KEMENTERIAN KESEHATAN & DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN CRSCM RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO saQregs pg re. 71 oneene 0-00 Tee: SRISRE Ste ora ; ~ RAHASIA FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT "n>" Tana Pas Tatar fom penises uP anaaa Waeak Tanaaa Pda Transeo Nama Raman Sait & Aaa vara Parana Pommaaa FPS PEST OPP Camere ns Clantuince rite Dikencaraen SF) ambatanoe Posi Poncersing: 2 noite —E) Kauss Nama Pendring Grew O) risk Nomar Kencsras “las praan nan salt (J TempatPenuh Tanda Vial pode sata pas 51 Porrtan Keira] Porton Kr som Tors co ALLERGH: ) Obst (ug) Sian a Ly tatanan 08) INFORMS! NEDIS Pemenisaen Fie 2 lnkontnensia Dareusd — Dareocer Gruss Beovet rcoraiur Sana BPretere Oto Pometkssn PenunjangDagnosth os Pasion a agnosis ‘dan alasansindabmya Seon oy Earoverowen Steak Brower ‘TerapiPongitsan sera hal konaten wore & RSG Sites ame ‘wane ara Diagnosis Viana Iisa | ian Diagrosis freee | ers tah Secuncer Tindokaw Provedur Borsa haha. 2 v2Sambungan Formulir PINDAH RUMAH SAKIT ‘Nama Pasion Noror Rekar meds asi Laboratorium ‘belum solgeal (pending) Diet Rencana Perawatan selanjuinya Care plan Tetap\ gaat pindan : Je Nama petugas yang menerma ‘TERE NER NS IG Ca SEBOTAS a oe Jakarta Doktor Penanggung Jawab Pelayanan ae@scm RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo oa/ommnescia/2011 aa Fae Tar jan — rea Cp Tarapive Tagg Taare art Tar mea Ears nant a Peeing ian Plan ORY Eo maa pn DAtergi — sobutkan Swen conuvouwe Te panera ae ° . “rena pa nema 9a ea pntaren 2 *. 2 Tormpe:menouanlan apenas oh bi ange ag tna sen é 2 Tied erica poser : 8 Cease era : ‘8 By Tomer Pasion / Keluarga mengeiahu' dan menyetujui mengenal sles) Ya Petelatan yarg menyertal esien seat pindah ponuncn So pombe o, oer ret pe poretan yng ie es Cee ret Bila pernberi perset.juan adalah kaluerga pasien, lengkapi isian berkut Ala penghisap D Ventilator Signor lt hea nace a ih Decor. oleh Pras Bor Somes Sesion one fear eae nena Sau ves — INFORMASI MEDIS *|Beranda pada ordi verging soa Dp Distiias Danpatesi 1D Paates O sontroxtur Ube detutites Seana D Mena Beare i Pendengaran O Pengtaten DF sense Inkominenes Dut Daw Potensial unk dlakukan reabitas) Deak D setara Deum DD salva Perdarpingan seal pasien ph Nama poiugas Pemoriksaan Fisik ‘Status Generals temuan yang signiian) Status Lokatis (temvan yang sigifikan) Bersambung ke ha 2 12Sambungan Formu Transfer Pasien Antar Ruang ‘Name Posie: Ihovor Rexam waste PPemeritsaan penunjangidiacnostk yang sudah diskukan ‘tots Kerandian Bp) “cee sla | # 2 [28 | fe ar | beau aaa plowonsTdatan ye sah alatan ray imenvenaiindakan yang son aka Hens Tiaiang iauh& tes |e Tea donee Toast Spal Devenir argc Sea i RencanaPeravaionSelaniny ape |S fs ‘Torepl Saat Pincan Nar Obat | umlah | Boss | Fekuens[oaapemberan [Nama ober | Torah [OOS rassensfeor pereeran Jakarta, Dokter yang menginm jam Doktor yang mererima jam Tana agar 8 Nara longa Tanda aan B Nava orga Soluuh ross pomindshan casio ah sobs can dlaukan sosua stand oporasioraposacur yang orapkan ‘Nana petogs dn tana angen 22