BORANG PENDAFTARAN

TEMUDUGA
- KUCHING -

BORANG PENDAFTARAN SESI TEMUDUGA PROGRAM TUBE MEGA 2017

SILA ISI MAKLUMAT BERIKUT DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR. TANDAKAN ( - ) PADA RUANGAN YANG TIDAK BERKAITAN.

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

NAMA PENUH

NO.K/P UMUR TAHUN

TARIKH LAHIR JANTINA L P

TEMPAT LAHIR

BIL. ADIK BERADIK ORANG ANAK KE

STATUS PERKAHWINAN BUJANG BERKAHWIN LAIN-LAIN (NYATAKAN) :

BILANGAN ANAK

AGAMA ISLAM BUKAN ISLAM LAIN-LAIN

(NYATAKAN) :
BANGSA MELAYU LAIN-LAIN
(NYATAKAN) :

ETNIK

ALAMAT
TETAP
DAERAH POSKOD
NEGERI

ALAMAT SURAT -
MENYURAT
DAERAH POSKOD
NEGERI

NO. TELEFON H/P 1

H/P 2

EMEL

BAHAGIAN B : MAKLUMAT SYARIKAT / PERNIAGAAN (JIKA ADA)

STATUS PERNIAGAAN TELAH MULA BEROPERASI - SILA NYATAKAN TARIKH MULA :

BELUM MULA BEROPERASI

STATUS PENDAFTARAN PERNIAGAAN TELAH DIDAFTARKAN - SILA NYATAKAN TARIKH PENDAFTARAN :

BELUM DIDAFTARKAN

NAMA SYARIKAT :

JENIS PERNIAGAAN :

1
NO PENDAFTARAN SYARIKAT

JENIS PEMILIKAN SYARIKAT SDN BHD ENTERPRISE PERKONGSIAN

NAMA PRODUK/SERVIS :

SEKTOR PERNIAGAAN PERKHIDMATAN

PEMBUATAN

PERTANIAN

PEMBINAAN

ICT (TEKNOLOGI MAKLUMAT)

LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN) : _________________________________________________________________________

ALAMAT PERNIAGAAN

DAERAH POSKOD
NEGERI

BAHAGIAN C : MAKLUMAT PENDIDIKAN

TAHAP PENDIDIKAN PMR STPM

TERTINGGI : SPM / SPMV DIPLOMA
SIJIL DIPLOMA KEMAHIRAN / DIPLOMA KEMAHIRAN LANJUTAN
Tahap 1 IJAZAH
Tahap 2
SARJANA
Tahap 3
Tahap 4
Tahap 5
TEMPAT PENGAJIAN:

ADAKAH ANDA MENDAFTARKAN PERNIAGAAN SEMASA DALAM TEMPOH PENGAJIAN?

YA TIDAK

TARIKH TAMAT PENGAJIAN RASMI : __________________________________________________________________________________

Sila sertakan surat pengesahan tamat pengajian daripada institusi pengajian. (DIWAJIBKAN)

BAHAGIAN D : MAKLUMAT PENJAGA / PASANGAN

NAMA PENUH

NO. K/P

HUBUNGAN
PEKERJAAN

ALAMAT TETAP

DAERAH POSKOD
NEGERI

NO. TELEFON (H/P)

(R)

2
 BAHAGIAN E : BMI

1. BERAT: ______________ KG 2. TINGGI: _________________CM 3. BMI: ______________________

CONTOH PENGIRAAN: 4. JADUAL KATEGORI BMI :

BMI = BERAT (KG) SILA

TANDA KATEGORI BMI
-
()
TINGGI (M) X TINGG I(M)
KURANG BERAT
BADAN <18.5
= 45 / (1.50 X 1.50) BERAT BADAN YANG
NORMAL 18.5 24.9
BERAT
= 45 / 2.25 BERLEBIHAN 25 29.9

= 20 (NORMAL) OBESITI 30 ATAU LEBIH

5. SAIZ BAJU: 6. SAIZ SELUAR:

PERAKUAN PEMOHON

Saya bersetuju bahawa sebarang maklumat yang dikemukakan (termasuk sebarang bentuk data, lisan, pernyataan,
kertas kerja, laporan serta gambar-gambar berkaitan) di sini boleh digunakan oleh SME Corporation Malaysia dan
rakan-rakan strategiknya yang disahkan untuk tujuan mengumpul, mencatat, menyimpan, mengguna dan / atau
menjalankan sebarang operasi dan aktiviti termasuklah untuk tujuan penambahbaikan serta pembangunan Program
TUBE (termasuk menguruskan, merujuk dan / atau mendedahkan) berdasarkan Akta Perlindungan Data Peribadi
2010.

Saya juga mengaku bahawa segala maklumat yang di atas adalah betul dan benar. Saya juga faham jika keterangan
yang diberikan di atas didapati palsu dan tidak benar dan / atau saya tidak memenuhi mana-mana kriteria kelayakan
/ syarat Program TUBE yang telah ditetapkan oleh SME Corporation Malaysia, SME Corporation Malaysia pada bila-
bila masa berhak untuk membatalkan dan tidak mempertimbangkan serta menolak permohonan / penyertaan /
permohonan penyaluran dana dengan serta merta.

YANG BENAR,

..
NAMA :
NO. K / P :
TARIKH :