LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN KELOMPOK DI POLI

ORTOPEDI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH:

Kelompok 5

Ananti Destiari P, S.Kep NIM 122311101041

Dwi Maulidiandari E, S.Kep NIM 132311101007
Novaria Dyah Ayu P, S.Kep NIM 132311101022
Siti Aisyah Dwi Asri , S. Kep NIM 132311101050

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Tanggal Resume : 14 Desember 2017

Ruangan : Poli Ortopedi

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 64 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kaca Piring IV Patrang
No. RM : 1918xxx
Ruangan : Poli Ortopedi
Diagnosa Medis : Cervical myelopaty post anterior cervical decompression
fusion (ACDF)

Pengkajian General:
pasien datang dengan menggunakan brangkart bersama keluarga. Pasien hanya
tertidur dan leherr terpasang oleh neckollar dan adanya balutan di leher.
S (Subjektif):
1. Pasien mengatakan ini perawatan luka ke 8 setelah operasi 2 bulan yang lalu
2. Pasien mengatakan lehernya saya susah untuk menggerakkan dan terasa
sangat nyeri
3. Pasien mengatakan saya takut untuk menggerakkan leher

O (Objektif) :
Look :
leher terdapat balutan, luka post op kondisi masih terdapat luka yang dalam dan
jahitan masih tampak mulai mengering.

Feel :
Terdapat nyeri tekan pada area leher, kulit sekitar luka teraba hangat, CRT <2
detik
P : nyeri disebabkan oleh fraktur servical myelopaty
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terletak pada leher
S : pasien terlihat meringis nyeri skala 4
T : nyeri terasa saat berusaha untuk digerakkan

Move:
ROM terbatas di area luka

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan

DO):
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma saraf nyeri ditandai dengan pasien
mengeluhkan nyeri
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka
neuromuskuler ditandai dengan adanya luka post op servical myelopaty

P (Perencanaan):
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 1x15 menit, komprehensif termasuk profokatif
nyeri bekurang atau hilang (P), Kualitas (Q), regio (R), skala
dengan kriteria hasil: (S), timing (T).
2. Observasi reaksi non-verbal dari
1. Menggunakan metode non-
ketidaknyamanan
analgetik untuk mengurangi
3. Gunakan teknik komunikasi
nyeri
terapeutik untuk mengetahui
2. Menggunakan analgetik
pengalaman nyeri pasien
sesuai kebutuhan 4. Ajarkan teknik non-farmakologi
3. Melaporkan nyeri sudah dan distraksi untuk mengatasi
terkontrol nyeri seperti nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian obat
4. Tanda-tanda vital dalam batas
normal (Tekanan darah
120/80 mmHg, Nadi 80-
100xmenit, RR 16-20x/menit,
suhu 36,5-37,5 oC
Hambatan Setelah dilakukan asuhan
mobilitas fisik keperawatan selama 1x30 jam 1. Kaji kemampuan pasien dalam
terjadi peningkatan mobilitas mobilisasi
fisik dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan tujuan dan manfaat
1. Rentang gerakan sendi latihan ROM
berdasarkan inisiatif sendiri 3. Ajarkan latihan ROM pasif dan
2. Terjadi peningkatan aktivitas aktif sesuai kemampuan
fisik 4. Latih mobilisasi di tempat tidur
3. Mengerti tujuan dan manfaat 5. Anjurkan pasien untuk tetap
dari latihan mobilisasi menggunakan kruk
6. Minta pasien terus berlatih ROM
selama di rumah

I (Implementasi)
1. Nyeri akut
a. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
P : nyeri disebabkan oleh fraktur servical myelopaty
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terletak pada leher
S : pasien terlihat meringis nyeri skala 4
T : nyeri terasa saat berusaha untuk digerakkan
b. Mengobservasi tanda nonverbal: pasien meringis dan kesakitan
c. Mengalihkan nyeri pasien dengan mengajak berbincang-bincang.
d. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menggunakan untuk menggunakan
teknik relaksasi napas dalam
2. Hambatan mobilitas fisik
a. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi: menggunakan kruk saat
berjalan
b. Menjelaskan tentang ROM pasif dan aktif
c. Mengajarkan bagaimana latihan ROM
d. Menganjurkan pasien untuk rutin latihan selama di rumah
e. Memonitor perkembangan kemampuan aktivitas pasien dengan
menyarankan pasien untuk kontrol
f. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam program latihan pasien

E (Evaluasi ) :
S:
1. Pasien mengatakan saya masih terasa nyeri saat leher saya digerakkan
2. Pasien mengatakan saya akan mencoba latihan di rumah
O:
3. Pasien tampak memperhatikan saat diberi penjelasan
4. Pasien tampak mampu melakukan latihan rentang gerak dengan bantuan
keluarga
A : Masalah keperawatan nyeri akut dan hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian.
P : Lanjutkan intervensi, pasien melakukan rawat jalan dengan pemeriksaan rutin.