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Este trabajo, que es la segunda edicin, corregida y ampliada, de otro de ttulo similar
publicado en la Coleccin de Breviarios de la Universidad Catlica de Cuyo en 1997, se
propone ofrecer una visin panormica de las principales clases de los as llamados
trastornos, cuadros o enfermedades mentales, con una finalidad estrictamente
didctica: la de preparar al estudiante recin iniciado en el estudio de la Psicopatologa
para la comprensin de esta disciplina al presentarle, de una manera sinttica y global,
los elementos bsicos de la nosografa psicopatolgica.
Por esa razn, pensamos que podr ser tambin de utilidad para el lector no
especializado en estas problemticas pero que desee informarse someramente sobre las
mismas.
El atender a tal carcter propedutico nos llevar necesariamente a una exposicin muy
simplificada y esquemtica de los grandes cuadros, sin hacer justicia a la complejidad
propia de los asuntos tratados ni a la que presenta la clnica en cada caso particular.
Por otro lado, por su claridad adheriremos para la exposicin a una perspectiva basada
en gran parte en un modelo mdico (hablaremos, por ejemplo, de enfermedades,
nosografa, sntomas, etc.), haciendo la salvedad de que sus virtudes no la eximen
de las crticas que justificadamente ha merecido este enfoque.
Tambin nos ha parecido til agregar una lista de prefijos, sufijos y voces griegas y
latinas que pueden ayudar al estudiante a entender etimolgicamente muchos de los
trminos utilizados en esta disciplina en que se est introduciendo, incluso de algunos
que no aparecen mencionados en el texto pero que pueden serle de utilidad en el futuro.
CAPTULO I
Desde un punto de vista mdico, enfermedad (del latn infirmitas, que proviene de
infirmus, dbil, no firme, firmus) es la alteracin ms o menos grave de la salud, un
estado de perturbacin, trastorno o desviacin de una o varias partes del organismo o de
su funcionamiento.
2- Enfermedad mental
Podramos definirla como aquella enfermedad que afecta la mente o la psique de una
persona. La distinguiramos de enfermedad orgnica en cuanto que sta, tanto en su
etiologa como en su sintomatologa, afectara fundamentalmente lo fsico.
Esta distincin, aparentemente tan clara, revela no serlo tanto cuando la examinamos
ms atentamente. En efecto, se suscitan muchos interrogantes. Cmo definir la
mente o la psique de una persona? Si el hombre es una unidad, es posible hacer
una distincin tajante entre mental y orgnico? La enfermedad de Alzheimer, por
ejemplo, que afecta al cerebro de la persona, es mental u orgnica? Cuando uno habla
de enfermedad, se refiere siempre a una etiologa orgnica, en sentido estrictamente
mdico, o se utiliza el trmino en sentido figurado, como cuando uno dice la violencia
es una enfermedad social?
1
El Breve Diccionario Etimolgico de la Lengua Castellana de Corominas hace referencia al latn pati,
sufrir, soportar, padecer, de donde derivaran palabras como paciente (el que padece una enfermedad),
compasin (padecer con), etc.
Por otro lado, usar este trmino nos compromete inmediatamente en una referencia al
llamado modelo mdico. No es ste el lugar para analizarlo, pero s recordaremos que
parte de determinados presupuestos (se trata de enfermedades sensu stricto, la etiologa
es orgnica, el tratamiento tambin lo es, etc.) y que se ha hecho acreedor a numerosas
crticas, sobre todo en lo que hace a sus limitaciones, patentes al pretender aplicarlo al
campo de la psicopatologa.
Estos inconvenientes han llevado a tratar de remplazar esta expresin por otras
(trastornos de conducta, perturbaciones emocionales, desrdenes mentales, etc.),
ms o menos equivalentes, ms o menos felices.
Si analizamos someramente esta definicin, podemos ver que ella entiende el trastorno
mental
- como un sndrome: es decir, un conjunto de signos* y sntomas* que configuran
una unidad; o un patrn3 (una pauta)
- comportamental o psicolgico, es decir, que se manifiesta en las reas de
funcionamiento de la persona que denominamos mente, conducta,
psiquismo,
- de significacin clnica, es decir, que tiene importancia o relevancia desde el
punto de vista de un posible tratamiento del padecer del paciente,
- que se asocia a un malestar: es decir, produce dolor, sufrimiento (por ejemplo,
lo que siente un paciente deprimido, o en un ataque de pnico),
- o que se asocia a una discapacidad (v.gr., el deterioro de la memoria y otras
funciones en la demencia, el no poder estudiar o trabajar despus de un brote
esquizofrnico) en una o ms reas de funcionamiento (familiar, social, laboral,
acadmico),
- o que se vincula a un riesgo significativamente aumentado de sufrir la muerte
(p.ej., la posibilidad de suicidio en una depresin melanclica), dolor (v.gr., en
un dolor somatomorfo*) o prdida de libertad (como en los actos delictivos de
un psicpata),
2
American Psychiatric Association (2002), pg. XXIX.
3
Esta palabra proviene del ingls pattern, que significa diseo, configuracin, pauta, modelo,
norma. molde, como en patterns of behaviour, pautas de comportamiento.
- que es la manifestacin, en el individuo, de una disfuncin (es decir, algo no
funciona como debera hacerlo habitual o idealmente) ya sea comportamental
(p.ej., una perturbacin del comportamiento social en la psicopata), psicolgico
(un trastorno del juicio en la psicosis) o biolgica (un proceso degenerativo
neuronal que provoque una demencia), y no nicamente una mera reaccin del
individuo al contorno social inmediato (si me asaltan y siento angustia, no es lo
mismo que si mi angustia surge de una pulsin reprimida o una disfuncin de mi
tiroides).
Tengamos en cuenta que el adjetivo mental que califica a trastorno no implica que
la etiologa (causa) sea necesariamente de orden psicolgico, sino que se refiere al rea
en donde el mal funcionamiento se manifiesta.
Dos conceptos muy tiles para determinar la ubicacin de una patologa, aunque algo
difciles de definir con exactitud, son los de juicio de realidad y de conciencia de
enfermedad.
Juicio de realidad
Podramos definir al juicio, de manera aproximada, y con las salvedades que acabamos
de hacer, como la capacidad que presenta una persona para adecuar su pensamiento y
sus procesos mentales a la realidad objetiva, y tambin para valorar, segn ella, su
realidad interna, su mundo interno.
Juan Carlos Betta4 distingue dos tipos de enfermos: alienados* y no alienados, segn
est o no perturbado el juicio.
4
Betta, J.C. (1974), pp. 22-24.
Un enfermo mental es entonces un alienado cuando presenta una perturbacin del
juicio, lo cual compromete seriamente la autocrtica y la autonoma de la personalidad,
al extremo de que son irresponsables de sus actos Decimos que un enfermo mental no
es alienado cuando en ningn momento de la evolucin de la personalidad se altera la
autocrtica, su autodeterminacin o su autoconduccin, y que conserva, por
consiguiente, la autonoma de su personalidad porque el juicio no est perturbado (loc.
cit.)5
Este autor recuerda la definicin brindada por el Profesor Nerio Rojas, eminente
psiquiatra argentino, quien afirma que Alienacin mental es el trastorno general y
persistente de las funciones psquicas, cuyo carcter patolgico es ignorado o mal
comprendido por el enfermo, y que impide la adaptacin lgica y activa a las normas
del ambiente, sin provecho para s mismo ni para la sociedad (loc. cit.).
Para Betta hay cuatro perturbaciones del juicio: el juicio insuficiente, propio de los
retrasos mentales, sobre todo en los ms graves; el debilitado, propio de los dementes;
el suspendido, que aparece en los confusos mentales, y el desviado, que se da en los
psicticos (esquizofrnicos, melanclicos, etc.).
En psicopatologa, los enfermos de los que se dice que han perdido el juicio son
fundamentalmente los psicticos (orgnicos, esquizofrnicos, paranoicos, parafrnicos,
manacos, etc.).
Conciencia de enfermedad
Es necesario que se cumplan las tres condiciones. Por ejemplo, un delirante puede sentir
malestar, pero atribuirlo influencias externas (me han hecho un mal, con un aparato
de rayos me quitan los pensamientos y me vacan la mente); o el sujeto se siente mal
pero lo atribuye a su cnyuge, al destino, al sistema capitalista, etc: mi mujer debera
estar aqu, en el psiclogo, no yo. Quien tiene conciencia de enfermedad piensa que
algo anda mal en l, y por ello habitualmente consulta a un profesional o a una persona
a quien l considere idnea para ayudarlo.
5
Alguno trminos relacionados con el concepto de alienacin mental, pero que han cado ya en desuso o
se usan en otros contextos (p.ej., en psiquiatra legal) son los de insania* y vesania*.
Con una intencionalidad didctica y sin pretensin de ofrecer algo ms que una
clasificacin til en la prctica, dividiremos los cuadros principales en los siguientes
grupos:
NEUROSIS
Esteban, un ingeniero de 29 aos, iba entrando en un hipermercado hace unos tres meses, cuando
de repente sinti que el corazn le lata ms fuerte, se mareaba y un sudor fro empezaba a
recorrer su cuerpo. Pens que iba a morirse. Si bien a los veinte minutos lo peor ya haba pasado,
qued con mucho miedo. Como la crisis volvi a repetirse, siempre de forma brusca e
inesperada, su clnico le ha dicho que padece de ataques de pnico y que debe consultar a un
psiclogo. Concurre a la consulta muy angustiado: se pregunta qu le pasa, qu hay de malo en
l, y quiere librarse lo antes posible de ese sntoma que lo angustia.
Mara, una estudiante de arquitectura de 20 aos, empez hace un ao con un dolor en la pierna
derecha, que se empeoraba al llegar los fines de semana. Ha concurrido a numerosas consultas
mdicas, pero los mltiples exmenes a los que se ha sometido han arrojado resultados negativos
es decir, no han encontrado ningn factor orgnico que explique esos dolores, que por otra parte
de hacen cada vez ms fuertes. Por eso consulta al psiclogo, ya que le han explicado que ellos
pueden ser de origen emocional.
1- Concepto de neurosis
Los sntomas pueden ser muy variados: ansiedad, depresin, fobias, crisis de angustia
(ataques de pnico), ideas obsesivas, tics, disfunciones sexuales (impotencia,
eyaculacin precoz, anorgasmia, etc.), trastornos del sueo, inhibiciones (bloqueos),
tartamudez, etc.
De acuerdo con la mayora de los autores, las neurosis no son enfermedades mdicas y
su etiologa sera fundamentalmente psicgena, aunque no hay opinin unnime al
respecto.
No hay tampoco una neta y definida diferenciacin entre las personas neurticas y las
llamadas normales: un neurtico es un normal que presenta sntomas, y un
normal siempre evidencia (al menos en algn momento de su vida) sntomas
neurticos que, aunque por ser tan dbiles no se tornan problemticos, no por ello dejan
de serlo. Quin no ha tenido pequeas fobias, alguna idea que no se ha podido sacar de
la cabeza por la sola fuerza de la voluntad, algn malestar orgnico que no tena
explicacin mdica, momentos de ansiedad o de depresin y as sucesivamente?
Algunos autores piensan que el neuroticismo es una dimensin de la personalidad, y
que la persona sana es aquella que tiene un bajo nivel de neuroticismo, y que la que
llamamos neurtica lo tiene alto, de modo que no hay una diferencia categrica entre
ambos grupos.
Por lo comn, y aunque a veces con muchas dificultades, el neurtico puede realizar sus
tareas diarias, trabajar, cuidar de s mismo, etc., en forma adecuada; no es, por lo
general, peligroso para s mismo o para la sociedad, ni su tratamiento requiere
hospitalizacin.
Por motivos que no mencionaremos aqu, el trmino neurosis ha sido eliminado de las
ltimas ediciones de los sistemas internacionales de clasificacin (DSM-IV, CIE-10);
por ejemplo, lo que antes se llamaba neurosis obsesivo-compulsiva en el DSM-IV se
denomina trastorno obsesivo-compulsivo.
Veamos ahora las principales formas clnicas de las neurosis, haciendo la salvedad de
que en la prctica es raro encontrar una de ellas en forma pura, puesto que lo ms
frecuente son estados mixtos con sntomas de diferentes tipos (p.ej., una mujer
deprimida con ansiedad generalizada, algunas conversiones e ideas obsesivas variadas).
2- Neurosis de angustia
Tanto Esteban como Florencia sufren de neurosis de angustia, pero sus sntomas son diferentes.
3- Neurosis fbica
Isabel ha comenzado, desde hace unos cuatro meses, a tener miedo a viajar en colectivos. Este
sntoma le ocasiona mltiples problemas, puesto que viaja a la universidad todos los das por este
medio de transporte. Ella entiende perfectamente que no hay un motivo racional para este temor,
pero eso no impide que le aterrorice la sola idea de poner un pie en un colectivo, cosa que antes
haca sin ningn problema. Isabel presenta una neurosis fbica; en el lenguaje del DSM-IV, una
fobia especfica, tipo situacional.
La contrafobia es una actitud del tipo de las formaciones reactivas, por las cuales el
sujeto no slo enfrenta sino que busca encarar -como desafo- las situaciones
primitivamente temidas como una manera de controlar su temor (v. gr. el acrfobo* que
se hace andinista).
4- Neurosis histrica
6
American Psychiatric Association (2002), pg. 481.
tragar, crisis pseudoconvulsivas, etc., sensoriales (ceguera, diplopa*, sordera,
prdida de la sensibilidad, etc.) o mixtas, pseudociesis*, etc..
b) Sntomas disociativos: afectan el estado mental del sujeto, sobre todo en lo que
hace a funciones como la conciencia, la memoria, la orientacin y el sentimiento
de identidad. Algunos de ellos son amnesia disociativa (incapacidad para
recordar informacin importante para el sujeto, p.ej., episodios traumticos),
fuga psicgena (viajes inesperados lejos del hogar, con confusin sobre la
identidad y amnesia), personalidad mltiple o trastorno de identidad disociativo
(presencia alternante de dos o ms personalidades distintas), estados de
despersonalizacin (el sujeto tiene la vivencia de ser un observador de s mismo,
o se siente como si estuviera viviendo un sueo), estados de trance o
pseudoposesin demonaca, etc.
5- Neurosis obsesiva
Antes de acostarse, Jos debe abrir y cerrar siete veces la llave del gas, porque si no lo hace
no puede conciliar el sueo, ya que le asalta la idea de que podra quedar la llave abierta y
l y todos sus seres queridos podran morir intoxicados o en una explosin.
Cada vez que conduce por la Avenida de Circunvalacin o por la ruta de noche, Isabel
piensa que puede haber atropellado a un ciclista o a un peatn, sin advertirlo. Aunque se da
cuenta de lo improbable y absurdo de esa idea, no puede sacrsela de la cabeza. Y muchas
veces debe salir a verificar si no hay manchas de sangre en el paragolpes.
Las cuatro que hemos reseado son las formas tpicas y clsicas de neurosis. A
continuacin describiremos brevemente otros cuadros neurticos que no corresponden
estrictamente hablando a una clasificacin actualmente en uso pero que pueden ser
mencionados en la bibliografa o en el uso corriente del lenguaje.
8
OMS (2000), pg. 133.
CAPTULO III
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los familiares de Mara ya no saben qu hacer con ella; dicen que est obsesionada por la
limpieza. Siempre se ha preocupado excesivamente por el orden y la higiene de la casa, que
parecen ser el tema central de su vida. Dedica la mayor parte del da a lavar, fregar, asear, poner
cada cosa en su lugar, desinfectar. Persigue a sus familiares para que usen plantillas de gamuza
especialmente diseadas que deben colocarse debajo de los zapatos para no ensuciar el piso, que
enjuaguen el jabn despus de usarlo, que cuando se saquen la ropa al volver al trabajo la aireen
afuera antes de colgarla en el placard, etc. No se hace problema por su forma de ser, y piensa que
todos deberan ser como ella, ya que, como dice Mara, la higiene y la limpieza son
imprescindibles para mantener la salud y para que la casa presente un aspecto decente.
Arturo es tremendamente desconfiado. Siempre piensa que los dems no son sinceros, que
quieren perjudicarlo. Ni siquiera confa en su esposa es muy celoso-y le ha impedido salir a
trabajar. Ni ella ni nadie conoce el estado de su cuenta bancaria. Se niega a usar tarjeta de crdito
o celular porque piensa que han sido diseados por los bancos, las multinacionales y los
gobiernos para invadir la privacidad de los ciudadanos y as controlarlos mejor. Si alguien es
muy amable con l, inmediatamente piensa que est escondiendo el cuchillo debajo del
poncho.
Daniel es conocido por todo el barrio donde atiende su kiosco por su alegra y buen humor. Vive
haciendo chistes, habla hasta por los codos y es sumamente ocurrente. Se re a carcajadas y
tiene una visin sumamente optimista de la vida. Si para los vecinos es motivo de diversin y
entretenimiento, no lo es tanto para sus parientes. Varias veces se ha gastado los ahorros de la
familia en proyectos bastante poco realistas, que se le ocurren de golpe y que busca instrumentar
sin la debida ponderacin previa. Cuando se enoja se pone muy mal y es capaz de insultar y
gritar sin poder moderarse; y ha tenido problemas con varias vecinas porque se les ha insinuado
sexualmente a travs de sus chistes. Parece incapaz de enfrentar situaciones dolorosas y slo
ve el aspecto picante y placentero de la vida: cuando su madre se enferm gravemente sus
hermanos no pudieron contar con l para cuidarla.
Mara, Arturo y Daniel han sido siempre as. Su problema (ms bien, en realidad, el problema de los
que le rodean) es su forma de ser, su carcter, su personalidad. Sus rasgos predominantes crean
situaciones difciles para s mismos y para su medio ambiente. Pero ellos no se dan cuenta de todo esto:
consideran que su modo es normal y adecuado. Van a consultar slo porque sus familiares los han puesto
contra la pared y les exigen un cambio, o porque sufren tal vez de ansiedad o depresin, pero no
advierten que stas surgen de los problemas que sus rasgos de carcter han creado.
En s, los rasgos no son patolgicos todos, obviamente, los tenemos- pero hablamos de
trastornos de la personalidad cuando ellos
a) se exageran, se hipertrofian desmedidamente (v.gr., un sujeto excesivamente
desconfiado y receloso);
b) son inflexibles, rgidos y no admiten una adaptacin plstica a las circunstancias
de la vida (p.ej., una persona que es fra y distante an en situaciones de
intimidad y afecto frente a las cuales lo apropiado sera dejar de lado actitudes
que seran ms adecuadas para ocasiones en que exista una amenaza o peligro);
c) causan una seria desadaptacin o un malestar intenso (como en el caso de una
persona tan temerosa que evita todo tipo de compromiso afectivo, o tan infantil
que no puede asumir roles adultos).
Susana es una persona normal preocupada por la limpieza y el orden. Para ella es muy importante
mantener la casa en condiciones de higiene y arreglo. Aparentemente es muy parecida a Mara, a quien
mencionamos ms arriba. Pero Susana es moderadamente limpia: no repasa, por ejemplo, las pantallas
de las lmparas todos los das, ni exige que la ropa se airee en el fondo antes de colgarse. Despus de una
fiesta en casa que termin a las cinco de la maana, Susana puede acostarse, ya que est muy cansada, y
dejar los platos sucios para lavarlos al otro da. Mara, en cambio, no podr conciliar el sueo si no se
pone a lavar y a ordenar para que al da siguiente todo est igual que antes de la fiesta, por ms fatigada
que est. Es decir, la conducta de Susana es flexible y se adecua a las circunstancias: estoy molida, me
voy a dormir y maana limpio la casa. No ocurre as con Mara, que no puede dejar de fregar an cuando
con el ruido no deje descansar a los otros miembros de la familia, con el consiguiente enojo de stos y la
aparicin de conflictos interpersonales.
2- Cuestiones terminolgicas
9
American Psychatric Association (2002), pg. 766.
10
Laplanche y Pontalis (1971), pg.254.
caracteropata para designar a las primeras, sobre todo cuando la hipertrofia de los
rasgos, la rigidez de la persona y la egosintona de estos modos desadaptativos de ser
patentizan un cuadro cuya gravedad sera mayor que las de las neurosis.
3- Caractersticas
En estos casos, el sujeto no suele experimentar como algo extrao la anomala que
padece; por el contrario, considera sus rasgos como normales, aunque para el
observador externo no lo sean. Por ello es difcil que un caracterpata concurra motu
proprio a la consulta; slo lo hace si est descompensado, es decir, si la situacin es tal
que ha producido una ruptura del rgido equilibrio y sus estereotipadas defensas no le
alcanzan para sofocar la angustia. En tal caso, sin embargo, lo que l presenta como
problemtico no son sus rasgos excesivos sino las consecuencias de los mismos.
Las diferencias sealadas no deben hacernos olvidar que una delimitacin neta entre
neurosis y caracteropatas es muy difcil de marcar con exactitud. Cul es el lmite
entre el carcter neurtico que siempre subyace a una neurosis y la caracteropata del
mismo estilo? Acaso el sntoma neurtico no arraiga siempre en la organizacin total
de la personalidad? No hay caracteropatas que hacen sntoma? La conciencia de
enfermedad, aunque relativa, suele aparecer en algunos casos.
No obstante, el separar estas categoras cosa que no todos los autores hacen- puede ser
de utilidad no slo terica sino tambin prctica (eleccin de la estrategia teraputica,
pronstico), an a pesar de las dificultades apuntadas.
11
Recordemos que el sufijo -oide significa parecido a, semejante, como en humanoide: parecido
a un humano, aunque no lo sea. Por ejemplo, paranoide quiere decir: parece un paranoico, tiene
caractersticas similares, aunque no lo es estrictamente hablado.
No hay una clasificacin nica y universalmente aceptada para estos cuadros: aqu
researemos los tipos que ms se mencionan en nuestro medio, sealando sus rasgos
ms particulares, con un criterio ms bien clnico y eclctico, y recordando que la
mayora de las personas presentan caractersticas de distintos tipos; por ejemplo, un
paciente puede manifestar rasgos histricos, fbicos e hipocondracos. Recin hablamos
de una caracteropata cuando ellos se presentan con las caractersticas patolgicas
(hipertrofia, rigidez, etc.) mencionadas en los puntos anteriores. Podramos enumerar
los siguientes trastornos de la personalidad:
Por su relevancia clnica, estos ltimos trastornos van a ser examinados en forma
separada aunque, sensu stricto, son trastornos de la personalidad, en cuanto formas de
ser crnicas, anmalas y problemticas para s mismos y para los dems.
5- La clasificacin del DSM-IV
Desde chiquito, Ral fue un nio problema. Ya en el jardn de infantes era un chico fanfarrn que
meta miedo y que robaba a sus compaeritos. Mentiroso y violento, incendi una vez la motocicleta
de su maestra de 4 grado porque haba mandado a llamar a sus padres. En la actualidad tiene treinta
y dos aos y ha sido detenido en numerosas oportunidades por robo y estafas reiteradas. En varias
ocasiones ha golpeado a sus parejas, chicas a las que dej embarazadas sin hacerse cargo despus de
su paternidad. Nunca ha experimentado culpa ni arrepentimiento, y siempre encuentra excusas que
justifican sus comportamientos (El tonto dej la billetera en el auto. Se mereca que se la robara,
para que aprenda a no ser imprudente. Tuve que golpearlo porque l empez a agredirme, yo slo
me defend). Jams ha durado en un trabajo ms de seis meses, y en todos ellos ha creado
problemas. A pesar de haber sido privado de su libertad en repetidas ocasiones, pareciera no
aprender de la experiencia, porque vuelve a caer por los mismos motivos. No planifica para el
futuro, y da la impresin de actuar siempre por impulso, buscando slo gratificar sus deseos ms
inmediatos. No tiene la ms mnima intencin de cambiar, aunque actualmente, en la crcel,
concurre todos los domingos a Misa y va al psiclogo porque piensa que de esa manera le van a
rebajar la pena.
Arturo, contador de 32 aos, se siente fuertemente atrado por nios. Se excita sexualmente cuando
ve fotografas o filmes donde aparecen varoncitos entre cinco y doce aos. Ha abusado de
numerosos prepberes y algunos pberes, a los que seduca hacindose amigos de ellos y
compartiendo jueguitos del tipo Play-Station. Cuando no puede abusar de alguno, se masturba con
pornografa en que aparecen menores en posiciones erticas.
Los trastornos que vamos a resear en este captulo se caracterizan por tener las
siguientes caractersticas:
- son permanentes, crnicos, de toda la vida;
- no son psicticos (es decir, el juicio est conservado, no hay delirios ni
alucinaciones);
- por lo general no implican conciencia de enfermedad;
- el rea ms afectada es la del control de los impulsos;
- la mayora de las veces el actuar estos impulsos choca con los valores sociales y
culturales vigentes (es decir, implican una transgresin);
- estos impulsos son egosintnicos, el sujeto no lucha contra ellos, los identifica
totalmente a s mismo (no lucho contra el deseo de violar a una mujer, sino que
mi yo est totalmente de acuerdo con ello y se dispone a llevarlo a cabo; despus
no siento ni culpa ni remordimiento).
Vamos a ver en primer lugar el desorden que cumple con todas estas caractersticas: la
psicopata; y despus vamos a mencionar algunos otros cuadros que tambin implican
dificultades en la esfera de los impulsos, aunque no son trastornos antisociales de la
personalidad como la primera.
1- Cuestiones terminolgicas. Impulsos y control de impulsos. Acting out y pasaje
al acto.
Impulsos e impulsiones
Todos sentimos impulsos, que son fuerzas que nos hacen tender a una accin y que
los sentimos como tales: Sent el impulso de darle un trompada / de darle un beso /
de decirle ms de cuatro verdades/ de fumarme un cigarrillo/ de comprarme ese plasma
que est en oferta.... El impulso nace del ncleo de nuestro ser, de lo afectivo, de lo
instintivo, de lo pulsional. Se siente como algo que surge en nosotros, de golpe, con
las ganas de hacer algo a lo que el impulso nos empuja. No es algo elaborado,
meditado, lento, como p.ej. una reflexin, un sentimiento amistoso, etc. Cuando uno
siente un impulso, aumenta la tensin, la cual se resuelve al darle rienda suelta al
impulso.
Hay personas a las que no les cuesta inhibir los impulsos, sus frenos andan bien; y
otros a los que s. A los que habitualmente les cuesta les llamamos impulsivos. Por
ejemplo, los nios impulsivos, segn el DSM-IV (trastorno por dficit de atencin)
responden a las preguntas antes de ser contestadas, les cuesta esperar su turno,
interrumpen o se inmiscuyen en las conversaciones y juegos de otros. (Es obvio que los
nios son ms impulsivos que los adultos, y que el control de los impulsos se va
desarrollando a lo largo del tiempo; por ello las personas impulsivas impresionan como
inmaduras.)
En general los impulsos corresponden a ganas, deseos, de hacer algo que va a producir
placer, agrado: a tomar una cerveza helada en verano, a darle un beso a alguien, a
gastarme los dos pesos que tengo para las fotocopias en un chocolate, etc. Pero hay
impulsos que no nos agradan (o que agradan a nuestro ello, pero no a nuestro yo o
supery, como dira Freud), que nos pueden aterrar, porque son inconciliables con
nuestras aspiraciones ticas y estticas (con nuestro yo y nuestro supery). Descubrir
que tengo impulsos que de darles rienda suelta me llevaran a robar, a tener relaciones
con alguien de mi mismo sexo, a lanzar un infundio que desprestigiara a mi rival, a
clavarle un cuchillo a alguien que odio, a pegarme un tiro, etc., puede causar una
fortsima angustia a mi yo.
Por otro lado hay tambin impulsos normales, como los comunes motivados por el
hambre, la sed, el sexo, etc., que no son inconciliables en trminos morales, culturales y
superyoicos, e impulsos claramente mrbidos, patolgicos: violar a una mujer, comer
excrementos, destripar a alguien, seducir nios, masturbarse en pblico, etc.
El DSM-IV habla de trastornos del control de los impulsos y los describe como ...la
dificultad para resistir un impulso, una motivacin o una tentacin de llevar a cabo un
acto perjudicial para la persona o para los dems. En muchos de ellos ...el individuo
percibe una sensacin de tensin o activacin interior antes de cometer el acto y luego
experimenta placer, gratificacin o liberacin en el momento de llevarla a cabo. Tras el
acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa (DSM-IV-TR, pg.
741).
En la compulsin sujeto lleva a cabo un comportamiento (en el rea del mundo externo,
como abrir y cerrar el picaporte siete veces; en el rea del cuerpo, como lavarse las
manos cada vez que toca un objeto que cree que est contaminado; o en el rea de la
mente, como sumar los dgitos de la chapa de cada auto que ve) que el individuo se
siente internamente obligado a realizar, debido a una regla que se le impone con arreglo
a la cual debe actuar, p.ej., debo lavar y enjuagar los platos perfectamente antes de
introducirlos en el lavavajillas, o a que est contrarrestando una idea obsesiva (me
peino durante media hora porque debo asegurarme de que ninguno de mis pelos quede
fuera de lnea). Es un comportamiento tpicamente obsesivo, exagerado y forzado, que
responde a dos motivaciones fundamentales: reducir el malestar y la ansiedad (si no
camino poniendo el pie baldosa por medio, me voy a sentir muy angustiado) o evitar un
acontecimiento negativo en el futuro (si no llego a la esquina antes de que pase aquella
bicicleta, me ir mal en el examen de Patologa). Las compulsiones generan rituales (en
lenguaje comn denominados a veces manas). La mayora de las veces el sujeto se
resiste a ellas y son egodistnicas, aunque en general fracasa en la lucha y termina
cediendo (al final, baja los brazos y acaba realizndolas habitualmente).
Algunos trminos que se utilizan habitualmente en relacin a este tema, sobre todo
cuando utilizamos un marco de referencia psicoanaltico, son:
Actuacin: es una palabra que suele emplearse en castellano como traduccin del
alemn Agieren, utilizado por Freud, o del ingls acting out. No significa actuar en el
sentido teatral, como cuando decimos que un actor dramatiza un papel. En general,
puede tomrselo como sinnimo de accin impulsiva: el sujeto lleva a la accin un
impulso. En un sentido ms estricto, se utiliza en psicoanlisis para describir el
comportamiento de un sujeto que hace algo, que est en contraste con lo habitual, y que
usualmente implica algo hetero o autoagresivo. Si est en anlisis, debe entendrselo en
relacin a la transferencia: el paciente est mostrando, a travs de su accin, algo que
no ha sido recordado o simbolizado adecuadamente, y puede estar sealando un error
de su analista, quien no ha interpretado adecuadamente un aspecto de la transferencia.
Lo que no se recuerda, se repite.
Alberto, un paciente en anlisis, sofoca la clera que ha despertado en l una interpretacin del analista
sobre su padre. Horas despus, discute acaloradamente con su jefe sin un motivo adecuado que justifique
tal discusin. Ha actuado (llevado a la accin) el enojo fuera (acting out) de la sesin, descargndola
con un tercero, el jefe, que en su inconsciente representa a su analista-padre. Tal vez este desagradable
episodio con el jefe podra haberse evitado si el analista hubiera advertido la ira de Alberto y la hubiera
interpretado.
Diego, un esquizofrnico de diecinueve aos, se arroja sbitamente de un noveno piso. Esta impulsin
sera tomada, desde el psicoanlisis y la psiquiatra franceses, como un pasaje al acto. Desde una
perspectiva lacaniana, no es el acting out de un paciente en anlisis, que le muestra al Otro una falta en
su escucha, sino una salida del registro simblico, una huda hacia lo real que implica una disolucin del
sujeto. Mientras que el acting out es un mensaje, el pasaje al acto no lo es. El primero apunta al registro
simblico, el segundo a lo real. El paciente es en el primero el sujeto del inconsciente, en el segundo
queda reducido a objeto, resto (a).
Desde ya debemos aclarar que estos conceptos impulsin, actuacin, pasaje al acto- no
se dan nicamente en los trastornos tratados en estos captulos, sino en una amplia gama
de cuadros psicopatolgicos, de etiologa orgnica o psicolgica, que van desde la
neurosis hasta la psicosis. El ejemplo princeps de impulsividad y de falta de control
adecuado de los impulsos es, sin embargo, la psicopata, que estudiaremos a
continuacin.
12
SAMAT, J. (2005), pregunta 41.
13
LAPLANCHE, J.., y PONTALIS, J.-B. (1971), pg. 7.
2- Psicopatas
Tanto el CIE-10 como el DSM-IV incluyen esas perturbaciones entre los trastornos de
la personalidad; aqu los diferenciamos por su importancia social y porque clsicamente
han integrado la trada neurosis-psicopata-psicosis. El primero los llama trastorno
disocial de la personalidad y reconoce como equivalentes los trminos trastorno de la
personalidad amoral/antisocial/asocial/psicoptico/socioptico. El segundo los
denomina trastorno antisocial de la personalidad, y los define como un patrn
general de desprecio y violacin de los derechos de los dems.
- Exhibe conductas que implican un desprecio hacia los derechos de los dems y
las normas sociales vigentes en una sociedad determinada; tiende a burlar las
reglas y a las autoridades, yendo desde pequeos desacatos y transgresiones
hasta expresiones de violencia cruel y brutal. Es profundamente irresponsable y
deshonesto, miente, engaa (a veces para obtener un beneficio personal, otras
veces slo por el placer de hacerlo). Puede manifestar indisciplina, rebelda,
indolencia, agresividad, crueldad, mendacidad, aberraciones sexuales, robos,
violaciones, asesinatos, prostitucin, abuso de sustancias, etc. Habitualmente
tiene un estilo de vida parsito. (Conviene recordar otra vez que no todo el que
comete este tipo de comportamientos es un psicpata, y que ninguno exhibe
todas estas conductas; p.ej., no todo falsificador es un psicpata, ni todo
psicpata es falsificador.)
- Acta; se denuncia por los hechos, no por lo que dice. Descarga sus impulsos sin
pensar si ello es o no correcto. Utiliza las palabras, pero no para comunicar
informacin, sino para movilizar al otro en un sentido determinado (predominio
del aspecto pragmtico* de la comunicacin); por ejemplo, alaba a alguien para
dejar mal a otro. Por eso, como dijimos antes, jams detectaremos la psicopata a
travs de lo que dice el sujeto en la entrevista, sino del registro de sus conductas
a lo largo de su vida.
- Falta absoluta de conciencia de enfermedad, aunque puede fingirla si le
conviene.
- Sus conductas son egosintnicas*.
- Fachada social engaosa, puesto que muchos de ellos pueden presentar una
mscara de consideracin, educacin, respeto e incluso de madurez emocional.
frecuentemente son seductoramente encantadores y obsequiosos.
- Manipulador*, induce a los dems a actuar conforme a sus fines. (De nuevo, no
todo manipulador es un psicpata; muchos histricos, narcisistas y otros tipos de
personalidad tambin lo son.)
- Egocentrismo mrbido, egosmo, incapacidad de altruismo o de amor a otros.
Insensibilidad a los sentimientos de los dems (falta de empata*), a quienes usa
para sus propios fines, tratndolos como cosas y no como personas.
- Infantilismo, marcada inmadurez emocional, expresados en el guiarse
exclusivamente buscando el placer inmediato, siendo incapaz de postergar y de
renunciar al mismo. No tolera la frustracin y tiene un umbral muy bajo para la
descarga de la agresividad. No aprende de la experiencia (p.ej., viola, va a la
crcel, sale y vuelve a violar, y vuelve a repetir el ciclo una y otra vez); no se
enmienda ante el castigo. Es muy impulsivo y le cuesta planificar el futuro; vive
el presente.
- Exhibe una llamativa falta de preocupacin e imprudencia en relacin a su
seguridad o a la de los dems.
- Inadaptacin social. Aunque al principio pueda resultar simptico, pronto
defrauda sistemticamente a los que tuvieron la ingenuidad de confiar en l, se
ve rechazado y debe recomenzar el ciclo de nuevo. No puede acomodarse por
largo tiempo a las normas sociales. Por ello suele ser inestable, no mantiene
relaciones (laborales, ambientales, familiares, de amistad) duraderas. Pero puede
ser muy hbil para establecerlas. Tiende a ser promiscuo sexualmente y a tener
numerosas parejas a lo largo del tiempo.
- Es muy hbil para racionalizar su impulsividad, es decir, para justificar y brindar
una explicacin plausible de sus conductas antisociales, habitualmente echando
la culpa a otros (robo porque estoy en contra del sistema capitalista, que es
injusto y explotador, no pude evitar violarla porque yo fui violado de
chiquito).
- No presenta ansiedad, angustia o miedo, al menos en el nivel manifiesto, pero s
experimenta estados de malestar (tedio, aburrimiento, tensin, disforias
depresivas) que tolera muy mal y que resuelve habitualmente a travs de una
actuacin. Por su tendencia a aburrirse, necesitan estimularse con accin.
- Como los otros trastornos de la personalidad, sus tendencias psicopticas se
manifiestan desde muy pequeo, a travs de problemas de conducta.
Las pulsiones, a pesar de su innegable fuente biolgica, estn atravesadas por las
normas sociales y culturales que determinan, en una sociedad dada, qu es lo normal,
es decir, el patrn de comportamiento ms frecuente y aceptado por la misma. Es un
criterio de normalidad estadstica, que en este caso se superpone con el criterio ideal.
Todo aquello que se desva de lo normal es considerado una perversin o
desviacin del impulso.
Las perversiones pueden referirse tanto al objeto (se busca el coito o metas parecidas,
pero no con un individuo maduro de la misma especie y el sexo opuesto, p.ej.,
homosexualidad, paidofilia, zoofilia, etc.) como a la meta o fin de la pulsin (es decir,
la actividad a travs de la cual se logra la satisfaccin, como en el voyeurismo, el
sadismo, etc.).
- Homosexualidad. Apetencia por personas del mismo sexo. Puede ser masculina
(la que se da en hombres) o femenina (en la mujer, tambin llamada
lesbianismo). Ni el DSM-IV ni el CIE-10 la consideran un trastorno y no est
incluida por lo tanto en sus clasificaciones15.
- Trastorno de la identidad sexual (tambin llamado transexualismo o inversin
sexual). No es realmente una parafilia sino un trastorno de la identidad sexual.
El sujeto reniega de su propio sexo para ajustar su conducta a la del otro.
Sostiene la creencia de que sus genitales no son los que corresponden a su
persona, y tiene un deseo firme de pertenecer al otro sexo y de ser reconocido
como tal. El trastorno suele aparecer en la infancia (eleccin de juegos, ropa,
etc.); ms tarde el individuo acomoda al sexo deseado sus gustos, el modo de
andar, la conducta, la vestimenta, etc. Llega o puede llegar a solicitar
operaciones quirrgicas o tratamientos hormonales para cambiar de sexo. (En
cambio, en la homosexualidad, que es un trastorno de la orientacin sexual, no
hay un trastorno de la identidad el sujeto se siente pertenecer al gnero de su
sexo anatmico- sino de la eleccin de objeto).
- Fetichismo travestista*: el sujeto se viste con ropa del sexo opuesto para
obtener excitacin sexual a partir del llevar ese tipo de vestimenta. Se ha
descripto en hombres heterosexuales. No debe confundirse con el travestismo
transexual, en el que el deseo de usar ropas del sexo opuesto tiene que ver con el
rechazo del propio sexo y el asumir una identidad del contrario. En el fetichismo
travestista, el sujeto se excita y llega al orgasmo usando ropas de mujer, pero
cuando la excitacin sexual disminuye no las sigue usando. Cuando el sujeto no
est transvestido, su comportamiento y actitudes son tpicamente masculinas.
- Fetichismo: el inters ertico se centra en una parte del cuerpo (pies, trenzas) o,
ms frecuentemente, en una prenda (calzado, medias, ropa interior femenina),
etc., que se denomina fetiche. Se da slo en varones.
- Paidofilia o pedofilia (del gr. paids, nio): el objeto elegido son nios y puede
ser hetero u homosexual.
- Gerontofilia: atraccin por personas ancianas.
14
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002), pg. 634.
15
Ver el apndice a este captulo sobre la homosexualidad como trastorno mental.
- Necrofilia: se obtiene el placer contemplando, manipulando o realizando el
coito con cadveres.
- Coprofilia: excitacin sexual a travs de la manipulacin de heces.
- Sadismo: el placer sexual se logra infligiendo dolor a otra persona. El sujeto
realiza actos (reales, no simulados) en los que lo excita es el sufrimiento
(incluyendo la humillacin) del objeto.
- Masoquismo: la excitacin surge al ser el sujeto maltratado, gozando por el
dolor que produce el ser atado, golpeado, humillado, violado, etc.
- Voyeurismo, escoptofilia o escopofilia: el goce se logra al contemplar una
escena de tipo sexual.
- Exhibicionismo: el sujeto siempre un varn- obtiene placer sexual al mostrar
sus genitales desnudos, generalmente a nias y mujeres en lugares pblicos.
- Frotteurismo: la excitacin sexual se logra a travs del toque, roce o
frotamiento que se realiza con otras personas, contra la voluntad de stas, como
en aglomeraciones, medios pblicos de transporte, etc.
Aqu englobamos bajo estos trminos los trastornos que se derivan del consumo
perjudicial de sustancias psicoactivas*, tomando como sinnimas las expresiones
drogodependencia, toxicomana y drogadiccin, aunque ahora se habla ms de
trastornos por el uso de sustancias (DSM-IV) o trastornos mentales y del
comportamiento debido al uso de sustancias psicoactivas (en rigor, estos trminos son
clases que engloban ms desrdenes que la dependencia, estrictamente hablando).
En este contexto se entiende por droga toda sustancia psicoactiva que puede daar o
perjudicar a quien la consume. A veces se le llama droga de abuso, para diferenciarla
de las drogas que se usan en medicamentos u otros usos. Como estos ltimos tambin
pueden generar problemas (p.ej, una persona puede volverse dependiente de un
analgsico, un ansioltico o del inhalar un pegamento, que no son en principio drogas de
abuso, o presentar problemas mentales al estar crnicamente intoxicada por un
qumico), se prefiere hablar de trastornos relacionados con sustancias. Se han
abandonado parcialmente trminos ms antiguos y menos precisos como
toxicomanas o drogadiccin.
Los dos tipos de trastornos por consumo de sustancias (es decir, de patrones
problemticos de su uso) son:
Abuso de sustancias: consumo perjudicial que produce dao al sujeto (p.ej., lleva a
tener problemas laborales, policiales, escolares, familiares, comportamentales, etc.),
pero en el que no se observan tolerancia, abstinencia o consumo compulsivo. Si se
diagnostica dependencia, no puede diagnosticarse abuso al mismo tiempo, por
definicin.
Clsicamente, al menos la mayor parte del siglo XX, la homosexualidad estaba incluida en la lista de las
as llamadas enfermedades mentales, la mayora de las veces considerada como una perversin. Se
entenda por sta una desviacin de la media normal (o al menos de lo socialmente esperado), en el objeto
o la meta, de la pulsin sexual. Un importante nmero de corrientes psicoteraputicas (por ejemplo, el
psicoanlisis, el conductismo) proponan al menos para algunos casos- un tratamiento para curarla,
ya que era considerada a priori una enfermedad.
En la segunda mitad del siglo pasado, una serie de investigaciones y enfoques se opusieron a considerarla
una enfermedad mental, y en consecuencia a incluirla en las clasificaciones psiquitricas y en proponer
tratamientos para cambiarla hacia la heterosexualidad. Como fundamentacin, se aduca que no hay
evidencia cientfica de que la homosexualidad de por s est relacionada con trastornos mentales o que
implique un desajuste mental.
Como efecto de estas nuevas orientaciones, la APA (Asociacin Psiquitrica Americana) decidi en 1973
eliminar la homosexualidad del listado de trastornos mentales de su manual oficial, el Diagnostical and
Statistical Manual of Mental Disorders, conocido como DSM. En 1990 hizo lo mismo la OMS
(Organizacin Mundial de la Salud). Por lo tanto el CIE-10 (Clasificacin Internacional de las
Enfermedades, 10 edicin, de la OMS) no la incluye tampoco como trastorno mental. Algunos manuales
y tratados reconocidos la han seguido incluyendo hasta hace relativamente poco (por ejemplo, en la
Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra de J. Vallejo Ruiloba apareci hasta la 5 edicin, del
2002).
No todos los autores cientficos, psiquiatras y psiclogos han estado de acuerdo con ello, y algunos siguen
sosteniendo que la homosexualidad es efecto de determinaciones psicopatolgicas y que es posible que, a
travs de un tratamiento especfico (como por ejemplo la terapia reparativa de la homosexualidad),
pueda cambiarse la orientacin sexual. El asunto est siendo materia de un arduo debate en estos
momentos, sobre todo en Estados Unidos, pero tambin en otras partes del mundo.
El trmino enfermedad mental ha sido descartado en gran parte de los manuales de psiquiatra y
psicopatologa, debido a la fuerte impregnacin del modelo mdico que revela. La palabra perversin
ha sido suprimida tambin en muchos ambientes cientficos (no en todos), por la connotacin negativa
que ha llegado a tener a lo largo del tiempo (por eso muchas veces se lo remplaza por el de parafilia).
Desde este punto de vista sera impropio, o al menos anacrnico, calificar la homosexualidad como
enfermedad o perversin.
El DSM-IV, ltima versin de los DSM, utiliza el trmino trastorno mental (mental disorder), para
referirse a los sndromes y configuraciones que l describe. Aclara explcitamente que Ni el
comportamiento desviado (por ejemplo, poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y
la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una
disfuncin16. Desde este punto de vista, la homosexualidad en s no es un trastorno mental (salvo que
ella sea slo un signo o sntoma de una disfuncin, como por ejemplo, aparicin de ideas delirantes de
16
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, DSM-IV-TR, Masson, Barcelona, 2003, pg. XXIX.
tipo homosexual en un trastorno delirante o en una esquizofrenia; en este caso se tratara de sntomas con
contenidos homosexuales, no de la homosexualidad como orientacin sexual).
Como se dijo anteriormente, el DSM-IV no menciona a la homosexualidad como trastorno. Sin embargo,
en su apartado Trastornos sexuales y de la identidad sexual incluye, como F52.9, Trastorno sexual no
especificado, el Malestar profundo y persistente en torno a la orientacin sexual. En este cdigo se
ubicaran aquellas personas homosexuales que por cualquier motivo sufren por su orientacin sexual y
que por ello a veces buscan cambiar a travs de distintos tratamientos.
En el plano legal, la Ley Nacional 26.657 de Salud mental, sancionada el 25 de noviembre de 2011 y
promulgada en 2 de diciembre de ese ao, especifica en su artculo 3 que En ningn caso puede
hacerse diagnstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: c) Eleccin o identidad
sexual.
Es evidente que en el plano cientfico internacional coexisten diversas opiniones sobre la pertenencia o no
de la orientacin homosexual al campo de la psicopatologa, aunque la opinin mayoritaria parece
volcarse por la negativa. A nivel acadmico y de investigacin, la homosexualidad, tanto como cualquier
otra conducta o expresin psicolgica, merece ser investigada en sus determinaciones, condicionamientos
y modos de subjetivacin, en tanto manifestacin humana, sea o no patolgica, del mismo modo que la
heterosexualidad y tantos otros fenmenos. Las afirmaciones sobre estas realidades humanas deberan en
lo posible, si se mantienen en el campo de la ciencia psicolgica, respaldarse en la evidencia cientfica
disponible y no en consideraciones de otro tipo.
Esteban, soltero de 28 aos, es una persona ms bien solitaria que se desempea bien trabajando
desde su juventud en una oficina donde trabaja sin atencin al pblico y sin compaeros
llevando la parte informtica de la empresa (se maneja muy bien en el rea de la computacin).
Es muy estimado por jefes y colegas, y jams ha presentado ningn sntoma que motivara
consulta a profesionales, salvo una vez que sus padres lo llevaron durante su adolescencia al
psiquiatra por haber pasado unos das muy deprimido y raro antes de ir a Bariloche por su
viaje de estudios y de la cual sali rpidamente con psicofrmacos. Hace unos meses, en una
reestructuracin de la organizacin, se decidi colocar otro empleado en la misma seccin y se
lo ha ubicado en una oficina por donde el pblico pasa para despus ser derivado. A los pocos
das de este cambio, tuvo una crisis donde rompi la silla y el escritorio que se le haban
asignado y empez a gritar lanzando improperios. Hablaba incoherentemente, aluda a los das
de la ira del Seor y afirmaba que hablaba con el demonio Pazuzu (el de la pelcula El
Exorcista), quien le susurraba al odo amenazndolo con invadir su cuerpo y poseerlo. Tuvo
que ser hospitalizado y se le administraron psicofrmacos antipsicticos y una psicoterapia de
urgencia. A los quince das estaba de vuelta en su trabajo, totalmente recuperado, pero pidi
volver a trabajar solo sin tener que ver permanentemente a nadie. Un episodio similar se repiti
cinco aos ms tarde, cuando al invitar a salir con una chica que haba conocido por chat, no
pudo acudir a la cita porque empez a escuchar de nuevo a Pazuzu que le haca escuchar las
voces voluptuosas de los scubos*. El episodio remiti de nuevo a los pocos das, pero Esteban
no volvi a concertar una cita no ninguna otra mujer. A partir de ah ha llevado una vida
normal, sin otras crisis psicticas. Su terapeuta est yendo a un psiclogo desde su primera
crisis- se pregunta si es un psictico (por la intensidad de las crisis en las que ha tenido
alucinaciones e ideas delirantes) o si es una persona que funciona a nivel neurtico (o
caracteroptico) ya que la mayor parte del tiempo puede trabajar y relacionarse con los dems
sin mostrar nada especialmente perturbado, y que a veces se descompensa.
Kitty, de 26 aos, consulta porque acaba de salir de una internacin de pocos das por haber
ingerido una caja entera de ansiolticos despus de una fuerte pelea con Daniel, su novio. La
discusin fue por celos de ella, a los que l respondi con exasperacin diciendo que estaba
cansado de pasar papelones en los boliches por los escndalos que ella le haca; ella le dijo
entonces que se fuera pero que si lo haca se iba a arrepentir todo el resto de su vida. Kitty es una
persona vistosa y atractiva, pero a pesar de su edad ya ha tenido varias parejas dos abortos
mediante- que han terminado tan turbulentamente como transcurrieron. Tampoco con sus
amistades las cosas van mejor: cuando conoce a una nueva amiga, la considera la mejor del
mundo y le confa todas sus intimidades, pero ante la menor desilusin se enoja con ella y la
considera una basura. Cuando se enoja, tiene arranques de violencia en que rompe cosas e insulta
a las personas. En las entrevistas aparece unos das bien vestida y dispuesta, y otros das
deprimida y sintindose, como ella dice, una bolsita de nylon sucia que arrastra el viento.
Pareciera estar a veces en el cielo y otras en el infierno. Consume habitualmente marihuana y
varias veces, despus de salir de un boliche alcoholizada ha tenido relaciones con un chico que
acaba de conocer y del cual al otro da ni se acuerda. Dos veces se ha producido cortes en los
brazos con una cuchilla de afeitar. Le han quitado la tarjeta de crdito porque es, al decir de ella,
una compradora compulsiva. Ha comenzado las carreras de diseadora grfica, psicologa y
artes plsticas pero las ha dejado al poco tiempo. Muchas veces dice que pasa algunas horas
sintiendo como si las cosas transcurrieran en una pelcula de la cual ella es espectadora.
Si bien nadie pone en duda la realidad de estos tipos de casos, que en opinin de varios
autores se estn presentando con cada vez ms frecuencia a la consulta, su inclusin en
la nosotaxia psicopatolgica es muy imprecisa. Han dado lugar a distintas y muchas
veces opuestas- interpretaciones terico-clnicas, y no slo no existe acuerdo en cuanto
a la naturaleza y etiologa de estos cuadros, sino incluso a su existencia misma.
Es por ello que en este captulo nos alejaremos de la perspectiva casi puramente
descriptiva que hemos adoptado hasta aqu, y researemos a ttulo de ejemplo las
posiciones de algunos autores que han estudiado este tipo de perturbaciones.
Millon seala dos caractersticas bsicas que marcan el cuadro clnico general del
borderline. Una es su capacidad social deficiente, que se manifiesta por ejemplo en una
historia de trabajo y relaciones interpersonales llena de irregularidades, reveses, fracasos
y vueltas a empezar: Hacen muy poco y deshacen mucho. Sus potencialidades, que
muchas veces son altas, no pueden desplegarse adecuadamente por sus conflictos
emocionales. La otra es la presencia de crisis psicticas peridicas pero reversibles (lo
que hace que no sean brotes esquizofrnicos) que expresan la vulnerabilidad de sus
defensas en relacin a las tensiones vitales. Dichas crisis son pasajeras, no dejan
deterioro (por eso no son brotes como los del esquizofrnico) y el paciente advierte
con inquietud el carcter extrao e incmodo de las mismas, procurando, cuando ya las
ha tenido antes, evitarlas. Tienen un carcter homeosttico, son una especie de descarga
temporal cuando la tensin se ha acumulado y se ha hecho insoportable (loc.cit.).
En estos casos, estas defensas aparentemente neurticas (el sujeto manifiesta, p.ej.,
fobias, conversiones, obsesiones, y su adaptacin es relativamente buena) lo defienden
contra una irrupcin de la psicosis, siempre amenazante. Muchas veces se presentan
como caracteropatas extremadamente rgidas, en que la inflexibilidad es directamente
proporcional al monto de ansiedades psicticas que tratan de contener.
Dentro de una concepcin terica ms inspirada en Lacan, hay que diferenciar lo que es
la estructura bsica del sujeto (que en este caso es psictica) de la fenomenologa que
determinan sus sntomas. En los casos en que la estructura es psictica pero nunca ha
habido brotes o crisis psicticas se suele hablar de psicosis no desencadenadas.
PSICOSIS
Ana, de 26 aos, aparece en la consulta vestida de una manera extraa y con la cabeza
rapada. Afirma que Kirschner la espa a travs de microchips que han colocado en el
monitor de su computadora y en su televisor, y escucha voces dentro de su cabeza que la
acusan de trabajar de prostituta todas las noches, utilizando para ello un doble astral. Ha
golpeado a su hermano porque ha intuido sus deseos de violarla.
Roberto, contador de 57 aos, gerente de una empresa desde hace veinticinco aos, refiere
que un primo suyo est conspirando contra l para despojarlo de su cargo, y que le est
haciendo la guerra psicolgica envindole correo spam continuamente de modo de volver
su trabajo ms ineficiente.
Esteban, de 29 aos, es detenido por correr desnudo frenticamente en la va pblica,
mientras afirma que es Obama y que debe fecundar a todas las mujeres de San Juan. En las
ltimas semanas ha estado sumamente acelerado, segn sus familiares y conocidos, y no
dorma ms de tres o cuatro horas por da.
Estos pacientes presentan indudablemente trastornos psicticos, pero ninguno de ellos dira de s mismo
que est loco.
Si bien hay casos (como el de los borderlines) en los que los lmites entre neurosis y
psicosis no son fciles de definir, podemos sealar las siguientes caractersticas
diferenciales entre estas dos clases de trastornos:
3-Esquizofrenia
Se trata de una psicosis que se caracteriza por la progresiva evolucin de los sntomas,
que puede llevar al paciente hacia un deterioro de tipo demencial, lo que explica la
denominacin kraepeliniana (demencia; lo de precoz por la juventud.)
Estos enfermos sorprenden a primera vista por su rareza y lo extrao de sus sntomas,
que delatan una profunda desorganizacin de la vida psquica, una prdida de la unidad,
armona y coherencia de la personalidad; as, Chaslin denominaba a esta patologa
locura discordante, y Bleuler (en 1911) crea para ella el trmino esquizofrenia
(schizo = partido, dividido; phrenos = mente). En nuestro pas, Paz prefiere llamarla
psicosis desorganizativa.
Mis opiniones acerca del Hospicio de Las Mercedes, de Buenos Aires, son a saber, que no se trata de
nada de lo que se dice, pero que desgraciadamente se hace, porque se ignoraban las otras cosas. Se trata,
sencillamente, de las primeras equivocaciones que hubo, que el agua busca su cauce, eso busca de
equivocarse, y prueba de que nos hallamos equivocados son eso de decir que los animales son salvajes
fieras feroces, sin pensar que somos nosotros que los matamos y comemos; pensemos que son hijos e
hijas naturales a que se les respete su vida, como queremos que se respete la de nosotros. Eso costar muy
barato, plantando ms plantas para alimentarnos de las frutas, y dejarse de hacer dao a esos animalitos,
vidas que a m nunca me hicieron dao, y ayudar s me ayudaron, saldalo con los respetos que puedo,
M.M.M..17
17
Pereyra, C., 1965, p.93.
- Descarrilamiento, prdida de asociaciones o asociaciones inconexas: el sujeto
pierde el hilo del discurso. Las ideas de la persona se separan entre s, no
guardando relacin o manteniendo slo una relacin tangencial* entre ellas. Las
oraciones siguen unas a otras como si estuvieran solamente yuxtapuestas. Salta
de una idea a otra. Puede haber asociacin fontica o por asonancia (Esa
persona me saca, me pongo un saco porque hace fro, viene mi to).
- Respuestas tangenciales: cuando se le hace una pregunta, puede responder en
forma oblicua, o directamente no tener relacin con la misma. Por ejemplo, se
le pregunta a Pedro Rodrguez: Cmo se llama Ud.? y contesta: Santiago
Gmez o Cundo naci Ud.? El 12 de octubre de 1492.
- Ensalada de palabras, casi totalmente incomprensible, grado extremo de
disgregacin.
- La interceptacin de pensamiento (que para algunos autores es un signo
patognomnico* de la esquizofrenia) consiste en una interrupcin brusca del
curso del pensamiento del paciente, de la que ste se da cuenta. Se me corta el
pensamiento, Se me cierra el cerebro. Este sntoma suele dar lugar a ideas
delirantes de robo de pensamiento (me qued en blanco porque Obama me roba
los pensamientos).
- Otros trastornos que afectan al discurso son la ecolalia (repite lo que le dicen,
p.ej., Entrevistador: Qu edad tiene Ud.? Respuesta: Qu edad tiene
Ud.?), la palilalia* (repite la ltima frase o palabra que l mismo dijo), la
perseveracin (sigue repitiendo los mismos trminos que emple antes, es decir,
varias veces la misma oracin, como si intentara llenar un vaco de nuevas ideas
con lo ya dicho), las estereotipias (intercalar palabras o frases en el discurso, sin
que tengan ninguna conexin con l: Esta maana me cost levantarme, la mala
mirada, pero hice el esfuerzo, y me levant la mala mirada), neologismos
(palabras inventadas por l), etc.
Muchas de las ideas estn relacionadas con ideas de ser controlado, influido, de modo
que l queda en una posicin pasiva (por ejemplo, le mueven los miembros, le insertan
pensamientos, lo hacen actuar como el caso del famoso asesino serial el Hijo de Sam
que afirmaba que mataba gente porque era impotente frente a una fuerza que lo obligaba
a cometer estos actos).
c-Trastornos de la percepcin
Sobre todo se manifiesta a travs de alucinaciones y pseudoalucinaciones*, de todo tipo
(visuales, cenestsicas, tctiles, olfativas, gustativas) pero sobre todo auditivas: voces
que comentan lo que hace (ahora se levanta), que lo insultan, que hablan entre ellas,
que le ordenan hacer cosas.
e- Trastornos afectivos
f-Sntomas negativos
Como la esquizofrenia, son psicosis que afectan primariamente al rea cognitiva (los
delirios son trastornos del contenido del pensamiento, de lo que se piensa) pero se
diferencian de ella en algunos puntos importantes:
(Algunos autores, sin negar estas diferencias, incluyen la esquizofrenia entre los delirios
crnicos.)
Paranoia
El paciente que sufre de paranoia se denomina paranoico. En l el delirio es
sistematizado, es decir, tiene orden, organizacin; las ideas delirantes constituyen un
ncleo inconmovible que forma parte de la personalidad del enfermo, exhibiendo gran
consistencia y coherencia internas. No cambia con el tiempo, aunque puede ir
perfeccionndose cada vez ms: es persistente y monotemtico.
Por otro lado, es un delirio creble, verosmil; no es absurdo, como puede serlo el del
esquizofrnico o el del parafrnico. Giran alrededor de situaciones que en principio
podran darse en situaciones cotidianas. Por ejemplo, el delirante puede afirmar que su
mujer lo engaa, o que est siendo envenenado, o que su vecina est enamorada de l,
cosas que podran en principio ocurrir en la realidad.
Todo conocimiento, toda informacin, todo hecho, pasa a ser rpidamente incorporado
al sistema delirante, ordenado y coherente.
En estos pacientes el delirio condiciona la conducta, por lo que pueden llegar a ser
peligrosos (ataques violentos, homicidios).
Roberto, mencionado al principio del captulo, es un paranoico. Es gerente desde hace mucho tiempo, y
se desempea bien en su trabajo; nadie dira que es un psictico, y sin embargo presenta un intenso delirio
persecutorio.
Parafrenia
Santiago, un paciente de 44 aos, puede afirmar que es el dueo de Veladero y Gualcamayo, y que est
casado con Moria Casn y Pampita en secreto. Otras veces afirma que los policas lo quieren envenenar
porque ha inventado una mquina con la cual puede descubrir sus cosas sucias, y que en realidad es Cristo
porque fue crucificado por los curas. Todo este cambiante y polimorfo conjunto de ideas delirantes no
afecta su cotidianeidad normal en el instituto mental donde est internado, donde su adaptacin es
bastante buena.
Esteban, uno de los ejemplos del principio del captulo, est sufriendo un episodio manaco con sntomas
psicticos (p.ej., tiene el delirio de ser Obama y de que va a fecundar a todas las mujeres de San Juan);
clsicamente, podra pensarse en una fase manaca; desde DSM-IV, su diagnstico sera un trastorno
bipolar I, episodio manaco grave con sntomas psicticos.
CAPTULO VII
Adolfo, de 44 aos, vena pasando por un perodo estable y tranquilo en su vida, pero desde hace
dos o tres semanas su estado ha empezado a cambiar notablemente. Siente que ha perdido el
inters por su trabajo y por sus relaciones sociales, incluso familiares; no encuentra nada que le
produzca placer, se siente fatigado y falto de energa, no puede concentrarse y ha adelgazado
ms de dos kilos en los ltimos quince das. Aunque se siente un poco mejor por la noche, dice
que lo nico que desea es estar en la cama y dormirse. Pero se despierta a las tres o cuatro de la
maana y no puede volver a dormirse, mientras su mente da vueltas llena de ideas negras que
lo apenan y lo amargan an ms. Se le est pasando por la cabeza la idea de suicidarse para
acabar con todo este sufrimiento y ahorrarles padecimiento a sus familiares.
Pablo, de 31 aos, ha comenzado a acelerarse desde hace ms o menos diez das. Sus
familiares se quejan de que est insoportable: habla sin parar, dice chistes, duerme slo tres o
cuatro horas por noche y se nota agitado e incapaz de dejar de moverse. Les dice piropos muy
subidos de tono a las clientas de su panadera, y, si bien sus recursos financieros son muy
limitados, est haciendo planes para establecer sucursales en todo Cuyo y eventualmente en
California y Europa. Lo que ms les preocupa a sus familiares, aparte del cambio en su
comportamiento, es que ha empezado a afirmar que es la encarnacin de Sandro y que el otro da
le dio todo el dinero que tena en la caja de su negocio a un mendigo desconocido que pasaba
pidiendo limosna.
Adela, de 36 aos, se siente mal desde hace mucho tiempo, tal vez desde el nacimiento de su
ltimo hijo, que ahora est por entrar al jardn maternal. Ha engordado varios kilos porque tiene
hambre continuamente, y al mismo tiempo duerme ms de lo habitual. Se levanta cansada y
permanece sin energa la mayor parte del da. Se siente fea, gorda y poco inteligente, totalmente
esclavizada por su hogar y su marido e incapaz de terminar lo que empieza. Se vive quejando y
siente que su futuro es gris y solitario. Describe su estado de nimo habitual como triste y
apesadumbrado.
Los estados de nimo por lo general se ordenan en torno al eje alegra-tristeza; pero
tambin puede hablarse de ellos para incluir otras formas de disposicin afectiva
persistente (p.ej., irritabilidad, disforia*, calidez-frialdad, etc.).
La psiquiatra clsica habla de psicosis afectivas para referirse a tres cuadros en los
que predominan las perturbaciones graves del humor: melancola, mana y psicosis
manacodepresiva, donde el estado de nimo est desviado hacia el polo de la tristeza
(inhibicin psicomotriz melanclica) o de la euforia (mana, excitacin psicomotriz).
Las fases pueden repetirse, suelen ser recidivantes*. El perodo entre dos de ellas se
suele denominar no muy acertadamente- intervalo lcido, y durante l el sujeto no
presenta ningn deterioro ni signo o sntoma importante. Es como si estuviera
recuperado y llevara una vida bastante normal.
Tipos de depresin
Melancola
Todo est en funcin del pesimismo y los autorreproches; todo estmulo es materia de
afliccin; desprecia todo lo que posee; se culpa a s mismo de sus pecados, errores y
desgracias. El delirio, si existe, no es primario, como en la paranoia, sino secundario al
estado de nimo (por lo tanto, si el humor cambia, las ideas delirantes desaparecen).
Corresponde a ideas de autoacusacin (soy un criminal, he daado a otros), ruina (estoy
en la miseria, he llevado a mi familia a la quiebra), hipocondra, negacin (ya no tengo
rganos, no estoy vivo, no tengo pensamiento), etc.
El comienzo de la fase puede ser brusco (en pocas horas o uno o dos das) o lento o
insidioso. La duracin del acceso promedio, sin tratamiento, es de dos a seis meses.
En los ejemplos del comienzo del captulo, Adolfo sufre un episodio melanclico, mientras que Adela
presenta un cuadro que tal vez podramos caracterizar como neurtico, que no tiene caractersticas de
episodio o fase, sino un estado crnico del que es difcil precisar el comienzo.
Mana
La duracin de la fase manaca, sin tratamiento, suele ser muy variable: de algunas
semanas a varios meses.
Un episodio con caractersticas similares a las manacas, pero menos intensas, y que no
necesita hospitalizacin ni presenta sntomas psicticos, se denomina hipomanaco.
Psicosis manacodepresiva
Algunas posibilidades son, por ejemplo, un episodio manaco que sigue a uno
melanclico (o al revs) sin intervalo lcido, o lo mismo con intervalo lcido, o se dan
dos accesos de melancola, despus uno manaco, etc. En la prctica, hay una gran
variedad de evoluciones, y para cada paciente se da un curso tpico tpica de l, es decir,
hay un patrn tpico para cada persona.
El primer acceso suele aparecer entre los 25 y los 30 aos y lo habitual es que sea
depresivo; las fases remiten espontneamente pero son recidivantes.
Hay un consenso mayoritario de que la etiologa de los trastornos psicticos del estado
de nimo (melancola, mana, psicosis manacodepresiva) es de tipo fundamentalmente
biolgica y que el tratamiento tambin lo es (psicofrmacos, electroshock).
Para el DSM-IV y la psiquiatra ms actual, estos trastornos no son psicosis, sino que
son desrdenes del humor que pueden presentar o no sntomas psicticos. Nos
limitaremos a sealar brevemente los principales trastornos que aparecen en el DSM-IV,
sin agotar totalmente su enumeracin:
a) Trastornos depresivos
- Trastorno depresivo mayor: uno o ms episodios depresivos mayores. Equivale ms o
menos a la melancola clsica.
- Trastorno distmico: es un estado de nimo crnicamente depresivo (no un episodio)
que corresponde aproximadamente (no exactamente) a la clsica depresin neurtica
(el caso Adela de los ejemplos del comienzo).
18
En el concepto de psicosis peridicas o manacodepresivas se incluyen aquellas en los que los accesos
son solamente manacos o solamente melanclicos, siempre que tiendan a repetirse intermitente y
peridicamente.
b) Trastornos bipolares
- Trastorno bipolar I: uno o ms episodios manacos (se pueden o no haber presentado
episodios depresivos mayores). (El caso de Pablo en los ejemplos.)
- Trastorno bipolar II: episodios depresivos mayores recidivantes con episodios
hipomanacos.
- Trastorno ciclotmico: una perturbacin crnica del estado de nimo con numerosos
perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que
no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
CAPTULO VIII
ENFERMEDADES PSICOSOMTICAS
Jos, de 12 aos, sufre de crisis asmticas repetidas. Ellas parecen haberse agudizado desde que
los problemas conyugales de sus padres han empeorado, a punto tal de que ya estn hablando de
una separacin.
Alberto, de 47 aos, se ha quedado sin trabajo; a los dos meses, le diagnostican una lcera
gastroduodenal.
Isabel, de 52 aos, sufre de hipertensin esencial. El mdico le ha dicho que es presin alta
emotiva porque apenas rabia o se pone tensa, la tensin arterial le sube peligrosamente.
Despus de que se enter de la infidelidad de su marido, Esther observ la aparicin de manchas
de psoriasis en su brazo izquierdo.
Estas personas presentan enfermedades mdicas reales, objetivamente verificables, pero en cuya aparicin
pareciera que tuvieron gran relevancia los factores psicolgicos. A estas enfermedades se les suele llamar
psicosomticas.
Desde un punto de vista amplio, es probable que toda enfermedad desde un simple
resfro hasta un cncer- sea psicosomtica, en el sentido de que los factores psicolgicos
siempre influyen, positiva o negativamente, sobre el estado general del organismo.
Este concepto ha sido criticado por muchos autores; las objeciones pueden resumirse en
dos fundamentales:
Es decir, dada una enfermedad mdica, se enumeran aquellos factores que pueden hacer
que aparezca, se desarrolle, se exacerbe o se retrase la curacin de la misma. Por
ejemplo, ella puede ser afectada por
- Un trastorno mental: por ejemplo, un trastorno depresivo mayor puede retrasar
la recuperacin de un infarto de miocardio.
- Sntomas psicolgicos: por ejemplo, la ansiedad puede agudizar un ataque de
asma;
- Rasgos de personalidad o estrategias de enfrentamiento: por ejemplo, una actitud
de negacin que hace que no se diagnostique a tiempo un cncer; o una persona
cuya hostilidad e impaciencia contribuyen a una enfermedad cardiovascular;
- Comportamientos desadaptativos: sobrealimentacin, falta de ejercicio,
conductas sexuales de riesgo.
- Una respuesta fisiolgica relacionada con el estrs*: p.ej., exacerbacin de una
lcera, hipertensin, arritmia, cefalea tensional. (Los ejemplos son del DSM-
IV).
No obstante estas objeciones, en el resto del captulo vamos a seguir dndole validez al
concepto de enfermedad psicosomtica, porque ha sido consagrado por el uso, sin
olvidar la relatividad y la objetabilidad del mismo.
ENFERMEDADES SOMATOPSQUICAS
(TRASTORNOS MENTALES DE ORIGEN ORGNICO)
Con frecuencia Santiago sufre de ataques en los que bruscamente pierde la conciencia, cae al
suelo y despus de un momento de contractura comienza a convulsionar. Larga espuma por la
boca mientras el ataque persiste por unos minutos y despus se queda como dormido. Al
volver en s no recuerda nada de lo ocurrido.
Don Horacio, de 82 aos, docente universitario jubilado ex profesor de clculo diferencial- ha
empezado a olvidarse de lo que ocurri hace unos minutos, y se ha extraviado muchas veces en
la calle porque no recuerda la direccin de su casa. No puede tampoco efectuar sencillas
operaciones matemticas. Una maana, al levantarse, su esposa se angusti mucho porque l,
que estaba sentado en la mesa de la cocina, le pregunt: Quin es Ud., seora?.
Martn, de 18 aos, slo ha logrado aprobar a duras penas el segundo grado de la primaria el ao
pasado. Si bien habla en forma inteligible, slo puede escribir frases muy simples con bastante
dificultad. Ha aprendido en un taller protegido el oficio de panadero, y lo lleva a cabo bastante
bien.
Daniel, de 27 aos, se encuentra internado desde ayer en el hospital. Se muestra agitado y
confundido. No sabe dnde est ni qu da es hoy. Afirma que se encuentra en el taller mecnico
donde trabaja. En determinados momentos confunde a las enfermeras con vampiros que quieren
sacarle la sangre. Se muestra muy torpe en sus movimientos y acciones y cuando se le pregunta
algo (como por ejemplo, Cunto es dos por dos?) tarda mucho en responder. Se ve perplejo,
lento, como si estuviera entre nubes. Lleg al hospital con ms de 40 de fiebre.
Todas estas personas sufren evidentemente de alguna perturbacin en sus mentes; sin embargo, la causa
de la misma no es psicolgica, sino fsica: hay algn proceso orgnico que produce estos sntomas
(descargas neuronales sbitas, degeneracin del cerebro, alteraciones genticas, infecciones,
intoxicaciones, traumatismos, etc.).
En rigor, cualquier trastorno orgnico, desde un simple dolor de muelas hasta un sida,
condiciona la conducta humana, debido a la unidad mente / cuerpo. Pero aqu slo nos
referiremos solamente a ciertas patologas que, por afectar sobre todo directa o
indirectamente- al sistema nervioso central determinan una psicopatologa especial.
2-Psicosis orgnicas
Son psicosis (cf. Cap. VI) producidas por diversos agentes que obran sobre la corteza
cerebral, que pueden clasificarse en cinco categoras principales: a) txicos; b)
infecciosos; c) degenerativos; d) traumticos; e) neoplsicos*.
Algunos autores, siguiendo a Moebius, las denominan psicosis exgenas* por ser de
causa corporal conocida.
Por ejemplo, la sfilis, que es una enfermedad venrea* producida por el treponema
pallidum, puede producir varios trastornos mentales, entre ellos la histricamente
famosa PGP (parlisis general progresiva), ahora casi inexistente, caracterizada por una
meningoencefalitis de evolucin demencial, con trastornos del juicio, delirios
polimorfos, amnesia, euforia, megalomana, etc.
En la porfiria, que es un raro trastorno metablico familiar en los que se elimina por
orina (que adquiere un color rojo subido) cantidades anormales de porfirina, puede
producir brotes agudos de sintomatologa polimorfa.
Las psicosis saturninas (el saturnismo es una intoxicacin con plomo) son uno de los
muchos ejemplos de psicosis txicas, que suelen darse en trabajadores expuestos
durante mucho tiempo a ese metal.
19
Las demencias pueden considerarse psicosis, en un sentido amplio, en la medida en que configuran un
estado grave en que se menoscaban el juicio de realidad, la capacidad de insight y la adaptacin a la
realidad, con sntomas que denuncian un grave desajuste. Lo mismo los deliria (estados confusionales),
que a diferencia de la demencia, son agudos. Por lo general se los ubica como categoras separadas de las
psicosis.
El DSM-IV no habla de psicosis, pero s de trastorno psictico causado por
enfermedad mdica, y afirma:
Son diversas las enfermedades mdicas que pueden causar sntomas psicticos, entre las que se incluyen
enfermedades neurolgicas (p.ej., neoplasias, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Huntington,
esclerosis mltiple, epilepsia, lesin o deterioro del nervio auditivo o visual, sordera, migraa, infecciones
del sistema nervioso central), enfermedades endocrinas (p.ej, hiper e hipotiroidismo, hiper e
hipoparatiroidismo, hiper e hipoadrenocorticismo), enfermedades metablicas (p.ej., hipoxia*,
hipercapnia*, hipoglucemia), alteraciones del equilibrio hidroelectroltico, enfermedades hepticas o
renales y trastornos autoinmunes con afectacin del sistema nervioso central (p.ej., lupus eritematoso
sistmico). Las enfermedades neurolgicas que ms se asocian a la aparicin de ideas delirantes son las
que afectan las estructuras subcorticales o del lbulo temporal. Los hallazgos de la exploracin fsica o las
pruebas de laboratorio son reflejo de la enfermedad mdica causante del cuadro.20
3- Demencia
20
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002), p. 378.
El deterioro de la memoria va acompaado de otros dficit cognoscitivos: afasias* (por
ejemplo, no encontrar la palabra para nombrar objetos o personas, uso de perfrasis*,
etc.), apraxias* (p.ej., no puede abotonarse la camisa), agnosias* (no puede saber que
algo es, por ejemplo, un televisor, aunque lo est viendo, o sea, no lo reconoce), e
incapacidad general para ejecutar acciones planificadas y organizadas. Tambin
aparecen dificultades en la vida afectiva, como labilidad* e incontinencia* afectiva,
trastornos en el control de los impulsos, etc.
4-Retraso mental
Hay dos elementos esenciales que nos permiten delimitar un retraso mental:
a) nivel de habilidades cognitivas: una capacidad mental inferior al promedio,
manifiesta en un CI aproximadamente de 70 o menor21 y en una edad mental (EM) que
en adultos no sobrepasa los doce aos, y
b) nivel de competencia social: deficiencias en la adaptacin en relacin a lo que se
espera en funcin de la edad y el medio cultural: limitaciones en la capacidad para
cuidar de s mismo, desenvolverse cotidianamente, comunicarse, aprender, trabajar, etc.
21
El CI intelectual normal se considera entre 90 y 110. Aquellos cuyo CI est entre 70 y 90 no son
retrasados mentales, sino que se los considera lmites, limtrofes o borderlines (denominacin que
no tiene nada que ver con la patologa estudiada en el cap. V).
txicas (encefalopatas bilirrubnicas, por exceso de alcohol durante el embarazo, etc.),
traumticas (accidentes, anoxia natal, irradiaciones durante la gestacin, etc.),
metablicas (p.ej., fenilcetonuria), cromosomticas (mongolismo o sndrome de Down),
por defectos cerebrales o craneales congnitos (anencefalia, microcefalia, macrocefalia,
etc.). La herencia juega un rol importante; p.ej., si un padre es oligofrnico,
aproximadamente un 46% de sus hijos lo sern; pero si los dos lo son, el por ciento se
eleva a un 90,7.
Algunos cuadros de retraso mental sobre todo los grados leves- podran no ser, en
rigor, enfermedades somatopsquicas, debido a que pueden reconocer etiologas de nivel
ambiental o sociocultural (p.ej., carencias en la estimulacin temprana). Y otros sobre
todo en el caso de los borderlines entre 70 y 90- simplemente podran estar en la zona
alejada de la media en la distribucin normal de la inteligencia, sin que ello implique
una enfermedad mdica subyacente. Habitualmente, cuanto ms severa es la oligofrenia,
ms puede reconocerse el proceso patolgico orgnico que la produjo.
Clsicamente, se distinguan tres tipos de oligofrnicos: idiotas (CI menor que 20), que
no hablan o casi no hablan nada; los imbciles (CI entre 20 y 50), que hablan pero no
escriben ni pueden ganarse la vida; y los dbiles mentales (entre 50 y 70). En la
actualidad esta clasificacin se ha abandonado y se utiliza la de la OMS, que distingue:
- Retraso mental leve (CI entre 50 y 69; en adultos alcanza una EM entre 9 y 12
aos): es un sujeto educable, y habitualmente puede lograr una escolaridad
primaria completa hacia fines de su adolescencia. En su adultez, consigue una
autonoma social y laboral mnima, requiriendo ayuda slo en ocasiones.
- Retraso mental moderado (CI entre 35 y 49; de adulto, EM entre 6 y 9 aos):
suele decirse que es un sujeto adiestrable; es poco probable que pueda
progresar ms all del segundo grado de la primaria. Puede realizar trabajos
simples, con supervisin.
- Retraso mental grave (CI entre 20 y 34; EM en adultos de 3 a 6 aos): puede
hablar y ser adiestrado en habilidades elementales de autocuidado. De adulto,
puede realizar tareas simples, pero bajo supervisin completa.
- Retraso mental profundo (CI menos de 20; EM en adultos menor de 3 aos):
precisa cuidado y supervisin constante y cuidados de enfermera.
Estos son niveles de retraso mental, pero dentro de este grupo encontramos muchas
enfermedades distintas entre s y que slo tienen en comn el hecho de producir un
dficit: hidrocefalias, macrocefalias, mongolismo (sndrome de Down), idiocia
amaurtica de Tay-Sachs, etc.
Algunos sntomas que pueden presentarse son los siguientes: Se reduce la capacidad
para mantener la atencin hacia los estmulos (p.ej., hay que repetirle las preguntas
porque le cuesta mantener la atencin), el lenguaje es vago o poco entendible, le cuesta
mantenerse despierto, presenta ilusiones, alucinaciones o falsas interpretaciones,
somnolencia, agitacin psicomotriz o por el contrario enlentecimiento, incapacidad de
conservar informaciones nuevas (p.ej., no puede recordar algo que se le dijo hace diez
minutos) y distintos signos y sntomas clnicos que dependen del cuadro orgnico y que
suelen fluctuar en cortos perodos de tiempo, p.ej. durante el da.
No debemos confundir estos estados con la demencia. Esta ltima es un estado crnico
de deterioro cognitivo que cursa sin trastornos de la conciencia; el delirium es agudo y
siempre presenta alteraciones de conciencia (lo cual no quiere decir que en un sujeto
demente que se ha enfermado, intoxicado, etc., no podamos encontrar un delirium
sobreagregado a su demencia).
6- Epilepsia
El sntoma ms tpico aunque para nada el nico- producido por esta descarga elctrica
cerebral repentina es la convulsin* recurrente; pero se pueden dar otros signos y
sntomas a nivel psicolgico.
La epilepsia reviste muchas formas clnicas. La ms conocida y espectacular son los
ataques de gran mal epilptico (a veces llamado grand mal, en francs) consistente en
crisis convulsivas provocadas por una descarga neuronal brusca que produce el ictus*
caracterstico. El sujeto pierde la conciencia, aparece apnea* y cae, permaneciendo
rgido unos segundos (fase tnica*); luego comienzan las convulsiones, con sacudidas
violentas de los miembros (fase convulsiva, clnica*) durante unos veinte o treinta
segundos (es decir, el ataque en s dura muy pocos minutos); finalmente, despus de una
fase de recuperacin de veinte o treinta minutos, el paciente va retomando
paulatinamente el nivel de conciencia previo al ataque. Muchas veces ste va precedido
por un aura*. Se produce una amnesia total del episodio (lo ltimo que recuerda el
sujeto es el aura).
El fenmeno ms conocido del pequeo mal (petit mal) epilptico son las
ausencias, donde por breves segundos el sujeto pierde la conciencia, interrumpiendo
sus pensamientos, palabras y acciones, quedando en blanco. Al volver en s, no
recuerda que le haya ocurrido nada, y contina con lo que estaba haciendo en esos
momentos.
TRASTORNOS REACTIVOS
Hace dos sbados, cuando iba circulando por el Acceso Sur y Circunvalacin, Anbal vio cmo
el auto que iba delante de l toc el borde de la rotonda, volc y choc contra otro vehculo que
vena en direccin contraria. Horrorizado pudo ver los cuerpos ensangrentados de las personas
haban quedado tendidas en el piso. Desde entonces dice que se vive a s mismo como si fuera un
robot, sin sentimientos, le cuesta dormir, est muy irritable y no ha podido seguir estudiando la
materia que pensaba rendir en este turno por no poder concentrarse.
Hace un ao y medio, mientras esperaba en un cajero automtico, Leticia, de 42 aos, observ
con espanto cmo los que estaban en la cola fueron asaltados por dos individuos encapuchados
que le dieron un puntazo al que estaba delante de ella por resistirse. Si bien a ella no le pas
nada, ms all del susto, ha quedado seriamente afectada. No pasa un da sin que se le vengan a
la cabeza recuerdos del acontecimiento, tan vvidos que le parece que lo est viviendo de nuevo.
No tolera ver noticieros de la televisin por temor a que pasen reportes de hechos similares; tiene
pesadillas recurrentes, duerme en forma entrecortada y est sumamente irritable. Evita pasar
cerca del lugar donde ocurri el hecho, y si tiene que ir a un cajero automtico o a un banco le
pide a su marido que lo haga por ella.
Don Arturo, de 66 aos, estaba ansioso por que le saliera la tan largamente esperada jubilacin.
Sin embargo, desde que le lleg, hace dos meses, se ha sentido cada vez ms triste y desalentado.
Est fatigado, no le llaman la atencin cosas que antes le interesaban, y ha pensado que ya no
sirve para nada. Extraa muchsimo su trabajo y sus ex compaeros de oficina. Su familia est
preocupada por su estado de nimo, que contrasta con todas las expectativas que tena antes de
retirarse.
Estas tres personas sufren trastornos que han sido claramente ocasionados por acontecimientos que de
alguna manera los han perturbado. Podramos pensar que sus dificultades han surgido como reaccin ante
los mismos.
1- Concepto de reaccin
Pero no slo los traumas generan trastornos reactivos. Toda exigencia adaptativa que se
ejerza sobre el individuo determina una cierta presin sobre l, un cierto grado de
tensin o stress. Las carencias, frustraciones, presiones, demandas sociales y
conflictos, as como los problemas que debe enfrentar el sujeto, determinan un grado
variable de stress frente al cual se reaccionar de forma adecuada, adaptativa, o bien de
forma inadecuada y disfuncional.
Tales experiencias suelen ser traumticas para la mayora de las personas, e incluyen
combates de guerra, violaciones, ser secuestrado, torturado, accidentes automovilsticos,
desastres naturales, ser testigo de muertes y amputaciones violentas, etc.
Los acontecimientos que dan lugar al trastorno por estrs agudo son idnticos a los que
originan el TEP, pero slo aparecen durante el primer mes que sigue al acontecimiento
traumtico y duran un mximo de cuatro semanas.
4-Trastornos adaptativos
Es de hacer notar que si un cuadro claramente definido (p.ej., una depresin mayor que cumpla con todos
los criterios del DSM-IV para tal cuadro) surge a partir de un desencadenante, no por ello se considera
reactiva, porque si no la mayora de los trastornos lo seran. En este caso se hace el diagnstico del cuadro
clnico en s (por eso en el uso de ese manual se considera que el diagnstico de los trastornos adaptativos
es residual, porque se realiza slo si no cumple los criterios para otro trastorno clnico). Por ejemplo, si
despus de un terremoto aparece un cuadro definido de ansiedad generalizada, se diagnostica ansiedad
generalizada. Si el cuadro slo presenta signos de ansiedad, pero ellos no bastan para configurar dicho
trastorno, se diagnostica trastorno adaptativo con ansiedad.
APNDICE I
GLOSARIO
Afasia: el sujeto no puede entender lo que se le dice, y/o trasmitir ideas por medio de la
palabra, porque la comprensin y/o la expresin del lenguaje estn alterados por una
afeccin de los centros cerebrales del lenguaje.
Agorafobia: en un sentido clsico, es el temor a los espacios abiertos (en griego, gora
es plaza). En la actualidad, se la entiende como ansiedad frente a situaciones o lugares
de donde escapar pueda ser difcil o embarazoso, o en los que aparezca una crisis de
angustia; e intentos de evitar esos lugares o situaciones. Algunas de esas situaciones
pueden ser, p.ej., salir de casa, viajar al campo, hacer cola, viajar en mnibus, mezclarse
con mucha gente.
Alienacin: del latn alienus, derivado de alius, otro Es una condicin mental
patolgica que implica la prdida del juicio de realidad. Clsicamente, el alienado es
el loco, el que ha perdido la razn. Es sinnimo de enajenacin, que es hacerse
ajeno, otro. Derivados: alienado (enajenado, loco), alienista (mdico especializado en
enfermos mentales).
Aloplstico: comportamiento o conducta cuyo efecto recae sobre todo en otras personas
u objetos del medio ambiente. Por ejemplo, si un sujeto golpea, manipula, convence,
intimida, seduce, motiva, etc., a otro, este ltimo resulta modificado, alterado, por la
conducta del primero. Antnimo: autoplstico*.
Arousal trmino ingls (pron. aprox. /erusal/) que significa excitacin, despertar de
sentimientos, de inters, etc.; en neurociencias, activacin. Por ejemplo, las dificultades
para conciliar el sueo, la irritabilidad, las dificultades para concentrarse, la
hipervigilancia, la inquietud motriz y las respuestas exageradas de sobresalto indican un
aumento del arousal en el trastorno por estrs postraumtico.
Brote: crisis aguda y violenta que luego de su desaparicin deja una alteracin
permanente en el sujeto, generalmente con dficit. Tpico de la esquizofrenia.
Delirio: trastorno del contenido del pensamiento (de lo que se piensa) que consiste en
una creencia errnea de la que el sujeto est totalmente convencido y que no puede
reducirse o corregirse por la evidencia en lo contrario; p.ej., el paciente cree ser
Jesucristo, o que el fin del mundo ya ha ocurrido, o que su vecina est enamorada de l,
y no hay forma de hacerle ver su error.
Diplopa: (gr. diplo, yo doblo, y opos, vista) visin doble de los objetos.
Disforia: trmino que engloba todo afecto desagradable, como ansiedad, irritabilidad,
tristeza, mal humor, malestar emocional, etc.
Egodistnico: un sntoma, rasgo, conducta, etc., del sujeto que no concuerda con su yo,
no est en armona con sus normas e ideales, que se sufre y no se acepta o se acepta con
dificultad. Por ejemplo, una persona sufre una fobia que lo limita ya que le impide hacer
viajes largos. Esa fobia lo hace sufrir, l no la acepta, la rechaza, no est de acuerdo con
ella, y ella no est de acuerdo con sus ideales de independencia, autonoma, valor, etc.
Antnimo: egosintnico.
Egosintnico: un sntoma, rasgo, conducta, etc., del sujeto que l no cuestiona, que
concuerda con su yo y sus ideales, que l toma como algo natural y propio de s
mismo. Por ejemplo, un caracterpata obsesivo que considera que su compulsin
excesiva por la limpieza es totalmente adecuada y que no la desea cambiar porque es
acorde con sus ideales.
Endgeno (gr. endos, adentro, genos, origen) a) algo que tiene origen en el interior, por
ejemplo del organismo, y que no viene de afuera (cf. exgeno). b) en psiquiatra, se
suele utilizar en el sentido de tener una causa corporal, interna, pero no conocida, como
en el caso de la depresin melanclica.
Esencial: en medicina, un estado o enfermedad que parece existir por s mismo, sin que
pueda sealarse con claridad alguna etiologa precisa, de modo que da la apariencia de
no tener causa. Sinnimo: idioptico.
Estrs (del ingls stress, tensin, presin): estado del organismo que aparece como una
reaccin general ante estmulos (fsicos, ambientales, sociales, etc.) que generalmente
son una amenaza para el mismo y que implican un esfuerzo de adaptacin.
Exgeno: a) algo que tiene origen en el exterior, por ejemplo, del organismo, y que no
viene de adentro (cf. endgeno); b) en psiquiatra, se suele utilizar como sinnimo de
con causa orgnica conocida, por ejemplo, una conmocin cerebral debida a un
accidente sera un trastorno exgeno.
Facies: expresin del rostro, y particularmente el que revela alguna alteracin del
organismo o de la mente.
Flashback: estado disociativo* generalmente breve (de pocos segundos, pero que puede
durar horas, e incluso das) en los que el sujeto revive una situacin traumtica a la que
estuvo expuesto en el pasado y se comporta como si en ese momento se encontrara en
l, vivindolo en la actualidad.
Hstico: relativo a los tejidos del cuerpo. Los prefijos histio- e histo- hacen referencia a
los tejidos (p.ej., histologa).
Incoherencia: cualidad del discurso que lo hace incomprensible para el interlocutor por
la falta de conexin lgica entre las palabras o frases.
Insight (pron. /nsait/), trmino ingls que proviene de las palabras in (en, adentro) y
sight (visin) y que puede traducirse como introvisin, perspicacia, intuicin,
discernimiento. Capacidad de ver algo con la mente (sobre todo en la propia mente), o
darse cuenta de repente de algo, especialmente de un elemento interno desconocido por
el sujeto hasta entonces, de comprender, o de tomar conciencia de algo dentro de uno
mismo.
Insania (o insana) (del lat. sanus = sano sensato, que est en su juicio): trmino
que hace referencia a prdida de juicio, locura. Tiene una connotacin ms mdico-
legal que estrictamente psicopatolgica, y equivale ms o menos a alienado; implica
incapacitacin, no responsabilidad legal e inimputabilidad.
Labilidad afectiva: cambios repentinos o bruscos del humor, sin causa justificada o
proporcional, de gran intensidad y corta duracin; p.ej., pasar bruscamente de la risa a la
pena y el llanto.
Mobbing: trmino ingls que proviene de mob, pandilla, turba, gento que se une para
atacar; to mob es atropellar, acosar. Acoso psicolgico. El trmino fue utilizado por
el Dr. Heinz Leyman quien lo introdujo para describir las formas severas de acoso en las
organizaciones. Consiste en actitudes hostiles frecuentes y repetidas en el lugar de
trabajo que tienen siempre a la misma persona en la mira. El psiquiatra Carrol Brodsky,
lo define como ataques repetidos e inopinados de una persona a otra para atormentarla,
minarla, frustrarla y provocarla.
Palilalia: repeticin involuntaria de una palabra o frase que el sujeto mismo ha dicho,
varias veces seguidas, por lo general, al final de una frase. Se da en la esquizofrenia
(sobre todo crnica) y en trastornos orgnicos (enfermedad de Parkinson, parlisis
pseudobulbar).
Parasimptico: parte del sistema nervioso autnomo que por lo general se opone
complementariamente al funcionamiento simptico; se ocupa de funciones de
mantenimiento y reparacin del organismo. Tiene ms que ver con el descanso y la
relajacin. Est relacionado con el neurotransmisor acetilcolina.
Pragmtica: parte de la semitica que estudia la relacin de los signos con sus usuarios,
teniendo en cuenta el contexto comunicacional. Estudia los actos de habla y las
interacciones sociales y los efectos que ellos producen.
Psicoactiva: sustancia qumica (ya sea natural o sinttica) que afecte el funcionamiento
del sistema nervioso central.
Sablismo: habilidad para sacarle dinero u otra cosa a otro con maa.
Simptico: parte del sistema nervioso autnomo que responde a las emociones, el gasto
de energa y al estrs, es decir, que nos prepara para la accin. Por ejemplo, puede hacer
que aumente la fuerza y la frecuencia de los latidos cardacos, aumento del tamao de la
pupila, estimulacin de las glndulas suprarrenales (que producen, p.ej., la adrenalina).
Sndrome: conjunto de signos y sntomas que se agrupan en una unidad (menor que un
cuadro o una enfermedad) debido a que suelen presentarse juntos, lo que sugiere la
existencia de un factor comn que explique su ocurrencia.
Scubo: demonio femenino o que toma la apariencia de mujer para tener relaciones
sexuales con hombres. Los ncubos son, por el contrario, demonios masculinos que
tienen relaciones sexuales con mujeres. Temticas relativas a scubos e ncubos pueden
aparecer en delirios.
Tangencial: es una idea o pensamiento que est relacionada con un tema de manera
slo parcial y no significativamente (tangente, en geometra, es una lnea o superficie
que toca a otra en un solo punto). En psicopatologa, suele usarse para indicar un
trastorno en la asociacin de ideas en que stas se relacionan en un punto superficial
solamente; tambin para indicar una incapacidad para llegar a una meta con el discurso,
sin arribar con las asociaciones a un objetivo definido.
Tnico: afectado por una tensin continua, que no cesa; msculo contrado en forma
sostenida y persistente (cf. clnico).
Travestir: vestir con las ropas propias del sexo contrario al sujeto. (En algunas
versiones, como en el DSM-IV, aparece la forma transvestir.)
Venreo (del lat. Venus-Veneris: Venus, diosa del amor): relativo al acto sexual, o
producido por l; por ejemplo, enfermedad venrea es la producida por el contacto
sexual.
Vesania (tambin vesana; del lat. vesanus, loco furioso): enfermedad mental, locura,
delirio crnico; demencia vesnica (evolucin demencial en un psictico). Expresin
poco usada en la actualidad.
(Muchas de las definiciones mdicas han sido tomadas o adaptadas de VVAA, 1974).
APNDICE II
Los siguientes son algunos sufijos, prefijos y voces griegas y latinas que se utilizan en psicologa y
psicopatologa. Cuando provienen del latn, aparece (lat.); las dems son griegas. La ph se pronuncia
como nuestra f. Entre parntesis y en cursiva, algunos ejemplos.
PEREYRA, Carlos R., Esquizofrenia Demencia Precoz, Salerno, Bs. As., 1965.