilsticos) y 13,2% y de 4,5% en el ltimo ao, y una preva-
los trastornos psiquitricos (como la depen- lencia del consumo de drogas ilcitas a lo largo
dencia) son algunos de los resultados principa- de la vida de 13,7% y de 6,6% en el ltimo ao.
les del consumo de drogas ilcitas, que pueden Los resultados mostraron un aumento de la
generar una considerable morbilidad. En otro prevalencia desde 1996 y 1997 a 2004, especial-
trabajo se describen los detalles de los procedi- mente del consumo de tranquilizantes (benzo-
mientos empleados para determinar la mortali- diazepinas) entre las mujeres y del uso de in-
dad y la carga de morbilidad causadas por el halantes entre los hombres (23).
consumo de este tipo de drogas (15). Un estudio epidemiolgico multinacional
En el cuadro 7 se resumen los clculos de la llevado a cabo entre 1999 y 2000 en estudiantes
ONUDD, con respecto a la prevalencia anual de escuelas secundarias de siete pases de
del consumo de drogas ilcitas (opiceos, co- Amrica Latina para calcular la existencia y la
cana, cannabis, anfetaminas y xtasis) en los concentracin del consumo de drogas en las es-
pases de las Amricas (14). cuelas, demostr que las drogas ms frecuente-
El cuadro 8 muestra la prevalencia estimada mente usadas eran la marihuana o algn inha-
del consumo problemtico de drogas ilcitas lante, como los pegamentos, la gasolina o el
(por consiguiente, ms vinculado con una disel (24).
carga de morbilidad) por subregin en los lti-
mos 12 meses, en personas mayores de 15 aos, VISIN GENERAL SOBRE
segn datos de una encuesta del Programa de LA EPIDEMIOLOGA DEL USO
las Naciones Unidas para el Desarrollo. DE LAS PRINCIPALES DROGAS ILCITAS
Un estudio realizado en Mxico en 2006 (21) EN LAS AMRICAS Y SOBRE EL USO
muestra que 10,4% de la poblacin urbana INYECTABLE DE DROGAS
adulta (5,2 millones) haba usado sustancias il-
citas en algn momento de la vida; la tasa co- Consumo de opiceos
rrespondiente a los hombres era aproximada-
mente cinco veces superior a la de las mujeres Los Estados Unidos representan el mayor
(18,2% y 3,6%, respectivamente). La prevalen- mercado para los opiceos en las Amricas,
cia general del consumo de drogas en los lti- con cerca de 1,2 millones de usuarios de he-
mos 12 meses era de 2,3% (3,5% para los hom- rona (0,6% de la poblacin de 15 a 64 aos de
bres y 1,2% para las mujeres). Era ms probable edad); estas cifras estn basadas en clculos de
que los hombres de 18 a 29 aos de edad infor- usuarios crnicos y eventuales en el ao 2000.
maran acerca del consumo, con tasas de 25,0% Sin embargo, los datos sobre tendencias indi-
para el consumo en el curso de la vida y de can que el consumo de herona ha descendido
6,4% en los ltimos 12 meses (21). desde ese ao. Segn los resultados de encues-
Una encuesta nacional realizada en Chile en tas domiciliarias, el nmero de usuarios de he-
2004, por el Consejo Nacional para el Control rona disminuy de 400.000 en 2002 a 380.000
de Estupefacientes (22) entre la poblacin ge- en 2005 (0,2% de la poblacin general de 12
neral de 12 a 64 aos (8,7 millones), mostr una aos y ms). Esta tendencia tambin se refleja
prevalencia del consumo de drogas ilcitas en en los resultados de encuestas escolares en los
el ltimo ao de 5,8%. El consumo fue ms fre- Estados Unidos y Canad, que indicaron que
cuente en los jvenes (1535 aos), con una pre- el consumo de herona est descendiendo des-
valencia en el ltimo ao de alrededor de 11%. pus de los aumentos observados en los aos
En Colombia, una encuesta transversal con noventa. En los Estados Unidos, la prevalencia
estudiantes de escuelas secundarias (edad anual del consumo de herona en estudiantes
media de 15,9 aos), revel una prevalencia de 12.o grado descendi de 1,5% a 0,8% entre
del consumo de sustancias lcitas (sin incluir 2000 y 20052006 (14).
CUADRO 7. Prevalencia anual del uso de drogas en los ltimos 12 meses como porcentaje de la poblacin
de 15 a 64 aos de edad (salvo cuando se indique una edad distinta).
Opiceos Cocana Cannabis Anfetaminas xtasis
Amrica Central
Belice . . .a 0,7 (2002)b 6,7 (2003)b ... 0,2 (2003)b
Costa Rica 0,1b 0,4 (2000) 1270 1,3 (2000/1) 1270 1,0 (2000) ...
El Salvador 0,4 (2004)b 2,5 (2004)b 5,0 (2004) 1245 0,6 (2003)b 0,1 (2003)b
Guatemala 0,21 1,2 (2003)b 9,1 (2003) 0,7 (2003)b 0,2 (2003)b
Honduras 0,1 (1995) 0,9 (2005) 1235 1,6 (2002)b 0,6 (2003) 0,2 (2003)b
Nicaragua ... 1,0 (2003)b 2,2 (2002)b 0,8 (2003)b 0,1 (2003)b
Panam 0,2c 1,2 (2003) 1265 4,0 (2003)b 0,6 (2003)b 0,4 (2003)b
Amrica del Norte
Canad 0,4 (2000) 18+ 2,3 (2004) 16,8 (2004) 1564 0,8 (2004) 1,1 (2004)
Estados Unidos 0,6 (2000) 2,8 (2004) 12,6 (2004) 1564 1,5 (2004) 1,0 (2004) 1564
Mxico 0,1 (2000) 0,4 (2002) 1265 1,3 (2002) 1565 0,1 (2002) 0,01 (2002)
Amrica del Sur
Argentina 0,1 (2004) 0,3 (2004) 1664
1,9 (2004) 1665 0,4 (2001)b 0,1 (2004)
Bolivia 0,04c 1,9 (2005) 1250
3,2 (2005) 1250 0,1 (1998)b ...
Brasil 0,6 (2001) 1265 0,4 (2001) 1264
1,0 (2001) 1265 0,3 (2001) 1265 ...
Colombia 0,1 (2004)b 0,8 (2003) 1865
1,9 (2003) 1865 0,2 (2001)b 0,3 (2001)b
Chile 0,2 (2004) 1,8 (2004) 5,6 (2004) 0,4 (2004) 0,1 (2002)
Ecuador 0,1 (1999)b 0,9 (1995) 3,0 (2002)b 0,3 (2003)b 0,3 (2003)b
Guyana ... ... 2,6 (2002)b ... 0,1 (2002)b
Paraguay ... 0,7 (2003) 1265 0,5 (2003) 1265 0,7 (2003)b 0,1 (2003)b
Per ... 0,7 (2002) 1,8 (2002) 1264 0,1 (1998)b 0,1 (2002)
Suriname 0,02 (1996) 0,5 (2002)b 2,0 (2002)b 0,6 (2002)b 0,1 (2002)b
Uruguay 0,2 (2003)b 0,3 (2001) 1,5 (2001) 1364 0,1 (2004) 0,1 (2003)b
Venezuela 0,1 (2003)b 1,1 (2001)b 3,3 (2002)b 0,6 (2002)b 0,2 (2001)b
Caribe
Antigua
y Barbuda 0,05 (2000) 0,1 (2000) ... ... ...
Aruba ... 1,3 (1997)b ... ... ...
Bahamas 0,2 (2003)b 0,8 (2001)b 4,7 (2003)b 0,3 (2003)b 0,1 (2003)b
Barbados 0,01c 1,0 (2002)b 7,3 (2002)b 0,2 (2002)b 0,3 (2002)b
Granada ... 0,9 (2003)b 6,7 (2003)b ... ...
Hait ... 0,3 (2000) 16,1 (2000)b ... ...
Islas Caimn ... 0,6 (2000)b ... ... ...
Islas Turcas ... 0,7 (2002)b ... 0,3 (2003)b 0,7 (2003)b
Jamaica ... 0,9 (2001)b 10,7 (2001)b ... ...
Repblica
Dominicana 0,1 (2001)c 1270 0,9 (2000) 1270 1,9 (2000) 1,1 (2003)b 0,2 (2000)b
San Vicente ... 0,7 (2002)b ... ... ...
Santa Luca ... 1,0 (2002)b ... ... ...
a Sin informacin.
b Estimados basados en estudios locales, estudios grupales sobre poblacin especial y evaluaciones de agencias de aplicacin de la ley.
c Estimados tentativos.
Nota: El ao de referencia es el 2005, salvo cuando se indique un ao distinto.

Fuentes: Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD), Cuestionarios de los informes anuales; Informes
gubernamentales; Departamento de Estado de los Estados Unidos, Observatorio Europeo de Drogas.
En Amrica del Sur, el pas considerado el general de 12 a 65 aos. Este mercado corres-
mayor mercado para los opiceos es el Brasil. ponde en gran parte al consumo de opiceos
Segn los resultados de la encuesta domicilia- sintticos; la tasa de prevalencia del consumo
ria efectuada en 2005, 600.000 personas infor- de herona es inferior a 0,05% (14). En una en-
maron haberlos consumido a lo largo de la cuesta domiciliaria que incluy las 107 ciuda-
vida, lo que representa 0,5% de la poblacin des brasileas ms grandes (con 41,3% del
CUADRO 8. Prevalencia del uso problemtico de drogas ilcitas en los ltimos 12 meses entre personas
>15 aos de edad, por subregin (prevalencia estimada derivada).a
Poblacin >15 aos Consumo de Consumo de Consumo de
Subreginb (en miles) opiceos cocana anfetaminas
AMR A 255.420 0,13 0,78 0,20
AMR B 297.625 0,03 0,24 0,20
AMR D 44.658 0,07 0,43 0,11
a Algunos estimados estn basados en datos provenientes de un reducido nmero de pases en la subregin.
b Subgrupos regionales definidos por la Organizacin Mundial de la Salud.
AMR A: Canad, Cuba, Estados Unidos de Amrica; AMR B: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Brasil, Chile,
Colombia, Costa Rica, Dominica, Repblica Dominicana, El Salvador, Granada, Guayana, Honduras, Jamaica, Mxico, Panam, Paraguay,
Saint Kitts y Nevis, Santa Luca, San Vicente y las Granadinas, Trinidad y Tabago, Uruguay, Venezuela; AMRD: Bolivia, Ecuador, Guate-
mala, Hait, Nicaragua, Per.
Fuente: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2000.
total de habitantes del pas), la prevalencia a lo ron que la prevalencia del consumo de clorhi-
largo de la vida calculada para el consumo de drato de cocana y de pasta de cocana a lo
herona fue de 0,1% (estimado de baja preci- largo de la vida era de 1,3% y 0,6%, respectiva-
sin) y para los opiceos, de 1,4% (25). mente. En la poblacin carcelaria las cifras
La herona es la sustancia ms frecuente- eran de 57% para la cocana en pasta y de 44%
mente usada por los usuarios de drogas inyec- para el clorhidrato de cocana. Uno de cada
tables mexicanos. El aumento del cultivo de la cuatro internos inform consumo frecuente de
adormidera, los precios ms bajos de la he- pasta de cocana y uno de cada diez, de clorhi-
rona llamada goma y la mayor seguridad drato de cocana; 5% seal que se inyectaba
en los cruces de la frontera entre Mxico y los drogas. Entre los estudiantes, la prevalencia en
Estados Unidos, quiz sean factores contribu- el ltimo ao era de 2,6% para la pasta de co-
yentes al consumo de esta sustancia, especial- cana y de 2,9% para el clorhidrato de cocana.
mente en las ciudades fronterizas (26). Gran Despus del aumento ocurrido durante los
parte de esos usuarios se inyectan la droga y aos noventa, se observaron disminuciones pe-
participan en prcticas que conllevan un alto queas del consumo de cocana en las encues-
riesgo de infeccin por virus transmitidos por tas domiciliarias anuales efectuadas entre 2000
la sangre, como el virus de inmunodeficiencia y 2004. La prevalencia anual en la poblacin
humana (VIH) y la hepatitis. Tambin comien- general cay de 1,9% en 2000 a 1,7% en 2004.
zan a aparecer casos de consumo de herona en Si solo se considera el clorhidrato de cocana,
otras partes del pas (27). En un estudio reali- la disminucin fue de 1,5% en 2000 a 1,3% en
zado en 2000 en un establecimiento carcelario 2004. El consumo general de cocana parece
de Ciudad Jurez, la prevalencia del consumo haberse estabilizado en Chile. Los resultados
de drogas a lo largo de la vida entre los inter- de encuestas escolares tambin revelaron un
nos era de 69,8% (IC de 95%, 64,771,9); de este nivel bsicamente estable durante 20012005.
grupo, 26,4% (IC de 95%, 23,328,9) sealaron En Mxico, las tasas de consumo de cocana
que haban consumido herona en los ltimos en la poblacin urbana, registradas en los 12
seis meses (28). meses anteriores a las Encuestas Nacionales
de Adicciones, aumentaron de 0,18% en 1988 a
Consumo de cocana 0,45% en 1998 y se nivelaron a 0,38% en 2002
(21). El estudio revel que las diferencias re-
Los resultados de una encuesta nacional reali- gionales son muy marcadas. Las tasas ms
zada en 2004 en Chile por el Consejo Nacional altas de prevalencia se encontraron en los esta-
para el Control de Estupefacientes (22), revela- dos del norte (3,1% a lo largo de la vida), en
particular en los que lindaban con los Estados valencia en el ltimo mes de 1,8% en 1997 y de
Unidos. En la regin del centro fueron bajas 1,8% en 2004 y una prevalencia en la ltima se-
(0,7%), al igual que en el sur del pas (0,5%). mana de 1,2% en 1997 y de 1,1% en 2004. En
Una encuesta domiciliaria nacional reali- este ltimo ao, la prevalencia del consumo de
zada en el Brasil revel que la prevalencia del basuco (pasta de cocana) era de 1,5% a lo largo
consumo de clorhidrato de cocana a lo largo de la vida, de 1,3% en el ltimo ao, de 1,2% en
de la vida era de 2,3% y de crack, de 0,4% (25). el ltimo mes y de 0,7% en la ltima semana.
En So Paulo, el ms grande centro metropoli- Otra encuesta realizada en el ao 2006 entre
tano del pas, un estudio realizado con consu- estudiantes de escuelas secundarias en nueve
midores de drogas tratados en hospitales psi- pases sudamericanos (32) mostr que las
quitricos pblicos encontr que la prevalencia tasas ms altas de consumo de cocana y de
del consumo de cocana inhalada a lo largo de pasta base en los ltimos 12 meses correspon-
la vida era de 29,8% y de crack, de 38,4%. Era dieron a Argentina (2,5% y 1,6%, respectiva-
ms probable que los fumadores de crack tu- mente) y Chile (2,4% y 2,1%), seguidos del
vieran un bajo nivel educativo, no tuvieran em- Brasil (1,7% para el consumo de cocana; no
pleo ni hogar, hubieran estado ms frecuen- hay datos sobre pasta base), Colombia (1,7% y
temente en prisin y consumieran cantidades 1,3%), Uruguay (1,4% y 0,6%), Ecuador (1,2%
mayores de droga. Los usuarios de crack tam- y 0,8%), Per (1,0% y 0,8%), Bolivia (0,9% y
bin declararon con ms frecuencia que haban 0,8%) y Paraguay (0,6% y 0,5%). Se encontra-
usado drogas mientras estaban en la crcel ron niveles bastante altos de consumo de CLH
(29). En otro estudio llevado a cabo en un cen- de cocana en Argentina (prevalencia de 4,6% a
tro para rehabilitacin juvenil de So Paulo, lo largo de la vida en estudiantes de 15 a 16
57% de los adolescentes informaron sobre con- aos) y Chile (4,3%), seguidos de Uruguay y
sumo de cocana a lo largo de la vida y 42% se- Ecuador. Los niveles ms bajos fueron infor-
alaron que haban consumido crack (30). Las mados por Paraguay (1,1%). En los tres pases
encuestas realizadas en las escuelas revelaron andinos, los niveles de consumo de cocana en
un consumo estable de cocana durante 1997 los estudiantes secundarios resultaron ser muy
2004 (31). El anlisis de la distribucin regional similares (1,9% a 2%), con niveles solo margi-
del consumo de cocana en el Brasil demuestra nalmente ms altos notificados por Colombia.
que las regiones del sudeste y del sur son las Los niveles ms altos de consumo de cocana
ms afectadas, mientras que en el norte y nor- base o pasta base se registraron en Argentina,
deste el consumo es ms moderado (14). Bolivia y Chile.
En un estudio epidemiolgico multinacio- Finalmente, en un estudio realizado en el
nal (24) llevado a cabo en siete pases de Am- Ecuador (33) entre estudiantes universitarios,
rica Central y el Caribe con jvenes escolares, cuya edad promedio era de 20 aos, el con-
los clculos de la incidencia acumulada del sumo de cocana mostraba una prevalencia a
consumo de crack y pasta de cocana variaron lo largo de la vida de 1,7%, similar a la obser-
desde menos de 1% en Panam, a entre 1% y vada en 19961997.
2% en los otros pases participantes (Costa
Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nica- Consumo de cannabis
ragua y Repblica Dominicana).
Segn una encuesta realizada entre estu- En el estudio epidemiolgico multinacional
diantes de Colombia (23), las tasas de preva- (24) llevado a cabo en siete pases de Amrica
lencia del consumo de cocana entre 1997 y Central y el Caribe (Costa Rica, El Salvador,
2004 eran estables, con una prevalencia del Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panam y
consumo a lo largo de la vida de 2,7% en 1997 Repblica Dominicana), se estim que entre
y de 2,8% en 2004; una prevalencia en el ltimo 4% y 5% de los jvenes haban consumido
ao de 2,2% en 1997 y de 2,3% en 2004; una pre- marihuana en al menos una ocasin. Segn
la Encuesta Nacional de Adicciones de 2002 menor (29% ms bajo) que el informado hace
en Mxico (21), el cannabis era la droga de tres decenios. Tambin se observ una mar-
mayor consumo, con tasas que mostraron una cada disminucin en estudiantes de escuelas
disminucin casi insignificante: 1,21% en 1988, secundarias de Ontario, Canad (19% entre
1,03% en 1998 y 0,61% en 2002. 2003 y 2005) y una disminucin del consumo
La encuesta nacional efectuada en 2004 en en la poblacin general. Los datos de encues-
Chile por el Consejo Nacional para el Control tas domiciliarias de la poblacin general indi-
de Estupefacientes (22) mostr que la preva- caron que en los Estados Unidos el consumo
lencia del consumo de cannabis a lo largo de la de esta sustancia descendi de 11% en 2002
vida era de 5,3% (la droga ilcita usada con a 10,4% en 2005 (35). En comparacin con el
mayor frecuencia). En la poblacin carcelaria, valor mximo alcanzado en 1979 (16,6%) (36),
la cifra era de 88%. En los estudiantes, la el consumo de cannabis se redujo en 37%.
prevalencia en el ltimo ao era de 15,2%. En
Colombia, segn la encuesta entre estudiantes Uso de drogas inyectables
anteriormente mencionada (23), el cannabis
era la sustancia ilcita usada con mayor fre- Aunque son escasos los estudios epidemiol-
cuencia, con una prevalencia de consumo de gicos sobre el uso de drogas inyectables (UDI)
alrededor de 5,5% a lo largo de la vida (alrede- y crack en Amrica Latina y el Caribe, un cre-
dor de 4,4% en el ltimo ao, 3,4% en el ltimo ciente cmulo de pruebas muestra el impacto
mes y 2,3% en la ltima semana). El consumo que tiene este comportamiento en la salud p-
de cannabis en el ltimo ao subi de 1,5% a blica, especialmente con relacin al VIH y al
4,4% entre 19961997 y 2004. virus de la hepatitis C (VHC). Mientras que
En el Brasil, la prevalencia anual del con- el UDI est estrechamente relacionado con la
sumo de cannabis aument de 1% en 2001 a epidemia de infeccin por el VIH en algunos
2,6% en 2005; la prevalencia a lo largo de la pases (Argentina, Bahamas, Bermuda, Brasil,
vida en 2005 era de 6,9% (34). En el estudio lle- Guayana Francesa, Hait y Puerto Rico), su
vado a cabo en un centro para rehabilitacin participacin en la epidemia es aparentemente
juvenil en So Paulo, 83% de los adolescentes insignificante en la mayora de los dems pa-
informaron que haban consumido marihuana ses (37). El crack tambin ha sido vinculado
a lo largo de la vida (30). En el estudio reali- con la epidemia (por transmisin sexual) en
zado en el Ecuador entre estudiantes universi- pases como Jamaica y Trinidad y Tabago (37).
tarios de edad promedio 20 aos, el cannabis Las infecciones por el VIH asociadas al UDI
era la droga ilcita ms consumida, con una han disminuido en Amrica Latina, especial-
prevalencia a lo largo de la vida de 3% (33). mente en los pases donde es ms antigua la
El cannabis era la droga ilcita con la ms epidemia. Esta situacin puede ser el resultado
alta prevalencia de consumo en los estudiantes de la introduccin de programas de reduccin
de escuelas secundarias de nueve pases sud- de daos (38).
americanos (32), con excepcin del Brasil, En un estudio realizado en Mxico para in-
donde era mayor la prevalencia del consumo vestigar el perfil epidemiolgico de la infec-
de solventes. Chile present la ms alta preva- cin por el VHC en personas que se inyectan
lencia de consumo de cannabis en los ltimos drogas, la mediana de edad de la primera in-
12 meses (12,7%), seguido de Uruguay (8,5%), yeccin era de 19,5 aos (amplitud entre cuar-
Colombia (7,1%), Argentina (6,7%), Brasil tiles [AEC]: 16 a 25 aos) y la mediana de los
(5,1%), Ecuador (3,6%), Paraguay (2,7%), Per aos transcurridos desde la primera inyeccin,
(2,6%) y Bolivia (2,3%). de 12,5 aos (AEC: 8 a 19 aos). La prevalencia
El consumo de cannabis por estudiantes de general de anticuerpos contra el VIH y contra
12.o grado en los Estados Unidos descendi el VHC era de 94,6% y 2,8%, respectivamente.
18% entre 1997 y 2006 y es considerablemente La prevalencia de todos los comportamientos
de riesgo asociados con el VHC era extrema- DISCUSIN

damente alta en las personas encuestadas
que se inyectaban drogas. Un alto porcentaje Las limitaciones principales de los clculos re-
notific que haba compartido el equipo de in- lacionados con el consumo de drogas ilcitas
yeccin en los ltimos seis meses, tanto ofre- son el resultado de la escasez de datos sobre
cindolo a otros usuarios (87,3%) como reci- la prevalencia del consumo de las mismas en
bindolo de ellos (85,3%) (39). Amrica Latina. Segn el Informe Mundial
En So Paulo, el estudio transversal reali- sobre las Drogas (14), estas limitaciones se de-
zado en consumidores de drogas atendidos en rivan del hecho de que la mayora de los pases
hospitales psiquitricos pblicos encontr una carecen de los sistemas de monitoreo requeri-
prevalencia baja de consumo de drogas intra- dos para producir datos fidedignos, integrales
venosas (1,6%) (29). Otro estudio en So Paulo e internacionalmente comparables. En muchos
(30) revel que 5,5% de los adolescentes encar- casos se proporcionan datos conforme al mejor
celados informaron el uso de drogas inyecta- juicio de los expertos. En consecuencia, es ne-
bles y 2% seal que se haban inyectado dro- cesario depender de estimaciones indirectas,
gas en el mes previo a ser encarcelados. Un derivadas de clculos de prevalencia inexactos.
tercer estudio efectuado en esa ciudad (40) in- Aun los clculos indirectos son difciles de rea-
vestig la correlacin entre las seroprevalencias lizar porque el consumo de estas drogas es ile-
del VIH y el VHC en prisioneros alojados en el gal, estigmatizado y escondido.
establecimiento carcelario ms grande de Am- A pesar de que el consumo de sustancias
rica del Sur (alrededor de 4.900 presos). Los re- es un problema de salud pblica importante
sultados de este estudio indicaron que la trans- en Amrica Latina y el Caribe, con pases que
misin del VIH en esa poblacin se produce dejan de ser solo productores o de trnsito
predominantemente a causa de la exposicin para convertirse en consumidores (27), los es-
parenteral por la inyeccin de drogas (princi- tudios epidemiolgicos existentes se limitan
palmente cocana) y que aumenta con el tiempo principalmente a describir el hecho y los facto-
de encarcelamiento. Las prevalencias generales res de riesgo, sin proveer prcticamente nin-
encontradas fueron las siguientes: VIH, 16% gn dato sobre la utilizacin de los servicios
(IC de 95%: 1319%); VHC, 34% (IC de 95%: (42). Estos estudios tambin tienden a usar di-
3038%) y sfilis, 18% (IC de 95%: 1521%). ferentes metodologas, lo cual hace particular-
En un estudio sobre el uso de drogas inyec- mente difcil la comparacin de los datos entre
tables efectuado en Buenos Aires, los datos los pases.
recopilados desde 1998 a 2003 indicaron que Por otro lado, el consumo de sustancias ilci-
la sustancia inyectada con mayor frecuencia tas es mucho ms frecuente en ciertos grupos
era la cocana (87,1%), seguida de la morfina vulnerables, como nios y adultos que viven
(10%). Alrededor de 35,3% de las personas que en la calle, personas sin hogar y poblacin car-
se inyectaban drogas haban usado sal de an- celaria, entre otros, cuya cobertura en encues-
fetaminas en el pasado (usaron alguna vez), tas domiciliarias o escolares es a menudo pro-
pero ninguno lo haca en el momento del estu- blemtica. Asimismo, la proporcin de jvenes
dio, ya que esta sustancia fue reemplazada a que asisten a las escuelas vara considerable-
mediados de los aos ochenta por la cocana, mente entre los pases latinoamericanos y las
ms fcilmente disponible y accesible. Entre- tasas de desercin pueden llegar a 40% o ms.
tanto, hubo una disminucin en la frecuencia Esto significa que, en algunos pases, los nive-
actual de inyeccin en las personas que se in- les de consumo de drogas entre los jvenes es-
yectaban drogas, por comparacin con 1998, colarizados no son necesariamente representa-
particularmente en el caso de la inyeccin dia- tivos de los niveles de consumo de los jvenes
ria, que descendi de 43,6% en 1998 a 5% en en general. Los datos parecen indicar que los
2003 (41). pases ms desarrollados de Amrica Latina
enfrentan los niveles ms altos de consumo de de informacin permitira crear un consenso

cocana entre estudiantes. Al mismo tiempo, general para identificar los factores determi-
como probablemente en estos pases haya una nantes modificables de los problemas relacio-
proporcin alta de nios de la calle, los cuales nados con las drogas que los pases tienen en
presentan niveles de consumo an mayores, la comn, as como compartir modelos de pre-
imagen real sigue siendo poco clara. vencin y tratamiento de eficacia demostrada.
Se carece tambin de datos sobre el riesgo de
mortalidad y morbilidad por alguna causa en REFERENCIAS
los usuarios de drogas ilcitas. Y prcticamente
no existen estudios sobre los factores (ambien- 1. Organizacin Mundial de la Salud. Informe
sobre la salud en el mundo 2002. Reducir los
tales, culturales o del comportamiento) que riesgos y promover una vida sana. Ginebra:
puedan determinar la proporcin de muertes OMS; 2002.
por cualquier causa particular atribuible al 2. Rehm J, Room R, Monteiro M, Gmel G, Graham
consumo perjudicial de drogas ilcitas (15). K, Rehn N et al. Alcohol as a risk factor for glo-
La mayora de los clculos de prevalencia bal burden of disease. European Addiction Re-
search 2003b;9:157164.
varan segn los supuestos y la metodologa 3. Rehm J, Monteiro M. Alcohol consumption and
empleados. Los datos proporcionados por la burden of disease in the Americas, implications
ONUDD no tienen la misma fiabilidad que las for alcohol policy. Pan American Journal of
encuestas domiciliarias en gran escala utiliza- Public Health 2005;18(4/5):241248.
das por los pases desarrollados. Lamentable- 4. Edwards G, Anderson P, Babor TF, Casswell S,
Ferrence R, Giesbrecht N et al: Alcohol Policy
mente, el costo de esas encuestas hace inviable and the Public Good. Oxford: Oxford University
su uso en los pases en desarrollo. La escasez Press; 1994.
de datos sobre los que se basan los clculos 5. Rehm J, Rehn N, Room R, Monteiro M, Gmel G,
de prevalencia anual no permite identificar Jernigan D et al. The global distribution of aver-
tendencias claras a corto plazo. Los datos so- age volume of alcohol consumption and patterns
of drinking. European Addiction Research 2003a;
bre las tasas de dependencia de sustancias y la 9:47156.
morbilidad asociada son tambin muy limita- 6. Rehm J, Ashley MJ, Room R, Single E, Bondy S,
dos, lo que dificulta el clculo de las repercu- Ferrence R et al: Drinking patterns and their
siones del consumo de drogas ilcitas en la consequences: Report from an international
salud y la sociedad. Se necesitan entonces sis- meeting. Addiction 1996;91:16151621.
7. Pan American Health Organization. Alcohol,
temas de monitoreo y datos fidedignos y com- gender, culture and harms in the Americas:
parables de los pases de la Regin para cono- PAHO Multicentric Study final report. Washing-
cer ms a fondo los importantes problemas y ton, DC: PAHO; 2007.
las necesidades que deben ser enfrentados. 8. Babor T, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Mon-
Ms all de algunos programas de reduc- teiro MG. AUDIT: Alcohol Use Disorders Identi-
fication Test: guidelines for use in primary care.
cin de daos encaminados a frenar la epide- WHO/MSD/MSB/01.6a.Geneva: World Health
mia de infeccin por el VIH, en gran medida Organization; 2001.
no se conocen las necesidades de servicios de 9. Ewing JA. Detecting alcoholism: The CAGE
las personas con dependencia de sustancias y questionnaire. JAMA 1984; 252:19051907.
uso problemtico de drogas. La respuesta de 10. World Health Organization. International guide
for monitoring alcohol consumption and related
tratamiento parece dbil y los niveles de co- harm. Geneva: WHO; 2000.
bertura son muy bajos. 11. Monteiro M. Alcohol y salud pblica en la
Para abordar los problemas ya identificados, Amricas: un caso para la accin. Washington,
la Regin se vera beneficiada con una mejor co- DC: OPS; 2007.
laboracin de la investigacin internacional, al 12. Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente
B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ et al. Los
igual que el establecimiento de una red amplia trastornos mentales en Amrica Latina y el
entre los grupos de investigacin latinoameri- Caribe: asunto prioritario para la salud pblica.
canos. El trabajo en conjunto y el intercambio Rev Panam Salud Pblica 2005;18(4/5), 22940.
13. Room R, Jernigan D, Carlini-Marlatt B, Gureje Rev Latino-am Enfermagem. 2005;13(special edi-
O, Makela K, Marshall M et al. Alcohol in devel- tion):88895.
oping societies: a public health approach. Fin- 26. Bucardo J, Brouwer KC, Magis-Rodriguez C,
nish Foundation for Alcohol Studies 2002;46. Ramos R, Fraga M, Perez SG et al. Historical
14. United Nations Office on Drugs and Crime. trends in the production and consumption of
World Drug Report 2007. Vienna: UNODC; 2007. illicit drugs in Mexico: Implications for the pre-
Available at: ww.unodc.org/pdf/research/ vention of blood borne infections. Drug and
wdr07/WDR_2007.pdf Alcohol Dependence. September 2005;79(Issue
15. World Health Organization. Comparative quan- 3,1):281293.
tification of health risks: global and regional 27. Medina-Mora ME, Cravioto P, Ortiz A, Kuri P,
burden of disease attributable to selected major Villatoro J. Mexico: systems for the epidemio-
risk factors, Vol. 1. Geneva: WHO; 2004. logical diagnosis of drug abuse. Bulletin on Nar-
16. Fischer B, Kendall P, Rehm J, Room R. Charting cotics 2003;LV(1& 2):105119.
WHO-goals for licit and illicit drugs for the year 28. Cravioto P, Medina-Mora ME, Rosa B, Galvan F,
2000: are we on track? Public Health 1997;111: Tapia-Conyer R. Heroin consumption patterns
271275. in a northern Mexican border prison: obstacles
17. Warner-Smith M, Darke S, Lynskey M, Hall W. to treatment access. Salud Pblica Mx 2003;
Heroin overdose: causes and consequences. Ad- 45(3):181190.
diction 2001;96:11131125. 29. Ferreira Filho OF, Turchi MD, Laranjeira R, Cas-
18. Ross M, Wodak A, Loxley W, Stowe A, Drury M. telo A. Epidemiological profile of cocaine users
Staying negative. Summary of the results of the on treatment in psychiatrics hospitals, Brazil.
Australian National AIDS and Injecting Drug Rev Sade Pblica 2003;37(6):751759.
Use Study. ANAIDUS: Sydney; 1992. 30. Peres CA, Paiva V, Silveira F, Peres RA, Hearst
19. European Monitoring Centre for Drugs and N. AIDS prevention among incarcerated teena-
gers, Brazil. Rev Sade Pblica 2002;36(4):7681.
Drug Addiction. Study to obtain comparable na-
Disponible en: www.scielosp.org
tional estimates of problem drug use prevalence
31. Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas
for all EU member states. Lisbon: EMCDDA;
Psicotrpicas. V Levantamento Nacional sobre o
1999.
Consumo de Drogas Psicotropicas entre Estu-
20. National Institute on Drug Abuse. The econo-
dantes do Ensino Fundamental e Mdio da
mic costs of alcohol and drug abuse in the
Rede Publica de Ensino nas 27 Capitais Brasilei-
United States; 1992. Available at: http://165.
ras, So Paulo: CEBRID; 2004.
112.78.61/EconomicCosts/Index.html
32. Comisin Interamericana para el Control del
21. Medina-Mora ME, Borges G, Fleiz C, Benjet C,
Abuso de Drogas. Jvenes y drogas en pases
Rojas E, Zambrano J et al. Prevalence and corre- sudamericanos: un desafio para las polticas p-
lates of drug use disorders in Mexico. Rev blicas. CICAD; septiembre 2006. Disponible en:
Panam Salud Publica 2006;19(4):26576 www.cicad.oas.org/oid
22. Consejo Nacional para el Control de Estupefa- 33. Chvez KAP, O'Brien B, Pillon SC. Drugs use
cientes. Informe Anual de la Situacin de las and risk behavior in a university community.
Drogas en Chile. CONACE; 2006. Available at: Rev Latino-Am Enfermagem 2005;13(spe2):
http://www.conacedrogas.cl/inicio/pdf/ 11941200. Disponible en: www.scielo.br
Obser_ok.pdf 34. Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas
23. Martinez-Mantilla JA, Amaya-Naranjo W, Cam- Psicotrpicas, II Levantamento Domiciliar sobre
pillo HA, Rueda-Jaimes GE, Campo-Arias A, o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: Estudo
Daz-Martnez LA. Substance abuse amongst Envolvendo as 108 Maiores Cidades do Pais.
adolescents. Bucaramanga, Colombia, 1996 So Paulo: CEBRID; 2005.
2004. Rev. Salud Pblica 2007;9(2):215229. Avail- 35. Substance Abuse and Mental Health Services
able at: www.scielosp.org Administration. 2005 National Survey on Drug
24. Dormitzer CM., Gonzlez GB, Penna M, Beja- Use & Health. Rockville, MD: SAMHSA; 2006.
rano J, Obando P, Sanchez M et al. The 36. Substance Abuse and Mental Health Services
PACARDO research project: youthful drug Administration. Preliminary Results from the
involvement in Central America and the Domi- 1996 Household Survey on Drug Abuse. Rock-
nican Republic. Rev Panam Salud Publica 2004; ville, MD: SAMHSA; 1997.
15(6):400416. 37. UNAIDS, The Joint United Nations Program
25. Galdurz JCF, Noto AR, Nappo SA, Carlini EA. on HIV/AIDS/World Health Organization.
Use of psychotropic drugs in Brazil: household AIDS Epidemic update; 2006. Disponible en:
survey in the 107 biggest Brazilian cities2001. http://www.unaids.org
38. Fonseca EM, Ribeiro JM, Bertoni N, Bastos FI. 41. Rossi D, Pia Pawlowicz M, Rangugni V, Zunino
Syringe exchange programs in Brazil: prelimi- SD, Goltzman P, Cymerman P et al. The HIV/
nary assessment of 45 programs. Cad Sade AIDS epidemic and changes in injecting drug
Pblica 2006;22(4):761770. use in Buenos Aires, Argentina. Cad. Sade P-
39. White EF, Garfein RS, Brouwer KC, Lozada R, blica 2006;22(4):741750.
Ramos R, Fiirestone-Cruz M et al. Prevalence 42. Aguilar-Gaxiola S, Medina-Mora ME, Magana
of hepatitis C virus and HIV infection among in- CG, Vega WA, Alejo-Garcia C, Quintanar TR
jection drug users in two Mexican cities bor- et al. Illicit drug use research in Latin America:
dering the U.S. Salud pblica Mx 2007;49(3): Epidemiology, service use and HIV. Drug and
165172. Alcohol Dependence 2006; 84S:S85S93
40. Burattini MN, Massad E, Rozman M, Azevedo 43. Villatoro JA, Medina-Mora ME, Hernndez Val-
RS, Carvalho HB. Correlation between HIV and ds M, Fleiz CM, Amador NG, Bermdez P. La
HCV in Brazilian prisoners: evidence for paren- encuesta de estudiantes de nivel medio y medio
teral transmission inside prison. Rev Sade superior de la Ciudad de Mxico: noviembre
Pblica 2000;34(5):431436. Disponible en: www. 2003. Prevalencia y evolucin del consumo de
scielo.br drogas. Salud Mental 2005;28(1):3851.
LA EPIDEMIOLOGA DEL SUICIDIO,
LOS INTENTOS Y LAS IDEACIONES SUICIDAS
Robert Kohn 1 y Harry Friedmann1
INTRODUCCIN grandes diferencias de tasas entre los pases

dificulta aun ms la observacin de las ten-
Se ha observado que histricamente Amrica dencias en materia de suicidio en la Regin.
Latina posee una tasa de suicidio inferior al Una de las dificultades de la clasificacin de
promedio mundial (1). Aunque esto puede las tendencias relativas al suicidio proviene di-
atribuirse a muchos factores, es importante re- rectamente del proceso de notificacin y extrac-
saltar el hecho de que los datos de mortalidad cin de los datos. La tasa de subregistro de las
de esta Regin han sido descritos como irre- muertes vara ampliamente entre los diferentes
gulares, especialmente si se comparan con los pases de Amrica Latina y el Caribe; por ejem-
de los pases europeos (2). Adems, la disponi- plo, el subregistro de la mortalidad general
bilidad de datos en materia de suicidio es re- vara de 1,1 en Guadalupe a 92,1 en Hait (4).
ciente. Por ejemplo, hasta los aos noventa, no La validez de los datos puede verse afectada
se dispona de informacin en ms de 40% de por las variables culturales, la estigmatizacin
los pases del continente americano (1). El re- y la clasificacin errnea (5), y como conse-
traso temporal en la aparicin de datos, a una cuencia, es ms probable que la subnotificacin
escala ms amplia, ilustra algunas de las difi- de los suicidios sea mayor que la de otras cau-
cultades fundamentales en cuanto a la caracte- sas de muerte (6). Sin embargo, a pesar de las
rizacin y notificacin de este comportamiento mltiples complejidades y anomalas existen-
que provoca la muerte. El carcter nico del tes, parece estar surgiendo un claro patrn: la
suicidio reside en el hecho de que incumple tasa mundial de suicidios ha ido en aumento.
muchas de las caractersticas diagnsticas tra-
dicionales de edad, raza y factores genticos, TASAS Y TENDENCIAS DE SUICIDIO
clsicamente asociadas con las enfermedades
no transmisibles. Con respecto a la edad, por Las tasas de suicidio varan ampliamente en
ejemplo, la tasa de suicidio es mayor entre los Amrica Latina y el Caribe. En el Caribe, por
ancianos (de 65 aos y ms); sin embargo, ejemplo, las tasas de suicidio fluctan de 0,1
entre personas ms jvenes, el nmero total de por 100.000 habitantes en Jamaica a 23,1 por
muertes por suicidio es mayor (3). Adems, las 100.000 en Guyana (Cuadro 1). En Amrica del
Sur, las tasas varan de 0,7 por 100.000 habi-
1 Departamento de Psiquiatra y Comportamiento tantes en Bolivia a un mximo de 15,9 por
Humano, Universidad Brown, Providence, RI, EUA. 100.000 en Uruguay. En 2005, la tasa de suici-
193
194 La epidemiologa del suicidio, los intentos y las ideaciones suicidas en Amrica Latina y el Caribe
CUADRO 1. Tasas de suicidio (por 100.000 habitantes) ajustadas para causas

de muerte indeterminadas, Amrica Latina y el Caribe, 1990, 1991 y 20012006.
Pas Aoa Total Hombres Mujeres
Anguila 2006 0,0 0,0 0,0
Antigua y Barbuda 2004 2,9 5,8 0,0
Antillas Holandesas 2000 3,7 7,8 0,0
Argentina 2005 8,5 13,7 3,6
Aruba 2000 11,1 13,8 8,5
Bahamas 2000 3,6 6,1 1,3
Barbados 2001 0,7 1,4 0,0
Belice 2001 7,6 13,4 1,6
Bermudas 2002 4,8 6,7 3,1
Bolivia 2003 0,7 0,7 0,6
Brasil 2004 5,3 8,5 2,3
Chile 2005 10,3 17,4 3,4
Colombia 2005 6,0 9,2 2,8
Costa Rica 2005 6,6 11,4 1,8
Cuba 2005 12,8 19,0 6,6
Dominica 2004 2,8 2,8 2,8
Ecuador 2005 7,4 10,6 4,2
El Salvador 2005 8,3 11,9 4,8
Guayana Francesa 2005 13,5 15,4 11,6
Granada 2002 0,0 0,0 0,0
Guadalupe 2005 11,0 15,2 7,0
Guatemala 2004 3,2 4,7 1,8
Guyana 2005 23,1 34,3 11,6
Hait 2004 0,8 1,5 0,0
Honduras 1990 7,7 12,3 3,1
Islas Caimn 2004 0,0 0,0 0,0
Islas Turcas y Caicos 2005 0,0 0,0, 0,0
Islas Vrgenes (Reino Unido) 2003 4,6 9,0 0,0
Islas Vrgenes (Estados Unidos) 2005 1,8 3,8 0,0
Jamaica 1991 0,1 0,1 0,0
Martinica 2005 6,8 12,3 1,9
Mxico 2005 4,8 8,2 1,6
Montserrat 2003 0,0 0,0 0,0
Nicaragua 2005 12,5 18,8 6,1
Panam 2004 7,3 11,7 2,9
Paraguay 2005 7,8 10,2 5,5
Per 2004 1,6 2,4 0,9
Saint Pierre et Miquelon 2005 28,5 28,4 28,7
Puerto Rico 2005 7,3 13,1 2,0
Repblica Dominicana 2004 4,8 7,9 1,6
Saint Kitts y Nevis 2005 2,1 4,1 0,0
Santa Luca 2002 8,6 11,5 5,8
San Vicente y las Granadinas 2003 3,6 7,2 0,0
Suriname 2005 21,0 34,4 7,5
Trinidad y Tabago 2002 12,0 20,2 4,1
Uruguay 2004 15,9 26,1 6,4
Venezuela 2005 5,1 8,3 2,0
a ltimo ao del que se dispone de datos.
Fuente: Datos obtenidos de las bases de datos de la Organizacin Panamericana de la Salud y de la

Organizacin Mundial de la Salud.
dio en Amrica Latina y el Caribe era de 6,8 ses del mundo, tres de los cuales pertenecen a
por 100.000 habitantes (10,8 por 100.000 para Amrica Latina y el Caribe: Cuba, Ecuador y
los hombres y 2,8 por 100.000 para las muje- El Salvador (5).
res). Entre los adolescentes, las tasas de suici- La distribucin del suicidio por edades
dio en edades comprendidas entre 15 y 19 aos tambin vara entre los diferentes pases de
son generalmente mayores en los varones que Amrica Latina y el Caribe. En la figura 1 se pre-
en las mujeres, con la excepcin de cinco pa- senta la tasa de suicidio (por 100.000 habitantes)
Kohn y Friedmann 195
FIGURA 1. Tasa de suicidio segn el sexo y la edad en determinados pases

de Amrica Latina y el Caribe.
Argentina, 2001 Brasil, 2000

50 18
45 16
Tasa (por 100.000 habitantes)

40 14
35
12
30
10
25
8
20
15 6
10 4
5 2
0 0
Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total
Chile, 2001 Costa Rica, 2002

35 20
18
30
16
25 14
20 12
10
15
8
10 6
4
5
2
0 0
Cuba, 2001 Ecuador, 2000

90 12
80
10
70
60 8
50
6
40
30 4
20
2
10
0 0
514 1524 2534 3544 4554 5564 6574 +75
(contina)
FIGURA 1. Tasa de suicidio segn el sexo y la edad en determinados pases

de Amrica Latina y el Caribe (continuacin).
Mxico, 2001 Panam, 2000

25 35

30
20
25
15 20
10 15
10
5
5
0 0
Paraguay, 2000 Puerto Rico, 2000

16 30
14
25
12
10 20
8 15
6
10
4
5
2
0 0
Uruguay, 2000 Venezuela, 2000

100 30
90
25
80
70
20
60
50 15
40
10
30
20 5
10
0 0
514 1524 2534 3544 4554 5564 6574 +75
Fuente: Datos obtenidos de las bases de datos de la Organizacin Panamericana de la Salud y de la Organizacin Mundial de la Salud.
segn el sexo y la edad en determinados pases han variado poco con el transcurso del tiempo
de Amrica Latina y el Caribe. Por ejemplo, en entre las mujeres. Mientras que en Cuba ha ha-
Argentina, Brasil, Cuba y Uruguay se observa bido una considerable disminucin, en el Uru-
un persistente aumento del suicidio con la edad guay se observa un ascenso marcado del n-
entre los hombres. En el Ecuador, las tasas pare- mero de suicidios en mujeres. En Mxico, el
cen disminuir con la edad, excepto en el ex- incremento de la tasa general de suicidios ha
tremo correspondiente a los de edad avanzada. sido importante: 1,1 por 100.000 habitantes en
La mayor parte de los pases presentan tasas 1970, 2,9 en 1994 y 4,4 en 2002 (7). Los mayores
poco constantes o casi uniformes. La tendencia incrementos observados en Mxico se produje-
en las mujeres muestra poca variabilidad con la ron entre personas de 65 aos y ms.
edad, en contraposicin con lo observado en los Los efectos de cohorte, que tienen como con-
hombres. secuencia el aumento del nmero de suicidios
Como se observa en el cuadro 2, la tasa de en algunas regiones, han sido atribuidos a los
suicidios entre los hombres aument entre 1990 cambios sociales; por ejemplo, ante el aumento
y 2005 en muchos pases, aunque en algunos de las tasas observadas en Rio de Janeiro entre
ms notablemente que en otros. Por ejemplo, 1979 y 1998, se formul la hiptesis de que
en Uruguay la tasa de suicidio aument de 15,0 posiblemente haban intervenido factores tales
por 100.000 habitantes a 22,5 por 100.000 entre como la mayor disponibilidad de armas de
los hombres, mientras que en otros pases, tales fuego, el consumo de drogas y el desempleo
como Cuba y Puerto Rico, la tasa de suicidios (8). En Trinidad y Tabago, el anlisis del au-
disminuy. Con algunas excepciones, las tasas mento de la tasa de suicidio de 5,0 por 100.000
CUADRO 2. Tendencias en las tasas de suicidio (por 100.000 habitantes) ajustadas por tasas de edad
y para causas de muerte indeterminadas mediante el ndice de correlacin de Pearson, Amrica Latina
y el Caribe, 1990 y 2005.
Hombres Mujeres
Pas 1990 2005 Correlacin 1990 2005 Correlacin
Argentina 11,5 12,9 0,41 3,9 3,3 0,31
Belice 4,1a 14,8b 0,22 0,8a 1,5b 0,18
Bermudas 6,6 4,8c 0,66 0,0 2,4c 0,44
Brasil 7,3 8,7b 0,42 2,5 2,4b 0,34
Chile 23,3 16,1 0,49 3,7 3,1 0,12
Colombia 6,0 8,6 0,77 1,4 2,5 0,85
Costa Rica 10,3 11,4 0,70 1,2 1,8 0,41
Cuba 22,9d 15,2 0,93 16,9d 5,8 0,97
Ecuador 7,2 10,8 0,31 3,4 3,9 0,33
El Salvador 15,9e 10,6b 0,76 7,8e 4,9b 0,78
Guatemala 6,9 5,7b 0,28 1,3 1,9b 0,36
Mxico 5,0 7,8 0,97 0,8 1,4 0,95
Nicaragua 12,1 17,9 0,79 3,7 5, 5 0,64
Panam 10,3f 12,2b 0,67 1,4f 2,4b 0,53
Paraguay 4,9 8,3 0,62 4,4 3,8 0,10
Per 1,8 2,4b 0,02 1,1 0,7b 0,29
Puerto Rico 20,6 11,3 0,91 2,1 1,5 0,71
Repblica Dominicana 7,7 6,0b 0,41 2,1 1,3b 0,56
Suriname 16,1 34,2 0,64 2,7 7,2 0,17
Trinidad y Tabago 22,6 22,5c 0,50 7,7 5,7c 0,44
Uruguay 15,0 22,5b 0,77 3,4 5,6b 0,71
Venezuela 9,9 7,7 0,38 2,3 1,6 0,16
a1991. c 2002. e 2001.
b2004. d 1992. f 1996.
Nota: la correlacin para Bermudas, Colombia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Puerto Rico y
Uruguay es de 0,05 < p.
habitantes en 1978 a 20,8 por 100.000 en 1992, todos los pases, con excepcin de los del Ca-
mostr una correlacin con los factores socia- ribe no latino, donde el envenenamiento cons-
les. El incremento del nmero de suicidios se tituye el principal mtodo. En Amrica del Sur,
asoci con un aumento del malestar social, las armas de fuego son el segundo mtodo
segn mediciones de la tasa de delitos graves ms frecuentemente utilizado. En el Caribe la-
y el desempleo (9). Un artculo publicado re- tino, el suicidio por quemaduras es el principal
cientemente en el Brasil indic que las tasas de mtodo entre las mujeres. El cuadro 3 propor-
suicidio en las personas mayores de 40 aos se ciona un anlisis ms detallado de los mtodos
correlacionan con la incidencia de defunciones de suicidio empleados en la Regin.
por cardiopata isqumica y accidentes cere-
brovasculares (10). Tendencias relativas al mtodo de suicidio
en determinados pases
MTODO DE SUICIDIO
Argentina
En Amrica Latina y el Caribe existe cierta va-
riabilidad en cuanto al mtodo de suicidio ele- Los datos correspondientes al perodo de 1997
gido segn el sexo, la subregin y los pases. a 2005 muestran que los suicidios causados por
La asfixia es el principal mtodo de suicidio en armas de fuego representaban 38,3% de los
CUADRO 3. Mtodo de suicidio y porcentaje del nmero total de suicidios, Amrica Latina
y el Caribe, 20002004.
Istmo Centro- Caribe Amrica Caribe
Mtodo americanoa latinob del Surb no latino
Total
Cortes con armas blancas 1,0 1,6 1,3 0,4
Asfixia por sumersin 0,5 0,9 1,2 0,7
Precipitacin 0,8 2,1 2,5 1,6
Fuego 0,2 10,8 1,3 2,5
Armas de fuego 15,5 6,0 21,4 4,8
Envenenamiento 23,2 14,0 16,6 55,6
Asfixia por ahorcadura 57,2 62,8 50,9 31,2
Otros 1,5 1,8 4,7 3,0
Hombres
Fuego 0,2 2,7 0,7 0,9
Armas de fuego 17,0 7,2 23,7 5,6
Otros 1,4 1,8 4,3 3,4
Mujeres
Fuego 0,5 38,4 3,2 9,0
Armas de fuego 8,8 1,7 12,6 1,7
Otros 2,3 1,5 6,3 2,7
aIncluido Mxico.
bIncluido Brasil.
suicidios en 1997 y la asfixia, 35,2%. En 2005, Se han analizado otros factores de riesgo
el nmero de suicidios por armas de fuego se asociados con las tasas de suicidio en el Brasil.
mantuvo constante, mientras que los casos de Un estudio, basado en el nmero de horas de
asfixia casi se triplicaron (58,1% del total de luz solar, demostr que los cambios estaciona-
suicidios). A lo largo de estos aos, el nmero les no se correlacionaban con las variaciones de
total de suicidios fue en aumento y en los ado- las tasas de suicidio (14). En un estudio llevado
lescentes de 10 a 19 aos, se duplic. a cabo en Rio Grande do Sul se observaron
tasas mayores entre los hombres de las zonas
Brasil tradicionales protestantes (15), tasas inferiores
entre las mujeres que vivan en zonas con vi-
Los mtodos de suicidio predominantes en la viendas para personas solteras, tasas ms altas
poblacin general desde 1996 a 2005 eran la as- entre las personas divorciadas, y una relacin
fixia (56,3%), el envenenamiento (15,6%) y las inversa con el nivel educativo (16). Sin em-
armas de fuego (14,3%). En trminos genera- bargo, el objetivo primario, que era determinar
les, las tasas de suicidio aumentaron durante si exista una asociacin con las actividades
ese perodo. Sin embargo, las tasas de suicidio agrcolas y el acceso a los plaguicidas, obtuvo
por 100.000 habitantes se mantuvieron cons- un resultado negativo.
tantes en las personas de 45 a 59 aos de edad
entre 1990 y 2004 y disminuyeron levemente Chile
en los mayores de 60 aos. Se produjo un dis-
creto aumento del nmero de suicidios en La asfixia sigue siendo el mtodo ms fre-
adultos de 25 a 59 aos y en jvenes menores cuente de suicidio: 73,8% de los casos en 1996 y
de 24 aos. Aunque en el pas las tasas ms ele- 77,1% en 2005 (64% en adultos de 25 a 59 aos
vadas se observan entre los ancianos, cada vez de edad). Las armas de fuego constituan la se-
son ms frecuentes los suicidios entre la pobla- gunda eleccin como mtodo de suicidio (9,9%
cin ms joven (11). en 1996 y 9,6% en 2005), ms de una cuarta
En algunas regiones, las tasas varan am- parte en ancianos. El envenenamiento, con 8,9%
pliamente, particularmente entre la poblacin y 7,7%, respectivamente, sigue de cerca a las
indgena guaran de Mato Grosso do Sul. Los armas de fuego como mtodo empleado.
guaranes tienen la tasa de suicidio ms alta de La tasa de suicidio ha disminuido en todas
toda Amrica del Sur: 19 veces ms alta que la las edades entre la poblacin chilena. Los estu-
tasa nacional y 10 veces ms alta que la de dios locales notifican una tasa general de 5,0
Mato Grosso do Sul, el estado con la tasa ms por 100.000 habitantes y una tasa algo mayor
alta de suicidio del pas. En 20002005, de un (6,6 por 100.000) en la Regin Metropolitana
total de 286 suicidios, 283 fueron causados por de Santiago. Se observa un incremento en el
asfixia y tres por envenenamiento. Los meno- nmero de suicidios, si se comparan los datos
res de 30 aos representaban 70% de la pobla- de 1930 con los de 19711990 (17).
cin guaran y 85% de los suicidios (12).
Adems de los suicidios entre los indgenas, Colombia
en la zona de Mato Grosso do Sul se ha obser-
vado un gran nmero de suicidios por enve- Entre 1997 y 2005 se produjeron cambios en
nenamiento, especficamente con plaguicidas. cuanto a los mtodos de suicidio utilizados: de
Entre 1992 y 2002, la Secretara de Salud regis- 37,2% para las armas de fuego, 29,6% para el
tr 1.355 casos de ingesta de productos agro- envenenamiento y 22,4% para la asfixia a 36,8%
qumicos txicos, de los cuales 506 eran in- para la asfixia, 28,8% para el envenenamiento y
tentos de suicidio fracasados y 139 suicidios 26,3% para las armas de fuego. Los tres mto-
consumados (13); de las 1.355 intoxicaciones dos en su conjunto representan 90% de todos
notificadas, casi la mitad eran actos suicidas. los suicidios. Entre las mujeres, el envenena-
miento es el mtodo empleado en la mitad de Costa Rica que en los Estados Unidos. El ahor-
los suicidios. camiento, sin embargo, era uno de los mtodos
Las tasas de suicidio se han ido incremen- de suicidio ms frecuente en el pas. A diferen-
tando en el pas desde 1998, sobre todo entre cia de lo que ocurre en los Estados Unidos, en
los adultos jvenes y los hombres. Las tasas Costa Rica las tasas de suicidio no aumentan
ms elevadas entre los hombres se observaron con la edad.
en el grupo de 20 a 29 aos de edad y en los
mayores de 70 aos, con un incremento de Cuba
las mismas con el transcurso del tiempo. Entre
las mujeres, las tasas ms elevadas se registra- La tasa de suicidio ha disminuido sistemtica-
ron en el grupo de 10 a 19 aos de edad (18). En mente entre 1992 y 2005 en todos los grupos de
trminos generales, entre 1990 y 2005 las tasas edad, aunque el mtodo de suicidio predomi-
en los hombres aumentaron de 5,9 a 8,6 por nante entre las mujeres es particularmente vio-
100.000 habitantes y en las mujeres, de 1,2 a 2,1 lento. En 2001 se registraron 223 casos de que-
por 100.000. maduras autoinfligidas (190 en mujeres y 33 en
En un estudio de casos y controles realizado hombres). Esta es una caracterstica del suici-
en el pas, en el que se emple el mtodo de dio impulsivo, en que el tiempo transcurrido
autopsia psicolgica para evaluar a las perso- entre el impulso y la accin es de menos de una
nas que murieron por suicidio (casos) y por ac- hora y a veces, de menos de cinco minutos.
cidentes de automvil (controles), se observ
que los acontecimientos vitales adversos du- Ecuador
rante los seis meses anteriores, los anteceden-
tes familiares de suicidio, un episodio depre- A diferencia de otros pases de Amrica Latina
sivo mayor y la expresin del deseo de morir y el Caribe, en que la asfixia es la forma ms
constituan factores de riesgo significativos. frecuente de muerte, en 1997 el mtodo de sui-
Los resultados del estudio colombiano indi- cidio ms prevalente era el envenenamiento
caban que estos factores de riesgo posible- (43,9%). Sin embargo, en 2005, la asfixia haba
mente no diferan entre las distintas culturas aumentado hasta 47,4% y super al envenena-
(19). Un estudio, con base en registros de au- miento (40,4%). Ese ao se produjo un au-
topsias realizadas a personas fallecidas por sui- mento lento de las tasas de suicidio (de 7,2 a
cidio entre 1985 y 2000, demostr que los facto- 10,8 por 100.000 habitantes en los hombres y
res de riesgo ms frecuentemente asociados de 3,1 a 3,9 por 100.000 en las mujeres).
no se haban modificado con el transcurso del
tiempo; sin embargo, se observ una mayor El Salvador
presencia de infeccin por VIH/sida y que los
diagnsticos de adicciones entre las mujeres En los aos noventa, el pas tena una de las
eran ms frecuentes (20). tasas de suicidio ms elevadas del continente
americano; desde entonces el pas ha ido ex-
Costa Rica perimentando una disminucin. Entre 1990 y
2005, el suicidio descendi de 18,5 a 10,6 por
El envenenamiento, la asfixia y las armas de 100.000 habitantes en los hombres y de 9,8
fuego representaban 97,7% de los suicidios en a 4,8 por 100.000 en las mujeres. El mtodo
el pas en 2005. Entre 1990 y 2005 se observ principal de suicidio en 2005 era el envenena-
un aumento muy moderado de las tasas de miento (92,0%).
suicidio entre los hombres y no se observaron
cambios entre las mujeres. Las tasas de suici- Mxico
dio en el pas son inferiores a las de los Estados
Unidos (21). El uso de armas de fuego en casos El pas ha experimentado un importante au-
de suicidio y asesinato es tambin menor en mento de las muertes por suicidio desde los
aos noventa. Entre 1990 y 2005, las tasas de bitantes), entre las mujeres hubo una disminu-
suicidio aumentaron de 4,7 a 7,8 por 100.000 cin (de 0,8 a 0,6 por 100.000). En 1999, los
habitantes en los hombres y de 0,7 a 1,2 por principales mtodos de suicidio eran el enve-
100.000 en las mujeres. Las armas de fuego nenamiento (64,3%), la asfixia (12,9%) y los
constituan el segundo mtodo ms prevalente no especificados (12,4%). En 2004, los mto-
(21,9%) despus de la asfixia (61,3%). El mados siguieron el siguiente orden en cuanto
yor aumento se produjo entre los adolescentes a frecuencia: envenenamiento (57,5%), asfixia
(de 0,8 a 2,3 por 100.000) y la tasa ms elevada (31,5%) y armas de fuego (3,7%).
(13,6 por 100.000) se observ entre los ancianos.
Como mtodo de suicidio, la asfixia aument Puerto Rico
de 61,3% en 1998 a 73,8% en 2006, mientras que
el porcentaje de suicidios causados por armas El pas experiment una disminucin brusca
de fuego disminuy de 21,8% a 13,8%. En 1994, de las tasas de suicidio entre 1990 y 2005. En
los estados de Tlaxcala y Mxico tuvieron las los hombres, la tasa descendi de 20,6 a 11,3
tasas ms bajas, mientras que las ms altas se por 100.000 habitantes y en las mujeres, de 2,1
observaron en Tabasco y Campeche (22). a 0,0 por 100.000. Los casos de asfixia aumen-
taron de 60,9% a 69,3% entre 1999 y 2005. Du-
Nicaragua rante ese perodo, los suicidios producidos por
armas de fuego pasaron de 18,3% a 15,2% y los
Se ha observado un aumento brusco de las envenenamientos, de 9,3% a 9,7%.
tasas de suicidio en todas las edades, con ex-
cepcin de los ancianos. La tasa de suicidio en Repblica Dominicana
el pas es de las ms elevadas de Centroam-
rica y entre 1990 y 2005 aument de 12,1 a 17,4 Ha habido una moderada disminucin de las
por 100.000 habitantes en los hombres y de 3,2 tasas de suicidio entre 1990 y 2005. En los hom-
a 5,1 por 100.000 en las mujeres. El envenena- bres, las tasas fluctuaron entre 6,3 y 6,0 por
miento (75,9%) y la asfixia (17,2%) representa- 100.000 habitantes y en las mujeres, entre 1,1 y
ban 93% de los suicidios ocurridos entre 1997 1,0 por 100.000. Sin embargo, el suicidio por
y 2005. asfixia aument como mtodo principal (de
38,5% en 1996 a 54,7% en 2004). Ha habido una
Paraguay disminucin paralela de los suicidios por en-
venenamiento y armas de fuego.
Entre 1990 y 2005, las tasas de suicidio experi-
mentaron un aumento en los hombres (de 4,9 a Suriname
6,8 por 100.000 habitantes) y una disminucin
en las mujeres (de 3,7 a 3,0 por 100.000). En Las tasas de suicidio han aumentado entre
1996, los mtodos principales de suicidio eran 1990 y 2005. En los hombres, las tasas fluctua-
la asfixia (32,7%), las armas de fuego (29,6%) y ron entre 15,6 y 26,6 por 100.000 habitantes y
el envenenamiento (25,5%). En 2005, los por- en las mujeres, entre 2,7 y 7,2 por 100.000. Estas
centajes haban variado: 48,4% para la asfixia, tasas son de las ms altas registradas en el con-
22,3% para las armas de fuego y 21,1% para el tinente americano.
envenenamiento.
Trinidad y Tabago
Per
Entre 1990 y 2003, las tasas de suicidio descen-
El pas tiene una de las tasas ms bajas de sui- dieron de 22,5 por 100.000 habitantes a 18,5
cidio de Amrica Latina. Mientras que entre por 100.000 en los hombres y de 7,7 por
1990 y 2004 se produjo un aumento moderado 100.000 habitantes a 3,5 por 100.000 en las mu-
entre los hombres (de 1,8 a 2,4 por 100.000 ha- jeres (en 2002). El envenenamiento era la prin-
cipal causa de muerte (73,4%), seguido de la queda no exhaustiva, centrada en el continente

asfixia (23,0%). americano, se encontraron 93 estudios sobre el
suicidio, 51 artculos que estudiaban los inten-
Uruguay tos y 28 que estudiaban la ideacin (Cuadro 4).
Todos los estudios en materia de ideacin que
El pas ha experimentado un aumento con- mostraban datos por edades indicaban una
siderable de las tasas de suicidio durante disminucin de la misma a lo largo de la vida,
19902004 (de 15,0 a 22,5 por 100.000 habitan- a medida que las personas envejecan. Ningn
tes en los hombres y de 3,4 a 5,6 por 100.000 en estudio aportaba datos sobre la disminucin
las mujeres). En 1997, las armas de fuego rede la muestra como consecuencia del suicidio.
presentaban 48,4% de los suicidios, la asfixia,
34,9% y el envenenamiento, 6,9%. La muerte Argentina
por ahogamiento, generalmente inferior a 1%
en la mayor parte de los pases, alcanz un Un estudio llevado a cabo en 1992 en Buenos
porcentaje de 4,3%. En 2005, la asfixia repre- Aires, con 619 hombres de 18 aos de edad,
sentaba 51,0% de los suicidios, las armas de analiz la ideacin suicida mediante una en-
fuego, 35,3%, el envenenamiento, 4,7%, y el cuesta annima autoadministrada (24). Se ob-
ahogamiento, 4,4%. serv que 16,8% tena pensamientos suicidas
Uruguay presenta una elevada tasa de suici- y 3,1% haba planificado el suicidio. Los resul-
dio en comparacin con las tasas internaciona- tados del anlisis multifactorial mostraron una
les, lo cual lo coloca en primer lugar entre los razn de posibilidades de 27,4 de que los entre-
pases no industrializados. La distribucin del vistados tuvieran ideaciones suicidas si haban
suicidio por sexo y edad mostr un predomi- padecido anteriormente de depresin, si haban
nio entre los hombres y las personas mayores consumido marihuana, y si haban mostrado
de 70 aos. La mayor parte de ellos emplearon un temperamento triste durante la infancia.
mtodos violentos y ms de 50% mostraban
indicios de confusin psquica (23). Brasil
Venezuela Se han realizado varias encuestas comunitarias

para estudiar el suicidio. En el Estudio Multi-
Las tasas de suicidio han descendido de 9,9 cntrico de Intervencin sobre Comportamien-
a 7,7 (por 100.000) en los hombres y de 2,3 a 1,4 tos Suicidas de la Iniciativa de la OMS para
en las mujeres durante 19902005. La asfixia, el la Prevencin del Suicidio, se entrevist a 516
envenenamiento y las armas de fuego repre- personas mayores de 16 aos de la ciudad de
sentaban 95,6% de los suicidios. Campinas acerca de sus actitudes en relacin
con el suicidio (25). Entre otras causas, el suici-
Ideaciones e intentos suicidas dio se atribua a la enfermedad mental, la de-
bilidad moral y los problemas espirituales. La
En varios centros de Amrica Latina se han lle- prevalencia de las ideaciones suicidas era de
vado a cabo extensas investigaciones sobre las 18,6%, la segunda ms alta de las registradas
ideaciones y los intentos suicidas.2 En una bs- en los ocho sitios internacionales donde fue
realizado el estudio. Las tasas de los planes y
2 Las ideaciones son pensamientos relacionados con los intentos suicidas concordaban ms con los
el suicidio y se clasifican como pre-suicidas porque an- de otros sitios (5,2 y 3,1%, respectivamente). El
teceden a actos suicidas de autolesin, con consecuen-
cias mortales o no. Entendemos aqu por intentos los 38% de los que haban presentado comporta-
actos suicidas sin consecuencias mortales. Todos los mientos suicidas, sin incluir los intentos consu-
datos aportados sobre intentos de suicidio hacen refe- mados, haban acudido en busca de atencin
rencia nicamente a autolesiones, sin consecuencias
mortales. Los suicidios son intentos consumados, pero mdica. Se debe destacar que el suicidio en el
no se aaden a los intentos frustrados. Brasil est penalizado.
CUADRO 4. Nmero de estudios encontrados en MEDLINE y LILACS sobre el suicidio,

los intentos y las ideaciones suicidas y su prevencin, Amrica Latina y el Caribe.
Pas Suicidio Intentos Ideaciones Prevencin
Argentina 1 1 1 . . .a
Bolivia ... 2 ... ...
Brasil 38 17 11 2
Chile 10 6 2 ...
Colombia 12 3 4 ...
Costa Rica 8 ... ... ...
Cuba 5 9 1 1
Ecuador ... 1 ... ...
Honduras 2 1 ... ...
Jamaica ... 1 1 ...
Mxico 4 4 6 ...
Nicaragua 1 2 2 ...
Per 1 ... ... ...
Puerto Rico 3 ... ... ...
Repblica Dominicana 1 ... ... ...
Trinidad y Tabago 1 ... ... ...
Uruguay 4 2 ... ...
Venezuela 2 2 ... ...
Total 93 51 28 3
aSin informacin.
Fuente: Elaboracin propia a partir de los datos obtenidos en MEDLINE y LILACS.
El Caribe dos o separados. La tasa de ideaciones suici-

das era algo mayor que la de la poblacin ge-
Una encuesta realizada con 1.805 estudiantes neral entre las personas con depresin mayor
de 14 a 20 aos de edad analiz las tasas de (10,1%), trastornos de ansiedad (9,9%) y tras-
ideaciones e intentos suicidas en Trinidad y Ta- tornos por consumo de sustancias psicoactivas
bago (26). Se observ que las mujeres presen- (10,6%). Las tasas de prevalencia de intentos
taban mayores tasas tanto de ideaciones como de suicidio entre las personas aquejadas de
de intentos suicidas que los hombres; las tasas un trastorno psiquitrico eran de 6,1%, 6,4% y
de intentos de suicidio eran de 9,8 y 4,5%, res- 7,1%, respectivamente.
pectivamente. Se observaron tasas menores de
ideaciones suicidas, pero no de intentos, entre Colombia
los que asistan con frecuencia a los servicios
religiosos. Tanto las ideaciones como los inten- La Encuesta Mundial de Salud Mental, reali-
tos de suicidio eran menos frecuentes entre las zada con una muestra nacional representativa
personas que mantenan una estructura fami- de 4.426 adultos, analiz las tasas de ideacio-
liar. Tambin se observ una asociacin entre nes e intentos suicidas (28). Las tasas de idea-
el comportamiento suicida y el alcoholismo. ciones, planes e intentos suicidas observadas
Otra encuesta nacional llevada a cabo con en la poblacin eran de 12,4%, 4,1% y 4,7%,
adultos en Puerto Rico, mediante la Entrevista respectivamente. El grupo con mayor riesgo
Diagnstica Programada, revel una tasa de era el de edades comprendidas entre los 18 y
ideaciones suicidas a lo largo de la vida de los 29 aos.
9,5%. Las tasas eran ms elevadas entre las La investigacin en Colombia tambin se ha
mujeres (10,7%) que entre los hombres (8,2%) centrado en los adolescentes. En un estudio se
(27). La tasa de intentos de suicidio entre la po- analiz a 197 estudiantes menores de 18 aos,
blacin era de 5,9% (7% para las mujeres y seleccionados aleatoriamente, provenientes de
4,8% para los hombres). Aunque sin signifi- la Universidad Nacional de Colombia, en Bo-
cado estadstico, las tasas de comportamientos got (29). En el momento de la entrevista, 4,4%
suicidas eran ms elevadas entre los divorcia- de los estudiantes notific ideaciones suicidas
y 13% haba tenido ideaciones suicidas du- cincuenta aos (32). La existencia de ideacio-
rante el ao anterior. Los investigadores obser- nes suicidas persista a lo largo de toda la vida;
varon una tasa ms elevada de ideaciones sin embargo, los planes y los intentos suicidas
suicidas entre las mujeres, las personas con eran menos frecuentes en perodos posteriores
sntomas depresivos y las que tenan antece- de la vida. Los trastornos previos a lo largo de
dentes de maltrato en la niez. la vida se relacionaban temporalmente con la
presencia de comportamientos suicidas. Asi-
Mxico mismo, se observ que la utilizacin de los ser-
vicios era mucho mayor entre las personas que
Una revisin de las tasas de ideaciones e inten- presentaban comportamientos suicidas que
tos suicidas observadas en diferentes estudios en la poblacin general de Mxico. La mayor
llevados a cabo entre 1990 y 1999 mostr que parte de ellas, sin embargo, haban hecho un
de 1,4% a 40,7% de los estudiantes adolescen- intento antes de utilizar los servicios psiqui-
tes tenan ideaciones suicidas (30). En los hom- tricos (32).
bres, las tasas variaban de 0,3% a 37,9% y en las Se llevaron a cabo tambin investigaciones
mujeres, de 1,8% a 43,6%. Entre los adultos, las similares en 3.005 adolescentes de 12 a 17 aos
ideaciones suicidas eran an ms frecuentes y de edad en la ciudad de Mxico (33). El 11,5%
variaban de 5,7% a 10,1% en los diferentes de los adolescentes notific ideaciones a lo
estudios (de 3,7% a 6,8% en los hombres y de largo de la vida, mientras que 3,9% notific
6,4% a 11,6% en las mujeres). Una proporcin planes suicidas y 3,1% intentos de suicidio a lo
considerable (de 3,0% a 10,1%) de los estudian- largo de la vida. Los comportamientos suici-
tes adolescentes haban llevado a cabo intentos das se presentaban aproximadamente a los 10
de suicidio (de 0,3% a 6,3% en los varones y de aos de edad, y la edad de mayor riesgo era la
2,4% a 13,3% en las mujeres). Entre los adultos, de 15 aos. Las mujeres tenan tasas mayores
las tasas de intentos de suicidio variaban de de comportamientos suicidas que los hombres
1,7% a 6,1% en los diferentes estudios, con un (en las mujeres, las ideaciones se observaban
intervalo de 0,8% a 4,6% en los hombres y de en 15,3%, los planes en 5,6% y los intentos en
2,0% a 6,6% en las mujeres. 4,7%; en los hombres, los porcentajes respecti-
En una muestra nacional de 5.782 adultos, vos eran de 7,6%, 32,3% y 1,6%). Ms de 80%
correspondiente a la encuesta Mundial de Sa- de los que tenan comportamientos suicidas
lud Mental de la OMS, se investig la relacin tenan tambin antecedentes de un trastorno
de las ideaciones de suicidio, los planes y psiquitrico a lo largo de la vida. La prevalen-
los intentos suicidas entre los mexicanos (31). cia de comportamientos suicidas era ms alta
El estudio mostr que los mexicanos presenta- entre los adolescentes con antecedentes de un
ban tasas a lo largo de la vida de 8,3% para acontecimiento traumtico. La tasa de preva-
las ideaciones, 3,2% para los planes y 2,8% lencia ms alta de ideaciones suicidas se ob-
para los intentos suicidas. Las tasas de preva- serv entre los que notificaban que haban sido
lencia de los comportamientos suicidas en los vctimas de violacin (43%). Cualquier aconte-
12 meses previos a la entrevista eran de 2,3%, cimiento traumtico se asociaba con un incre-
1,0% y 0,6%, respectivamente. Las mujeres te- mento de 3,2 veces en las probabilidades de
nan una mayor tasa de comportamientos ideacin, de 5,1 veces en las probabilidades
suicidas. Los trastornos psiquitricos a lo largo de planificacin y de 6,6 veces en las probabi-
de la vida eran frecuentes entre los que tenan lidades de intento de suicidio. El nmero de
ideaciones (60,9%), planes (75,6%) e intentos acontecimientos tambin se asociaba con el
suicidas (74,6%). El riesgo ms alto de com- aumento de los comportamientos suicidas,
portamientos suicidas se observaba entre los por ejemplo, era 13,7 veces ms probable que
adolescentes y los adultos jvenes, y exista las personas con antecedentes de tres o ms
otro perodo de alto riesgo alrededor de los acontecimientos notificaran un intento de sui-
cidio que las que no tenan ningn antece- el subregistro de la mortalidad en general. Por
dente similar (34). consiguiente, el primer paso hacia la preven-
cin de los suicidios en la Regin es el estable-
Nicaragua cimiento de sistemas de vigilancia confiables.
Los mtodos de vigilancia utilizados y las de-
Se investig la conducta suicida en una mues- finiciones empleadas deben ser de fcil acceso
tra aleatoria de 278 personas de 15 a 24 aos de y estar a disposicin de planificadores e inves-
edad en la ciudad de Len, mediante el cues- tigadores en materia de salud pblica.
tionario de actitudes ante el suicidio (35). La La investigacin sistemtica realizada sobre
prevalencia general en un ao de cualquier ex- los intentos, los planes y las ideaciones suicidas
presin suicida era de 44,8% entre los hombres contribuye en gran manera a distinguir las po-
y de 47,4% entre las mujeres. En el ltimo ao, blaciones en situacin de riesgo potencial. Si se
2,1% de los hombres y 1,5% de las mujeres no- tienen en consideracin sus resultados y los
tificaron un intento de suicidio. Los factores datos existentes en materia de suicidio, es evi-
sociodemogrficos no se asociaban con la ex- dente que los jvenes adultos y los adolescen-
presin suicida en Nicaragua. Sin embargo, la tes constituyen una poblacin en situacin de
exposicin a la conducta suicida por parte de riesgo a la que deben dirigirse las iniciativas.
personas representativas estaba asociada a una Son pocos los pases de Amrica Latina y el Ca-
mayor frecuencia de pensamientos suicidas. ribe que, tal como se lleva a cabo en el Brasil,
En un estudio de seguimiento a lo largo de recopilan sistemticamente los datos sobre
tres aos de todos los intentos de suicidio que autolesiones. Una mejor recopilacin sistem-
se atendieron en el hospital de Len se observ tica de datos en los servicios de urgencias de
una tasa de 71,3 por 100.000 habitantes en per- los hospitales proporcionara una gran canti-
sonas de 15 aos de edad y ms (36). La mayor dad de informacin necesaria sobre las pobla-
parte de los intentos de suicidio fueron perpe- ciones en situacin de riesgo de intento y po-
trados por mujeres. Adems, la edad de las sible consumacin de suicidio. Las encuestas
mujeres que intentaron suicidarse era menor comunitarias peridicas pueden ser tiles para
conseguir que los recursos se dirijan a los gru-
que la de los hombres (la tasa ms elevada co-
pos en situacin de mayor riesgo. Finalmente,
rresponda a la edad de 15 a 19 aos). En 19,1%
se debern adaptar las iniciativas de interven-
de los intentos se utilizaron plaguicidas. Casi
cin a los diferentes entornos, dado que la epi-
la mitad (46,5%) de los que haban intentado
demiologa del suicidio vara mucho entre pa-
suicidarse haban acudido al sistema de aten-
ses, e incluso entre las regiones de un mismo
cin de salud en los seis meses anteriores.
pas.
CONCLUSIONES REFERENCIAS
Muchos de los estudios de investigacin reali- 1. Vijayakumar L, Nagaraj K, Pirkis J, Whiteford H.
zados en Amrica Latina y el Caribe hacen un Suicide in developing countries (1): frequency,
llamamiento a favor de programas de preven- distribution, and association with socioecono-
mic indicators. Crisis 2005;26:10411.
cin del suicidio. Uno de los problemas que
2. Bertolote JM, Fleischman A. A global perspec-
enfrenta este tipo de llamado en favor de la ac- tive in the epidemiology of suicide. Suicidology
cin, es la necesidad de que esos programas 2002;7:68.
demuestren una reduccin de las tasas de sui- 3. Friedmann H, Kohn R. Mortality in the suicidal
cidio. Se trata de una tarea difcil debido a la population. Suicide Life Threat Behav 2008;38:
287301.
falta de valores de referencia fiables y de datos
4. Organizacin Panamericana de la Salud. Sobre
previos slidos y fidedignos en materia de sui- la estimacin de tasas de mortalidad para pases
cidio. Actualmente, la notificacin del suicidio de la Regin de las Amricas. Boletn Epidemio-
es deficiente en muchos pases, tal como indica lgico/OPS 2003;24(4):113.
5. Wasserman D, Cheng Q, Jiang GX. Global sui- 20. Snchez R, Orejarena S, Guzmn Y. Caractersti-
cide rates among young people aged 1519. cas de los suicidas en Bogot: 19852000. Rev
World Psychiatry 2005;4:11420. Salud Pblica (Bogot) 2004;6:21734.
6. Phillips M. Suicide prevention in developing 21. Lester D. Suicide and homicide in Costa Rica.
countries: where should we start? World Psy- Med Sci Law. 1995;35:3168.
chiatry 2004;3:1567. 22. Puentes-Rosas E, Lpez-Nieto L, Martnez-
7. Borges G, Rosovsky H, Gmez C, Gutirrez R. Monroy T. La mortalidad por suicidios: Mxico
Epidemiologa del suicidio en Mxico de 1970 a 19902001. Rev Panam Salud Pblica 2004;16:
1994. Salud Pblica Mex 1996;38:197206. 1029.
8. Rodrigues NC, Werneck GL. Age-period-cohort 23. Dajas F. Alta tasa de suicidio en Uruguay: consi-
analysis of suicide rates in Rio de Janeiro, Brazil, deraciones a partir de un estudio epidemiol-
19791998. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol gico. Rev Med Urug 1990;6:20315.
2005;40:1926. 24. Serfaty E, Ustaran JK, Andrade J, DAquila H,
9. Hutchinson GA, Simeon DT. Suicide in Trinidad Boffi-Boggero H Masautis A, Foglia L. Ideas de
and Tobago: associations with measures of so- suicidio y factores de riesgo en hombres con re-
cial distress. Int J Soc Psychiatry 1997;43:26975. sidencia en la ciudad de Buenos Aires, Argen-
10. Placido A, Sposito AC. Association between sui- tina, 1992. Bol Acad Nac Med BAires 1994;72:
cide and cardiovascular disease: Time series of 23345.
27 years. Int J Cardiol 2008 Jun 20 (publicacin 25. Bertolote JM, Fleischmann A, De Leo D, Bolhari
electrnica previa a la edicin impresa). J, Botega N, De Silva D, Tran Thi Thanh H,
11. Mello-Santos C, Bertolote JM, Wang YP. Epide- Phillips M, Schlebusch L, Vrnik A, Vijayaku-
miology of suicide in Brazil (19802000): charac- mar L, Wasserman D. Suicide attempts, plans
terization of age and gender rates of suicide. Rev and ideation in culturally diverse sites: the
Bras Psiquiatr 2005;27:1314. WHO SUPRE-MISS community survey. Psychol
12. Coloma C, Hoffman JS, Gawryszewski VP, Ben- Med 2005;35:145765.
nett MD, Crosby AE. Suicide trends and charac- 26. Ali A, Maharajh HD. Social predictors of suici-
teristics among persons in the Guaran Kaiow dal behaviour in adolescents in Trinidad and To-
and andeva CommunitiesMato Grosso do bago. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;
Sul, Brazil, 20002005. MMWR 2007;56:79. 40:18691.
13. Pires DX, Caldas ED, Recena MCP. Uso de agro- 27. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Green-
txicos e suicdios no Estado do Mato Grosso do wald S, Hwu HG, Joyce PR, Karam EG, Lee CK,
Sul, Brasil. Cad Saude Publica 2005;21:598604. Lellouch J, Lepine JP, Newman SC, Rubio-Stipec
14. Nejar KA, Benseor IM, Lotufo PA. Sunshine M, Wells JE, Wickramaratne PJ, Wittchen HU,
and suicide at the tropic of Capricorn, So Paulo, Yeh EK. Prevalence of suicide ideation and sui-
Brazil, 19962004. Rev Saude Publica 2007;41: cide attempts in nine countries. Psychol Med
10624. 1999;29:917.
15. Meneghel SN, Victora CG, Faria NM, Carvalho 28. Posada-Villa J, Rodrguez M, Duque P, Garzn
LA, Falk JW. Epidemiological aspects of suicide A. Prevalencia y factores de riesgo de comporta-
in Rio Grande do Sul, Brazil. Rev Saude Publica mientos relacionados con suicidio en el Estu-
2004;38:80410. dio Nacional de Salud Mental, Colombia 2003
16. Faria NM, Victora CG, Meneghel SN, de Car- (ENSM). NOVA 2007;5:8491.
valho LA, Falk JW. Suicide rates in the State of 29. Snchez R, Cceres H, Gmez D. Ideacin sui-
Rio Grande do Sul, Brazil: association with so- cida en adolescentes universitarios: prevalencia
cioeconomic, cultural, and agricultural factors. y factores asociados. Biomdica 2002;22 Supl 2:
Cad Saude Publica 2006;22:261121. 40716.
17. Trucco Burrows M. Tendencias del suicidio en 30. Mondragn L, Borges G, Gutirrez R. La medi-
Chile, 19711990. Rev Chil Neuro-psiquiatr cin de la conducta suicida en Mxico: estima-
1993;31(4 supl):517. ciones y procedimientos. Salud Mental 2001;24:
18. Cendales R, Vanegas C, Fierro M, Crdoba R, 415.
Olarte A. Suicide trends in Colombia, 19852002. 31. Borges G, Wilcox HC, Medina-Mora M, Blanco
Rev Panam Salud Pblica 2007;22:2318. J, Walters E. Suicidal behavior in the Mexican
19. Palacio C, Garca J, Diago J, Zapata C, Lpez G, National Comorbidity (M-NCS): lifetime and
Ortiz J, Lpez M. Identification of suicide risk 12-month prevalence, psychiatric factors and
factors in Medelln, Colombia: a case-control service utilization. Salud Mental 2005;28:407.
study of psychological autopsy in a developing 32. Borges G, Nock MK, Medina-Mora ME, Benjet
country. Arch Suicide Res 2007;11:297308. C, Lara C, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiol-
ogy of suicide-related outcomes in Mexico. Sui- adolescents. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:
cide Life Threat Behav 2007;37:62740. 65466.
33. Borges G, Benjet C, Medina-Mora ME, Orozco 35. Rodrguez AH, Caldera T, Kullgren G, Renberg
R, Nock M. Suicide ideation, plan and attempt ES. Suicidal expressions among young people in
in the Mexican adolescent mental health survey. Nicaragua: a community-based study. Soc Psy-
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47: chiatry Psychiatr Epidemiol 2006;41:6927.
4152. 36. Caldera T, Herrera A, Renberg ES, Kullgren G.
34. Borges G, Benjet C, Medina-Mora ME, Orozco Parasuicide in a low-income country: results
R, Molnar BE, Nock MK. Traumatic events and from three-year hospital surveillance in Nicara-
suicide-related outcomes among Mexico City gua. Scand J Public Health 2004;32:34955.
DISCAPACIDAD INTELECTUAL: SITUACIN
EN LA REGIN DE LAS AMRICAS
Armando J. Vsquez Barrios 1
MARCO CONCEPTUAL tericos para llegar a un concepto estndar que

homologue las diferentes tendencias, lo cual se
El concepto de inteligencia ha sido un cons- traducira en una definicin ms universal o
tructo terico utilizado para representar la comnmente aceptada. Sin embargo, podemos
capacidad de razonamiento lgico, hipottico- identificar tres criterios comunes a las diferen-
deductivo y otras funciones mentales relacio- tes acepciones, en las que coinciden los dife-
nadas con el aprendizaje, la memoria, la aten- rentes autores, que pueden conducir a una
cin y la ejecucin de tareas bsicas de clculo, conceptualizacin comn: la limitacin signifi-
la ubicacin temporo-espacial y las habilida- cativa del funcionamiento intelectual, la limita-
des sociales. cin significativa del comportamiento adapta-
La presencia o ausencia de este tipo de cativo y su comienzo, antes de la edad adulta.
pacidades han sido generalmente exploradas a Estos tres elementos y las definiciones que
travs de distintos tests psicolgicos destina- mencionaremos a continuacin se convierten
dos a medir dicha capacidad y desempeo, y en el punto de referencia para la armoniza-
se expresan cuantitativamente a travs de un cin y unificacin de criterios que conduzcan
resultado denominado coeficiente intelectual. a alcanzar un concepto amplio, adecuado y
En el siglo XVI, Sir Anthony Fitzherbert (1) universal.
calificaba de idiotas e imbciles a aquellas
personas que no eran capaces de decir quienes Definicin de la Asociacin Americana para el
eran su padre y su madre. Desde esa poca Retraso Mental, propuesta en su manual del ao
hasta nuestro tiempo encontraremos que, por 2002
acuerdo o conveniencia, la discapacidad inte-
lectual ha sido denominada de distintas ma- . . . El retraso mental es una discapacidad
neras: retraso o retardo mental, discapacidad caracterizada por limitaciones significativas
mental, incapacidad intelectual, trastornos del tanto en el funcionamiento intelectual como
aprendizaje o discapacidad intelectual. Esta en la conducta adaptativa que se manifiesta en
diversidad de trminos demuestra que an no las habilidades conceptuales, sociales y prcti-
se han armonizado totalmente los criterios cas. Dicha discapacidad comienza antes de los
18 aos. . ..
1 Proyecto de Salud Mental, Discapacidades y Reha-
Este marco conceptual propone un modelo
bilitacin, Organizacin Panamericana de la Salud, multidimensional (2) en el que se distinguen
Santiago de Chile, Chile. cinco dimensiones: la capacidad intelectual, la
208
Vsquez Barrios 209
FIGURA 1. Modelo terico de retraso mental.
Capacidad
1 intelectual
Conducta
2 adaptativa
A
P
Participacin, O Funcionamiento
3 interaccin y
individual
roles sociales Y
O
S
4 Salud
5 Contexto
Fuente: extrado de Luckasson R, Borthwick-Duffy S, Buntix W et al. Mental retardation: definition, classifi-
cation, and system of supports. American Association on Mental Retardation. Washington, DC; 2002.
conducta adaptativa, la participacin, inter- cin, atender el hogar y manejar dinero, entre
accin y roles sociales, la salud y el contexto otras.
(Figura 1). La participacin, interaccin y roles sociales,
La capacidad intelectual hace referencia a la destacada por su pertinencia conceptual y ope-
consideracin general de la inteligencia y rativa, propone tener en cuenta las fortalezas y
comprende el razonamiento, la planificacin, debilidades del individuo y resaltar la posibili-
la solucin de problemas, el pensamiento abs- dad de analizar tambin sus oportunidades y
tracto, la comprensin de ideas complejas, la restricciones en su dimensin social, para esta-
rapidez del aprendizaje y el aprendizaje ba- blecer as los mecanismos de apoyo para una
sado en la experiencia. adecuada participacin en su entorno comuni-
La conducta adaptativa se entiende como el tario y educativo. Mientras que las otras di-
conjunto de habilidades conceptuales, sociales mensiones se centran en aspectos personales o
y prcticas aprendidas por las personas para ambientales, en este caso el anlisis se dirige a
realizar actividades de la vida diaria, como evaluar las interacciones con los dems y el rol
leer, escribir, relacionarse con otros, autocon- social desempeado en su grupo de referencia
trolarse, seguir reglas, comer, asearse, vestirse, y en la familia. Esta participacin social y co-
transportarse, utilizar los medios de comunica- munitaria se evala por medio de la observa-
210 Discapacidad intelectual: situacin en la Regin de las Amricas
cin directa y el registro riguroso de las activi- no es una condicin sustantiva del individuo,
dades de la vida diaria de la persona. En este ni tampoco es solo un trastorno mdico o
sentido, la conducta adaptativa da cuenta del mental, sino que ms bien es un estado parti-
grado de integracin de la persona con su en- cular del funcionamiento que comienza en la
torno y del grado de involucramiento con res- infancia y su evolucin est directamente
pecto al rol esperado (activo/pasivo, en-para- relacionada con la disponibilidad de apoyos
con, etc.). personalizados y efectivos para la integracin
La salud, entendida como el estado de com- socio-comunitaria, educativa y laboral.
pleto bienestar fsico, mental y social, va ms
all de la evaluacin del comportamiento psi- Definicin de retraso mental de la Clasificacin
copatolgico o de los factores etiolgicos. La Internacional de Enfermedades (CIE-10) y de la
preocupacin por la salud de los individuos Clasificacin Internacional del Funcionamiento,
con discapacidad intelectual se basa en las sede la Discapacidad y de la Salud (CIF)
rias dificultades que pueden presentar para re-
conocer sus propios problemas fsicos y emo- La CIE-10 define el retraso mental como (3):
cionales (obesidad y depresin, por ejemplo), estado de desarrollo mental incompleto o
as como para gestionar su atencin en los ser- detenido, caracterizado especialmente por un
vicios de salud, y comunicar adecuadamente deterioro de las capacidades que se manifies-
sus sntomas y sentimientos o comprender los tan durante la fase de desarrollo, capacidades
planes e instrucciones para el tratamiento de que contribuyen al nivel global de inteligencia,
los mismos. por ejemplo las funciones cognoscitivas, el len-
El contexto describe las condiciones ambien- guaje y las habilidades motrices o sociales. El
tales y culturales interrelacionadas de las per- retraso puede tener lugar con o sin otra altera-
sonas en la vida diaria. Esta dimensin plantea cin mental o fsica. Las habilidades intelectua-
una perspectiva ecosistmica para la descrip- les y la adaptacin social pueden cambiar con
cin y el anlisis de la situacin de una per- el tiempo y, aunque sean pobres, pueden me-
sona en tres niveles: a) el microsistema, corres- jorarse como resultado del adiestramiento y la
pondiente al espacio fsico y social inmediato, rehabilitacin. El diagnstico deber basarse
es decir la persona, la familia y los amigos; en los niveles de funcionamiento actuales.
b) el mesosistema, que abarca la vecindad, la co- Esta definicin es amplia y flexible; a su vez,
munidad y las organizaciones e instituciones la CIE-10 clasifica el retraso mental de acuerdo
que prestan servicios sociales, educativos o de al coeficiente intelectual y proporciona los cri-
salud y c) el macrosistema, que son los patrones terios para el diagnstico de cada una de las
generales de cultura, la sociedad, los grandes categoras de retraso mental.
grupos poblacionales, pases o influencias La CIF (4) establece las bases para la pro-
sociopolticas. mocin de un lenguaje unificado, as como el
Cada una de estas dimensiones ejerce in- marco conceptual para la descripcin de la
fluencia en el grado de funcionamiento de la salud y los estados relacionados con la misma.
persona, cuya estimacin determinar el tipo y Distingue una serie de dominios y cdigos
la intensidad del apoyo necesario. Por otra diagnsticos (funciones mentales globales in-
parte, el apoyo influye, de manera favorable o telectuales y funciones especficas del len-
no, en el desarrollo de las aptitudes de la per- guaje), que ofrecen una mirada ms amplia
sona, transformndose en fuerzas o en limita- (multidimensional) y profunda de la condi-
ciones en cada una de las dimensiones, lo que cin de salud y del desarrollo de la persona,
evidencia una relacin de reciprocidad entre la as como de su funcionamiento integral y par-
persona y los ambientes. Finalmente, se puede ticipacin social en el contexto ambiental y
decir que el modelo multidimensional pro- personal. Esta clasificacin complementa a la
puesto plantea que la discapacidad intelectual CIE-10 y forma parte de la familia de clasifica-
Vsquez Barrios 211
ciones que permiten desarrollar una descrip- Tambin clasifica el retraso mental segn el
cin ms acabada de los diferentes dficits y grado de severidad en leve, moderado, grave
sus consecuencias en el funcionamiento hu- y profundo.
mano (competencias y limitaciones). Una rpida revisin de esta evolucin con-
El uso conjunto de la CIE-10 y la CIF se est ceptual permite establecer al menos tres gran-
transformando en una prctica regular por des dimensiones de contenidos:
parte de los equipos de salud. En la actuali-
dad, existe un conocimiento cada vez mayor Se ha avanzado desde el examen aislado y
de los instrumentos derivados de estas nuevas esttico de una condicin individual hacia
clasificaciones, entre los que destaca el Cues- una visin dinmica e integral que abarca el
tionario de evaluacin de discapacidades de la funcionamiento global de la persona en su
OMS. De extenderse y formalizarse cada vez contexto de vida. Las limitaciones de fun-
ms su uso, se facilitara tambin el uso de un cionamiento en un momento determinado
lenguaje comn para una mejor descripcin de deben ser consideradas tomando en cuenta
las diferentes variables presentes en cada caso, el contexto comunitario comn a los pares
as como la posibilidad de determinar, con en cuanto a edad y cultura.
mayor rigurosidad, el apoyo necesario en fun- El centro de atencin ha evolucionado
cin de los diferentes grados de severidad pre- desde la simple clasificacin diagnstica del
sentes en el diagnstico. dficit o problema (encuadre negativo)
hacia abordajes ms bien centrados en el di-
Definicin de retraso mental del Manual seo de los apoyos necesarios para el ade-
diagnstico y estadstico de los trastornos cuado funcionamiento de la persona (en-
mentales (DSM-IV), de la Asociacin Psiquitrica cuadres positivos, centrados en el desarrollo
Americana y del Manual de la Asociacin de las capacidades, competencias y recursos
Psicolgica Americana existentes). En una persona, las limitaciones
coexisten con sus capacidades; ciertamente,
El DSM-IV, en su ltima versin, define el rela importancia de describir esas limitaciones
traso mental como (5): Funcionamiento inte- responde al propsito de poder definir el
lectual general significativamente inferior a la perfil de los apoyos necesarios para mejorar
media (CI < 70), asociado a dficit del funcio- su funcionamiento y desempeo.
namiento adaptativo actual en al menos dos El anlisis lineal y unidimensional del fen-
sectores (comunicacin, autonoma, vida fami- meno (causa-efecto) ha dado paso al anlisis
liar, aptitudes sociales e interpersonales, apro- complejo y multidimensional de las diferen-
vechamiento de los recursos del contexto, res- tes variables que influyen en la situacin de
ponsabilidad individual, utilizacin de las la persona (factores personales y contextua-
experiencias adquiridas en la escuela, el tra- les). Una evaluacin diagnstica es vlida
bajo, los momentos de ocio, salud y seguridad, en la medida en que integra la diversidad
que aparece antes de los 18 aos. cultural y lingstica, as como las diferen-
Segn el coeficiente intelectual, el retraso cias de comunicacin y los aspectos senso-
mental tambin es clasificado en leve, mo- riales, motores y comportamentales.
derado, grave, profundo y de gravedad no
especificada. Todo lo anterior ha incidido en la necesidad
La Asociacin Psicolgica Americana (6) inde diferenciar y distinguir claramente las im-
dica que el retraso mental se caracteriza por li- plicaciones tericas y operativas entre concep-
mitaciones significativas del funcionamiento tos como retardo mental y discapacidad intelec-
global y limitaciones significativas concurren- tual. Ms all del carcter peyorativo del
tes de las aptitudes adaptativas, as como tam- significado del trmino retardo mental, o de
bin por manifestarse antes de los 22 aos. la reduccin a una categora diagnstica de ori-
gen psicopatolgico, la principal razn para es- de Montreal, instrumento dirigido a guiar a los
tablecer este cambio en la terminologa es am- gobiernos y a la sociedad civil con el objetivo
pliar la comprensin de la persona desde una de asegurar una ciudadana plena para las per-
perspectiva de derechos (46). Si observamos sonas con discapacidad intelectual. Sin lugar a
las tendencias de la evolucin conceptual antes dudas, esta Conferencia permiti posicionar el
planteada, podemos identificar que hemos pa- tema de la discapacidad intelectual en el con-
sado del paradigma biomdico a un modelo texto internacional de proteccin y defensa de
basado en los derechos de las personas, pro- los derechos de las personas con discapacidad.
movidos sobre la base de instrumentos inter- Posteriormente, el enfoque de los derechos
nacionales que promulgan, entre otras cosas, el humanos obtiene un gran logro cuando du-
trato respetuoso y el uso de un lenguaje no pe- rante el sexagsimo primer perodo de sesio-
yorativo cuando se refiere a las personas con nes, la Asamblea General de las Naciones Uni-
discapacidad (Recuadro 1). das adopta la Convencin sobre los derechos
Esta tendencia se hace ms visible en la d- de las personas con discapacidad, mediante la
cada de los setenta y sienta bases slidas en el resolucin 61/106, del 13 de diciembre de 2006,
tema de la discapacidad intelectual en la Con- que entra en plena vigencia el 12 de mayo de
ferencia de la Organizacin Panamericana de 2008. Esta es la primera Convencin de dere-
la Salud/Organizacin Mundial de la Salud chos humanos del siglo XXI, que ayudar a
sobre discapacidad intelectual, realizada en combatir la discriminacin y otros obstculos
Montreal en 2004, donde surge la Declaracin que impidan el goce pleno de todos los dere-
chos, por todas las personas con discapacidad.
RECUADRO 1. Instrumentos internacionales PROGRAMAS, SERVICIOS Y RECURSOS

sobre discapacidad y derechos humanos. PARA LA DISCAPACIDAD INTELECTUAL
EN LA REGIN DE LAS AMRICAS
Declaracin de los Derechos del Retra-
sado Mental (ONU,1971) El Atlas mundial sobre recursos dedicados a la
Declaracin de los Derechos de los Impe- discapacidad intelectual (7), publicado por la
didos (ONU,1975) OMS en 2007 con la participacin de los pases
Programa de Accin Mundial para los Im-
de las Amricas y el apoyo tcnico de la OPS,
pedidos (ONU, 1982)
Convenio sobre la readaptacin profesio-
seala que 80% de los pases del continente
nal y el empleo de personas invlidas americano utiliza el trmino retraso mental
(OIT, 1983) para referirse a discapacidad intelectual. In-
Principios para la proteccin de los enfer- dica, adems, que los sistemas de diagnstico y
mos mentales y el mejoramiento de la clasificacin de uso ms frecuente en relacin
atencin de la salud mental (ONU, 1991) con la discapacidad intelectual son el DSM-IV
Normas Uniformes sobre la igualdad de (52%) y la CIE-10 (48%).
oportunidades para las personas con dis- El 72% de los pases de la Regin cuenta con
capacidad (ONU,1993) polticas y programas nacionales sobre disca-
Declaracin de Caracas. Reestructuracin pacidad intelectual. Sin embargo, en otros pa-
de la Atencin Psiquitrica (OPS/ OMS,
ses el tema se incorpora en programas y po-
1990)
Declaracin de Salamanca y Marco de
lticas relacionados con salud, educacin y
Accin para las Necesidades Educativas seguridad social (72,2%, 66,7% y 44,4%, res-
Especiales (UNESCO, 1994) pectivamente). El control y financiamiento de
Convencin Interamericana para la Elimi- los servicios para nios y adolescentes con
nacin de Todas las Formas de Discrimi- discapacidad intelectual es responsabilidad
nacin contra las Personas con Discapaci- del sector de educacin en 84% de los pases;
dad (OEA, 2001) en cuanto a los adultos, en 72% de los pases la
responsabilidad recae en el sector salud. En
Vsquez Barrios 213
CUADRO 1. Porcentaje de pases que otorgan Mundial de la Salud (OMS) sobre recursos
beneficios sociales gubernamentales a las para personas con discapacidad intelectual (7)
personas con discapacidad intelectual, Regin inform que el nivel gubernamental es el res-
de las Amricas. ponsable de la provisin de servicios. El 95,2%
Pases notific que estos servicios se brindan junto
Beneficios (%) con otros destinados a la poblacin general.
Pensin por discapacidad 44,0 Sin embargo, 72,2% inform que cuentan con
Subsidios (para vivienda, alimentacin, algunos servicios especficos para personas
medicamentos y transporte) 44,0
Seguro de salud 24,0 con discapacidad intelectual y 83,3%, que los
Seguridad social 44,0 proveen junto con servicios a personas con en-
Pago directo para propsitos especficos 40,0 fermedades mentales. De esta manera, se ob-
No provee ningn beneficio 24,0
serva que en la mayora de los pases existe
Fuente: World Health Organization (WHO). Atlas. Global Re- una combinacin de diferentes modalidades
sources for Persons with Intellectual Disabilities. Geneva: WHO;
2007. de prestacin de servicios.
Los modelos de servicios ofrecidos pueden
84% de los pases de la Regin, el financia- ser institucionales o comunitarios; la tendencia
miento de los servicios para personas con dis- en pasadas dcadas ha sido la evolucin desde
capacidad intelectual se obtiene del pago de la la institucin asilar, de larga estada, a los mo-
tributacin general, siendo tambin una fuente delos de atencin basados en la comunidad. A
importante de financiamiento el pago directo pesar de ello, el servicio institucional tipo asilo
por los usuarios o sus familias (62,5%). an existe en la Regin: para adultos, en 64,3%
Muchos de los pases proporcionan benefi- de los pases y para nios y adolescentes, en
cios sociales gubernamentales a las personas 52,9%.
adultas con discapacidad intelectual o a las A los efectos del estudio de la OMS, los ser-
familias que tienen nios con este tipo de dis- vicios fueron clasificados en cuatro tipos: hos-
capacidad (Cuadro 1). Sin embargo, el acceso pitalizacin, atencin primaria, especializados
a estos beneficios es generalmente muy bajo; y de rehabilitacin fsica. En el cuadro 2 se
57% de los pases notific que menos de 10% presenta el porcentaje de pases que disponen
de las personas elegibles (adultos o familias de de esta clase de servicios. Las cifras aparente-
personas con discapacidad intelectual) fueron mente son altas y podran considerarse acepta-
beneficiados. bles a primera vista, pero el problema princi-
El 80% de los pases dispone de legislacin pal radica en la cobertura real que ofrecen a la
sobre proteccin para las personas con disca- poblacin con necesidades.
pacidad intelectual. El 52% tiene sistemas de La deteccin, evaluacin y orientacin fue el
proteccin judicial para nios y adolescentes y tipo de atencin especfica brindado con ms
44%, para adultos. Este tipo de sistema de pro- frecuencia a nios y adolescentes con discapa-
teccin judicial involucra a la familia y puede cidad intelectual (86,4% de los pases), seguido
tomar la forma de curador, tutor o asesor. En de las intervenciones especializadas en psi-
cuanto a los agresores con discapacidad inte- quiatra o psicologa (82,6%). Solo 59,1% de los
lectual que han sido condenados por un tribu- pases brinda atencin en centros de da. En los
nal y que quizs necesiten algn tipo de apoyo, adultos, los servicios brindados con ms fre-
52,2% de los pases cuenta con reglas especia- cuencia fueron las intervenciones especializa-
les para nios y adolescentes y 65,2%, con re- das en psiquiatra o psicologa (90,9%) y la re-
glas especiales para adultos. habilitacin psicosocial (83,3%) (Cuadro 3).
Otros de los aspectos indagados en el estu-
Servicios dio de la OMS para el Atlas de recursos globa-
les para personas con discapacidad intelectual
El 65,2% de los pases de las Amricas que han sido la educacin, el trabajo, los servicios
participaron en el estudio de la Organizacin a la familia y cualquier otro tipo de servicios.
CUADRO 2. Porcentaje de pases que brindan servicios de salud a nios, adolescentes y

adultos con discapacidad intelectual, Regin de las Amricas.
Para nios y adolescentes Para adultos
Servicios (% de pases) (% de pases)
Hospitalizacin 72,7 86,4
Atencin primaria en salud 87,0 95,5
Servicios especializados 72,7 81,8
Rehabilitacin fsica 91,3 82,6
Fuente: World Health Organization (WHO). Atlas. Global Resources for Persons with Intellectual Disabilities. Geneva:
WHO; 2007.
CUADRO 3. Porcentaje de pases que realizan intervenciones en salud para nios,

adolescentes y adultos con discapacidad intelectual, Regin de las Amricas.
Para nios y adolescentes Para adultos
Intervenciones (% de pases) (% de pases)
Deteccin, evaluacin y orientacin 86,4 80,0
Intervencin precoz 71,4 . . .a
Intervencin individual y manejo de caso 65,0 72,2
Atencin especializada de psicologa
o psiquiatra 82,6 90,9
Rehabilitacin psicosocial 75,0 83,3
Centro u hospital de da 59,1 57,1
a Sin informacin.
WHO; 2007.
Con respecto a la educacin para nios y ado- el estatus socioeconmico (79,2%) y la ubica-
lescentes, los pases que participaron en la en- cin geogrfica, ya sea urbana o rural (75%).
cuesta informaron que 100% dispone de escue- Segn el informe de la OMS, 25% de los pases
las especiales; 85% ofrece la oportunidad de de Amrica Latina que participaron en el estu-
clases especiales en escuelas regulares o escue- dio notificaron que la etnicidad es un factor
las integradoras, y 81% dispone de apoyo en que afecta el acceso a los servicios, siendo este
clases regulares. Para los adultos, 66,7% cuenta porcentaje mayor que el de otras regiones de la
con programas de adiestramiento profesional y OMS: frica (22,6%), Sudeste-Asitico (0%),
55,6%, con programas de alfabetizacin (Cua- Europa (4,4%), Mediterrneo Occidental (7,7%)
dro 4). En relacin con el campo laboral, 81,8% y Pacfico Occidental (8,2%).
inform disponer de programas de empleo
protegido y 61,9%, de programas para desarro- SITUACIN EPIDEMIOLGICA
llo de habilidades para el trabajo. En cuanto a DE LA DISCAPACIDAD GENERAL
los servicios para la familia, 72% de los pases Y LA DISCAPACIDAD INTELECTUAL
dispone de servicios de apoyo psicolgico, 68%, EN LA REGIN DE LA AMRICAS
de educacin sobre discapacidad intelectual y
56%, de servicios de apoyo a la defensa de los Dada la falta de uniformidad de criterios en
derechos. cuanto al uso de metodologas e instrumentos
Los factores ms comunes que afectan el ac- estandarizados para la medicin de la preva-
ceso a los servicios que los pases ofrecen para lencia de la discapacidad, hay una amplia va-
las personas con discapacidad intelectual son riedad de resultados dentro de los pases del
Vsquez Barrios 215
CUADRO 4. Porcentaje de pases que brindan oportunidades educativas y otros servicios

a nios, adolescentes y adultos con discapacidad intelectual, Regin de las Amricas.
Oportunidades educativas Para nios y adolescentes Para adultos
y otros servicios (% de pases) (% de pases)
Escuelas especiales 100,00 . . .a
Escuelas integradoras o clases especiales
en escuelas regulares 84,0 ...
Apoyo en clases regulares 81,0 ...
Programas de adiestramiento profesional ... 66,7
Programas de alfabetizacin ... 55,6
Programa de educacin del adulto ... 50.0
Actividades recreativas 81,0 81,0
Servicios de apoyo y defensa
de los derechos 68,2 73,9
Transporte 63,2 58,8
a Sin informacin.
WHO; 2007.
continente americano. Esto se refleja en la dis- En los sistemas de salud, las estadsticas de
ponibilidad de informacin epidemiolgica registro continuo son en general deficientes o
poco clara, fragmentada y de datos de preva- el dato correspondiente a la discapacidad est
lencia basados en estimaciones que varan en totalmente ausente. Recientemente, se han de-
cada pas. sarrollado encuestas especficas mediante la
base tcnica del WHO-DAS II, esquema de
Fuentes de informacin evaluacin de discapacidad de la OMS basada
en la CIF, que evala el grado de discapacidad
Las fuentes de informacin tradicionales de una persona a partir de alteraciones del
que se utilizan para medir la discapacidad funcionamiento y de sus niveles de dificultad
son los censos, las encuestas y los registros para realizar sus actividades y desempearse
administrativos. en su entorno. Los aportes de algunos estudios
Histricamente, los censos de poblacin han que han utilizado la CIF nos permiten tener un
representado una fuente oficial de referencia conocimiento general de la magnitud de la si-
para caracterizar cualquier tipo de discapaci- tuacin de la discapacidad en la Regin.
dad en la poblacin general. Sin embargo, esta Otra fuente formal de informacin para
clase de instrumento subestima la magnitud identificar la situacin en algunos pases de la
de esta condicin, al identificar, por lo general, Regin la constituyen los registros nacionales y
solo deficiencias expresadas en su mxima locales de personas con discapacidad. Estos re-
gravedad y casi nunca la funcin alterada en gistros son establecidos por ley como trmite
relacin con la discapacidad. formal para la certificacin de la discapacidad
Las encuestas de hogares, al admitir un y el acceso a beneficios sociales. Registran prin-
mayor cruce de variables y el anlisis posterior cipalmente informacin de diagnsticos mdi-
de ms informacin, representan instrumentos cos y el tipo de deficiencias que presentan las
que, con mayor probabilidad, nos permiten co- personas.
nocer mejor la situacin de la discapacidad en
la poblacin. Sin embargo, contina prevale- Prevalencia de la discapacidad
ciendo un enfoque ms centrado en las defi-
ciencias tradicionales que en el funcionamiento La gran variedad de datos que, como ya se
integral. ha mencionado, refleja la disparidad y la falta
de armonizacin entre fuentes y modelos con- cin y rehabilitacin en el contexto del derecho
ceptuales (Cuadro 5), hace que la informacin al disfrute del ms alto nivel posible de salud
sobre la prevalencia de la discapacidad sea fsica y mental y otros derechos relacionados
difcilmente comparable, constituyndose en (10).
una limitacin, no solo para la caracterizacin Entre el grupo de pases que utilizaron la CIF
de la discapacidad intelectual de manera glo- para los estudios de caracterizacin de la disca-
bal en la Regin, sino tambin dentro de los pacidad (Cuadro 6), se observa que en Panam
propios pases. las deficiencias intelectuales tienen una preva-
Los datos que se presentan a continuacin lencia de 13,3% (11, 12). En Colombia, 11,9%
han sido tomados de tres publicaciones: Es- de la poblacin tiene una dificultad para enten-
tado del arte de los estudios de caracterizacin der o aprender y 9,9%, para relacionarse con
de la discapacidad en las Amricas (8), Salud los dems por problemas mentales o emocio-
en las Amricas (9) y La discapacidad: preven- nales. En el Uruguay, del total de personas con
CUADRO 5. Prevalencia de discapacidad en la poblacin general, Regin de las Amricas.

Censos de la Encuestas de Estudios de
ronda 2000 hogares prevalencia Otros estudios
Prevalencia 20002005 20022006 20002005
Pas (%) (%) (%) (%)
Argentina . . .a ... 7,1 ...
Beliceb 5,9 ... ... ...
Bahamas 2,3 ... ... ...
Barbados 4,6 ... ... ...
Brasil 14,5 6,0 ... ...
Bolivia 3,8 9,3 ... ...
Canad 18,5 ... 14,3 ...
Chile 2,2 5,3 12,9 c ...
Cubad ... ... ... 3,2
Colombia 6,4c ... ... ...
Costa Rica 5,3 ... ... ...
Ecuador 4,6 13.2 12,1c ...
El Salvador 4,2c,e 1,5 6,5 4,1
Estados Unidos 18,1 ... ... ...
Guatemala 6,2 ... 3,8 ...
Guyanaf 2,2 3,9 ... ...
Hait 2,0 ... ... ...
Honduras ... 2,6 ... ...
Jamaica 6,2 ... ... ...
Mxico 1,8 2,3 ... ...
Nicaragua ... ... 10,3c ...
Panam 1,8 ... 11,8c ...
Paraguay 1,1 ... ... 3,0
Per ... 10,9 ... 5,7
Puerto Rico 2,7 ... ... ...
Repblica Dominicana 4,7 ... ... ...
Surinameg 2,8 ... ... ...
Trinidad y Tabago 4,5 ... ... ...
Uruguay ... 7,6c ... ...
Venezuela 4,1 ... ... 6,4
a Sin informacin.
b Datos de 1990.
c Se utiliz la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) como base tcnica.
d Deficiencia severa.
e Limitacin permanente.
f Datos disponibles: ao 1981.
g Datos disponibles: ao 1980.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Regional de Rehabilitacin. Revisin documental.

Vsquez Barrios 217
CUADRO 6. Discapacidad relacionada con el rea intelectual y mental en poblacin con discapacidad,
Regin de las Amricas.
Censos de la
ronda 2000 Encuestas de hogares Estudios de prevalencia Otros estudios
Prevalencia 20002005 20022006 20002005
Pas (%) (%) (%) (%)
Argentina . . .a ... 12,1 (14) ...
Bahamas 13,3 (14) ... ... ...
Brasil 8,3 (14) ... ... ...
Bolivia ... 3 (14) ... ...
Canad 29,8 (22)b ... ... ...
64,9 (2) ... ... ...
31,9 (19) ... ... ...
1,9 (2) ... ... ...
1,8 (23)c ... ... ...
0,5 (22) ... ... ...
2,2 (19) ... ... ...
Chiled ... ... 9 (1) ...
... ... 7,8 (5) ...
... ... 33,4 (6) ...
... ... 45,1 (7) ...
... ... 25,4 (8) ...
... ... 27,7 (9) ...
... ... 18,3 (10) ...
... ... 25,7 (11) ...
... ... 12,5 (12) ...
Cuba ... ... ... 38,3 (15)
Colombiad 11,9 (2) ... ... ...
9,9 (3) ... ... ...
Costa Rica 0,5 (15) ... ... ...
0,33 (16) ... ... ...
Dominica 0,8 (14) ... ... ...
Ecuadord ... ... 47 (4) ...
... ... 7 (3) ...
El Salvadord 2,8 (15)e ... 3,6 (18) ...
... ... 1,8 (19) ...
Estados Unidos 8 (2) ... ... 12,2 (21)g
7 (20)f ... ... ...
Guatemala ... ... 12,6 (14) ...
Guyana ... 27 (2) ... ...
Honduras ... 2,7 (15) ... ...
... 0,9 (17) ... ...
Jamaica 9 (14) ... ... ...
Mxico 16,1 (14) ... ... ...
Nicaraguad ... ... 58 (13) ...
... ... 26 (3) ...
Panamd ... ... 13,3 (1) ...
Paraguay 25,49 (14) ... ... ...
Per ... 12 (15) ... ...
Repblica Dominicana 12 (15) ... ... ...
Uruguayd ... 10,9 (2) ... ...
... 6,2 (3) ... ...
Venezuela 0,15 (15) ... ... ...
a Sin informacin. d Se utiliz la CIF como base tcnica. f Poblacin de 3 a 17 aos de edad.
b Poblacin de 0 a 14 aos de edad. e Poblacin de 3 a 7 aos de edad. g Poblacin de 3 a 21 aos de edad.
c Poblacin de 15 aos de edad y ms.
Notas: los nmeros entre parntesis corresponden al tipo de discapacidad. (1) Deficiencias intelectuales; (2) Dificultad del aprendizaje;
(3) Dificultad para relacionarse con los dems; (4) Limitacin leve a moderada para aprender; (5) Deficiencias psiquitricas; (6) Dificultad
para aprender cosas nuevas; (7) Dificultad para recordar cosas importantes; (8) Dificultad para entender lo que la gente dice; (9) Dificultad
para hablar con desconocidos; (10) Dificultad para relacionarse con las amistades; (11) Dificultad para hacer nuevas amistades; (12) Difi-
cultad para participar en organizaciones; (13) Dificultades de participacin; (14) Discapacidad mental; (15) Retardo mental; (16) Trastorno
mental; (17) Demencia; (18) Discapacidad intelectual; (19) Discapacidad psicolgica; (20) Trastorno por dficit de atencin con hiperacti-
vidad; (21) Usan servicios de educacin especial; (22) Retardo/Desorden del desarrollo; (23) Problemas relacionados con la memoria
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Regional de Rehabilitacin. Revisin documental.
discapacidad, 10,9% presenta dificultad para el 2,8% de la poblacin con discapacidad tiene re-
aprendizaje y 6,2%, para relacionarse con los traso mental (25). En la Repblica Dominicana,
dems; en ambos casos el sexo ms afectado el retraso mental tiene una prevalencia de 12%.
es el masculino. El estudio de prevalencia del En 2001, los desrdenes mentales representa-
Ecuador seala que de las personas con disca- ban la tercera causa de discapacidad, con una
pacidad de 5 aos y ms, 47% presenta limita- prevalencia de 253 por 10.000 habitantes (26).
cin leve a moderada para el aprendizaje y 7%, En el Paraguay, el Censo de 2002 notific que
para relacionarse con los dems (13). del total de personas con discapacidad, 25,49%
En Chile, del total de personas con discapa- presentaba discapacidad mental; bajo esta
cidad, 9% presentaba deficiencias intelectuales condicin estn el Sndrome de Down (6,10%),
y 7,8%, deficiencias psiquitricas. Las princi- la demencia (3,74%), la parlisis cerebral total
pales dificultades que experimentaban eran (0,38%), el retraso mental (15,11%) y el autismo
aprender cosas nuevas (33,4%), recordar cosas (0,15%) (27).
importantes (45,1%), comprender lo que la En algunos pases del CARICOM, como Ba-
gente dice (25,4%), hablar con desconocidos hamas, Jamaica y Dominica, la discapacidad
(27,7%), relacionarse con amistades (18,3%), mental representa 13,3%, 9,0% y 0,8%, respec-
hacer nuevas amistades (25,7%) y participar en tivamente, de la discapacidad general (28). En
organizaciones (12,5%) (14, 15). Guyana, 27% de las personas con discapacidad
El estudio de Nicaragua notific que 58% de general tiene problemas de aprendizaje (29).
la poblacin con discapacidad tena dificulta- En Mxico, la discapacidad mental repre-
des de participacin, en especial problemas de senta 16,1% de la discapacidad general. En los
aprendizaje, y 26% de las personas con disca- Estados Unidos, en 2002, las deficiencias del
pacidad tena problemas o dificultades para aprendizaje afectaban a 8% de los nios de 3 a
relacionarse con los dems (16). 7 aos de edad, y el trastorno de dficit de
Entre los pases que realizaron encuestas es- atencin con hiperactividad, a 7% de los nios
pecficas no basadas en la CIF, se observa que y adolescentes entre 3 y 17 aos. Durante 2003
en Argentina, 73,9% de las personas con disca- 2004, 12,2% de los nios y los adolescentes (de
pacidad inform tener una sola discapacidad 3 a 21 aos) utilizaban los servicios de educa-
(12,1% de esa cifra corresponde a discapacidad cin especial.
mental). El 26,1% notific tener dos o ms dis-
capacidades, ya sean mentales o intelectuales CONCLUSIONES
(17, 18). En Guatemala, del total de la pobla-
cin con discapacidad, 12,6% tena una disca- En la ltima dcada se ha avanzado significa-
pacidad mental (19). tivamente en la cuantificacin y caracteriza-
En Bolivia, las personas con discapacidad cin de la discapacidad en la Regin de las
mental representan 3% del total de la pobla- Amricas. Los informes de situacin de los
cin con alguna discapacidad (20); en el Brasil, aos ochenta daban cuenta de la necesidad de
representan 8,3%, y es ms prevalente en los mejorar los datos o realizar estudios especfi-
hombres que en las mujeres (21). En el Per, la cos de discapacidad basados en un enfoque
prevalencia de retraso mental es de 12% (22) y ms integral. En la actualidad, los pases dis-
en Venezuela, de 0,15%. En Costa Rica, la tasa ponen de informacin general o especfica que
de retraso mental es de 5 por 1.000 habitantes y les permite tener un conocimiento general de
de 3,3, por 1.000 para el trastorno mental (23). la magnitud del problema de la discapacidad y
En Honduras, la tasa de retraso mental es de 27 las caractersticas de las personas que lo pre-
por 1.000 habitantes y de 9 por 1.000 para la de- sentan (8).
mencia. En El Salvador la prevalencia de disca- Sin embargo, los lmites conceptuales son
pacidad intelectual es de 3,6% y las psicolgi- variables. En muchos pases el problema se no-
cas, de 1,8% (24). El Censo de 2007 notific que tifica como diagnstico de un dficit, segn la
Vsquez Barrios 219
Clasificacin Internacional de Enfermedades ello se ha utilizado la CIE-10, las Escalas de ma-

(CIE-10) o el Manual diagnstico y estadstico duracin, el DSM-IV y el Test CI, entre otros. La
de los trastornos mentales (DSM-IV), por lo CIF ampla esta dimensin (dficit) a otras di-
tanto se registra como retardo mental, mien- mensiones: actividad (capacidad de realizar,
tras que en algunos estudios de prevalencia se ejecutar una actividad) y participacin (desem-
investiga como discapacidad intelectual, ha- peo en el entorno), a lo que se agrega la rela-
ciendo hincapi en el funcionamiento. A partir cin con el ambiente, lo cual es clave para la
de una revisin general de informes censales, caracterizacin del funcionamiento del indivi-
encuestas de hogares y encuestas especficas duo. La CIF no solo promueve el uso de un len-
de prevalencia de discapacidad basadas en la guaje homogneo y positivo, sino tambin pro-
CIF, se obtuvieron los datos sobre prevalencia fundiza en la situacin real de las personas.
de discapacidad intelectual en la Regin que
aparecen en este captulo. Las variaciones en REFERENCIAS
los datos encontrados son reflejo de la diversi-
dad de metodologas e instrumentos de reco- 1. Martin JF. La dficience intellectuelle: Concepts
leccin empleados en los diferentes estudios. de base. Editions Saint-Martin; 2002.
En lo concerniente a programas, servicios y 2. Luckasson R, Borthwick-Duffy S, Buntix W et al.
Mental Retardation: Definition, classification, and
recursos disponibles para la discapacidad inte- system of supports. American Association on
lectual en los pases de la Regin, se observa Mental Retardation. Washington, DC; 2002.
una evolucin progresiva hacia modalidades 3. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin
de servicios basados en la comunidad y tcni- Internacional de Enfermedades, 10 Revisin.
cas de intervencin ms amplias e integrales. Washington, DC: OPS; 1993.
4. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin
No obstante, los niveles de cobertura de la po-
Internacional del Funcionamiento, de la Disca-
blacin an son bajos y hay diferentes factores pacidad y de la Salud. Ginebra: OMS; 2001.
que actan como barreras para el acceso a los 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and
servicios. Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.
La promocin de un lenguaje homogneo, Washington, DC; APA; 2000.
no peyorativo, para referirse a las personas con 6. Jacobson J, Mullick JA. Manual of diagnosis
and professional practice in mental retardation.
discapacidad, se sustenta en un enfoque de de- Washington, DC: American Psychological Asso-
recho, lo que ha permitido la evolucin del ciation, Division of Mental Retardation and De-
abordaje de la discapacidad desde un modelo velopmental Disabilities; 1996.
biomdico a otro de tipo bio-psico-social, ms 7. World Health Organization. Atlas Global Re-
integral. En este escenario, la CIF (4) permite sources for Persons with Intellectual Disabili-
ties. Geneva: WHO; 2007.
utilizar un lenguaje comnmente aceptado y
8. Zepeda M. Estado del arte de los estudios de
de acuerdo con las normas e instrumentos in- caracterizacin de la discapacidad en las Am-
ternacionales. Algunos de los trminos que se ricas. Washington, DC: OPS; 2008. (Documento
usan, como retardo mental y otros, deben ser indito).
revisados y sus conceptos adaptados a los nue- 9. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud
vos enfoques. en las Amricas. Washington, DC: OPS; 2007.
10. Organizacin Panamericana de la Salud. La dis-
Para tratar la diversidad del espectro diag- capacidad: prevencin y rehabilitacin en el
nstico y las alteraciones funcionales relacio- contexto del derecho al disfrute del ms alto
nadas con el rea mental/intelectual, es im- nivel posible de salud fsica y mental y otros
portante distinguir los enfoques de base. derechos relacionados. Washington, DC: OPS;
Tradicionalmente, todo lo que se ha notificado 2006 (Documento Tcnico, 47 Consejo Directivo
de la OPS).
o identificado en las Amricas est basado en
11. La discapacidad en Panam: Situacin actual y
la dimensin (dficit): retardo mental, trastor- perspectiva. OPS-MINSAL-SENADIS; 2005.
nos del desarrollo, trastornos psiquitricos/ 12. Primera Encuesta Nacional de Discapacidad Pa-
psicolgicos, trastornos del aprendizaje. Para nam. PENDIS 2005. SENADIS. Panam.
13. Ecuador: La discapacidad en cifras. CONADIS- 22. Estudios sobre discapacidad en el Per. Comi-
BID-INEC-Banco Mundial; 2005. sin especial de estudio sobre discapacidad.
14. Estudio Nacional de Discapacidad Chile. EN- Congreso de la Repblica-PNUD; 2006.
DISC 2004. INE-FONADIS-OPS. 23. La discapacidad en Costa Rica: Situacin actual
15. La discapacidad en Chile: Pasos hacia un modelo y perspectiva. OPS-MINSAL-CNREE; 2004.
integral del funcionamiento humano. FONADIS; 24. Encuesta de Personas con Discapacidad. El Sal-
2005. vador. OMS-GTZ-UDB; 2001.
16. La Discapacidad en Nicaragua: Situacin actual 25. VI Censo de poblacin y vivienda 2007. Direc-
y perspectiva. OPS-MINSA; 2005. cin General de Estadsticas y Censos. Ministe-
17. Encuesta Nacional de Discapacidad. Argentina, rio de Economa. El Salvador.
ENDIS 2001. INDEC-CONADES. 26. La discapacidad en la Repblica Dominicana:
18. La discapacidad en Argentina: Un diagnstico Un perfil a partir de datos censales. ONE-
de situacin y polticas pblicas vigentes al 2005. CONADIS-OPS; 2006.
Fundacin PAR; 2005. 27. Censo de poblacin y vivienda. Paraguay. Direc-
19. Encuesta Nacional de Discapacidad Guatemala. cin General Estadsticas, Encuestas y Censos.
ENDIS 2005. CONADIS-INE-BID-PNUD. Paraguay; 2002.
20. Perfil de pas: Estudio de personas con discapa- 28. Report of the National Task Force on Disability.
cidad en Bolivia. Agencia de Cooperacin Inter- Bahamas: Ministry of Housing & Social Devel-
nacional del Japn, Centro de Salud y Desarro- opment; 1999.
llo Internacional; 2000. 29. NCD Survey: Raising the profile of disability in
21. Atenao Pessoa Portadora de Deficiencia no Guyana. An agenda for action. UNICEF-VSO-
Sistema nico de Sade. Brasil: Ministerio de NCD of Guyana; 2006.
Sade Brasil;1996.
SECCIN V
ESTUDIOS
EN POBLACIONES
ESPECIALES
LA SALUD MENTAL
DE LAS POBLACIONES INDGENAS
Robert Kohn 1 y Jorge Rodrguez 2
INTRODUCCIN negros (23%), mientras que solo 13,4% de los

blancos y 8,1% de los asiticos pertenecen a
Se estima que la poblacin indgena de Am- este grupo (5). En Bolivia, Brasil, Guatemala y
rica Latina y el Caribe representa (con 45 a 50 Per reciben ingresos que son inferiores a la
millones de personas) el 10,2% de la poblacin mitad del salario del resto de la poblacin y al-
total, de la cual 90% se concentra en Centro- canzan una escolaridad de tres a cuatro aos
amrica y la Subregin Andina. La poblacin ms baja (6). Segn el informe del Banco Mun-
indgena de Amrica Latina y el Caribe habla dial Poverty Reduction and Growth: Virtuous and
400 idiomas diferentes. Entre los pases con Vicious Circles (Reduccin de la pobreza y creci-
mayor porcentaje de poblacin indgena (de miento: crculos virtuosos y crculos viciosos),
40% a 70%) estn Bolivia, Ecuador, Guatemala la poblacin indgena percibe, en promedio,
y Per. En Belice, Chile, El Salvador, Hondu- entre 46% y 60% del ingreso de las poblaciones
ras, Mxico, Nicaragua y Panam representan no indgenas (7). Presentan tambin parme-
entre 5% y 20% de la poblacin total (14) y tros de salud ms deficientes, como mayores
constituyen el 40% de la poblacin rural de la tasas de mortalidad infantil y materna, as
Regin. La definicin de poblacin indgena como de mortalidad por causas externas (8).
vara de un pas a otro. El cuadro 1 contiene es-
timados de poblacin indgena y mestiza en EL ESTIGMA DE LAS ENFERMEDADES
los pases de Amrica Latina y el Caribe. MENTALES
En comparacin con el resto de los habitan-
tes, la poblacin indgena de la Regin es des- En Guatemala se llev a cabo una investiga-
proporcionadamente pobre, presenta altas cin sobre el reconocimiento de los sntomas
tasas de analfabetismo y una mayor probabili- psicticos y otros sntomas psiquitricos y la
dad de desempleo. En el Brasil, por ejemplo, en percepcin de los mayas sobre los enfermos
el cuartil de ingresos ms bajos se encuentran mentales (9). Se utilizaron vietas para la in-
los mulatos (29,5%), los indgenas (27,9%) y los terpretacin y se evaluaron elementos de dis-
tancia social entre grupos de informantes
1 Departamento de Psiquiatra y Comportamiento clave. Los entrevistados pertenecan a cuatro
Humano, Universidad Brown, Providence, RI, EUA. grupos: 1) mayas que vivan en Santiago Ati-
habilitacin, Organizacin Panamericana de la Salud, tln, un pueblo tradicional con acceso limitado
Washington, DC, EUA. a la atencin de salud; 2) mayas que vivan en
223
224 La salud mental de las poblaciones indgenas
Ciudad de Guatemala; 3) ladinos3 o personas para los casos psiquitricos, aun cuando no
de etnia diferente a la maya que vivan en contaran con tales servicios. Es interesante ob-
Ciudad de Guatemala y 4) empleados del servar que, inclusive en la comunidad tradi-
hospital psiquitrico de Ciudad de Guatemala. cional, solo 10% recomend a un curandero, lo
Los mayas de Santiago Atitln mostraron cual indica que no se confa en ellos para el tra-
menor probabilidad (29,8%) de conocer a al- tamiento de las personas con trastornos men-
guien que padeciera alguna enfermedad mentales severos.
tal que los residentes de Ciudad de Guatemala La distancia social fue utilizada para medir el
(41,9%) o que el grupo ladino (60,5%). No obs- estigma. Los nueve tems de distancia social
tante, en sentido general, eran capaces de reco- utilizados comprendieron desde puede esa
nocer mejor a las personas con sntomas (Cua- persona vivir con su familia? hasta le gusta-
dro 2). Esto indica que es menos probable que ra que esa persona se case con su hijo?, califi-
el maya tradicional etiquete fcilmente a una cados en una escala de tres puntos. Los
persona como enferma mental, aunque puede entrevistados mayas de Santiago Atitln pre-
tener ms agudeza para identificar a las perso- sentaban un estigma en relacin con la esquizo-
nas con esquizofrenia en la comunidad. frenia considerablemente menor (en trminos
Los mayas de Santiago Atitln tuvieron una de distancia social) que los mayas y los ladinos
probabilidad significativamente menor de ver que vivan en Ciudad de Guatemala y equiva-
algo raro o identificar algn problema mental lente al de los empleados del hospital psiqui-
en las vietas sobre esquizofrenia, depresin trico. Curiosamente, exhibieron un estigma
grave, alcoholismo y epilepsia (Cuadro 3). Los significativamente mayor que los otros tres gru-
mayas de Ciudad de Guatemala pueden ha- pos con respecto a la depresin y a la epilepsia
berse aculturado, por lo tanto, en relacin grave (Cuadro 4). Asimismo, se observaron pe-
con la deteccin de enfermedades mentales queas diferencias entre los grupos con res-
severas y el reconocimiento de personas con pecto al alcoholismo. Los mayas residentes en
sntomas, sus respuestas se colocaron entre las una comunidad tradicional como Santiago Ati-
de los mayas de la comunidad tradicional y las tln, en su mayora no percibieron a los enfer-
de la poblacin ladina. Dado que los enfermos mos mentales como peligrosos, perezosos ni
mentales suelen permanecer ms ocultos en ajenos a la comunidad (Cuadro 5). Los mayas
las zonas urbanas que en la comunidad ind- aculturados de la ciudad presentaban per-
gena tradicional, donde son ms visibles, es cepciones y distancias sociales similares a las de
menos probable que los miembros de la cola comunidad ladina. Es posible que la mayor
munidad tradicional detectaran o identificaran visibilidad de las personas con esquizofrenia en
al enfermo mental como alguien anormal. Los una comunidad maya tradicional reduzca el es-
especialistas en salud mental y los mdicos de tigma y mejore las actitudes. Adems, la falta
atencin primaria eran los proveedores de tra- de una etiqueta de enfermedad mental puede
tamiento recomendados con mayor frecuencia reducir la distancia social entre las personas
con esquizofrenia y la comunidad. En las mues-
tras de Ciudad de Guatemala, la existencia de
3 La poblacin ladina de Guatemala tiene reconoci-
tratamientos para las enfermedades que se
miento oficial como grupo tnico, e incluye tanto a la pueden considerar modificables en las zonas
poblacin mestiza, como a la poblacin de descendencia urbanas, puede haber reducido la distancia so-
indgena que se considera mestizada culturalmente. El cial en cuanto a la depresin y la epilepsia.
Ministerio de Educacin de Guatemala la define de la
siguiente forma: La poblacin ladina ha sido caracteri-
zada como una poblacin heterognea que se expresa LA PSICOSIS SIN TRATAR
en idioma espaol como idioma materno, que posee de-
terminadas caractersticas culturales de arraigo hispano
matizadas con elementos culturales indgenas y viste a Lamentablemente, muchos o casi todos los in-
la usanza comnmente llamada occidental. dgenas que padecen esquizofrenia o sntomas
Kohn y Rodrguez 225
CUADRO 1. Poblaciones indgenas y mestizasa estimadas en Amrica Latina y el Caribe (clasificadas

por porcentaje de indgenas) y porcentaje de la poblacin general e indgena que vive en la pobreza.
Porcentaje de la Porcentaje que vive
Poblacin poblacin total en la pobreza
indgena
(por 1.000 Poblacin Poblacin
Clasificacin Pas habitantes) Indgena Mestiza general indgena
Grupo 1 Bolivia 5.662 71 . . .b 52,5 64,3
Ms de 40% Guatemala 7.129 66 ... 65,6 86,6
Per 11.655 47 37 53,0 79,0
Ecuador 5.235 43 65 ... ...
Grupo 2
De 5% a 20% Belice 44 19 44 ... ...
Honduras 922 15 90 ... ...
Mxico 13.416 14 60 22,6 80,6
Chile 1.186 8 ... ... ...
El Salvador 422 7 90 ... ...
Suriname 25 6 ... ... ...
Guyana 51 6 ... ... ...
Panam 132 6 70 ... ...
Nicaragua 240 5 69 ... ...
Grupo 3
De 1% a 4% Guyana Francesa 4 4 ... ... ...
Paraguay 157 3 95 20,5 36,8
Trinidad y Tabago 26 2 ... ... ...
Colombia 816 2 71 ... ...
Venezuela 465 2 65 ... ...
Jamaica 51 2 ... ... ...
Puerto Rico 72 2 ... ... ...
Dominica 54 2 ... ... ...
Barbados 3 2 ... ... ...
Guadalupe 3 2 ... ... ...
Martinica 1 2 ... ... ...
Bahamas 3 1 ... ... ...
Argentina 361 1 ... ... ...
Costa Rica 38 1 3 ... ...
Grupo 4 Brasil 332 0,2 40 ... ...
Menos de 1% Uruguay 1 0,02 8 ... ...
Total 48.496 10,2 ... ... ...
a Se refiere a la mezcla de blancos e indgenas.
b Sin informacin.
Nota: Los datos de Bolivia se basan en las poblaciones urbanas. Los datos de Paraguay se basan en la poblacin que habla guaran y
no es bilinge.
Fuentes: Kohn R. Mental health and cultural psychiatry in Latin America. En: Bhui K, Bhugra D, eds. Culture and Mental Health: A Com-
prehensive Textbook. London: Hodder Arnold; 2007. Montenegro RA, Stephens C. Indigenous health in Latin America and the Caribbean.
Lancet 2006;367:185969. Pan American Health Organization. Equity in health from an ethnic perspective. Washington, DC: PAHO; 2001.
psicticos no reciben tratamiento en las comu- mismos; sin embargo, tras una evaluacin for-
nidades rurales. En el estudio realizado en mal, la calificacin psiquitrica demostr que
Guatemala se compararon 27 mayas de San- los sntomas positivos y negativos eran mayo-
tiago Atitln que padecan psicosis y no haban res en el grupo sin tratar. La gravedad de los
recibido ningn tratamiento, con 33 personas sntomas psicticos fue mayor en el grupo no
tratadas en Ciudad de Guatemala. Quienes no tratado. Estas diferencias sugieren que los ind-
recibieron tratamiento, notificaron menos sn- genas con enfermedad mental grave que no re-
tomas cuando se les interrog acerca de los ciben tratamiento presentan mayor discapaci-
CUADRO 2. Reconocimiento de los sntomas psicticos y otros sntomas psiquitricos en

la comunidad (%).
Mayas Ladinos
Santiago Ciudad de Ciudad de
Atitln Guatemala Guatemala
Conoce a alguen que . . . (N = 121) (N = 62) (N = 147)
es enfermo mental 29,8 41,9 60,5
acta extraamente 70,8 52,5 20,5
oye voces 54,2 53,2 17,7
ve cosas 51,7 40,3 17,8
es paranoide 47,5 30,6 13,0
es muy desconfiado 56,7 40,3 13,7
est hablando de ustedes 64,2 37,1 12,4
lo estn espiando 55,0 32,2 8,0
piensa que alguien lo va a agredir 50,0 41,9 15,9
piensa que es Dios o Jessa 8,5 14,5 5,5
piensa que est posedo 39,2 35,5 10,3
evita a otras personas 50,0 37,1 14,5
desea siempre que lo dejen solo 58,8 45,2 12,4
siempre habla solo 65,6 45,2 15,8
grita con frecuencia en pblico 20,8 33,9 8,3
es violento con los dems 42,5 41,9 11,7
se quita la ropa en la calle 15,0 16,1 1,4
tira piedras a los dems 39,2 25,5 4,1
a No es significativo.
Nota: p < 0,0001.

Fuente: Kohn R, Rodrguez J. Psychosis in Indigenous population in Guatemala. Strengthening Mental Health Re-
search Capacity in Latin America and the Caribbean. Kingston, Jamaica: Pan American Health Organization; 2007.
CUADRO 3. Porcentaje de entrevistados que afirm haber encontrado algo raro o anormal en la vieta.
Entrevistados Esquizofrenia Depresin grave Alcoholismo Epilepsia
Mayas de Santiago Atitln 75,6 58,1 60,7 66,7
Mayas de Ciudad de Guatemala 86,2 63,8 74,1 91,2
Ladinos de Ciudad de Guatemala 94,5 85,4 94,4 87,3
Empleados del hospital psiquitrico 97,8 91,3 95,6 97,8
Fuente: Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Torres S. Psychiatric disorders among the Mapuche in Chile. Int J Soc Psychiatry 2005;
51:11927.
CUADRO 4. Escala de distancia social para los casos de las vietas (media).
Entrevistados Esquizofrenia Depresin grave Alcoholismo Epilepsia
Mayas de Santiago Atitln 11,1 8,2 10,6 9,8
Mayas de Ciudad de Guatemala 13,6 5,4 10,5 6,9
Ladinos de Ciudad de Guatemala 14,7 6,5 12,0 8,0
Empleados del hospital psiquitrico 11,3 5,0 8,6 5,9
Fuente: Kohn R, Rodrguez J. Psychosis in Indigenous population in Guatemala. Strengthening Mental Health Research Capacity in Latin
America and the Caribbean. Kingston, Jamaica: Pan American Health Organization; 2007.
dad y sntomas psiquitricos que los que reci- PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES
ben tratamiento; sin embargo, los indgenas no MENTALES
tratados que viven en las zonas rurales proba-
blemente no reconozcan sus sntomas, lo cual La precaria situacin sanitaria de los pueblos
es un factor negativo a la hora de buscar ayuda. indgenas de Amrica del Sur y del Caribe se
Kohn y Rodrguez 227
CUADRO 5. Actitudes y percepciones sobre los enfermos mentales (%).

Mayas Ladinos
Empleados del
Santiago Ciudad de Ciudad de hospital
de Atitln Guatemala Guatemala psiquitrico
(N = 121) (N = 62) (N = 141) N = 92
Actitudes y percepciones (%) (%) (%) (%)
Se pueden curar 38,5 37,7 34,0 32,6
Pueden mejorar 41,4 52,5 49,7 82,6
Son contagiosos 9,5 3,3 8,3 9,8
Son perezosos 20,0 33,3 43,8 29,3
Son peligrosos para los dems 38,6 50,0 60,4 45,7
Son peligrosos para s mismos 50,0 66,7 70,8 70,7
Son violentos 12,5 26,7 14,6 3,3
Pueden residir en la comunidad 56,1 53,3 35,4 56,5
Se deberan excluir 16,8 31,7 36,8 16,3
Se deberan encerrar 29,8 46,2 58,0 57,5
Son una vergenza para la comunidad 33,0 21,7 23,6 23,9
Son una vergenza para la familia 27,4 38,3 23,6 32,6
Fuente: Kohn R, Rodrguez J. Psychosis in Indigenous population in Guatemala. Strengthening Mental Health Research Capacity in Latin
America and the Caribbean. Kingston, Jamaica: Pan American Health Organization; 2007.
relaciona con la exclusin social, la pobreza, la ansiedad (54,4%) y los sntomas depresivos
las dificultades de acceso a los servicios de (39,1%) eran sumamente frecuentes (11). Se ob-
salud general y de salud mental, as como con serv la existencia de una relacin entre el tras-
la opresin histrica a la que han sido someti- torno de estrs postraumtico y el haber sido
dos (10). Se ha sugerido que ello determina testigo de actos de violencia contra otros, de la
una alta vulnerabilidad ante los problemas de desaparicin de personas y de haber estado
salud mental por parte de la poblacin ind- cerca de la muerte. En el anlisis multivariante,
gena. Sin embargo, es muy escasa la investiga- el haber presenciado acciones violentas contra
cin realizada sobre el estado de salud mental otros no estuvo asociado con el trastorno de es-
de estas comunidades y se conoce muy poco trs postraumtico. La ansiedad se relacion
sobre la prevalencia, la incidencia, los factores con antecedentes de violacin o abuso sexual,
de riesgo y los factores protectores de los tras- tortura, desaparicin de personas y el haber
tornos mentales. presenciado una masacre, siendo este ltimo el
Se han realizado algunos estudios de salud nico factor que mantuvo una asociacin signi-
mental de los refugiados mayas que huyeron ficativa con la ansiedad en el anlisis multiva-
a Chiapas (Mxico) durante la guerra civil riante. La depresin fue mayor en las mujeres,
guatemalteca, un conflicto que dur 36 aos, especialmente en casos relacionados con la de-
hasta 1996, y que produjo el desplazamiento de saparicin de personas, la tortura y las mutila-
cientos de miles de personas. Ms de 200.000 ciones. Sin embargo, solo el hecho de ser mujer
refugiados mayas abandonaron Guatemala. y el de haber presenciado la desaparicin de
Durante esos aos, los mayas guatemaltecos personas conservaron significacin estadstica
sufrieron mltiples eventos traumticos de tipo en el anlisis corregido.
violento, como desapariciones, desplazamien- Los mismos investigadores realizaron otro
tos forzados de muchas comunidades, torturas, estudio en 179 refugiados repatriados a Guate-
asesinatos, masacres, violaciones y destruccin mala (12). El ndice de ansiedad (17,3%) era in-
de pueblos. Un estudio de 170 adultos mayores ferior al de los refugiados en Chiapas. La tasa
de 16 aos revel que 20 aos despus, 11,8% de trastorno de estrs postraumtico era de
sufra sntomas compatibles con el diagnstico 8,9% y la de depresin, de 47,8%. Se observ
de trastorno de estrs postraumtico. Tambin que el haber experimentado un hecho traum-
tico (por ejemplo, haber sufrido algn trauma- Segn las observaciones realizadas por Muoz
tismo grave; haber sido testigo de traumatis- (15) y Biedermann (16), la frecuencia de la psi-
mos graves infligidos a otros; haber sufrido cosis en los mapuches era alta. Esta asociacin
una agresin sexual; haber sido separado por la con la psicosis no fue confirmada en el estudio
fuerza de la familia; haber presenciado el asesi- aleatorio de la comunidad realizado por Vi-
nato de un desconocido, de familiares o de cente y colaboradores (14); adems, no se ob-
amigos; haber sido testigo de la desaparicin serv un riesgo aumentado de alcoholismo. En
de alguna persona o de la mutilacin de fami- un estudio realizado mediante el tamizaje de 57
liares) estuvo asociado al sndrome de estrs personas pertenecientes a otro grupo indgena
postraumtico. Sin embargo, en el anlisis mul- de Chile, los pehuenches, se hall una presunta
tivariante solo se encontr asociacin entre el tasa de prevalencia de trastornos mentales de
sndrome de estrs postraumtico y el antece- 40,4%, de acuerdo con la Clasificacin Interna-
dente de haber sufrido algn traumatismo cional de Enfermedades (CIE-10) (17).
grave o de haber sido testigo de la mutilacin
de algn familiar. La ansiedad se relacion con CONSUMO DE ALCOHOL
el antecedente de haber sufrido algn trauma-
tismo grave, agresin sexual o violacin y de El uso indebido de alcohol se ha transformado
haber presenciado la mutilacin de parientes en un serio problema de salud pblica entre
o amigos. En un anlisis corregido, todos es- los grupos indgenas, con graves consecuencias
tos antecedentes traumticos se asociaron en para la comunidad, como la aparicin de pro-
forma significativa con la ansiedad y tambin blemas sociales, el incremento de la morbilidad
con el hecho de ser mujer. El haber sido testigo y la mortalidad, la pobreza y la marginaliza-
de la desaparicin de un familiar se asoci con cin de la poblacin. Asimismo, diversos in-
el sndrome de estrs postraumtico en un an- formes sugieren que el consumo de alcohol
lisis bivariante, pero no en el anlisis multiva- est aumentando entre la poblacin indgena
riante. Ninguno de estos hechos traumticos urbana, en particular entre mujeres viudas,
estuvo asociado con la depresin en el anlisis abandonadas o aisladas. Sin embargo, los datos
corregido. En el anlisis bivariante, la muerte cuantitativos existentes son escasos.
de un nio y la agresin sexual o la violacin En Venezuela se realiz un estudio de pre-
eran variables significativas. Estos dos estudios valencia en 105 indgenas caribes mediante la
demostraron que los problemas de salud men- prueba de deteccin de trastornos por uso de
tal en los mayas de Guatemala afectados por el alcohol (Alcohol Use Disorders Identification Test,
conflicto civil eran endmicos. Sin embargo, en AUDIT) (18). El consumo fue frecuente tanto
un estudio de 58 nios mayas guatemaltecos en en los hombres (98%) como en las mujeres
dos campamentos de refugiados en Chiapas, se (53%); se observ adems que 86,5% de los
observaron evidencias mnimas de trauma psi- hombres y 7,5% de las mujeres padecan tras-
colgico, pero se identific la asociacin exis- tornos por el uso de alcohol. Los investigado-
tente entre la salud mental del nio y la salud res crearon grupos focales con los entrevista-
fsica y mental de la madre (13). dos y encontraron que el modelo tradicional
Una encuesta realizada en 75 hogares mapu- de consumo compulsivo de licor de maz
ches y no-mapuches de Chile, mediante la En- haba sido remplazado por el consumo de cer-
trevista Diagnstica Internacional Compuesta veza comercial y ron. Haban tambin aumen-
(Composite International Diagnostic Interview, tado los perodos de consumo excesivo y las
CIDI) mostr pocas diferencias significativas consecuencias sociales negativas, dando lugar
entre ambos grupos. Sin embargo, el trastorno a hechos de violencia familiar, divorcio y pro-
de ansiedad generalizada, la fobia simple y blemas con la justicia. En los grupos de discu-
la drogodependencia eran menos prevalentes sin se atribuyeron las modificaciones de las
en los entrevistados mapuches (14) (Cuadro 6). costumbres relacionadas con el consumo de
CUADRO 6. Tasas de prevalencia de 12 meses y de vida de los trastornos en mapuches y personas de otras etnias.
Prevalencia de 12 meses Prevalencia de vida
Mapuche No mapuche Mapuche No mapuche
Trastorno % IC (95%) % IC (95%) % IC (95%) % IC (95%)
Episodio depresivo grave 3,9 (0,011,7) 5,3 (3,57,1) 6,7 (3,410,0) 10,2 (8,611,8)
Episodio manaco . . .a ... 1,1 (0,03,1) 1,2 (0,03,6) 1,5 (0,04,0)
Distimia ... ... 3,5 (0,08,4) 7,8 (2,513,1) 5,8 (0,012,5)
Cualquier trastorno afectivo 3,9 (0,011,7) 7,9 (2,213,6) 9,3 (0,917,7) 14,6 (8,320,9)
Trastorno de pnico ... ... 0,6 (0,02,0) ... ... 1,3 (0,12,5)
Agorafobia sin pnico 3,3 (0,07,8) 2,1 (0,73,5) 6,9 (2,211,6) 5,2 (3,27,2)
Trastorno de ansiedad generalizado 0,1 (0,00,3) 1,9 (0,73,1)b 0,1 (0,00,3) 3,3 (1,94,7)b
Fobia social 2,0 (0,04,9) 5,5 (2,48,6) 6,6 (0,016,2) 7,5 (3,012,0)
Fobia simple 4,4 (2,66,2) 11,3 (6,416,2)b 4,7 (2,56,9) 14,5 (11,018,0)b
Cualquier trastorno de ansiedad 6,0 (2,19,9) 15,4 (8,122,7)b 14,5 (6,522,5) 21,9 (18,425,4)
Trastornos por consumo de sustancias psicotrpicas
Abuso de alcohol 3,0 (0,08,1) 3,3 (1,55,1) 6,4 (0,712,1) 7,3 (4,99,7)
Alcoholismo 1,4 (0,03,9) 2,9 (2,03,9) 4,0 (0,09,7) 5,1 (3,96,3)
Abuso de drogas ... ... ... ... ... ... 0,1 (0,00,3)
Drogodependencia ... ... 0,5 (0,01,5) ... ... 1,4 (1,21,6)b
Dependencia de la nicotina 2,6 (0,08,1) 4,6 (3,06,2) 5,9 (0,013,3) 5,4 (3,87,0)
Cualquier trastorno por consumo de alcohol
o drogas 4,4 (0,09,1) 6,4 (3,79,1) 10,3 (1,918,7) 12,6 (9,915,3)
Cualquier trastorno por consumo de sustancias
psicotrpicas 7,0 (0,014,6) 8,3 (5,611,0) 12,3 (4,719,9) 14,9 (12,217,6)
Otros trastornos
Psicosis no afectiva ... ... 0,1 (0,00,3) ... ... 0,1 (0,00,3)
Trastorno somatomorfo 1,7 (0,04,4) 3,2 (1,84,6) 5,2 (0,012,6) 3,3 (2,14,5)
Trastorno de los hbitos alimentarios ... ... 1,8 (0,04,0) ... ... 1,8 (0,04,0)
Trastorno cognoscitivo ... ... ... ... 5,7 (1,210,2) 0,5 (0,01,3)
Cualquier trastorno del Estudio chileno
de prevalencia psiquitrica (ECPS)c 15,7 (6,924,5) 25,7 (18,632,8) 28,4 (17,239,6) 38,0 (33,342,7)
a Sin informacin.
b p < 0,05.
c No incluye la dependencia de la nicotina ni el trastorno cognoscitivo.
Notas: IC = intervalo de confianza. Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III).
Fuente: Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Torres S. Psychiatric disorders among the Mapuche in Chile. Int J Soc Psychiatry 2005;51:11927.
Kohn y Rodrguez
229
bebidas alcohlicas a un mayor contacto con la comunidades y a las mayores tasas de fecun-
civilizacin occidental, que favorece el acceso didad (22).
a grandes cantidades de bebidas alcohlicas Hughes ofrece una explicacin sobre la
comerciales durante todo el ao y la exposi- forma en que los valores cambiantes en las po-
cin a modelos de abuso de alcohol (19). Aun- blaciones indgenas pueden influir en la violen-
que esta investigacin incluy a un solo grupo cia domstica (22): En el Paraguay, las mujeres
autctono, pone sobre la mesa el problema de indgenas sostienen que la violencia domstica
que los indgenas de Amrica Latina y el Ca- en sus comunidades es el producto de haber
ribe se encuentran en riesgo de alcanzar ndi- adoptado ciertas actitudes del hombre para-
ces epidmicos de alcoholismo similares a los guayo. En pocas anteriores, entre los nivakl,
de los indgenas norteamericanos (20). las mujeres ejercan toda la iniciativa sexual en
Por otro lado, una serie de estudios realiza- sus relaciones; estaban investidas de cierta pre-
dos en Bolivia (21), Mxico, Nicaragua y Pa- ponderancia y protagonismo en el amor, con lo
nam, resaltan el problema del consumo exce- cual podan elegir al hombre de su preferencia.
sivo de alcohol en comunidades indgenas de Actualmente, los tipos de relaciones romnticas
esos pases. Entre los Cacopera, de San Pablo, caractersticas de las personas blancas han in-
Nicaragua, se estim que 51% de los hombres, fluido sobre los indgenas. Quien toma la ini-
45% de las mujeres y 11% de los nios consu- ciativa en las relaciones sexuales ya no es la
man alcohol. Entre los Aymaras, de Puno, en mujer sino el hombre, imitando el patrn de los
el Per, 65% de los hombres consuman alco- blancos; ahora l se atreve a obligar a las muje-
hol mientras que en los Shipibo del Amazonas, res a hacer el amor. Tambin se puede atribuir
el consumo era de 20% a 35%. El estudio de la violencia domstica al aumento de la tasa de
Per hall que el uso de alcohol estaba aso- alcoholismo. Un estudio sobre las mujeres
ciado a la violencia domstica contra las espo- Wayu de Venezuela indic que la violencia
sas, los hijos y los adultos mayores. domstica proviene de comportamientos
aprendidos de la cultura occidental, como el
VIOLENCIA DOMSTICA consumo de drogas y el alcoholismo (22).
Otra preocupacin creciente en relacin con
La principal causa de violencia domstica en la violencia son los severos castigos fsicos in-
las comunidades autctonas es la desigualdad fligidos a los nios. En un estudio publicado
relacionada con el gnero (22). Por ejemplo, los recientemente que incluye datos sobre Guate-
hombres indgenas a menudo sostienen que mala, se resalta el empleo del castigo fsico en
tienen derecho a ejercer violencia sexual, fsica Latinoamrica (25). Los datos se tomaron de
y psquica con el propsito de controlar el encuestas representativas nacionales (la pobla-
comportamiento de sus parejas cuando sospe- cin indgena representaba el 30% de la mues-
chan de ellas (23). tra). El 41,0% de las mujeres indgenas notific
En Nicaragua, 32% de las mujeres en zonas haber sido golpeada durante la infancia por
rurales consideran aceptable que el marido comparacin con 32,8% de la poblacin ladina.
golpee a su esposa ante la simple sospecha de Entre los hombres indgenas y los ladinos, la
que lo ha estado engaando. Tres cuartas par- diferencia no era estadsticamente significativa
tes de las mujeres nicaragenses casadas han (48,3% frente a 44,5%). El alto ndice de violen-
sido golpeadas, obligadas a tener relaciones cia ejercida contra los nios entre la poblacin
sexuales o maltratadas de alguna manera (24). indgena del pas, constituye un tema de preo-
La violencia puede ser una va que adoptan cupacin en el campo de la salud pblica. El
los hombres indgenas a fin de reafirmar su hecho de ser vctima de la violencia durante la
masculinidad, en especial cuando encuentran niez puede tener efectos duraderos a largo
dificultades en el cumplimiento de sus funcio- plazo, en particular un mayor riesgo de vio-
nes como generadores de ingresos, principal- lencia ntima contra la pareja y problemas de
mente a causa del desempleo creciente en sus salud mental cuando se convierten en adultos.
Kohn y Rodrguez 231
SUICIDIO general (29). En el Ecuador, casi 90% de los

pueblos indgenas carecen de una cobertura
En la cultura tradicional maya el suicidio por suficiente que permita el acceso regular a los
ahorcamiento era considerado una forma hono- servicios bsicos de salud (30). En Mxico, si
rable de morir. La diosa maya Ixtab, represen- bien existen 96,3 mdicos por 100.000 habitan-
tada como un cadver con una soga alrededor tes a escala nacional, en las regiones donde las
del cuello, acompaara a su eterno descanso a poblaciones indgenas representan como m-
quienes se suicidaran. No se cuenta con datos nimo 40% de los habitantes solo se cuenta con
actuales confiables al respecto en los grupos 13,8 mdicos por 100.000 (31).
mayas. El estudio chileno de los mapuches es el
Las investigaciones sobre suicidio en los gua- nico estudio de prevalencia que ha exami-
ranes y los andevas, en el Brasil, han arrojado nado el acceso a los servicios de salud por
tasas extremadamente altas en comparacin parte de un grupo indgena (14). De los 27 ma-
con el ndice nacional brasileo, en particular puches con diagnstico de algn trastorno psi-
en los hombres jvenes; en 2000, este grupo re- quitrico a lo largo de la vida, solo 6,5% haba
present 9% de todas las muertes (26). Se han buscado tratamiento en los ltimos seis meses.
propuesto varias hiptesis con el fin de explicar Ninguno haba solicitado atencin especiali-
la elevada tasa de suicidio: la rpida transcultu- zada, ni tampoco haba acudido a curanderos
racin que rompe las normas y tradiciones so- ni a lderes religiosos en busca de tratamiento
ciales; la influencia de la cultura no indgena de salud mental.
que genera anomia social, y la sociedad que
experimenta modificaciones estructurales in- CONCLUSIONES
ternas, entre las que podemos mencionar los
conflictos intergeneracionales y los cambios Los indgenas de Amrica Latina y el Caribe
econmicos. Los guaranes atribuyen su propio constituyen una proporcin considerable de la
significado cultural al suicidio (27), que deno- poblacin de la Regin. Sin embargo, son esca-
minan nhemyrv. El nhemyrv corresponde a sos los estudios sobre el estado de la salud
un estado de nimo que se caracteriza por la re- mental de esta poblacin y muy a menudo se
presin de intensos sentimientos de ira y pasi- limitan a muestras pequeas. Algunos de esos
vidad, pero no se lo considera ni depresin ni estudios corroboran que las personas con tras-
tristeza. Este estado de nimo proviene de la tornos mentales severos son ms visibles y
frustracin y del deseo de morir, que dan lugar menos estigmatizadas en las comunidades in-
al orekojohu, un estado de trascendencia dgenas tradicionales; sin embargo, el no dar
espiritual. Adems, el suicidio puede estar aso- tratamiento a la enfermedad constituye un fac-
ciado a un encantamiento, mohv, causado tor negativo para su evolucin y pronstico,
por un disturbio csmico denominado ara- aunque viva en un medio tradicional ms pro-
poju. El acto suicida tambin ha sido interpre- tector y menos estigmatizante.
tado como la culminacin de una serie de Los problemas de la violencia domstica y el
enfermedades culturalmente descritas que pue- alcoholismo en comunidades indgenas deben
den ser contagiosas. Para los guaranes, cuando ser evaluados cuidadosamente para adoptar
alguien se suicida renuncia a la buena muerte medidas de intervencin apropiadas, en espe-
que permite al alma pasar a una especie de pa- cial en el campo de la prevencin. El acceso a
raso (28). los servicios de salud mental para los indge-
nas, especialmente en reas rurales, es muy li-
EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD mitado. Es preciso profundizar en la investiga-
cin cualitativa sobre cmo las comunidades
Se estima que solo 30% de las poblaciones in- indgenas perciben y hacen uso de los servicios
dgenas de Guatemala tiene acceso a los servi- de salud mental y cmo ven el pronstico de
cios de salud, frente a 60% de la poblacin las enfermedades tratadas en la comunidad
con medios tradicionales o en servicios espe- health among Guatemalan refugees living in
cializados. En un estudio realizado se observ Mexico 20 years after civil conflict. JAMA 2003;
290:63542.
que los indgenas mayas, aun viviendo en su
12. Sabin M, Sabin K, Kim HY, Vergara M, Varese L.
medio tradicional, identificaban a los profesio- The mental health status of Mayan refugees
nales de salud mental como la mejor fuente de after repatriation to Guatemala. Rev Panam
ayuda para un enfermo con psicosis. Cabe des- Salud Pblica 2006;19:16371.
tacar que el estado actual de la investigacin 13. Miller KE. The effects of state terrorism and
exile on indigenous Guatemalan refugee chil-
sobre la salud mental de las poblaciones ind-
dren: a mental health assessment and an analy-
genas de la Regin presenta carencias y defi- sis of children's narratives. Child Dev 1996;67:
ciencias y debera recibir mayor prioridad. 89106.
14. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Torres
S. Psychiatric disorders among the Mapuche in
REFERENCIAS Chile. Int J Soc Psychiatry 2005;51:11927.
15. Muoz L, Marconi J, Horwitz J, Naveillan P.
1. Organizacin Panamericana de la Salud. La Crosscultural definitions applied to the study of
salud en las Amricas. Washington, DC: OPS; functional psychoses in Chilean Mapuches. Br J
2002. Psychiatry 1996;112:120515.
2. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud 16. Biedermann N, Barria C, Maass J, Steil W. Estu-
en las Amricas. Washington, DC: OPS; 2007. dio de diez casos de psicosis en mapuches. Acta
3. Kohn R. Mental health and cultural psychiatry Psiquiatr Psicol Am Lat 1983;29:294300.
in Latin America. En: Bhui K, Bhugra D, eds. 17. Vicente B, Rioseco P, Medina E, River B, Velma
Culture and Mental Health: A Comprehensive M, Saldivia S. Estudio exploratorio de la salud
Textbook. London: Hodder Arnold; 2007. mental de los pehuenches de Alto Bo-Bo. Acta
4. Montenegro RA, Stephens C. Indigenous health Psiquiatr Psicol Am Lat 1998;44:16976.
in Latin America and the Caribbean. Lancet 18. Seale JP, Seale JD, Shellenberger S, Alvarado M,
2006;367:185969. Vogel RL, Terry NE. Prevalence of problem drink-
5. Torres C. 1996: Una mirada desde la perspectiva ing in a Venezuelan Native American Popula-
de la etnicidad. Washington, DC: Pan American tion. Alcohol Alcohol 2002;37:198204.
Health Organization; 2001. Based on data from 19. Seale JP, Shellenberger S, Rodrguez C, Seale JD,
the National Household Sample Survey (Pes- Alvarado M. Alcohol use and cultural change in
quisa Nacional por Amostra de Domicilios an indigenous population: a case study from
PNAD). Venezuela. Alcohol Alcohol 2002;37:60308.
6. Zoninsein J. 2002: El caso econmico para com- 20. Kohn R. Mental health and cultural psychiatry
batir la exclusin racial y tnica en Amrica La- in the United States and Canada. En: Bhui K,
tina y el Caribe. Washington, DC: Banco Inter- Bhugra D, eds. Culture and Mental Health:
americano de Desarrollo; 2001. A Comprehensive Textbook. London: Hodder
7. Lpez H, Maloney W. Poverty reduction and Arnold; 2007.
growthvirtuous and vicious circles. Washing- 21. Organizacin Panamericana de la Salud. Alco-
ton, DC: The World Bank; 2006. hol y salud de los pueblos indgenas. Washing-
8. Pan American Health Organization. Health of ton, DC: OPS; 2005.
the Indigenous Peoples of the Americas. Wash- 22. Hughes J. Gender, Equity, and Indigenous Wo-
ington, DC: OPS; 2006 (Document CD47/13). mens Health in the Americas. Washington, DC:
9. Kohn R, Rodrguez J. Psychosis in Indigenous Pan American Health Organization; 2004.
population in Guatemala. Strengthening Mental 23. Center of Studies and Information of the Mul-
Health Research Capacity in Latin America and tiethnic Woman, CEIMM of the University of
the Caribbean. Kingston, Jamaica: Pan Ameri- the Autonomous Regions of the Caribbean Ni-
can Health Organization; 2007. caraguan Coast, URACCAN. 2002: Background
10. Incayawar M. Indigenous peoples of South Paper on Gender from the Indigenous Womens
Americainequalities in mental health care. Perspective First Indigenous Womens Summit
En: Bhui K, Bhugra D, eds. Culture and Mental of the Americas, Oaxaca, Mexico Nov 30Dec 4
Health: A Comprehensive Textbook. London: 2002: 22. Disponible en: http://www.mujeresin
Hodder Arnold; 2007. digenas.net/documentos_de_discusion/ingles/
11. Sabin M, Lopes Cardozo B, Nackerud L, Kaiser genero-desde-la-vision-de-las-mujeres-in
R, Varese L. Factors associated with poor mental digenas-ingles.doc
Kohn y Rodrguez 233
24. Correia M, Pena V. Panorama de gnero en 29. United Nations Childrens Fund. The State of
Amrica Central. Regin de Amrica Latina y el the Worlds Children 2006. Excluded and Invisi-
Caribe. Washington, DC: Banco Mundial; 2002. ble. New York: UN; 2005.
25. Speizer IS, Goodwin MM, Samandari G, Kim 30. Encalada E, Garca F, Ivarsdotter K. La participa-
SY, Clyde M. Dimensions of child punishment cin de los pueblos indgenas y negros en el
in two Central American countries: Guatemala desarrollo de Ecuador. Washington, DC: Banco
and El Salvador. Rev Panam Salud Pblica 2008; Interamericano de Desarrollo; 1999. Disponi-
23:24756. ble en: www.iadb.org/sds/ind/publication/
26. Hoffman JS, Crosby A. Suicide among Guarani publication_133_2171_e.htm. 125.
Kaiowa and Nandeva youth in Mato Grosso do 31. Pan American Health Organization. Equity in
Sul, Brazil. Arch Suicide Res 2006;10:191207. health from an ethnic perspective. Washington,
27. Foti MA. Morte por Jejuvy Entre os Guarani do DC: PAHO; 2001. Disponible en: www.paho.
Sudoeste Brasilerio. Funasa; 2004. org/English/HDP/HDD/etnia.pdf
28. Meli B. Son los Guaranes potencialmente sui-
cidas? Accin 1994;144:3033.
LA SALUD MENTAL DE LA NIEZ
Y LA ADOLESCENCIA EN AMRICA LATINA
Y EL CARIBE
Corina Benjet 1
INTRODUCCIN de salud mental para la poblacin joven en

Amrica Latina y el Caribe, es considerable.
La infancia es una etapa crtica del desarrollo
humano en la cual se siembran las semillas de LA EPIDEMIOLOGA DE LA SALUD
la salud mental y el bienestar del futuro. Los MENTAL EN JVENES DE AMRICA LATINA
trastornos de salud mental que se inician en la Y EL CARIBE
infancia o la adolescencia, adems del sufri-
miento que presentan para el menor y su fami- Los trastornos psiquitricos
lia, conllevan consecuencias personales que se
extienden hasta la edad adulta, as como conse- Los estudios de epidemiologa psiquitrica en
cuencias sociales en cuanto al costo econmico poblacin infantil o adolescente de Amrica
y productivo para la sociedad. A una edad tem- Latina y el Caribe han sido escasos y poco com-
prana, estos trastornos perjudican el alcance parables en cuanto a los instrumentos de medi-
educativo y laboral, las relaciones ntimas y la cin, el rango de edades, la fuente de informa-
eleccin de parejas, los embarazos no deseados cin (nio, adolescente, padre o maestro) y el
y el funcionamiento general como adulto (13). perodo de referencia. Una revisin sobre tra-
Los jvenes menores de 15 aos representan bajos de investigacin epidemiolgica en el
30% de la poblacin de Amrica Latina y el Ca- campo de la salud mental infantil identific 10
ribe y ms de 40% en algunos pases como Gua- estudios, en seis pases, realizados entre 1982 y
temala y Belice (4), y los de edades comprendi- 1999 (6). Ellos proporcionan un indicador ini-
das entre los 15 y 24 aos, 19% de la poblacin cial de la magnitud del problema de los tras-
(5). Sin embargo, el rezago de los datos epide- tornos mentales en la Regin antes del ao
miolgicos para conocer las necesidades de 2000, que en su conjunto alcanza entre 15% y
atencin, la disponibilidad de servicios, los re- 20%. Sin embargo, estos estudios tienen dos ca-
cursos humanos especializados y las polticas rencias importantes. En primer lugar, la mayo-
ra de ellos fueron realizados entre escolares, a
1Direccin de Investigaciones Epidemiolgicas y Psi- pesar de que la desercin escolar es un pro-
cosociales, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de blema importante en la Regin y que los nios
la Fuente, Mxico, DF, Mxico. que han desertado de la escuela tienen mayor
Nota: La elaboracin de este captulo cont con el
apoyo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa riesgo de sufrir un trastorno mental. Por ende,
(Proyecto CONACYT CB-2006-01-60678). se podra considerar que los hallazgos de estos
234
Benjet 235
estudios subestiman la poblacin infantil gene- gin, cuyos patrones se inician generalmente
ral. En segundo lugar, solo uno de los estudios en la adolescencia. El proyecto de investigacin
utiliz un instrumento estructurado para obte- PACARDO examin el consumo de sustancias
ner diagnsticos segn los criterios del Manual y las oportunidades de exposicin en 12.797 es-
diagnstico y estadstico de los trastornos Men- tudiantes de Panam, Costa Rica, Nicaragua,
tales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Honduras, El Salvador, Guatemala y la Rep-
Disorders, DSM-IV) (7) o la Clasificacin Inter- blica Dominicana (15). En total, 52% de los
nacional de Enfermedades (CIE-10) (8) jvenes han consumido alcohol, 5%, inhalantes
Desde el ao 2000 se han identificado otros y 5%, drogas ilcitas, siendo la marihuana la
seis estudios epidemiolgicos, dos de ellos rea- droga ilcita de mayor uso. Estos datos son
lizados en Mxico (9, 10), y los otros cuatro en muy similares a los de la poblacin general de
Puerto Rico (11), Brasil (12), Chile (13) y Co- jvenes entre 12 y 17 aos de la Ciudad de M-
lombia (14) (Cuadro 1). Si bien la mitad de los xico, donde se observa tambin que 5,2% con-
estudios fueron realizados en poblacin esco- sumi alguna vez sustancias ilcitas (16). La
lar, la mayora de los ms recientes utilizaron edad media de inicio para el uso de sustancias
instrumentos diagnsticos estructurados o se- ilcitas en la Ciudad de Mxico es de 14 aos,
miestructurados que proporcionan diagnsti- uno a dos aos despus del inicio del uso de al-
cos segn el DSM-IV. Las estimaciones de pre- cohol y tabaco.
valencia aumentan segn aumenta la edad de En 10 ciudades del Brasil se ha registrado un
la muestra (cuando esta incluye a adolescentes) consumo mayor (24,4% notific consumo de
y conforme a un mayor perodo de referencia. sustancias ilegales o inhalantes) (17). Segn
La prevalencia de cualquier trastorno actual una encuesta realizada, el consumo de drogas
vara de 12,7% a 15%, mientras que la preva- es an mayor en alumnos de Barbados, Belice y
lencia en los ltimos 12 meses vara de 8,5% Guyana (prevalencia de 36,5%, 26,2% y 35,0%,
con un trastorno grave, a 39,5% con cualquier respectivamente) (18). Aunque estas cifras son
trastorno, entre ellos las fobias, que podran ser menores a las de otros pases, como los Estados
transitorias. Los grupos de trastornos ms fre- Unidos (19), la Comisin Interamericana para
cuentes son los de ansiedad y de conducta, el Control del Abuso de Drogas, a travs del
adems de exhibir las edades de inicio ms Observatorio Interamericano sobre Drogas, ha
tempranas. Las adolescentes tienden a presen- documentado un incremento en Amrica La-
tar mayores tasas de depresin y ansiedad, tina y el Caribe en las ltimas dcadas (20),
mientras que los varones prepberes tienden a donde las drogas de preferencia entre los jve-
mostrar tasas mayores de trastorno por dficit nes son los inhalantes y la marihuana. El uso de
de atencin que las nias, y tasas ligeramente cocana, herona y otras sustancias, a pesar de
mayores de trastorno disocial y oposicionista su aumento, sigue siendo ms bajo.
desafiante, aunque no de manera consistente. En general estos estudios muestran una
Cabe mencionar que estos estudios no inclu- prevalencia mayor de uso de drogas en los
yen autismo, retraso mental, ni psicosis. Si se hombres. La diferencia puede ser atribuida a
considera que la prevalencia de los trastornos que las oportunidades de exposicin para el
mentales en jvenes de Amrica Latina y el Ca- uso de drogas son menores en las mujeres (15,
ribe es de 20%, como estimacin cruda y con- 21), probablemente debido a ideas culturales
servadora, por lo menos 53 millones de nios, sobre el uso de sustancias, as como a una
nias, adolescentes y jvenes requieren aten- menor participacin en actividades fuera del
cin en salud mental en los pases de la Regin. hogar y en situaciones de riesgo. Sin embargo,
se estn observando cambios; las diferencias
El uso de sustancias en el consumo de drogas por gnero estn
disminuyendo en las cohortes ms jvenes ya
Es importante conocer el alcance del uso y el que las mujeres tienen cada vez mayor acceso
abuso de sustancias entre los jvenes de la Re- a sustancias.
236
CUADRO 1. Estudios de epidemiologa psiquitrica en poblacin infantil y adolescente, Amrica Latina y el Caribe, 20042009.
No. de Fuente de Perodo de
Autor Lugar estudios Edad informacin referencia Prevalencia (%)
Benjet (9) Ciudad de Mxico 3.005 1217 Adolescente 12 meses 8,5 (trastorno grave)
(poblacin general) 39,5 (cualquier trastorno)
24,7 (cualquier trastorno sin fobias)
Toda la vida 51,3 (cualquier trastorno)

36,0 (cualquier trastorno sin fobias)
Caraveo-Anduaga (10) Ciudad de Mxico 1.685 416 Cuidador Actual 15,0 (cualquier trastorno)
(poblacin general)
Canino (11) Puerto Rico 1.886 417 Nio 12 meses 16,4 (cualquier trastorno, con disfuncin)
(poblacin general) Cuidador 19,8 (cualquier trastorno, sin disfuncin)
Fleitlich-Bilyk (12) Taucat, Brasil 1.251 714 Nio Actual 12,7 (cualquier trastorno)
(poblacin escolar) Cuidador
Maestro
Clnico
Haqun (13) Calama, Chile 1.069 1118 Adolescente No especifica 29,2 (psicopatologa elevada)
(poblacin escolar) 37,0 (sintomatologa depresiva elevada)
Prez-Olmos (14) Tres municipios 493 514 Nio No especifica 16,8 (estrs postraumtico: guerra crnica)
La salud mental de la niez y la adolescencia en Amrica Latina y el Caribe
de Cundinamarca, Cuidador 23,2 (estrs postraumtico: guerra reciente)

Colombia 1,2 (estrs postraumtico: sin guerra)
(poblacin escolar)
Benjet 237
El 11% de los alumnos entrevistados en el 100.000 habitantes, mientras que para El Salva-
proyecto de investigacin PACARDO (15) y dor eran de 7,0 por 100.000. Las tasas para mu-
29% de los adolescentes de 12 a 17 aos de la jeres de las mismas edades eran de 0,0 por
Ciudad de Mxico (21) notificaron haber tenido 100.000 habitantes en Puerto Rico y de 9,7 por
la oportunidad de consumir drogas ilcitas. 100.000 en El Salvador. Entre 28 pases de dife-
Estas cifras estn por debajo de las de los jve- rentes regiones del mundo, Mxico ha tenido
nes de los Estados Unidos, donde 78% ha te- uno de los aumentos ms importantes en las
nido la oportunidad de consumir marihuana a tasas de suicidio entre 1990 y 2000 (150% en
los 21 aos de edad (22). Entre los jvenes me- personas de 5 a 14 aos de edad y 74% entre las
xicanos, los varones, los adolescentes de mayor de 15 a 24 aos) (24). El 17% de todos los suici-
edad, los que han desertado de la escuela, aque- dios consumados en el pas ocurren en adoles-
llos cuyos padres tienen algn problema de centes (25). En la Ciudad de Mxico, 11,5% de
abuso de drogas y los menos religiosos, tienen los jvenes entre 12 y 17 aos de edad han te-
mayores oportunidades para el consumo; de los nido ideacin suicida alguna vez en la vida,
que informaron haber tenido alguna oportuni- 3,9%, un plan para suicidarse y 3,1% ha reali-
dad, 18% la consumieron. Los adolescentes de zado un intento (26). El riesgo de conducta sui-
mayor edad y los que han desertado de la es- cida comienza a los 10 aos de edad y alcanza
cuela son los ms propensos a consumir si se su pico a los 15 aos. Las adolescentes tienen
presenta la oportunidad, mientras que aquellos mayor riesgo de ideacin, planeacin e intento
con mayor supervisin por parte de sus padres que los adolescentes. Entre aquellos con idea-
o cuidadores principales y los ms religiosos, cin, el intento de suicidio se asocia a tener un
son menos propensos. Dada la oportunidad, la plan y en la mayora se lleva a cabo el mismo
probabilidad de consumir drogas es igual tanto ao en el que aparece la ideacin. La presencia
en las jvenes como en los jvenes (21). de algn trastorno psiquitrico es un factor de
riesgo para la conducta suicida y conforme au-
El suicidio menta el nmero de trastornos comrbidos,
tambin aumenta el riesgo suicida.
El suicidio consumado es uno de los compo-
nentes del espectro de la conducta suicida, la EL CONTEXTO SOCIAL PARA LA SALUD
cual consta tambin de ideacin suicida (pen- MENTAL
samientos sobre la idea de lesionarse o ma-
tarse), planeacin (realizacin de un plan de La salud mental est influenciada no solo por
cmo quitarse la vida), gestos (lesionarse sin el factores internos de la persona (como la gen-
deseo de morir) e intentos (lesionarse con la in- tica y la resiliencia personal) sino tambin de
tencin de morir). manera muy importante por el entorno. Los
El suicidio consumado es una de las princi- menores de edad son en particular muy vulne-
pales causas de mortalidad entre los jvenes. rables a su entorno, ya que cuentan con pocos
En un estudio de 16 pases de la Regin de recursos o poder para cambiarlo. Adems, el
las Amricas llevado a cabo entre 1980 y 1999, propio proceso de desarrollo implica mayor
se encontr que la tendencia de la mortalidad plasticidad y por ende mayor adaptabilidad y
por suicidio en jvenes haba aumentado en receptividad a ser influenciado por l. Un en-
Panam, Mxico, Trinidad y Tabago, Ecuador, torno que promueve la salud mental es aquel
Argentina y Brasil, mientras que en los dems que proporciona seguridad, respeto y amor
pases se mantuvo estable (23). Las diferencias para que los jvenes desarrollen un concepto
en el subregistro de muertes por suicidio entre positivo de s mismos y un trato similar con
los pases dificultan la comparacin de la infor- los dems; la estabilidad suficiente para que
macin. Las tasas registradas para varones de sepan qu esperar de su entorno; consecuen-
10 a 19 aos de edad en el Brasil eran de 2,4 por cias claras, consistentes y apropiadas de sus
238 La salud mental de la niez y la adolescencia en Amrica Latina y el Caribe
acciones, y, finalmente, oportunidades de cre- la mayora en el sector informal, y que sin su in-
cimiento. Por lo tanto, la salud mental est en greso la incidencia de la pobreza aumentara
riesgo cuando los nios, nias y adolescentes entre 10% y 20% (28). Un estudio de ms de
viven en la pobreza, tienen responsabilidades 40.000 menores entre 6 y 17 aos de edad que
adultas ms all de su etapa de desarrollo, trabajan en las calles y espacios pblicos de
viven en situaciones de violencia en sus hoga- 100 ciudades mexicanas, estima que 55% tra-
res o comunidades, carecen de oportunidades baja entre cuatro y ocho horas y 23%, entre ocho
para estudiar, o sus familias son caticas y sin y 12 horas por da, la mayora (69,8%) de cinco
reglas claras. Muy a menudo, en Amrica La- a siete das a la semana (29). Adems de expo-
tina y el Caribe los jvenes deben enfrentar un nerlos a riesgos en cuanto a hostigamiento se-
entorno que pone en riesgo su bienestar emo- xual y por parte de la polica, lesiones fsicas
cional, ya que muchos de ellos viven en la po- y oportunidades para el uso de sustancias, el
breza, trabajan en la calle, tienen embarazos trabajo infantil les priva de oportunidades edu-
tempranos y estn expuestos a la violencia cativas y de participar en actividades necesa-
dentro y fuera de sus hogares. rias para su desarrollo, como jugar y establecer
amistades con pares. El Brasil es uno de los
La pobreza pases de Amrica Latina que presenta mayor
nmero de nios de la calle, ms de 80% de
En 2006, 36,5% de la poblacin de Amrica La- los cuales consumen sustancias, principalmente
tina se encontraba en situacin de pobreza y pegamento, seguido de marihuana y cocana
13,4%, en pobreza extrema (27). En los pases nasal (30). Los menores que trabajan o viven en
del Caribe la proporcin de la poblacin en la calle son los ms vulnerables a explotacin,
pobreza en 2001 variaba de 9% en las Bahamas violencia y violacin de sus derechos humanos;
a 75% en Hait (27); los nios constituyen el por ende, su salud mental est en mayor riesgo.
grupo de poblacin ms pobre de la Regin. La
pobreza es una condicin mltiple que reper- El embarazo adolescente y el matrimonio
cute en la calidad de vida e implica carencias temprano
en cuanto a las necesidades bsicas como la nu-
tricin, el agua potable, la vivienda, los servi- En Amrica Latina y el Caribe, 29% de las mu-
cios de salud y un menor acceso a la educacin. jeres de 20 a 24 aos contraen matrimonio antes
La pobreza influye en el estrs crnico, la de los 18 aos. En Nicaragua, las cifras alcanzan
violencia, la delincuencia y la vulnerabilidad a aproximadamente el 43% (31). Estas nias tie-
la explotacin laboral y la trata de nios (por nen un menor nivel educativo, un mayor n-
ejemplo, trabajo domstico, explotacin sexual, mero de hijos, estn casadas con hombres de
conscripcin militar, matrimonio y mendici- mayor edad y tienen mayor probabilidad de ser
dad). El estrs crnico de los padres de familia vctimas de violencia domstica. El embarazo
o cuidadores principales tambin influye en la adolescente y el tener hijos a una edad tem-
salud mental de los menores, ya que repercute prana estn vinculados con problemas de salud
en la efectividad de las habilidades de crianza, mental tanto para la madre como para sus hijos
la supervisin parental y la consistencia y cla- (32). En Amrica Latina y el Caribe la propor-
ridad de los lmites y reglas familiares. cin de adolescentes que dan a luz antes de los
19 aos de edad vara de 13% en Paraguay a
El trabajar o vivir en la calle 28% en Honduras y Nicaragua (33). En Mxico,
el tener responsabilidades adultas en la adoles-
El trabajo infantil es una necesidad para mu- cencia, como estar casado, tener un hijo o traba-
chas familias en la Regin. Se estima que uno jar tiempo completo, conlleva mayor riesgo de
de cada cinco nios en Amrica Latina trabaja, todo tipo de psicopatologa (9).
Benjet 239
La violencia nan mayor prevalencia de trastornos de con-

ducta y de aprendizaje y estaban ms expues-
La poblacin joven es la ms expuesta a la vio- tos a maltrato fsico y psicolgico.
lencia dentro y fuera de sus hogares. El tipo de Un estudio de adolescentes en la Ciudad
violencia ms frecuente es la que sufren dentro de Mxico revel que 68,9% ha vivido algn
del hogar en forma de maltrato fsico, sexual o suceso traumtico; maltrato fsico por sus cui-
psicolgico o como testigo de violencia intrafa- dadores, 13%; haber sido testigo de violencia
miliar. Un estudio realizado en una comuna intrafamiliar, 19,4%; abuso sexual, 4,7%; vio-
suburbana de Santiago, Chile, estim la preva- lacin, 1,3% y 16,2% haber sido asaltado o
lencia de maltrato en nios, nias y adolescen- amenazado con un arma (36). Estos traumas
tes menores de 15 aos a partir de informacin conllevan riesgo de estrs postraumtico y
registrada en escuelas, consultorios, servicios conducta suicida, siendo el abuso sexual y la
de urgencia, polica y juzgados. La tasa de mal- violacin los traumas de mayor riesgo (36, 37).
trato para el sector educacin era de 23,2%,
25,3% para el sector salud y 27,1% para el sec- EL ACCESO A LOS SERVICIOS
tor judicial (34). En otro estudio realizado en DE SALUD MENTAL
cuatro estados de Mxico, de 14,3% a 20,9% de
los alumnos de secundaria informaron haber El acceso a los servicios de salud mental de los
sufrido maltrato fsico, de 47,1% a 60,4%, mal- nios, nias y adolescentes est limitado por
trato emocional, de 0,9% a 9,1%, abuso sexual, la poca disponibilidad y la distribucin geo-
y de 3,6% a 9,1%, maltrato por negligencia (35). grfica de los mismos. Adems, para que un
Los nios, nias y adolescentes de la Regin menor de edad reciba servicios de salud men-
estn tambin expuestos a violencia en sus co- tal, un adulto, ya sea el padre, la madre, el pro-
munidades, fuera de sus hogares. Las tasas de fesor o el pediatra, debe detectar el problema,
mortalidad por homicidio entre jvenes de 10 averiguar a dnde debe llevar al menor y en
a 24 aos son mayores que en la poblacin muchos casos, pagar por estos servicios. Por
adulta (23). De 16 pases de Amrica Latina tanto, no es sorprendente la baja utilizacin
estudiados, nueve muestran un aumento de de servicios que se observa en este grupo de
las tasas de homicidio en jvenes entre 1980 poblacin.
y 1990 (Puerto Rico, Trinidad y Tabago, Ar- Belfer y Rohde (38) describen los servicios
gentina, Uruguay, Panam, Costa Rica, Vene- de salud mental para jvenes en Amrica La-
zuela, Ecuador y Brasil). Colombia, El Salva- tina como servicios con un enfoque primor-
dor, Puerto Rico, Venezuela y Brasil presentan dialmente psicoanaltico (aunque esta situa-
una alta mortalidad por homicidio en jvenes. cin est cambiando), con demasiado nfasis
Un estudio realizado en tres municipios de en los trastornos graves pero poco comunes,
Colombia entre nios escolares de 5 a 14 aos, as como poco acceso a intervenciones basadas
con diferentes grados de exposicin a la gue- en evidencia emprica. No hay suficientes re-
rra, estim una prevalencia de estrs postrau- cursos humanos y servicios de salud mental
mtico de 1,2% en un municipio no expuesto a dirigidos a nios y adolescentes, y los que
la guerra, 23,2%, en uno con exposicin re- existen, estn centralizados en las ciudades
ciente y 16,8%, en uno con exposicin crnica grandes. En Mxico, por ejemplo, un pas de
(14). Los nios en municipios expuestos al con- ms de 100 millones de habitantes, hay un solo
flicto armado tenan 19 veces mayor riesgo de hospital psiquitrico infantil situado en la ciu-
estrs postraumtico. El estrs postraumtico dad capital. En el Brasil, hay 300 psiquiatras
es solamente una manifestacin del malestar infantiles en todo el pas y se estima que entre
emocional en situaciones de violencia y con- seis y ocho millones de nios y adolescentes
flicto. Segn el estudio los jvenes tambin te- brasileos con algn trastorno psiquitrico re-
quieren atencin (12). Claramente, los recursos ribe en su totalidad, estiman que la prevalencia
para la salud mental infantil en Amrica La- de los trastornos psiquitricos infantiles de la
tina y el Caribe no pueden satisfacer las nece- Regin se ubica en el promedio mundial y de-
sidades existentes. bajo de algunos pases desarrollados. Esto in-
En Puerto Rico, donde los estudios mues- dica que existen algunos factores protectores
tran la mayor tasa de utilizacin de servicios en la cultura latinoamericana y caribea, tales
por menores, solo 26% de los afectados utiliza- como mayores redes de apoyo social debido a
ron los servicios en el ltimo ao (11). En la familias extendidas y de varias generaciones,
Ciudad de Mxico las carencias son mayores, as como un mayor valor cultural del colecti-
con una prevalencia de utilizacin de 13,7% de vismo, que potencialmente protegen contra
adolescentes con algn trastorno psiquitrico ciertas adversidades o aumentan la resiliencia.
en el ltimo ao. Adems, solo la mitad de los Una tarea importante de investigacin sera
que acudieron a los servicios recibieron algn identificar estos factores protectores en nuestra
tratamiento mnimamente adecuado. Los ado- Regin y aprender cmo explotarlos mejor.
lescentes con trastornos por uso de sustancias Hace ya ms de treinta aos que la Organi-
son los que ms utilizan los servicios (posible- zacin Mundial de la Salud recomend que
mente debido a una red de centros comunita- cada pas tuviera un plan nacional para la salud
rios para jvenes con problemas de sustancias mental infantil. A pesar de esta recomendacin,
en diferentes partes de la ciudad), y aquellos solo 7% de los pases en el mundo tiene un pro-
con algn trastorno de ansiedad, los que grama que reconoce los problemas de salud
menos los utilizan. El uso de servicios est re- mental de los menores y que enumera un plan
lacionado con el nivel educativo de los padres de accin para enfrentarlos (42). Por un lado, se
(39). Este hallazgo es prometedor ya que su- requiere el desarrollo e implementacin de po-
giere la posibilidad de aumentar el uso de ser- lticas y planes para la salud mental infantil, le-
vicios a travs de campaas educativas sobre gislacin en la materia y mayor compromiso
los trastornos mentales dirigidas a padres de gubermental para su implementacin. Por otro,
familia y la comunidad en general. Sin em- se requiere mayor investigacin epidemiol-
bargo, una campaa educativa para aumentar gica para evaluar las necesidades de atencin,
la utilizacin de servicios de salud mental pri- aumentar el reconocimiento de la salud mental
mero tendra que estar acompaada de la dis- infantil como una prioridad, estimular el reco-
ponibilidad de servicios. nocimiento de la necesidad de desarrollar e im-
plementar un plan nacional y guiar de manera
CONCLUSIONES informada dichas polticas y planes.
Cualquier plan de accin tendra que incluir
Si se consideran los retos sociales que enfrenta campaas educativas en salud mental; una
la poblacin joven en Amrica Latina y el Ca- mayor formacin de recursos humanos espe-
ribe en cuanto a pobreza, explotacin y violen- cialistas en salud mental de nios y adolescen-
cia, se esperaran tasas de enfermedad mental tes (en tratamientos basados en la evidencia);
mayores a las de pases desarrollados o en con- una mayor disponibilidad de servicios y me-
diciones sociales ms adecuadas, pero esto no jor distribucin de los servicios ya disponi-
es siempre as. bles; sistemas de vigilancia continua, as como
Los estudios realizados en pases desarrolla- un mayor compromiso gubernamental para la
dos muestran que la prevalencia mundial de proteccin de los derechos humanos de los
los trastornos psiquitricos de la niez y la ado- nios, nias y adolescentes para promover su
lescencia vara entre los pases (de 8% a 45% en salud mental. Asimismo, dichas polticas y pla-
algunos, con una prevalencia mediana de 25%) nes no deberan restringirse tan solo al sector
(40) y de 8% a 57% en otros (41). Las investiga- salud, pues la salud mental infantil requiere la
ciones epidemiolgicas locales realizadas, las integracin de los sectores educativo, social y
cuales no representan a Amrica Latina y el Ca- judicial, adems del trabajo con las familias.
Benjet 241
Los nios, nias y adolescentes, quienes menos Prevalence, correlates, service use, and the ef-
voz tienen en la sociedad, requieren de polti- fects of impairment. Arch Gen Psychiatry 2004;
61:8593.
cas especficas dirigidas a sus necesidades par-
12. Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Prevalence of
ticulares. Adems, una inversin en la salud child and adolescent psychiatric disorders in
mental infantil de Amrica Latina y el Caribe Southeast Brazil. J Am Acad Child Adolesc Psy-
es una inversin en el futuro de la Regin. chiatry 2004;43(6):727734.
13. Haqun C, Larraguibel M, Cabezas J. Factores
protectores y de riesgo en salud mental en nios
REFERENCIAS y adolescentes de la ciudad de Calama. Rev Chil
Pediatr 2004;75(5):425433.
14. Prez-Olmos I, Fernndez-Pieres PE, Rodado-
1. Bernfort L, Nordfeldt S, Persson J. ADHD from a Fuentes S. Prevalencia del trastorno por estrs
socio-economic perspective. Acta Paediatr 2008; postraumtico por la guerra, en nios de Cun-
97(2):23945. dinamarca, Colombia. Rev Salud Pblica 2005;
2. Bresalu J, Lane M, Sampson N, Kessler RC. 7(3):268280.
Mental disorders and subsequent educational
15. Dormitzer CM, Gonzlez GB, Penna M., Bejarano
attainment in a US national sample. L Psychiatr
J, Obando P, Sanchez M et al. The PACARDO Re-
Res 2008;42(9):70816.
search project: youthful drug involvement in
3. Ramrakha S, Bell ML, Paul C, Dickson N, Mof-
Central America and the Dominican Republic.
fitt TE, Caspi A. Childhood behavior problems
Rev Panam Salud Pblica 2004;15(6):400416.
linked to sexual risk taking in young adulthood:
16. Benjet C, Borges G, Medina-Mora ME, Fleiz C,
a birth cohort study. J AM Acad Child Adolesc
Blanco J, Zambrano J et al. Prevalence and socio-
Psychiatry 2007;46(10):12721279.
demographic correlates of drug use among
4. Population Reference Bureau. 2007 World popu-
adolescents: Results from the Mexican Adoles-
lation data sheet. Washington, DC: World Popu-
cent Mental Health Survey. Addiction 2007;102:
lation Bureau; 2007.
12611268.
5. United Nations Department of Economic and
Social Affairs. Latin American Youth in an era of 17. Galdurz JCF, Noto AR, Nappo SA, Carlini EA.
socio-economic and political change. En: United Trends in drug use among students in Brazil:
Nations World Youth Report 2007. New York: analysis of four surveys in 1987, 1989, 1993 and
United Nations; 2007. 1997. Braz J Med Biol Res 2004;37(4):523531.
6. Duarte C, Hoven C, Berganza C, Bordin I, Bird 18. OAS, CICAD, OID, SIDUC. Drug prevalence
H, Miranda CT. Child mental health in Latin survey of secondary school students: A compa-
America: Present and future epidemiologic re- rison report of three Caribbean countries: Barba-
search 2003;33(3):203222. dos, Belize and Guyana. Available at http://
7. American Psychiatric Association. Diagnostic www.cicad.oas.org/oid/Estadisticas/siduc/3c
and Statistical Manual of Mental Disorders aribe-siduc/default.htm. Accessed on January
(DSM-IV), Fourth Edition. Washington, DC: 23, 2008.
American Psychiatric Association; 1994. 19. Johnston LD, OMalley PM, Bachman JG, Schu-
8. World Health Organization. International Sta- lenberg, JE. Monitoring the future national re-
tistical Classification of Diseases and Related sults on adolescent drug use, Overview of key
Health Problems. Geneva: World Health Orga- findings 2005. Bethesda, MD: National Institute
nization; 1992. on Drug Abuse; 2006 (NIH Publication No. 06-
9. Benjet C, Medina-Mora ME, Borges G, Zam- 882).
brano J, Aguilar-Gaxiola S. Youth Mental Health 20. Observatorio Interamericano sobre drogas.
in a Populous City of the Developing World: Available at: http://www.cicad.oas.org/oid/
Results from the Mexican Adolescent Mental Estadisticas/default.htm. Accessed on January
Health Survey. Journal of Child Psychology and 23, 2008.
Psychiatry 2009;50:386395. 21. Benjet C, Borges G, Medina-Mora ME, Blanco J,
10. Caraveo-Anduaga JJ. Cuestionario breve de ta- Zambrano J, Orozco R et al. Drug use opportu-
mizaje y diagnstico de problemas de salud nities and the transition to drug use among
mental en nios y adolescentes: algoritmos para adolescents in the Mexico Metropolitan Area.
sndromes y su prevalencia en la Ciudad de M- Drug and Alcohol Dependence 2007;90(2-3):
xico. Salud Mental 2007;30(1):4855. 128134.
11. Canino G, Shrout PE, Rubio-Stipec M, Bird HR, 22. Chen CY, Storr CL, Anthony JC. Influences of
Bravo M, Ramirez R et al. The DSM-IV rates of parenting practices on the risk of having a chance
child and adolescent disorders in Puerto Rico: to try cannabis. Pediatrics 2005;111:16311639.
23. Yunes J. Mortalidad por causas violentas en 34. de la Barra FM, Rodrguez JT, Alvarez PP, Ver-
adolescentes y jvenes: un desafo para la Re- gara AS, Toledo VD. Maltrato infantil y juvenil
gin de las Amricas. Rev Bras Epidemiol 1999; en una comuna de Santiago. Parte I: estimacin
2(3):102171. de la prevalencia. Rev Chil Pediatr 1998;69(3):
24. Bridge JA, Goldstein TR, Brent DA. Adolescent 126131
suicide and suicidal behavior. J Child Psychol 35. Villatoro J, Quiroz N, Gutirrez ML, Daz M,
Psychiatry 2006;47:372394. Amador N. Cmo educamos a nuestros/as
25. Secretara de Salud. Sistema Nacional de Infor- hijos/as? Encuesta de maltrato infantil y facto-
macin en Salud: Mortalidad 20002005. Availa- res asociados, 2006. Mxico DF: Instituto Nacio-
ble at: http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/. nal de las Mujeres (INMUJERES). Instituto Na-
Accessed February 9, 2007. cional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
26. Borges G., Benjet C, Medina-Mora ME, Orozco (INPRFM); 2006.
R, Nock MK. Suicide ideation, plan and attempt 36. Orozco-Zavala R, Borges G, Benjet C, Medina-
in the Mexican Adolescent Mental Health Sur- Mora ME, Lpez-Carrilo L. Traumatic Life
vey. Journal of the American Academy of Child Events and Posttraumatic Stress Disorder among
and Adolescent Psychiatry 2008;47(1):4152. Mexican Adolescents: Results from a Survey.
27. Comisin Econmica para Amrica Latina y el Salud Pblica de Mxico 2008;50(S1):2937.
Caribe. Panorama social de Amrica Latina 2007. 37. Borges G, Benjet C, Medina-Mora ME, Orozco
Available at: http://www.eclac.org/cgi-bin/get R, Molnar B, Nock MK. Negative life events and
Prod.asp?xml=/publicaciones/xml/5/30305/ suicide related outcomes among Mexico City
P30305.xml&xsl=/dds/tpl/p9f.xsl&base=/tpl/ Adolescents. The Journal of Child Psychology
top-bottom.xsl. Accessed February 8, 2008. and Psychiatry 2008;47(1):4152.
28. UNICEF. The state of the worlds children. Ox- 38. Belfer ML, Rohde LA. Child and adolescent
ford and New York: Oxford University Press for mental health in Latin America and the Carib-
UNICEF; 1997. bean: problems, progress, and policy research
29. Medina-Mora ME, Villatoro J, Fleiz C. Yo tam- 2005;18(4/5):359365.
bin cuento: Estudio de nias, nios y adoles- 39. Borges G, Benjet C, Medina-Mora ME, Orozco
centes entre 6 y 17 aos trabajadores en 100 ciu- R, Wang PS. Treatment of Mental Disorders for
dades. Mxico: UNICEF, DIF, PNUFID; 1999. Adolescents in Mexico City. Bulletin of the
30. Scanlon TJ, Tomkins A, Lynch MA, Scanlon F. World Health Organization 2008;86(10):757764.
Street children in Latin America. BMJ 1998;316: 40. Costello EJ, Egger H, Angold A. 10-year research
15961600. update review: The epidemiology of child and
31. UNICEF. Early marriage: A harmful traditional adolescent psychiatric disorders: I. Methods and
practice. New York: UNICEF; 2005. public health burden. Journal of the American
32. Sendin Mitsuhiro S, Chalem E, Moraes Barros M, Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Guinsburg R, Laranjeira R. Teenage pregnancy: 2005;44:972986.
use of drugs in the third trimester and preva- 41. Patel V, Flisher AJ, Hetrick S, McGorry P. Mental
lence of psychiatric disorders. Rev Bras Psiquiatr health of young people: a global public-health
2006;28(2):122.5. challenge. Lancet 2007;369:130213.
33. Ashford L, Clifton D, Kaneda R. The worlds 42. Shatkin JP, Belfer ML. The global absence of child
youth 2006 data sheet. Washington, DC: Popula- and adolescent mental health policy. Child and
tion Reference Bureau; 2006. Adolescent Mental Health 2004;9(3):104108.
TRASTORNOS MENTALES
EN LOS ADULTOS MAYORES
Enrique Vega Garca,1 Josefa Gonzlez Picos,2
Juan de Jess Llibre Rodrguez 3 y Magaly Ojeda Hernndez 2
INTRODUCCIN y dio a conocer cifras significativas en el rea

de la salud mental.
La salud mental de los adultos mayores en El presente trabajo pretende acercarse al
Amrica Latina y el Caribe es motivo de preo- conocimiento que existe en la Regin sobre
cupacin, especialmente en los aspectos rela- la epidemiologa de los trastornos mentales en
cionados con la prevencin, la atencin y la re- los adultos mayores y algunos determinantes
habilitacin. Existen limitantes y deficiencias que influyen en la salud mental de este grupo
en la estructuracin de programas y servicios de poblacin.
y en la preparacin de recursos humanos, por
lo que en las ltimas dcadas la Organizacin LA SALUD MENTAL EN LOS NUEVOS
Panamericana de la Salud (OPS) ha llevado a ESCENARIOS DEMOGRFICOS
cabo numerosas actividades de cooperacin Y EPIDEMIOLGICOS DE AMRICA
tcnica con los pases de la Regin. LATINA Y EL CARIBE
Una de las principales debilidades es la falta
de estudios epidemiolgicos y de publicacio- La esperanza de vida de la poblacin mundial
nes sobre el tema que den a conocer la magni- es cada vez mayor. En la actualidad, 73,8% de
tud del problema. Para tal fin se realiz la las personas que nacen vivirn ms all de los
encuesta SABE (Salud, Bienestar y Envejeci- 60 aos y casi 34% sobrepasar los 80 aos. Sin
miento). Este estudio puerta a puerta, reali- embargo, mientras que solo 48% de la pobla-
zado en el ao 2000, investig las condiciones cin de frica llegar a la tercera edad y 16,9%
de salud de los adultos mayores de 60 aos en cumplir los 80 aos, el doble de europeos
las principales zonas urbanas de siete pases (83,4%) sobrepasar los 60 aos y 42,3% alcan-
de Amrica Latina y el Caribe: Argentina, Bar- zar los 80 aos de edad.
bados, Brasil, Cuba, Chile, Mxico y Uruguay, En Amrica Latina y el Caribe, con una es-
peranza de vida al nacer de 72,9 aos, ms de
80% de las personas que nacen vivirn ms
1 Proyecto de Envejecimiento y Salud, Organizacin all de los 60 aos y 40% sobrepasar los 80
Panamericana de la Salud, Washington, DC, EUA. aos de edad.
2 Centro de Investigaciones sobre Longevidad, Enve-
En 2007, aproximadamente 50 millones de
jecimiento y Salud, La Habana, Cuba.
3 Universidad Mdica de la Habana, La Habana, personas en la Regin (9,1%) tena 60 aos
Cuba. o ms de edad. Mientras que la poblacin en
243
244 Trastornos mentales en los adultos mayores
general tiene un crecimiento anual de 1,3%, la Aproximadamente 50% de los participantes en

poblacin mayor de 60 aos lo hace a un ritmo el estudio SABE expresaron que no tenan los
de 3,4%. Este movimiento demogrfico llevar recursos necesarios para satisfacer sus necesi-
a que alrededor de 2050, 24% de la poblacin dades diarias. Segn otros estudios, 33% de las
(aproximadamente 200 millones de personas), personas mayores en las zonas urbanas y 50%
sern adultos mayores. Este envejecimiento, en las rurales estn en la pobreza.
adems de ser un smbolo de madurez demo- Existen otros determinantes que se relacio-
grfica, es un producto concreto de los avances nan con la salud, entre ellos el nivel de educa-
sociales y sanitarios de la Regin, y representa cin. Aquellas personas con menor nivel de
uno de los retos ms importantes que deber educacin notificaron con ms frecuencia
enfrentar Amrica Latina y el Caribe en el pre- tener una salud regular o mala y el doble de
sente siglo. Se estima que en 2025 la Regin hbitos nocivos como el tabaquismo y la inac-
tendr 14 millones de personas mayores de 80 tividad fsica. Cabe resaltar que en 2000, en
aos y ms de 100.000 centenarios. las regiones menos desarrolladas, aproxima-
El ndice de envejecimiento se cuadrupli- damente la mitad de las personas de 60 aos o
car para mediados de siglo: de 25 personas ms eran analfabetas.
mayores de 60 aos por cada 100 menores de La mayora de las personas que participaron
15 aos a principios de siglo, a 128 personas en el estudio SABE inform tener una salud
adultas mayores por cada 100 menores de 15 regular o mala. Las mujeres tenan peor salud
aos en 2050. que los hombres. La combinacin de mala
La transicin demogrfica en los pases de salud y niveles de vida ms bajos entre las
la Regin est ocurriendo muy rpidamente, adultas mayores y una mejor esperanza de
lo que ha acentuado la dificultad de afrontar vida, crea una gran poblacin de mujeres an-
los retos del envejecimiento, debido al poco cianas dependientes.
tiempo que los pases tienen para adaptarse a Si se toma en cuenta el nmero de mujeres
la nueva situacin. La transicin demogrfica que llega a los 60 aos sin cnyuge o pareja,
no es un fenmeno homogneo, por lo que los que a la edad de 80 aos la mayora de ellas
pases se encuentran en diferentes etapas de puede esperar vivir 9,1 aos ms y que 34,6%
transicin. es pobre en cuanto a sus ingresos y 7,6% tiene
El reto es particularmente importante para las necesidades bsicas insatisfechas, es proba-
los proveedores de servicios de salud, dado ble el crecimiento de un grupo poblacional fe-
que la familia, la cual brinda la mayor parte de minizado, francamente envejecido y con des-
los cuidados, ser incapaz de continuar ha- ventaja socioeconmica.
cindolo si no recibe el apoyo de la sociedad y Estos datos permiten pronosticar la alta pro-
de las instituciones que deben proveer los ser- babilidad de que se presenten trastornos men-
vicios sociales y de salud. tales en las personas que envejecen, al no
El desplazamiento de la mortalidad de un poder contar con recursos suficientes para sa-
primer plano de las condiciones de salud y su tisfacer sus necesidades ms elementales.
sustitucin por la morbilidad y quizs despus Un cambio fundamental en la conceptuali-
por la discapacidad como fuerzas predomi- zacin del envejecimiento consiste en poder
nantes, hacen necesario un nuevo enfoque visualizar esta etapa como una ms del ciclo
para la salud pblica en la Regin. de vida, en la que las personas pueden seguir
contribuyendo, desarrollando su potencial y
DETERMINANTES SOCIALES ejerciendo sus derechos, entre los cuales el de-
EN EL ENVEJECIMIENTO Y SU IMPACTO recho a decidir sobre su vida es esencial. Aun-
EN LA SALUD MENTAL que la edad avanzada ha sido descrita como
un factor de riesgo para padecer enfermeda-
La pobreza y la discriminacin afectan negati- des mentales, no todos los estudios han sido
vamente a la salud de las personas de edad. definitivos al respecto.
Vega, Gonzlez, Llibre y Ojeda 245
En una sociedad donde el ciclo de vida de CUADRO 1. Prevalencia de los trastornos

las personas es cada vez ms largo, el papel de psiquitricos en los adultos mayores.
las enfermedades mentales en la morbilidad Prevalencia
crnica y la discapacidad es muy importante, Trastorno (%)
lo cual a su vez se refleja en una mayor necesi- Demencia 5,8
dad de servicios sanitarios y sociales. Delirium 25,0
Depresin mayor 1,03,0
Distimia 2,0
LOS TRASTORNOS MENTALES Sndrome depresivo 5,020,0
EN LOS ADULTOS MAYORES Ansiedad 5,0
Esquizofrenia 1,0
Insomnio 10,0
Entre los problemas mentales que generan ma- Alcoholismo 2,05,0
yor demanda de atencin en los adultos mayo-
Fuente: Lama VJ, Varela PL, Ortiz SPJ. Prevalencia y
res se encuentran la depresin, la ansiedad, los factores de riesgo del estado confusional agudo en el
trastornos del sueo, los trastornos delirantes, adulto mayor en una sala de emergencias mdicas. Rev
Med Hered 2002;13(1).
los problemas conductuales relacionados con
las demencias y el consumo de sustancias, es-
pecialmente el alcohol. En el Cuadro 1 se pre-
sentan algunos de los porcentajes registrados. quier causa y entre 15% y 37% para las institu-
Es muy frecuente que la poblacin adulta ciones. Se aade a esto que un alto porcentaje
mayor notifique alteraciones emocionales en de los adultos en edad avanzada creen que la
las consultas especializadas y generales, inde- depresin es parte normal del envejecimiento,
pendientemente del motivo por el que asisten lo que puede influir en la notificacin.
a la consulta. En un estudio realizado en una La depresin mayor tiene una prevalencia
consulta ambulatoria de medicina, la tristeza entre 1% y 9%, que se incrementa a 12% en an-
y la sensacin de soledad estaban presentes en cianos institucionalizados. Tanto la prevalen-
todos los casos: afectacin del estado emocio- cia como la incidencia se duplican entre las
nal (66,6%), trastornos del sueo (20%) y afec- edades de 70 a 85 aos, as como tambin au-
taciones de la memoria (40%). menta el trastorno bipolar.
Las tasas de prevalencia e incidencia de los Los porcentajes de los informes generales
trastornos mentales no son reales en muchos que no especifican el tipo de trastorno difieren
casos, debido a que se notifican a travs de con respecto a su frecuencia, a los factores re-
trminos ambiguos como otros problemas lacionados, al tipo de anciano estudiado, as
encontrados. Cabe destacar que se han reali- como al lugar de intervencin. En un estudio
zado estudios que muestran una influencia realizado en una comunidad rural se observ
significativa de las enfermedades psquicas en que 10,1% tena depresin, mientras que 37,9%
la mortalidad de los adultos mayores. tena riesgo de padecerla, lo cual se relacion
con la disminucin de la capacidad funcional,
Depresin y conducta suicida la prdida importante de autonoma y un ma-
yor nivel de dependencia.
La depresin puede ser el problema mental En un estudio realizado en una consulta ge-
ms frecuente en los adultos mayores. La fre- ritrica externa se observ mayor frecuencia
cuencia cambia segn la situacin, de ah los de depresin en las mujeres que en los hom-
informes dismiles. Se calcula que hasta 30% bres (11,5% y 4,5%, respectivamente). En 15 pa-
de los mayores de 65 aos tiene depresin tologas estudiadas, la depresin ocup el ter-
en sus diversas formas de presentacin. Los cer lugar en las mujeres y el decimoquinto
niveles de intervencin son de 15% a 25% para lugar en los hombres. Otras investigaciones
la atencin primaria, alrededor de 10% para realizadas en servicios ambulatorios muestran
los hospitalizados con enfermedad aguda, una prevalencia de 19% y 20% y una relacin
hasta 50% para los hospitalizados por cual- de mujeres a hombres de 2:1.
Otro estudio, realizado a adultos mayores CUADRO 2. Porcentaje de personas de ms

reclusos, mostr porcentajes similares. Sin em- de 60 aos con sntomas depresivos.
bargo, del total de adultos mayores atendidos Hombres Mujeres
por cualquier causa en un servicio de geria- Ciudades (%) (%)
tra ambulatorio, 58,2% respondi afirmativa- Buenos Aires 10,7 14,6
mente a la pregunta de estar frecuentemente Bridgetown 4,8 4,3
triste o deprimido y 47% presentaba depre- La Habana 12,0 23,6
Ciudad de Mxico 15,2 20,7
sin. El trastorno se relacion con peor auto- Montevideo 11,1 22,4
percepcin de la salud y la funcionalidad, ms Santiago de Chile 22,2 27,7
quejas subjetivas de problemas de memoria, So Paulo 11,6 21,0
Promedio 13,6 20,3
mayor frecuencia de cadas, mayor nmero de
Fuente: SABE (Salud, Bienestar y Envejecimiento); 2000.
consultas al ao y mayor hospitalizacin.
En un estudio de adultos mayores institu-
cionalizados se encontr una prevalencia de
depresin entre 29,0% y 37,7%. Entre los ries- intentos de suicidio y suicidios consumados
gos estaba ser mujer y no tener pareja, as era muy superior a la de la poblacin general
como tambin la comorbilidad, la mala auto- y poda llegar a ser de 4:1.
percepcin de la salud y no salir de la institu- Los adultos mayores con ms riesgo de in-
cin. Se observ mayor demanda de atencin tento suicida en Amrica Latina y el Caribe
mdica en el ltimo ao. Las diferencias po- pertenecen a estratos socioeconmicos y nivel
dran estar muy relacionadas con los mtodos de escolaridad bajos, presentan sintomatologa
de evaluacin, el modo de realizar la encuesta depresiva o trastornos mentales (bsicamente
y las caractersticas del personal que realiz las depresin y ansiedad) y sobre todo, en ellos se
investigaciones. observa la asociacin de ms de uno de estos
Se pueden distinguir entre 15% y 30% de es- factores.
tados afectivos donde la sintomatologa depre- Entre 1995 y 2002 la tasa de suicidio se in-
siva, aunque con sntomas caractersticos, no crement en Argentina, Costa Rica, Mxico,
cumple los criterios del Manual diagnstico y Nicaragua y Panam. El 14% de los ancianos
estadstico de los trastornos mentales (Diag- que consuma el suicidio recibe atencin psi-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quitrica y 43% ha estado en contacto con sus
DSM IV) para el diagnstico de un trastorno mdicos generales en el mes anterior. En ellos
depresivo. Esta podra ser una de las causas el trastorno depresivo mayor se asocia a una
que determina la presencia relativamente alta mortalidad general alta, que se cuadruplica en
de trastornos depresivos en el estudio SABE sujetos de ms de 55 aos, de los cuales las
(Cuadro 2). mujeres tienen el doble o triple de intentos de
Las depresiones en adultos mayores estn suicidio respecto de los hombres, aunque en
muy relacionadas con las tasas de suicidio, que estos ltimos el ndice de suicidio es ms alto.
varan segn las culturas. Segn la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS), la tasa de Ansiedad
suicidio aumenta con la edad. En los hombres
la tasa aumenta en los mayores de 75 aos. La ansiedad es un trastorno frecuente en el an-
En este grupo poblacional los suicidios repre- ciano; sin embargo recibe poca atencin, no se
sentan la punta del iceberg de los problemas notifica con frecuencia y a veces no se detecta
psicolgicos, fsicos y sociales (del total de sui- por presentarse a travs de sntomas somticos
cidios, entre 71% y 95% padecan alguna pato- o considerarse un componente natural del en-
loga psiquitrica). En un estudio de adultos vejecimiento. Puede aparecer como trastorno
mayores deprimidos se encontr que 42,9% independiente o acompaado de enfermeda-
presentaba ideacin suicida; la relacin entre des mentales o fsicas.
Con frecuencia los trastornos de ansiedad en cacin y una mayor comorbilidad. La presencia
el adulto mayor son infradiagnosticados, lo de estos cuadros requiere realizar una evalua-
que puede estar condicionado por las clasificacin exhaustiva biopsicosocial para descartar
ciones utilizadas para su evaluacin, que son la presencia de alguna condicin mrbida que
criterios desarrollados para estudiar la morbili- pueda poner en riesgo la vida del paciente.
dad psiquitrica en adultos jvenes, sin consi-
derar que en la tercera edad los sntomas de an- Estado confusional agudo
siedad pueden presentarse de manera atpica.
Al menos 12% de los adultos mayores que Segn lo informado en la literatura mundial,
viven en la comunidad presentan ansiedad. la incidencia del estado confusional agudo,
Entre los adultos mayores internados por llamado tambin delirium, oscila entre 14% y
algn tipo de trastorno orgnico se calcula que ms de 60%. En los servicios de geriatra, el es-
entre 40% y 50% padecen ansiedad y entre los tado confusional agudo se presenta en uno de
que se encuentran en instituciones geritricas, cada tres sujetos admitidos y ocupa el octavo
entre 70% y 94%. Estos datos difieren de los re- lugar como causa de ingreso, con una inciden-
gistrados para la prevalencia de este tipo de cia de 14,5%. Por otro lado, no siempre es re-
trastorno en la poblacin general. conocido en los servicios de urgencias, lo que
Se ha documentado tambin la existencia de provoca mayor comorbilidad y gran variacin
cuadros de ansiedad como efecto secundario a en la incidencia notificada (las tasas mayores
frmacos en el padecimiento de enfermedades se registran en el postoperatorio y varan de
somticas, psiquitricas, fsicas o asociadas a si- 24,4% a 67,7%). El estado confusional agudo se
tuaciones de estrs y somatizaciones diversas. presenta con ms frecuencia en los hombres y
se plantea que algunos identifican el gnero
Trastornos delirantes masculino como predictor independiente de
delirium en el anciano.
Las ideas delirantes pueden presentarse en al- El delirium es el sndrome psiquitrico or-
rededor de 10% de las personas en edad avan- gnico ms frecuentemente observado por
zada que padecen diferentes trastornos, como psiquiatras y por muchos otros mdicos, y su
demencia, depresin, delirium, enfermedades frecuencia vara segn los niveles de atencin.
cerebrovasculares, intoxicaciones farmacolgi- De los pacientes ingresados en servicios de
cas y trastornos delirantes crnicos. Las ideas psiquiatra de hospitales generales, 46% pre-
que predominan son las paranoides y se presentaba delirium. Los porcentajes en otro tipo
sentan en 6% de las personas mayores de 70 de servicios son los siguientes: servicios mdi-
aos y en 7% de las mayores de 85 aos, inclu- cos (20%25%), servicios de geriatra (35%) y
sive entre los ancianos sin demencia. ciruga general (10%14%). Entre los pacientes
Con respecto a la esquizofrenia, es un tras- con fractura de cadera, de 44% a 50% presen-
torno relativamente poco estudiado, debido tal taba delirium. En los pacientes con delirium
vez a los escasos pacientes con este tipo de predominan los trastornos del ritmo sueo-
trastorno en edades avanzadas. vigilia, los trastornos cognitivos, las manifesta-
Las ideas delirantes son frecuentes en los ciones somticas, las alteraciones emocionales
trastornos mentales orgnicos y afectan a ms y las perceptivas.
de la mitad de los pacientes con demencia y a El estado confusional agudo est asociado a
ms de 20% de los que padecen delirium. un pobre pronstico al momento del alta hos-
Dentro de los factores que incrementan el pitalaria; en el seguimiento a largo plazo se
riesgo del trastorno delirante podemos mencio- evidencia un incremento de la mortalidad
nar la falta de estimulacin, la soledad, las en- (10%65%), prolongacin de la hospitalizacin,
fermedades fsicas, el dficit sensorial, el estado mayor institucionalizacin, declinacin funcio-
civil (soltero o viudo), un menor nivel de edu- nal y dficit cognoscitivo.
Trastornos del sueo dependencias, al igual que en otros grupos po-

blacionales. La particularidad es que pueden
El sueo cambia con la edad al disminuir tanto ser causa de complicaciones en las enfermeda-
el nmero de horas como la calidad del mismo. des que estos grupos poblacionales presentan,
Los estudios sobre la prevalencia del insomnio con la consecuente disminucin de la capaci-
para la poblacin general muestran cifras muy dad funcional.
dispares, que varan entre 10% y 44%. Varios estudios comunitarios han notificado
Entre los trastornos del sueo en los ancia- prevalencias de alcoholismo en adultos mayo-
nos estn los cambios fisiolgicos del sueo, res con diferencias entre gneros. La mayor
las alteraciones del sueo relacionadas con frecuencia de consumo se registr entre los
otras enfermedades que afectan a este grupo hombres de 64 a 67 aos de edad. El alcoho-
de edad y los tratamientos correspondientes. lismo de inicio tardo se puede presentar en
Los estudios realizados sealan una presencia los adultos mayores. Entre 11% y 33% desarro-
variada de la problemtica en la poblacin lla un trastorno relacionado con el alcohol en
anciana. situaciones de aislamiento, cambio de roles o
El insomnio y la hipersomnia son trastornos enfermedad. La forma de presentacin del al-
del sueo que se encuentran entre los desrde- coholismo en los adultos mayores es mediante
nes mentales que con mayor frecuencia pre- cadas, delirium y depresin.
sentan los adultos mayores, ya sea como parte Un estudio realizado en Colombia demostr
de otro trastorno o de manera independiente. que la sustancia psicoactiva de mayor uso en
los adultos mayores es el cigarrillo, con una
Abuso de sustancias prevalencia mensual y de vida de 29% y 45%,
y uso de medicamentos respectivamente. La presencia de otras sustan-
cias no fue significativa en los adultos mayores.
El consumo de sustancias psicoactivas y se- En el Cuadro 3 se exponen algunos de los re-
dantes en el adulto mayor puede ocasionar la sultados obtenidos en relacin con el consumo
presencia de trastornos, como el abuso y las de sustancias en los adultos mayores y el uso
CUADRO 3. Consumo de sustancias en adultos mayores.

Adultos mayores
Pas Ao Tipo de consumo (%)
Uruguay 2006 Alcohol 11,033,0
Colombia 2003 Otras sustanciasa (hombres alguna vez en la vida) 13,9
Otras sustanciasa (mujeres alguna vez en la vida) 0,1
Otras sustanciasa (hombres en los ltimos 12 meses) 5,5
Otras sustanciasa (mujeres en los ltimos 12 meses) 0,0
Otras sustanciasa (alguna vez en la vida) 6,6
Otras sustanciasa (en los ltimos 12 meses) 2,6
Per 1999 Dependencia alcohlica 7,20
Per 20022004 Uso inadecuado de medicamentos (psicofrmacos) en servicios de geriatra 27,6
Cuba 20002001 Uso inadecuado de medicamentos (psicofrmacos) en la comunidad 50,5
a Consumo de cocana, marihuana, tranquilizantes y otras sustancias.
Fuentes: Organizacin Panamericana de la Salud. Boletn de la Unidad de Salud Mental y Programas Especializados. Prez MVT. Com-
portamiento de la salud cognitiva en ancianos del Policlnico Docente Ana Betancourt. Rev Cubana Med Gen Integr 2007;23(2). Co-
lombia, Ministerio de la Proteccin Social. Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003. Oscanoa T, Lira G. Calidad de prescripcin
de medicamentos en pacientes geritricos. Anales de la Facultad de Medicina 2005;66(3). Juanola M et al. Factores de riesgo de accidentes
en la edad geritrica. Rev Cubana Med Gen Integr 2004;20(56). Rosell CF et al. Influencia de la gerocultura sobre la salud en un grupo
de ancianos que asistieron a los cursos de cultura mdica de la Universidad del Adulto Mayor. Universidad del Adulto Mayor, Complejo
Gerontolgico del Hospital Docente Dr. Salvador Allende, Ciudad de la Habana, Cuba, septiembre de 2004junio de 2005.
inadecuado de psicofrmacos en cuatro pases misibles: a mayor nmero de enfermedades

de Amrica Latina. crnicas no transmisibles, mayor prevalencia
Las mujeres mayores consumen ms me- de depresin.
dicamentos que los hombres (79% y 64%, res- Hasta un 25% de las personas que padecen
pectivamente). El uso de psicofrmacos para enfermedades crnicas (diabetes, infarto de
dormir es elevado (22% de la poblacin en- miocardio, infarto cerebral, entre otras) desa-
cuestada), con predominio tambin en las mu- rrollan un episodio depresivo mayor durante
jeres (74%). De la poblacin que consume este su enfermedad, que se enmascara, o no se
tipo de medicacin, 82% lo hace en forma per- diagnostica, pues se interpreta como parte de
manente o con mucha frecuencia. la condicin mdica; por otro lado, el trastorno
Un estudio realizado a personas mayores depresivo mayor se asocia a un alto ndice de
de 65 aos que residen en sus casas mostr mortalidad porque incrementa la probabilidad
que 29,9% toma ansiolticos de forma regular, de la conducta suicida y adems empeora el
28,9% presenta nerviosismo o insomnio y del pronstico de las enfermedades orgnicas.
30,8% que practica la automedicacin, 11,2% La discapacidad, producto de distintas en-
utiliza hipnticos y sedantes-hipnticos. Esta fermedades, puede estar asociada con el inicio
cifra se eleva considerablemente en las resi- y la persistencia de un trastorno depresivo en
dencias de ancianos. pacientes geritricos. El alcoholismo es otro de
El 81% de los ancianos que sufren cadas los trastornos que presenta una alta comorbili-
toman algn tipo de medicamento y dos ter- dad con la depresin, la ansiedad y la disfun-
cios ingieren habitualmente ms de un fr- cin cognitiva. En el cuadro 4 se presentan los
maco, cifra que aumenta con la edad, segn in- datos obtenidos sobre diversos estudios que
dican estudios realizados. Las benzodiacepinas relacionan distintas condiciones mdicas con
pueden ser el grupo de frmacos ms clara- trastornos mentales.
mente relacionado con las cadas y aunque de Con respecto a la capacidad funcional, las
consumo muy difundido, se consideran de alto personas mayores con algn tipo de limitacin
riesgo en los adultos mayores. tienen mayor probabilidad de presentar tras-
tornos mentales (con predominio de los tras-
TRASTORNOS MENTALES, COMORBILIDAD tornos del estado de nimo, sueo y ansiedad)
Y DISCAPACIDAD por el hecho de requerir mayor apoyo para in-
teractuar en su medio debido a desajustes
Los efectos acumulativos de los factores de biopsicosociales que actan como estresores
riesgo relacionados con los estilos de vida a lo emocionales.
largo del ciclo vital incrementan la posibilidad La demencia en mujeres mayores de 75 aos
de que se presenten trastornos a medida que y la discapacidad en una o ms actividades
avanza la edad. Las condiciones crnicas que instrumentales aumentan la fragilidad al tener
se encuentran proporcionalmente ms ligadas mayor probabilidad de comorbilidad, ms de-
a los adultos mayores son las enfermedades terioro cognitivo y mayor frecuencia de cadas.
cardiovasculares, cerebrovasculares, respirato-
rias, reumticas, cncer, osteoporosis, Parkin- EPIDEMIOLOGA DE LAS DEMENCIAS
son, demencias, diabetes y depresin; todas EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE
ellas conllevan otro fenmeno caracterstico de
estas poblaciones que es la comorbilidad. Los estimados recientes (basados en revisiones
En un estudio realizado en la Ciudad de la sistemticas de datos de prevalencia y en un
Habana, a partir de la informacin obtenida consenso de expertos) calculan que 24,2 millo-
del estudio SABE, se encontr una relacin nes de personas sufren de demencia en todo
directamente proporcional entre la depresin y el mundo (con 4,6 millones de nuevos casos
el nmero de enfermedades crnicas no trans- anuales). Esta cifra se duplica cada 20 aos y
CUADRO 4. Comorbilidad entre distintas enfermedades y algunos desrdenes mentales en adultos mayores.
Adultos mayores
Enfermedad mdica Trastorno mental (%)
Enfermedades crnicas (diabetes, infarto del Episodio depresivo mayor 25,0
miocardio, infarto cerebral)
Enfermedades cardiovasculares, metablicas Sntomas depresivos 19,3
y endocrinas
Enfermedades oftalmolgicas progresivas Trastornos depresivos con elementos ansiosos 57,5
(glaucoma, retinopata proliferante diabtica)
Enfermedad cerebro vascular Alteraciones del estado de nimo 50,0
Post-accidente cerebro vascular Depresin 50,060,0
lcera pptica, reflujo gastroesofgico, Trastornos del sueo . . .a
insuficiencia cardiaca, hiperplasia de prstata,
artritis reumatoide
Cncer Depresin 15,025,0
Fibromialgia Trastornos del sueo 56,072,0
a Sin informacin.
Fuentes: Lucero R, Casali G. Trastornos afectivos en el adulto mayor. Educacin mdica continua. Revista de Psiquiatra del Uruguay
2006;70(2)154. Benavides O et al. Prevalencia de sntomas depresivos en ancianos ambulatorios. Citado en: Reyes Ortiz CA et al. Diag-
nsticos ms frecuentes en la consulta ambulatoria de geriatra del Hospital Universitario del Valle, Colombia. Colombia Mdica
2000;31(4) http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL31NO4/Henriksson MM et al. Mental disorders in cancer suicides. J Affect Disord
1995;36(12):120. http://www.ncbi.nlm.nih.gov.Bodurka-Bevers D et al. Depression, anxiety, and quality of life in patients with epithe-
lial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000;78:3028. http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Lloyd-Williams M, Friedman T: Depression in palliative
care patientsa prospective study. Eur J Cancer Care (Engl) 2001;10(4):2704. http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Massie MJ, Holland JC. The
cancer patient with pain: psychiatric complications and their management. Med Clin North Am 1987;71(2):24358. http://www.ncbi.nlm.
nih.gov. Lynch ME: The assessment and prevalence of affective disorders in advanced cancer. J Palliat Care 1995;11(1):108.
en 2040 habr 80 millones de personas con de- buyente de aos vividos con discapacidad en
mencia, incremento que ser ms marcado en las personas de 60 aos y ms (11,2%), en una
las regiones en vas de desarrollo (300%) que proporcin mayor que la enfermedad cerebro-
en las regiones desarrolladas (100%). vascular (9,5%), las enfermedades musculoes-
En Amrica Latina y el Caribe el crecimiento quelticas (8,9%), la enfermedad cardiovascu-
en el nmero de personas con demencia entre lar (5,0%) y el cncer (2,4%).
2000 y 2020 ser de 120%, por lo que sobrepa- La bibliografa sobre investigaciones epide-
sar al de cualquier otra regin del mundo. Se miolgicas de las demencias en Amrica Latina
estima que, en la actualidad, el nmero de per- no es muy extensa. Si bien se han realizado es-
sonas con demencia en Amrica Latina y el Ca- tudios en otros pases, solo se han publicado en
ribe es de 1,8 millones y alcanzar las cifras de revistas indexadas tres estudios descriptivos
4,1 millones en 2020 y de 9,1 millones en 2040, llevados a cabo en Brasil, Colombia y Cuba.
es decir que ser similar a la de Norteamrica. En el estudio del Brasil se encontr una pre-
El costo del cuidado de las demencias ha sido valencia de demencia de 7,1%. En 55,1% de los
estimado en US$ 315.400 millones anuales a es- pacientes, el diagnstico se clasific como en-
cala mundial. Los pases con mayores costos fermedad de Alzheimer, despus de una eva-
son Norteamrica y Europa. Los enormes gas- luacin que incluy exmenes de laboratorio
tos que producen las demencias y el reto que re- y tomografa computarizada de crneo. La in-
presenta el incremento del nmero de adultos cidencia notificada de demencia result de
mayores producirn un cambio dramtico en 1,35%, sealndose una asociacin de la de-
los sistemas de atencin en todo el mundo. mencia con la edad, el bajo nivel educacional y
Un estudio sobre el impacto de las enferme- el hecho de ser mujer.
dades en el mbito mundial realizado en 2003 En un estudio de corte transversal puerta a
demostr que la demencia es el mayor contri- puerta, realizado en la Ciudad de la Habana, se
registr una prevalencia de 8,2% del sndrome mente ms alta que la obtenida cuando se apli-
demencial. La prevalencia de la enfermedad de can los criterios estrictos del DSM IV, debido
Alzheimer era de 5,13% y la de la demencia a que el algoritmo 10/66 identifica estadios y
vascular, de 1,93%. La edad, el ser mujer, la pre- casos ms leves en comparacin con los crite-
sencia de antecedentes patolgicos personales rios del DSM IV. Este importante hallazgo fue
y el no tener vnculo conyugal, por ser viudo o notificado en el resto de los pases que inte-
soltero, figuraron en el perfil de riesgo. gran el proyecto 10/66 y permite plantear que
Entre las mltiples variables estudiadas en la prevalencia de la demencia en los pases
el SABE se explor la prevalencia del deterioro en vas de desarrollo ha sido subestimada en
cognitivo global. En la Ciudad de la Habana, otros estudios.
8,5% de los entrevistados presentaba deterioro Se han notificado diferencias entre los dife-
cognitivo, con una prevalencia mayor en las rentes pases en cuanto a patrones de nutricin,
mujeres que en los hombres. dieta, actividad fsica y perfiles de riesgo car-
El Grupo de Investigacin en Demencias diovascular. Por ejemplo, los niveles ms bajos
10/66 fundado en 1998, que consiste en un de factores de riesgo cardiovasculares, entre
grupo de investigadores de Amrica Latina, ellos el hbito de fumar y la presin arterial, se
frica y Asia, trabaja para revertir la asimetra registraron en el Per. En los pases del Caribe,
existente en las investigaciones: 66% de las como Cuba, Repblica Dominicana y Vene-
personas con demencia viven en los pases en zuela, se presenta la prevalencia de hiperten-
vas de desarrollo, en los que solamente se sin arterial ms alta y otros factores de riesgo
realizan 10% de las investigaciones sobre dicha cardiovasculares, as como una mayor preva-
enfermedad. lencia de demencia. Los factores de riesgo vas-
El protocolo 10/66 es un estudio puerta a culares, en particular dietas con alto contenido
puerta basado en diversos componentes: eva- de grasas, fumar, diabetes, hipertensin arte-
luacin cognitiva exhaustiva; entrevista cl- rial y los estilos de vida sedentario, son comu-
nica; encuesta sociodemogrfica y de factores nes en Amrica Latina. Estos son los resultados
de riesgo; entrevista al informante ms cer- preliminares de este grupo de trabajo que, muy
cano; examen fsico y neurolgico, y diversos pronto, comenzar la fase del estudio de inci-
exmenes complementarios. El diagnstico de dencia de los factores de riesgos genticos y
demencia se basa en los criterios del DSM IV, ambientales de la demencia, la enfermedad ce-
as como en un algoritmo probabilstico creado rebrovascular y los patrones de mortalidad.
por el propio grupo. Otras variables de salida En Amrica Latina y el Caribe la mayora de
incluyen el uso de los servicios de salud, los los cuidadores de los adultos mayores son las
tipos de cuidado y la sobrecarga del cuidador. esposas o las mujeres ms jvenes; los valores
Durante 19992001, el grupo realiz estudios de estrs y sobrecarga del cuidador son eleva-
piloto en 11 pases de Amrica Latina: Argen- dos y se expresan en la alta morbilidad psico-
tina, Brasil, Chile, Cuba, Guatemala, Mxico, lgica que ellos presentan y las elevadas pun-
Panam, Per, Repblica Dominicana, Uru- tuaciones en la Escala de Sobrecarga de Zarit.
guay y Venezuela. Los resultados son muy similares a los que se
Siete pases de nuestro continente termina- presentan en el estudio EUROCARE. Sin em-
ron posteriormente los estudios poblacionales bargo, en algunos aspectos difieren, pues las
utilizando el mismo protocolo (Argentina, personas con demencia viven en ncleos fami-
Brasil, Cuba, Repblica Dominicana, Per, Ve- liares extensos.
nezuela y Mxico). Estos estudios permitirn La demencia por lo general est infradiag-
establecer comparaciones acerca de la preva- nosticada, no sospechada en muchas ocasio-
lencia, el impacto y los costos asociados a la nes por la familia, y, en general, los servicios
demencia. de salud para las personas con demencias son
La prevalencia de demencia especfica por escasos en la mayora de los pases de Amrica
edad, segn los criterios del 10/66, es general- Latina y el Caribe. Es la enfermedad que re-
quiere mayores cuidados; aproximadamente la difusin de materiales informativos para

la mitad de los pacientes necesitan atencin uso profesional, tcnico y popular y el inter-
la mayor parte del tiempo. Los cuidadores de cambio de experiencias innovadoras en este
enfermos con demencia tienen mayor estrs campo.
que los que cuidan a un anciano con proble-
mas de salud fsica y por lo tanto tienen una BIBLIOGRAFA
probabilidad de tres a cinco veces mayor de
sufrir depresin. Abril VE, Romn PR, Cubillas RMJ. Anlisis de la
oferta de servicios para adultos mayores y sus
necesidades manifiestas. Psicologa y salud 2005;
EL RETO DE LA ATENCIN A LA SALUD 15(001):131.
MENTAL DE LOS ADULTOS MAYORES Aguilar NSG, Reyes GJ, Borgues G. Alcohol, tabaco
y deterioro cognoscitivo en adultos mexicanos
Las estrategias de intervencin para los pro- mayores de 65 aos. Salud Pblica Mex 2007;49
blemas mentales de los adultos mayores en la (supl 4):S467S474.
Almenar C. Trastornos del sueo. En: Lpez PS,
Regin an resultan insuficientes. Si bien la
Turn A, Aguera LF, eds. Abordaje integral de las
proyeccin de trabajo hacia la atencin prima- demencias en fases avanzadas. Barcelona: Science;
ria de salud mejora la accesibilidad a los ser- 2005.
vicios y disminuye la demanda de institucio- American Psychiatric Association. Diagnostic and
nalizacin, an queda mucho por hacer para Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.
Washington, DC: AMA; 1994.
reforzar este enfoque: mejorar la calidad de la
Aranda C, Pando M, Flores E, Garca T. Depresin y
prevencin y promover la identificacin tem- redes sociales de apoyo en el adulto mayor insti-
prana y el tratamiento comprensivo de las en- tucionalizado de la zona metropolitana de Gua-
fermedades mentales en los adultos mayores. dalajara, Jalisco. Rev Psiquiatra Fac Med Barna
Entre las acciones requeridas por parte de 2001;28(2):6974.
los encargados de la toma de decisiones en Arranz Santamara LC. Envejecer y enfermedad: el
anciano frgil; 2001. saludalia@saludalia.com
salud podemos mencionar: Benavides O, Reyes-Ortiz CA, Herrera JA. Prevalen-
cia de sntomas depresivos en ancianos ambula-
la disminucin de la brecha de financia- torios. Citado en: Reyes Ortiz CA et al. Diagnsti-
miento que existe entre los servicios dispo- cos ms frecuentes en la consulta ambulatoria
nibles y las necesidades actuales y previstas; de geriatra del Hospital Universitario del Valle,
Colombia. Colombia Mdica 2000;31(4) http://
la formacin de recursos humanos con un colombiamedica.univalle.edu.co/VOL31NO4/
abordaje integral del problema; Berenguer GM, Gonzlez HE, Sanjurjo AMC, Me-
la estimulacin de la intersectorialidad en diaceja N. La geroodontologa en el Policlnico
las actividades, teniendo en cuenta los lmi- Docente Carlos J. Finlay, Santiago de Cuba. Insti-
tes de los sistemas de seguridad social y la tuto Superior de Ciencias Mdicas; 2000.
Blazer D, Hughes DC, George LK. The epidemiol-
disparidad de distribucin y oferta de ser-
ogy of depression in an elderly community popu-
vicios en zonas rurales en relacin con las lation. Gerontologist 1987;27:2817.
urbanas; Bodurka-Bevers D, Basen-Engquist K, Carmack CL
la rehabilitacin psicosocial como un ele- et al. Depression, anxiety, and quality of life in
mento crucial para una adecuada inclusin patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol
Oncol 2000;78:3028. http://www.ncbi.nlm.nih.
social de los adultos mayores;
gov
la promocin del trabajo en grupo (auto- Cceres Rodas RI. Estado de salud fsico y mental
ayuda y ayuda mutua) entre los propios de los adultos mayores del rea rural de Costa
adultos mayores y con sus cuidadores; Rica. Poblacin y salud en Mesoamrica. San
el fortalecimiento de los sistemas de in- Jos: Centro Centroamericano de Poblacin; 2000.
Campo AA. Curso y pronstico de la depresin en
formacin en salud mental para poder iden-
ancianos. Artculo de revisin. MEDUNAB 2001;
tificar indicadores de morbimortalidad y 4(12)163.
riesgos, establecer prioridades y planificar Cardona AD, Estrada RA, Agudelo GHB. Envejecer
acciones; nos toca a todos. Caracterizacin de algunos com-
ponentes de calidad de vida y de condiciones de Illanes E, Bustos L, Lagos X, Navarro N, Muoz S.

salud de la poblacin adulta mayor. Tesis de Factores asociados a sntomas depresivos y snto-
Maestra, Universidad de Antioquia, Facultad Na- mas somticos en mujeres climatricas de la ciu-
cional de Salud Pblica Hctor Abad Gmez; dad de Temuco. Rev Md Chile 2002;130:88591.
2002. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Si-
Cardona AD. Salud mental del adulto mayor. Hacia tuacin de la niez y del adulto mayor. Lima:
un plan operativo de salud mental para Antio- INEI; 2006 (Informe Tcnico No. 06).
quia. Organizacin Panamericana de la Salud y Instrumental activities of daily living as a potential
Universidad de Antioquia, Direccin Seccional de market of frailty: A study of 7364 community-
Salud de Antioquia; 2003. http://www.disaster- dwelling elderly women (the EPIDOS Study).
info.net Journal of Gerontology 2001;56A:448453.
Cataldi ARM, Iriso SA, Santos JA, Gonzlez A. Ma- Juanola M, Conill GJL, Pulido RJC, Paz CA, CI. Fac-
nejo del delirium en el anciano. Revista de la tores de riesgo de accidentes en la edad geri-
Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. trica. Rev Cubana Med Gen Integr 2004;20(56).
http://www.smiba.org.ar/med_interna/revista_ Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B,
mi.htm Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ et al. Los tras-
Colombia, Ministerio de la Proteccin Social. Estu- tornos mentales en Amrica Latina y el Caribe:
dio Nacional de Salud Mental Colombia 2003. asunto prioritario para la salud pblica. Rev
Bogot: Ministerio de la Proteccin Social y Fun- Panam Salud Publica 2005;18(4/5):22940.
dacin FES Social; 2005. Lama VJ, Varela PL, Ortiz SPJ. Prevalencia y factores
De Portugal E, Cervilla J. Trastorno delirante. Ma- de riesgo del estado confusional agudo en el
drid: Grupo Aula Mdica SA; 2004. www.grupo adulto mayor en una sala de emergencias mdi-
aulamedica.com cas. Rev Med Hered 2002;13(1). http://www.
Echvarri C, Erro ME. Trastornos del sueo en el an- scielo.org. pe/img/revistas/rmh/v13n1/
ciano y en las demencias. An Sist Sanit Navar Llibre RJ, Prince M. Epidemiology of dementia in
2007;30 (Supl.1):155161. Latin America: findings from the 10/66 Dementia
El mdico interactivo. Diario electrnico de la sani- Research Groups Programme. Proceedings of the
dad. Programa anual 20012002 de formacin XI Congress of the International Federation of
continuada acreditada para mdicos de atencin Psychiatric Epidemiology. May 35, 2007, Gothen-
primaria. Principios bsicos en la asistencia al en- burg, Sweden.
fermo geritrico. Grandes sndromes geritricos Lloyd-Williams M, Friedman T: Depression in pa-
2003. http://www.medynet.com lliative care patientsa prospective study. Eur J
Ferri CP, Prince M, Brayne C, Brodaty H, Fratiglioni Cancer Care (Engl) 2001;10(4):2704. http://
L, Ganguli M et al. Global prevalence of demen- www.ncbi.nlm.nih.gov
tia: a Delphi consensus study. The Lancet 2005; Lobo A, Saz P, Marcos G, Roy JF, Grupo Zarademp.
366(9503):21122117. El estado del proyecto Eurodem: epidemiologa
Fridman G. Depresiones. Centro de Informacin de de las demencias en Europa. En: Alzheimer 2003
medicamentos (CENIME). Boletn N 2-06; 2000. que hay de nuevo? Madrid: Grupo Aula Mdica;
Gascn S, Lombarda MC. Salud de los mayores 10. 2003.
Maestra en Servicios de Gerontologa. Instituto Lpez Mas IM, Rodrguez Hernndez HM. Pro-
Universitario ISALUD, Argentina; 2004. puesta de intervencin para ancianos deprimi-
Guzmn JM. Envejecimiento y desarrollo en Am- dos. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(1).
rica Latina y el Caribe. Serie Poblacin y Desarro- http://www.scieloprueba.sld.cu
llo 28. Santiago, Chile: Centro Latinoamericano y Lucero R, Casali G. Trastornos afectivos en el adulto
Caribeo de Demografa (CELADE); 2002. mayor. Educacin mdica continua. Revista de
Henriksson MM, Isomets ET, Hietanen PS et al. Psiquiatra del Uruguay 2006;70(2)154.
Mental disorders in cancer suicides. J Affect Dis- Lynch ME: The assessment and prevalence of affec-
ord 1995;36(12):120. http://www.ncbi.nlm.nih. tive disorders in advanced cancer. J Palliat Care
gov 1995;11(1):108.
Herrera E Jr, Caramelli P, Silveira AS, Nitrini R. Epi- Lyness JM, Cox C, Curry J, Conwell Y, King DA,
demiologic survey of dementia in a community- Caine ED. Older age and the underreporting of
dwelling Brazilian population. Alzheimer Dis- depressive symptoms. J Am Geriatr Soc 1995;43:
ease & Associated Disorders 2002;16(2):103108. 21621. http://www. bireme.br
Hoyl MT, Valenzuela AE, Marn LPP. Depresin en Marn LPP, Carrasco GM, Cabezas UM, Gac EH,
el adulto mayor: evaluacin preliminar de la efec- Hoyl MT, Duery DP et al. Impacto biomdico
tividad como instrumento de tamizaje de la ver- de los viajes en adultos mayores chilenos. Ar-
sin de 5 tems de la Escala de Depresin Geri- tculo de investigacin. Rev Md Chile 2004;132:
trica. Rev Md Chile 2000;128(11). 573578.
Massie MJ, Holland JC. The cancer patient with Pelez M, Pratts O, Palloni A, Hennis AJ, Ham-
pain: psychiatric complications and their man- Chande R, Len Daz EM et al. Encuesta Salud,
agement. Med Clin North Am 1987;71(2):24358. Bienestar y Envejecimiento (SABE): metodologa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov de la encuesta y perfil de la poblacin estudiada.
Menndez J, Guevara A, Arcia N, Len Daz EM, Rev Panam Salud Pblica 2005;17(5-6):307322.
Marn C, Alfonso JC. Enfermedades crnicas y li- Pea MA, Redondo Garca A, Groning E. Consumo
mitacin funcional en adultos mayores: estudio de medicamentos en ancianos. Rev Cubana Med
comparativo en siete ciudades de Amrica La- Gen Integr 2003;19(3).
tina y el Caribe. Rev Panam Salud Pblica 2005; Pereda Salcedo C: Paciente geritrico y estado nutri-
17(56):353361. cional. Citado en: Alvarez Gmez JL. Prevalencia
Monchablon EA. Psicosis en la tercera edad. Revista de las enfermedades no transmisibles y factores
Argentina de Clnica Neuropsiquitrica 2004; de riesgo en dos consultorios del mdico de fa-
11(2). http://www.alcmeon.com.ar/contacto.htm milia. Rev Cubana de Medicina General Integral
Organizacin Mundial de la Salud. Segunda Asam- 1989;4(4):717.
blea Mundial sobre el Envejecimiento. Mejora- Prez Barrero S A. Factores protectores del compor-
miento de la salud y el bienestar en la vejez: en tamiento suicida en el anciano. Red Latinoameri-
defensa del envejecimiento activo. Madrid, abril cana de Gerontologa. http://www.gerontologia.
de 2002. org/
Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Prez Martnez VT. Comportamiento de la salud
Panamericana de la Salud. La salud mental en las cognitiva en ancianos del Policlnico Docente
Amricas: nuevos retos al comienzo del milenio, Ana Betancourt. Rev Cubana Med Gen Integr
35.a Sesin del Subcomit del Comit Ejecutivo 2007;23(2).
de Planificacin y Programacin. Washington, DC, Prager S, Jeste DV. Sensory impairment in late-life
14 a 16 de marzo de 2001. schizophrenia. Schizophr Bull 1993;19:755772.
Organizacin Panamericana de la Salud. Boletn de Prince M, Acosta D, Chiu H, Scazufca M, Varghese
la Unidad de Salud Mental y Programas Especia- M. Dementia diagnosis in developing countries: a
lizados; 2006. cross-cultural validation study. The Lancet 2003;
Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa 361:909917.
regional de datos bsicos en salud. Sistema gene- Prince M, Graham N, Brodaty H, Rimmer E, Var-
rador de tablas 2005. http://www.paho.org/ ghese M, Chiu H et al. Alzheimer Disease Inter-
Organizacin Panamericana de la Salud. Manejo In- nationals 10/66 Dementia Research Groupone
tegral para Promover el Envejecimiento Activo en model for action research in developing coun-
Mujeres Adultas Mayores en Latinoamrica y en tries. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19(2):178181.
el Caribe (IMPACTA). Reunin Primeras Damas Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Myers JK, Kramer
en el Salvador, Noviembre de 2007. M, Robin LN et al. One-month prevalence of
Organizacin Panamericana de la Salud. Perfil de mental disorders in the United States and Socio-
las condiciones de salud de los adultos mayores demographic characteristics: The epidemiologic
de Amrica Latina y el Caribe. Boletn Epidemio- Catchment Area Study. Acta Psychiatr Scand 1993;
lgico 1997;2. 88:35.
Organizacin Panamericana de la Salud. Situacin Rivero NMA, Pichardo FA. Incidencia y factores
actual de la salud mental en Costa Rica. San Jos: etiolgicos del delirium. Archivo Geritrico 2003;
OPS y Ministerio de Salud; 2004 (Serie Anlisis de 6(2):4042.
Situacin de Salud, No.10). Rodrguez Del A, Vicario CA, Alvarez RR, Uribe
Ortiz-Hernndez L et al. Cad Sade Pblica 2007; CMJ. Diagnstico y tratamiento de una pseudo-
23(6):12551272. demencia depresiva en un paciente anciano
Oscanoa T, Lira G. Calidad de prescripcin de me- http://www.geriatrianet.com
dicamentos en pacientes geritricos. Anales de la Rodrguez MO, Apolinaire PJJ, Alonso Alom I. Pre-
Facultad de Medicina 2005;66(3). valencia de alteraciones de la salud mental y fac-
Palloni A et al. Demographic and Health Conditions tores de riesgo relevantes. Rev Cubana Med Gen
of Aging in Latin America and the Caribbean. Integr 2003;19(4).
International Journal of Epidemiology 2002;31: Rosell CF, Carrasco GMR, Hernndez MG, Dueas
761762. BF, Gmez RM, Gmez SC. Influencia de la gero-
Pantelides EA. Acceso de los adultos mayores del cultura sobre la salud en un grupo de ancianos
rea Metropolitana de Buenos Aires a los servi- que asistieron a los cursos de cultura mdica
cios de atencin de salud. CONICET y Centro de de la Universidad del Adulto Mayor. Universi-
Estudios de Poblacin (CENEP). Argentina; 2000. dad del Adulto Mayor, Complejo Gerontolgico
eap@cenep.org.ar del Hospital Docente Dr. Salvador Allende, Ciu-
dad de la Habana, Cuba, septiembre de 2004 Strong K, Mathers C, Leeder S, Beaglehole R. Pre-
junio de 2005. venting chronic diseases: how many lives can we
Rosselli D, Ardila A, Pradilla G, Morillo L, Bautista save? The Lancet 2005;366(9496):15781582.
L, Rey O et al. The Mini-Mental State Examina- The 10/66 Dementia Research Group. Dementia in
tion as a selected diagnostic test for dementia: a Developing Countries. A preliminary consensus
Colombian population study. GENECO. Rev statement from the 10/66 Dementia Research
Neurol 2000;30(5):428432. Group. International Journal of Geriatric Psy-
SABE (Salud, Bienestar y Envejecimiento); 2000. chiatry 2000;15:14-20.
Snchez JE. Aproximaciones al paciente geritrico The Atlas of Heart Disease and Stroke. Mackay J,
agudo. Hospital San Juan de Dios. Curso Avances Mensah G, eds. Geneva: World Health Organiza-
en cuidados crticos en geriatra. Medwave 2005;9. tion; 2004.
Santander J. Depresin en el adulto mayor: abordaje
Valverde M. Deterioro intelectual postoperatorio
diagnstico. Medwave 2005(3)
en pacientes ancianos. Anest Analg Reanim 2004;
Saucedo MDE, Mendieta CD, Vzquez GA, Salinas
19(2).
MR. Relacin entre ansiedad y depresin con
Vega E. Health and Aging in Latin-American and the
quejas somticas de tipo doloroso en mujeres ma-
yores de 60 aos de edad. Medicina Universitaria Caribbean. En: Robinson M, ed. Global Health
2005;7(28):1237. and Global Aging. Jossey-Bass; 2007.
Schneider J, Murray J, Banerjee S, Mann A. EURO- Vitiello M, Prinz P. Alzheimers disease and the sun-
CARE: a cross-national study of co-resident down syndrome. Neurology 1992;42:S83S94.
spouse carers for people with Alzheimers dis- Wimo A, Winblad B, Jnsson L. An estimate of the
ease: I-Factors associated with carer burden. In- total worldwide societal costs of dementia in
ternational Journal of Geriatric Psychiatry 1999; 2005. Alzheimers & Dementia: The Journal of the
14:651661. Alzheimers Association; 2007:8191.
Streim JE: Confusin y amnesia. En: Forcea MA, La- Zarit SH, Todd PA, Zarit JM. Subjective burden of
vizzo R, eds. Secretos de la geriatra. Mxico, DF: husbands and wives as caregivers: a longitudinal
McGraw Hill Interamericana; 1999. study. Gerontologist 1986;26:260266.
LA REPERCUSIN DE LOS DESASTRES
Y LA VIOLENCIA POLTICA SOBRE LA SALUD
MENTAL EN AMRICA LATINA
Fran H. Norris 1 y Robert Kohn 2
MAGNITUD DEL PROBLEMA Los terremotos, el desastre ms mortfero, han

causado 122.000 muertes en Amrica Latina
La salud mental en Amrica Latina no puede desde 1970, de las cuales 68.000 se registraron
entenderse por completo sin considerar las re- en el Per. Las inundaciones han causado
percusiones de los numerosos desastres natu- 52.000 muertes (30.000 en Venezuela) y las tor-
rales y de origen humano que han sacudido a mentas de viento, predominantemente hura-
la Regin durante los ltimos decenios. Por di- canes, 48.000 (22.000 en Honduras). Sin em-
versas razones geofsicas, el Continente Ame- bargo, estas cifras se empequeecen frente al
ricano se ha visto afectado por terremotos de nmero de personas afectadas de una manera
gran magnitud, erupciones volcnicas, huraca- u otra por los desastres (Cuadro 1). Los desas-
nes, inundaciones y otros desastres naturales. tres son complejos y multifacticos, y abarcan
Desde 1970, ms de 311.000 personas han factores traumticos potencialmente estresan-
muerto en Amrica Latina, ya sea por desas- tes, tales como el dolor por la muerte de seres
tres naturales (284.000) o tecnolgicos (27.000), queridos, las lesiones, el terror y el horror; la
tales como accidentes laborales y de trnsito.3 prdida del hogar, de posesiones y de recursos
psicosociales; las continuas adversidades ge-
neradas por las iniciativas de recuperacin, el
1 Facultad de Medicina de Dartmouth, Hanover, NH, desplazamiento y las dificultades financieras,
EUA; Centro Nacional del Trastorno de Estrs Postrau- y las alteraciones a escala comunitaria de las
mtico, Departamento de Asuntos de Veteranos de los
Estados Unidos. redes sociales y las tradiciones culturales. Por
2 Departamento de Psiquiatra y Comportamiento lo tanto, no sorprende el inters que durante
Humano, Universidad Brown, Providence, RI, EUA. decenios ha despertado la manera en que estos
3 Los datos sobre el nmero de personas fallecidas y
afectadas por los desastres naturales y tecnolgicos se sucesos influyen sobre la salud mental.
obtuvieron del Centro para la Investigacin de la Epi- Aunque la mayora de los estudios sobre de-
demiologa de los Desastres (Centre for Research on the sastres se han llevado a cabo en los Estados
Epidemiology of Disasters, CRED). Consultado el 21 de
diciembre de 2007: http://www.em-dat.net.
Nota: Este trabajo cont con el apoyo del Departa- gacin de la Salud Mental con relacin a los Desastres
mento de Seguridad Nacional de los Estados Unidos, (subvencin No. P60 MH082509-01). Las opiniones o
por medio del Consorcio Nacional para el Estudio del recomendaciones son responsabilidad de los autores y
Terrorismo y las Respuestas al Terrorismo (subvencin no reflejan necesariamente los puntos de vista del De-
No. N00140510629) y el Instituto Nacional de Salud partamento de Seguridad Nacional de los Estados Uni-
Mental, por medio del Centro Nacional para la Investi- dos ni del Instituto Nacional de Salud Mental.
256
CUADRO 1. Personas afectadas por desastres naturales y tecnolgicos en Amrica Latina, 19702007.
Desastres naturales y tecnolgicos
Accidentes Accidentes Erupciones Incendios Tormentas
Pas Terremotos Inundaciones laborales Aluviones de trnsito volcnicas Marejadas naturales de viento Total
Argentina 45.500 12.816.200 50 0 220 62.000 0 152.000 122.400 13.198.370
Bolivia 11.100 1.702.795 0 165.690 0 0 0 6.500 12.085 1.898.170
Brasil 15.000 11.563.979 550.243 90.000 138 0 0 12.000 199.800 12.431.160
Chile 3.398.477 814.590 500 65.000 105 64.350 0 300 328.216 4.671.538
Colombia 832.520 8.357.104 0 8.345 9 29.600 0 0 131.074 9.358.652
Costa Rica 16.323 383.413 0 200 0 70.450 0 1.200 855.336 1.326.922
Cuba 5.829 1.010.584 1.000 0 0 0 0 0 10.576.606 11.594.019
Ecuador 82.950 1.391.582 0 81.156 500 539.670 0 800 0 2.096.658
El Salvador 2.129.648 108.342 100 0 0 2.000 0 0 156.741 2.396.831
Guatemala 3.780.655 146.363 0 2.720 0 16.643 0 0 588.563 4.534.944
Honduras 500 845.072 0 0 0 0 1.720 0 2.884.920 3.732.212
Mxico 2.407.015 2.157.350 776.829 200 0 143.408 0 0 5.427.086 10.911.888
Nicaragua 407.700 339.538 23.000 5.751 0 320.695 0 16.000 1.392.280 2.504.964
Panam 11.500 136.662 0 0 0 0 0 1.436 14.232 163.830
Paraguay 0 795.340 0 0 0 0 0 125.000 0 920.340
Per 5.080.511 2.843.894 3.000 49.600 89 7.000 0 1.000 86.682 8.071.776
Puerto Rico 0 12.305 2.000 0 14 0 0 0 165.315 179.634
Repblica
Dominicana 2.000 1.459.445 0 0 141 0 0 0 2.183.650 3.645.236
Uruguay 0 151.700 0 0 0 0 0 0 3.300 155.000
Venezuela 300 603.948 40.000 15.000 0 0 0 0 1.645 660.893
Total 18.227.528 47.640.206 1.396.722 483.662 1.216 1.255.816 1.720 316.236 25.129.931 94.453.037
Nota: Datos obtenidos del Centro para la Investigacin de la Epidemiologa de los Desastres.
Norris y Kohn
257
258 La repercusin de los desastres y la violencia poltica sobre la salud mental en Amrica Latina
Unidos y otros pases desarrollados (1, 2), algu- adopt diversas formas espantosas, tales como
nos de los ocurridos en Amrica Latina han masacres e incendios de poblaciones, torturas,
atrado la atencin de los investigadores. En el violaciones de mujeres y las omnipresentes
cuadro 2 se resumen los resultados de unos 40 desapariciones. En el cuadro 3 se muestran
artculos publicados. La aplicacin de mtodos los resmenes de aproximadamente 25 artcu-
epidemiolgicos modernos para calcular las los que describen las consecuencias psicosocia-
consecuencias sobre la salud mental de los de- les de la violencia poltica en poblaciones lati-
sastres ocurridos en la Regin fue introducida noamericanas, en particular las de las personas
formalmente como respuesta a una confluencia refugiadas y repatriadas. Se ha limitado la re-
de desastres acaecidos en 1985, tales como las visin bibliogrfica a los estudios sobre refu-
inundaciones y aluviones de barro de Puerto giados en la Regin de las Amricas, aunque
Rico, los terremotos de Mxico y Chile y una tambin se han llevado a cabo algunos estu-
erupcin volcnica en Colombia. El trabajo epi- dios en otros lugares. Del mismo modo que la
demiolgico se ha mantenido hasta el presente bibliografa ya existente en materia de desas-
y entre ellos estn los estudios sobre el huracn tres, estos estudios han demostrado una am-
Mitch, que devast Honduras y Nicaragua en plia variedad de consecuencias psicosociales y
1998 (35) y las inundaciones y aluviones de para la salud.
barro ocurridos en Mxico en 1999 (68). En su
conjunto, los estudios resumidos en el cuadro 2 ASPECTOS METODOLGICOS
han facilitado la comprensin de una amplia
gama de resultados adversos experimentados Antes de sintetizar los resultados de estos es-
por los sobrevivientes de los desastres acaeci- tudios, hay que plantear una o dos cuestiones
dos en Amrica Latina. acerca de las dificultades afrontadas y los m-
Lamentablemente, la violencia poltica ha todos utilizados por los investigadores que
alcanzado niveles horrendos en Amrica La- han estudiado las consecuencias de los desas-
tina desde 1970 (que llegaron al mximo en los tres y la violencia generalizada. La investiga-
aos ochenta) como consecuencia de situacio- cin en materia de desastres difiere de la ma-
nes de guerra, insurgencias, contrainsurgen- yora de los restantes campos de investigacin
cias y otros conflictos civiles. Las cifras estima- en temas de salud mental, en que gran parte
das de mortalidad son a menudo motivo de del trabajo viene condicionado por una sensa-
disputa por parte de los gobiernos y las orga- cin de urgencia. En sus intentos de proporcio-
nizaciones de derechos humanos, pero posi- nar una respuesta rpida, los investigadores
blemente se aproximen a 475.000 (200.000 en con frecuencia carecen de tiempo para basar
Guatemala, 75.000 en El Salvador, 60.000 en las preguntas de investigacin en una evalua-
Nicaragua, 50.000 en el Per, 45.000 en Colom- cin crtica de las investigaciones previas o
bia, 30.000 en Argentina, 13.000 en Chile y buscar financiamiento significativo. Tras los
2.000 en el Brasil).4 Se desconoce el nmero desastres, las inquietudes por el rigor cientfico
total de personas afectadas, pero es innegable a menudo quedan postergadas en favor de las
que alcanza decenas de millones. Cientos de necesidades clnicas. Por otra parte, las legti-
miles de refugiados abandonaron sus pases, mas inquietudes por los aspectos ticos que
principalmente hacia Mxico, los Estados Uni- plantea la investigacin llevada a cabo con so-
dos y Canad, pero tambin hacia lugares tan brevivientes de situaciones traumticas condu-
distantes como Suecia y Australia. La violencia cen a la adopcin de nuevas frmulas metodo-
lgicas conciliatorias. Especialmente despus
4 Los datos sobre el nmero de personas vctimas de de desastres de gran escala, el deterioro de las
la violencia poltica proceden del Historical Atlas of infraestructuras comunitarias hace que el tra-
the Twentieth Century, recopilado por Matthew White.
Consultado el 21 de diciembre de 2007. http://users. bajo sobre el terreno sea extremadamente difi-
erols.com/mwhite28/warstat1.htm. cultoso. En muchos de los artculos resumidos
CUADRO 2. Estudios de las consecuencias psicolgicas de los desastres naturales y tecnolgicos en Amrica Latina, por pases y sucesos.
Instrumentos bsicos
Primer autor de medicin
Suceso y ao de Diseo de los trastornos
Pas y ao publicacin del estudio psicopatolgicos Finalidad y resultados clave
Puerto Rico Inundaciones Bravo, 1990 375 adultos entrevistados en 1984 Entrevista diagnstica La magnitud de los sntomas en la muestra
y aluviones de (49) y 1987 prospectivamente ms 537 programadaa prospectiva no vari segn el nivel de
barro (1985) adultos evaluados en 1987 Suplemento para exposicin. En la muestra total, los sntomas
desastresb para el DSM-III. de depresin, somatizacin, dependencia y
consumo excesivo de alcohol y de TEPT
fueron en general ms altos en el grupo de
exposicin grave, y los efectos sobre la salud
mental fueron escasos
Canino, Igual que el anterior Igual que el anterior En la muestra prospectiva, la prevalencia de
1990 (16) nuevos trastornos depresivos fue de 8% entre
las personas expuestas y de 4% entre las no
expuestas. En la muestra total, la prevalencia
de nuevos trastornos de ansiedad fue de 10%
entre las personas expuestas y de 6% en las
no expuestas, y la prevalencia de TEPT fue de
4% frente a <1%.
Escobar, Muestra de los 375 adultos que Igual que el anterior Los adultos expuestos notificaron niveles ms
1992 (47) participaron en los estudios anteriores, altos de nuevos sntomas gastrointestinales y
evaluada prospectivamente pseudoneurolgicos que los adultos no
expuestos, pero no difirieron en cuanto a
nuevos sntomas cardiorrespiratorios.
Guarnaccia, Muestra total de los 912 adultos del Ataques de nervios, item 145 adultos (16%) notificaron la presencia de
1993 (36) estudio de Bravo (1990) agregado a la Entrevista ataques de nervios luego de un desastre y
diagnstica programada tenan mayores probabilidades de satisfacer
los criterios de depresin, distimia, trastorno
de ansiedad generalizado (TAG), pnico y
TEPT. Los ataques de nervios son ejemplo de
una enfermedad popular.
Solomon, Muestra de Puerto Rico ms muestra Entrevista diagnstica En Puerto Rico, el apoyo emocional moderaba
1993 (61) de St. Louis (453 personas), un ao programada; Suplemento los efectos de los desastres sobre la angustia.
despus de la inundacin o para desastres La carga del apoyo se relacion con niveles
contaminacin con dioxina ms altos de somatizacin, estrs postraum-
tico y ansiedad en Puerto Rico, y con depre-
sin y sntomas generales tanto en Puerto
Rico como en St. Louis.
Norris y Kohn
259
(contina)
CUADRO 2. Estudios de las consecuencias psicolgicas de los desastres naturales y tecnolgicos en Amrica Latina, por pases y sucesos
260
(continuacin).
Instrumentos bsicos
Puerto Rico Huracn Sattler, 2002 Evaluacin de muestras de estudiantes Cuestionario de Las frecuencias de los diversos sntomas
y Repblica Georges (1998) (62) de Puerto Rico (n = 272) y Repblica autonotificacin, incluida variaban de 2% a 27% en Puerto Rico y 6% a
Dominicana Dominicana (n = 177), cuatro a cinco la medicin del TEA 24% en la Repblica Dominicana. Los
semanas despus sntomas de trastorno de estrs agudo (TEA)
se predijeron por la prdida de recursos.
Mxico Terremoto de la De la Evaluacin de una muestra aleatoria Escalas de evaluacin de El 32% manifest TEPT, 19% TAG, 13%
ciudad de Fuente, de 573 adultos alojados en los la depresin y la ansiedad trastorno depresivo mayor (TDM) y 2%
Mxico (1985) 1990 (20) refugios, uno a dos meses despus de Hamiltonc trastorno de pnico. Las mujeres mostraron
Entrevista estructurada prevalencias ms elevadas de TEPT que los
para trastornos de hombres (38% frente a 18%; del TAG (24%
ansiedad para el DSM-III frente a 9%) y de TDM (16% frente a 7%
Caraveo, Igual que el anterior Igual que el anterior El 45% manifest un nuevo trastorno. El
1990 (19) hecho de ser mujer, las prdidas familiares, la
separacin de la familia, haber sido testigo de
derrumbes, haber estado atrapado y la
participacin en rescates se asociaron con
uno o varios diagnsticos.
Explosin de Norris, 2001 Anlisis cualitativo de entrevistas No corresponde El diagnstico de TEPT se corresponda con la
Guadalajara (14) no estructuradas con una muestra interpretacin por parte de los mexicanos del
(1992) y de conveniencia de 24 adultos trauma emocional. De los 17 sntomas-
huracn criterio, en la entrevista no estructurada se
Paulina (1997) mencionaron 14. Otros sntomas se
agruparon en tres categoras: distrs agudo,
trauma prolongado y quejas somticas.
Ibaez, Igual que el anterior No corresponde Se prest tanto apoyo emocional como
2003 (53) material, pero este ltimo se mencion con
mayor frecuencia. Muchos entrevistados
notificaron conflictos, falta de confianza en
las autoridades, miedo al saqueo y falsedades
y abusos de la ayuda.
Huracn Norris, 2001 Evaluacin de 200 adultos en Escala civil revisada de Un modelo de medicin de sntomas de
Paulina (1997) (15) Acapulco y 270 estadounidenses Mississipid TEPT de cuatro factores (intrusin, evitacin,
La repercusin de los desastres y la violencia poltica sobre la salud mental en Amrica Latina
no-hispanos, seis meses despus embotamiento y aumento de la activacin)

del huracn Andrew result ser igualmente adecuado para ambas
muestras. Cuando se control la gravedad de
la exposicin, la muestra mexicana mostr
puntuaciones ms altas de intrusin y evita-
cin, y en la muestra de los Estados Unidos
fue mayor el aumento de la activacin.
Norris, 2001 Igual que el anterior ms 135 vctimas No corresponde Se estableci la equivalencia conceptual del
(34) hispanas del huracn Andrew, seis apoyo social en ambas muestras. Un modelo
meses despus, y una muestra de tres factores, emocional, informativo y ma-
representativa terial, describa la ayuda recibida de cada
fuente en cada muestra.
Norris, 2001 Igual que el anterior (solo las muestras Igual que el anterior Se observ un efecto principal del sexo y una
(54) (63) de los desastres) interaccin de pas segn el sexo. Las tasas
de TEPT variaron entre 6% para los varones
blancos de los Estados Unidos y 44% para las
mujeres mexicanas. En las mujeres mexicanas
el efecto era sorprendentemente mayor que
en los hombres mexicanos.
Norris, 2002 Igual que el anterior ms 285 polacos Igual que el anterior Los modelos de diferencias segn la edad
(64) evaluados un ao despus de las mostraron especificidad de muestra. En la
inundaciones de Opole muestra mexicana, los adultos ms jvenes
eran los ms afectados. Los adultos de ms
edad eran los ms afectados en la muestra
polaca y los de edad mediana en la muestra
de los Estados Unidos.
Inundaciones y Norris, 2004 Encuesta aleatoria de 561 adultos de Entrevista diagnstica Las prevalencias de TEPT y TDM fueron
aluviones de (6) Villahermosa y Teziutln, entrevista- internacional compuestae mayores en Teziutln (46% y 15%,
barro (1999) dos seis, 12, 18 y 24 meses despus para el DSM-IV respectivamente) donde se haban producido
muchas ms vctimas y desplazamientos que
en Villahermosa (14% y 7%).
Norris, 2005 Igual que el anterior, con adicin de Igual que el anterior Se estudi el funcionamiento social despus
(7) una muestra normativa representativa de los desastres. Las mujeres de Teziutln
del Mxico urbano. presentaban una mayor probabilidad de
experimentar deterioro en el funcionamiento
social. Las disparidades de sexo se
incrementaron con el paso del tiempo.
Kaniasty, Igual que el anterior (solo las muestras Igual que el anterior El modelo de ecuaciones estructurales (cross-
2008 (12) de los desastres) lagged model) indic que el apoyo social
protega contra el TEPT en fases tempranas
(seis a 12 meses despus), pero socavaba el
apoyo social a medida que la afeccin se
haca crnica (1824 meses despus).
Norris y Kohn
261
(contina)
262
(continuacin).
Instrumentos bsicos
Norris, 2006 Igual que Norris 2005 Igual que el anterior La gravedad de la exposicin se relacion con
(8) una mayor presencia de sntomas cardiopul-
monares, osteomusculares, gastrointestinales
y urinarios. Estos efectos estaban plenamente
influidos por el TEPT posterior a los desastres.
Huracn Mitch Kohn, 2005 Muestra de 800 adultos de Tegucigalpa Cuestionario de El 11% y 20% alcanzaron los criterios para
(1998) (4) estratificados segn la situacin autonotificacinf TEPT y depresin, respectivamente (13% y
socioeconmica del vecindario, dos a Lista de verificacin de los 24% en vecindarios con intensa repercusin,
tres meses despus. sntomas de depresin; 8% y 20% en vecindarios con escasa
Entrevista internacional repercusin). Los factores de riesgo fueron la
diagnstica compuesta gravedad de la exposicin, el sexo femenino
para el TEPT basado en el y vivir en una relacin de pareja consensual.
DSM-IV
Kohn, 2005 Igual que el anterior, pero desglosados Igual que el anterior Las prevalencias para los adultos mayores
(5) por edades, con la inclusin de 103 (14% de TEPT, 19% de TDM, 4% de consumo
adultos mayores de 60 aos. excesivo de alcohol, 21% de morbilidad
segn el cuestionario de autonotificacin) no
fueron diferentes de las de los adultos jvenes
(9% de TEPT, 20% de depresin, 6% de con-
sumo excesivo de alcohol, 22% de morbilidad
segn el cuestionario de autonotificacin) o
de las de los adultos de edad mediana (12%
de TEPT, 18% de depresin, 5% de consumo
excesivo de alcohol, 22% de morbilidad
segn el cuestionario de autonotificacin).
Kohn (nd): Igual que el anterior Igual que el anterior con Las puntuaciones de la PERI sobre desmorali-
Estudio en adicin de la Entrevista zacin variaron en los diferentes grupos,
adultos (3) psiquitrica para la siendo ms altas las del grupo de situacin
investigacin socioeconmica baja y grado de exposicin
epidemiolgicag alto. La prevalencia ms alta de TEPT se ob-
serv en los grupos con exposicin alta y si-
tuacin socioeconmica baja (19 y 18%),
aunque se observ tambin una prevalencia
alta en el grupo de exposicin baja y situa-
cin socioeconmica baja (13%).

Kohn (nd): 200 nios de entre 6 y 14 aos, hijos Escala de Conners; Prcticamente no existan diferencias entre
Estudio en de adultos del estudio de Kohn (2005) Encuesta para la los nios dicotomizados como de exposicin
nios (3) evaluacin del trauma en alta y baja. Aproximadamente de 8% a 9%
nios y adolesescentesh mostraban puntuaciones clnicamente altas en
Escala multidimensional el CDI. Solo tres nios mostraban evidencia
de ansiedad para niosi de indicios de ansiedad elevada en ambos
Inventario de depresin grupos (tasas no proporcionadas).
infantilj
Nicaragua Huracn Mitch Caldera, 496 adultos de consultorios de aten- Cuestionario de trauma de Un total de 29 personas (6%) fueron identifi-
(1998) 2001 (65) cin primaria de cuatro comunidades Harvardk para el TPET cadas como casos al adoptar un valor discri-
rurales, seis meses despus minatorio de 50 en el HTQ. El 10% del total
y 38% de los casos de TEPT presentaban
ideacin suicida. De los 23 casos entrevista-
dos de nuevo al ao, 12 alcanzaron todos los
criterios del DSM IV para el TEPT.
Goenjian, 158 adolescentes de tres ciudades ndice de reaccin TEPT La gravedad de la exposicin fue mayor en
2001 (39) expuestas de manera diferencial; para niosl Escala de Posoltega, seguida por Chinandega, y en
encuesta autoaplicada seis meses autoevaluacin de la ltimo lugar Len. Las tasas de TEPT fueron de
despus depresinm 90%, 55% y 14% y las tasas de depresin, de
81%, 51% y 29%. La ciudad fue el factor
predictivo ms importante de la gravedad de la
reaccin; le siguen las experiencias objetivas,
las subjetivas y los pensamientos de venganza.
El Salvador Terremotos Sattler, 253 estudiantes universitarios en San Inventario de depresin Los niveles de exposicin y el estrs agudo
mltiples 2006: Salvador, cuatro semanas despus del multipuntuablen Mtodo fueron relativamente bajos. Los sntomas de
(2001) Estudio 1 segundo terremoto Sattler de medicin del TEA y los sntomas depresivos compartieron
(66) TEA 53% de su varianza.
Sattler, 83 adultos de sitios cerca de San Igual que el anterior, ms Los niveles de exposicin y de TEA fueron rela-
2006: Salvador, tres semanas despus del crecimiento postraumtico tivamente bajos, pero los participantes notifica-
Estudio 2 tercer terremoto ron un moderado crecimiento postraumtico. El
(66) TEA se predijo por un trauma emocional pre-
vio, daos al hogar y la prdida de recursos.
Prez-Sales, Adultos de dos refugios: El Cafetaln Impresin clnica global; Los residentes de El Cafetaln tuvieron mayo-
2005 (67) (n = 63) y Santa Gertrudis (n = 52), Entrevista de cohesin res probabilidades de sentirse humillados,
tres meses despus comunitaria menores posibilidades de sentirse felices o de
participar en actividades comunitarias y ms
necesidad de apoyo clnico en contraste con
los residentes de Santa Gertrudis, que estaban
organizados por comunidad y origen (33% y
8%, respectivamente).
Norris y Kohn
263
(contina)
264
(continuacin).
Instrumentos bsicos
Vzquez, Igual que el anterior Igual que el anterior Los residentes hallaron significado al desastre
2005 (68) (72%); hicieron uso de sus creencias
religiosas para enfrentar la situacin (88%);
crean poder controlar sus emociones (68%);
se perciban a s mismos como eficaces
(64%); podan establecer nuevas amistades
(80%); haban experimentado un aprendizaje
positivo (67%) y crean tener mejores
perspectivas a largo plazo (55%).
Colombia Erupcin Lima, 1987 200 adultos que vivan en Cuestionario de El 55% obtuvo un SRQ positivo. El distrs
volcnica e (42) campamentos o refugios, siete a ocho autonotificacin emocional estaba relacionado con el vivir
inundaciones meses despus. solo antes del desastre, la prdida del puesto
de Armero de trabajo, los problemas fsicos, el
(1985) sentimiento de desamparo y la insatisfaccin
por las condiciones de vida.
Lima, 1991 68 adultos con tamizaje positivo y 34 Entrevista psiquitrica; De las 68 personas cuyo tamizaje fue positivo
(43) con tamizaje negativo segn el Lista de verificacin de segn el cuestionario de autonotificacin,
cuestionario de autonotificacin sntomas basada en el 91% presentaba una enfermedad psiquitrica,
DSM-III entre ellas TEPT (54%), TDM (19%) y depen-
dencia o abuso de alcohol (4%). De las 34
personas cuyo tamizaje fue negativo, 27%
fueron diagnosticados con una enfermedad
psiquitrica, entre ellas TEPT (18%) y TDM
(3%).
Lima, 1990 40 adultos seleccionados de la Cuestionario de El tamizaje fue positivo en 55% a los siete u
(69) muestra de Lima de 1987, autonotificacin ocho meses; en 78% a los dos aos. De los
entrevistados dos aos despus 22 adultos cuyo tamizaje inicial fue positivo,
86% mantuvieron el resultado, y de los 18
con tamizaje inicial negativo, 67% fue
positivo en el segundo. El perfil de sntomas
se mantuvo ms o menos uniforme en el
transcurso del tiempo.
Lima, 1993 113 vctimas que haban vivido en los Igual que el anterior La prevalencia de la morbilidad probable
(70) campamentos y seguan residiendo en disminuy de 65% a los siete meses a 31% a
la zona en 1990, cinco aos despus los cinco aos. Los sntomas menos frecuen-
tes en 1986, como infelicidad y dificultades
funcionales, eran mejores factores predictivos
de los problemas a ms largo plazo que los
sntomas ms frecuentes como sueo
deficiente y facilidad para asustarse.
Lima, 1991 100 adultos consecutivos en atencin Cuestionario de El 45% fue definido como casos probables.
(31) primaria, 50 de ellos sometidos a autonotificacin; Entrevista De los 33 adultos de este grupo que fueron
entrevista psiquitrica psiquitrica; Lista de entrevistados, se diagnostic algn trastorno
verificacin de sntomas en 18 (55%); de los 17 adultos cuyo tamizaje
basada en el DSM-III fue negativo, se diagnostic algn trastorno
en dos (12%). En total, se diagnostic algn
trastorno en 20 personas de un total de 50
(40%): 12 casos de TEPT y seis de TAG.
Lima, 1989 Igual que el anterior Cuestionario de Mediante el cuestionario de autonotificacin
(56) autonotificacin ms una se detect 45% de casos probables. El
evaluacin por parte del personal de atencin primaria detect 20%
personal de atencin de casos probables pero no logr detectar a
primaria de salud 74% de los pacientes que el cuestionario de
autonotificacin defini como casos.
Terremoto de Scott, 2003 57 adolescentes voluntarios vctimas Inventario multifsico de Las vctimas obtuvieron mayores puntuaciones
Armenia (1999) (71) del terremoto, ms 62 personas de un personalidad de que el grupo control en las escalas de depre-
grupo control, ocho meses despus Minnesotao sin, ansiedad y distorsiones del pensamiento,
pero todas ellas dentro del intervalo de la
normalidad, lo que indicaba efectos leves.
Los resultados fueron interpretados teniendo en
cuenta los factores protectores de la autoestima
y el apoyo de la familia y la comunidad.
Ecuador Terremotos de Lima, 1992 150 adultos consecutivos en atencin Cuestionario de De los 150 adultos, 60 (40%) se consideraron
Imbabura (32) primaria, tres meses despus, autonotificacin; Entrevista casos probables. De ellos, 37 se sometieron a
(1987) 37 de ellos sometidos a entrevista psiquitrica; una entrevista psiquitrica; 29 (78%) alcanza-
psiquitrica Lista de verificacin de ron los criterios de diagnstico psiquitrico,
sntomas basada en el 17, los de TEPT, siete, los de TDM, dos, los de
DSM-III TAG y uno, el de trastorno de pnico.
Terremotos de Lima, 1989 Igual que el anterior Cuestionario de El perfil de los sntomas de casos probables
Imbabura (72) autonotificacin del Ecuador era similar al de Colombia
(1987) (Armero). Ciertos problemas emocionales
estn regularmente presentes y proporcionan
una base slida para la capacitacin del
Norris y Kohn
personal sanitario.
265
(contina)
266
(continuacin).
Instrumentos bsicos
Per Terremoto Gargurevich, 88 residentes de Moquegua Escala para el TEPT El 16% presentaba TEPT activo y obtuvo mayor
en la zona 2006: entrevistados en sus hogares un ao administrada por el puntuacin en distrs peritraumtico, como
meridional Estudio 1 despus clnicop temor, indefensin y horror, que aquellos con
(2001) (17) (Cuestionario de antecedentes o sin diagnstico TEPT. Los
experiencias disociativas grupos con TEPT activo, o con antecedentes de
peritraumticas)q TEPT, obtuvieron mayores puntuaciones que
los no diagnosticados con TEPT.
Incendio de Gargurevich, 174 adultos del distrito de Villa El Escala para el TEPT El 40% alcanz los criterios de TEPT. La intru-
Lomo de 2006: Salvador de Lima donde se reubic a administrada por el sin y el aumento de la activacin se relacio-
Corvina (2003) Estudio 3 los sobrevivientes, cuatro a cinco clnico; Cuestionario de naron con las mediciones de la personalidad;
(17) meses despus experiencias depresivasr la evitacin solo se relacion con la autocr-
tica. El apoyo percibido no se relacion con
el diagnstico de TEPT con personalidad con-
trolada y no se observaron interacciones.
Chile Terremoto de Durkin, 116 adultos de Santiago, ocho a 12 Entrevista diagnstica Las prevalencias del TEPT fueron de 3% en
Santiago (1985) 1993 (18) meses despus; 288 adultos en programada para el DSM- Coalinga y de 19% en Santiago. Las prevalen-
Coalinga, California, 15 a 22 meses III, con inclusin de un cias de vida del TDM fueron de 15% en Coa-
despus nuevo mdulo para el linga y de 18% en Santiago. Las tasas fueron
TEPT mayores en las mujeres que en los hombres.
Argentina Explosin de la Fahrer, 1997 Encuesta poblacional de 1.222 Cuestionario basado en el El 24% de los adultos notificaron sntomas
fbrica de Ro (34) adultos y 1.195 nios y adolescentes DSM-IV de reexperiencia, 19%, preocupacin, 17%,
Tercero (1995) residentes en diferentes zonas de la miedo, 11%, problemas de sueo, 9%,
ciudad, tres a cinco meses despus sntomas de ansiedad. El 27% de los nios
notificaron miedo, 20%, preocupacin, 17%,
pensamientos acerca de lo sucedido al
despertar, 14%, dificultad para dormir, 13%,
tristeza y 13%, pesadillas.
Nota: Las siglas que aparecen a continuacin son el equivalente en ingls de los instrumentos de estudio mencionados en el cuadro.
a DIS (Diagnostic Interview Schedule); bDS (Disaster Supplement); c SCID (Structured Clinical Interview for DSM Disorders); dRCMS (Revised Civilian Mississippi Scale); e CIDI (Composite
International Diagnostic Interview); f SRQ (Self-Reporting Questionnaire); g PERI (Psychiatric Epidemiology Research Interview); hCATS (Child and Adolescent Trauma Survey); iMASC
(Multidimensional Anxiety Scale for Children); jCDI (Childrens Depression Inventory); kHTQ (Harvard Trauma Questionnaire); lChild PTSD Reaction Index; mDepression Self-Rating Scale;
nMDI (Multiscore Depressin Inventory); oMMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory); pCAPS (Clinician Administered PTSD Scale); q PDEQ (Peritraumatic Dissociative Experiences
Questionnaire); r DEQ (Depressive Experiences Questionnaire)

CUADRO 3. Estudios de las consecuencias psicolgicas de la violencia por razones polticas y los desplazamientos en la Regin de las Amricas,
por pases y sucesos.
Instrumentos bsicos
Pas de Pas de y ao de Diseo de los trastornos
residencia origen publicacin del estudio psicopatolgicos Finalidad y resultados clave
Canad Amrica Latina, Allodi, 1982 41 vctimas de torturas fueron Entrevista clnica Casi todos los sobrevivientes (39 de 41)
pases no (33) sometidas a evaluacin clnica en tenan problemas afectivos (depresin y
notificados Canad ansiedad) y la mayora (38 de 41) problemas
psicosomticos. Tambin eran comunes los
cambios conductuales y la disminucin de
las funciones cognitivas.
Canad, Amrica Allodi, 1985 Cinco muestras de Toronto, Mxico Cuestionario de Los familiares de personas desaparecidas
Mxico, Central y del (44) DF, Santiago de Chile y Buenos Aires autonotificacina obtenan los promedios de puntuaciones ms
Chile, Sur, mltiples (familias de desaparecidos) altos en el Cuestionario de autonotificacin
Argentina pases seguidos por las vctimas de la violencia de
Toronto. Las vctimas de tortura y las familias
de los desaparecidos mostraban numerosos
problemas de ajuste social y familiar.
Estados Centroamrica Cervantes, 120 inmigrantes de Centroamrica y Instrumento de medicin Porcentajes muy altos de refugiados centro-
Unidos (varios pases) 1989 (28) Mxico, captados en escuelas de del TEPT de 11 tems americanos alcanzaron los criterios TEPT: 52%
adultos basado en el DSM-III de los que emigraron como consecuencia de la
guerra; 49% de otros centroamericanos y 25%
de inmigrantes mexicanos.
Michultka, 50 refugiados en Arizona (56% de Entrevista estructurada El 68% cumpla criterios de antecedentes de
1998 (30) Guatemala) para trastornos de TEPT, 16% de fobia especfica, 8% de TAG y
ansiedadb (DSM-III); 12% de fobia social. Las puntuaciones
Escalas de evaluacin de medias de Hamilton se ubicaban dentro de
la depresin y la ansiedad los valores normales. El nmero de
de Hamilton para la experiencias de guerra, ser de El Salvador y
depresin y la ansiedadc tener hijos predecan la gravedad del TEPT.
Hovey, 2000 78 inmigrantes de El Salvador, Escala para depresin del Los niveles de depresin fueron altos, con
(40) Guatemala, Honduras y Nicaragua en Centro de Estudios 53% valor discriminatorio moderado de 24.
Los ngeles Epidemiolgicosd El 6% alcanz una puntuacin 31 en el
Cuestionario de ideacin ASIQ, valor crtico para riesgo de suicidio.
suicida para adultose
Norris y Kohn
267
(contina)
268
por pases y sucesos (continuacin).

Instrumentos bsicos
Centroamrica Eisenman, 512 inmigrantes (56% vctimas de Lista de verificacin del La violencia por razones polticas aumentaba
y Mxico 2003 (23) violencia poltica), encuestados en TEPTf las probabilidades de satisfacer los criterios
centros de atencin primaria de Los Estudio de resultados para el TEPT (18 frente a 8%), la depresin
ngeles mdicos en su forma (36 frente a 20%), y el trastorno de pnico
abreviada 36g (11 frente a 5%), y se asociaba con un menor
Evaluacin de trastornos desempeo fsico. Solo 3% de los expuestos a
mentales en atencin violencia poltica en alguna ocasin lo
primariah haban mencionado a un clnico.
Estados Cuba Rothe, 2002 87 nios de 6 a 17 aos que pasaron ndice de reaccin TEPT; El 32% mostr niveles moderados y 25%
Unidos, (29) meses en Guantnamo, evaluados de Lista de verificacin del niveles graves de sntomas de TEPT. El 41%
Base Naval cuatro a seis meses despus de su comportamiento infantili mostraba comportamiento regresivo grave
de llegada a Miami (cumplimentada por el (+ 23% moderado) y 25% mostraban
Guantnamo profesor) sntomas somticos graves (+ 27%
moderados). Exista poca relacin entre la
exposicin al trauma emocional y las
puntuaciones de la Lista de verificacin del
comportamiento infantil.
Rothe, 2005: Muestra clnica de 285 nios y ndice de reaccin TEPT La mayora de los nios obtuvieron
Estudio 1 jvenes de 3 a 19 aos que acudan para el DSM-III-R puntuaciones de categora grave. Entre otros
(35) a servicios psiquitricos en el problemas, se observaron comportamiento
campamento de refugiados agresivo y enuresis nocturna. Se observ
ideacin suicida en nios en edad escolar
(25% de nias, 14% de nios) y en
adolescentes (48% y 45%). Surgi la
inquietud de que los problemas de los nios
hubieran sido utilizados para acelerar la
entrada en los Estados Unidos.
Rothe, 2005: Muestra no clnica de 138 nios y Cuestionario elaborado Los sntomas cognoscitivos eran los ms
Estudio 2 jvenes de 5 a 17 aos que haban por los autores para prevalentes (recuerdos intrusivos (88%),
(35) desembarcado en las Islas Caimn evaluar problemas de de miedo (75%), dificultades de
antes de ir a Guantnamo. somatizacin, cognitivos, concentracin (67%). La ansiedad era el
funcionales, del estado problema de estado de nimo ms frecuente
de nimo, del apetito, (66%), 35% con sentimientos depresivos. El
del sueo y de 46% notific prdida del apetito, 52%

comportamiento cefaleas y 62% alteraciones del sueo. Se
notific comportamiento agresivo en 73%.
Mxico Guatemala Miller, 1996 58 madres y nios de 7 a 16 aos, Lista de verificacin del Los sntomas de estrs postraumtico fueron
(73) mayas, en dos campamentos de comportamiento infantil raros y no se agruparon segn las pautas
refugiados en Chiapas, segunda con escala para TEPT y caractersticas. Los sntomas somticos (cefaleas
generacin, no expuesta otros sntomas; y dolor de barriga) fueron muy comunes pero
directamente a la violencia Cuestionario de salud para no parecan estar relacionados con el trauma
mujeresj administrado a emocional. Se observaron pocos problemas
las madres conductuales. Los factores protectores presentes
analizados por los autores eran los siguientes:
la mayora de los refugiados se haban
reubicado como familias extensas y tenan un
fuerte sentido comunitario; muchos de los
refugiados estaban en negociaciones activas
con el gobierno guatemalteco para lograr el
retorno.
Sabin, 2003 170 adultos de cinco campamentos Cuestionario de trauma de Los participantes experimentaron un promedio
(22) de refugiados de Chiapas Harvardk de ocho sucesos traumticos. El 12% alcanz
entrevistados en 2000, 20 aos Lista de verificacin de criterios sintomticos de TEPT, 54% tena
despus del desplazamiento sntomas de Hopkins sntomas de ansiedad y 39% sntomas depresi-
25l vos. Los factores relacionados con la guerra
civil eran los siguientes: haber sido testigo de
desapariciones, haber sido herido o estado
cerca de la muerte. Los altos niveles generales
de trauma emocional aumentaban el riesgo.
Warner, 131 mujeres mayas (Qeqchi) que Instrumentos elaborados El autor proporciona una descripcin detallada
2007 (48) vivan en el campamento de por el investigador para la de la estructura social de las comunidades de
refugiados de Chiapas, estudiadas medicin del TEPT, del origen y la del campamento de refugiados. Los
etnogrficamente y mediante muchkej y de las redes de roles tradicionales se vieron alterados por la
cuestionarios apoyo social proximidad entre los hogares en el campa-
mento. Las mujeres que no tenan a su madre
en el campamento alcanzaron puntuaciones
mayores de TEPT que aquellas que si la tenan.
El muchkej, una importante expresin cultural
de malestar, ayudaba a las mujeres a obtener
apoyo social.
Mxico y Guatemala Melville, 36 nios mayas de campamentos de Cuestionario de afectos de Los nios notificaron altos niveles de miedo y
Guatemala 1992 (50) Mxico y 32 nios de Guatemala Stewartm de tristeza. La ira, la confusin y las dudas
(principalmente de orfanatos) de cinco acerca del futuro estaban presentes pero con
a siete aos despus de los episodios menor frecuencia. El impacto cultural inclua
de violencia la perturbacin de los rituales sociales, la
dependencia de los programas alimentarios,
la participacin forzada en patrullas civiles y
el abandono de las vestimentas tradicionales
Norris y Kohn
(trajes).
(contina)
269
270

Instrumentos bsicos
Guatemala Guatemala Sabin, 2006 Adultos repatriados a Huehuetenango, Cuestionario de trauma de Las prevalencias eran de 9% para sntomas
(21) Guatemala, despus de 12 a 18 aos Harvard; Lista de de TEPT, 17% para la ansiedad y 48% para
en Mxico verificacin de sntomas la depresin. La ansiedad en la muestra de
de Hopkins 25 repatriados era menor que la observada en
los campamentos (vase la referencia 22). No
haba diferencias entre el TEPT y la depresin
Honduras Honduras Quirk, 1994 Estudio comparativo de 25 familias Cuestionario para evaluar Se observaron pocas diferencias entre los dos
(45) con desaparicin o fallecimiento los sntomas psicolgicos grupos de comparacin. Las familias de desa-
natural de uno de sus miembros, o en y fsicos actuales, los parecidos notificaron una mayor prevalencia
las que no haba ocurrido ninguno de factores sociales y las de sobresaltos (30%), cefaleas (24%), insom-
esos dos hechos. En Choluteca San reacciones de los nios nio (17%) y diversas reacciones fisiolgicas.
Pedro Sula o Tegucigalpa Los nios mostraban una mayor prevalencia
de arrebatos y alteraciones del estado de
nimo (21%), menor desempeo escolar
(20%) y enuresis nocturna (16%). El 90% de
las familias de fallecidos recibi apoyo social,
no as las de los desaparecidos. El 47% noti-
fic que las relaciones con los vecinos eran
peores tras la desaparicin.
Munczek, Nios y jvenes de 10 a 20 aos que Lista de verificacin de la El tamao de la muestra hizo que las compa-
1998 (74) perdieron a sus padres como reaccin al estrs raciones estadsticas fueran difciles, pero los
consecuencia de desaparicin o postraumtico; Inventario hijos de desaparecidos experimentaron mayor
asesinato de depresin infantiln conflictividad en las relaciones familiares y
Prueba Rorschach muchos eran evitados por vecinos y amigos.
Los nios expresaban un sentido profundo de
prdida, temor a ser daados y vean el
mundo como amenazante. Se observ alta
presencia de sntomas de estrs postraum-
tico (la mayora de los elementos con puntua-
ciones de 50% o ms).
Nicaragua Nicaragua Penayo, Muestra agrupada de 584 personas de Cuestionario de La prevalencia calculada de trastornos
1992 (38) Len estudiadas durante el conflicto autonotificacin; Examen mentales fue de 28%. Los clculos ms
armado del estado actualo especficos mostraban 7,5% de neurosis,
6,2% de depresin, 3,3% de crisis reactiva y
5,8% de alcoholismo. La prevalencia general
fue mayor en los hombres (31%) que en las
mujeres (26%); casi todos los casos de
alcoholismo correspondan a hombres.
Summerfield, 43 ex refugiados de La Urbina que Cuestionario de salud El 62% de los hombres y 91% de las mujeres
1991 (25) vivan en la zona de guerra generalp clasificaron como casos en el GHQ. El 57%
de los hombres y 86% de las mujeres
notificaron sntomas psicosomticos. La
mayora de las mujeres y casi la mitad de los
hombres referan episodios de pnico y
nerviosismo y era comn el estado de nimo
deprimido. Muchos presentaban trastornos
del sueo y limitaciones funcionales en el
trabajo.
Hume, 1994 72 ex combatientes (contra) heridos, Cuestionario de salud El 33% clasific como caso en el
(41) 10 ex-guerrilleros y 51 controles general y una entrevista Cuestionario de salud general (los
clnica combatientes muy superiores a los casos
control). En total, el TEPT se diagnostic en
13 ex combatientes (18%). Dos de cada diez
ex combatientes tuvieron diagnstico TEPT.
Las interferencias en sus funciones laborales y
en sus relaciones sociales eran frecuentes.
El Salvador El Salvador Walton, 54 nios de 12 aos nacidos durante Instrumentos de El 10% de los nios o ms respondieron
1997 (46) la guerra y expuestos a la violencia evaluacin de sntomas mucho para dependencia, problemas de
blica, de Ciudadela Guillermo Ungo para nios, madres y autoestima, problemas de concentracin,
y San Felipe, tras la firma de la paz profesores; Escala de escasa memoria, problemas de aprendizaje y
inteligencia de Wechsler preocupaciones por los malos recuerdos. Los
para niosq para medir la nios de la Ciudadela Guillermo Ungo
inteligencia estuvieron sometidos a un mayor nmero de
estresantes de guerra y tenan la salud mental
ms afectada que los nios de San Felipe.
Bowen, 31 mujeres de un campamento Entrevista programada Todas las participantes experimentaron
1992 (75) interno de refugiados cerca de San basada en el DSM-III-R sucesos traumticos (87% de ellas, tres o
Salvador. ms). De 31 mujeres, 13 (41%) notificaron
variedad y gravedad de sntomas compatibles
con el diagnstico de TEPT.
Norris y Kohn
271
(contina)
272

Instrumentos bsicos
Colombia Colombia Pineda, Muestra aleatoria estratificada de 202 Entrevista clnica Validar la lista de verificacin del TEPT. En
2002 (27) adultos de San Joaqun, dos aos estructurada para los total, 76 participantes (38%) alcanzaron los
despus del ataque de la guerrilla trastornos del DSM-IVr criterios de TEPT en la Entrevista clnica
Lista de verificacin del estructurada (el criterio de referencia/gold
TEPT para el DSM-IV standard).
Prez- Muestra representativa de nios de 5 a Escala para el TEPT La prevalencia del TEPT en relacin con la
Olmos, 14 aos de tres poblaciones con administrada por el guerra fue de 17% en La Palma (exposicin
2005 (24) diferentes grados de exposicin a la clnicos (DSM-IV) y crnica), 23% en Arbelez (exposicin
guerra: La Palma, Arbelez y Sop entrevista clnica reciente) y 1% en Sop (sin exposicin). Las
prevalencias de TEPT crnico fueron,
respectivamente, de 14%, 12% y 1%. Otras
prevalencias evaluadas fueron las del
trastorno de dficit de la atencin (19%, 21%
y 17%); las del trastorno de conducta (16%,
18% y 7%); las de depresin (23%, 19% y
17%) y las del trastorno psicosomtico (29%,
30% y 31%).
Sistiva- 49 adultos desplazados y 50 adultos Escala diagnstica del El 29% de los desplazados y 8% de los no
Castro, 2005 no desplazados en Barrancabermeja estrs postraumticot desplazados alcanzaron los criterios de TEPT.
(26) (DSM-IV) Las personas no desplazadas mostraban
niveles ms altos de actividad, de evitacin y
afrontamiento religioso.
Nota: Las siglas que aparecen a continuacin son el equivalente en ingls de los instrumentos de estudio mencionados en el cuadro.
aSRQ (Self-Reporting Questionnaire); bADIS-R (Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised); cHamilton Rating Scales of Depression and Anxiety; dCES-D (Center for Epidemiological
Studies Depression Scale);eASIQ (Adult Suicidal Questionnaire); f PTSD Checklist; g SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form 36); hPRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental
Disorders); iCBCL (Child Behavioral Checklist); j Womens Health Questionnarie; kHTQ (Harvard Trauma Questionnaire); l Hopkins Symptom Checklist-25; m Stewart Affect Questionnaire; nCDI
(Childrens Depression Inventory); oPSE (Present State Examination); pGHQ (General Health Questionnaire); q WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children); r SCID-I (Structured Clinical
Interview for DSM-IV); s CAPS (Clinician Administered PTSD Scale); tPSDS (Postraumatic Stress Diagnostic Scale).
Norris y Kohn 273
en los cuadros 2 y 3 los autores lamentaban la la nomenclatura psiquitrica, los criterios de

imposibilidad de seleccionar aleatoriamente o definicin del TPET fueron modificados drsti-
de evaluar longitudinalmente a los participan- camente en las diferentes versiones (III, III-R,
tes de la investigacin. Estas deficiencias plan- IV) del Manual diagnstico y estadstico de los
tean inquietudes bsicas sobre la posibilidad trastornos mentales (Diagnostic and Statistical
de generalizar los resultados de este conjunto Manual of Mental Disorders, DSM) de la Asocia-
de investigaciones a las poblaciones afectadas, cin Psiquitrica Estadounidense (11). En algu-
e incertidumbres sobre hasta qu punto descri- nos estudios, los investigadores propusieron
ben adecuadamente el inicio y la evolucin de sus propios mtodos de medicin, cuyas pro-
los trastornos psicopatolgicos a travs del piedades psicomtricas eran desconocidas, y
tiempo. Al respecto, las revisiones bibliogrfi- en otros, los investigadores emplearon mto-
cas pueden ser especialmente tiles, ya que la dos apropiados de medicin de los sntomas
replicacin brinda credibilidad a conclusiones pero no evaluaron el deterioro funcional, que
que son difciles de alcanzar sobre la base de ha desempeado un papel cada vez ms im-
un nico estudio o acontecimiento. portante en el diagnstico psiquitrico a partir
La investigacin en materia de desastres en de la publicacin del DSM-IV. Este problema se
Amrica Latina resulta an ms complicada, observa en muchos mtodos de medicin de la
debido a que con frecuencia los investigadores depresin y la ansiedad as como en los mto-
son invitados y no ciudadanos del pas afec- dos tempranos de medicin del TEPT.
tado. Cuando los investigadores emprenden
un proyecto que traspasa los lmites culturales VARIEDAD DE RESULTADOS
y nacionales, surgen numerosas dificultades,
entre ellas la naturaleza de la autntica colabo- La discusin de las consecuencias ha sido or-
racin, el idioma, la validez de los mtodos de ganizada en tres conjuntos amplios: a) los re-
medicin, la proteccin de los participantes y sultados psicolgicos y psiquitricos, entre ellos
la colaboracin de la comunidad objeto del los del TEPT, otros trastornos de ansiedad, la
estudio (9). La comprensin transcultural del depresin y el malestar psquico inespecfico,
trauma emocional y del trastorno por estrs en particular la morbilidad (caseness) indife-
postraumtico (TEPT) es todava rudimenta- renciada, la desmoralizacin y los ndices glo-
ria, lo que a menudo conduce a debates episte- bales de bienestar; b) los resultados en materia
molgicos que, en gran medida, dependen de salud fsica y conductual, tales como los
ms de los conocimientos acumulados que de sntomas somticos y el consumo de drogas, y
las pruebas cientficas. c) los resultados sociales, entre los que estn
Por ltimo, existen problemas graves de me- los conflictos familiares, la prdida de las tra-
dicin. En su revisin de la bibliografa mun- diciones sociales o culturales y la disminucin
dial sobre refugiados, Hollifield y colaborado- en el apoyo y el arraigo social. Los tres conjun-
res (10) llegaron a la conclusin de que en la tos no son independientes y, de hecho, pueden
mayora de los estudios se han utilizado ins- verse afectados entre s. Por ejemplo, el TEPT
trumentos de fiabilidad y validez limitados o es un factor de riesgo de disminucin de la
no demostrados. Reconocieron la necesidad de salud fsica (8) y el deterioro del apoyo social
prestar mayor atencin a las experiencias de es un factor de riesgo de resultados psicolgi-
enfermedad, pero fueron ms all al solicitar cos adversos (12).
investigaciones que relacionaran estas expre-
siones culturales locales de sufrimiento con el Resultados psicolgicos y psiquitricos
deterioro. La medicin del TPET fue particu-
larmente problemtica en algunos de los estu- Este conjunto de resultados incluye series de
dios resumidos en los cuadros 2 y 3. Al tratarse sntomas de estrs postraumtico, depresin,
de una incorporacin relativamente reciente de ansiedad y otros problemas psiquitricos,
as como diagnsticos basados en criterios De los 17 sntomas que constituyen criterios

de TEPT, trastorno depresivo mayor (TDM), diagnsticos de TEPT, los participantes men-
trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y cionaron 14, a pesar de recibir estimulacin es-
trastorno de pnico (TP). Indudablemente, casa o nula. Se describa con mayor frecuencia
el proceso evaluado y observado con mayor el malestar relacionado con el evento, la hiper-
frecuencia en estas muestras (Cuadros 2 y 3) vigilancia, las evocaciones recurrentes y la evi-
fue el TEPT, clasificado como un trastorno de tacin de recordatorios. Las reacciones que no
ansiedad. cumplan criterios diagnsticos especficos fue-
ron analizadas de forma agregada y se forma-
Trastorno por estrs postraumtico ron tres conjuntos primarios: el malestar psico-
lgico agudo (ataques de nervios, depresin),
Hay dos aspectos de la investigacin del TEPT el trauma prolongado y las quejas somticas
que estn reflejados en la bibliografa latino- (dolor y enfermedad, debilidad). El conjunto
americana sobre desastres. El primero se rela- correspondiente al trauma prolongado con-
ciona con la fenomenologa del estrs postrau- tena abundantes expresiones (vivir siempre
mtico y la validez transcultural del concepto con temor, las personas seguan traumatiza-
de TEPT. Un diagnstico de TEPT implica tres das) que no cumplan criterios diagnsticos
agregados de sntomas conocidos como crite- especficos pero que implicaban claramente
rios B (de intrusin o reexperiencia), C (de evi- que el concepto de trauma, definido ms gene-
tacin y embotamiento, entre ellos la evitacin ralmente, era significativo.
de recordatorios, el desapego, la prdida de in- Posteriormente, estos investigadores com-
ters y la incapacidad para sentir), y D (de au- pararon los datos recopilados seis meses des-
mento de la activacin, como los sobresaltos, la pus del huracn Paulina en 200 residentes de
hipervigilancia, la irritabilidad, las alteraciones Acapulco con otros datos similares recopila-
del sueo y la incapacidad para concentrarse). dos seis meses despus del huracn Andrew
Se ha cuestionado la aplicabilidad de estos en 270 residentes no hispanos de Miami (15).
criterios a la poblacin latinoamericana. Por Un modelo de medicin del TEPT de cuatro
ejemplo, basndose en el trabajo con mujeres factores result ser totalmente apropiado para
salvadoreas que viven en Amrica del Norte, ambas muestras y los factores se correlaciona-
Jenkins (13) observ que el embotamiento ron de forma equivalente con la gravedad de
emocional era raro mientras que la intrusin, la exposicin, lo que aportaba slidos datos
particularmente los sueos perturbadores y el empricos probatorios de la validez conceptual
aumento de la activacin eran frecuentes. Sin transcultural. Cuando se control la gravedad
embargo, en la investigacin en materia de de- de la exposicin, en la muestra mexicana se
sastres tambin se ha observado que, en gene- observ una mayor prevalencia de la intrusin
ral, los sntomas de intrusin y el aumento de y la evitacin, y en la muestra de los Estados
la activacin eran muy prevalentes y los de evi- Unidos predominaba el aumento de la activa-
tacin no tanto (1, 2), de manera tal que la poca cin. Se requieren otras investigaciones simila-
frecuencia relativa de los sntomas correspon- res con objeto de validar el concepto de TEPT
dientes al criterio C no se explica necesaria- en diversas poblaciones latinoamericanas; no
mente por las diferencias culturales. obstante, estos resultados obtenidos en Mxico
Norris y colaboradores iniciaron su investi- fueron prometedores.
gacin en Mxico mediante un estudio cualita- La segunda rea de investigacin del TEPT
tivo (14) en el que se peda a 24 adultos que se relaciona con la determinacin de su preva-
describieran, con sus propias palabras, las lencia tras los desastres y los episodios de vio-
emociones que observaban en s mismos o en lencia generalizada en Amrica Latina. Los cl-
otras personas tras una explosin (en Guadala- culos realizados en las comunidades expuestas
jara) o despus del huracn Paulina (en un a desastres (Cuadro 2) incluyen: 4%, dos aos
pueblo de pescadores de la costa de Oaxaca). despus de la inundacin de 1985 en Puerto
Norris y Kohn 275
Rico (16); 11%, en Tegucigalpa, tres meses des- a situaciones de violencia y observados en en-
pus del huracn Mitch (4); 14% (a los seis tornos de atencin primaria de Los ngeles
meses) y 8% (a los dos aos), en Villahermosa (23); 17% de prevalencia en una muestra de
(Mxico), despus de las inundaciones de 1999 nios de dos ciudades de Colombia con expo-
(6); 16%, en Moquegua (Per), un ao despus sicin crnica y 23% con exposicin reciente
del terremoto de 2001 (17); 19%, en los proyec- (24); 25% de prevalencia activa en varones y
tos de viviendas de Santiago, ocho a 12 meses 50% en mujeres de una muestra que viva en
despus del terremoto de 1985 (18); 32%, en los una zona de guerra de Nicaragua (25); 29% en
refugios de la ciudad de Mxico, dos meses una muestra de colombianos desplazados a
despus del terremoto de 1985 (19, 20); 40%, en otra ciudad del pas (26); 38% de prevalencia en
una comunidad reubicada cerca de Lima, cua- una muestra de colombianos, dos aos des-
tro meses despus del incendio de Lomo de pus de un ataque de la guerrilla (27); 52% en
Corvina (17); 46% (a los seis meses) y 19% (a los un estudio temprano e influyente de 120 refu-
dos aos), en una comunidad reubicada fuera giados polticos en Los ngeles (28) y 57% de
de Teziutln (Mxico), despus de las inunda- prevalencia activa (de sntomas) en una mues-
ciones y los aluviones de barro de 1999 (6). Por tra de jvenes de Miami tras abandonar Cuba
lo tanto, en trminos generales, la prevalencia en barco (29). En general, los niveles de TEPT
del TEPT en la poblacin afectada durante el fueron mucho mayores en estos estudios que
primer ao despus del desastre tiende a variar en los estudios sobre desastres, aunque con fre-
entre 10% y 20%, pero puede ser considerable- cuencia fueron llevados a cabo algunos aos
mente mayor en poblaciones de refugiados o despus de la exposicin a la violencia. Son
desplazados, en las que son ms probables las pocos los estudios en que se ajustaron los re-
experiencias particularmente intensas y las ad- sultados para deterioro funcional y, por lo
versidades continuas. Los estudios posteriores tanto, los clculos de prevalencia quiz sean
al huracn Mitch en Honduras, las inundacio- exagerados. El estudio temprano, y frecuente-
nes y aluviones de barro de 1999 en Mxico, el mente citado, de Cervantes y colaboradores
terremoto de 2001 y el incendio de 2003 en Cor- (28) fue muy importante para atraer la atencin
vina de Lomo en Per, aplicaron mtodos de hacia el problema del TEPT en los refugiados
medicin avanzados que determinan los snto- centroamericanos; sin embargo, segn las nor-
mas relacionados especficamente con el suceso mas actuales, los resultados son dudosos, dada
y evalan todos los criterios del DSM IV, entre la poca precisin de los criterios del DSM III y
ellos el deterioro funcional. la falta de mtodos de medicin estandariza-
La prevalencia del TEPT tambin ha sido es- dos en el momento en que se llev a cabo la in-
tudiada despus de episodios de violencia po- vestigacin. Al respecto, es notable que en los
ltica (Cuadro 3). Estos estudios varan mucho inmigrantes que se marcharon de Centroam-
en cuanto a la secuencia temporal de la evalua- rica por razones distintas a la guerra, la preva-
cin y muchos de ellos proporcionaban datos lencia de TEPT era tambin alta (49% frente a
sobre la frecuencia de diversos criterios diag- 52% de los que se marcharon a causa de la gue-
nsticos en lugar de aportar clculos apro- rra). No obstante, tres estudios colombianos
piados de la prevalencia del trastorno. Los di- publicados despus de 2002 adoptaron los cri-
ferentes clculos son los siguientes: 9% de terios del DSM IV y emplearon mtodos de me-
prevalencia activa (de sntomas) en una mues- dicin de referencia; en ellos tambin se ob-
tra de guatemaltecos repatriados despus de 12 serv una prevalencia importante del TEPT,
a 18 aos de residencia en Mxico (21); 12% de que variaba entre 17% y 38% (24, 26, 27).
prevalencia activa (de sntomas) en una mues-
tra de refugiados mayas en Mxico, 20 aos Ansiedad y pnico
despus de abandonar Guatemala (22); 18% de
prevalencia activa (de sntomas) en una mues- La investigacin descrita en los cuadros 2 y 3
tra de inmigrantes de Centroamrica expuestos muestra claramente que el TEPT no es el nico
trastorno psicolgico prevalente en las comu- Latina (Cuadros 2 y 3) son las siguientes: 6% en
nidades afectadas por los desastres o la vio- Len (Nicaragua), en pleno conflicto armado
lencia. Tambin surgen otros trastornos de an- (38); 8% en los adultos expuestos, dos aos des-
siedad, aunque con menor frecuencia que el pus de las inundaciones de 1985 en Puerto
TEPT. El 19% y 2% de la muestra correspon- Rico (16); 7% en Villahermosa y 15% en Teziut-
diente al refugio de la ciudad de Mxico satis- ln, seis meses despus de las inundaciones de
facan criterios de TAG y TP, respectivamente, 1999 en Mxico (6); 13% en los refugios, dos
y 32%, de TEPT (19). En el estudio llevado a meses despus del terremoto de la ciudad de
cabo en Arizona con refugiados centroameri- Mxico en 1985 (19, 20); 18% en Santiago, ocho
canos, 8% alcanzaba los criterios de anteceden- a 12 meses despus del terremoto de 1985 (18);
tes de TAG, 16% de fobia especfica y 12% de y 19% a 23% en las muestras expuestas a situa-
fobia social, frente a 68% que presentaba ante- ciones de violencia crnica (La Palma) o vio-
cedentes de TEPT (30). En el estudio llevado a lencia reciente (Arbelez), en Colombia (24).
cabo en un entorno de atencin primaria de Por otra parte, numerosos estudios han obser-
Los ngeles, 11% de las personas expuestas a vado incrementos de los sntomas depresivos
violencia poltica satisficieron los criterios de de acuerdo con mediciones provenientes de es-
TP y 18%, los de TEPT (23). En el estudio reali- calas de autonotificacin. Los porcentajes de
zado en un entorno de atencin primaria co- puntuaciones por encima de los criterios fija-
lombiano se detectaron seis casos de TAG y 12 dos en el estudio (generalmente valores discri-
de TEPT (31), y en el estudio de atencin pri- minatorios de escala) eran de 9% en nios y
maria del Ecuador se detectaron dos casos de 20% en adultos en Tegucigalpa, tres meses des-
TAG, un caso de TP y 17 casos de TEPT (32). pus del huracn Mitch (3, 4); 29% a 81% en
Los trastornos de ansiedad distintos al TEPT tres muestras de escolares de Nicaragua, seis
son raros, pero los sntomas de ansiedad son meses despus del huracn Mitch (39); 53% en
muy comunes. Los niveles de ansiedad eran la muestra de centroamericanos del estudio de
muy elevados entre los refugiados mayas de Hovey en Los ngeles (40); 36% en la muestra
Mxico (54% por encima del valor discrimina- de centroamericanos del estudio de Eisenman
torio de la escala) (22), aunque inferiores (17%) y colaboradores, en Los ngeles (23); 39% entre
entre los mayas repatriados a Guatemala (21). los refugiados mayas de Mxico (22) y 48%
Casi todas las vctimas de tortura sometidas a entre los mayas repatriados a Guatemala (21).
evaluacin clnica en el Canad notificaron Existe relativamente poca informacin acerca
nerviosismo (33), y aproximadamente 20% de la propensin al suicidio. En un estudio lle-
de los adultos y nios expuestos a la explosin vado a cabo en refugiados centroamericanos se
de la fbrica de Ro Tercero en Argentina noti- determin que 6% de la muestra (dos veces la
fic preocupacin (34). La ansiedad era el norma de 3%) presentaba riesgo de suicidio;
trastorno del estado de nimo ms frecuente- los que estaban en situacin de riesgo tendan
mente observado (66%) en la muestra no clnica a obtener puntuaciones altas de depresin y
de nios cubanos confinados en Guantnamo bajas de religiosidad y apoyo social (40). La
(35). En Puerto Rico, tras las inundaciones ocu- ideacin suicida era muy comn entre los jve-
rridas en 1985, 16% inform haber padecido nes que acudan a los servicios psiquitricos de
ataques de nervios, una enfermedad popular Guantnamo tras el xodo cubano en barco de
semejante a la ansiedad y el pnico (36, 37). 1994 (de 14% entre los jvenes varones a 48%
entre las nias adolescentes) (35).
Depresin y propensin al suicidio
Malestar psicolgico inespecfico
La prevalencia de la depresin aparece en se-
gundo lugar, despus del TEPT, luego de situa- La expresin de malestar psicolgico inespec-
ciones de desastre o violencia generalizada. Las fico hace referencia al incremento de diversos
prevalencias del TDM observadas en Amrica sntomas psicolgicos relacionados con el es-
Norris y Kohn 277
trs y no a un sndrome en particular, como el Los familiares de las personas desaparecidas

TEPT o la depresin. Un ejemplo especfico en Chile y Argentina obtuvieron las puntua-
apropiado es el concepto de desmoraliza- ciones promedio ms altas en el Cuestionario,
cin, que se mide por medio de la Entrevista seguidos por los refugiados que vivan en el
Psiquitrica para la Investigacin Epidemiol- Canad y Mxico (44).
gica (Psychiatric Epidemiology Research Interview,
PERI). Los 800 adultos de Tegucigalpa estudia- Problemas especficos de los nios
dos tras el huracn Mitch se estratificaron
segn la situacin socioeconmica del vecinda- Aunque se ha comprobado que al igual que los
rio y la gravedad de la exposicin. Las puntua- adultos los nios pueden sufrir TEPT, depre-
ciones de la PERI variaban significativamente sin y sntomas de ansiedad, ellos tambin pa-
entre los diferentes grupos y eran ms altas decen otras formas de malestar exclusivas de
entre las personas con valores bajos de situa- su etapa de desarrollo. Muchos nios cubanos
cin socioeconmica y con alta exposicin (3). que llegaron a Miami tras el xodo de 1994
El malestar inespecfico tambin se incluye mostraron comportamientos regresivos de
en el concepto de morbilidad (caseness), sin carcter moderado (23%) o grave (41%) (29).
diferenciacin en cuanto a la naturaleza exacta Cuando an estaban confinados en Guant-
del diagnstico probable. El Cuestionario de namo, 73% de los nios cubanos mostraban un
salud general ha sido utilizado para este fin en comportamiento agresivo (35). En Honduras,
numerosos estudios llevados a cabo en situa- los nios hijos de desaparecidos tenan riesgo
ciones de desastre en todo el mundo, en parti- de presentar arrebatos emocionales (21%), dis-
cular Amrica Latina. En dos estudios no rela- minucin del rendimiento escolar (20%) y enu-
cionados realizados en Nicaragua, 62% de los resis nocturna (16%) (45). Entre los nios ex-
hombres y 91% de las mujeres de La Urbina, y puestos a situaciones de guerra en El Salvador,
33% de una muestra de ex combatientes, fue- 10% o ms notificaban elevada dependencia,
ron clasificados como casos segn el Cuestio- problemas de autoestima y dificultades de
nario de salud general (25, 41). El mtodo ms aprendizaje (46). Entre los nios expuestos a
prominente de medicin de la morbilidad situaciones de guerra en Colombia de forma
en la investigacin latinoamericana ha sido el crnica, reciente o indirecta, las tasas de tras-
Cuestionario de autonotificacin (Self-Reported torno por dficit de atencin fueron de 19%,
Questionnaire, SRQ). Por medio del Cuestiona- 21% y 17%, respectivamente, y las de trastorno
rio de autonotificacin, Lima y colaboradores del comportamiento, de 16%, 18% y 7% (24).
determinaron que 55% de los adultos que vi-
van en campamentos despus de la erupcin Resultados en materia de salud fsica
volcnica de Armero (Colombia) eran casos y conductual
probables (42). De los que obtuvieron una cali-
ficacin positiva en el tamizaje mediante el Sntomas somticos
Cuestionario de autonotificacin, 91% fueron
diagnosticados con una enfermedad psiqui- La distincin entre malestar inespecfico y sn-
trica en una entrevista clnica posterior (43). En tomas psicosomticos no siempre es clara, pero
las muestras de entornos de atencin primaria en este apartado se incluyen los sntomas que
estudiadas despus de este desastre y del tese refieren especficamente al cuerpo, como las
rremoto de 1987 en el Ecuador, 45% y 40%, res- cefaleas y el dolor fsico. Este conjunto de re-
pectivamente, fueron detectados como casos sultados es importante en la investigacin lati-
probables (31, 32). El Cuestionario de autono- noamericana debido a la idea de que las cultu-
tificacin se utiliz como un mtodo perma- ras autctonas son especialmente propensas a
nente de medicin del malestar en un estudio experimentar o expresar el malestar en forma
llevado a cabo en sitios mltiples con personas somtica. En concordancia con ello, se han
expuestas a la violencia por razones polticas. observado niveles elevados de somatizacin
entre las vctimas de desastres (Cuadro 2) y problemas somticos. Uno de los mejores ejem-
violencia poltica (Cuadro 3). En Puerto Rico, plos de la bibliografa lo constituye la descrip-
los adultos expuestos a las inundaciones tenan cin efectuada por Warner (48) del muchkej en
niveles ms altos de nuevos sntomas digesti- las mujeres mayas (Qeqchi) que vivan en los
vos y pseudoneurolgicos que los no expues- campamentos de refugiados de Chiapas. La tra-
tos (47). Casi todos los participantes de un es- duccin aproximada de esta palabra es cramps
tudio clnico realizado con personas vctimas en ingls y calambres en espaol, aunque en ge-
de torturas que vivan en Canad informaron neral hace referencia a un dolor generalizado
padecer problemas psicosomticos, tales como que se desplaza por todo el cuerpo; el muchkej
dolor, cefaleas, insomnio o temblores (33). En- se convirti en una enfermedad oportuna por la
tre los inmigrantes atendidos en servicios de que a menudo las mujeres pedan ayuda y ob-
atencin primaria, la exposicin a la violencia tenan compasin, apoyo social y liberacin de
poltica se asociaba significativamente con un tareas fsicamente agotadoras. Ms de la mitad
menor desempeo fsico, peores percepciones de las participantes en la investigacin de War-
de su propia salud general, mayores limitacio- ner informaron que padecan esta enfermedad
nes en las funciones relacionadas con la salud dos o ms das por semana.
y el dolor crnico (23). En una muestra no cl-
nica de nios cubanos confinados en Guant- Consumo de drogas
namo, 46% presentaba prdida del apetito,
52% cefaleas y 62% alteraciones del sueo (35). La exposicin a desastres o situaciones de vio-
En una muestra de nicaragenses expuestos a lencia generalizada parece relacionarse con un
situaciones de guerra, 57% de los hombres y mayor riesgo de consumo excesivo o depen-
86% de las mujeres notificaron sntomas psico- dencia de alcohol pero, en general, los efectos
somticos, tales como cefaleas, dolores fsicos y son escasos y limitados a algunos subgrupos
mareo (25). de la poblacin. En Puerto Rico, la prevalencia
Los problemas de salud que se presentan del consumo excesivo y la dependencia de al-
despus de los desastres tal vez sean secunda- cohol eran ms elevadas entre las vctimas ms
rios a los problemas de salud mental que apa- severamente expuestas, pero los efectos de la
recen despus del hecho o causados por ellos. exposicin sobre el uso indebido de alcohol no
Luego de las inundaciones de 1999 en Mxico, fueron confirmados por los anlisis de regre-
las vctimas obtuvieron puntuaciones por en- sin que se controlaban con los sntomas pre-
cima de las normas mexicanas en todas las me- vios al desastre y los aspectos demogrficos
diciones de salud (las normas procedan de (49). La prevalencia del consumo excesivo de
otro estudio llevado a cabo en cuatro ciudades alcohol era de 4% a 6% en Tegucigalpa des-
de ese pas donde no haban ocurrido desastres pus del huracn Mitch, principalmente como
recientemente) (8). La gravedad de la exposi- consecuencia de los incrementos observados
cin se relacionaba con una mayor cantidad de en los grupos con situacin socioeconmica
sntomas cardiopulmonares, osteomusculares, baja y alto grado de exposicin (3, 5). De los 68
digestivos, urinarios y de problemas generales casos estudiados mediante el Cuestionario de
de salud. Sin embargo, estos efectos estaban autonotificacin en los campamentos estable-
plenamente influidos por el TEPT posterior a cidos tras la erupcin volcnica de Armero, 4%
los desastres. Por lo tanto, la exposicin grave alcanzaban criterios de consumo excesivo o
predijo el TEPT, el TEPT predijo sntomas de dependencia de alcohol, lo que indicaba una
salud, y el TEPT explic la relacin entre la gra- prevalencia general aproximada de 2% (43). La
vedad de la exposicin y la salud fsica. prevalencia de alcoholismo en Len, Nicara-
Tambin se han notificado ciertas enfermeda- gua, en medio del conflicto armado, era apro-
des populares que ilustran la superposicin ximadamente de 6%. Casi todos los casos de
entre el malestar psicolgico inespecfico y los alcoholismo correspondan a hombres (38).
Norris y Kohn 279
Resultados sociales como el conjunto de interacciones sociales que

proporcionan a los individuos asistencia real y
Ajuste familiar los integran en una trama de relaciones so-
ciales percibidas como afectuosas, solidarias y
Los desastres y la violencia generalizada puede fcil acceso en momentos de necesidad
den afectar tanto al ajuste social como a la (51). Esta definicin general seala tres aspec-
salud psquica y fsica de las personas. Varios tos principales del apoyo social: arraigo social
estudios realizados en Amrica Latina, o con (magnitud, proximidad y dinamismo de las
refugiados latinoamericanos, comprueban la redes), apoyo recibido (prestacin real de
necesidad de tener en cuenta los resultados so- ayuda) y apoyo percibido (sentido de perte-
ciales, con nfasis particular en el ajuste fami- nencia y expectativas de que se dispondr de
liar en el contexto de cambio de las tradiciones ayuda si fuere necesaria). El apoyo social cons-
culturales. En comparacin con otros inmi- tituye un poderoso factor protector despus
grantes, los sobrevivientes de torturas estudia- del trauma emocional, pero las vctimas de de-
dos en Toronto mostraban de forma significa- sastres a menudo experimentan una disminu-
tiva un menor ajuste social y notificaban ms cin de este importante recurso (52).
discusiones familiares y un menor inters por Norris y colaboradores, con base en sus in-
sus hijos (44). Las familias de los desapareci- vestigaciones anteriores sobre las consecuen-
dos en Santiago y en Buenos Aires, en cuanto a cias sociales de los desastres en los Estados
vida familiar y ajuste social, mostraban resul- Unidos, han tratado ampliamente el tema del
tados peores que las vctimas de Toronto y los apoyo social despus de los desastres de M-
inmigrantes (44). Uno de cada cuatro ex com- xico. En un estudio cualitativo inicial sobre
batientes de Nicaragua notificaba emociones los desastres en Guadalajara y la zona costera
que obstaculizaban las relaciones sociales y de Oaxaca, los sobrevivientes describieron con
causaban conflictos familiares (41). En Hondu- sus propias palabras las iniciativas de ayuda y
ras, los nios hijos de desaparecidos experi- los esfuerzos para sobrellevar la situacin que
mentaban relaciones familiares conflictivas y observaron en sus comunidades despus del
evitacin por parte de los vecinos y amigos desastre (53). Aunque recibieron tanto apoyo
(45). Warner proporcion una descripcin de- emocional como material, este ltimo fue men-
tallada (etnogrfica) de cmo la estructura so- cionado mucho ms a menudo. No se men-
cial de un campamento de refugiados mayas cion ningn tipo de apoyo que pudiera con-
los apartaba de la cultura de la comunidad de siderarse como especfico de aquella cultura.
origen y pona a las mujeres, especialmente a Muchos entrevistados notificaron conflictos,
las que no tenan madre, en riesgo de aisla- falta de confianza en las autoridades, miedo al
miento y soledad (48). Asimismo, Melville des- saqueo y falsedades y abuso de la ayuda.
cribi cmo la violencia por razones polticas Posteriormente, se realiz un estudio cuan-
perturbaba los rituales sociales y las tradicio- titativo y comparativo con muestras de las vc-
nes culturales entre los mayas de Mxico y timas del huracn Andrew, en Miami (1992)
Guatemala (50). y del huracn Paulina, en Acapulco (1997) (54)
para determinar el apoyo social recibido. La
Disminucin del apoyo social percibido estructura del apoyo social no vari en una
y del arraigo social serie de anlisis factoriales confirmatorios de
muestras mltiples. Los mexicanos, al igual
Los resultados referentes a los conflictos fami- que las otras personas, confiaban principal-
liares y a la alteracin de las tradiciones socia- mente en la familia, despus en los distintos
les pueden considerarse dentro de un rea ms grupos de apoyo primarios tales como amigos
amplia de la investigacin interesada en el y vecinos, y finalmente en los extraos. Los
apoyo social. El apoyo social ha sido definido ejemplos de apoyo emocional, informativo y
material mostraron una frecuencia por orden que la comunidad sanitaria internacional nece-
de importancia similar dentro de la muestra y sita estar preparada para enfrentar las epide-
formaban una pauta equivalente en todas las mias de TEPT y otros trastornos psiquitricos
muestras. posteriores a los desastres o la violencia pol-
Despus de las inundaciones y los aluviones tica, especialmente cuando los sucesos causan
de barro de 1999 en Mxico se realiz un estu- mltiples vctimas y un grado alto de destruc-
dio longitudinal del apoyo social percibido y el cin o desplazamiento de las comunidades. Sin
arraigo social en Villahermosa, afectada por lugar a duda, estos resultados sealan la nece-
una inundacin grave en la zona costera y en sidad de establecer intervenciones tempranas y
Teziutln, donde se produjeron muchas vcti- sostenidas que proporcionen atencin de salud
mas y desplazamientos humanos como conse- mental a las vctimas de los desastres y a los re-
cuencia de los aluviones de barro (7). En Teziu- fugiados, mediante procedimientos que sean
tln, familias de diversas colonias de la ciudad, culturalmente apropiados y factibles en los lu-
donde se haban derrumbado los cerros, fueron gares en los que existen pocos profesionales de
reubicadas conjuntamente en una nueva colo- la salud mental (55). La alta prevalencia en
nia totalmente aislada de la ciudad. Para la ma- Amrica Latina de las expresiones psicosom-
yora de las personas, la nueva comunidad es- ticas de malestar exige esfuerzos renovados
taba lejos de los hogares de los familiares y de para integrar la deteccin y el tratamiento de
los amigos, y el costo de un trayecto en auto- los trastornos mentales a la atencin primaria
bs hasta la ciudad equivala a 25% del salario (31, 32, 56, 57).
de un da. En trminos generales, el apoyo so- Sin embargo, hasta la fecha existen pocas
cial percibido y el arraigo social en las comuni- pruebas empricas con respecto a la eficacia de
dades afectadas por el desastre fueron muy in- los tratamientos y de las intervenciones des-
feriores a las normas mexicanas (que procedan pus de los desastres. Teniendo en cuenta esta
de otro estudio llevado a cabo en cuatro ciuda- brecha, un panel de expertos a escala mundial
des de Mxico donde no haba ocurrido nin- se reuni con el objeto de intentar consensuar
gn desastre recientemente). Los efectos y las principios de intervencin en materia de de-
interacciones de la ciudad, segn el sexo, indi- sastres y situaciones de violencia masiva (58).
caron que los residentes de Teziutln, en espe- El grupo lleg a la conclusin de que las inter-
cial las mujeres, tenan mayores probabilidades venciones deben procurar promover el sentido
de deterioro en sus experiencias de percepcin de seguridad, de tranquilidad, de conciencia
del apoyo social. Las disparidades segn el de la propia eficacia y de la eficacia comunita-
sexo en cuanto al apoyo social se incrementa- ria, de vinculacin y esperanza, y que deben
ron con el paso del tiempo. Estos investigado- tratar de hacerlo tanto en el mbito individual
res tambin examinaron las relaciones causales como comunitario. Segn observaron, la psico-
entre el apoyo social y los sntomas de TEPT terapia por s sola no puede lograr estas metas;
(12). El modelo de ecuaciones estructurales in- los profesionales de la salud en general, y los
dic que la percepcin del apoyo social de la de la salud mental en particular, deben colabo-
familia protega contra el TEPT en las fases rar con los diversos lderes y miembros de la
tempranas de recuperacin de los desastres (de comunidad para interrumpir el ciclo de pr-
6 a 12 meses despus), pero el TEPT socavaba dida de recursos.
el apoyo percibido a medida que el trastorno se Los resultados obtenidos tambin indican
haca crnico (de 18 a 24 meses despus). que los planificadores deben ser conscientes
de las consecuencias sociales y psquicas de
IMPLICACIONES EN MATERIA los desastres y de las situaciones de violencia
DE INTERVENCIN masiva. Desde esta perspectiva, Norris y Ale-
gra (59) elaboraron varias recomendaciones
Esta revisin de la investigacin en Amrica para la atencin de la salud mental despus
Latina aporta datos irrefutables en cuanto a de los desastres que pueden ser ampliamente
Norris y Kohn 281
aplicables en Amrica Latina. Estas recomen- ante un suceso anormal. Pero ello no significa
daciones, modificables cuando sea necesario, que la ayuda no pueda reducir ese malestar o
se resumen brevemente a continuacin. acelerar la recuperacin. Tanto la bsqueda de
Evaluar las necesidades de la comunidad de ayuda como los sntomas, pueden y deben ser
forma temprana y frecuente. Las evaluaciones de normalizados. Incluso cuando el nivel de es-
necesidades proporcionan informacin inesti- trs es muy alto, la mayora de las personas
mable acerca de en qu medida los sobrevi- poseen fortalezas a las que pueden recurrir;
vientes se estn recuperando del desastre, se por lo tanto, una tarea importante del clnico
han recuperado o todava requieren ayuda. Los es ayudar a los individuos a que descubran y
diagnsticos psiquitricos proporcionan una movilicen sus recursos naturales (55). La meta
medida incompleta del sufrimiento despus de de normalizacin del malestar es a menudo
los desastres y, por lo tanto, las evaluaciones de llevada a cabo de manera satisfactoria por los
necesidades deben incluir mediciones del ma- compaeros y los paraprofesionales.
lestar y el desempeo. Pueden observarse y Valorar la interdependencia as como la indepen-
abordarse las brechas existentes entre las tasas dencia como metas apropiadas de la intervencin. El
de recuperacin, la informacin sobre los ser- individuo est inserto en un contexto familiar,
vicios y la utilizacin de los mismos. interpersonal y social ms amplio. Las dimen-
Proporcionar servicios de bajo costo y fcilmente siones culturales, especialmente en cuanto al
accesibles. Las vctimas de los desastres a me- individualismo o al colectivismo, proporcio-
nudo carecen de medios para pagar servicios nan indicios para el contenido de las inter-
de salud mental. Es ms probable que utilicen venciones. En las culturas individualistas, que
los servicios que estn cerca de su hogar, que subrayan la importancia de la independen-
sean comunitarios, y que se ofrezcan de forma cia, resulta apropiado que la autoactualizacin
concertada con otros servicios y actividades. constituya la meta primordial de las interven-
Trabajar de manera participativa y proactiva con ciones psicolgicas; en cambio, en las cultu-
objeto de reducir el estigma y la desconfianza. La ras colectivistas, que recalcan la interdepen-
mayora de las vctimas de desastres, en parti- dencia, sera ms apropiado centrar la atencin
cular las que han sufrido intensamente, no en el logro de relaciones sociales armoniosas
acudirn a los servicios profesionales de salud (60). Por lo tanto, el profesional debe dedicar
mental, ya que tendern a confiar en las fami- cierto tiempo a la evaluacin y al abordaje de
lias, los amigos y otras fuentes naturales de las cogniciones y las emociones socialmente
ayuda (52, 54). Considerar este hecho como pertinentes, entre las que estn, sin carcter li-
una ventaja y no como un problema a superar, mitativo, las percepciones del apoyo social, el
les recuerda a los agentes de ayuda humanita- sentido de pertenencia y la confianza; el retrai-
ria y a los trabajadores de la salud que deben miento, la soledad, el distanciamiento y la ver-
actuar en colaboracin con los asistentes natu- genza; las obligaciones familiares y las cargas
rales de la comunidad. Los programas deben causadas por el cuidado de personas; la hosti-
fomentar la confianza y ser intensamente pro- lidad, la alienacin social y las percepciones
activos. Si hay escasez de profesionales, estos de abandono. En trminos generales, la meta
pueden ser ms tiles como consultores, ins- de las intervenciones es mejorar el funciona-
tructores y supervisores. Se debe involucrar miento social, ayudando a la persona a mante-
desde el principio a los representantes locales ner o recuperar sus funciones sociales.
de las comunidades en la preparacin y plani- Promover la actuacin comunitaria. Se deben
ficacin de las respuestas a los desastres y las buscar estrategias nuevas e innovadoras que
situaciones de violencia. impliquen a las comunidades en su propia re-
Validar y normalizar el malestar. Una y otra cuperacin, persiguiendo metas especficas y
vez, los clnicos expertos en desastres y trau- realizables. Los profesionales, mediante el ejer-
mas emocionales recalcan que un cierto grado cicio de una funcin consultora o facilitadora,
de malestar constituye una reaccin normal pueden ayudar a las comunidades a escoger
sus opciones con conocimiento de causa, te- ability for psychopathology following a natural
niendo siempre en cuenta que las elecciones disaster in a developing country. Int J Geriatr Psy-
chiatry 2005;20:835841.
corresponden a la propia comunidad.
6. Norris F, Murphy A, Baker C, Perilla J. Postdisaster
Admitir que la competencia cultural constituye PTSD over four waves of a panel study of Mexicos
un proceso y no un resultado final. Los profesio- 1999 flood. J Trauma Stress 2004;17:283292.
nales solo experimentarn desesperacin si se 7. Norris F, Baker C, Murphy A, Kaniasty K. Social
espera de ellos que sepan todo aquello que pu- support mobilization and deterioration after Mexi-
cos 1999 flood: effects of context, gender, and time.
diera resultar til sobre cada una de las cultu-
Am J Community Psychol 2005;36:1528.
ras que constituyen Amrica Latina. 8. Norris F, Slone L, Baker C, Murphy A. Early physi-
Promover, facilitar, o llevar a cabo investigacio- cal health consequences of disaster exposure and
nes en materia de tratamiento y evaluacin. Existen acute disaster-related PTSD. Anxiety, Stress, Cop-
pocos datos en los que basar las recomendacio- ing: Int J 2006;19:95110.
9. Murphy A, Perilla J, Jones E. Conducting research
nes para proporcionar una atencin de salud
in other countries. En: Norris F, Galea S, Friedman
mental que sea culturalmente sensible (58). En M, Watson P, eds. Methods for disaster mental
ltima instancia, las vctimas de los desastres y health research. New York: Guilford Press; 2006.
la violencia recibirn una mejor atencin si jun- Pp. 278288.
tos los profesionales y los investigadores cola- 10. Hollifield M, Warner T, Lian N, Krakow B, Jenkins
J, Kesler J, Stevenson J, Westermeyer J. Measuring
boran en probar la eficacia y la efectividad de
trauma and health status in refugees: a critical re-
las diferentes estrategias de intervencin. view. JAMA 2007;288:611621.
Dejar un legado. A pesar del dolor y el estrs 11. American Psychiatric Association. Diagnostic and
que ocasionan, los desastres proporcionan statistical manual of mental disorders, 4th ed. Wash-
oportunidades para educar a la poblacin ington, DC: APA; 1994.
acerca del trauma emocional y la salud mental, 12. Kaniasty K, Norris F. Longitudinal linkages bet-
ween perceived social support and psychological
para desestigmatizar los problemas y los servi- distress: a test of sequential model of social causa-
cios de salud mental, para establecer lazos de tion and social selection. J Trauma Stress 2008 (en
confianza entre los proveedores de servicios y prensa).
las comunidades, y para desarrollar relaciones 13. Jenkins J. Culture, emotion, and PTSD. En: Marsella
de colaboracin que puedan ser tiles a toda la A, Friedman M, Gerrity E, Surfield R, eds. Ethno-
cultural aspects of Posttraumatic Stress Disorder: Is-
poblacin en los aos venideros. sues, research, and clinical applications. Washing-
ton, DC: APA; 1996. Pp. 165182.
REFERENCIAS 14. Norris F, Weisshaar D, Kirk L, Diaz E, Murphy A,
Ibaez G. A qualitative analysis of PTSD symptoms
1. Norris F, Friedman M, Watson P, Byrne C, Diaz E, among Mexican victims of disaster. J Trauma Stress
Kaniasty K. 60,000 disaster victims speak, Part I: 2001;14:741756.
an empirical review of the empirical literature, 15. Norris F, Perilla J, Murphy A. Postdisaster stress in
19812001. Psychiatry 2002;65:207239. the United States and Mexico: a cross-cultural test
2. Norris F, Friedman M, Watson P. 60,000 disaster of the multi-criterion conceptual model of post-
victims speak, Part II: summary and implications traumatic stress disorder. J Abnorm Psychol 2001;
of the disaster mental health research. Psychiatry 110:553563.
2002;65:240260. 16. Canino G, Bravo M, Rubio-Stipec M, Woodbury M.
3. Kohn R. Hurricane Mitch and mental health: a The impact of disaster on mental health: prospec-
study of Tegucigalpa, Honduras (documento in- tive and retrospective analyses. Int J Ment Health
dito preparado por la Organizacin Panamericana 1990;19:5169.
de la Salud). 17. Gargurevich R. Posttraumatic stress disorder and
4. Kohn R, Levav I, Donaire I, Machuca M, Tamashiro disasters in Per. Leuven, Belgium: Katholieke
R. Psychological and psychopathological reactions Universiteit Leuven; 2006.
in Honduras following Hurricane Mitch: implica- 18. Durkin M. Major depression and posttraumatic
tions for service planning. Rev Panam Salud P- stress disorder following the Coalinga (California)
blica 2005;18:287295. and Chile earthquakes: a cross-cultural comparison.
5. Kohn R, Levav I, Donaire GI, Machuca M, Tama- En: Allen R, ed. Handbook of disaster interventions.
shiro R. Prevalence, risk factors, and aging vulner- Corte Madera, CA: Select Press; 1993. Pp. 405420.
Norris y Kohn 283
19. Caraveo J, Ramos L, Medina Mora ME, Tapia R, de victims attending primary mental health clinics in
la Fuente J. The Mexican earthquakes: Acute emo- Ecuador. Bull PAHO 1992;26:6066.
tional reactions. En: Stefanis C, et al., ed. Psychiatry: 33. Allodi F, Cowgill G. Ethical and psychiatric aspects
A world perspective: proceedings of the VIII World of torture: A Canadian study. Can J Psychiatry 1982;
Congress of Psychiatry, Athens, 1319 October, 1989, 27:98102.
v. 4. New York: Elsevier Science Publishers; 1990. 34. Fahrer R, Pecci M, Prieto C, Besozzi A, Garzarn M.
Pp. 406411. Salud mental y desastres: Consecuencias psicolgi-
20. de la Fuente R. The mental health consequences of cas de las explosiones ocurridas en la Fbrica Mili-
the 1985 earthquakes in Mexico. Int J Ment Health
tar de Ro Tercero, Crdoba, Argentina. Acta Psi-
1990;19:2129.
quit Psicol Am Lat 1997;43:202211.
21. Sabin M, Sabin K, Yong Kim H, Vergara M, Varese
35. Rothe E. Post-traumatic stress symptoms in Cuban
L. The mental health status of Mayan refugees after
repatriation to Guatemala. Pan Am J Public Health children and adolescents during and after refugee
2006;19:163171. camp confinement. En: Corales T, ed. Trends in post-
22. Sabin M, Lopes Cardozo B, Nackerud L, Kaiser R, traumatic stress disorder research. Hauppage, New
Varese L. Factors associated with poor mental York: Nova Science Publishers; 2005. Pp. 101127.
health among Guatemalan refugees living in Me- 36. Guarnaccia P, Canino G, Rubio-Stipec M, Bravo M.
xico 20 years after civil conflict. JAMA 2003;290: The prevalence of ataques de nervios in the Puerto
635642. Rico disaster study. The J Nerv Ment Dis 1993;181:
23. Eisenman D, Gelberg L, Liu H, Shapiro M. Mental 157165.
health and health-related quality of life among 37. Guarnaccia P. Ataques de nervios in the Puerto Rico
adult Latino primary care patients living in the disaster study: culture-bound syndrome or popular
United States with previous exposure to political illness. Med Anthropol 1993;15:157170.
violence. JAMA 2003;290:627634. 38. Penayo U, Caldera T, Jacobsson L. Prevalencia de
24. Prez-Olmos I, Fernndez-Pierea P, Rodado- trastornos mentales en adultos de Subtiava, Len,
Fuentes S. Prevalencia del trastorno por estrs Nicaragua. Bol Of Sanit Panam 1992;113:137139.
postraumtico por la guerra, en nios de Cundi- 39. Goenjian A, Molina L, Steinberg A, Fairbanks L, Al-
namarca, Colombia. Rev. Salud Pblica 2005;7:
verez M, Goenjian H, et al. Posttraumatic stress and
268280.
depressive reactions among Nicaraguan adoles-
25. Summerfield D, Toser L. Low intensity war and
cents after Hurricane Mitch. Am J Psychiatry 2001;
mental trauma in Nicaragua: A study in a rural
community. Medicine and War 1991;7:8499. 158:788794.
26. Sistiva-Castro D, Sabatier C. Violence sociopoliti- 40. Hovey J. Acculturative stress, depression, and suici-
que, ESPT et coping religieux: une tude compara- dal ideation among Central American immigrants.
tive en Colombie. Stress et Trauma 2005;5:97107. Suicide and Life-Threatening Behavior 2000;30:
27. Pineda D, Guerrero O, Pinilla ML, Estupin M. 125139.
Utilidad de un cuestionario para rastreo del estrs 41. Hume F, Summerfield D. After the war in Nica-
postraumtico en una poblacin Colombiana. Re- ragua: a psychosocial study of war wounded ex-
vista de Neurologa 2002;34:911916. combatants. Med War 1994;10:425.
28. Cervantes R, Salgado de Snyder V, Padilla A. Post- 42. Lima B, Pai S, Santacruz H, Lozano Guilln J, Luna
traumatic stress in immigrants from Central Ame- J. Screening for the psychological consequences of a
rica and Mexico. Hosp Community Psychiatry 1989; major disaster in a developing country: Armero,
40:615619. Colombia. Acta Psychiatr Scand 1987;76:561567.
29. Rothe E, Lewis J, Castillo-Matos H, Martinez O, 43. Lima B, Pai S, Santacruz H, Lozano J. Psychiatric
Busquets R, Martinez I. Posttraumatic stress disor- disorders among poor victims following a major
der among Cuban children and adolescents after disaster: Armero, Colombia. J Nerv Ment Dis 1991;
release from a refugee camp. Psychiatr Serv 2002;
179:420427.
53:970976.
44. Allodi F, Rojas A. The health and adaptation of vic-
30. Michultka D, Blanchard E, Kalous T. Responses to
tims of political violence in Latin America (Psy-
civilian war experiences: Predictors of psychologi-
cal functioning and coping. J Trauma Stress 1998;11: chiatric effects of torture and disappearance). En:
571577. Pichot P, Berner P, Wolf R, Thau K, eds. Psychiatry:
31. Lima B, Pai S, Caris L, Haro J, Lima A, Toldedo V, the state of the art, vol. 6: Drug dependence and al-
Lozano J, Santacruz H. Psychiatric disorders in pri- coholism, forensic psychiatry, military psychiatry.
mary health care clinics one year after a major Latin New York: Plenum Press; 1985. Pp. 243248.
American disaster. Stress Med 1991;7:2532. 45. Quirk G, Casco L. Stress disorders of families of the
32. Lima B, Chavez H, Samaniego N, Pai S. Psychiatric disappeared: a controlled study in Honduras. Soc
disorders among emotionally distressed disaster Sci Med 1994;12:16751679.
46. Walton J, Nuttall R, Vazquez NE. The impact of 60. Draguns J. Ethnocultural considerations in the treat-
war on the mental health of children: a Salvadoran ment of PTSD: therapy and service delivery. In Mar-
study. Child Abuse Neglect 1997;21:737749. sella A, Friedman M, Gerrity E, Scurfield R, eds.
47. Escobar J, Canino G, Rubio-Stipic M, Bravo M. So- Ethnocultural aspects of PTSD: Issues, research, and
matic symptoms after a natural disaster: a prospec- clinical applications. Washington, DC: APA; 1996.
tive study. Am J Psychiatry 1992;149:965967. Pp. 459482.
48. Warner F. Social support and distress among 61. Solomon S, Bravo M, Rubio-Stipec M, Canino G. Ef-
Qeqchi refugee women in Maya Tucn, Mexico. fect of family role on response to disaster. J Trauma
Med Anthropol Q 2007;21:193217. Stress 1993;6:255269.
49. Bravo M, Rubio-Stipec M, Canino G, Woodbury M, 62. Sattler D, Preston A, Kaiser C, Olivera V, Valdez J,
Ribera J. The psychological sequelae of disaster Schlueter S. Hurricane Georges: a cross-national
stress prospectively and retrospectively evaluated. study examining preparedness, resource loss, and
Am J Community Psychol 1990;18:661680. psychological distress in the U.S. Virgin Islands,
50. Melville M, Lykes M. Guatemalan Indian chil- Puerto Rico, Dominican Republic, and the United
dren and the sociocultural effects of government- States. J Trauma Stress 2002;15:339350.
sponsored terrorism. Soc Sci Med 1992;34:533548. 63. Norris F, Perilla J, Ibaez G, Murphy A. Sex dif-
51. Barrera M. Distinctions between social support ferences in symptoms of posttraumatic stress: Does
concepts, measures, and models. Am J Community culture play a role? J Trauma Stress 2001;14:728.
Psychol 1986;14:413445. 64. Norris F, Kaniasty K, Inman G, Conrad L, Murphy
52. Kaniasty K, Norris F. Social support dynamics in A. Placing age differences in cultural context: a
adjustment to disasters. En: Duck S, ed. Handbook comparison of the effects of age on PTSD after dis-
of personal relationships. New York: Wylie; 1997.
asters in the U.S, Mexico, and Poland. J Clin Gero-
Pp. 595620.
psychol 2002;8:153173.
53. Ibaez G, Khatchikian N, Buck C, Weisshaar D,
65. Caldera T, Palma L, Penayo U, Kullgren G. Psycho-
Abush-Kirsh T, Lavizzo E, Norris F. A qualitative
logical impact of the hurricane Mitch in Nicaragua
analysis of social support and conflict among Mexi-
in a one-year perspective. Soc Psychiatry Psychiatr
can and Mexican-American disaster survivors. J
Epidem 2001;36:108114.
Community Psychol 2003;31:124.
66. Sattler D, Glower de Alvarado A, Blandon de Cas-
54. Norris F, Murphy A, Kaniasty K, Coronel-Ortis D,
tro N, Van Male R, Zetino A, Vega R. El Salvador
Perilla J. Postdisaster social support in the United
earthquakes: relationships among acute stress dis-
States and Mexico: Conceptual and contextual consi-
order symptoms, depression, traumatic event expo-
derations. Hispanic J Behavioral Sci 2001;23:469497.
55. Somasundaram D, Norris F, Asukai N, Murthy R. sure, and resource loss. J Trauma Stress 2006;19:
Natural and technological disasters. En: Green B, 879893.
Friedman M, de Jong J, Solomon SD, Keane T, Fair- 67. Prez-Sales P, Cervelln P, Vzquez C, Vidales D,
bank J, Donelan B, Frey-Wouters E., eds. Trauma in Gaborit M. Post-traumatic factors and resilience:
war and Peace: Prevention, practice, and policy. The role of shelter management and survivours at-
New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers; titudes after the earthquakes in El Salvador (2001). J
2003. Pp. 291318. Community Applied Soc Psychol 2005;15;368382.
56. Lima B, Pompei S, Santacruz H, Lozano J, Pai S. La 68. Vzquez C, Cervelln P, Prez-Sales P, Vidales D,
deteccin de problemas emocionales por el trabaja- Gaborit M. Positive emotions in earthquake survi-
dor de atencin primaria en situaciones de desas- vors in El Salvador (2001). Anxiety Disord 2005;19:
tre: Experiencia en Armero, Colombia. Salud Men- 313328.
tal 1989;12:613. 69. Lima B, Pai S, Lozano J, Santacruz H. The stability of
57. Lima B, Santacruz H, Lozano J, Chavez H, Sama- emotional symptoms among disaster victims in a
niego N, Pompei M et al. Disasters and mental developing country. J Trauma Stress 1990;3:497505.
health: experience in Colombia and Ecuador and its 70. Lima B, Pai S, Toledo V, Caris L, Haro J, Lozano J
relevance for primary care in mental health in Latin et al. H. Emotional distress in disaster victims: a
America. Int J Ment Health 1990;19:320. follow-up study. The J Nerv Ment Dis 1993;181:
58. Hobfoll SE, Watson P, Bell CC, Bryant RA, Brymer 388393.
MJ, Friedman MJ et al. Five essential elements of im- 71. Scott R, Knoth R, Beltran-Quiones M, Gomez N.
mediate and mid-term mass trauma intervention: Assessment of psychological functioning in adoles-
empirical evidence. Psychiatry 2007;70:283369. cent earthquake victims in Colombia using the
59. Norris F, Alegra M. Mental health care for ethnic MMPI-A. J Trauma Stress 2003;16:4957.
minority individuals and communities in the after- 72. Lima B, Chvez H, Samaniego N, Pompei S, Santa-
math of disasters and mass violence. CNS Spec- cruz H, Lozano J, Pai S. Seriedad de los desastres y
trums 2005;10:132140. trastorno emocional: implicaciones para la atencin
Norris y Kohn 285
primaria de la salud mental en pases en desarrollo. 75. Bowen D, Carscadden L, Beighle K, Fleming I.
Revista de Neuro-Psiquiatra 1989;52:116. Post-traumatic stress disorder among Salvadoran
73. Miller K. The effects of state terrorism and exile on women: Empirical evidence and description of treat-
indigenous Guatemalan refugee children: A mental ment. En: Cole E, Espin O, Rothblum E, eds. Refugee
health assessment and an analysis of childrens na- women and their mental health: Shattered societies,
rratives. Child Development 1996;67:89106. shattered lives. New York: Haworth Press; 1992.
74. Munczek D, Tuber S. Political repression and its Pp. 267280.
psychological effects on Honduran children. Soc Sci
Med 1998;47:16991713.
SECCIN VI
UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
EVALUACIN DE LOS SISTEMAS
DE SALUD MENTAL EN CENTROAMRICA
Y LA REPBLICA DOMINICANA
Vctor Aparicio,1 Shekhar Saxena 2 y Jorge Rodrguez 3
INTRODUCCIN cin centrado en la comunidad y la superacin

del modelo convencional, cuyo eje es el hospi-
La situacin actual de la salud mental en tal psiquitrico tipo manicomial. La Declara-
Centroamrica y la Repblica Dominicana es cin puso nfasis, adems, en la proteccin de
compleja y est relacionada con una larga his- los derechos humanos de las personas con
toria de sufrimientos causados por el embate trastornos mentales. La resolucin sobre salud
frecuente de los desastres naturales (huraca- mental del 43.o Consejo Directivo de la Orga-
nes, volcanes, terremotos y otros), a los que nizacin Panamericana de la Salud (OPS) en
se suman los conflictos armados que durante 2001 expres de forma clara el compromiso de
dcadas han afectado a estos pases, dejando la OPS y los Estados Miembros con el desarro-
importantes secuelas de carcter psicosocial; llo de programas integrales de salud mental
todo ello, en un contexto de altos niveles de (2). En 2005, la Conferencia de Brasilia La re-
pobreza y grupos poblacionales (como los informa de los servicios de salud mental: 15 aos
dgenas) excluidos socialmente de manera his- despus de la Declaracin de Caracas (3),
trica. Los ltimos conflictos armados internos auspiciada por la OPS/OMS y el Gobierno del
finalizaron en la dcada de los noventa y abrie- Brasil, evalu el camino recorrido y discuti
ron el camino para la construccin de la paz y los nuevos desafos en nuestro continente de
el fortalecimiento del respeto a los derechos cara al siglo XXI.
humanos. A partir de 2005 el Programa de Salud Men-
La Declaracin de Caracas de 1990 (1) marc tal de la OPS/OMS, con el apoyo de la OMS,
un hito e impuls en la Regin de las Amricas comenz la evaluacin de los sistemas de
los procesos de reestructuracin de los servi- salud mental en Centroamrica y la Repblica
cios de atencin psiquitrica dentro de los sis- Dominicana. El proceso termin en 2008. Los
temas locales de salud, con un modelo de aten- resultados de la evaluacin han sido publica-
dos parcialmente y se presentan de manera re-
sumida en este captulo.
habilitacin, Organizacin Panamericana de la Salud,
Ciudad de Panam, Panam.
2 Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustan- MTODO
cias, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
habilitacin, Organizacin Panamericana de la Salud, La recopilacin de la informacin se hizo me-
Washington, DC, EUA. diante el Instrumento de Evaluacin para Siste-
289
290 Evaluacin de los sistemas de salud mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana
mas de Salud Mental de la Organizacin Mun- Los hallazgos del IESM-OMS sirven para
dial de la Salud (IESM-OMS o WHO AIMS, por abogar por la introduccin de reformas en
sus siglas en ingls) (4). Los tres primeros pa- salud mental; para desarrollar planes y progra-
ses en realizar el estudio fueron Nicaragua, El mas sustentados en parmetros iniciales claros
Salvador y Guatemala (5) en 2005, seguidos de y objetivos, y para monitorear el cambio y eva-
Panam y la Repblica Dominicana en 2006 y luar el progreso de las polticas de reforma, in-
de Honduras y Costa Rica en 2007. Los datos cluida la provisin de servicios comunitarios y
obtenidos en cada pas correspondan a los rela participacin de los usuarios, familias y otras
gistros del ao anterior: 2004 para Nicaragua, partes interesadas en acciones de salud mental.
El Salvador y Guatemala; 2005 para Panam y En cada pas, la recoleccin de datos fue rea-
la Repblica Dominicana y 2006 para Hondu- lizada por un consultor, quien recibi el adies-
ras y Costa Rica. tramiento correspondiente. Los programas y
El IESM-OMS tiene como objetivo dotar a oficinas nacionales de salud mental de los mi-
los pases de metodologas vlidas para la me- nisterios de salud y las representaciones de la
jora de la atencin de salud mental, despus OPS/OMS de cada pas brindaron apoyo tc-
de conocer sus fortalezas y debilidades. Su pri- nico. La informacin fue revisada en una pri-
mera versin oficial se public en 2005, aun- mera fase por el Asesor Subregional de Salud
que en 2003 hubo una versin piloto que fue Mental para Centroamrica de la OPS/OMS y,
validada en pases con diferentes idiomas y en la segunda fase, por un equipo del Departa-
culturas. El IESM-OMS permite recopilar in- mento de Salud Mental de la OMS en Ginebra.
formacin esencial con el fin de obtener una Una vez culminada la revisin y validacin de
visin amplia del sistema de salud mental de los datos, los equipos nacionales redactaron un
un pas, una regin, un estado, una provincia o informe final.
un departamento. Las 10 recomendaciones del La fase siguiente consisti en dar a conocer
Informe sobre la salud en el mundo 2001 han el informe final y sus conclusiones a los traba-
servido como base para este instrumento. Asi- jadores de salud mental, a las autoridades
mismo, la evaluacin pone de manifiesto la nacionales y a otras entidades implicadas e
preocupacin por el tema de los derechos hu- interesadas, tales como las asociaciones de
manos, tanto en el marco de polticas y legisla- usuarios y/o familiares, miembros de los siste-
cin como en las prcticas y los instrumentos mas judicial y educativo, representantes de la
para el control y la defensa de estos derechos. medicina tradicional, entre otros, con el fin
El IESM-OMS consta de seis secciones inter- de disear un plan operativo que recogiera
dependientes y relacionadas conceptualmente. las prioridades que requeran intervencin a
Las secciones comprenden 28 apartados tem- corto, medio y largo plazo. En 2007, los prime-
ticos, con un total de 156 tems o indicadores. ros pases que haban realizado el anlisis
Se cuenta con un manual en espaol, que cons- de sus servicios de salud mental mediante
tituye la gua tcnica, y la informacin obte- el IESM-OMS (Guatemala, El Salvador, Nica-
nida se compila en una base de datos prevista ragua y Panam) organizaron talleres para la
en la metodologa. discusin de sus prioridades en salud mental,
Cada seccin cuenta con una lista recomen- as como las intervenciones esenciales, basn-
dada de fuentes de datos, las cuales son ajus- dose en los resultados de la evaluacin.
tadas de acuerdo con las caractersticas parti-
culares de los distintos pases. En general, se MARCO SOCIODEMOGRFICO
utilizan todas las fuentes de informacin, per- DE LOS PASES
tinentes y disponibles en el mbito nacional,
as como en los niveles provincial/estatal, de Entre los pases estudiados, Guatemala pre-
distrito o de base (centro, unidad, servicio o senta el porcentaje ms reducido de poblacin
dispositivo). alfabeta (69,1) y una esperanza media de vida
Aparicio, Saxena y Rodrguez 291
CUADRO 1. Datos sociodemogrficos, Centroamrica y la Repblica Dominicana.

Esperanza de Poblacin Renta per
vida al nacer alfabetizadaa cpita 2005
Poblacin (aos) (> 15 aos) ($US) en valor
Pas (2007) (2007) (%) PPAb
Costa Rica 4.468.000 78,8 94,9 9.680
El Salvador 6.857.000 71,9 80,6 5.120
Guatemala 13.354.000 70,3 69,1 4.410
Honduras 7.106.000 70,2 80,0 2.900
Nicaragua 5.603.000 72,9 76,7 3.650
Panam 3.343.000 75,5 93,1 7.310
Repblica Dominicana 9.760.000 72,2 87,0 7.150
a Datos obtenidos de encuestas nacionales entre 1999 y 2005.
b Paridad de poder adquisitivo.
Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana (20052007) me-
diante el IESM-OMS.
al igual que Honduras de 70 aos, que CUADRO 2. Marco poltico y legislativo, Centro-
tambin resulta la ms baja (6). Cabe destacar amrica y la Repblica Dominicana.
que Guatemala es el pas con mayor nmero Pas Polticaa Plana Leya
de habitantes (alrededor de 13 millones) y que
Costa Rica 2006 2004 1999
representa ms de la cuarta parte de la pobla- El Salvador No 2005 No
cin del grupo de pases donde se realiz el Guatemala No 1997 No
estudio. Se estima que aproximadamente la Honduras 2001 2007 1999
Nicaragua No 2004 No
mitad de su poblacin es indgena, uno de los Panam No 2003 2003
sectores ms vulnerables de la sociedad. Repblica
En el otro extremo est Costa Rica, con uno Dominicana 2006 2006 2006
altimo ao de la promulgacin o revisin.
de los ndices de esperanza de vida ms alto
Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud
de las Amricas (78,8 aos) y una poblacin al- mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana (2005
fabetizada de casi 95%, seguida de cerca por 2007) mediante el IESM-OMS.
Panam, que tiene la poblacin ms envejecida
de Centroamrica. Ambos pases cuentan con nueva versin de su plan de salud mental. En
la menor cantidad de habitantes. cuatro pases (El Salvador, Guatemala, Nicara-
Costa Rica, Panam y la Repblica Domini- gua y Panam) no haba una poltica explcita
cana tienen la renta per cpita ms elevada de salud mental y en tres de ellos (El Salvador,
(US$ 9.680, 7.310 y 7.150, respectivamente) y Guatemala y Nicaragua) no se contaba con un
Honduras y Nicaragua, la ms baja (US$ 2.900 marco legislativo definido sobre el tema (Cua-
y 3.650) (Cuadro 1). dro 2). Despus de la evaluacin, Guatemala
comenz la preparacin de un documento en
RESULTADOS el que se delineaba la poltica de salud mental
y El Salvador est en proceso de hacerlo.
Polticas, planes y marco legislativo A nivel legislativo, aunque no exista una ley
de salud mental como tal, la mayora de los
A partir del proceso de evaluacin de los datos pases cuentan con muchas piezas de legisla-
se observ que todos los pases haban iniciado cin relacionadas con el tema, dispersas en di-
o culminado la formulacin o revisin de sus ferentes instrumentos legales, pero que requie-
planes nacionales de salud mental despus ren ser revisadas y actualizadas acorde con los
de 2003, con excepcin de Guatemala, que la estndares internacionales vigentes.
haba realizado en 1997. Sin embargo, despus En resumen, los pases han tenido mayor
de esta evaluacin, Guatemala desarroll una tendencia a generar marcos operativos (pla-
nes) que marcos estratgicos (polticas) o lega- campo destinada a los trabajadores de los dis-
les-normativos (leyes). Sin embargo, el anlisis positivos de salud mental.
mediante el IESM-OMS les ha facilitado iniciar
los procesos de mejoramiento de sus instru- Financiacin de los servicios
mentos de polticas y legales. de salud mental
Derechos humanos El presupuesto de los ministerios de salud

para la salud mental, medido en relacin al
Se advirtieron algunas debilidades relaciona- presupuesto total de salud, es de 3% en Costa
das con el tema de la proteccin de los dere- Rica y Panam; en la mayora de los pases es
chos humanos de las personas con enfer- de alrededor de 1% y en la Repblica Domini-
medades mentales. Cinco pases (Costa Rica, El cana llega a ser menos de 1%.
Salvador, Guatemala, Nicaragua y Panam) La estructura del gasto en salud mental vara
mencionaron la existencia de un organismo ge- segn el pas. En Panam y la Repblica Domi-
neralmente denominado Procuradura de los nicana se dedica 50% o menos del presupuesto
Derechos Humanos o Defensora del Pueblo. de salud mental a la financiacin de los hospi-
Se trata de instituciones estatales fiscalizadoras tales psiquitricos. Costa Rica se encuentra en
en este campo, aunque sus resoluciones no tie- una posicin intermedia, con 67,0%, mientras
nen un carcter mandatario legal, sino moral. que Guatemala, El Salvador, Honduras y Nica-
En Costa Rica, Guatemala, Nicaragua y Pa- ragua dedican ms de 88% del presupuesto a
nam est contemplada la inspeccin de los los hospitales psiquitricos. En promedio, los
dispositivos o servicios de salud mental por siete pases dedican 1,6% del presupuesto de
parte de los organismos de proteccin de los salud a la salud mental, del cual 75% se destina
derechos humanos, aunque en general no se a los hospitales psiquitricos (Cuadro 3). Esta
realiza de manera sistemtica y peridica ni estructura del gasto en salud repercute negati-
mediante un programa o convenio preestable- vamente en el desarrollo de un modelo comu-
cido. Costa Rica y Guatemala notificaron haber nitario de atencin.
recibido una inspeccin anual en sus hospitales En Costa Rica, El Salvador, Guatemala,
psiquitricos. Honduras y Panam, las instituciones pblicas
Los temas del control del internamiento inde seguro social cubren los costos de la aten-
voluntario y de la aplicacin de medidas de cin a los trastornos mentales, pero solo en
restriccin fsica o aislamiento a personas con Costa Rica y Panam estas ofrecen una cober-
trastornos mentales en hospitales estn direc- tura significativa que se extiende a la mayor
tamente relacionados con la calidad de la asis- parte de la poblacin.
tencia mdica y la proteccin de los derechos Los medicamentos psicotrpicos resultan
humanos y, por lo general, no hay regulacio- prcticamente inaccesibles para las personas
nes o normativas claras y precisas al respecto con bajos niveles de ingreso. Por ejemplo, la
(7). En la prctica, ningn pas recolecta datos proporcin del salario mnimo que un usuario
de manera sistemtica sobre la aplicacin de debera destinar a la compra de la dosis diaria
este tipo de medidas. Solamente El Salvador y necesaria de un antipsictico y un antidepre-
Panam aportaron informacin sobre la pro- sivo (los genricos ms baratos del mercado)
porcin de ingresos involuntarios en las camas en El Salvador, correspondera a 46% y 28%,
de hospitalizacin psiquitrica recopilados en respectivamente; en Guatemala sera de 29% y
el marco del estudio. 17% y en Nicaragua, de 5% y 4%.
En general se puede sealar que no existe
una poltica de revisiones peridicas del es- Servicios de salud mental
tado de salvaguarda de los derechos humanos
en los hospitales psiquitricos, como tampoco El modelo de atencin de salud mental que
se ofrece una capacitacin sistemtica en ese an predomina es de tipo institucional, cen-
CUADRO 3. Financiamiento de la salud mental, Centroamrica

y la Repblica Dominicana.
Porcentaje del gasto Porcentaje del gasto
de salud dedicado de salud mental dedicado
Pas a la salud mental a los hospitales psiquitricos
Costa Rica 2,9% 67,0%
El Salvador 1,1% 92,0%
Guatemala 1,4% 90,0%
Honduras 1,6% 88,0%
Nicaragua 0,8% 91,0%
Panam 2,9% 44,0%
Repblica
Dominicana 0,4% 50,0%
Promedio 1,6% 75,0%
Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud mental en Centroamrica
y la Repblica Dominicana (20052007) mediante el IESM-OMS.
trado en los hospitales psiquitricos, pero con CUADRO 4. Tasa de camas en los hospitales
matices y excepciones. En El Salvador y Hon- generales y psiquitricos, Centroamrica
duras no existen unidades de hospitalizacin y la Repblica Dominicana.
psiquitrica en los hospitales generales y en Hospitales Hospitales
Guatemala solo dos, con poca funcionalidad. Pas generales psiquitricos
En Costa Rica y Panam hay cierto grado de Costa Rica 1,97 22,1
desarrollo de la hospitalizacin psiquitrica en El Salvador 0,0 6,3
Guatemala 0,02 2,64
los hospitales generales, ya sea en servicios
Honduras 0,0 5,14
especficos de salud mental o en camas de las Nicaragua 0,33 2,98
unidades de medicina interna (Cuadro 4). El Panam 3,93 11,3
Repblica
ndice ms alto de camas en hospitales gene-
Dominicana 0,9 1,75
rales corresponde a Panam (3,93 por 100.000
Nota: tasa por 100.000 habitantes.
habitantes) seguido de Costa Rica (1,97 por Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud
100.000). Este ltimo es el pas con mayor n- mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana (2005
mero de unidades psiquitricas en hospitales 2007) mediante el IESM-OMS
generales, con un total de 26.

Los hospitales psiquitricos por lo general
estn situados en las ciudades capitales y con- (22,1 por 100.000 habitantes) y la Repblica Do-
centran la casi totalidad de las camas psiquitri- minicana, el ms bajo (1,75 por 100.000).
cas de estos pases. En gran medida, continan En Panam se ha observado una importante
con modelos de atencin de tipo asilar, pobres disminucin de camas en el hospital psiqui-
condiciones de vida de las personas internadas trico (63%) en los cinco aos previos al estudio.
y problemas con respecto a la proteccin de En la Repblica Dominicana, la reduccin fue
los derechos humanos. Con frecuencia, el pro- de 25%; en El Salvador, de 7% y en Costa Rica,
medio de estada de internamiento sigue siendo de 6%. El resto de los pases no presentaron
alto; por ejemplo, ms de 40% de los pacientes cambios en su dotacin de camas en estas
internados en el Hospital Psiquitrico de Mana- instituciones.
gua han permanecido all por ms de 10 aos. Un problema especial es la hospitalizacin
Estos hospitales generalmente no responden a de menores de 18 aos en los hospitales psi-
las necesidades crecientes de salud mental de quitricos de Costa Rica, Honduras, Guate-
la poblacin. Costa Rica tiene el indicador ms mala y El Salvador, este ltimo con un porcen-
elevado de camas en hospitales psiquitricos taje de menores hospitalizados de 22%.
CUADRO 5. Dispositivos de salud mental, Centroamrica y la Repblica Dominicana.

Hospitales
generales Servicios de Servicios Servicios
con camas Hospitales salud mental ambulatorios Hospital residenciales
Pas psiquitricas psiquitricos ambulatorios (solo infantil) de da comunitarios
Costa Rica 26 2 38 1 2 35
El Salvador 0 2 49 1 0 0
Guatemala 2 2 32 1 2 0
Honduras 0 2 31 3 1 0
Nicaragua 3 1 34 3 5 31
Panam 8 1 103 2 3 0
Repblica
Dominicana 9 1 56 3 1 1
Total 48 11 343 14 14 67
Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana (20052007) me-
diante el IESM-OMS.
Los establecimientos residenciales comuni- un perodo de un ao. El cuadro 6 muestra el

tarios propiamente dichos, destinados a enfer- comportamiento por cada pas de este indica-
mos con trastornos mentales de larga evolu- dor. El 60% de las personas atendidas por estos
cin, son casi inexistentes. Se notifican en esta dispositivos de salud mental fueron de sexo
categora centros bsicamente de tipo asilar, femenino y el 6% de usuarios fueron nios
pertenecientes al sector privado, destinados a o adolescentes (17 aos de edad o menos).
ancianos o a personas con discapacidad inte- Segn datos aportados por seis de los sietes
lectual; algunos de ellos se dedican al trata- pases evaluados, el ndice promedio de con-
miento de trastornos por abuso de sustancias. tactos por usuario era de 3,43 (base anual).
Todos los pases disponen de una red de ser- Los dispositivos de hospitalizacin parcial
vicios de salud mental ambulatorios con son escasos. En El Salvador no existe ninguno,
mayor o menor grado de desarrollo. Panam mientras que Nicaragua tiene la mejor red de
tiene el nmero ms alto de este tipo de dispo- este tipo de servicio (cinco hospitales de da
sitivos (103), mientras Honduras, Guatemala distribuidos en el pas) (Cuadro 5).
y Nicaragua, la menor cantidad (31, 32 y 34, Teniendo en cuenta los porcentajes muy
respectivamente) (Cuadro 5). El principal pro- altos de poblacin joven existente (ms de
blema de los servicios ambulatorios radica en 40%), los servicios de salud mental dedicados
el hecho de que estn concentrados en la capi- a nios, nias y adolescentes, aunque existen
tal o en los grandes centros urbanos, mientras
que existen amplias zonas, especialmente ru-
rales, sin cobertura. La mayora de los servi-
cios ambulatorios brindan esencialmente asis- CUADRO 6. Usuarios tratados en servicios
ambulatorios, Centroamrica y la Repblica
tencia clnica; las intervenciones psicosociales
Dominicana.
y de promocin-prevencin son muy limitadas
y no se ofrece seguimiento comunitario a los Cantidad de usuarios
Pas por 100.000 habitantes
casos de manera rutinaria. Solo Nicaragua no-
tific que 50% de sus establecimientos de Costa Rica 1.916,31
El Salvador 627,28
salud brindan seguimiento comunitario. Guatemala 781,55
Un total de 389.262 usuarios fueron atendi- Honduras 1.579,97
dos en establecimientos ambulatorios de salud Nicaragua 145,06
Panam 587,83
mental en los siete pases participantes (base Repblica Dominicana 265,53
anual), con un promedio de 55.608 usuarios
por pas. Esto representa una tasa de 803,95 mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana (2005
usuarios por 100.000 habitantes tratados en 2007) mediante el IESM-OMS.
en todos los pases, son escasos o limitados nmero de profesionales en el campo de la

(entre uno y tres por nacin) (Cuadro 5). salud mental (0,57 psiquiatras por 100.000 habi-
En general, todos los pases informaron n- tantes por comparacin con 3,06 en Costa Rica
dices evidentes de inequidad: y 3,46 en Panam) (Cuadro 7). La Repblica
Dominicana y Panam presentan los ndices
Casi en su totalidad, tanto las camas psi- ms altos de psiclogos (3,17 y 2,99 por 100.000,
quitricas como los recursos humanos y fi- respectivamente), Guatemala y Honduras, los
nancieros estn concentrados en las capita- ms bajos (0,35 y 0,77 por 100.000). El personal
les, particularmente en los hospitales. de enfermera formado en la especialidad es li-
Los usuarios de zonas rurales, los grupos in- mitado, a pesar de ser este un recurso muy im-
dgenas y otras minoras tnicas y lingsti- portante para aquellos pases que requieren de-
cas, estn significativamente subrepresen- sarrollar sus sistemas de salud mental. Panam
tadas en el uso de los servicios ambulatorios y Costa Rica son la excepcin, con un ndice de
de salud mental. ms de cuatro enfermeras de salud mental por
No hay estrategias formales que garanticen 100.000 habitantes. En general, se aprecia una
el acceso equitativo a los servicios de salud mejor situacin en cuanto a los recursos huma-
mental para los grupos indgenas y otras nos especializados en Costa Rica y Panam.
minoras tnicas. La figura 1 muestra la razn entre el nmero
de psiquiatras (por 100.000 habitantes) en la
La existencia de protocolos para la atencin ciudad ms grande y el nmero de psiquiatras
de problemas clave de salud mental en los cen- en todo el pas. En la figura 2 se puede observar
tros de atencin primaria es nula o insignifi- la razn entre el nmero de personal de enfer-
cante. Costa Rica es el nico pas del estudio mera (por 100.000 habitantes) en la ciudad ms
donde ms de 50% de los centros cuentan con grande y el nmero de personal de enfermera
este tipo de normativa o manual de procedi- en todo el pas. En ambos casos, Honduras y
mientos. La relacin con la medicina tradicio- Nicaragua presentan la mayor concentracin
nal es casi inexistente; solo Panam y Nicara- de recursos. Los pases con mayor descentrali-
gua cuentan con informacin acerca de una zacin de psiquiatras son Costa Rica y la Rep-
limitada relacin entre la atencin primaria y blica Dominicana, y en el caso del personal de
la medicina tradicional. enfermera, El Salvador y Panam.
El porcentaje de tiempo dedicado a temas de
Recursos humanos salud mental en la carrera de medicina vara
entre los distintos pases (desde 1% en Guate-
A pesar de ser el pas de Centroamrica con mala a 7% en El Salvador). El porcentaje de
mayor poblacin, Guatemala tiene el menor escuelas de enfermera vara de 3% en Guate-
CUADRO 7. Tasa de profesionales de salud mental, Centroamrica y

la Repblica Dominicana.
Personal de
Pas Psiquiatras Psiclogos enfermera
Costa Rica 3,06 1,88 4,13
El Salvador 1,39 1,68 2,11
Guatemala 0,57 0,35 1,28
Honduras 0,81 0,77 2,58
Nicaragua 0,90 2,11 1,7
Panam 3,46 2,99 4,38
Repblica Dominicana 2,07 3,17 1,61
Nota: tasas por 100.000 habitantes.
Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud mental en Centroamrica
y la Repblica Dominicana (20052007) mediante el IESM-OMS.
FIGURA 1. Razn entre el nmero de psiquiatras (por 100.000 habitantes) en la ciudad

ms grande y el nmero de psiquiatras en todo el pas.
8,0
6,0 5,83
4,0 3,48
2,96
2,59 2,36
2,0 1,54
1,12
0,0
Costa Rica Repblica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panam
Dominicana
Pas
Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud mental en Centroamrica y la Repblica Domini-
cana (20052007) mediante el IESM-OMS.
FIGURA 2. Razn entre el nmero de personal de enfermera (por 100.000 habitantes)

en la ciudad ms grande y el nmero de personal de enfermera en todo el pas.
8,0
6,70
6,0 5,39
4,0
3,18
2,61
2,26
2,0 1,87
0,83
0,0
Costa Rica Repblica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panam
Dominicana
Pas
Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud mental en Centroamrica y la Repblica Domini-
cana (20052007) mediante el IESM-OMS.
mala a 12% en Panam (Cuadro 8). La actuali- salud mental y en la Repblica Dominicana,
zacin en temas de salud mental para los m- 12%. En Costa Rica se da la cifra ms baja (3%)
dicos y personal de enfermera en atencin pri- y en Guatemala no se pudo identificar el dato
maria es muy limitada. En El Salvador, solo (Cuadro 9).
16% de los mdicos de atencin primaria po- En todos los pases hay programas de for-
seen un estndar mnimo de capacitacin en macin de especialistas en psiquiatra (Resi-
CUADRO 8. Porcentaje de tiempo dedicado a CUADRO 10. Nmero de graduados especialis-

temas de salud mental en las escuelas de enfer- tas en psiquiatra en el ao previo al estudio,
mera, Centroamrica y la Repblica Dominicana. Centroamrica y la Repblica Dominicana.
Tiempo Graduados especialistas
Pas (%) Pas en psiquiatra
Costa Rica 9 Costa Rica 5
El Salvador 4 El Salvador 6
Guatemala 3 Guatemala 5
Honduras 7 Honduras 4
Nicaragua 7 Nicaragua 1
Panam 12 Panam 5
Repblica Dominicana 4 Repblica Dominicana 6
Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud
mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana (2005 mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana (2005
2007) mediante el IESM-OMS. 2007) mediante el IESM-OMS.
CUADRO 9. Porcentaje de mdicos y personal de alcanzar la especialidad, es nulo en Hondu-

de enfermera de atencin primaria con dos das ras y El Salvador. En el resto de los pases, la
de actualizacin en salud mental o psiquiatra emigracin vari de 1% a 20%.
en el ltimo ao, Centroamrica y la Repblica Los movimientos asociativos de usuarios
Dominicana. de los servicios de salud mental y de familiares
Personal de de personas con trastornos mentales no tienen
Mdicos enfermera an mucha fuerza. En los siete pases partici-
Pas (%) (%)
pantes hay un total de 747 usuarios que son
Costa Rica 3 . . .a miembros de asociaciones y 292 personas in-
El Salvador 16 13
Guatemala ... ... volucradas en organizaciones familiares. En
Honduras 4 2 general, el sector pblico no presta apoyo fi-
Nicaragua 4 0 nanciero o de otra ndole a las asociaciones de
Panam 7 ...
Repblica usuarios. Salvo en Costa Rica, donde existen
Dominicana 12 0 siete organizaciones de este tipo y en Nicara-
aNo se dispona de datos a nivel nacional. gua, que cuenta con 12, el movimiento asocia-
Fuente: Informes de las evaluaciones de los sistemas de salud tivo es casi inexistente en Honduras, El Salva-
mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana (2005
dor y Guatemala.
2007) mediante el IESM-OMS.
Vinculacin de la salud mental

dencias) con una duracin de tres o cuatro con otros sectores
aos. El nmero de unidades docentes para la
formacin de especialistas vara y la mayora Honduras y Nicaragua son los nicos pases
est en los hospitales psiquitricos, lo cual es del estudio que notificaron tener algn meca-
una contradiccin si se pretende formar profe- nismo o instancia institucional para coordinar
sionales con base en un modelo comunitario las actividades de educacin en salud mental
de salud mental. En todos los pases egresan dirigidas a la poblacin.
anualmente especialistas en psiquiatra; las ci- Costa Rica, Repblica Dominicana, El Sal-
fras del ltimo ao evaluado van desde uno en vador, Nicaragua y Panam cuentan con legis-
Nicaragua hasta seis en la Repblica Domini- lacin concerniente a la obligacin de los
cana y El Salvador (Cuadro 10). empresarios y organismos de contratar cierto
El movimiento migratorio hacia otros pases nmero de empleados discapacitados. Sin em-
registrado en los cinco primeros aos despus bargo, Costa Rica es el nico pas que aplica de
CUADRO 11. Escuelas pblicas por pas que dis- sobre los internamientos involuntarios, ni so-
ponen de atencin en salud mental, Centroam- bre las personas que sufren contencin fsica o
rica y la Repblica Dominicana. aislamiento. La Repblica Dominicana es el
Nmero de escuelas con nico pas que emite un informe anual con co-
Pas asistencia en salud mental % mentarios sobre los datos.
Costa Rica 145 3,6 Del anlisis de los informes nacionales se
El Salvador 31 0,5 concluye que los sistemas de informacin ado-
Guatemala 41 2
lecen de mltiples deficiencias: no todas las
Honduras . . .a ...
Nicaragua 829 12 unidades o servicios de salud mental informan
Panam 24 0,7 a los ministerios de salud; los datos que se re-
Repblica
colectan son insuficientes para un anlisis ade-
Dominicana 2.264 16
a
cuado; existe subregistro o mala calidad en el
No se dispona de datos a nivel nacional.
registro primario; no se dispone de datos del
mental en Centroamrica y la Repblica Dominicana (2005 sector privado; no hay publicaciones o infor-
2007) mediante el IESM-OMS. mes anuales sobre salud mental, y no existen
sistemas de vigilancia epidemiolgica.
La falta de investigacin es, sin lugar a
manera efectiva la ley y donde los dispositivos dudas, una debilidad de los pases evaluados.
de salud mental facilitan o gestionan empleo Costa Rica parece ser el pas con ms fortaleza
externo a personas con trastornos mentales en la investigacin en salud mental pues
severos. cuenta con una mayor cantidad de profesiona-
Al evaluar el nmero de escuelas pblicas les de salud mental comprometidos formal-
que empleaban o reciban los servicios a tiempo mente con el tema. Sin embargo, Nicaragua y
completo o parcial de algn trabajador (tc- Costa Rica tienen mayor porcentaje de publi-
nico o profesional) de salud mental, se observ caciones de salud mental con respecto al total
que la proporcin era en general muy baja de publicaciones de salud del pas registradas
(desde 0,5% en El Salvador hasta 16% en la Re- en Pub Med (24% y 20%, respectivamente).
pblica Dominicana). Este es un ndice rele-
vante porque va a determinar en gran medida CONCLUSIONES
la capacidad de impulsar programas de pro-
mocin y proteccin de la salud mental en el La obtencin de los datos necesarios para el es-
medio escolar (Cuadro 11). tudio present grandes dificultades, ya que los
En El Salvador y Costa Rica, los centros pe- sistemas de informacin sanitaria de los pases
nitenciarios proporcionan servicios de salud carecan de los mismos y con frecuencia los re-
mental a los reclusos, dentro o fuera de la pri- gistros de las instituciones eran muy rudimen-
sin. En muy pocas crceles de la Repblica tarios o no recopilaban los datos solicitados.
Dominicana, Guatemala, Honduras y Panam Sin embargo, en todos los pases se observa
se brinda atencin de salud mental. cierta sensibilidad en cuanto a la necesidad de
mejorar el componente de salud mental en los
Sistemas de informacin e investigacin sistemas de informacin sanitaria.
Uno de los grandes problemas que enfren-
Con excepcin de Guatemala, todos los dispo- tan los pases centroamericanos es la brecha
sitivos y servicios de salud mental de los pa- existente entre la carga que representan los
ses evaluados recopilan datos. Los hospitales trastornos mentales (morbilidad, mortalidad y
psiquitricos son los que brindan ms infor- discapacidad) y el presupuesto que se dedica a
macin basada en el nmero de camas, las ad- los sistemas de salud mental. La financiacin
misiones o internamientos, los das de estancia de la salud mental solo alcanza 3% del gasto de
y los diagnsticos. Ningn pas recoge datos salud en Costa Rica y Panam, que a su vez son
los nicos con una seguridad social que abarca 7. La participacin de la sociedad civil es an
a la mayor parte de la poblacin; en el resto de muy limitada. Los movimientos asociativos
los pases, es de alrededor de 1%. Pero ms de usuarios y familiares son escasos y poco
preocupante resulta an el hecho de que ese diversificados.
gasto exiguo se destina en muchos de los pa- 8. Es necesario desarrollar una amplia cartera
ses a los grandes hospitales psiquitricos ubi- de servicios de salud mental que permita la
cados en las capitales. Esta estructura del gasto implementacin de un modelo de atencin
en salud repercute muy negativamente en la de base comunitaria; en especial consolidar
prestacin de servicios. una red de dispositivos especializados am-
A manera de consideraciones finales desta- bulatorios descentralizados y vinculados con
camos: la atencin primaria.
1. En general, los pases tienen importantes li-

El anlisis realizado mediante el IESM-OMS
mitaciones en sus sistemas nacionales de
ha brindado una oportunidad para que estos
salud mental; distinguindose de manera
pases avancen en la consecucin de su obje-
positiva Panam y Costa Rica.
tivo de reestructurar y mejorar sus servicios
2. Existe una marcada insuficiencia de recur-
de salud mental con el apoyo tcnico de la
sos financieros y personal calificado, as
OPS/OMS.
como una concentracin de servicios en la
ciudad capital. El informe completo de este estudio podr
3. Se observan evidentes deficiencias en la encontrarse a partir de 2010 en la pgina Web
proteccin de los derechos humanos de los de la OPS/OMS (www.paho.org)
pacientes, dado que en la prctica no hay
un control efectivo y sistemtico, en espe- REFERENCIAS
cial sobre los hospitales psiquitricos.
4. Los hospitales psiquitricos continan 1. Organizacin Panamericana de la Salud/Organi-
siendo hegemnicos a pesar de algunos zacin Mundial de la Salud. Declaracin de Ca-
racas (1990). Cuad Psiquiatr Comunitaria 2006;
avances logrados en la asistencia ambulato- 6(1):701.
ria. Panam y la Repblica Dominicana son 2. http://www.paho.org/spanish/gov/cd/cd43
los nicos pases en los que se ha producido index-s.htm
una disminucin significativa de las camas 3. Organizacin Panamericana de la Salud/Organi-
de los hospitales psiquitricos. La hospitalizacin Mundial de la Salud. Declaracin de Brasi-
lia (2005). Cuad Psiquiatr Comunitaria 2006;6(1):
zacin psiquitrica en hospitales generales
679.
solo tiene cierto desarrollo en Costa Rica y 4. World Health Organization. Assessment Instru-
Panam. Los servicios de internacin par- ment for Mental Health Systems. Versin 2.2.
cial (hospitales de da) y los dispositivos Geneva: WHO; 2005.
para la atencin infanto-juvenil son muy 5. Rodrguez JJ, Barrett T, Narvez S, Caldas JM,
limitados. Levav I, Saxena S. Sistemas de salud mental en
El Salvador, Guatemala y Nicaragua: resultados
5. Un problema clave es el pobre desarrollo
de una evaluacin mediante el WHO-AIMS. Rev
del componente salud mental en la Aten- Panam Salud Pblica 2007;22(5):34857.
cin Primaria de Salud (APS). Por lo gene- 6. Organizacin Panamericana de la Salud. Situa-
ral, no existen protocolos de salud mental cin de salud en las Amricas: Indicadores bsi-
para APS o no han sido diseminados e cos 2007.Washington, DC: OPS; 2007.
implementados. 7. Gable L, Vzquez J, Gostin LO, Jimnez HV.
Mental health and due process in the Americas:
6. Se requiere sistematizar los procesos de ca-
protecting the human rights of persons involun-
pacitacin y actualizacin de los profesio- tarily admitted to and detained in psychiatric ins-
nales de la salud mental y los trabajadores titutions. Rev Panam Salud Pblica 2005;18(4/5):
de APS. 36673.
LA UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
MENTAL Y LA BRECHA DE TRATAMIENTO
Robert Kohn 1 e Itzhak Levav 2
INTRODUCCIN causas, la bsqueda de atencin puede poster-

garse durante aos (3).
Las encuestas comunitarias de salud mental Se han esgrimido numerosos factores, subje-
han demostrado altas tasas de prevalencia de tivos y objetivos, para explicar la brecha en la
trastornos psiquitricos en Amrica Latina y el atencin y la demora en la bsqueda de los ser-
Caribe. En nmeros, se calcula que la depre- vicios. Entre los primeros figuran la negacin
sin mayor por s sola puede afectar a ms de del problema, la suposicin de que el trata-
21 millones de personas en Amrica Latina y el miento no existe o es poco o nada eficaz, la cre-
Caribe en un ao determinado. Estos trastor- encia errnea de que el problema desaparecer
nos estn representados en la carga de enfer- espontneamente, el deseo de afrontar el pro-
medad, la cual experimenta un crecimiento blema sin ayuda externa (4) o la simple carencia
continuo. Durante el ltimo decenio la magni- de conocimientos sobre los trastornos mentales
tud de la discapacidad atribuida a los trastor- y el estigma (5, 6). Los factores objetivos se re-
nos neuropsiquitricos aument de 8,8 a 22,2%. fieren a las barreras para la atencin, tales como
La significativa carga de discapacidad cau- los aspectos financieros (7), la escasa o nula
sada por los trastornos mentales es consecuen- disponibilidad de los servicios, los problemas
cia de la manifestacin de los sntomas en eda- de accesibilidad y la adaptacin culturalmente
des tempranas (1) y de la alta prevalencia de inadecuada de los servicios a los usuarios (8).
los trastornos. Adems, solo una pequea pro- Para reducir la carga de morbilidad atribuida a
porcin de las personas que requieren trata- las enfermedades mentales es preciso abordar
miento acuden a los servicios de atencin de no solo la brecha en la atencin, sino tambin
salud mental especializados o a los servicios la demora en la bsqueda de los servicios. Este
de atencin de salud general para abordar el conjunto de factores reclama programas de in-
problema satisfactoriamente (2). Por ltimo, y tervencin creativos (9). Sin embargo, a pesar
sin ser este un listado exhaustivo de posibles de todo lo expuesto, hasta hace poco tiempo
se prestaba escasa atencin a la investigacin
sobre la utilizacin de los servicios de salud
mental en la Regin, y la informacin disponi-
Humano, Universidad Brown, Providence, RI, EUA.
2 Departamento de Salud Mental, Ministerio de ble para los salubristas y clnicos, entre otros, se
Salud, Jerusaln, Israel. basaba en la poblacin atendida.
300
Kohn y Levav 301
ESTUDIOS SOBRE LA UTILIZACIN ao), eran pertenecer al gnero femenino, tener

DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL de 45 a 59 aos de edad y contar con algn se-
guro privado. No se asociaba la utilizacin de
Diversas encuestas realizadas para estudiar la los servicios de salud mental con el gnero. En
prevalencia de los trastornos psiquitricos tam- cambio, la asociacin identificada era no tener
bin han servido para analizar la utilizacin pareja. Los investigadores observaron tambin
de los servicios de atencin. A continuacin se que era menos probable que las personas con
describen algunos estudios sobre el tema reali- bajos ingresos, por lo regular las ms propensas
zados en Brasil, Chile, Colombia, Mxico y a padecer trastornos mentales (13), acudieran
Puerto Rico. en busca de atencin de salud mental. En el
cuadro 1 se muestra el porcentaje de personas
Brasil con algn trastorno mental en los ltimos 12
meses que recibieron atencin en los servicios
En dos distritos de la ciudad de So Paulo, de salud el mes anterior al estudio.
donde las necesidades de salud son atendidas En 2003 se realiz la Encuesta Mundial de
por un centro mdico universitario, se llev a Salud Mental en la que participaron aproxima-
cabo un estudio para analizar la utilizacin de damente 5.000 personas. La investigacin se
los servicios de salud por parte de la poblacin centr en la depresin mayor, la esquizofrenia
(10, 11). Esta zona mostraba una situacin so- y otros cuatro trastornos mdicos crnicos
cioeconmica similar a la del promedio de la (14). El trastorno ms prevalente era la depre-
ciudad, aunque no era representativa de la po- sin mayor (19,2%), mientras que para la es-
blacin nacional. Se evalu una muestra de quizofrenia el porcentaje era de 1,7. Las tasas
1.464 personas mediante la Entrevista Diagns- de tratamiento a lo largo de la vida eran de
tica Internacional Compuesta de la OMS (Com- 67,8% para la depresin (70,6% en las mujeres
posite International Diagnostic Interview, CIDI) y 61,3% en los hombres) y de 77,1% para la es-
(12) para obtener diagnsticos de la CIE-10 y se quizofrenia (75,0% en las mujeres y 80,8% en
pudo recopilar importante informacin sobre los hombres). El tratamiento farmacolgico de
la utilizacin de los servicios de atencin de ambos trastornos durante las semanas previas
salud en el pas. El 41,0% de los pacientes que a la entrevista fue escaso. Solo 32,9% de las
presentaba un trastorno psiquitrico en los personas con depresin declararon que esta-
ltimos 12 meses haba acudido en busca de ban tomando medicamentos (36,2% de las mu-
atencin mdica general el mes anterior a la en- jeres y 24,9% de los hombres). Algo ms de la
trevista, y 15,8% haba utilizado el sistema es- mitad de las personas con algn trastorno
pecializado de salud mental en el mismo pe- compatible con la esquizofrenia (57,1%) toma-
rodo. Entre los pacientes que presentaban un ban medicamentos (46,2% de los hombres y
trastorno a lo largo de la vida, 34,4% utilizaron 53,7% de las mujeres).
los servicios de atencin mdica general y
10,6% los de salud mental. Aproximadamente Chile
5% de las personas que no presentaron ningn
trastorno psiquitrico segn la CIDI, pero que El Estudio Chileno de Prevalencia Psiquitrica
podan padecer otro tipo de trastornos, haban (ECPP) consisti en una investigacin nacional
recibido tratamiento en los servicios de salud llevada a cabo en hogares, en la que se entre-
mental durante el mes anterior. Cabe hacer vist a 2.987 personas de 15 aos y ms para
notar que las variables que predecan estadsti- obtener diagnsticos segn criterios del Ma-
camente y de manera significativa la utilizacin nual diagnstico y estadstico de los trastornos
de los servicios de atencin mdica general en mentales (Diagnostic and Statistical Manual of
las personas a las que se les diagnosticaba un Mental Disorders, DSM-III R). La encuesta in-
trastorno en los ltimos 12 meses (prevalencia- clua una seccin que analizaba la utilizacin
302 La utilizacin de los servicios de salud mental en Amrica Latina y el Caribe
CUADRO 1. Utilizacin de los servicios de salud en el ltimo mes, por personas

con trastornos mentales en los ltimos 12 meses, So Paulo, Brasil (N = 1.464).
Servicios Servicios
especializadosa generalesb
Trastorno % %
Cualquier trastorno 13,0 38,3
Cualquier trastorno del estado de nimo 23,2 46,7
Cualquier trastorno de ansiedad 19,7 36,4
de sustancias psicotrpicas 10,0 32,1
Trastorno somatomorfo 8,7 44,8
Cualquier trastorno a lo largo de la vida
(distinto a otro trastorno) 4,9 34,4
Ningn trastorno psiquitrico a lo largo de la vida 5,2 23,7
Muestra total 7,7 29,0
aPsiquiatra, psiclogo, asistente social, enfermera psiquitrica, psicoterapeuta.
bMdico de atencin primaria, mdico especialista, enfermera, terapia ocupacional, otro especialista de aten-
cin de salud.
Notas: Para la evaluacin de los trastornos se utiliz la CIDI 1.1. Para la clasificacin de los trastornos se utiliz
la CIE-10.
Fuente: Andrade L et al. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of So Paulo,
Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37:31625.
CUADRO 2. Utilizacin de los servicios de salud mental (por regiones) en los ltimos seis meses,
por personas con trastornos mentales en los ltimos 12 meses, Chile (N = 2.978).
Servicios de salud mental Servicios de

atencin por
Todos los Servicio no Servicio abuso de
servicios especializadoa especializadob sustancias
Regiones (%) (%) (%) (%)
Regin del Bo-Bo 17,6 15,2 5,2 0,1
Regin Metropolitana 1,1 17,1 6,7 0,3
Regin de Tarapac 25,9 24,3 5,6 0,4
Regin de la Araucana 12,0 10,7 3,4 0,1
Total de encuestados (N = 2.978) 20,1 17,7 5,6 0,2
Sin diagnstico psiquitrico (N = 2.349) 14,8 12,9 3,5 0,1
Con diagnstico psiquitrico (N = 629) 38,5 34,1 13,1 0,7
aMdico de atencin primaria, mdico especialista, enfermera, terapia ocupacional, otro especialista de atencin de salud.
b Psiquiatra, psiclogo, asistente social, enfermera psiquitrica, psicoterapeuta.
Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III R).
Fuentes: Saldivia S et al. Use of mental health services in Chile. Psychiatr Serv 2004;55:716. Vicente B et al. Regional differences in
psychiatric disorders in Chile. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006;41:93542.
de los servicios de salud mental en los seis observ la existencia de disparidades e inequi-
meses precedentes y exploraba las barreras dades regionales en el acceso a los servicios de
existentes para el acceso al tratamiento psi- atencin (16) (Cuadro 2).
quitrico (4, 15). En este estudio se observ En otra encuesta comunitaria se estudi la
que la gravedad del trastorno psiquitrico se utilizacin de los servicios de salud mental du-
correlacionaba con la intensidad de la bs- rante los seis meses anteriores en una muestra
queda de atencin. Solo una limitada propor- de 3.870 personas (17), con el objetivo de obte-
cin de las personas diagnosticadas con algn ner diagnsticos segn la Clasificacin Inter-
trastorno acudieron en busca de servicios es- nacional de Enfermedades (CIE-10) y analizar
pecializados de atencin de salud mental. Se la prevalencia de estos en el mes anterior. Para
Kohn y Levav 303
tal fin se utiliz el Formulario de Entrevista cuente, y la probabilidad de que acudieran en

Clnica Revisado (18). Solo 19,8% de las perso- busca de tratamiento, mucho menor.
nas a las que se les haba diagnosticado un
trastorno psiquitrico haban consultado a un Colombia
profesional y, de ellas, solo 3,5% haba acudido
a un psiquiatra. La probabilidad de buscar El Estudio Nacional de Salud Mental llevado a
atencin era ms alta entre los que tenan un cabo en una muestra de 4.426 personas (19)
seguro privado (29,2%) que entre los que te- mostr que 86,1% de las que padecan un tras-
nan seguro pblico (15,1%) y de 18,0% para torno psiquitrico no reciban tratamiento en
los que no contaban con seguro mdico. La los servicios de atencin de salud. El estudio se
bsqueda de ayuda se incrementaba con la realiz por medio de la CIDI y en l se analiz
gravedad del trastorno (23,7% y 25,7%, respec- la prevalencia en los ltimos 12 meses de los
tivamente para los que presentaban trastornos trastornos definidos segn el DSM-IV, en per-
ms graves y los discapacitados). El nivel edu- sonas de 18 a 65 aos. El 13,2% de los que pre-
cativo, la ocupacin y la calidad de la vivienda sentaban un trastorno psiquitrico acudieron a
no modificaron los resultados. Era menor la los servicios de atencin de salud formal en
probabilidad de que las personas con trastor- busca de asistencia. Las personas que presen-
nos mentales consultaran a un profesional de taban trastornos ms graves hacan mayor uso
la salud por su psicopatologa, independiente- de los servicios de salud. El cuadro 3 muestra
mente del tipo de seguro mdico. Se observ las tasas de utilizacin de los servicios segn
que las personas que tenan seguro mdico p- los principales grupos diagnsticos.
blico presentaban una tasa mayor de prevalen-
cia de trastornos mentales que las que tenan Mxico
seguro privado y que, aunque la gravedad de
su condicin era mayor, la tasa de consulta por La Encuesta Nacional de Epidemiologa Psi-
estos trastornos era menor. De forma similar quitrica, realizada en una muestra nacional
al estudio llevado a cabo en Brasil (11), en las de 5.826 personas de 18 a 65 aos mediante
personas con menores ingresos la morbilidad el WMH-CIDI, revel que la probabilidad de
por este tipo de trastornos era mucho ms fre- acudir a los servicios de salud era ms alta
CUADRO 3. Utilizacin de los servicios de salud mental por personas con trastornos mentales
en los ltimos 12 meses, Colombia (N = 4.426).
Otros Cualquier Bsqueda
especialistas Servicios proveedor de cualquier
de salud generales de atencin otro tipo
Psiquiatras mentala de saludb sanitaria de ayudac
Trastorno (%) (%) (%) (%) (%)
Trastorno afectivo 2,2 9,5 5,2 14,2 17,6
Trastorno de ansiedad 1,9 6,3 5,6 12,0 15,2
de sustancias psicotrpicas 1,6 3,7 0,0 5,3 7,5
Cualquier trastorno psiquitrico 2,1 6,3 4,1 11,0 3,4
Ningn diagnstico 0,4 1,3 1,1 2,6 3,9
a Psiclogo, asistente social, enfermera psiquitrica, psicoterapeuta.
b Mdico de atencin primaria, mdico especialista, enfermera, terapia ocupacional, otro especialista de atencin de salud.
c Curandero, lder religioso.
Notas: No se entrevist al total de la muestra, sino solo a quienes padecan algn trastorno segn el DSM-IV y a 25% de las que no pa-
decan ningn trastorno. Para el diagnstico de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM-IV).
Fuente: Posada-Villa JA et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares del Estudio Nacional de
Salud Mental. Colombia 2003. Rev Colomb Psiquiatr 2004;33:24162.
CUADRO 4. Utilizacin de los servicios de salud mental por personas con trastornos mentales
en los ltimos 12 meses (prevalencia-ao), Mxico (N = 2.362).
Otros Cualquier Bsqueda
especialistas Servicios proveedor de cualquier
de salud generales de atencin otro tipo
Psiquiatras mentala de saludb sanitaria de ayudac
Trastorno (%) (%) (%) (%) (%)
Trastorno afectivo 5,1 8,8 11,2 22,2 26,0
Trastorno de ansiedad 3,8 5,7 6,0 13,2 15,4
de sustancias psicotrpicas 8,2 7,1 2,8 17,1 19,6
Cualquier trastorno psiquitrico 4,4 6,4 6,5 15,8 18,6
Ningn diagnstico 0,3 1,5 1,1 2,7 3,4
a Psiclogo, asistente social, enfermera psiquitrica, psicoterapeuta
b Mdico de atencin primaria, mdico especialista, enfermera, terapia ocupacional, otro especialista de atencin de salud
c Curandero, lder religioso.
Nota: Para la clasificacin de los trastornos se utiliz el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV).
Fuente: Medina-Mora ME et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados de la Encuesta Nacional de Epide-
miologa Psiquitrica en Mxico. Salud Ment 2003;26:116. Borges G et al. Treatment and adequacy of treatment of mental disorders
among respondents to the Mexico National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 2006;163:13718.
entre las personas con trastornos afectivos (20) Puerto Rico

(Cuadro 4). Adems, era ms probable que
buscaran atencin las personas que presenta- El ltimo estudio que informara sobre la tasa
ban trastornos comrbidos que aquellas que de utilizacin de los servicios se llev a cabo
no los tenan. Del total de pacientes tratados, en este pas y utiliz el Formulario de Entre-
57% haba recibido un tratamiento que poda vista Diagnstica (Diagnostic Interview Schedule,
considerarse como poco adecuado (21). Aque- DIS) en 1.984 personas de 18 a 64 aos (26).
llos con trastornos por abuso de sustancias psi- Casi todos los entrevistados diagnosticados
cotrpicas presentaban las tasas ms bajas de con psicosis no afectiva acudieron en busca
tratamiento poco adecuado. No exista ningn de tratamiento (90,3%), pero solo lo hicieron
correlato demogrfico estadsticamente signi- 30% y 24,0% de los diagnosticados con depre-
ficativo con respecto a quin reciba trata- sin mayor y trastorno por consumo de alco-
miento poco adecuado. hol, respectivamente.
En un estudio circunscrito a la ciudad capital
se entrevist a 1.937 personas de 18 a 64 aos BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO
de edad (2224) y se observ que 56,6% de las
diagnosticadas con depresin mayor haba so- Hasta la fecha, son escasos los estudios que
licitado tratamiento. Un menor nmero de per- han analizado las barreras para el acceso a los
sonas con otros trastornos haba solicitado tra- servicios de salud mental en Amrica Latina y
tamiento (25,9% para el trastorno bipolar y el Caribe. En el Estudio Chileno de Prevalencia
7,9% para el trastorno obsesivo-compulsivo). Psiquitrica se pregunt a los entrevistados
Otro estudio, en el que solo fueron analizados diagnosticados con un trastorno psiquitrico
los trastornos afectivos en zonas rurales en una acerca de los motivos que haban impedido
muestra de 2.509 personas de 15 a 89 aos (25) que acudieran en busca de tratamiento (27). La
demostr que el nmero de personas con de- mayora crea que el problema se resolvera
presin mayor que haba solicitado tratamiento espontneamente (65,7%), o que lo podran
era inferior al nmero de personas que haba solucionar por s mismos (60,1%). Menos de la
solicitado tratamiento para la distimia (33,7% y mitad de los entrevistados atribuyeron el
42,0%, respectivamente). hecho de no acudir en busca de ayuda a razo-
Kohn y Levav 305
CUADRO 5. Resultados sobre cobertura de atencin de salud mental y adherencia, segn el estudio
multinacional consensuado Delphi.
Brasil Mxico Todos los pasesa
Cobertura Cobertura Cobertura
actual Adherencia actual Adherencia actual Adherencia
Diagnstico (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Esquizofrenia 63,0 60,0 34,3 38,0 48,3 47,0
Trastorno bipolar 63,0 55,5 34,0 35,5 46,2 44,7
Depresin 41,0 58,5 38,1 47,3 39,6 45,5
Trastorno de pnico 36,5 66,0 19,0 41,1 27,1 41,5
Consumo excesivo
de alcohol 21,5 32,5 28,3 27,5 25,1 23,3
Alcoholismo 44,0 37,3 22,1 21,4 31,6 25,2
Enfermedad de Alzheimer 21,7 64,4 12,9 41,3 20,6 47,5
Epilepsia 72,0 77,0 61,3 67,5 59,9 60,7
a Brasil, China, Egipto, Ghana, India, Mxico y Tailandia.
Fuente: Ferri C et al. Resource utilisation for neuropsychiatric disorders in developing countries: a multinational Delphi consensus study.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004;39:21827.
nes financieras (43,6%). El miedo ante el diag- diversos trastornos psiquitricos (29). Los ex-
nstico (36,7%), la preocupacin por lo que pertos brasileos calcularon que 60,0% de
pensaran los dems (24,1%) y el temor de que los pacientes diagnosticados con esquizofrenia
alguien lo descubriera (22,1%), eran las razones cumpla el tratamiento, pero solo lo hacan
frecuentemente sealadas. Entre otras barre- 37,3% de los pacientes con alcoholismo. Los
ras, se citaban los factores relacionados con el expertos mexicanos calcularon que la adheren-
sistema de atencin de salud, tales como la cia al tratamiento en su pas mostraba tasas si-
falta de confianza en los proveedores de los milares (61,3% para la esquizofrenia y 30,6%
servicios (22,2%) y el no saber dnde obtener para el alcoholismo). El cuadro 5 proporciona
ayuda (29,0%). El bajo nivel educativo, los in- un resumen de la cobertura existente en ese
gresos escasos y el estado civil constituan va- momento para los trastornos estudiados en
riables predictivas de barreras especficas para los servicios de atencin primaria de Brasil y
la atencin. Mxico, por comparacin con la media de los
En un estudio longitudinal de un ao de du- siete pases en desarrollo participantes en el
racin sobre el incumplimiento del tratamiento ejercicio. La cobertura para algunos trastornos
de la esquizofrenia en 50 pacientes ambulato- especficos era muy baja (por ejemplo, 34,3%
rios de So Paulo (28), los investigadores defi- para la esquizofrenia en Mxico). Aunque la
nieron el incumplimiento como la toma de exactitud de estos clculos es cuestionable por
menos de 75% de la medicacin prescrita du- provenir de las opiniones de los expertos, los
rante los 30 das anteriores. La tasa de incum- resultados pueden considerarse como una
plimiento a lo largo de un ao era de 48%. Los aproximacin a los porcentajes de cobertura y
factores demogrficos no fueron predictivos adherencia.
del cumplimiento del tratamiento medicamen- Algunos estudios realizados en Amrica La-
toso. Las molestias causadas por los efectos tina y el Caribe analizaron la percepcin y el
colaterales eran la principal razn esgrimida conocimiento de las enfermedades mentales
como causa del incumplimiento, seguida del por parte del pblico. Diez de ellos, publicados
deseo de ser normal y del estigma asociado al entre 1980 y 2001, fueron revisados y seleccio-
tratamiento. nados (30). Los investigadores observaron
En un estudio internacional basado en los cierta tendencia a adoptar actitudes positivas
criterios de un grupo consensuado de expertos hacia las personas con enfermedades mentales,
se analiz la adherencia al tratamiento en especialmente entre los encuestados con nive-
les educativos y socioeconmicos ms altos. El ban un comportamiento menos estigmatizante

cuadro clnico ms frecuentemente sealado que aquellos que no informaron sobre enfer-
como enfermedad mental era la esquizofrenia medades mentales en su familia. Entre la po-
y las afecciones psicticas o paranoides. Exista blacin jamaiquina en cuya familia no haba
cierta tendencia a compartir las creencias del ningn miembro con una enfermedad mental,
modelo mdico occidental y escasos signos de 66,4% tendera a evitar a una persona con
modelos interpretativos que incorporaran as- enfermedad mental; 44,2% se relacionara con
pectos mgicos o religiosos. En el cuadro 6 se ella; pero solo 24,3% se sentira cmodo en su
resumen los diez estudios (3140). proximidad. Los investigadores interpretaron
Con posterioridad a esta revisin se publica- estos resultados como indicativos de la presen-
ron una serie de informes realizados en So cia de fuertes sentimientos negativos hacia las
Paulo, Brasil, en los que se distribuyeron vie- personas con enfermedad mental.
tas a 2.000 personas para analizar el estigma y La actitudes negativas y los escasos conoci-
los conocimientos en la comunidad acerca de mientos en materia de salud mental constitu-
cuatro trastornos psiquitricos (4144). El tr- yen barreras para la atencin que no solo se
mino esquizofrenia solo se emple en 2,2% de observan entre el pblico lego sino tambin en
las respuestas. Ms de la mitad de los entrevis- la comunidad mdica (46). En un estudio rea-
tados crean que la esquizofrenia era una enfer- lizado con 107 mdicos de atencin primaria
medad mental. Menos de la mitad de la mues- en centros de Argentina, Brasil, Chile, Colom-
tra fue capaz de seleccionar una vieta que bia y Costa Rica, la mayor parte de los mdicos
describa depresin mayor como representa- declararon haberse sentido incmodos al tra-
tiva de una persona con depresin. Aproxima- tar pacientes con depresin mayor.
damente solo 20% crea que la vieta represen-
taba una enfermedad mental. A diferencia de lo LA DEMORA EN EL TRATAMIENTO
que ocurra con la esquizofrenia, y ms similar
a la depresin mayor, menos de 20% de los Existen pocos datos en Amrica Latina y el Ca-
entrevistados pensaba que la vieta referida ribe sobre el desfase en el tratamiento, es decir,
al alcoholismo representaba una enfermedad la demora entre la aparicin de sntomas o
mental. El 46,6% seal que los sntomas de signos del trastorno y la primera consulta. La
la enfermedad de Alzheimer correspondan a mayor parte de la informacin actual procede
prdida de memoria. El trmino enfermedad de la Encuesta Nacional Mexicana de Comor-
de Alzheimer solo se emple en 4% de las res- bilidad (20012002) (Cuadro 7) realizada como
puestas, aunque 39,4% de los entrevistados parte de la Encuesta Mundial de Salud Mental,
crea que se trataba de una enfermedad mental. mencionada anteriormente (47). Este estudio
La explicacin mdico-cientfica de la enferme- revel que durante el ao en que se manifest
dad ante las cuatro vietas se dio con menor la enfermedad solo 19,0% de las personas que
frecuencia que en otros pases donde se reali- padecan depresin mayor acuda en busca de
zaron estudios similares. En general, los entre- atencin. La fobia social mostraba la tasa ms
vistados no esgrimieron conceptos mdico- baja de contacto teraputico durante el primer
cientficos. Las atribuciones causales indicaron ao (1,2%). A los 50 aos de edad, casi 30% de
que las creencias de las personas entrevista- las personas con depresin mayor no haba
das eran muy diferentes a las de la comunidad establecido an ningn contacto teraputico
mdica. y solo lo haban hecho menos de 25% de los
En una encuesta nacional de salud realizada que presentaban un trastorno relacionado con
recientemente en Jamaica, se analiz el estigma el consumo de alcohol. Entre los que acudie-
en relacin con las personas con trastornos ron en busca de tratamiento, la mediana de
mentales (45). Se observ que los familiares de demora era de 2 a 26 aos, segn el trastorno
personas con enfermedades mentales mostra- (mediana de demora de 13 aos para la
CUADRO 6. Estudios sobre la percepcin de los trastornos mentales en la comunidad, 19802000.
Autor Ciudad y pas Tamao de la muestra Resultados clave
Heller 1980 (31) Durango, 110 No se observ ninguna diferencia entre clases en cuanto a la definicin de comportamiento
Mxico anormal. Con respecto al tratamiento, las personas de clase media encontraban ms necesaria la
ayuda profesional que las de clases inferiores.
DAmorim 1981 Joo Pessoa, 682 (comunidad)/ La esquizofrenia era el trastorno clnico ms reconocido. La poblacin recomendaba primordial-
(32) Brasil 36 (profesionales de mente buscar la ayuda de un psiquiatra y el tratamiento en hospitales psiquitricos. El tratamiento
la salud) preferido fue la orientacin psicolgica. Una comparacin entre los profesionales sanitarios y la
poblacin revel una menor tipificacin del alcoholismo y los trastornos conductuales como
enfermedades mentales por parte de la poblacin.
Stefani 1984 (33) Buenos Aires, 253 Cuanto mayor era el nivel socioeconmico, ms positivas eran las actitudes acerca de las
Argentina enfermedades mentales.
Stefani 1985 (34) Buenos Aires, 105 La poblacin presentaba un grado de autoritarismo promedio y actitudes ms bien favorables
Argentina hacia las enfermedades mentales. El nivel de autoritarismo por s solo no predeca las actitudes
relacionadas con las enfermedades mentales.
Natera 1985 (35) Ciudad de 28 (estatus socio- En ambas comunidades la percepcin correspondiente al modelo mdico era similar. La histeria y
Mxico, Mxico econmico alto)/ el trastorno obsesivo-compulsivo no se perciban como enfermedades. Se consider el alcoholismo
103 (estatus socio- como el problema ms frecuente.
econmico bajo)
Parra 1987 (36) Chihuahua, 47 La enfermedad mental ms reconocida era la esquizofrenia. Las mujeres tendan a percibir menos
Mxico enfermedades mentales que los varones. El tipo de ayuda ms recomendada fue la profesional.
Penayo 1988 (37) Sandino y Len, 108 La esquizofrenia se consider ms grave que los otros trastornos y la depresin neurtica como la
Nicaragua de menor gravedad. Los trastornos percibidos como ms frecuentes eran el alcoholismo y la
neurosis depresiva.
Garca-Silberman Ciudad de 150 La poblacin tiene ms conocimientos y ms actitudes positivas que lo previsto. La mayor parte de
1993 (38) Mxico, Mxico las personas de la muestra eran conscientes de la importancia de las enfermedades mentales y
estaban informadas al respecto.
Garca-Silberman Ciudad de 800 Las creencias, las actitudes y las intenciones conductuales con relacin a las enfermedades
1998 (39) Mxico, Mxico mentales eran generalmente positivas. Esta tendencia era mayor entre las personas ms jvenes,
las de mayor nivel educativo y las que haban asumido mayores logros profesionales.
Kohn 2000 (40) El Common- 135 (comunidad)/ Los lderes comunitarios reconocieron la presencia de enfermedades mentales en menor grado que
wealth de 67 (lderes de la la comunidad. La psicosis era el diagnstico ms reconocido como enfermedad mental. En cuanto
Kohn y Levav
Dominica comunidad) al tratamiento, la mayor parte de la poblacin recomend acudir en busca de atencin mdica.
Fuente: de Toledo Piza PE et al. Community perception of mental disordersa systematic review of Latin American and Caribbean studies. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004;39:95561.
307
CUADRO 7. Resultados de la Encuesta Nacional Mexicana de Comorbilidad (20012002)

sobre la demora en acudir a tratamiento
Contacto teraputico Contacto teraputico a
en el ao de inicio los 50 aos de edad Duracin mediana de
Trastorno (%) (%) la demora en aos
Cualquier trastorno de ansiedad 3,6 53,2 30
Trastorno de pnico 17,0 79,2 16
Trastorno de ansiedad generalizada 12,7 38,6 2
Fobia especfica 1,6 25,2 26
Fobia social 1,2 43,9 22
Cualquier trastorno del estado de nimo 16,0 69,9 14
Episodio depresivo grave 19,0 70,4 13
Distimia 11,7 75,5 18
Trastorno bipolar 6,5 53,1 13
de sustancias psicotrpicas 0,9 22,1 10
Alcoholismo 2,4 24,3 12
Drogadiccin 2,9 56,9 4
Fuente: Borges G, Wang PS, Medina-Mora ME, Lara C, Chiu WT. Delay of first treatment of mental and substance use disorders in
Mexico. Am J Public Health 2007;97:163843.
depresin mayor). Eran escasos los correlatos premrbido de los hombres, por comparacin
sociodemogrficos predictivos de la demora con las mujeres, se deba a una DPNT ms pro-
en el tratamiento; solo las cohortes ms jve- longada en los hombres (51). Los estudios
nes acudieron antes en busca de tratamiento disponibles no permiten discernir si la demora
para sus trastornos de ansiedad. en el tratamiento es mayor en Amrica Latina
Una encuesta llevada a cabo entre miembros que en otras partes del mundo. Sin embargo,
de grupos defensores de los pacientes con pro- est claro que el retraso en el tratamiento de
blemas de salud mental, provenientes de 11 ciertos trastornos, entre ellos la esquizofrenia,
pases, analiz la demora en la bsqueda de es prolongado.
tratamiento para los trastornos de ansiedad
(48). En esta muestra, seleccionada y represen- LA BRECHA DE TRATAMIENTO
tativa, no se observaron indicios de una mayor
demora por comparacin con los miembros de La brecha de tratamiento representa la diferen-
los grupos defensores asentados en los Estados cia absoluta entre la prevalencia real de un
Unidos. trastorno y la proporcin de personas afecta-
Tres estudios clnicos han analizado la dura- das por ese trastorno que reciben tratamiento.
cin de la psicosis no tratada (DPNT) en el primer Tambin se puede expresar como el porcentaje
episodio. Un estudio brasileo (n = 179; DPNT de personas que requieren atencin y no la
media = 265 das) no confirm la hiptesis en reciben. Si lo que se busca es disminuir la dis-
cuanto a que una DPNT ms larga estaba aso- capacidad, es necesario reducir la brecha de
ciada a un mayor dficit cognoscitivo en pa- tratamiento.
cientes con esquizofrenia (49). En dos estudios El clculo de la brecha de tratamiento en
mexicanos del mismo equipo de investigacin una poblacin depende del perodo de preva-
se observ que cuanto ms larga era la DPNT, lencia del trastorno, del marco temporal en
peores eran el ajuste psicosocial y los ndices que se lleva a cabo el anlisis de la utilizacin
de recuperacin (n = 66; DPNT media = 54 de los servicios y de la representatividad de-
semanas) (50). Se obtuvo un resultado similar mogrfica de la muestra estudiada en relacin
cuando se estudiaron hombres y mujeres por con la poblacin destinataria (52).
separado (n = 77; DPNT media = 60 semanas), En Amrica Latina y el Caribe existe una
y tambin se observ que el pobre desempeo amplia diferencia entre las tasas de prevalen-
Kohn y Levav 309
CUADRO 8. Brecha de tratamiento de los trastornos mentales en Amrica Latina y el Caribe,

en trminos de porcentaje de personas que necesitaban atencin y no la recibieron.
Ciudad
So Chile WMH de de Mxico Puerto
Paulo (ltimos Mxico Mxico rural Rico
(ltimo seis (ltimo (toda la (toda la (ltimo
Trastorno mes)a meses)b ao)c vida)a vida)a ao)d Media Mediana
Psicosis no afectiva 58,0 46,3 . . .e ... ... 9,7 37,4 44,4
Depresin mayor 49,4 37,6 77,2 43,4 66,3 70,0 58,9 57,9
Distimia 43,8 29,8 81,5 78,5 58,0 ... 58,8 58,0
Trastorno bipolar 46,0 52,6 85,7 74,1 ... ... 64,0 62,2
Ansiedad generalizada 41,1 34,0 94,7 72,2 ... ... 63,1 58,2
Trastorno de pnico 47,8 28,7 71,2 70,0 ... ... 52,9 58,9
Agorafobia ... 58,3 89,7 80,3 ... ... ... ...
Obsesivo-compulsivo ... 27,6 ... 92,1 ... ... 59,9 59,9
Estrs postraumtico ... 35,2 83,0 ... ... ... ... ...
Abuso o dependencia
del alcohol 53,3 84,8 79,2 ... ... 76,0 71,4 76,0
a Diagnsticos de la CIE-10.
b Clasificacin segn el DSM-III-R.
c Diagnsticos de la CIE-10, excepto el abuso o dependencia del alcohol que corresponden al DSM-IV;
d Clasificacin segn el DSM-III-R.
e No se analiz el trastorno en cuestin.
Nota: La WMH de Colombia nicamente ha publicado datos (del ltimo ao) sobre la brecha de tratamiento para los siguiente trastor-
nos del DSM-IV: cualquier trastorno afectivo, 82,4%; cualquier trastorno de ansiedad, 95,4%; y cualquier trastorno por consumo de sus-
tancias psicotrpicas, 92,5%.
cia real y las tasas de prevalencia tratada. rica Latina y el Caribe sera ms amplia si los
Los estudios publicados que contaban con estudios hubieran estado dirigidos a investi-
datos sobre la brecha de tratamiento brindaron gar las tasas de tratamiento del pas y no de
informacin sobre la utilizacin de los servi- regiones especficas, ya que las zonas estudia-
cios en perodos dispares, por ejemplo, ltimo das por lo general contaban con ms servicios.
mes, los ltimos seis meses, el ltimo ao o Otro tanto sucedera si la informacin provi-
toda la vida. El cuadro 8 proporciona datos niera de todos los pases y no solo de unos
sobre la brecha observada en ocho de los tras- cuantos, en general los que tienen mayores re-
tornos, en diversas localidades geogrficas, as cursos, entre ellos los destinados a la investi-
como las brechas de tratamiento medias y me- gacin epidemiolgica (53).
dianas observadas en los distintos estudios. En En un estudio sobre la prevalencia del trata-
las muestras analizadas, ms de una tercera miento llevado a cabo en 1993, basado en una
parte de las personas con psicosis no afectiva, revisin de historias clnicas de todos los pro-
ms de la mitad de las que presentaban un veedores de atencin de salud que trataban en-
trastorno de ansiedad y aproximadamente tres fermedades mentales en Belice, se observ que
cuartas partes de las personas diagnosticadas aproximadamente 63% de las personas con es-
con trastornos relacionados con el consumo de quizofrenia, 89% de las que sufran trastornos
alcohol no reciban atencin de salud mental afectivos y 99% de las que padecan trastor-
en el sistema de salud formal. nos de ansiedad, no reciban tratamiento (54).
A pesar de la diversidad de los perodos in- Debe sealarse que los datos recientemente
vestigados en los estudios disponibles, la bre- publicados sobre las tasas de utilizacin de los
cha de tratamiento informada es muy amplia servicios correspondientes al ao 2005, indican
e incluso podra estar subestimada por no ha- que Belice ha logrado reducir notablemente la
berse tenido en cuenta la comorbilidad. Ob- brecha de tratamiento (de 97% a 44%), y que se
viamente, la brecha de tratamiento en Am- ofrece tratamiento a la mayor parte de las per-
sonas que sufren psicosis o cualquier otro tras- El Proyecto Atlas, llevado a cabo por la OMS
torno (55). (57, 58), aport nuevos datos probatorios del
En un anlisis de los datos de 1998 sobre la dficit en materia de servicios de salud mental
utilizacin de los servicios psiquitricos del sis- en la Regin. Los niveles de inversin en salud
tema nacional de atencin de salud de So mental, as como la disponibilidad de camas
Paulo se observ que 71% de las personas con psiquitricas, de psiquiatras y de otros profe-
esquizofrenia no reciban tratamiento (56). Esto sionales de la salud mental en muchos pases
refuerza la percepcin de que, en base a los es- de Amrica Latina y el Caribe, van muy a la
tudios disponibles, la brecha de tratamiento en zaga de los del Canad y los Estados Unidos
Amrica Latina y el Caribe est subestimada. (Cuadros 9 y 10). El porcentaje del presupuesto
CUADRO 9. Recursos destinados a la atencin de salud mental en los pases de Amrica Latina
y el Caribe y comparacin con los recursos destinados en Canad y los Estados Unidos.
Camas en
Camas en Camas en Camas en hospitales
Camas hospitales hospitales otros psiquitricos
Pas Presupuestoa psiquitricasb psiquitricosb generalesb entornosb (%)
Argentina 2,0 6,0 5,4 0,0 . . .c 90,0
Bahamas 11,0 12,0 11,7 0,3 0,0 97,5
Barbados 12,0 26,3 22,0 0,3 4,0 83,7
Belice 1,0 2,3 2,1 0,2 0,0 91,3
Bolivia 0,2 0,8 0,5 0,1 ... 62,5
Brasil 2,5 2,6 2,4 0,1 ... 92,3
Chile 2,3 1,3 1,0 0,2 0,1 76,9
Colombia 0,1 1,3a ... ... ... ...
Costa Rica 8,0 2,6 2,5 0,1 0,0 96,2
Cuba 5,0 7,4 5,7 1,5 1,0 77,0
Dominica 2,9 ... ... ... ... ...
Ecuador ... 1,7 1,5 0,2 0,0 88,2
El Salvador ... 0,7 0,7 0,0 0,0 100,0
Granada 10,0 10,8 8,6 2,2 0,0 79,6
Guatemala 0,9 0,4 0,3 0,1 0,0 75,0
Guyana ... 3,0 2,6 0,4 0,0 86,7
Honduras 2,3 0,6 0,5 0,1 0,0 83,3
Jamaica 5,0 5,0 4,0 ... ... 80,0
Mxico 1,0 0,7 0,5 0,1 ... 71,4
Nicaragua 1,0 0,3 0,3 ... 0,2 100,0
Panam ... 2,6 1,6 1,0 ... 61,5
Paraguay 0,1 0,7 0,6 0,1 0,0 85,7
Per 2,0 0,5 ... ... ... ...
Santa Luca 4,0 10,7 10,7 0,0 0,0 100,0
San Vicente
y las Granadinas 4,6 10,6 9,7 0,9 0,0 91,5
Suriname 4,2 5,2 5,2 0,0 0,0 100,0
Trinidad y Tabago ... 10,3 7,9 0,6 1,8 76,7
Uruguay 8,0 5,4 4,8 0,6 0,0 88,9
Venezuela ... 2,5 0,3 2,2 ... 12,0
Canad 11,0d 19,3 9,1 5,1 5,2 47,2

Estados Unidos 6,0 7,7 3,1 1,3 3,3 40,3
aPorcentaje del presupuesto sanitario total.
bNmero de camas por 10.000 habitantes.
c No se dispona de datos.
d No se dispona de los datos correspondientes a 2005; los datos proceden de la publicacin Atlas: Mental Health Resources in the
World 2001.
Fuente: World Health Organization. Mental Health Atlas-2005. Geneva: WHO; 2005.
Kohn y Levav 311
CUADRO 10. Recursos humanos destinados a la atencin de salud mental en los pases de Amrica
Latina y el Caribe y comparacin con los recursos humanos en el Canad y los Estados Unidos.
Asistentes Enfermeras
Pas Psiquatrasa Psiclogosb socialesc psiquitricasd
Antigua y Barbuda 2,0 3,0 . . .e 4,5
Argentina 13,3 106,0 11,0 ...
Bahamas 4,7 3,0 3,7 21,6
Barbados 3,0 9,0 2,0 97,0
Belice 1,3 0,0 4,3 0,5
Bolivia 0,9 5,0 ... ...
Brasil 4,8 31,8 ... ...
Chile 4,0 15,7 1,5 1,1
Colombia 2,0 ... ... 0,1a
Costa Rica 2,0 2,0 0,5 2,0
Cuba 10,0 9,0 12,0 2,7
Dominica ... ... ... ...
Ecuador 2,1 29,1 0,1 0,5
El Salvador 0,5 31,2 ... 0,0
Granada 1,0 1,0 3,0 5,4
Guatemala 0,5 0,7 0,1 0,1
Guyana 0,2 0,0 0,4 0,6
Honduras 0,8 0,5 0,3 0,0
Jamaica 1,6 0,7 0,4 8,0
Mxico 2,7 ... 0,2 0,1
Nicaragua 0,6 1,5 0,7 0,1
Panam 3,7 2,6 0,1 5,0
Paraguay 1,8 ... ... 0,1
Per 2,1 4,0 1,0 6,0
Repblica Dominicana 2,0 2,2 ... 0,4
Santa Luca 1,9 0,0 0,7 2,6
San Vicente y las Granadinas 0,9 1,8 2,7 14,2
Suriname 1,3 0,2 0,6 15,0
Trinidad y Tabago 1,0 0,3 4,0 11,5
Uruguay 22,9 15,1 62,0 0,9
Venezuela 24,0 ... ... ...
Canad 12,0f 35,0 ... 44,0

Estados Unidos 13,7 31,1 35,3 6,5
aNmero de psiquiatras por 100.000 habitantes.
bNmero de psiclogos por 100.000 habitantes.
c Nmero de asistentes sociales por 100.000 habitantes.
d Nmero de enfermeras psiquitricas por 100.000 habitantes.
e No se dispona de datos.
f No se dispona de los datos correspondientes a 2005; los datos proceden de la publicacin Atlas: Mental Health Resources in the
World 2001.
Fuente: World Health Organization. Mental Health Atlas-2005. Geneva: WHO; 2005.
sanitario destinado a la salud mental en los pa- crnicos en detrimento de la atencin de los
ses de Amrica Latina y el Caribe variaba entre afectados por casos agudos o de la atencin co-
0,1 y 12%, con una mediana de 2,5%. La mayor munitaria, variaba entre 61,5% y 100%. La me-
parte de los pases ofrecen algn tipo de bene- diana era de 86,2%, muy diferente a la del Ca-
ficio por invalidez destinada a los enfermos nad o los Estados Unidos donde las camas en
mentales crnicos. El nmero de camas psi- hospitales psiquitricos representaban menos
quitricas por 10.000 habitantes variaba entre de 48% de las camas psiquitricas. Asimismo,
0,4 y 26, con una mediana de 2,6. El porcentaje el nmero de psiquiatras por 100.000 habitan-
de camas psiquitricas ubicadas en hospitales tes variaba ampliamente de 0,2 a 24,0 con una
psiquitricos, indicador del grado de predomi- mediana de 2,0. Algunos pases informaron
nio de la atencin a los pacientes con trastornos poseer un nmero mucho mayor de psiquia-
CUADRO 11. Barreras para el acceso a los servicios de salud mental y retos para eliminarlas.
Barreras Retos
Financiamiento insuficiente La promocin de la causa es inconstante y poco clara.
de los servicios de salud mental Los indicadores de salud mental se perciben como poco precisos.
Las personas con trastornos mentales actualmente no constituyen un grupo de
presin suficientemente poderoso.
Existe estigmatizacin social.
Se cree errneamente que la atencin no es eficaz en funcin de los costos.
Recursos de salud mental Se ha dependido habitualmente de los hospitales psiquitricos.

centralizados en las grandes Hay divisin de las responsabilidades en materia de salud mental entre los
ciudades, cerca de estas diferentes departamentos del gobierno.
y en grandes instituciones Las prioridades de los gobiernos centrales y provinciales son diferentes.
Los profesionales y trabajadores de la salud mental tienen intereses personales en
la continuidad de los grandes hospitales.
Las protestas de los sindicatos suponen un riesgo poltico.
Se requiere un financiamiento transitorio para pasar a un sistema de servicios
comunitarios.
Complejidad de la integracin Los trabajadores de atencin primaria ya estn sobrecargados.

eficaz de la atencin de salud La supervisin y el apoyo especializado posterior a la capacitacin son
mental en los servicios de insuficientes.
atencin primaria No existe un suministro permanente de medicamentos psicotrpicos en la
atencin primaria.
Escasa cantidad y variedad del Las condiciones de trabajo en los servicios pblicos de salud mental son
personal sanitario capacitado deficientes.
y supervisado para prestar Faltan incentivos para trabajar en las zonas rurales.
servicios de atencin de salud Las instituciones profesionales se oponen a la ampliacin de las funciones del
mental personal no especializado en el entorno laboral de la salud mental.
La capacitacin de los estudiantes de medicina y los residentes de psiquiatra solo
se imparte en los hospitales psiquitricos.
La capacitacin del personal sanitario en general es inadecuada.
Los especialistas en salud mental dedican su tiempo preferentemente a la
prestacin de atencin y no a la capacitacin y supervisin de otros
profesionales.
No existen suficientes infraestructuras que permitan la supervisin comunitaria
Frecuentes deficiencias de los Los que alcanzan los puestos directivos a menudo solo se han capacitado para el
dirigentes del mbito de la salud manejo clnico.
mental en cuanto a sus aptitudes La capacitacin en salud pblica no incluye a la salud mental.
y experiencia en materia de Los psiquiatras se resisten a aceptar a otros como lderes.
salud pblica Dficit de cursos de capacitacin en salud mental pblica.
Los dirigentes estn sobrecargados por las responsabilidades clnicas y de gestin,
y por las prcticas privadas.
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Ginebra: OMS; 2001. Disponible en http://www.
who.int/whr/2001/es/index.html
tras y psiclogos que los pases de Amrica del an existen. La OMS (59) ha sugerido 10 reco-
Norte. No est muy claro si estos recursos estn mendaciones que deberan seguir los pases
siendo utilizados por las poblaciones ms ne- en desarrollo con objeto de reducir la brecha
cesitadas, lo que podra tener repercusin en la de tratamiento en el mbito de la salud men-
brecha de tratamiento. tal: dispensar tratamiento en la atencin pri-
Para que los pases en desarrollo logren re- maria; asegurar la disponibilidad de medica-
ducir la discapacidad asociada al dficit asis- mentos psicotrpicos; prestar asistencia en la
tencial se debe hacer ms hincapi en eliminar comunidad; educar al pblico; involucrar a las
las barreras tanto directas como indirectas que comunidades, las familias y los consumidores;
Kohn y Levav 313
establecer polticas, programas y legislacin a patient services between the United States and
escala nacional; desarrollar recursos humanos; Ontario. N Engl J Med 1997;336:5517.
establecer vnculos con otros sectores; vigilar 8. World Health Organization. Mental Health
Atlas2005. Ginebra: OMS; 2005.
la salud mental de las comunidades; apoyar 9. Moreno P, Saravanan Y, Levav I, Kohn R, Mi-
nuevas investigaciones. randa CT. Evaluation of the PAHO/WHO train-
Ms recientemente, en una serie de artculos ing program on the detection and treatment of
sobre salud mental en el mundo publicados en depression for primary care nurses in Panama.
la revista The Lancet, se formularon algunas Acta Psychiatr Scand 2003;108:615.
10. Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R.
recomendaciones destinadas a superar las ba-
Prevalence of ICD-10 mental disorders in a
rreras para la atencin en salud mental (Cua- catchment area in the city of So Paulo, Bra-
dro 11) (60). El grupo de estudio lleg a la zil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37:
conclusin de que se podan extraer cuatro 31625.
enseanzas bsicas con objeto de superar las 11. Andrade LH, Viana MC, Tfoli LF, Wang YP. In-
barreras para la reforma de la salud mental y fluence of psychiatric morbidity and socio-
demographic determinants on use of service in
reducir la brecha de tratamiento: voluntad po-
a catchment area in the city of So Paulo, Brazil.
ltica; promocin de la causa de las personas Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007 (en
con enfermedades mentales; creacin de servi- prensa).
cios comunitarios de atencin de salud mental 12. Robins LN, Wing J, Wittchen HU, Helzer JE,
de nivel secundario; y utilizacin ms eficaz de Babor TF, Burke J et al. The Composite Interna-
los recursos disponibles formales e informales. tional Diagnostic Interview: an epidemiologic
instrument suitable for use in conjunction with
REFERENCIAS tures. Arch Gen Psychiatry 1988;45:106977.
13. Kohn R, Dohrenwend BP, Mirotznik J. Epide-
1. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, miologic findings on selected psychiatric disor-
Gasquet I, Kovess V, Lepine JP et al. Prevalence, ders in the general population. En: Dohrenwend
severity, and unmet need for treatment of men- BP, ed. Adversity, Stress, and Psychopathol-
tal disorders in the World Health Organization ogy. Nueva York: Oxford University Press 1998:
World Mental Health Surveys. JAMA 2004;291: 23584.
258190. 14. Theme-Filha MM, Szwarcwald CL, Souza-
2. Alegra M, Kessler RC, Bijl R, Lin E, Heeringa Jnior PR. Socio-demographic characteristics,
SG, Takeuchi DT et al. Comparing data on men-
treatment coverage, and self-rated health of in-
tal health service use between countries. En: An-
dividuals who reported six chronic diseases in
drews G, Henderson S, eds. Unmet need in psy-
Brazil, 2003. Cad Saude Publica 2005;21 (Supl):
chiatry. New York: Cambridge University Press;
4353.
2000.
15. Saldivia S, Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Torres
3. Olfson M, Kessler RC, Berglund PA, Lin E. Psy-
S. Use of mental health services in Chile. Psy-
chiatric disorder onset and first treatment con-
tact in the United States and Ontario. Am J Psy- chiatr Serv 2004;55:716.
chiatry 1998;155:141522. 16. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Nava-
4. Vicente B, Kohn R, Saldivia S, Rioseco P, Torres rette G, Veloso P et al. Regional differences in
S. Patrones de uso de servicios por adultos con psychiatric disorders in Chile. Soc Psychiatry
problemas de salud mental en Chile. Rev Panam Psychiatr Epidemiol 2006;41:93542.
Salud Publica 2005;18;26370. 17. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Frank R, Lewis G.
5. Jorm AF. Mental health literacy: public knowl- Inequities in mental health care after health care
edge and beliefs about mental disorders. Br J system reform in Chile. Am J Public Health 2006;
Psychiatry 2000;177:396401. 96:10913.
6. Link BG, Struening EL, Rahav M, Phelan JC, 18. Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. Measu-
Nuttbrock L. On stigma and its consequences: ring psychiatric disorder in the community: a
evidence from a longitudinal study of men with standardised assessment for use by lay intervie-
dual diagnoses of mental illness and substance wers. Psychol Med 1992;22:46586.
abuse. J Health Soc Behav 1997;38:17790. 19. Posada-Villa JA, Aguilar-Gaxiola SA, Magaa
7. Kessler RC, Frank RG, Edlund M, Katz SJ, Lin E, CG, Gmez LC. Prevalencia de trastornos men-
Leaf P. Differences in the use of psychiatric out- tales y uso de servicios: resultados preliminares
del Estudio Nacional de Salud Mental. Colom- 32. DAmorim MA. Estudo comparative da per-
bia 2003. Rev Colomb Psiquiatr 2004;33:24162. cepo da doena mental peal comunidade. Arq
20. Medina-Mora ME, Borges G, Muoz CL, Benjet Bras Psic 33:7583.
C, Jaimes JB, Bautista CF et al. Prevalencia de 33. Stefani D. Influencia del nivel socioeconmico
trastornos mentales y uso de servicios: resulta- sobre las actitudes hacia la enfermedad mental.
dos de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Salud Ment. 1984;7:258.
Psiquitrica en Mxico. Salud Mental 2003;26: 34. Stefani D. Autoritarismo y actitud hacia la en-
116. fermedad mental. Salud Ment 1985;8:2730.
21. Borges G, Medina-Mora ME, Wang PS, Lara C, 35. Natera G, Casco M, Gonzlez L, Newell J. Per-
Berglund P, Walters E. Treatment and adequacy cepcin de la enfermedad mental a travs de
of treatment of mental disorders among respon- historietas. Bol Sanit Panam 1985;98:32738.
dents to the Mexico National Comorbidity Sur- 36. Parra F. Perceptions of mental illness in Mexico:
vey. Am J Psychiatry 2006;163:13718. a descriptive study in the city of Chiuahua. Int J
22. Caraveo-Anduaga JJ, Martnez Vlez NA, Ri- Soc Psychiatry 1987;33:2706.
vera Guevara BE, Dayan AP. Prevalencia en la 37. Penayo U, Jacobsson L, Caldera T, Bermann G.
vida de episodios depresivos y utilizacin de Community attitudes and awareness of mental
servicios especializados. Salud Mental 1997;20 disorders. A key informant study in two Nicara-
(Supl 2):1523. guan towns. Acta Psychiatr Scand 1988;78:5616.
23. Caraveo-Anduaga JJ, Colmenares E. Prevalencia 38. Garcia-Silberman S. Creencias y actitudes hacia
de los trastornos de ansiedad fbica en la pobla- la enfermedad mental y el psiquiatra: estudio
cin adulta de la ciudad de Mxico. Salud Ment exploratorio. Acta Psiquit Psicol Am Lat 1993;
2000;23:1019. 39:15968.
24. Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente 39. Garca-Silberman S. Attitudes toward mental ill-
B, Andrade L, Caraveo-Anduaga J et al. Los ness and psychiatry; preliminary results. Salud
trastornos mentales en Amrica Latina y el Ca- Ment 1998;21:40.
ribe: asunto prioritario para la salud pblica. 40. Kohn R, Sharma D, Camilleri CP, Levav I. Atti-
Rev Panam Salud Publica 2005;18:22940. tudes towards mental illness in the Common-
25. Salgado de Snyder VN, Daz-Prez M. Los tras- wealth of Dominica. Rev Panam Salud Pblica
tornos afectivos en la poblacin rural. Salud 2000;7:14854.
Mental 1999;22(nmero especial):6874. 41. Peluso Ede T, Blay SL. Public conceptions of
26. Alegra M, Kessler RC, Bijl R, Lin E, Heeringa schizophrenia in urban Brazil: symptom. Soc
SG, Takeuchi DT et al. Comparing data on men- Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008 (en prensa).
tal health service use between countries. En: An- 42. Peluso Ede T, Blay SL. Public perception of de-
drews G, Henderson S, eds. Unmet Need in Psy- pression in the city of So Paulo. Rev Sade P-
chiatry. New York: Cambridge University Press blica. 2008;42:418.
2000:97118. 43. Peluso Ede T, Blay SL. Public perception of
27. Saldivia S, Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Torres alcohol dependence. Rev Bras Psiquiatr 2008;
S. Use of mental health services in Chile. Psy- 30:1924.
chiatr Serv 2004;55:7176. 44. Blay SL, Peluso Ede T. The publics ability to
28. Rosa MA, Marcolin MA, Elkis H. Evaluation of recognize Alzheimer disease and their beliefs
the factors interfering with drug treatment com- about its causes. Alzheimer Dis Assoc Disord
pliance among Brazilian patients with schizo- 2008;22:7985.
phrenia. Rev Bras Psiquiatr 2005;27:17884. 45. Gibson RC, Abel WD, White S, Hickling FW. In-
29. Ferri C, Chisholm D, Van Ommeren M, Prince ternalizing stigma associated with mental ill-
M. Resource utilisation for neuropsychiatric di- ness: findings from a general population survey
sorders in developing countries: a multinational in Jamaica. Rev Panam Salud Publica 2008;23:
Delphi consensus study. Soc Psychiatry Psy- 2633.
chiatr Epidemiol 2004;39:21827. 46. Levav I, Kohn R, Montoya I, Palacio C, Rozic P,
30. de Toledo Piza Peluso E, Blay SL. Community Salano I, y cols. Training Latin American pri-
perception of mental disordersa systematic mary care physicians in the WPA module on de-
review of Latin American and Caribbean stud- pression: results of a multicenter trial. Psychol
ies. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; Med 2005;35:3545.
39:95561. 47. Borges G, Wang PS, Medina-Mora ME, Lara C,
31. Heller PL, Chalfant HP, Worley MCR, Quesada Chiu WT. Delay of first treatment of mental and
GM, Bradfield CD. Socio-economic class, classi- substance use disorders in Mexico. Am J Public
fication of abnormal behaviour and percepi- Health 2007;97:163843.
tons of mental health care: a cross cultural com- 48. Christina JM, Gilman SE, Guardino M, Mickel-
parison. Br J Med Psychol 1980;3:3438. son K, Morselli PL, Olfson M, y cols. Duration
Kohn y Levav 315
between onset and time of obtaining initial tre- Health Organization and the Global Forum for
atment among people with anxiety and mood Health Research; 2007.
disorders: an international survey of members 54. Bonander J, Kohn R, Arana B, Levav I. An an-
of mental health patient advocate groups. Psy- thropological and epidemiological overview
chol Med 2000;30:693703. of mental health in Belize. Transcult Psychiatry
49. Ayres AM, Busatto GF, Menezes PR, Schaufel- 2000;37:5772.
berger MS, Coutinho L, Murray RM, y cols. 55. Pan American Health Organization. Health in
Cognitive deficits in first-episode psychosis: a the Americas 2007 Edition. Washington, DC:
population-based study in So Paulo, Brazil. PAHO; 2007.
Schizophr Res 2007;90:33843. 56. Leito RJ, Ferraz MB, Chaves AC, Mari JJ. Cost
50. Apiquin-Guitart R, Fresn-Orellana A, Garca- of schizophrenia: direct costs and use of resour-
Anaya M, Lyzaga-Mendoza C, Nicolini- ces in the State of So Paulo. Rev Sade Publica
Snchez H. Impacto de la duracin de la psico-
2006;40:3049.
sis no tratada en pacientes con primer episodio
57. World Health Organization. Atlas: Mental Health
psictico. Estudio de seguimiento a un ao. Gac
Resources in the World 2001. Geneva: WHO;
Med Mex 2006;142:11320.
2001.
51. Fresn A, Apiquian R, Ulloa RE, Loyzaga C, Ni-
colini H, Gmez L. Funcionamiento premrbido 58. World Health Organization. Mental Health
por gnero y su relacin con la duracin de la Atlas2005. Geneva: WHO; 2005.
psicosis no tratada (DPNT) en el primer episo- 59. World Health Organization. The World Health
dio psictico. Actas Esp Psiquiatr 2003;31:538. Report 2001. Mental Health: New Understand-
52. Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B: The ing New Hope. Geneva: WHO; 2001. Disponible
treatment gap in mental health care. Bull World en http://www.who.int/whr2001/
Health Organ 2004;82:11;85866. 60. Saraceno B, van Ommeren M, Batniji R, Cohen
53. Sharan P, Levav I, Olifson S, de Francisco A, A, Gureje O, Mahoney J et al. Barriers to im-
Saxena S (eds.): Research Capacity for Mental provement of mental health services in low-
Health in Low and Middle Income Countries: income and middle-income countries. The Lan-
Results of a Mapping Project. Geneva: World cet 2007; 370:116474.
LA EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS
PSIQUITRICOS EN LA ATENCIN PRIMARIA
DE SALUD
Sandra Saldivia,1 Benjamn Vicente,1 Robert Kohn 2 e Itzhak Levav 3
INTRODUCCIN Desde la perspectiva de la organizacin de

los servicios de salud, la atencin primaria ha
El rol de la atencin primaria de salud en los sido definida como la puerta de entrada al sis-
pases de Amrica Latina es amplio y diverso tema asistencial, con mayor cobertura y menor
debido a que la escasez de recursos debe ser complejidad. Sin embargo, los profesionales
compensada con polticas de salud pblica de atencin primaria deben responder a los
que amplen la atencin sanitaria. Ello permite desafos relacionados con los nuevos perfiles
la incorporacin de profesionales diversos y de salud-enfermedad, lo cual requiere del di-
de tecnologa suficiente para enfrentar la deseo y la implementacin de estrategias inno-
manda y responder a los criterios de equidad vadoras, diversas y complejas, en aquellos m-
relacionados con la accesibilidad a los servi- bitos donde las patologas (entre ellas las de
cios y la satisfaccin de las necesidades de la salud mental) y el comportamiento interac-
poblacin. tan. Ello lleva a preguntarse si la definicin
Dentro de esta demanda, la patologa psi- de complejidad asistencial, no debera tambin
quitrica y los problemas psicosociales relacio- incorporar aspectos como la relacin entre el
nados representan una carga para el sistema equipo de salud, el paciente, su contexto y el
de salud que debera ser considerada en la for- de la institucin, as como la gestin de los es-
mulacin de polticas y programas. Sin em- pacios de atencin.
bargo, parece que cada vez es mayor la per-
cepcin de que hay un retraso en la asistencia, PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS
lo cual abre paso a la discusin acerca del rol MENTALES EN LA ATENCIN PRIMARIA
central que tienen, o deberan tener, las accio- DE SALUD
nes preventivas para enfrentar esta epidemia
creciente. Los trastornos mentales y los problemas con-
ductuales son comunes entre los usuarios de
centros de atencin primaria (1). Conocer la
1 Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Uni- magnitud del problema a nivel local facilita el
versidad de Concepcin, Chile. diagnstico y el tratamiento adecuado de estos
pacientes. Adems, constituye un medio para
Humano, Universidad Brown, Providence, RI, EUA.
3 Departamento de Salud Mental, Ministerio de proveer informacin relevante a las autorida-
Salud, Jerusaln, Israel. des que estn en posicin o en condicin de
316
Saldivia, Vicente, Kohn y Levav 317
asignar recursos para enfrentar el desarrollo de los trastornos observadas entre los pases
de una epidemia de trastornos mentales que, en relacin con el nivel de desarrollo no eran
con la evidencia disponible, claramente puede uniformes. No obstante, en los dos centros de
ser anticipada en Amrica Latina. Todo esto, Amrica Latina incorporados al estudio (Ro
siempre y cuando el proceso actual de transi- de Janeiro, Brasil y Santiago, Chile), se regis-
cin epidemiolgica contine desarrollndose. traron las tasas ms altas (35,5% y 52,5%, res-
Adems, la definicin de estrategias ms efec- pectivamente) para cualquier diagnstico (5).
tivas en funcin del costo optimiza el uso de En el Brasil, la ansiedad generalizada estaba
los siempre limitados recursos, evita la innece- presente en uno de cada cinco de los usuarios
saria psiquiatrizacin del problema y dismi- de atencin primaria (22,6%). Los porcentajes
nuye el estigma relacionado con los trastornos de depresin, neurastenia y dependencia de
mentales. alcohol eran de 15,8%, 4,5% y 4,1%, respectiva-
Sin embargo, dado que la relacin entre ne- mente. El 16,5% de los entrevistados presen-
cesidad, demanda y consulta no es unvoca, los taba dos o ms diagnsticos. El trastorno por
estudios centrados en la poblacin general solo ansiedad generalizada era el cuadro ms fre-
son una aproximacin a la demanda expre- cuente tanto en mujeres (25,8%) como en hom-
sada. Para que ella sea un reflejo de la realidad, bres (14,4%), seguido de la depresin (19,6%
debe antes pasar por el filtro de accesibilidad, para las mujeres) y la dependencia de alcohol
entendida no solo como disponibilidad de ser- (12,6% para los hombres). La depresin era
vicios adecuadamente distribuidos de acuerdo mayor en el grupo de 25 a 44 aos de edad
con las caractersticas geogrficas y socioeco- (22,5%), seguido del de 15 a 24 aos (13,5%) y
nmicas de la poblacin, sino tambin y con el de 45 a 65 aos (12,5%). La ansiedad genera-
especial relevancia en los temas de salud men- lizada tena una baja prevalencia en la pobla-
tal como aquellos elementos asociados al es- cin joven (4,5%) y aumentaba despus de los
tigma y las variables culturales que an hoy 25 aos (23,6%), sin que disminuyera ms
acompaan a la patologa psquica. Y si se re- tarde (23,9%). Si bien la tasa de dependencia
quiere pasar de la accesibilidad a la medicin de alcohol era estable en los distintos grupos
de intervenciones efectivas, hay que pensar en de edad, la de uso perjudicial era muy elevada
la evidencia de eficacia, tan escasa para pases antes de los 24 aos (13,8%) y de aproximada-
como los de Amrica Latina (2, 3); en la cober- mente 0,9% para los otros grupos de edad (6).
tura, en particular la accesibilidad y utilizacin Las dificultades de la vida urbana en Rio de
de servicios; en la adherencia de los pacientes Janeiro podran explicar las altas tasas de tras-
a las intervenciones; y en el grado de cumpli- tornos de ansiedad y agorafobia; adems, la fa-
miento de los proveedores, es decir, el ajuste cilidad de la poblacin del Brasil para expresar
a los protocolos recomendados, un tema, por sus emociones podra haber aumentado el n-
cierto, del que an se habla poco en la Regin. mero de respuestas positivas (6).
El estudio multicntrico auspiciado por la En Chile, la depresin era el trastorno ms
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en prevalente entre los entrevistados (29,5%), se-
14 ciudades del mundo (4) puso de manifiesto guido de la ansiedad generalizada (18,7%), el
la importante variacin en la prevalencia de trastorno por somatizacin (17,7%) y la neu-
las enfermedades mentales. Sin embargo, los rastenia (10,5%). El porcentaje de abuso y de-
resultados globales mostraron que alrededor pendencia de alcohol era de 12,5%. El 33,3% de
de 24% de los usuarios entrevistados tenan un los pacientes tena dos o ms diagnsticos. La
trastorno mental activo, siendo ms frecuentes depresin era ms comn entre las mujeres
los trastornos depresivos (10,4%), los de ansie- (36,8%) que entre los hombres (11,2%), al igual
dad (7,9%) y el abuso y la dependencia de al- que la ansiedad generalizada (21,8% y 11,0%,
cohol (6,0%); el 9,5% presentaba dos o ms respectivamente), pero era menos frecuente en
diagnsticos. Las diferencias en la prevalencia la poblacin joven (11,9%) que en la de 25 a 44
318 La epidemiologa de los trastornos psiquitricos en la atencin primaria de salud
aos (3,8%) y en la de 45 a 65 aos (22,8%). La puede sobrepasar el 20% de aquellas personas

neurastenia era tambin mayor en las mujeres que acuden a consultorios generales urbanos
(12,1%) que en los hombres (6,4%), sin diferen- y rurales. Adems, la tasa de mortalidad en los
cia entre los grupos de edad. El alcoholismo que padecen depresin es el doble que la de la
era ms frecuente entre los hombres (15,8%) poblacin general, y sufren de disfunciones
que entre las mujeres (1,2%) y en los grupos de psquicas y sociales tan graves como aquellas
menor edad (3,0% en el grupo de 15 a 24 aos; asociadas a las enfermedades fsicas crnicas.
2,6% en el de 25 a 45 aos y 2,3% en el de 45 Un estudio de cohorte prospectivo realizado
a 65 aos) (7), lo cual muestra una tendencia en Chile permiti conocer la prevalencia de
confirmada a travs de estudios especficos a depresin en consultantes por morbilidad ge-
lo largo del tiempo. neral en centros de atencin primaria. Para ello
La alta prevalencia de los trastornos mencio- se seleccionaron aleatoriamente 10 centros de
nados puede atribuirse a que la muestra estaba atencin primaria, tanto urbanos como rura-
conformada por un nmero elevado de pacien- les, de dos reas de salud, y se dise una
tes con enfermedades crnicas, lo cual aumen- muestra aleatoria de 3.000 personas entre 18 y
taba la probabilidad de que consultaran a un 75 aos de edad (que consultaban por morbili-
mdico de su centro de referencia, al igual que dad general), los que fueron evaluados me-
los que padecan un malestar psquico de larga diante la entrevista CIDI 2.1 al comienzo del
evolucin. Las caractersticas sociodemogrfi- estudio y a los seis y 12 meses posteriores.
cas de la muestra (mayoritariamente mujeres El perfil de pacientes estudiados era consis-
desempleadas y de edad madura), tambin po- tente con la poblacin atendida en los centros
dran explicar las altas tasas, an cuando la de atencin primaria (ms de 70% eran muje-
prevalencia encontrada en los hombres fue res mayores de 35 aos). Se observ una pre-
mayor de la esperada, lo que podra asociarse valencia de 17,6% para los trastornos depresi-
a las dificultades propias de poblaciones en sivos segn criterios de la CIE-10 durante los
tuacin de desventaja social (7). seis meses anteriores al estudio. Como era de
La carga que representan las enfermedades esperar, eran ms frecuentes los episodios
mentales para los sistemas de salud demuestra depresivos nicos que los trastornos recurren-
claramente que uno de los desafos ms impe- tes. A la inversa de lo que ocurre en la pobla-
rativos de la salud pblica es la reduccin de la cin general, era mayor la prevalencia de
prevalencia de la depresin, uno de los tras- cuadros severos (10,2%); el porcentaje para los
tornos mentales ms frecuentes. Tanto en Eu- cuadros moderados era de 5,3% y para los
ropa y los Estados Unidos como en los pases leves, 0,8% (Cuadro 1). Las mujeres presenta-
de Amrica Latina la depresin afecta a apro- ban tasas mayores de depresin (Cuadro 2),
ximadamente 10% de la poblacin adulta y que aumentaban segn la edad hasta los 64
CUADRO 1. Prevalencia de seis meses de trastornos afectivos

en una muestra de consultantes por morbilidad general en 10
centros de atencin primaria, Concepcin, Chile, 2004
(N = 2.580).
Prevalencia (seis meses)
Diagnstico % No.
Episodio depresivo 16,2 419
Leve 0,8 20
Moderado 5,3 136
Severo 10,2 263
Trastorno depresivo recurrente 0,5 12
Cualquier trastorno afectivo 16,7 431
CUADRO 2. Prevalencia de seis meses de trastornos afectivos

en una muestra de consultantes por morbilidad general en 10
centros de atencin primaria, segn gnero, Concepcin, Chile,
2004 (N = 2.580).
Hombres Mujeres
Diagnstico % %
Episodio depresivo 8,8 19,0a
Leve 0,6 0,9
Moderado 3,0 6,1a
Severo 5,3 12,0a
Trastorno depresivo recurrente 0,3 0,5
Cualquier trastorno afectivo 9,1 19,5a
a = p < 0,05.
aos, para luego disminuir en edades ms de la vida (10); estas tasas son ms altas en
avanzadas (Cuadro 3). las personas atendidas en los servicios de aten-
cin primaria. Segn el estudio multicntrico
LA DETECCIN, EL DIAGNSTICO de la OMS llevado a cabo a principios de la d-
Y EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS cada de 1990, la prevalencia de los trastornos
EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD depresivos entre los que asistan a la consulta
de atencin primaria en Santiago era de 15,8%,
La mayor parte de los pacientes con diagns- la tasa ms alta registrada de todos los centros
tico de depresin son atendidos en centros de participantes (10).
atencin primaria y solo unos pocos requieren Sin embargo, el diagnstico y tratamiento de
atencin especializada (8). En Chile, ms de la depresin en centros de atencin primaria es
55% de las personas que presentan una depre- todava insuficiente. Los mdicos generales tie-
sin mayor no reciben tratamiento (9), con di- nen importantes limitaciones en cuanto a la ca-
ferencias marcadas entre las que acuden a la pacidad de deteccin de estos trastornos, y solo
seguridad social y las que poseen seguro pri- identifican algn trastorno mental en alrededor
vado, estas ltimas con mayor cobertura (2). de la mitad de los pacientes, lo que inevitable-
Aproximadamente 9,2% de los chilenos ha su- mente incide sobre la proporcin que recibe un
frido una depresin mayor en algn momento tratamiento adecuado (11). Como resultado, los
CUADRO 3. Prevalencia de seis meses de trastornos afectivos en una muestra de consultantes

por morbilidad general en 10 centros de atencin primaria, segn edad, Concepcin, Chile, 2004
(N = 2.580).
Prevalencia (seis meses)
Grupos de edad
1524 2534 3544 4554 5564 65 y +
Diagnstico (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Episodio depresivo 10,3 13,8 16,8 18,9 21,3 13,9a
Leve 1,1 0,6 0,4 0,8 0,4 1,4
Moderado 2,6 5,0 6,0 7,0 5,4 4,8
Severo 6,6 8,2 10,4 11,1 15,5 7,7a
Trastorno depresivo recurrente . . .b 0,3 1,2 0,4 ... 0,7
Cualquier trastorno afectivo 10,3 14,1 18,0 19,3 21,3 14,6a
a = p < 0,05
b No se dispona de datos.
pacientes o bien no son diagnosticados o son y 27,4% de los casos con depresin, trastorno
tratados de una manera inadecuada, lo cual in- ansioso y trastorno por somatizacin, respecti-
fluye en la evolucin clnica del cuadro (12). vamente. El 27,7% de los casos no haba reci-
El estudio de la OMS demostr que solo bido ningn tipo de tratamiento y el 19,7% fue
35,6% de la morbilidad psiquitrica activa referido a atencin especializada (7).
diagnosticada en centros de Ro de Janeiro y En un estudio espaol se observ que 14,3%
31,9% de la prevalencia global de trastornos de de los pacientes ingresados a centros de aten-
ansiedad fue detectada por los mdicos de cin primaria poda ser diagnosticado con de-
atencin primaria. presin mayor segn criterios del Manual diag-
Los sedantes eran los frmacos ms comn- nstico y estadstico de los trastornos mentales
mente prescritos a quienes padecan un tras- (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis-
torno mental (25%). Solo 5,1% de los que orders, DSM-IV); ms de la mitad presentaba
padecan una depresin activa reciban antide- solamente sntomas somticos y eran ms dif-
presivos, mientras que a 33,9% se les indicaba ciles de ser detectados por el mdico general
un sedante. En contraposicin, 8% de los pa- que aquellos que abiertamente hablaban de
cientes con un diagnstico actual de trastornos sus problemas psicolgicos basndose en su
de ansiedad reciba antidepresivos y 34%, se- estado actual. Ms an, el hecho de detectar
dantes. La cuarta parte de los pacientes a los el trastorno no garantizaba un correcto trata-
que se les detect un trastorno psiquitrico miento. Aunque 72% de quienes sufran de-
fueron derivados a servicios de atencin espe- presin haban sido identificados, solamente
cializada (6). 34% reciba tratamiento especfico con antide-
En Santiago, 74,1% de los casos con un cua- presivos y 48% haba sido tratado con ansiol-
dro activo eran identificados por los mdicos, ticos o hipnticos (13).
siendo el diagnstico ms concordante el del En el estudio chileno mencionado anterior-
uso perjudicial de alcohol (83,3%). La alta tasa mente, realizado en una cohorte de pacientes
de deteccin poda estar relacionada con el co- que asistan a la consulta por morbilidad gene-
nocimiento de los profesionales de su pobla- ral, se observ que del total de casos con diag-
cin adscrita, el largo desarrollo de la asistencia nstico de depresin segn la CIE-10, 57,8%
en salud mental del rea sanitaria investigada haba sido identificado por un mdico general
y las ventajas de una formacin mdica que como presentando algn tipo de cuadro ps-
incluye el alcoholismo y algunas condiciones quico. De esos pacientes, menos de la mitad
psicosociales (7). haba sido diagnosticado con un trastorno
El 59,5% de los casos haba recibido algn depresivo, o haba recibido el tratamiento
tipo de tratamiento farmacolgico (66,8% de correcto; el resto haba recibido el diagnstico
quienes presentaban un trastorno por somati- de trastorno ansioso y por lo tanto, la indica-
zacin y 58,8% de los pacientes con depresin). cin farmacolgica responda a ese diagnstico
Haba una menor proporcin de tratamiento (Cuadro 4). Sin embargo, la capacidad de de-
en los casos con trastornos por somatizacin teccin era inversamente proporcional a la gra-
(48,4%). El 40% de los pacientes con depresin vedad del cuadro, lo que tambin plantea las
reciba sedantes y 17,7% de los que padecan dificultades diagnsticas que enfrentan los pro-
trastornos de ansiedad eran medicados con fesionales al tener que reducir a un cuadro
antidepresivos. No es una cifra menor el 16% mrbido determinadas situaciones que muchas
del total de casos a los que se indicaba vitami- veces no son ms que respuestas esperables a
nas, tnicos, analgsicos o hierbas. situaciones de la vida y an a crisis vitales.
A diferencia del centro de Rio de Janeiro, Si bien los mdicos de estos centros detecta-
en los centros de Santiago haba indicacin de ban menos casos de los esperados, una vez
tratamientos psicosociales; la consejera era la que el paciente era diagnosticado y comen-
ms frecuente, siendo indicada a 38,8%, 32,3% zaba el tratamiento, 72% realizaba un mnimo
CUADRO 4. Capacidad de deteccin de tamiento son bajas, en particular el abandono

depresin en el nivel primario de atencin en temprano de la medicacin (15).
una muestra de mdicos generales de 10 centros Algunos estudios han demostrado que los
de atencin primaria, Concepcin, Chile, 2004. programas de capacitacin permiten mejorar
Diagnstico clnico la comunicacin entre el mdico y el paciente
Depresin de depresin (%) (16), aumentan la adherencia a las pautas clni-
Episodio depresivo 56,1 cas en el corto plazo (17), disminuyen los cos-
Leve 25,0 tos relacionados con el uso de licencias, el
Moderado 48,4
Severo 60,2 abandono de tratamiento y los ingresos, dis-
Trastorno depresivo recurrente 100,0 minuyen los suicidios y contribuyen al au-
Cualquier trastorno mento de prescripciones psicofarmacolgicas
de depresin 57,8
(18). Sin embargo, no se ha podido comprobar
Nota: La evaluacin de la depresin se realiz por medio de la el aumento en la prescripcin de psicofrma-
Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (CIDI).
cos, ni en la proporcin de diagnsticos (19),
as como tampoco un ahorro de costos (20).
Vicente y colaboradores (21) evaluaron la
de cuatro consultas con profesionales del cen- efectividad de un programa de capacitacin a
tro durante los seis meses siguientes, lo que mdicos de centros de atencin primaria en
podra reflejar niveles ms altos de adherencia Chile, por medio de la medicin de cambios en
al tratamiento. los conocimientos, las actitudes y las prcticas.
Si se realizaba un anlisis de los centros, la Treinta y siete mdicos y 2.589 pacientes de dos
capacidad diagnstica tena menos que ver zonas (Concepcin y Valparaso) participaron
con las caractersticas propias del modelo de en el estudio. Los conocimientos, las actitudes
servicios del rea sanitaria, en el sentido de ser y la prctica clnica de cada profesional fueron
ms o menos cercano al modelo comunitario, evaluados un mes antes y un mes despus del
que con las caractersticas del centro espec- programa de capacitacin y comparados con
fico. Esto resaltaba la mayor presencia en el un grupo control. La efectividad fue medida
tiempo y en intensidad de cuidados y una es- como concordancia entre el juicio clnico y la
tabilidad mayor de los profesionales con un notificacin por parte de los pacientes.
conocimiento ms amplio de su poblacin y de Los resultados obtenidos sugirieron que con
los protocolos de seguimiento de pacientes este grupo de mdicos el programa logr me-
que dejaban de asistir a los controles. jorar el conocimiento acerca de la depresin y
Mejorar el diagnstico y el tratamiento de la cambiar algunas actitudes, pero tuvo un im-
depresin en los servicios de atencin prima- pacto limitado sobre la prctica clnica actual.
ria requiere de nuevas y mltiples estrategias Aunque la tasa de diagnsticos permaneci es-
que no solo deberan apuntar a aspectos tcni- table, despus del entrenamiento los mdicos
cos sino tambin a promover actitudes positi- parecan ms cercanos en el trato con sus pa-
vas. Entre otras, se mencionan los programas cientes y mostraron un aumento en el uso
de capacitacin dirigidos a profesionales, la de medicacin antidepresiva. Sin embargo, la
disponibilidad de guas clnicas y de estrate- prctica de psicoterapias de apoyo disminuy,
gias para implementarlas, la gestin de casos y probablemente debido a que los mdicos con-
el mejoramiento de la comunicacin y la cola- fiaban ms en sus propias indicaciones, por lo
boracin entre los niveles de atencin primaria cual tambin hubo menos derivaciones a espe-
y secundaria (14). Sin embargo, no todas las cialistas (21).
estrategias de transferencia de conocimientos Si bien es claro que la inclusin de los mdi-
han demostrado ser igualmente efectivas, y en cos de atencin primaria es un elemento cen-
el caso de la depresin, sin duda el trastorno tral en cualquier iniciativa que busque reducir
ms estudiado, las tasas de adherencia al tra- la brecha entre el tratamiento y la presencia de
depresin, su competencia para responder a los problemas que presentan son distintos a los
este desafo contina siendo limitada, ms an que encontrarn en la prctica mdica coti-
cuando no hay evidencia de que este tipo de diana. Esto demuestra que es necesario que los
hallazgo se mantenga en el tiempo (21). estudiantes de medicina reciban tambin for-
Ms beneficiosas seran aquellas iniciativas macin en psiquiatra y salud mental en esce-
que, adems de fortalecer el adiestramiento narios ms similares a aquellos donde desarro-
de los mdicos, estimulen la deteccin y conti- llarn su futura actividad profesional.
nuidad del tratamiento. Han demostrado su
utilidad los programas que promueven la edu- ALGUNOS INDICADORES DE EFECTIVIDAD
cacin del paciente a fin de aumentar su adhe- DE INTERVENCIONES EN SALUD MENTAL
rencia al tratamiento (22); el adiestramiento en EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
habilidades clnicas especficas para la detec-
cin de la depresin (23); la provisin de me- La informacin con respecto a la efectividad
canismos de consulta de enlace a los mdicos del tratamiento de la depresin en pacientes
de atencin primaria (24); y el contar con he- atendidos en los servicios de atencin primaria
rramientas de tamizaje para la deteccin del es escasa. El estudio realizado por Aragons
cuadro clnico (25). Pero no siempre es posible y colaboradores (13) en Tarragona, Espaa,
implementar estas intervenciones en pases en evala la implementacin de un programa
desarrollo o en reas donde la disponibilidad estructurado para el manejo de la depresin, y
de recursos clnicos o de psiquiatras que pue- lo compara con el tratamiento usual de estos
dan ejecutar estas tareas es muy limitada. pacientes. Los resultados obtenidos demues-
Los programas de educacin mdica con- tran que la efectividad del tratamiento puede
tinua tienen la ventaja de ser menos costo- ser mejorada a travs de variadas estrategias,
sos para los gestores locales y ms aceptados de las cuales la ms eficaz involucra cambios
por los propios profesionales. Sin embargo, no organizacionales y un rol ms importante por
necesariamente son adecuados. En un meta- parte del personal de enfermera. Sin embargo,
anlisis de estos programas se notific que estas estrategias, basadas en el modelo esta-
solo aquellos que son interactivos tienen la dounidense, requieren ser probadas en los sis-
probabilidad de generar cambios en la prctica temas de salud especficos en los que sern
de los profesionales y en algunas ocasiones en aplicadas. En el caso espaol, el uso de inter-
la evolucin de los pacientes (26). Es necesario venciones psicolgicas puede ser limitado por-
que tengan una duracin suficiente e incluyan que el modelo no incluye a este tipo de profe-
la participacin activa de los asistentes para sionales en la organizacin de los servicios de
provocar en ellos cambios significativos en sus salud, pero en Amrica Latina s es posible
habilidades y actitudes, que sean sostenibles considerar la intervencin de enfermeras, tra-
en el tiempo (27). Tales programas pueden bajadores sociales y psiclogos.
ayudar a mejorar el conocimiento de los mdi- En Santiago, Araya y colaboradores (2) pu-
cos de atencin primaria pero no son suficien- blicaron los resultados de un estudio de la rela-
tes para salvar las brechas de tratamiento. cin costo-efectividad de un programa de tra-
Muy frecuentemente los mdicos de aten- tamiento de la depresin para mujeres de bajos
cin primaria adquieren sus conocimientos ingresos en centros de atencin primaria. Si se
acerca de los aspectos psicolgicos y psicopa- los comparaba con los de la intervencin usual,
tolgicos de los pacientes en ambientes muy le- estos resultados mostraban una mayor efectivi-
janos al de los centros de salud donde desem- dad, que se vea reflejada en un mayor nmero
pearn sus actividades. En la mayora de los de das sin depresin durante los seis meses
pases de Amrica Latina los mdicos de aten- posteriores al tratamiento. Aunque el costo era
cin primaria reciben su formacin en hospita- mayor, este aumento era marginal comparado
les psiquitricos, donde el tipo de pacientes y con los resultados alcanzados.
Rojas y colaboradores (3) estudiaron la efec- ciones podrn dar cuenta de la efectividad de
tividad de un programa de tratamiento de de- una estrategia diseada e implementada para
presin postparto en mujeres de bajos ingresos una amplia demanda. Una estrategia alterna-
en centros de atencin primaria de Santiago. tiva y complementaria es el desarrollo de inter-
En una muestra de 230 mujeres se prob la venciones preventivas.
efectividad de una intervencin multicompo- La depresin es una enfermedad cuya sinto-
nente (que incorporaba psicoeducacin gru- matologa remite y reaparece, condicin que
pal, apoyo a la adherencia al tratamiento y puede ser abordada por un modelo asertivo de
farmacoterapia cuando fuera necesario), com- tratamiento y seguimiento, lo que conlleva un
parndola con las intervenciones usuales que alto nivel de recursos que difcilmente puedan
incluyen frmacos antidepresivos, sesiones ser asumidos por sistemas de salud como los
psicoteraputicas breves, control mdico y de- de Amrica Latina, aun cuando ello pueda me-
rivacin a especialistas cuando fuera necesa- jorar significativamente el resultado final (30).
rio. Los resultados sugieren que en pases de Tal vez, antes de que una estrategia de pre-
bajos ingresos esta poblacin podra ser ayu- vencin secundaria pueda ser implementada
dada de manera efectiva por medio de una inde manera global en muchos pases, se requie-
tervencin como la propuesta, siendo un ele- ren mtodos vlidos para cuantificar el riesgo
mento central el poder asegurar la adherencia futuro de desarrollar episodios de depresin,
al tratamiento una vez remitida la fase ms lo que incluye la adopcin, en el nivel prima-
aguda. rio de atencin, tanto de medidas preventivas
La evidencia existente lleva a preguntarse como de procedimientos de tamizaje.
por qu, a pesar de que existe el conocimiento Tradicionalmente se establecen distinciones
tcnico, este no se aplica. El problema real es en- entre la prevencin primaria, orientada a pre-
tonces la utilizacin del conocimiento en el paso venir el inicio de episodios de un desorden, y
de la eficacia a la efectividad del tratamiento. la que intenta acortar o reducir los episodios ya
Tal vez ello sea una de las razones de por presentes, o prevencin secundaria (31). Una
qu la prevalencia de la depresin en los pa- dicotoma semejante existe entre las interven-
ses desarrollados no haya disminuido en los ciones dirigidas a individuos que tienen un
ltimos aos a pesar de la existencia de trata- alto riesgo de enfermar y aquellas aplicadas a
mientos simples, baratos y efectivos, de cam- poblaciones generales o masivas, independien-
paas pblicas de educacin (28, 29) y de temente de los riesgos individuales (32). Al re-
normas clnicas de tratamientos basados en la conocer la paradoja de la prevencin, es decir
evidencia, que estn al alcance de los profesio- que la mayora de los casos en trminos abso-
nales en la mayora de los pases (30). lutos surgen en individuos con riesgo bajo y
En los ltimos aos se ha implementado moderado, el actual objetivo de las estrategias
en Chile un Programa Nacional de Deteccin, de prevencin trasciende la hasta ahora intil
Diagnstico y Tratamiento de la Depresin en dicotoma entre intervenciones basadas en in-
el que la atencin primaria ocupa un papel cen- dividuos y aquellas orientadas a la poblacin
tral y donde se han definido protocolos clnicos general.
que deben cumplirse en un marco asistencial La prevencin en psiquiatra puede tomar
garantizado para todo ciudadano cuyo diag- como modelo el trabajo pionero realizado en el
nstico ha sido confirmado. No hay an eva- campo de la enfermedad cardiovascular, al re-
luaciones especficas, pero se cuenta con resul- conocer la existencia de muchos factores de
tados parciales, datos epidemiolgicos previos riesgo cambiantes que afectan la duracin de
a la implementacin del Programa y estudios un episodio de la enfermedad, ms que sim-
de eficacia de intervenciones que han sido la plemente incidir sobre su inicio. Se sabe muy
base sobre la cual se ha construido parte del poco acerca de la prevencin de la depresin
protocolo de tratamiento. Las futuras evalua- en la poblacin general, aunque se reconoce
que la mayor parte de los factores de riesgo 11. Coyne J, Schwenk TL, Fechner-Bates S. Non-
ms importantes para la prevalencia de la de- detection of depression by primary care physi-
cians reconsidered. Gen Hosp Psych 1995;17:
presin estn relacionados con la mantencin
312.
o no remisin de un episodio ya existente (32, 12. Schonfeld WH, Verboncoeur CJ, Fifer SK, Lips-
33). Afortunadamente, ya comienzan a cono- chutz RC, Lubeck DP, Buesching DP. The func-
cerse algunos estudios en esta rea (34, 35). tioning and wellbeing of patients with unrecog-
nized anxiety disorders and major depressive
REFERENCIAS disorder. J Affect Disord 1997;43:105119.
13. Aragons E, Caballero A, Piol JL, Lpez-
Cortacans G, Badial W, Hernndez JM et al.
1. Organizacin Mundial de la Salud. Informe
Assessment of an enhanced program for depres-
sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental:
sion management in primary care: a cluster ran-
Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Gi-
domized controlled trial. The INDI project (In-
nebra: OMS; 2001.
terventions for Depression Improvement). BMC
2. Araya R, Flynn T, Rojas G, Fritsch R, Simon G.
Public Health 2007;7(147):253.
Cost-effectiveness of a primary care treatment
14. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R.
program for depression in low-income women
Educational and organizational interventions to
in Santiago, Chile. Am J Psychiatry 2006;163:
improve the management of depression in pri-
13791387.
mary care: a systematic review. JAMA 2003;289:
3. Rojas G, Fritsch R, Sols J, Jadresic E, Castillo C,
31453151.
Gonzlez M et al.Treatment of postnatal depres-
sion in low-income mothers in primary-care cli- 15. Olfson M, Marcus SC, Tedeschi M, Wan GJ. Con-
nics in Santiago, Chile: a randomised controlled tinuity of antidepressant treatment for adults
trial. Lancet 2007;370:162937. with depression in the United States. Am J Psy-
4. stn TB, Sartorius N, eds. Mental Illness in chiatry 2006;163:101108.
General Health Care: An International Study. 16. Roter DL, Hall JA, Kern DE, Barker LR, Cole
Chichester, England: Wiley; 1995. KA, Roca RP. Improving physicians' interview-
5. Goldberg DP, Lecrubir Y. Form and frequency ing skills and reducing patients' emotional dis-
of mental disorders across centres. En: stn tress. A randomized clinical trial. Arch Intern
TB, Sartorius N, eds: Mental Illness in General Med 1995;155:18771884.
Health Care: An International Study. Chichester, 17. Tiemens BG, Ormel J, Jenner JA, van der Meer
England: Wiley; 1995. K, van Os TW, van den Brink RH et al. Training
6. Villano LAB, Nanhay ALG, de Moraes LR, primary-care physicians to recognize, diagnose
Costa e Silva JA. Results from the Rio de Janeiro and manage depression: does it improve patient
Centre. En: stn TB, Sartorius N, eds: Mental outcomes? Psychol Med 1999;29:833845.
Illness in General Health Care: An International 18. Rutz W, von Knorring L, Walinder J. Long-term
Study. Chichester, England: Wiley; 1995. effects of an educational program for general
7. Florenzano R, Acua J, Fullerton C, Castro C. practitioners given by the Swedish Committee
Results from Santiago de Chile Centre. En: for the Prevention and Treatment of Depression.
stn TB, Sartorius N, eds: Mental Illness in Acta Psychiatr Scand 1992;85:8388.
General Health Care: An International Study. 19. Thompson C, Kinmon AL, Stevens L, Peveler
Chichester, England: Wiley; 1995. RC, Stevens A, Ostler KJ et al. Effects of a clinical-
8. Hans-Ulrich, W, Holsboer F, Jacobi F. Met and practice guideline and practice-based education
unmet needs in the management of depressive on detection and outcome of depression in pri-
disorder in the community and primary care: mary care: Hampshire Depression Project Ran-
the size and breadth of the problem. J Clin Psy- domized Controlled Trial. The Lancet 2000;255:
chiatry 2001;62(Suppl 26):2328. 191195.
9. Vicente B, Riosec P, Saldivia S, Kohn R, Torres S. 20. Kendrick T, Stevens L, Bryant A, Goddard J, Ste-
Chilean study on the prevalence of psychiatric vens A, Raftery J et al. Hampshire depression
disorders (DSM-IIIR/ CIDI) (ECPP). Rev Med project: changes in the process of care and cost
Chile 2002;130:527536. consequences. Br J Gen Pract 2001;51:911913.
10. Ormel J, VonKorff M, stn TB, Pini, Korten A, 21. Vicente B, Kohn R, Levav I, Espejo F, Saldivia S,
Oldehinkel. Common mental disorders and dis- Sartorius N. Training primary care physicians
ability across cultures: results from the WHO col- in Chile in the diagnosis and treatment of de-
laborative study on psychological problems in pression. Journal of Affective Disorders 2007;98:
general health care. JAMA 1994;272:17411748. 121127.
22. Rost K, Nutting P, Smith J, Werner J, Duan N. mary care physicians 19502000: a review. Am J
Improving depression outcomes in community Psychiatry 2001;158:15791586.
primary care practice: a randomized trail of the 28. Brugha TS. Depression undertreatment: lost
QUEST intervention. Quality Enhancement by cohorts, lost opportunities? Psychological Medi-
Strategic Teaming. J Gen Intern Med 2001;16: cine 1995;25:36.
143149. 29. Kendrick T. Why can't GPs follow guidelines
23. Wells KB, Sherbourne C, Sheoenbaum M, Duan on depression? British Medical Journal 2000;320:
N, Meredith L, Unutzer J et al. Impact of dis- 200201.
seminating quality improvement programs for 30. Andrews G. Should depression be managed as a
depression in managed primary care: a random- chronic disease? British Medical Journal 2001;
ized controlled trail. JAMA 2000;283:212220. 322:419421.
24. Bodlund O, Andersson SO, Mallon L. Effects of 31. Jackson R. Guidelines on prescribing for car-
consulting psychiatrist in primary care: 1-year diovascular diseases in clinical practice. British
follow-up of diagnosing and treating anxiety Medical Journal 2000; 320:659661.
depression. Scand J Primary Health Care 1999; 32. Weich S. Prevention of the common mental dis-
17:153157. orders: a public health perspective. Psychologi-
25. Brody DS, Hahn SR, Spitzer RL, Kroenke K, Lin- cal Medicine 1997;27:757764.
zer M, de Gruy III FV, Williams JB. Identifying 33. Weich S, Lewis G. Poverty, unemployment and
patients with depression in the primary care set- common mental disorders: population-based
ting: a more efficient method. Arch Intern Med cohort study. British Medical Journal 1998;317:
1998;158:24692675. 115119.
26. Davis D, O'Brien MA, Freemantle N, Wolf FM, 34. Rubenstein LV, Rayburn NR, Keeler EB, Ford
Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of formal DE, Rost KM, Sherbourne CD. Predicting out-
continuing medical education: do conferences, comes of primary care patients with major de-
workshops, rounds and other traditional con- pression: development of a depression prognosis
tinuing education activities change physician index. Psychiatric Services 2007;58:10491056.
behavior or health care outcomes? JAMA 1999; 35. King M, Weich S, Torres F, Svab I, Maaroos HI,
282:867874. Neeleman et al. Prediction of depression in Eu-
27. Hodges B, Inch C, Silver I. Improving the psy- ropean general practice attendees: the PREDICT
chiatric knowledge, skills, and attitudes of pri- study. BMC Public Health 2006;6(6):18.

Epidemiologia de Los Trastornos Mentales en AL PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Epidemiologia de Los Trastornos Mentales en AL PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ISBN: 978-92-75-31632-0

Publicacin Cientfica y Tcnica No. 632

Epidemiologa de los trastornos mentales en

525 23rd St. NW

Organizacin Panamericana de la Salud

1. TRASTORNOS MENTALES epidemiologa

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las

Organizacin Panamericana de la Salud, 2009

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la

SECCIN I. PANORAMA GENERAL

Breve historia de la epidemiologa psiquitrica en Amrica Latina

Prevalencia y carga de los trastornos mentales en la poblacin

SECCIN II. LA ENCUESTA MUNDIAL DE SALUD MENTAL

La investigacin en epidemiologa psiquitrica y la Encuesta

La Encuesta de Salud Mental So Paulo Megacity, Brasil . . . . . . . . . . 54

La patologa psiquitrica en Colombia: resultados del Estudio

Estudio de los trastornos mentales en Mxico: resultados

La Encuesta de Salud Mental en Adolescentes de Mxico . . . . . . . . . 90

SECCIN III. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS COMUNITARIOS

La epidemiologa de las enfermedades mentales en Brasil. . . . . . . . . 101

Las contribuciones de Chile a la investigacin en epidemiologa

Epidemiologa psiquitrica en Mxico: 19772000 . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Estudios de epidemiologa psiquitrica en nios y adultos

La epidemiologa de la esquizofrenia en el Caribe. . . . . . . . . . . . . . . . 162

SECCIN IV. CONDICIONES ESPECFICAS DE SALUD MENTAL

Epidemiologa del uso del alcohol y otras sustancias psicoactivas

La epidemiologa del suicidio, los intentos y las ideaciones

Discapacidad intelectual: situacin en la Regin de las Amricas. . . 208

SECCIN V. ESTUDIOS EN POBLACIONES ESPECIALES

La salud mental de las poblaciones indgenas

La salud mental de la niez y la adolescencia en Amrica Latina

Trastornos mentales en los adultos mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

La repercusin de los desastres y la violencia poltica sobre la salud

SECCIN VI. UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Evaluacin de los sistemas de salud mental en Centroamrica

La utilizacin de los servicios de salud mental y la brecha

La epidemiologa de los trastornos psiquitricos en la atencin

SECCIN VII. CONCLUSIONES

Algunas consideraciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Lista de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

La salud mental es un componente fundamental e inseparable de la salud y

bargo, hay enormes desafos por delante, en especial la reduccin de la bre-

Mirta Roses Periago

En Amrica Latina y el Caribe, al igual que en muchos pases de otras regio-

de conflictos armados, violencia poltica o desplazamiento. En muchos pases,

EL INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2001

El Informe sobre la salud en el mundo 2001, de la Organizacin Mundial de la

A principios de este siglo la cantidad estimada de personas que padecan

los trastornos de depresin y de ansiedad, as como los relacionados con el

La doctora Gro Harlem Brundtlan, Directora de la OMS cuando se lanz el

AMRICA LATINA Y EL CARIBE: DOS DCADAS DESPUS

El desarrollo de la atencin psiquitrica en Amrica Latina y el Caribe ha en-

Ms recientemente, en noviembre de 2005, se celebr en Brasilia una Con-

LANZAMIENTO DE UN NUEVO MOVIMIENTO POR LA SALUD MENTAL:

En el ao 2007, la Revista The Lancet realiz un nuevo llamado a la accin en

The Lancet emiti los siguientes mensajes clave (8):

La salud mental es un aspecto del bienestar humano rechazado o no reco-

The Lancet tambin destac la contribucin de los trastornos mentales a la

Los trastornos mentales son una importante causa de discapacidad de largo

PROGRAMA DE ACCIN PARA SUPERAR LAS BRECHAS EN SALUD

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) present en octubre del 2008 el

trada en los mismos permitir lograr un impacto mayor. El mhGAP propor-

SOBRE EL CONTENIDO DEL LIBRO