122 - LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PNK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA. PERSENTASE PEMBAGIAN BIAYA PEMUNGUTAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN BAGIAN DAERAH Sara ‘ ist Raa, Paw ener Pont ‘Sento arena SelcoePatntanan | Seek Fertabandan, Fens roca | Toca aKa [ad rin hab | sot | sie, feign] apao|-agao| a 7S|-~ seas] sooo] 730] 2250] 3000 2 | Rees Sumataa Daa eq] see] tone] 17s] —ssas[ sean] 1.50] — 28s} 0.00 S| Pewios Sumatra Barat Tee] sor rG0| i500] —anuoss.n|—Tw'oot — 20.00! ao.00 4 ewes a %00|—sao0|-mino| roo] —ae po] asco] — ca] —ae.c0 | 3000 3 Revs ep 06 | sue [ago] —rool —aetno|as.0|—e'o0| —2e,00| 30,0 Treens sen {auc sano -ago0| Tas aso] 38.0 —v'or| —at.e0| sa.00 [eens Sinaia Sc Z06[ san |-agno| “rs; abo as.a1! 00/2360) soe [oval Sanaa Salus Reo! —sann ago] rst] sof a0 $e Saks foo stu | aqoo| soo] —a.o0| 36.03 [is ounsc art 007. "i | ano 3s 03 |— Ti Pent De Saar io eo| Ss. = [asad 2 Print Jase Bast 200| sano [ago] — 17s {3395 | 35.09 33 Prova Bente. ‘00 saipa apo] 7.00 | 26,00} 95.00, 31 Pri Jae Pens usr] — aa “100 | — 26.00) 38.00 33 Fest t Yona sar] sat 70 | a8] 35.03 36 Provide a S00] —se0 00 | 3000] 35.0, roi! ama Bi S00] —se00 Se Peat steer Pena Tao] a a | Peso tatracten So oo son 20 [Prova katantan Tau S00| 3500 31 Prot Kaira tar 00] —se00 Zo Pre St sao —se00 27 | Mca res “o.90| — 0,00 24| Bevis ular! ama S00 a0 Z| patna uses 0] —se00 25 Prova Sues! Dae Sao] 700 ar Prensa Sues! Tena i00| —se00 25 Prose Dak Soo —se00 | roves Ness Tera Baet_—| £00] —se00 30—| preva: tuss Tasers Ha $00| 3800 Si eer Mau ye.oa[— saan Sa_[ eves Maka Tae "1a0| #00 Tren Paces Taio] son 32 [ Bes Pesus Beat an] 3035 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO Salinan scsuai dengan aslinya Kepala Biro Umum u.b. aa Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 197109121997031001- 123 - LAMPIRAN IT PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 ‘TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN TAMBAHAN DANA BAGI HASIL SUMBER DAYA ALAM MINYAK BUMI DAN GAS BUM LAPORAN PENGGUNAAN TAMBAHAN DBH SDA MIGAS. DALAM RANGKA OTONOMI KHUSUS. PROVINS! ... 1 TAHUN ANGGARAN ... 10) Yang bertanda tangan di bawah ini... 2) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Leporan Penggunaan Tambahan Dana Bagi hasil Sumber Daya Alam Minyak Bumi dan Gas Bumi ini dengan rincian, sebagai berikut: Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara ‘Triwulan I ‘Triwulan I Triwulan IIT ‘Triwulan [V Juma Realisasi Pembayaran ke Pihak Ketiga melalui SP2D Daerah: | Realiseal Perbayaran dant RKUD mlahi SPD Dacrah No. | Kegiatants | rokas® = 8 telwatan ria | RURNUAEE ceciap Ls] [rirtan 4 [totaan | tetas | KAUR oe Bidang/ Program Pendidikan E E Bp. [Re. Rp, Rp [ [ Bidang/ Program Kesehatan dan Perballan Giet — 1_[s [Rp Ron Bp. De I C._| Bidang/ Program Pembangunan a Tp. . me Den t — D._| Bidang/Program Lemnya - __| 1 I Ba Rp. Ra Rb | Det _ uralah Rp Roa Rp. TRp. j Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam Isporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, 19)- 124 - PETUNJUK PENGISIAN NO. ‘URAIAN la-b. | Diisi sesuai dengan nama provinsi dan tahun anggaran yang dilaporkan. 2. _ | Diisi oleh gubernur daerah provinsi yang bersangkutan. 3. Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas wnum negara pada triwulan I. 4. | Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah | | dari rekening kas umum negara pada triwulan I. 3. Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening ‘kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulon UL. 6, Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum dacrah dari rekening kas umum negara pada triwulan [V. 7. Diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas | umum dacrah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan | alchir laporan. | 8. | Kolom diisi sesuai dengan rincian kegiatan bersangkutan. {9% Kolom diisi sesuai dengan rincian lokasi kegiatan dilaksanakan. 10. Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan I. 11, Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan IL. 12, | Kolo diisi sesuai dengan jurlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan Ill. 13, | Kolom diisi sesuai dengan jumlah kunulatif realisasi pembayaran ke pibak | ketiga dari rekening kas umum deerah melalui SP2D dacrah pada tahun anggaran bersangkutan, 14, Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom. 15. _ | Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporan. 16. | Diisi sesuai dengan gubernur daerah provinsi yang bersangkutan. 17. | Ditandatangani dan dicap basah oleh gubernur dacrah provinsi yang | bersangkutan, | TS. | Diisi sesuai dengan nama gubernur dacrah provinsi yang bersanglcutan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ud. BAMBANG P. $. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum ub. Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO. NIP 197109121997031001- 125 - LAMPIRAN IIL PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PNK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA. FORMAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA DAN CAPAIAN OUTPUT KEGIATAN DANA ALOKASI KHUSUS FISIK { LAPORAN REALISAS] PENYERAPAN DANA DAN CAPAIAN OUTPUT KEGIATAN DANA ALOKASI KHUSUS FISIK... + BIDANG .../SUBJENIS ... 2) ‘TRIWULAN ... #) TAHUN ANGGARAN ... 4 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini ... 9 menyetakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Dana dan Capaian (Output Kegiatan Dana Alokasi Khusus Fisik ini dengan rincian, sebagai berikat: Penerimaan dari RKUN Triwulan I (9) Rp..." ‘Triwalan IL (9) ‘Triwulan I (9) ‘riwulan IV (9) Jumlah Realisasi Pembeyaran ke Pihak Ketiga melalui SP2D Daerah ‘Priwulan ini Rp...” Kumulatif s.d. Triwalan ini Rp. Sisa Dana Alokasi Khusus Fisik di RKUD 2 Rp...) Persentase Penyerapan Dana %39) [ Reailsasi Pembayaran dail RKUD | Sisa_] Pereentas| Disteibusi ~_-meiakti SP2D Daerah Dana e | No. fact g) BAR, | Penvaturan [Trion Vosiyatan | | umulat’ | di | Capaian } 9) Rel (Hp) 8 | Sebelumoye | THEI | od. Triwulan | RID | Output | Rp e ini@ppy | (ep | es 2 dst ‘Jumlah 24 i Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam Japoran ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. 25) 28) an- 126 - PETUNJUK PENGISIAN URAIAN Diisi sesuai dengan Jenis DAK Fisik yang dilaporkan. Diisi sesuai dengan Bidang/Subjenis DAK Fisik yang dilaporkan. Diisi sesuai dengan triwulan yang dilaporkan, yakni: a. triwulan I; b. triwulan I; ¢, triwulan I; atau d._triwulan IV, Diisi sesuai dengan tahun anggaran DAK Fisilc yang dilaporican, Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni: a. gubernur bagi daerah provinsi; b. bupati bagi dacrah katmapaten; atau valikota bagi dacrah kota, Diisi dengan tanggal penerimaan DAK Fisik di RKUD Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umurm negara pada trivulan I. Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan TL, Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum dacrah dari rekening kas umum negara pada triwulan IIL. 10. Diisi sesuai dengan jumlah dana yang dilerima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan IV. il. Diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas wmum negara sampai dengan triwulan laporen. 12. Diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SF2D daerah pada triwulan laporan. 13, Diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah sampai dengan triwulan laporan. 14. Diisi seswai dengan jumlah sisa DAK Fisik di rekening kas umum daerah sampai dengan triwulan laporan, 15. Diisi sesuai dengan persentase penyerapan dana DAK Fisik di rekening kas umum daerah terhadap jumlah keselurthan dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan. 16. Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Fisik bersangkutan, 17. Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing rincian subbidang DAK Fisik bersanglcutan. 18. Kolom diisi sesuai dengan distribusi penyaluran DAK Fisik ke dalam masing- masing subbidang sampai dengan triwolan bersanglutan. 19. Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kes umum daerah melalui SP2D daereh pada trivulan sebelumnya untuk rincian subbidang DAK Fisik bersangkutan. 20. Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pibak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D dacrah pada triwulan laporan untuk rincian subbidang DAK Fisik bersangkutan. a- 127 - [ no. | URAIAN 21. | Kolom diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari xckening kas umum daerah melalui SP2D daerah sampai dengan triwulan laporan untuk rincian subbidang DAK Fisik bersangkutan. ‘22. | Kolom diisi sesuai dengan jumlah sisa dana DAK Fisik di rekening kas umum daerah sampai dengan triwulan laporan untuk rincian subbidang DAK Fisik bersangkutan, 23. |Kolom diisi sesuai persentase pelaksanaan kegiatan yang telah dicapai sampai dengan ‘triwulan laporan untuk rincian subbidang DAK Fisile bersanglcutan, 24. | Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom. 25. | Diisi sesuai dengan tcmpat dan tanggal penandatanganan laporan. 26. | Diisi sesuai dengan kepala dacrah bersanglcutan, yakni: a. gubernur bagi daerah provinsi; b. bupati bagi daerah kabupaten; atau c._walikota bagi daerah kota, 27. | Ditandatangani dan dicap basah olch kepala daerah bersanglautan, 28. | Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan, MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMEANG P. S. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum _ ub. = Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 19710912199703 1001- 128 - LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA. FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA DAERAH REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA DAERAH (SP2D) ATAS PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TRIWULAN ...1) ‘TAHUN ANGGARAN ...2) [ _SP2D | | No. - Nilai® Keterangan “1 ‘Tanggal “! | 7 1 | Rp... _ a Rp.. 3 Rp... Dst. Rp | Jumlah § Rp. | dst. L Jamlah® | Rp. 10) .. 13)- 129 - PETUNJUK PENGISIAN NO. URAIAN 1. | Diisi sesuai dengan tiwulan yang dilaporkan, yakni: a. triwulan [; b. triwulan Il; c. triwulan III, atau 4. triwulan IV. 2. | Diisi sesuai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan, |3. | Kolom diisi sesuai dengan nomor SP2D atas realisasi penggunaan DAK sesuai pidang DAK bersangkutan, | gos | ere _ | 4, |Kolom diisi sesuai dengan tanggal SP2D atas realisasi penggunaan DAK sesuai bidang DAK bersanglutan 5. | Kolom diisi scsuai dengan nilai SP2D alas realisasi penggunaan DAK sesuai bidang DAK bersangkaatan, 6. | Kolom diisi dengan keterangan atas SP2D aius realisasi penggunaan DAK sesuai bidang DAK bersangkutan. 7. | Diisi sesuai dengan rincian bidang DAK bersangkutan. 8. | Baris diisi sesuai dengan jumlah dari masing-masing kolom nilai untuk masing-masing rincian bidang DAK, 9. Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom nilai /10. | Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan. ] 11. | Diisi seswai kepala daerah bersangicutan, yalni: fa. gubernur bagi daerah provinsi; b, bupati bagi daerah kabupaten; atau c. walikota bagi daerah kota. 12. | Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan. 13. | Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum ub. = Kepala Bagian T.U. Kementerian —— ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 197109121997031001- 130 - LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT LAPORAN REALISASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH KOP KEPALA DAERAH LAPORAN REALISASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) | PROVINS! ...!!9) TAHUN ANGGARAN 00), | TRIWULAN ... © Kumulatif Sisa BOS di Rekening Kas Umum Daerahs.d. Rpe Triwulan sebelumnya Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara - ‘Triwalan I 1 Rp or eine (i) BOS Daerah Tidal Terpencil Rp a (i) BOS Daerah Terpencil Rp im (ii) Dana Cadangan BOS (Kurang Salur|kp ™ + Triwulan IT Rp G1 eieto}e: (i) BOS Daerah Tidak Terpencil Rp (i) BOS Daerah Terpencil Rp 10) (ii) Dana Cadangan BOS (Kurang SalurlRp on - Triwulan I 2 Rp G2 -Garaaens (BOS Daerah Tidak Terpencil Rp 43) (i) BOS Daerah Terpencil Rp 0) (ii) Dana Cadangan BOS (Kurang SaluriRp 48) - Triwulan IV Rp) = 7ec091 () BOS Daerah Tidak Terpencil Rp en (i) BOS Daerah Terpencil Rp 8) (iii Dana Cadangan BOS (Kurang Salurikp (9) - Jumlah| +: Rp 20) fieervniae6 Realisasi Penyaluran BOS ke Satuan Pendidikan Dasar melalui SP2D Provinsi - Kumulatifs.d Triwulan sebelumnya Rp eu + Triwulan ini Rp 2a | - Kumulatifs.d Triwulan ini i Rp @5- ate) - Sisa BOS di Rekening Kas Umum Dacrah s.d. Triwulan ini; Rp @~ 0-20-01 Demikian laporan ini dibuat dengan scbenarnya. ‘Tempat (9, Tanggal 2) Gubernur (tanca tangan asli dan stempel basah) 2 Nama =)-131 - PETUNJUK PENGISIAN No. | _URAIAN ja-b _ Diisi nama provinsi dan tahun anggaran, 2 | Diisi triwulan berkenaan dan Laporan dibuat per triwulan (tidak digabung). 2 | Diisi seluruh sisa BOS yang terdapat pada Rekening Kas Umum Dacrah | s.d. triwulan sebelumnya. 4 | Diisi jumnlah transfer BOS dan Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan 1. (5}+(6)+(7) 5 | Diisi transfer BOS Daerah Tidak Terpencil dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I 6 _ | Diisi transfer BOS Daerah Terponeil dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umusn Daerah pada triwulan 1. 7 | Diisi transfer Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas | Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daereh pada triwulan 1. |g | Diisi jumlah transfer BOS dan Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah peda triwulan Ml. (9}*(10}#(11) 9 | Diisi transfer BOS Daerah Tidak Terpencil dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I 10. | Diisi transfer BOS Daerah Terpencil dari Rekening Kas Umum Negara ke | Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I. 11 | Diisi transfer Dana Cadangan BOS (Kurang Saluz) dari Rekening Kas | Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan Il. 12 | Diisi jumlah transfer BOS dan Dana Cadangan BOS (Kurang Salur] dan | Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada _| triwutan IL (13)+(14)+(15) 13. | Diisi transfer BOS Daerah Tidak Terpencil dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan Il 14 | Diisi transfer BOS Daerah Terpencil dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan IIL. 15 | Diisi transfer Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada trivulan Ill. 16 | Diisi jumlah transfer BOS dan Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan IL. (17}+(18}+(19) 17 | Diisi transfer BOS Daerah Tidak Terpeneil dari Rekening Kas Unum | Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan IV. 18 | Diisi transfer BOS Daerah Terpencil dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan IV. 19 | Diisi transfer Dana Cadangan 8OS (Kurang Salur] dari Rekening Kas ‘Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan IV, 20 | Diisi jumlah transfer BOS dan Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Umuin Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwalan 1, 0, Of dan IV. (4)+(8)+(12}+(16) 21. | Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOS (termasuk Dana Cadangan) ke satuan pendidikan dasar s.d. triwulan scbelumnya- 132 - NO. URAIAN 22 | Diisi jumlah penyaluran BOS (termasuk Dana Cadangan BOS) ke satuan pendidikan dasar pada triwulan berkenaan. Jumlah ini harus sama dengan jumlah yang tercantum pada Daftar SP2D yang diterbitkan untuk penyalurar. BOS Tahun Anggaran .... pada triwulan berkenaan. 23 | Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOS ke satuan pendidikan dasar. (21)+(22) 24 | Diisi jumlah kumulatif sisa BOS yang terdapat pada Rekening Kas Umum Deerah s.d. triwulan berkenaan. (3}+(20}-(23) 25 | Diisi tempat dibuatnya laporan. 26. | Diisi tanggal dibuatnya laporan. 27 Diisi nama jabatan. 28 Diisi tanda tangan asli dan stempel basah. 29 | Diisi nama lengkap penandatangan laporan MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum wb. = Kepala Bagian T.U.-Kementerian ARIF BINT! YUWONO, NIP 197109121997031001 BAMBANG P. S. BRODJONEGORO.188 = LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PHK,07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KOP KEPALA DAERAH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK REALISASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH TAHUN ANGGARAN .. Nomor : .... menyatakan Yang bertanda tangan di bawah ini Gubernur ..... telah merealisasikan penyaluran BOS pada ‘Triwulan ..... dalam Tahun Anggaran ..., sebagaimana tercantum dalam Laporan _Realisasi Penyaluran BOS Tahun Anggaran .. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat...., tanggal ... Gubernur, (tanda tangan asli dan stempel basah) Nama MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum,» ub. Kepala Bagian T.U. Kementerian 7 ARIF BINTARTO YUWONO NIP 197109121997031001- 134 - LAMPIRAN Vil PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA. REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) YANG DITERBITKAN UNTUK PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH ‘TAHUN ANGGARAN TRIWUZAN .., sP2D | No. Nila Ket. Nomor Tanggal (Rp) | = Jumlah | ‘Tempat..., tanggal ... Kepala Biro/Dinas/Begian (tanda tangan asli dan stempel basah) Nama . NIP 1) Diisi sesuai nomenklatur instansi pongelola kencngen MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, tid. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum ub. Kepala Bagian T.U. Kementerian. ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 197109121997031001-135 - LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR 48/PHK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA. FORMAT LAPORAN REALISASI PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI KOP KEPALA DAERAH LAPORAN REALISASI PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (BOP PAUD) PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ... (4) TAHUN ANGGARAN ... 2) Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara - Tahun Anggaran . : Rp@ Jumleh : Rp@ Realisasi Penyaluran BOP PAUD ke Satuan Lembaga PAUD melalui SP2D Provinsi/Kabupaten/Kota Tahun Anggaran ... Jumlah : Rp Sisa Dana BOP PAUD di RKUD 2 Rp =H) Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat ...(12), Tanggal ...(1) Gubernur/Bupati/Walikota ...13) | {tanda tangan asli dan stempel basah) (14! Nama (5)+136 PETUNJUK PENGISIAN NO. URATAN iisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota dan tahun anggaran. Diisi tahun anggaran borkenaan. 3 | Diisi jumlah transfer BOP PAUD dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas, Umum Daerah. 4 | Diisi jumlah transfer BOP PAUD dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah, 5 _ | Diisi jumleh penyaluran BOP PAUD ke satuan lembaga PAUD pada tahun anggaran berkenaan. Jumlah ini harus sama dengan jumlah yang tercantum pada Dattar SP2D yang diterbitkan untuk penyaluran 30P PAUD Tahun Anggaran berkenaan. 6 | Diisi jumlah penyaluran BOP PAUD ke satuan lembaga PAUD tahun anggaran berkenan, 7 | Diisi jumleh kumulatif sisa BOP PAUD yang terdapat pada Rekening Kas Umum Daerah, 8 | Diisi tempat dibuatnya laporan. | 9 | Diisi tanggal dibuatnya laporan, 10 | Diisi nama jabatan. 11_| Diisi tanda tangan asli dan stempel basah. 12, |Diisi nama lengkap penandatangen laporan, MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, tid BAMBANG P. S, BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum ub. Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 197109121997031001~ 187 - LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT REKAPITULASISURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCATRAN DANA (SP2D) YANG DITERBITKAN UNTUK PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (BOP PAUD) ‘TAHUN ANGGARAN .. | _ SP2D Nilai Nomor Tanggal Re) = Jumilah Kepala Biro/Dinas/Bagian...1) (tanda tangan asli dan stempel basah] Nama... NIP l" Diisi sesuai nomenklatur instans: pengelola kewangan Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum wb, 7 cantly Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 197109121997031001 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ted. BAMBANG P. S. BRODJONEGOROrng wend soreness sid WOO HARA ote opm no oedoweny ey /emBeNnsy eaA/avad Be WER eves pee wan apodeme ee “gap eed apa Bote Wa acne = ir ne en Ta) Sly oa Taman SIN | RET Sa ee | m0 / ar | ow Cy @ vamene: ea vrsesnas NPT, “Vd NVR CISNel MN ISBAOd NVONVENAL YNVC NVAVAWENSa VWRIGNGIN HVIG.L NYO HWHYME ONVA GSNd MND VINA ISNd NUND ISMAONd NVONYPNAL WNVC NVUVAVENSd WARING HVIGL NVC VHEGE ONVA CGSNd MND ISVINUE VN LWWAOS VSad VNVG NVG HVAGVG 9 SAASNVAL NVVIOTIONGd ‘ONWINGL 910Z/L0°RNA/8Y ZOWON VISANONI WITENET NVONVNTH RISING NYANLYEAE XNVELEVT| ing | sojep vuEN pr avyd repeg eeday /retuenay onqey/mesuensy “aeqey/dvNd seu Bledoy Ap ence Gener, sce eter etl eT = = wm a een ee | eee svornenst freveettar erste ws caesar eee Vi" NVIOARLL GSNd MIND ISAAOwd NVONWPNOL YNWC NVAVAVEINGE YWIANGN WATEE NV AWHYGE ONVA GSNe NAD HWTANE SNd MYND IsHdOUd NVONVENAL NVC NVAVAVENGE VWRIGNGIN WATE NVC SVHUGE ONVA GSNd NUN ISVINLGVYTS LYWAOS ~ TetoxODaNOPAONA ‘Ss ‘d ONVEVE “en “VISNOGNI sIanday KVONVAGH PAGLNAW LOOTEOL66TCT6OTZET dIN ONOMAL OAVINIG ARV wepovowey, “AL were vpedoy, sari ee vpeday vase UeHUAp Tenses UeUTES an seep wurey, vad wepeg epedsy /ueBuensy, (ceredequog ueduemyey, yeUA0g) Z ABO PPE (wexedequssy ssestea3] Tem) T AOA FPRd (OT) topo woRap wuTES wsLETEAN| ‘moroy weazop eures eAueperme onqoy /esBuensy ‘Bears /avsid sed eda ‘mod yep Berek yaso: oz edna, meateso323, wy ‘s) fo fe) _ mM ey peal te caneaeay A Woresequued vung eas erieied 8 yard sey of uempecuoe | nyREIp eed esis tortor | I8e tea Be8eo104 vysto wenefequiag IsestTeont Vi, GSNd MIND ISAO NYONVENAL YN NV¥NNOONSd 1 NWINMPAL ISVS! T¥ad ISV'1Lievaga NVYOdV (0% + WNYC NVONWANYS /NVHIGS Ta NWC oy aw nO NVIAMRIL Sad GSNd NANO ISAdOUd NVONVENDL YNVC NVAVAVEINGd ISVSITVES ISVINUA VASA LVNAOS > rbaw PE OO ‘omy ser een tm eau infest cose mp tessa engrave omer pa a | Sered ere, webire 3124 ceoc ED vesteD| =< | wm =e| waned | a @ wo a ae @ @ tte meranns | peattlnae |, Temi aaa | eet, | leas | AEH | ere tne | REN “NVINMIEL | “0G Vi" NVINMRIL GSNd UN NVISVHONGY NVHVEWVL VNVC NWEVAVEGS VARGNGW VIEL NYO MVHRGE ONWA GSNd MND HYINAL CISNd NYAD NVUSVHONGA NVHVEIWL YNVO NWSVAVATSE VNISINAN HVIAL NVO MVEA ONVA ISNd MYND ISVINLdvIda LWNYOA YSdC VNVd NVC HYSGVG GA YSNVEL NVVIOTIONGE ONVINGL 910z/20"xWd/8? XOWON VISANOGNI MITaNdae NVONVAGH RIGINGW NVUALVYGd Ix NVACiysia wepeg epedey /ueduenoyy ongey/usrensy “Be seul, eyedey oo qudasay, smi serosemesn| DEINE th @ m a = = o m @ Gia Se | Pe ree | Se ee spree reeres many a eee ca 0% Vi" NVIOMRLL CSNe MAND NVISVHONGd NVEVEINVL VNVC NVMVAVEINGd NVONWHAIA NYEALNETH VARGNGIN WATE 1dVL AVENE ONVA SNe MAND BYTE SNd MYND NVUSVHONGd NVHVENVL VNVO NVAVAVENGd VIWRIGNGIN WOTad NVC AVH8Ge ONVA CSNd MYND ISVINLEVNTY LYNAOT 2 SensOYODANOPAONE 'S *d ONVEWIVE pa “VISANOGNI NrTandaa NVONVASY RIGLNAW \/ LOOTEOLE6IZI6OTLEI dIN ONOMNA OJAYLNIG JRIV ueraustiay (p\y, uPiieg epedoy an ummy og eeday ‘edtryse weSuap pensos treurpes iN sepap Bure, aya uepeg eredoy /ueduensy ongey /ueduensy Seqzy /cvyia seuc Breday (uoredaquieg veBremoyeH eM) Z MAIO wPRd (oT) mo|OX weHeap wares RKUTTETIAL one (ueredequiog jousqeey wag) TOS 7p [ ‘apo unSuap vues efingmTE! Toe nptsd pep Burws y2209 gg eon padre, coms, - i w SI I el te wy sexy (Ope vat) | Tis | Herm SPH eT cap uugeaoaied | yg uebuoiod | yop ubrekequog wecquoy | TEPRC FH uEMpedued rpeuecieng . WNVO NVDNVAAYGW/NVEIGaTEN NVC. ISVHONGd NVHVEINYL VNVO_NVWNODONGd “ NVINMIRUL ISVSITVAY ISVIALIGVIZS NVEOAVT io /aeN anon NVINMRIL NGd CSNd NANO NVTISVHONGE NVHVEWVL VNVC NVSVAVEIGd ISVSIIV8S ISVIO.LIGVIa LVIANOd ~ Sbr--146 LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA. FORMAT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN, [xo KBPALA DABRATT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ... 8 TAHUN ANGGARAN .... 10) ‘TRIWULAN .... Kumulatif Sisa BOK di Rekening Kas Umum Daerah sd. : Rp GI Triwulan sebelumnya Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara - Triwulan I Rp + Triwulan II Rp + Triwulan It :Rp ol ~ Triwulan IV :Rp Jumlah :Rp Realisasi Penyaluran BOK ke Puskesmas/Rumeh Sakit/Rumah ‘Tunggu Persalinan melalui SP2D Provinsi/ Kabupaten /Kota - Kumulatif s.d Triwulan sebelumnya :Rp ~ ‘Trivutan ini Rp bol - Kumulatif s.d Triwalan ini ERP Gu=Ght0) Sisa BOK di RKUD s.d. Triwulan ini Rp a= @He)-0) Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, ‘Tempat ...19, Tanggal .., (4) Gubernur/Bupati/Waliketa 09) (tenda tangan asli dan stempel basah) 0) Nama 7)-147 - PETUNJUK PENGISIAN NO. URAIAN Tech | Diisi nama provinsi/kabupaten/kota dan tahun anggaran. 2__| Diisi triwalan berkenaan dan Laporan dibuat per triwuilan (tidak digabung) 3 | Diisi selarah sisa BOX yang terdapal pada Rekening Kas Umum Daerah sd. triwulan sebelumnya, 4 | Diisi jumlah transfer BOK dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum __| Daerah pada triwulan I - oe 5 | Diisi jumlah transfer BOK dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I. © _| Diisi transfer BOK dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan HE, 7 | Diisi transfer BOK dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan IV, Diisi jumlah transfer BOK ri Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum | Daerah pada triwulan I, I, Il] dan IV. @ | Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOK ke Puskesmas/Remah |__| Sakit/Rumah Tunggu Persalinan sd. trivalan sebelumnya. 10 | Diisi jumlah penyaluran BOK ke Puskesmas/Rumah Sakit/Rumah Tungga Persalinan triwulan berkenan. Jumlah ini harus sama dengan jurmlah yang tercantum pada Daftar SP2D yang diterbitkan untuk penyaluran BOK Tahun Anggaran 2016 pada {riwulan berkenaan/lampiran __ 11 | Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOK ke Puskesmas/Rumah Sakit/Rumah Tunggn Persalinan s.d, triwulan berkenan. 12. | Diisi jamlah kumulatif sisa BOK yang terdapat pada Rekening Kas Umum Daerah s.d, triwulan berkenaan, 13 | Diisi tempat dibuatrya laporan, | 14 | Diisi tanggal dibuatnya laporan. 15 | Diisi nama jabatan. 7 | 16 | Diisi tanda tangan asli dan stempel basa. 17 | Diisi nama lengkap penandatangan laporan, MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ted. BAMBANG P. S, BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum wb. Kepala Bagian TU. Kementerian —i ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 197109121997031001= 148 - LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA. FORMAT REKAPITULASISURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA REKAPITULAST SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) YANG DITERBITKAN UNTUK PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) TTAHUN ANGGARAN .. ‘TRIVULAN, SPaD Nilai Ne. |-—__ Keteran Nomor ‘Tanggal Re) aa Jumlah Tempat.... tanggel ... Kepala Biro/Dinas/Begian"! (tanda tangan asli dan stempel basah) ‘Nama NIP 1) Diisi sesuai nomenklatur instansi pengelola keuangan MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Unum. _ wb, Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 197109121997031001-149 + LAMPIRAN XIV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA (BOKB} Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara = Semester I : Rp = Semester It : Rp o | Jumlah, P Rp were | Realisusi Penyaluran Dana BOKB ke Balai Penyuluhan KB melalui SP2D Kabupaten/Kota = Semester 1 Rp a - Semester If Rp 8 ~ Kumulatif Rp m8) Sisa Dana BOKB di RKUD 2 Rp WOr=tr91 Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. ‘Tempat ... #4, Tanggal KOP KEPALA DAERAH LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN KABUPATEN/KQTA ...') TAHUN ANGGARAN ... I ‘SEMESTER ... © Bupati/Walikota 1" (landa tangan asli dan stempel base) 41 Nama 25- 150 - PETUNJUK PENGISIAN NO. URAIAN 1 Diisi nama 2 Diisi talun anggaran. 3 Diisi semester berkenaan. 4 | Diisi jumlah transfer Dana BOKB dari Rekening Kas Negara ke Rekcning Kas Umum Daerah pada semester 1. 5 _ | Diisi jumlah transfer Dana BOKB dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada semester ll. 6 | Diisi jumlah transfer Dana BOK dari Relening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada semester | dan/atau Il. ‘7__| Diisi jumiah penggunaan Dana BOKB semester |. 8 _ | Diisi jumlah penggunaan Dana BOKB semester Il 10 | Diisi jumlah sisa Dana BOKB semesier I dan/atau semester Il, 11 _| Diisi tempat dibuatnya laporan. 12. | Diisi tanggal dibuatnya laporan. 13 | Diisi nama jabatan. 14 | Diisi tanda tangan asli dan stempel basah. 15 _ | Diisi nama lengkap penandatangan laporan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S, BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum wb. a= Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 197109121997031001= 181 - LAMPIRAN XV. PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 48/PMK,07/2016 TENTANG REPUBLIK INDONESIA PENGELOLAAN TRANSFER KE DABRAH DAN DANA DESA. FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA REKAPITULASI ‘SURAT PERINTAR PENCAIRAN DANA {SP2D) YANG DITERBITIAN UNTUK PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERUNCANA (BOKB) ‘TAHUN ANGGARAN SEMESTER. y Jumlah_ Tompat... tanggal .. Kepala Biro/Dinas/Bagian'! (tanda tangan asli dan stempel basah} Nama ... MP Dilsi eesuai nomenikatus instans! pengelola keuargan Keterangan, Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum ub. Kepala Bagian T.U, Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO. NIP 197109121997031001 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ted. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO~ 152 - LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA. FORMAT LAPORAN REALISASI DANA PENINGKATAN KAPASITAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH KOP KEPATA DAERAH LAPORAN RBALISASI DANA PENINGKATAN KAPASITAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN (GAH (PK2UKM) PROVINSI/KABUPATEN/KOTA... 1) TAHUN ANGGARAN ... # TANAP 3 Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negare - Tahap! 2 Rp “ - Tahap It + Rp a Jumlah 2 Rp >in Realisasi Penggunaan Dana PK2UKM sesuai SP2D. - Tahap I Rp “ - Tahap Il :Rp o - Kumulatif :Rp ore in Sisa Dana PK2UKM di RKUD :Rp 00 6H) Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. | Tempet ...(0), Tanggal 89 Gubernar/Bupati/Walikota 1% (tanda tangan asli dan stempel basah) Nama #9- 153 - 15 PETUNJUK PENGISIAN NO. ‘URAIAN [1 | Diisi nama provinsi/kabupaten/kota. (2. | piisi tahun anggaran. 3 | Diisi tahap berkenaan. © 4 | pis jumlan trauster Dana PK2UKM dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerab pada tahap 1 5 | Diisi jumlah transfer Dana PK2UKM dari Rekening Kas Negara ke Rekening | Kas Umum Daerah pada tahap TL 6 | Diisi jumlah transfer Dana PK2UKM dari Rekening Kas Negara ke Rekening | Kas Unum Deerah pada tahap I dan/atau UL 7__| piisi jumlat pengaunaan Dena PK2UKM tahap 1 | a | Diisi jumlat penggunaan Dana PK2UKM tahap IL 7 P10 | piisijumiat sisa Dana PK2UKM tahap I dan/atau tahap il. 11 | Diisi tempat dibuatnya laporan, 12 | Diisi tanggal dibuatnya laporan. 13 an. —_ 4 - MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum wb. == Kepala Bagian T-U: Kémenterian ARIF BINTARTO YUWONO. NIP 197109121997031001- 184+ LAMPIRAN XVIL PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR 48/PMK.07/2016 ‘TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER XE DARRAH DAN DANA DESA. FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA. REKAPITULASL SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) DANA PENINGKATAN KAPASITAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGALH (PK2UKM) ‘TAHUN ANGGARAN ... TAHAP... _SP2D Nomor Tempat..., tanggal . Kepela Biro/Dinas/Bagian® | (landa tangan asti dan stempel basah) Nama NP 1) Dis: sesuai nomentelatur instanst pengeola levangen MENTERI KEUANGAN, REPUBLIK INDONESIA, ted, BAMBANG P. S. BRODJONEGORO- Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum = wb Kepala Bagian T.U, Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO NIP 19710912199703 1001- 185 - LAMPIRAN XVIII PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK,.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA PENINGKATAN KAPASITAS KETENAGAKERJAAN KOP KEPALA DAERAH LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA PENINGKATAN KAPASITAS KETENAGAKERJAAN (PK Naker) PROVINSI/KABUPATEN/KOTA... !! TAHUN ANGGARAN ... TAHAP ... 61 Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara + TahapT : Rp i + Tahap I Rp 6 Jumlah Rp oi iH9 Realissi Penggunaan Dana PK Naker sesuai SP2D Provinsi/Kabupaten/ Kota. ‘Tahap | Rp ° - Tahap IL Rp ® - Kumulatif s.d Tehap :Rp erm Sisa Dana PK Naker di RKUD : Rp (0) Demikian laporan ini ditmat dengan sebenarnya. ‘Tempat... (1, Tanggal Gubernur/Pupati/Walikota 09 (tanda tangan asli dan stempel basah) 9 Nama 8)- 186 - PETUNJUK PENGISIAN NO. URAIAN 1 | Diisi nama provinsi/kabupaten/kota. 2 | Diisi tahun angearan. 3__| Diisi tahap berkenaan, 4 | Diisipanlah transier Dana PK Nalkeer dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada tahap 1. § | Diisi jumlah transfer Dana PK Naker dari Rekening Kas Negara ke Rekening, | Sas Umum Daerah pada tahap I 6 — Diisi jumlah transfer Dana PK Naker dari Rekening Kas Negara ke Rekoning | Kas Umum Dacrah pada tahap I dan/atau IL 7 | Diisi jumlah penggunaan Dana PK Naker tahap [ 8 | Diisi jumlah penggunaan Dana PK Naker tahap UL. 10 | Diisi jumiah sisa Dana PK Naker tahap I dan/atan tahap TI. 11 _| Diisi tempat dibuatnya laporan. 12 Diisi tanggal dibuatnya laporan, 13 | Diisi nama jabatan, 14 | Diisi tanda tangan asli dan stempel basal: 15 _| Diisi nama Jengkap penandatangan laporan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan a: Kepala Biro Umum ub. . Kepala Bagian T.U. Kementerian ya ARIF BINTARTO YUWONO. NIP 197109121997031001sitS7e: LAMPIRAN XIX PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA. FORMAT REXAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA RIKAPITULASL ‘SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D] DANA PENINGKATAN KAPASITAS KETENAGAKERJAAN (PK NAKER) TAHUN ANGGARAN ... TAHA Wilai Ry Keterangan Tempat..., tanggal .. Kepala Biro/Dinas/Bagian (tanda tangan asli dan stempel basab) Nama .. MP 1), Dis! seeuai nomenkdatur instansl pengelota keuangan MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO. Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum — wb, ‘ Kepala Bagian T.U, Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO! NIP 197109121997031001,= 188 = - LAMPIRAN XX, PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR 48 /PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER Ki DAERAH DAN DANA DESA. eae SON TIOMAS DANY TRAREYER KR DAERACIDAG DANA DBOA Senior ~ ‘re enh ic pig a Doh ap a MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ted. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum ub. Kepala Bagian 7.U, Kementerian ARIF BINTARITO YUWONO ‘NIP 197109121997031001- 159 i LAMPIRAN XXL PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DABRAH DAN DANA DESA LHENAR RAKEAMTULAST DARA TRARCER KE OATRAIE MAN DANA DBRA, ‘en po gna MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO Salinan sesuei dengan aslinya Kepala Biro Urmura ub. Peta Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO. NIP 197109121997031001- 160 - > LAMPIRAN XXII PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PNK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT SURAT SETORAN BUKAN PAJAK KEMENTERIAN KSUANOAM REFUBLIK SURAT SETORAN Lente ket INDONESIA ‘ine DIREKTORAT JENDERAL SEAN STAR ‘wast SETOR) PERBENDAHARAAN (SSBP) [BENDAIIARA PENERIMA KPH Monde ry L | toneeet eo KE REKENING KAS NEGARA NOMOR A. 1. NPWP Wajit Setor/Hendahara Lie 2, Nama Wajib Setor/Bendahara 2 @ 3, Alamat 2 oo B. 1, Kementerian/Lembaga s[9]9) @ 2. Unit Organisasi Bselon | 0 3. Satuan Kerja : CLOTT)- +. (20) 4. Fungsi/Subfungsi/ Program : CLOT ay 5. Kegiatan/Subkegiatan : OC LLLI sees {12} 6. Lokesi : eastraniot severe (13) ©. Kode Akun dan Uraian Penerimasn : T sons on D. Jumilah Setorun 08) ‘Terbilang : oe ) (a6) B, Surat Penagisan (SPN) ateu Surat 2 NO MOP Sno e( 17) tanggal : (18) Pemindaban Penagihan Piutang Negera (SF3n) KPEN, - (19) PERHATIAN Untuk Keperiuan : Pendapatan Pengembalian Becaleh dahulu petunjuk pengisian formulir_| Transfer ke Dacrah ‘Tahun Anggaran 2011 ates | SSBP pada halaman belakeng ember in, | Sisa BOS TA 2011 untuk Kabapaten/ Kola | see (20) | ~ Diterima Oleh cevcewsne (2M (23) BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN ‘GIRO Tanga cece 25). (23) ‘Tanda Tangan oo (26) ~ (24) Nama Terang sewscesecsnecners (2)= 161 - PETUNJUK PENGISIAN NO, 7 URAIAN 1 dengan kode KPPN (8) digit dan uraian KPPN Penerima Setoran 2 ‘isi dorigan nomor urut SSBP - a isi dengan tangyal SSBP dibuat | 4 | Diisi dengan kode Rekening Kas Negara KPPN bersangkutan 5 Diisi dengan nomor NPWP Bendahara Umum Daerah 6 _| Diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah 7 __ | Diisi dengan alamat jelas Wajib Setor/Wajib Bayar _ 8 Diisi dengan kede 999 (Bendahara Umum Daerah) 9 _| Diisi dengan kode 05 (Pengelolaan Transfer ke Daerah) 10 | Diis' dengan kode ..... (untuk pembayaran BOS TA 2013) 11 |Diiei dengan kode ...»... (Program Pengelolaan Anggaran Transfer ke Daerah) 12 _| Diisi dengan kod (Pengelolaan Transfer Dana Lainnya) 13 _ | Diisi dengan kode ........ (Lokasi DXI Jakarta) 7 14 ___| Diisi dengan Kode Akun 6 (cnam| digit... — 15 __ | Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan 16 _| Diisi dengan Jumlah Rupiah yang disetorkan dengan huruf 17__ | Diisi nomor SPN dan SP3N dalam hal terdapat Surat Penelapannya. | 18 _ | Diisi dengan tangpal SPN dan SPN | 19 | Diisi dengan 3 (tiga) digit kode KPPN dan naina KPPN Penerbit SPN atau Penerimaan SP3N 20 |Diisi dengan Pendapatan Pengembalian Tvansfer ke Daerah Tahun | Anggaran 2011 aias Sisa BOS TA 2011 untuk Kabupaten/Kota | (diisi nama daerah yang sesuai) 21 & 22 | Diisi dengan tempat/nama kota den tanggal dibuatn | 23 & 24 | Diisi dengan nama, NIP, dan stempel satker_ - 25 _| Diisi dengan tanggal diterimanya sctoran terscbut oleg Bank/Pos Persepsi 26 & 27 | Diisi dengan Nama dan ‘Tanda Tangan Penerima di Dank/Pos Persepsi - serta stempel Bank/Pos Persepsi Catatan: - Diisi dengan huruf capital atau dilketile ~ Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk sctoran satu mata Anggaran Penerimaan (MAP) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Unum ub. Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO NIP 197109121997031001~163:- LAMPIRAN XXIII PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS DAN/ATAU DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN LAPORAN PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS DAN/ATAU DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAY TAHUN ANGGARAN.... Yang bertanda tangan di bawal ini ...1 menyatakan bahwa seya berlangeung jawab penuh atas kebenaran Laporan Penggunaan Sisa Dana Alokasi Khusus dan Dana Alokasi Khusus Tambahan Tahun Angearan ...) dengan rincian, sebagai berikut: Realisasi |g, Sisa DAK Sisa DAK di No. | Bidang : Pembayaran dari ‘Tabun...8 De RKUD? a Rp. Rp. 2 ee Rp. 3 t. Rp. Trp. = Dst.| Jumlah® | Rp. Rp. 1 1~ 163 - PETUNJUK PENGISIAN NO. URAIAN 1, _| Diisi sesuai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkat 2. | Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni a. gubernur bagi daerah provinsi; b. bupati bagi daerah kabupaten; atau ¢_walikota bagi daerah kota, Diisi sesuai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan. 3. 4,_| Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK bersangicutan, 5. | Kolom diisi sesuai dengan jumlah sisa DAK masing-masing rincian bidang DAK bersangkutan 6. | Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran sisa DAK ke pihak Ketiga dari rekening kas umum dacrah melalui SP2D daerah untuk rincian bidang DAK bersangkutan. * 7. | Kolom diisi seswai dengan jumlah sisa DAK di rekening kas umum daerah sampai dengan tanggal penandatanganan laporan, [2._[ Baris dis! sesaai dengan jurntah keseharuban dari masing-masing kolom, 9. _| Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan. 10. | Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni: a. gubernur bagi daerah provinsi; b, bupati bagi daerah kabupaten; atau c. walikota bagi dacrah kota, 11, | Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersanekutan, 12, | Diisi sesuai dengan nama kepala dacrah bersangkutan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum ub. Kepala Bagian T.U. Kementerian ARIF BINTARTO YUWONO NIP 197109121997031001164 LAMPIRAN XXIV. PERATURAN MENTERI KSUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.07/2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA, REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA DAERAH (SP2D) ATAS PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS ‘TAHUN ANGGARAN... 9 No. |-—Homora Pangea] Mili DAK? | Keterangan 9 —— Biang... 4 1 7 xeon [Rp =| | 2 “ | Rp... i 3 TRp... a Dst. 7 I Rp... Jamia? Rp Bidang... ©~ 165 - PETUNJUK PENGISIAN NO. URAIAN ‘Diisi sesuai dengan tahun anggeran sisa DAK yang dilaporkan, 2. | Kolom diisi sesuai dengan nomor SP2D alas realisasi penggunaan sisa DAK sesuai bidang DAK bersangkutan. 2, | Kolom diisi sesuai dengan tanggal SP2D alas realisasi penggunaan sina DAK sesuai bidang DAK bersangkutan, Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan sisa DAK sesuai bidang DAK bersangkutan, Kolom diisi dengan ketcrangan atas SP2D ates realisasi penggunaan sisa DAK sesuai bidang DAK bersengkutan. | Diisi sesuai dengan rincianbidang DAK bersangkatan. | Baris diisi sesuai dengan jumlah dari masing-masing kolom nilai untuk | masing-masing rincian bidang DAK. Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhen dari masing-masing kolom nilai. Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan, 10. | Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni a. gubernur bagi daerah provinsi, 1b. bupati bagi daerah kabupaten; atau c. walikota bagi daerah kota. 11. | Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan, 12, | Diisi sesuai dengan nama kepala daerah, MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum wb. Kepala Bagian T.U, Keimenterian ARIF BINTARTO YUWONO, NIP 197109121997031001