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JOHN MORGAN - Epidemiología Guía de Estudio
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JOHN MORGAN - Epidemiología Guía de Estudio
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EPIDEMIOLOGIA
GUIA DE ESTUDIO
por John Morgan
ACTUALIZADO EN
Octubre de 1986
Traductor: Dr. Carlos Odicino
Revisor Tecnico: Joan Sabate
Universidad de Loma Linda
Escuela de Salud
Programa de Epidemiologia
Nichol Hall, Cuarto 2006
Loma Linda, CA 92350
(714) 824-4573
E1 uso de este documento es para prop6sitos educaciona1es
unicamente y no se vende con propositos lucrativos. Ninguna
secci6n de esta obra puede ser reproducida sin el expreso
permiso de John Morgan
Indice
Tema Pagina No.
IntroducciOn a la Epidemiologia: 1
DefiniciOn 1
Contrastes entre Enfermedad Aguda, CrOnica,
Infecciosa, y No Infecciosa 1
Hie.toria de Ia Epidemiologia 5
Listas de Mortalidad en Londres 6
Modelo de Certificado de Defunei6n en los E.U. 6A
MediciOn de las Tasas de Enfermedad,
Tasas y Proporciones: 13
Ineidencia y Prevaleneia 13
Tasa~ Estandarizadas y Proporeiones: 19
Estandarizaci6n Directa 19
EstandarizaeiOn Indired:a 21
RazOn Estandarizada de Mortalidad (REM) 22
Sumario de las Medidas de Morbilidad y Mortalidad
Mortalidad Proporcional vs Mortalidad Por
Causa Especffica 25
Prevenc iOn: Pr i m<='' lr i a, Secundar i a, y Terci ar i a
ComparaciOn de las Proporciones y Tasas de Enfermedad
ComparaciOn de las Causas de Muerte
Fuentes de InformaciOn Demogr~ffca y
Estadistieas Vitales ~50
Sumario EpidemiolOgico de la Enfermedad Infecciosa 34
DiseNo de Estudio EpidemiolOgico - Comprebaci6n de la
HipOtesis vs Elaboraci6n de la Hip6tesis 38
Tipes Especificos de Estudio - Ventajas y Limitaciones 43
_'1'
Estudios Descriptivos 4 .....
Estudios de Correlaci6n 4 '......
I
Indice (Continuaci6n)
Tema Pagina No.
Dise~o de Estudio EPidemi1169iCO (continuaci6n)
Estudios Transversales 44
Estudios de Casos y Controles 45
Estudios de Cohortes 48
Medidas de AsociaciOn Utilizadas en los Estudios de
Casos y Controles 53
Pruebas de SignificaciOn Estadistica 56
Analisis de la RelaciOn Entre la Dosis y
RespLtesta 58
Riesgo Atribuible (RA) vs el Riesgo Atribuible
de la Poblaci6n (RAP) 60
Estudios de Cohortss No.Concurrentes 62
ComparaciOn del Tiempo Real de los Estudios
Longitudinales 6 ":!'
' ....
Enfermedad de Origen Desconocido 64
Factor de ConfusiOn Definido y Dividido 65
Control de los Factorss de ConfusiOn 67
Asoci aci ones Di rectas en Contraste con 1 as IJidi rectas 71
Equiparamiento (Matching) en los Estudios de Casos y
Controles 7 <...;;
Tamizaje ("Screening"): 76
Requisitos Para un Tamizaje Satisfactorio 77
Sensibilidad y Especificidad 78
Pruebas de Tamizaje Analogas 82
Prueba. de Tamizaje en Serie 83
Valor Predictivo Positivo 83
Sesgo por Ventaja en el Tiempo 84
Sesgo de DuraciOn 84
II
Indice (Continuaci6n)
Tema F'Agina No.
Epidemiolagia Experimental 86
Experimentos Verdaderos 86
Experimentos Artificiales 86
Estudios de Intervenci6n 86
Experimentos Naturales 86
Ensayos Clinicos 87
TerminalS y Conceptos EmpleadolS en Epidemiologia
E~{perimental 89
III
NOTA DEL REVISOR
Algunos t.rminos epidemio16gicos son de dificil traducci6n,
debido a la inexistencia en castellano de un vocablo
equivalente e id6neo para cada concepto estadistico 0
epidemiol6gico en ingl.s. Por -ello, cada traductor ha usado
diferentes acepciones al traducir un mismo termino
epidemiol6gico, habi.ndose creado cierta confusi6n
tarminol6gica an la literatura epidemiol6gica en castellano.
Con la intenci6n de ayudar al lector que consulta adem~s
otros textos epidemio16gicos, ofrecamos una lista de
aquellos t.rminos usados en esta manual qua han sido
traducidos en otras obras de diferente manara.
J.S.
GLOSARIO
BIAS - 5e5go, di5torsion
CAUSE SPECIFIC - especifico segdn causa
CONFOUNDING VARIABLES - variables de confusion, variables
que se prestan a confusion
CROSS-SECTIONAL transversal, en secclon, seccional
EARLY DETECTION deteccion temprana, deteccion precoz
EARLY DIAGNOSIS - diagnostico temprano, diagn6stico precoz
MATCHING - equiparar, comparar, equiparamiento
NON-RESPONSE - no respuesta, falta de respuesta, que no
responde
ODDS - p05ibilidades, probabilidades, relaci6n de opuestos
ODDS RATIO - razon proporcional, raz6n de posibilidades,
posibilidades relativas
POINT PREVALENCE - punta de prevalencia, prevalencia puntual
RANDOM - al azar, aleatorio
SELECTION OF CASES - selecci6n de casos, elecci6n de Casos
STANDARDIZE - estandarizar, ajustar, normalizar
STANDARDIZED MORTALITY RATIO (SMR) - raz6n estandarizada de
mortalidad, cociente de mortalidad ajustada,
Felaci6n normalizada de mortalidad
RATIO - razon, cociente, relaci6n
UNBIASED - imparcial, sin distorcion, no sesgado
VITAL RECORDS - registros vitales, registro civil
INTRODUCCION A LA EPlDEMIOLOGIA
DefiniciOn de Epidemiologia y Salud PDblica
r"~' La epidemiologia es definida en algLlnas ocasiones de una forma
incompleta coma uel estudio de las epidemias. u Aunque la
epidemiologia se origin6 can el estudio epid~mico de las
enfermedades infecciosas, hoy dia las enfermedades no infecciosas
son de una importancia relevante. Asi pues, una definiciOn
actLlalizada de esta ciencia deberia abarcar tanto la enfermedad
infecciosa como la crOnica.
La epidemiologia moderna se ha convertido en un elemento
importan"ce en salud publica. Salud pllblica esta encargada de
controlar la incidencia y curso de las enfermedades en las
poblaciones. La epidemiologia constituye los metodos cientificos
utilizados en salud pUblica.
Epidemiologia de las Enfermedades lnfecciosas en Contraste con la
Epidemioloia de las Enfermedades CrOnicas
JA qu~ se Ie llama enfermedad crOnica? Es una enfermedad de
larga duraciOn.
]Qu~ es 10 opuesto de una enfermedad crOnica? Una enfermedad
aguda - enfermedad de corta duraciOn.
JQu~ es una enfermedad infecciosa? Es una enfermedad producida
~" por microorganismos vivas (bacterias, hongos, protozoarios,
par~sitos, virus, etc).
]Que es 10 opuesto de una enfermedad infecciosa? Una enfermedad
no infecciosa.
CRONICA AGUDA
Tuberculosis, Influenza viral,
..
Lepra,
Sifilis, Sarampi 6n,
Parotiditis,
.. Elefantiasis, Salmonelosis,
INFEC- Polio, Esquistoso- Hepatitis Viral,
ClaSA miasis, ciertas Gonorrea, Peste,
.
Malarias
. Rabia, ciertas
IvJal ar i as, etc .
:
-----------------------
C~ncer, Alcoholismo
------------------------
Homicidio,
Na Enfermedad Cardio- Infarto del Miocardio,:
INFEC- vascular, Efectos Muerte Cardiaca Sd-
ClaSA secundarios de ac- bita, ACV, Accidentes
cidentes no fatales, fatales, Suicidio
Enfisema
/~~" Una gefiniciOn de epidemi,ologia m~s actualizada es - El estudio
de la distribuci6n y determinantes de salud y enfermedad en la
pobl aciOn. - L1na seri e de metodos para concl Lti r acerca de 1 as
causas y curso de la enfermedad--elementos indispen~ables para un
acercamiento integral en salud pdblica para el control de la
incidencia y progresi6n de la enfermedad.
1
Generalidades Sobre la Metodologia Clinica en Contraste
con la de Saluci POblica
Generalidades
Clinica Salud PLlblica
uno para uno uno para much os
orientado al caso orientado al grupo
orientado al numerador orientado al denominador
y numerador
orientado al consumidor orientado al proveedor
activo (el cliente esta pOI'" 10 pasivo (el cliente no esta
general involucrado) involucrado general mente)
orientado a cualidad orientado al beneficia del
cos'to
objetivos mutuamente acordados decision pOI'" proceso (puede
5er pobremente definido)
orientado al tratamiento orientado a la prevencion
(generalmente)
Generalidades Sabre la Metodalogia Clinica en Contraste
con la Epidemiologica
Generalidades
Clinica Epidemiologica
"tengo dolor ll 1. evento ex i ste dolor
"donde duele" 2. localizacion donde esta el dolor
"cuanto duele" 3. magnitud que porcion de la poblacion
"cuando duele" 4. presentacion curso de tiempo, larga dura-
cion~ estacional
"que hizo" 5Q determinantes ocupacional, estilo de vida,
sexo, edad, expasici6n etc.
!lusted tiene" 6. designacion problema de S.P.
"usted deberia" 7. tratamiento probl ema de S. F' ..
"se siente mejor" 8. evaluacion cambia en la parte de la
poblacion can el problema
2
RlI!glll dcr 109 ar_nde9 Ndmrwotl. SI II! 1 nUtllll!r-D de vlPc:e'll qua
un ~nparlmento ~e repito 'lIO aUtlllPntlll, I . pr-opor-c:IOn d.l
nl'mero dIP ocurrl!'nei _9 I!'ll I tog_. can el fll\mero de pruebas
tend.rlll a oIIIproHltllar!!!e .. 111 probabllid4!!d t.Orlc:a dol
rlP'lIult4!!do que s.,.f_ par-a una pruebill individUlll1
Tabh 5-3 Resultados 6Rperi~.ntAl.g d. TirAr .1 Air. un.
Tachuela
Hul ti pI O!l n C,.&) en Cad. Acumuh,U vo Mul Uplos (0' en Cad. Acumulalivo
de 10
Tiro.
Seril! d. 10
Tiro'll
p' ,b' de 10
Tiro.
n
Sar il! de 10
Tiro.
p'lb)
,
2
5
7
5/10 -0.500
12/20 - 0.600
28
21
;)
5
156(260 - 0.600
161(270 - 0.596
l 10 22130 - 0.133 28 7 168(280 - 0.600.
.- 8 28/40 - 0.700 29 7 17S/290 ... 0.603
184,300 - 0.613
5 9 'DISO - 0.740 30 9
8 5 "2/60 - 0.700 31 7 1911310 - 0.616
7 8 -'B170 - 0.688 32 7 1981320 - 0.619
8 8 54/80 -0.675 3~ 1 205(.tl0 - 0.621
9 2 58/90 - 0.622 3"- 8 211 riAiJ - 0.621
10 4 801100 - 0.600 35 7 2181350 - 0.623
11 '4 84/110 - 0.582 36 8 2241360 - 0.622
12 7 71/120 - 0.592 31 4 2281370 - 0.618
'13 6 77/130 - 0.592 38 Ei 2341380 - 0.616
14 8 85/140 - 0.607 39 4 2381390 - 0.610
15 8 91 /150 ~ 0.6tJ7 40 5 243/400 .. 0.608
16 3 9-4/160 - 0.588 41 5 248/410 .. 0.605
17 1 101/170 - 0.594 "2 7 255/420 - 0.607
. 18 9 110/180 - 0.811 43 1 2621430 .. 0.609
19 7 .111/190 - 0.818 44 8 268/440 .. 0.609
20 3 120/200 - 0.600 45 4 272/450 .. 0.604-
21 5 125/210 - 0.595 48 . 1 279/460 .. 0.607
22 8 1331220 - 0.605 47 5 284/470 - 0.604
23 8 141/230 - 0.613 48 8 2.921480 - 0.609
. 24' 8 147(240 - 0.613 49 5 291/490 - 0.606
25 8. 1531250 .. 0.612 50, S 303/500 - 0.606
rr'ob.bi I i d .. d E~:peri mental de que 1" F'unt. dll'
I. T.chuela Est .. U.c:la Arriba
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III
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2" 6 a 10 20 40 so 60
Multlplos de to Tiro.
Fuente. Elementary Statistic!!! 3r~ edicien.
por Robert Johnson, Danbury Pr lQSO
3
Los T"'rminos Importantes en 5alud Publica y Epidemiologia
$alud
F'(tbl iea Epidemiolog!a
1- Distribuc::i6n 51 51
2. Determinantes 51 51
..
......
'T
Impedimentos 51
: 91
4. Impart ic::i 6n ... 51 NO
Generalidades 50bre Microbiologia y Epidemiologia
Fac::etas de 1a Metodologia
Microbiologia Epidemiologia
Laminillas 1. Campo Comunidad
l'1i crosc::opi 0 2e equipo Computadora
Filtros de Iuz 3. logicial (lisoftware") Pruebas
Estadistic:as
Observaei6n y 4. Interpretacion Observac:i6n y
Raz6n Raz6n
4
Histo~ia de la Epidemiologia
La epidemiologia comenz6 con el estudio de las enfe~medades
infecciosas. El desa~~ollo de la bacte~iologia, fisiologia, patologia
y ot~as disciplinas medicas ~elacionadas desde el siglo pasado han
abie~to el camino pa~a la uniOn del campo de la medicina con las
matem~tica5 hasta 10 que aho~a conocemos como epidemiologia.
Hip6c~ates (460-370 A.C.> fue p~obablemente el p~ime~o en demost~a~
el usa del pensamlento epidemiolOgico. En su tratado ~Sob~e Ai~es,
~guas, Luga~es y Epidemias~ acu:O el termino de
epidemlologla: (del g~lego) epi Idemos/logos
sobrel pob lac 1 C'jr'i71~tud i 0 "estudio sob~e
~. . . pobI aCI'i5'!
~ntl'
HipOc~ates diD impo~tancia a las influencias ambientales en la
determinaciOn de la salud.
P~obablemente el p~ime~ uso sofisticado de las estadisticas en el
an~lisis de enfe~medad fue llevado a cabo en 1662, po~ John' Graunt al
esta~ anal i zando los ce~tif i carlos de mci~talldad en Londres. Esto
se:a16 el su~gimiento de' las e.tadisticas vitales, el fundamento de
la epidemiologia y la salud pdblica. Los ce~tificados de mo~talidad
en Lond~es e~an documentos legales que ~egist~aban la edad, sexo,
luga~ de ~esidencia y la causa de mue~te pa~a vi~tualmente todas las
pe~sonas q'ue morian cadasemana en Lond~e"'s comenzando en 1532. Habi an
sido examinados individualmente du~ante alos po~ un nOme~o de
dive~sos medicos y p~ofesionales sanita~ios, pero ningdn pat~On
consistente pudo se~ observado. Graunt fue el p~ime~o que intentO
?naliza~ estos certificados de una mane~a colectiva. Los 0~den6 en
g~upos de causas que fue~on simila~es, y los pat~ones empeza~on a
su~gi~. Una de las p~ime~as observaciones de G~aunt (algo que ya
damos po~ supuesto actual mente) fue que la gente que mo~ia de cie~tas
enfe~medades tendia a ~epresenta~ dife~entes categorias de edad que
aquellos que mo~ian de ot~as causas. Poco despues obse~v6 que existia
cie~ta constancia en el nOme~o de mue~tes po~ causas especificas
cuando fue~on compa~ados dife~entes a:os(y poste~io~mente,
estaciones). Utilizando este metodo sencillo, G~aunt pudo mostrar que
:La sdad y la estaciOn del alo fueron elementos de p~edicci6n
i ;npo~tantes en el nt.:tme~6 y 'ti po de mue~tes en LondFes. Esta:' i de,a es
actual mente una de las mas Eicaslcasem medlClna clinica. Sin emba~go,
no habia sido completamehte desc~ita hasta entonces. Graunt tambien
demost~O la necesidad de busca~ grupos especificos de edad al
analiza~ la mayo~ia de las enfe~medades, y tuvo exito en distinguir
entre las tasas de mortalidad u~bana y ~u~al. EstratificO las
enfermedades agudas y crOnlcas y cre6 taDlas de vida, que son
conside~adas por las pautas modernas como s.ofisticadas.
5
Tabla 2-1
ExtractoB de las "Observaciones Pol!ticas v Naturales 1'1encionAdas en
e1 Indice Siguienta y Raalizadas de los Registros de l'Iortalidad" John
Graunt, Londres, 1662
LAS ENFERHEDAOES Y ACCIDENTES ESTE A~O DE 1632
Abortos y Obitos 445' Ictericias 43 '-'
Aterrorizado 1 Quijada Caida 8
Ancianidad 628 Abscesos 74
Fiebre Intermitente 43 Huertos Po~ ~ccidentes
Diversos 46
ApopleHa 17 Escro-Fu1a 38
Mordida par Perro Rabioso 1 Letarqia
,.,....
Hemorragia 3 Higado Agrandado 87
01arrea y Oiarrea Con Sangre 348 Lunatico :5
Contusionesp Supuraciones,
Llagas, y Ulceras 28 Oesaparec:idos 15
Gluemaduras 5 Sarampi.On 80
Rupturas 9 Asesinaeos 7
Cancer y Lobo 10 Asfi:dados 9 e Inanicion
Ulcera Bucal 1 al Tomar 'Pecho 7
Parto 171 Paralisi s 25
Reclen Nacidos " Infantes 2,268 Hemorroides 1
Catarro y Tos 55 Pest. B
COlico. Piedras. y Oisuria 56 Panico ....
1"'!"
ConsunciOn 19 797 Pleuresia y Bazo 36
Convulsiones 241 Manchas I'loradas y Fiebre
Eruptiva 38
Cortaduras con Piedras 5 Ami gdal i ti s ... I
MuertoB an la Calle y Huertos Elevar la Luz 98
de Hambre 6 Ciatica 1
Hidropesia a HinchazOn 267 Escorbuto y ComezOn 9
Ahogados 34 Muerte Repentina 62
Ejecutados y ApachurradoB Hasta Huerte por Sobre Abundancia 86
1a Huerta 18 Sarpullido Porcino 6
Epilep!!Jia 7 Oielites 470
Fiebre 1,109 Afta 0 Erupc:iones Bucales 40
Fi.tula 13 Timpanismo 13
Viruela. 531 Tisic:o 34
Sarpullido Frances 12 VOmitos
Gangrena 5 Lombric:es '27
Gota 4 Triste%a 11
Hombrws 4,994 Hombres 4.932 Muerte!l POl'"
"'ujere. Bautizadas 4,590 Mujerl!s Enterradas 4,603 1,;'1 Peste- a
Total 9,584 Total 9.535
Aumento de entier-ros en las 122 parrOquias. y en e1 Hospital para
Lazaretos est. ana - 993
Oisminuc:iOn de loll. muerte. por peste en las 122 parroquias y en el
Hospital para Lazaretos este ano - 266
--------------------------------------------------~--------~-------
Fuente: Wilcox, W.F. editor "Observaciones Naturales y Politicas
Realizadas de los Registros de Mortalidad par John Grilunt"
(reimpr"sion de loll primera edic:iOn~ 1662) Johns Hopkins F'ress. 1937
Tabla 2-2
Muel"'tes en 1a poblac:iOn datos por 1a Compan:i:a de Agua Southwark y
Vauxhall y 1. Compania de Agua Lambeth, Londras, 1853
"Mm Muert.es Muert.P"S en
de por cada 10,000
Casas COlera Casas
-----------------------------------------------~-------------------
Campania Southwark y Vauxhall 4"'.046 1,263 ::H5
CompaiUa Lambeth 26,407 98 37
Resto d. Londre. 256,423 1.422 59
-------------------------------------------------------------~-----
Fuente: Snow Sobre Calera. una reimpre!';inn de '2. trabajos realizados
par John Snow,MD junto con una biografia pOI'" B.W. Richardson y una
introducciOn por Wade Hampton Frost. New York: The Common~I4l!'i!ll th Fund.
1936. P.fIg. S6
6
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viviO .. J Llj-
funtc. 5i ) a i3';:-ii~;:;p:;;;iZ~~-(r;;;;;;j;;-;~t;;;;1-U -q;;;n:;:r;;;-l~--I i:ib:-Ti P;:;-;;;-N;;Lj;:;ci;;r i4~:-I:;,;,;'r l
lIIuert .. ccurrjo ... yor pa, tft de :au vida aUT. si e$tu"" jubiJ .. <lo) 0 Indu<otri.. iLl ..m:'" - r::stJldo ,
uo un. insti"
tuciO". In- i4b:_-C;;;;;j;;d;:;-----------li.4;;:Cr;:;d;;rl:-~;;b l;;~ ;;------r1<id:-ii;;;;t;;:; ii;i;;;:-Li;llt;;;----:
dique donLl.. 1 tl<.al i zacl On de ) .. I::i udad (!O:{ 0 Nu) ;
vivi() anto'!:; de __ . ________ . ________________ __________________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ______ 1
lOU ingresc:> 141if.C.. ll .. V NUn...ro 15.Nombra del f'adrlf- Pri ....r 5.,gundu Ap.,llido 1
1
i6:-N;;;b;;-d;-i;-M~d;;:-p;:-im~;-----s;~~d;;----APoiird;;----117~:_N~;b;;-d;i-i~f~;;~t;---~
i1b~-~r~rlr;-rl~i-J~f~;;;.t;_-------------------------- ----------------------------
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motivotJieran I}!bidu.
I .. (b) Q CQlna consecuenci. de __________________________
Causa ,n_-
di a ta. m.... -
D.,bldo-;-;;-~;;;;;-~~;;;;:;:;;;;ci;-d;;--------------
.( c) _____._____________________________________ _ _________________________
cione la cau princ1paJ de muerte .1 final. .
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buv ..ron 1. ",uurte pero nQ ... A.. clon ......... con 1 .. call.a (sl " "0) ,
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6A
....
Graunt en su descripci6n de los registros Ge mortalidad de Londres
resumi6 diversos principios elementales importantes en el pensamiento
epidemio16gico.
1. Datos abundantes deben ser reducidos a unas cuantas tablas
precisas.
2. La descripci6n de est os datos debe ser breve <y objetiva).
3. La interpretaci6n de estos datos debe ser conservadora.
4. Puede sacarse provecho al observar los datos que surgen de las
poblaciones.
A principios del *i'
siglo XVIII, Ramazzini en su Tratado Sabre las
Enfermedades de los Comerciantes de 1700", observ6 que el c~ncer de
mama se encontraba m.s frecuentemente entre monjas que en otras
mujeres. Esta observacion condujo a varias revisiones estadisticas
bastante sofisticadas de los registros de mortalidad en Verona,
Italia, en el que se determina que las monjas experimentaban 5 veces
m.s la proporcian de c.ncer mamario en comparaci6n a otras mujeres de
la misma poblacion.
Medio siglo despu~s en Londres, Percivall Pott, un relevante
cirujano, reporto un~ arupo de casos !concaneer ae escroto en
muchachos jovenes de L~ndres. Debao a que ssta enfermedad era rara,
este grupo de casos se Eonvirtio en foco de mucha atencian. Se
descubrio r.pidamente que todos los casos vistos por Pott fueron de
hu~rfanos javene~ que trabajaban como limpiachimeneas. Deede entonces
se ha sabido que el hollin de las chlmeneas es un potente carcinageno
y fue uno de los primeros carcinogenos identificados en el medio
ambi e n t e . ' - - . . . /
Durante la_d~cada de 1840 en Viena, un m~dico llamado Ignaz
Seimmelweiss condujo LIn estudio epldemlol!5g'ico bastante sofisticado.
Observ6 un cambio en la tendencia de la mortalidad maternal por
fiebre puerperal en dos guardias de matern1clad en el gran hospItal
universitario. Parece que d~rante periodos anteriores (1833-1840)
parteras practicantes, estudiantes de medicina y m~dicos habian side
regularmente distribuidos en las dos guardias de maternidad
hospitalarias. En 1840, este sistema de entrenamiento se cambia,
siendo una de las guardias utilizadas para el entrenamiento de
parteras y el otro utilizado exclusivamente para m~dicos y
estudiantes de medicina. Durante el periodo anterior, las tasas de
mortalidad entre las dos guardias fueron casi id~nticas, mientras que
despu~s del cambio, Seimmelweiss observa una marcada diferencia. Las
nuevas tasas fueron calculadas sienda de 3.3 muertes (24/726) ~or
Fada 100 partos en la guardia atendida por parteras y parteras
practicantes, y de 9.9 muertes (45/454) por cada 100 partos en los
manejados por m~dicos y estudiantes de medicina.
I Este hallazgo
perturb6 a Seimmelwelss, siendo que ~l era
m~dico general, y desafiaba sus' habilidades como investigador
cientifico. Empez6 a notar las diferencias en las actividades
realizadas en cada una de las guardias y pronto hizo un
descubrimiento sobresaliente. Los m~dicos y los estudiantes de
medicina realizaban aut6psias en los pacientes fal1ecldos como parte
de sus actividades regu ares, IDlen ~as que as parteras no.
Seimmelweiss hizo la hipatesis de que algLln "agente lnteccloso" era
.~.
transmitido de los cuerpos de las personas fallecidas por via de los
7
practicantes de medicina a las mujeres que iban a dar a luz. En 1847
pidiO que los m.dicos, parteras, y estudiantes de medicina adoptaran
la pr.ctica de lavarse las manos con agua suavemente tratada con
cloro antes de reallzar los aluifibramlem:d'S. Las tasas de mort~l idad
r.pidamente bajaron a 1.3 muertes por cada 100 partos en ambas
guardias con la eliminaei6n de la mayorfa ae los c~sos de fiebre
puel~peral. Si bi en este metoda de comparaci On pudi e'ra parecer Obvi 0
hoy dia, no fue bien recibido por los colegas de Seimmelweiss que
consideraron el concepto de diseminaciOn de enfermedad por medio de
un agente transmisible como casi una herejia. ObservaciOnes simi lares
fueron hechas por el ci~ujano Lord Lister en Inglaterra, pero fueron
ignoradas por varias decadas.
Gran parte del pensamiento epidemio16gico temprano se desarrollO
como resultado de las plagas que habian asolado Europa por muchos
siglos. La mayoria de las creencias comunes acerca de las eausas de
enfermedad fueron basadas en observaciones subjetivas hechas de
individuos. Uno de los conceptos aceptados sobre la causa de
enfermedad era la Teoria Telurica Cosmica en que se creia que la
lcealizaciOn de los cuerpos celestes y signos astrolOgicos de ciertas
personas ocasionaba algunas enfermedades, mi~ntr~s que otros eran
eximidos de elIas. La astrologia moderna probablemente tuvo su origen
en esta teoria. A mediados del siglo XIX (antes de la decada de 1860)
otra creencia popular fue la Divina Retribucion como causa de
enfermedad. Los proponentes de esta teoria creian que las
enfermedades eran causada. por varios dioses en sus intentos de
castigar a cierta gente. Aunque conceptual mente equivocados, esta
creencia sembrO la idea de que el riesgo de las personas para
desarrollar una enfermedad especifica estaba determinada grandemente
por sus acciones.
Un paso necesario en el entendimiento de la causa de enfermedad
fue el cambio de las observaciones hechas de individuos en particular
a observaciones basadas en las caracteristicas de la poblaciOn. Esta
transiciOn fue apoyada por la creencia al fin del siglo XIX de que
las enfermedades resultaban par la exposieiOn a los efectos malisimos
del aire nocturno (teoria del miasma). La teoria del miasma parece
haberse originado en Francia donde se observO que despues de la
exposiciOn a los efectos particularmente daRinos del mal aire que
rodeaba las .reas pantanosas, existia un aumento en el n~mero de
ciertos tipos de enfermedades. La malaria fue llamada asi a causa de
la creencia difundida de que resultaba de la inspiraciOn de aire
estancado asociado con los pantanos. Si bien incorrecta~ esta
observaciOn que fue basada en un grupo de datos facilitO la
aceptaciOn del concepto de que las enfermedades no se dispersaban al
azar por toda la poblaciOn, sino que fue asociada con ciertas
caracteristicas ambientales.
'William Farr, medico y superintendente del Depar-tmento de
Estadisticas de la gficina General de Registros para 1a Gran BretaRa,
aplicO metodos de estudio de poblaciOn para el problema ael colera
siempre presente en Londres y sus .reas circunvecinas. Anteg de su
trabaja, se habia sugerido ~ue el n~mero de casos de cOlera en
Londres era inversamente relaelonado con la altitud sObr'e el nivel
del mar a la cual ellos se encontraban
"
8
Far-r- documento esta asoci aci an inver-sa con 1 a al ti tud. pr-esentando ',---/
165 datos siguientes.
Elevacian en NClmer-o de t1w:?r-tes de
Pies de las Ter-r-aplenes desde Caler-a por- Cada
Regiones la Par-te M~s Baja 10,000 Hatitantes
t1enos de 20 1 102
20 40 2 65
40 - 60 3 34
60 - 80 4 27
80 -100 5 '"">'-'
..::..a:;.
100 -120 6 17
120 -360 18 7
En esta tabla, cada ter-r-apl~n r-epr-esenta un cambio de 20 pies de
elevaciOn. Las muer-tes en Londr-es por- cOler-a fuer-on puestas en una
gr-afica mostr-ando cada ter-r-apl~n con la poblacion que vivia a Ese
nivel. Estos datos muestr-an que las per-sonas que vivian a
elevaciones m~s bajas exper-imentaban un r-iesgo substancial mas alto
de mor-ir par- cOler-a, con una disminucion gr-adual en la mor-talidad
confor-me aumentaba la altitud.
Si bien estuvier-on incor-rectos en sus conclusiones, los
pr-oponentes de la teor-ia del miasma utilizar-on estos hallazgos par-a
apoyar- su hipOtesis ar-gumentando que confor-me se aumentaba la
altitud, la distancia del air-e pestilente de los pantanos de igual
maner-a se apar-taba aCtn mas. No se sor-pr-endier-on por- el hecho de que------/
los casos de cOler-a fuer-an menos comunes a altitudes mas elevadas.
El Dr- Far-r- por- otra par-te, sugir-iO que el agua contaminada podr-ia
ser- una explicacian mas r-azonable par-a este hallazgo. A~n cuando
William Far-r- estaba corr-ecto en sus conclusiones, no pudo convencer-
a mas de un puff ado de sus colegas de la asociacion que existia
entr-e la caler-a y el agua.
John Snow, discipulo de William Far-r-, y tambi~n m~dico de
Londr-e~ flnalmenfe pudo ofr-ecer- un argumento tonvincente de que el
caler-a. en efecto, estaba asociado con la contaminacion del aqua
potab 1'~ y no er-a el I'"esul tado de 1 a e:<pOSl c16n al eU r-e noctuH"n6.
Los m~todos utilizados por- Snow pudier-an ser- consider-ados como
sencillos por- los patr-ones actuales, per-o fuer-on de una gr-an
significancia histor-ica en los inicios de la epidemiologia.
Fr-ecuentemente se Ie acredita como el iniciador- del pensamiento
epidemiolagico moder-no y demostr-o la impor-tancii de utillzar-
"personas., lugar y tieinpo" en 1 a i nvesti gac'i an de una enfer-medad.
Snow postulO el concepto de tr-ansmlslOn de per-son a a per-sona del
agente infeccioso diez affos antes de que empezar-an las
investigaciones de Louis F'asteur-. En su "!;kandioso E}:perimento",
Snow pudo mostrar- que la incidencia de c61er-a er-a mas alta par-a las
per-sonas que se les suministr-aba aqua por- medio de la compa~ia
Southwark y Vauxhall (que estaban' agua abajo de las otr-as
compaRias) a difer-encia de sus vecinos que recibian su suministr-o
de agua por- la compa~ia Lambeth.
9
Louis Pasteur identificO al Basillus anthracis como el
causante del carbunco, y persuadiO al mundo a 10 que ahora es
conocido como liLa Epoca de Oro de la Microbiologia."
Roberto Koch, era un microbiOlogo alem~n quien introdujo la
rigurosidad cientifica al estudio ~e las causas de enfermedad. Sus
hallazgos 10 condujeron a ganar el premio nobel de medicina en
1905, y propuso un modelo que todavia utilizan los bacteriOlogos
para determinar las causas de enfermedad.
Postulados de Koch:
1. el agente debe ser identificado en cad a caso de enfermedad,
2. el agente debe ser aislado en un cultivo puro,
3. una vez aislado, este agente debe ser capaz de reproducir la
enfermedad en otros animales sLlsceptibles, y
4. el agente debe ser recuperado en un cultivo puro de los
animales infectados experimentalmente.
No obstante estos postulados tuvieron una importancia monumental en
el desarrollo del pensamiento epidemio16gico, el modelo propuesto
por Koch de "causa unica - enfermedad unica" es demasiado simplista
para ser utilizado en la epidemiologia moderna. La poca
consistencia de este m~todo se demuestra por sus escasos buenos
resultados en las investigaciones de muchas enfermedades. Los
postulados de Koch dan resultados engaWosos cuando son aplicados a
la mayoria de las infecciones virales y no son de utilidad para el
estudio de enfermedades no infecciosas.
En la guerra entre los E.U. y EspaRa, los soldados
norteameri canas en Cuba tuvi erOrl un combate fel~oz con los
espaRoles. Se estimO que aproximadamente 2/3 de los soldados
norteamericanos que murieron en la batalla por Cuba murieron como
resultado de la fiebre amarilla. Lo~ Estados onldos estableciO una
Comisi6n Para la Fiebre Amarilla can la esperanza de que pudieran
encontrarse medidas para su p~evenciOn a tratamiento. Walter Reed
fue nombrado director de esta cornisiOn y colocado en una arriesgada
posiciOn. El hecho de que no existian hu~spedes no humanos para la
fiebre amarilla y de que cientos de americanos estaban muriendo
como consecuencia de la enfermedad diariamente, obligO que Reed
atacara el problema en forma agresiva. Despu~s de muchas
censideracienes decidiO en sayar estudios en humanes de los m~todos
de transmisiOn de enfermedad. Dos teorias principales se
sospecharon sobre 1a propagaci6n de la fiebre amarilla. Estas
fueron:. (1.) un virus transmitido par los ~rboles que utilizaba
como vectores a los mosquitos, y (2.) un virus que se diseminaba
per media de la ropa comun y ropa de cama contaminada por las
personas que tenian la enfermedad. Este ultimo concepto era
probablemente en el que m~s se creia que era la causa de la fiebre
amarilla aunque ninguna evidencia convincente existia. Walter Reed
10
creO un experimento POl'" el cual pudo, determinarse cumo se propagaba
la 'fiebre amarilla. Tenia construidas dos cabanas especiales en la
selva de Cuba: La cabana 1 (cabana sucia) estaba bien cubierta can
mosquiteros para impedir que los mosquitos penetraran, pero
conten!a las ropas de cama sucias y la ropa de hombres que habian
muertc recientemente de fiebre amarilla. La cabana 2 (cabana
1impia) estaba inmacLlladamente limpia, can ropa de cama y ropa
nuevas, pero no tenia mosquiteros para evitar que penetraran los
mosquitos.
Reed pidiO a voluntarios que ocuparan las cabanas pero no
recibiO propuestas para la cabana sucia hasta que ofreciO $200
dOlares. Los voluntarios para la cabana limpia fueron facil de
encontrar ya que ofrecia al parecer mejores condiciones de vivienda
que las que tenian 1a mayoria de los soldados. Una vez que pasaron
20 dias y naches en 1a cabana sucia, ninguno de sus tres ocupantes
desarrollO sitomas de fiebre amarilla. Durante el mismo periodo de
tiempo, los cuatro hombres en la cabana limpia habian contraido la
enfermedad. Investigacines posteriores utilizando voluntarios
humanos dejaron muy poca duda respecto a que la fiebre amarilla era
transmitida pOl'" los mosquitos y no POl'" contacto can las ropa. de
cama de las personas que tenian la enfermedad. Adn cuando se
'crearon serias consideraciones eticas pOl'" este estudio, se puso en
relieve la necesidad de grupos de comparaciOn en las
investigaciones epidemiolOgicas.
Conforme la teoria del germen fue ganando popularidad, los
misterios de cierta. enfermedades fueron aclarados. POI'" un tiempo,
la microbiologia y la epidemiologia no existian como ciencias
claramente separadas. El surgimiento de la epoca viral al principia
del siglo XX y posteriormente con el desarrollo de los antibiOticos
a1 final de la decada de 1940, provocO un paso importante en 10 que
ahara se canace como epidemiologia. Se puso atenciOn a nuevas
problemas de enfermedad conforme los efectos de las enfermedades
infecciosas disminuian en muchas de las poblaciones del mundo.
El progreso en 1a epidemiologia pudo haberse estancado en la
decada de 1950 si no hubiera sido POl'" la abundante prevalencia en
el usc de tabaco en los paises desarrollados y a la fuerte
asociaciOn entre el fumar y muchas enfermedades crOnicas. En la
decada de 1960 cuando empezO la llamada "6uerra Contra e1 Cancer,
se puso principal atencion en la manera en que la salud PLlb1ica
maneja el control de enfermedades. La epidemia moderna del cancer
pulmonar facilitO el paso del estudio de enfermedades infecciosas a
la investigaciOn de las enfermedades ,crOnicas no infecciosas. A
traves de la investigaciOn epidemiolOgica se acumulO evidencia sin
precedentes relacionando el tabaco can el cancer pulmonar. La
fuerte asociaciOn que se encontrO entre el fumar y diversas
patologias como: otros tipos de cancer, enfermedades cardiacas,
enfermedades respiratorias y resultados adversos en el embarazo,
facilitaron el desarrollo de nuevas metodos utilizados para la
investigaciOn de estas y otras enfermedades. En este mismo periodo,
metodos de ensayo clinicos se desarrollaron en un intento POl'"
entender y reducir los efectos de la enfermedad infecciosa crOnica,
la policmielitis. Esta investigaciOn condujo al desarrollo de los
ensayos clinicos; proporcionando otro instrumento valioso para ser
,utilizado pOl'" el epidemiOlogo moderno.
11
La epidemiologia moderna ha existido realmente como tal desde
la primera mitad de la decada de 1950 y ha realizado considerable
progreso durante este breve periodo de tiempo. El impacto que la
epidemiologia ha tenido en el mundo de la salud Ie ha asegurado su
posici6n como una entidad de investigacion independiente. El
enfasis de la epidemiologia moderna comprende la investigacion de
todo tipo de enfermedades; la distinci6n entre la enfermedad
cr6nica e infecciosa se ha tornado menDs importante. La
metodologia, en un principio derivada de la investigacion de
modelos de enfermedad sencillos, ha evolucionado a un conjunto de
metodos cientificos que pueden ~er aplicados a una diversidad de
problemas de salud modernos.
I NFECC ION AGUDA-:::- I NFECC I ON AGUDA- }CRON I CA NO - >I NFECC I ON
AGUDA 8~
(BACTERIAL) (VIRAL> INFECCIOSA CRONICA 8~ NO IN-
FECCIOSA
1850-1900 1900-1930 1900-1950 Actual
La necesidad de distinguir entre la epidemiologia de la enfermedad
cr6nica y la epidemiologia de la en-fermedad infecciosa se ha
tornado menos importante conforme los investigadores han
desarrollado metodos de estudio sofisticados que pueden aplicarse
en ambos campos.
~\
1 .L
Incidencia y Prevalencia
Una de las mas importantes medidas empleadas en epidemiologia
es la proporciOn. La proporciOn est~ compuesta de un numerador, de
un denom1nador que contiene al numerador y de una constante. Por
ejemplo PROPORCION-(A/(A+BC; doncle A es el numerador, A+B es el
denominador y C es una constante.
Dos proporciones frecuentemente utilizadas en las estadisticas
de salud son la prevalencia y la incidencia. La prevalencia
consiste de los casos existentes de una enfermedad (numerador)
dividido por el total de la pobiaciOn que se estud~a (dencminador).
En contraste, la incidenica esta compu~sta del ndmero de nuevos
cases dividido por la poblaciOn que est~ en riesgo de desarrollar
Ia enfermedad. Al calcular la incidenica y Ia preval~ncia se asume
que tanto el numerador como el denominador representan el misrno
periodo de tiempo y que se utiliza una constante apropiada. Baja
ciertas circunstancias los denominadores utilizados para calcular
la incidencia y prevalenica pueden Ber id.nticos 0 muy diferentes.
La "poblaciOn , en riesgo" empleada para la incidenica debe incluir
dnicamente a las personas suceptibles de desarrollar la enfermedad.
En contraste, el denominador de prevalencia debe de incluir la
poblaciOn entera. La diferencia teorica entre los denominadores de
prevalencia e incidencia es m.s importante para las enfermedades
comunes que tienen larga duraciOn (crOnicas). Los denominadores
utilizados para estimar la incidenica y prevalencia de enfermedades
agudas no comunes pueden ser id.nticos. EI motivo de estas
diferencias se explica a continuaciOn.
La diferencia principal entre Ia incidencia y la prevalencia
se encuentra en el numerador de cada medici On. EI numerador de la
prevalencia consiste en los' casas de enfermedad nuevas y antiguos
(adn existentes), mientras que el numerador de la incidencia
solamente incluye los nuevos casos adquiridos. Estas diferencias
proporcionan una panorama ligeramente diferente de la condici6n de
una enfermedad en una poblaciOn determinada para cada una de estas
medidas. La prevalencia describe la enfermedad presente que aflije
a la poblaciOn, sin considerar si son casas nuevas a antiguos. En
contraste, la incidencia evalua los acontecimientos nuevos de
enfermedad no importando su duraciOn.
La necesidad de hacer una distinci6n entre la incidencia y Ia
prevalencia se vuelve clara cuando se estudian las enfermedades
crOnicas. Una enfermedad como el enfisema puede tener una baja
incidencia comparativamente, debido a que es raro enccmtrar nuevas
casas, sin embargo con una prevalencia bastante alta debido a su
Iarga duraciOn. La prevaleneia es una medida que nos permite medir
el efecto de una enfermedad sobre Ia salud pdblica de una poblaciOn
en .particular, mientras que la incidencia brinda la idea del riesgo
de desarrollar en el futuro casos nuevos de enfermedad en la misma
pcblaciOn. Este concepto es fortalecido par el hecho de que much os
epidemiOlogos se refieren a la incidencia como Uriesgo". En
contraste, la prevalencia brinda muy poca idea de la probabilidad
(riesgo) de desarrollar futura enfermedad.
13
Problema: Una comunidad del sur de California con una poblaciOn de
25,000 habitantes report6 2 casos nuevos de tuberculosis el afio
pasado, resultando un total de 47 casos conocidos (existentes) de
TB durante ese aRo.
A. ~Cu.l fue Ia prevalencia de TB en esta comunidad el aRo pasado?
B <';"Cu.I fue Ia incidencia de TB en esta comunidad el ano pasado?
C. LPodria pronosticar la prevalenica y la incidencia de TB en esta
poblaci6n durante el presente ano?
SOLUCIONES:
A. La proporciOn de prevalencia se estima utilizando Ia fOrmula
(A/(A+BC: en donde el numerador es el ndmero de casos existentes
de TB el aRo pasado y el denominador es la poblaci6n total que vive
en Ia comunidad durante ese mismo ano (todos los que pudieron
tenerla 0 desarrollaron TB). (47/25,000)1,000 = 1.88 casos
existentes de TB por 100 habitantes que vivieron en la comunidad el
aRo pasado. (Nota: La constante de 1000 fue seleccionada de modo
que la respuesta resultante seria un ndmero entre 1 y 9. Esta es
una buena regIa para emplear en situaciones donde no se especifica
una constante y no se conozca otra regIa). 8i este problema hubiera
especificado que los r~sultados se expresaran en t.rminos de
100,000, Ia respuesta seria de 188 casos existentes de TB por
100,000 habitantes en riesgo. Por ej: (45/25,000) = 188 por
100,000.
B.. La proporciqn de incidencia se estima utilizando Ia misma
fOrmula. Aqui el numerador es el ndmero de casos nuevos de T8 que
se diagnosticaron el aRo pasado. EI denominador representa Ia
pobiaciOn en riesgo de desarrollar la enfermedad, y es representado
de mejor manera por 1 a pobl aci 6n total. (Verdaderamente 1 a
poblaci6n en riesgo de desarrollar T8 incluiria unicamente a las
personas que no estuvieron enfermas al principio del aRo. Este
valor seria en realidad de 24,955 (25,000-45), una cantidad tan
cerca de 25,000 que caiculario por separado es innecesario).
(2/~25,000) 1,000=0.08 casos nuevos de TB por 1000 habitantes que
vivieron en Ia comunidad el ano pasado. Aqui, una constante de
100,000 podria ser m.s adecuada, dando como resultado 8 casos
nuevos de TB por 100,000 habitantes. Una comparaci6n imparcial
requiere de un numerador, un denominador y una constante comun. Por
ej: La prevalencia de TB en esta comunidad fue de 188 por 100,000,
mientras que Ia incidencia durante el mismo periodo de tiempo fue
de 8 por 100,000.
C. La prevalencia futura es dificil de pronosticar. Debido a que
Ia prevalencia es influenciada fuertemente per Ia incidencia de Ia
enfermedad y Ia duraciOn (Prevalencia ~ Incidencia X Duraci6n). La
prevalencia para el siguiente aRo no puede pronosticarse con
14
exactitud sin la informaciOn tanto de la incidencia como de 1a
duraciOn de tuberculosis en la poblacion. En contraste, la
incidencia frecuentemente puede ser uti1izada para pronosticar la
ocurrencia futura de enfermedad. Esta predictabilidad requiare e1
supuesto de una constancia en los niveies relativos de factores que
resultan en enfermedad (factores de riasgo). 8i los factores de
ri esgo han permaneci do constantes, apro}{ i madamente 8 casos nuevos
de TB por 100,000 habitantes Se esperarian este aRo. 8i el n~mero
de habitantes de la poblaciOn permanece en 25,000, esto resultaria
aproximadamante en 2 casos nuevos de T8 (8/100,000 X 25,000), el
mismo ndmero que el aRo pasado.
Mientras que la incidencia brinda predictabi1idad para los
grupos, no permite determinar precisamente al rieago de un
individuo en particular. Por esta razen, 1a informacien anterior no
permite identificar quienes serian los casos nuevos de TB eate aRo,
aunque grupos de diferente riesgo pueden ser identificados.
15
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
I
Pob1acion Pob1acion
1,019 989
------------------1 I
1I J---------------~-------I
1-------------------1
1I
1-------------1-1 I
I 1------------1--------1
1 l------------~~~~-------I 1
I . 1 1--------
I- - I---------------'---------------:..----~-- 1---1
1 . 1-1----------
-------~------I------l
1 1------...;.---------1 1
I
1
I I-------~--~--------I------I
1-----------------1 1
I--~---~---------------------I 31 de Diciembre, 1981
1 de Enero, 1981
I
1. ~Cu~l fue la incidenci~ de la enfermedad X durante
1981?
2. ~Cu~l fue la prevalencia de la enfermedad X durante
1981?
3. ~Cu~l fue el "punto de prevalencia" (la prevalencia en un
dia determinado) para la enfermedad X el 31 de diciembre
de 1981?
4. fue el "punto de incidencia" el 31 de diciembre de 1981'7
,:~Cl.l~l
~alprimero de enera da 1981? ~CuAl brinda la evaluaci6n del
riesgo mAs claramente- la incidencia, el punto de incidencia,
la prevalencia 0 el punta de prevalencia? ~CuAles medidas
est~n m~s f~cilmente disponibles en una situaciOn de estudio
real?
Soluciones:
1. La incidencia de la enfermedad X durante 1981 es igual al
n~mero de casos nuevos de la enfarmedad durante esa a~o (9)
dividido por la pablaciOn anual en riesgo. En vista de que la
poblaciOn cambi6 durante al a~o (1,019 menos los 4 casos
prevalentes e l i d e enero, y 989 menos 4 casos prevalentes
el 31 de diciembre) es necesario utilizar al promedio (madia)
de la poblaciOn anl.lal p~ra reprasantar la poblaciOn en riasgo.
Esto es igual a (1,019-~) + (989-4/2 = 1,000. La incidancia
de la enfermedad X en 1981
I
fue de: 9 casos nuevos/1.000
I
16
Habitantss en Riesgo de adqLlirir- la enfermedad. 8.i se reporta
utilizando una constante de 1,000 esto da por resultado:
9
Incidencia de enfermedad X 1,000 1,000 = 9.00 Nuevos casos
A
por 1,000
habitantes
2. La prevaleneia es ealeulada similarmente, utilizando como
numerador la eantidad de casos de enfermedad existentes en
1981 (13) Y como denominador el promedio de la pob1aci6n
anl..la1.
_ 13 Casos e~,: i s-
Preva1encia de Enfermedad X -1~004 x 1,000 = 12.95 tentes por
1,000
habitantes
E1 "punta de pl~eva1 enci a" de 1a enfermedad X e1 31 de
diciembre, es 1a cantidad de casos de enfermedad existentes el
31 de diciembre, dividido par la poblaei6n en riesgo de
adquirir la enfermedad en ese dia.
_,-L Casos por 1,000
--. = 4.U-4 hb't
Punto de Preval enci a - 989 )(.1 ,UUU a 1 an't es
4. E1 "PLtnto de incidenciC!\" el 31 de dieiembre de 1981, se
ealcula empleando la m{sma f6rmula que para el punta de
prevalencia, substituyendo los nuevos casos en e1 numerador.
Este valor es cero puesto que no existieron casos nuevos
reportados el dia 31 de diciembre. El punto de ineidencia el
primero de enero de 1981 fue igual a 1/(1,019-4) x 1,000=
0.99 casos nuevos por 1,000 habitantes en riesgo. Usando una
constants de 10,000 el resultado se recuerda m~s f4cilmente;
Punto de Incidencia = I, ,(1)-15 It 1....
0,0U. - = 9.85 Casos nuevos
por 10,000
habitantes
La ineidencia y e1 punta de incidencia son medidas de riesgo,
mientras que la prevalencia mide 1a earga que esta enfermedad
para la salud p~blica. El punta de incidencia proporciona 1a
distinci6n m~s clara en la eva1uaci6n del riesgo, mostrando
gr.ficamente 1a incidencia individual en distintos dras.
TASAS
La tasa es otra medida importante utilizada en epidemio10gia. La
tasa est. constituida por un numerador (A), un denominador que
incluye al numerador (A+B) , una constante (C) y una medida de
tiempo (T). Lo mismo qLle las proporciones, las tasas pueden medir
~_ earga de la en'fermedad el1 una poblaei6n (tasa de preva1eneia) 0
el riesgo de adquirir 1a enfermedad (tasa de incidencia). El
denominador de la tasa representa la exposici6n a1 riesgo en
intervalos de tiempo para eada uno de los individuos estudiados
(persona-tiempo de exposici6n a1 riesgo). Esta representaei6n
precisa de persona-tiempo de exposicion al riesgo permits una
medida detallada de la incidencia y prevalencia de la enfermedad no
facilitadas por las proporciones.
17
TASA
= A
(A+B)T
C.
; dende A es el numerader, A+B es el
deneminador, C es una constante y T es el intervalo de tiempo en el
cual fueron realizadas las observaciones. Esta tasa pura es a veces
llamada medida de "densidad" y permite la evaluacion de la
frecuencia de los eventos que se presentan en intervalos de tiempo
homog.neos y cortos. A causa de sus similitudes, las tasas y las
proporciones frecuentemente se confunden unas con la otras. el
intervalo de tiempo que toma el estudio es "corto" (varios aRoa 0
menos) la distincion entre una tasa promedio (acumulativa) y una
proporcion promedio .(periodo) por 10 general no tiene importancia.
Razones*
__tL ,
Las razones se calculan empleando la formula: D ; donde A es el
numero de event os , D es el nLlmero de un ti pe di ferente de eventos,
y C es una constante~ A diferencia de las tasas y proporciones, el
numerador de una razon no forma parte de su denominador. Las
razones no estan basadas en 1 a pobl aa6r1~ y son uti I i zadas para
comparar directamenEe dos evehtos mutuamente exclusivos.Segun el
censo de 1950 en E.U. 75,849,000 eran personas del sexo masculine y
76,422,000 personasd~l sexo femenino. ~Cual fue la razon de hombre
a mLI j er el' 1950?
La razon* de hombre a:::; 75.849,000 hombres _
mujer en 1950 en los 76,422,000 mujeres
Estados Unidos
0.9925 hombres por cada mujer. Este resultado puede darse empleando
una conatante de 100 (0.9925 x 100), resultando 99.25 hombres por
cada 100 mujeres en 1950.
El censo de 1970 en los E.U. reporto 100,020,000 hombres y
104,315,000 mujeres. ~Cu.l fue la raz6n de hombre a mujer en 1970?
~Cemo se compararia esto con la razon de sexo de 1950 en los E.U.?
Razen de hombre a _ 100,020,000 hombres
mujer en 1970 - 104,315,000 mujeres -
0.9588 hombres por cada mujer. Para dar el resultado utilizamos un~
constante de 100, resultando 95.88 hombres por cada 100 mujeres en
1970.
La raz6n de hombre a mujer en los E.U. ha bajado ligeramente entre
1950 y 1970, con las mujeres reprensentando una mayer proporcien
de la poblaciOn total en 1970. Este cambio probablemente resulta de
una poblacion con edad avanzada en E.U. en la cual las mujeres
viven m.s que los hombres. Como en este ejemplo, las razones pueden
ser utilizadas para comparar dos grupos, pere vistas separadamente,
no permiten la determinacion del riesgo (incidencia) 0 carga
<prevalencia) de enfermedad.
*Equivale a Ratio en ingles, tambi.n puede traducirse por Cociente
o relacion.
18
TASAS ESTANDARIZADAS Y PROPORCIONES
Una tasa estandarizada (proporciOn) es una medida reducida de los
promedios considerados en las tasas de ~aracteristicas especificas
con-forme a una di stri buci On estandar por edad u otra caracteri sti ca
seleccionada. Las tasas estandarizadas permiten comparaciones entre
medidas de enfermedad resumidas, e}:cluyendo los efectos producidos
par factores ajenos (de confusion) no estudiados. La eliminacion de
los efectos producidos por factores ajenos permite comparaciones
especificas de las tasas entre dos a mas poblaciones, que evaluan
una hipOtesis etiolOgica dnica. Este mutodo es particularmente dtil
en diferenciar claramante entre los potenciales efectos de factores
mdltiples en la producci6n de enfermedad. El siguiente ejemple
aemuestra los efectos de confusiOn producidos por las diferencias
en la distribuciOn de edad.
EJEMPLO DE CONFUSION POR EDAD
Grupo A Grupo B Grupo C
Tasa :No. No. can :No. No. can :No. No. con :
de : Total la Enfer-:Total la Enfer-:Total 1.a Enfer-
Edad Enfermedad: medad
medad medad
45 4/100 225 9 300 12 475 19
45-54 8/100 350 28 400 32 300 24
55+ 12/100 550 66 300 36 100 12
TOTAL :1125 103 : 1000 80 875 55
Tasa Cruda de ---------------- -----~---------- . --------------_. :
Enfermedad 9.2/100 8.0/100 6.3/100
(ProporciOn)
8i bien las tasas especificas par edad son id~nticas an cada grupe,
las diferencias en las proporciones de personas en cada categoria
de edad (distribucion por edad) resultan en diferente tasa cruda de
enfermedad. Para comparar los tres grupos en relaci6 a cierta
hipOtesis etiologica (oi:raque- no sea Ia eaaa) seria necesario
el i mi nar (control arTTOs efecfospr-oduci dos en 1 as tasas cr-uda~ por-"
las diferemcias en su distribucion de edad. Este Procesa. 11;i,uil-ado-
"estandarizacion -P-Qr:---~eaadji --permi te 1 a comparaci 6n ae as'tasas de-
enfermedad una vez que se eliminan los efectos producidos par las
diferencias en la distribucion de edad entre los tres grupos de
poblaciOn. Diverssos procedimientos de estandarizacion comunmente
utilizados se discuten a continuaciOn.
EstandarizaciOn Directa
La estandari zaci On di recta (ajustami ento) es LIn procedi mi ento en el
cual la distribucion de un factor de confusion (frecuentemente
edad) en una poblaciOn de estudio es regularizada (estandarizada) a
la distribuci6n de ese factor respecto a la poblaci6n de referencia
19
~"
,
(estandar). Este proceso permite la comparaciOn i mpar-c i al s1 n
distors10n de las medidas resumidas de enfermedad para ser MecMas
en poblaciones que tienen diferente distribuciOn de factor-es de
c:;onfusiOn.
I
Las tasas crudas de la tabla anterior son posiblemente confundidas!
I
por la edad. A fin de determinar si las diferencias observadas/
entre estos grupos puede ser debida a algdn factor adicional que no
sea la edad, seria necesario estandarizar la distribuciOn de las
edades de estes grLlpos de estudi 0 a un estandar COmlln. E}( i sten
diversas fuentes posibles para las poblaciones estandar. Todas las
poblaciones de estudio deben estar contenidas en la poblaciOn
estandar seleccionada, con este estandar representando las
caracteristicas generales de los grupos de estudio. Algunas de las
poblacioes estandar m.s usualmente empleadas comprenden: (1.) la
poblaciOn de la naciOn de la cual fueron obtenidos los grupos de
estudio, (2.) la poblaciOn estatal de la cual fueron obtenidos los
grupos de estudio y (3.) la poblaciOn total de los grupos de
estudio a comparar. Para ajustar la edad en los datos de la tabla
anter'ior, podemos utilizar la poblacjOn to'tal de los grupos de
estudio como un estandar. Esto r~querir. la suma total de las
edades especfficas de los Grupos A, Bye y la ~eterminaci6n de Is
contribuciOn proporcional por sus edades especificas para el total
de la poblaciOn estandar.
Proporciones p~r Edad-Espec:lfic:a de la Poblaci6n Estandar
Totales de los Numero ProporciOn por
Grupos Especificos Total Edad Especifica
Edad A B C Todos Grupos
{45 225 300 475 1000 .~~ =(225+300+475)/3000
45-54 35(> 4(1) 300 1050 .35 =(350+400+300)/3000
55+ ;350 300. 100 ___950 _, 32 = (550+300+100) 13000
Total 1125 1000 875 3000 1.00
La multiplicaciOn .de la tasa especifica por edad de Ia enfermedad
en cada uno de los grupos de eis1:.ITcho por Ia proporcl0n especiflca
por edad de la' poblaciOn estandar,Ba la tasa dir4cta ajustadi
(estandarirazada) por' edad. Las tasas aJustadas para los grupos A,
B, y C se muestra a continu~ci6n.
Grupo A 9/225) (.33)+(28/350) (.35)+(66/550) (.32100= 7.96 por 100
Grupo B 12/300) (.33)+(32/400) (.35)+(36/300) (.32100=7.96 por 100
Grupo C (<19/475) (.33)+(24/300) (.35)+<121100) (,32 100=7,96 pot- 100
Estas tasas estandarizadas (ajustadas) representan el nivel de
enfermedad que seria observado en la poblaciOn estandar si sus
miembros tuvieran las tasas especfficas por edad de cada grupo de
estudio. En el ejemplo dado, las diferencias en las tasas crudas
fueron debidas por completo a diferencias en la distribuciOn de
edad entre las poblaciones. Sabemos que esto es verdad porque al
eliminar las diferencias en esta distribuciOn (estandarizaciOn de
20
la edad) se eliminaron las diferencias en las tasas; con valores
semejantes obtenidos para cada una de las tasas estandarizadas. 8i
bien las tasas ajustadas permiten comparaciones imparciales de la
ocurrenica de enfermedad, son ficticias, y [10 miden las tasas
reales de enfermedad en una poblaciOn. El valor principal de una
tasa estandarizada es para compararla con una medida ajustada a la
misma poblacion estandar.
Estandarizac:i6n Indirec:ta
El m~todo indirecto de estandariz~cion es similar al m~todo que
acabamos de discutir, y algunas veces se describe cemo la "imagen
en espejo" de la estandarizacion directa. En semejanza al metodo
directo, el ajuste indirecto requiere de una poblaciOn estandar 0
de referencia. En este proceso la tasa de enfermedad en la
poblacion estandar es utilizado en las proporciones especificas per
categoria de la poblacion en estudio. Una ventaja del ajuste
indirecto es que no existe necesidad de informarse sobre las
categorias que tienen los factores especificos de confusion para
los casos en las poblaciones de estudio~ Las tasas estandarizadas
de los factores de confusion que se determinan son semejantes a
aquellas calculadas utilizando un ajuste directo, pere son
derivados por un proceso casi inverso. De la misma manera que el
ajuste directo, la tasa estandarizada indirecta es ~til en la
comparaciOn de las tasas de enfermedad una vez que se eliminan los
efectos producidos por factores ajenos. Esto permite al aislamiente
de una hipotesis etiologica especifica, sin la contaminacion de los
efactos produci dos por otres factores "causal es".
21
Razon Estandarizada de Mo~talidad* (REM)
La r~az6n (0 ~elaci6n) de mo~tal idad es un tipo de
estanda~izada
estanda~izacion f~ecuentemente
empleado pa~a compa~ar 1a mo~talidad
que e}( i ste ent~e grupos 0 pobracTones-:~~"La Kazon-Estanda~i z ada de
Mo~tal i dad (REI'1) es i gual al c:oci ente:-nLlme~o de mue~tes obser-vadas
de una enfe~medad especifica dividido po~ e1 nLlme~o de mue~tes
espe~adas pa~a esa pobl.acion El calcul0 de 1a REM es semejante a
la estanda~izacion indi~ecta, con el ndme~o de mue~tes espe~adas
ajustado a un g~upo g~ande de poblaci6n general de la cLlal se
conoc:en las ca~acte~isticas de la dist~ibucion de edad, sexo y
r' az a.
Mue~tes Obse~vadas o EI valo~ de la REM f~ecuentemente
REM - ------------------ = se multiplica po~ 100, resultando
Mue~tes Espe~adas E en 10 que se denomina "%REM" 0
Po~centaje de la Razon Estandar-
izada de Mo~talidad
Inte~p~etacion de las REM (%REM)
%F:EM <: 100: El nLlme~o de mue~tes
obse~vadas en una poblacion
pa~ticular es meno~ que el nLlme~o esperado una vez que
se ajust6 para facto~es especificos de confusion (edad,
se:-:o, raza).
%REM = 100: El nLlme~ode muertes obse~vadas en una poblacion en
pa~ticula~ es igual al nLlme~o espe~ado una vez que se
ajust6 pa~a edad, sexo y ~aza.
%REM > 100: El nLlme~o
de mue~tes obse~vadas en una poblacion
es mas alta que el nLlmero espe~ado despu~s
pa~ticula~
de que se ajust6 pa~a edad, sexo y ~aza.
Las REM son Lltiles pa~a evalua~ las asociaciones posibles
los ent~e
poyencrares:ra-cIo~c::>. derTesgo-y-el~~exceso de (0. mode~acion)
mo~talidad pa~a determinadas enfermedades. Aunque no esta limitado
para estudios ocupacion~les, las REM h~n demost~ado un valo~
particula~ al estudia~ los efectos potenciales en la salud
(favorables y desfavo~ables) que toman luga~ en el trabajo. B~indan
un m~todo impa~cial pa~a compara~ la experiencia de mortalidad
entre dos 0 mas poblaciones las cuales difie~en en la distribuci6n
por edad, sexo y raza.
Una c~itica comLln que se hace de las REM es un fen6meno llamado
"efecto del trabajador saludable." Esta disto~ci6n de seleccion se
encuent~a algunas veces cuando las REM son utilizadas en estudios
ocupacionales. EI sesgo ~esulta de un estado de salud supe~ior que
se ve en individuos empleados cuando son comparados con miemb~os de
*Equivale a Standa~dized Mo~tality Ratio (SMR). Ot~a t~adu.cci6n
comLln es: Gociente de mo~talidad ajustada.
11a poblaciOn general. Las personas empleadas son seleccionadas de ...
entre la poblaciOn de individuos sanos, mientras que la poblaciOn
estandar incluye a todo tipo de personas - saludables 0 no. El
efecto del trabajador saludable crea una diferencia sistem~tica en
el cual el nOmero observado de muertes en el grupo ocupacienal es
probable que sea menor que el nOmero ?sperado para Ia poblaciOn
general estandar. Debe tan.-se particular cuidado cuando se
interpretan efectos aparentemente protectivos identificados con el
empleo de la REM. AOn cuando las REM son basadas en las tasas
crud as de mortalidad, permitan una elevada comparabilidad entre les
grupos de .poblaciOn cuando se calculan utilizando una poblaciOn
estandar comLln.
Sumario de las Medidas de Morbilidad Importantes en Epidemiolog!a
Nuevos Casos de Enfermedad
Incidencia ::::
Poblacion en Riesgo
Casos Existentes de Enfermedad
Prevalencia = ------------------------------
Pobl aci 6n
Sumario de las Medidas de Mortalidad Importantes en Epidemiologia
Las medidas de mortalidad evaluan la ocurrencia de muerte. Puesto
que todas las personas vivas est~n en riesgo de muerte, las tasas y
proporciones de mortalidad representan medidas especiales de
incidencia. Miden las defunciones en un intervalo de tiempo
dividi~o por la poblacion en riesgo de morir durante Ese intervalo.
La mortalidad cruda es la medida de mortalidad mas fundamental en
una poblaciOn. Aunque evalua correctamente el riesgo de muerte per
todas las causas, es demasiado general para ser utilizado en hacer
pronosticos de defunciOn per causas especificas.
Muertas por Tedas las Causas
Proporcion de Mortalidad Cruda ::::
PeblaciOn en Riesgo
diferencia, la mortalidad por causa Espacifica brinda una
evaluacion analitica de las muertes por causa especifica.
Huertes par Causa Especffica
ProporciOn de Mortalidad por ::::
Causa Especifica PoblaciOn en Riesgo
Otra medida otil para una avaluaci6n de~allada del riesgo de muerte
'es la mortalidad especifica por edad. Esta medida permite cemparar
el riesgo de mortalidad entre grupos con edad similar eliminando
las distorsiones producidas por las diferencias en las
distribuciones de las edades.
23
Muertes a Una Edad Especifica
Proporci6n de Mortalidad = -----------------------------
por Edad Especifica Pob1aci6n a esa Edad
Eventos
Medidas Estandarizadas = Sumario de medidas de -------------------
Pob1aci6n en Riesgo
despl_t(~S de ajustarse los factores ajenos.
Muertes por Causa Especifica
Mortal i Gad Proporci anal = -----------------------------
Muertes por Tadas Las Causas
La morta1idad proporciona1 se confunde frecuentemente can 1a
morta1idad por causa especifica, que a1 contrario de ~sta, mide 1a
proparci6n de todas las defuncianes producidas por una determinada
enfermedad. Vea e1 siguiente ejempl0.
En los Estados Unidos, se reportaron 1,927,788 muertes por todas
las causas. DLlrarlte este mismo ano 396,992 estadounidenses mt.wierbn
de c~ncer. ~Cu~l fue 1a proporci6n de todas las muertes en 1978 en
los Estados Unides que pueden ser atribuidas al c~ncer?
Proporci6n de Muertes No. de Muertes por C~ncer 396,992
Atribuidas a1 Cancer = ------------------------- = ---------- =
No. de Muertes per Todas 1,927,788 .
las Causas
0.206 Muertes de CAncer por Tedas las Causas de Huerta. Para
convertir este ndmero a uno mas significante, podriamos
multiplicar10 par una constante. Utilizando una constante de 1,000
da: 0.206 X 1,000 = 206 muertes de c~ncer por cada 1,000 muertes de
todas las causas. Empleando una constante de 100, permite que e1
resu1tado sea expresado en porcentaje: 0.206 X 100 = 20.6 muertes
de cancer por cada 100 muertes de todas las causas, a 20.6% de
tedas las causas de muerte en los E.U. fueron atribuibles 81
c~ncer. Cua1quier constante puede uti1izarse a1 calcu1ar las
proparci ones mi entl~as que 1 a fal ta de Llna constante no permi te
calcu1ar arriba del valor de 1.
Si bien 1a mortalidad proporcional tiene e1 misrno numerador que la
morta1idad por causa especifica, su denominador es diferente. La
morta1idad proporcional representa 1a importancia re1ativa de las
causas de muerte, pero a diferencia de la mertalidad por causa
especifica, DO Quede ser utilizada para inferir el riesgo de
muerte. Esta diferencia resulta de la falta re1ativa de estabilidad L
en el deneminador de la rnortalidad propercional.
24
Mortalidad Proporcional vs Mortalidad por Causa Especifica
El ejemplo hipot.tico siguiente est4 basado en datos sobre la misma
poblaciOn durante dos periodos de tiempo diferentes.
Ano 1935
Tamano de la PoblaciOn 100,000 250,000
Ndmero de Muertes por Todas las Causas 2,153 1,875
Numero de Muertes por C4nc~r* 117 245
Mortalidad Proporcional de
C4ncer por 100 5.43 13.07
Mortalidad de Cancer por Causa
Especifica por 10,000 11.70 9.80
Aunque la mortalidad proporcional por cancer en esta poblaciOn
aumentO con "el tiempo, el riesgo de muerte por c4ncer (mortalid~d
de cancer por causa especifica) disminuyo ligeramente. El aumento
en la proporciOn de las muerte~ debidas al c4ncer se debi6 a una
disminuciOn en el riesgo de morir por otras causas (especificamente
enfermedades infecciosas) mas bien que a un aumento en el riesgo al
c4ncer.
Muertes por Causa Especifica A
Mortalidad Proporcional = ---------------------------- = -------
Muertes por Todas las Causas A + B
En este caso el aumento en la mortalidad proporcional fue el
resultado de una reducci6n en el tamano del denominador m4s bien
que un aumento en el numerador.
A
----------), t de 1 a Mortal i dad Proporci onal
A+~ B
A este fen6meno se Ie denomina "efecto del denominador (problema
del denominador) ," y siempre deberia ser considerado cuando se
interpretan las mortalidades proporcionales. La mortalidad
proporcional es una de las medidas de enfermedad empleadas en
epidemiologia que m4s frecuentemente se mal interpreta y siempre
deberia ser evaluada con precauci6n.
*Exceptuando los cancer relacionados con el fumar y los c4ncer de
piel diferentes al melanoma.
F'revencion
Una de los obJetivos de la epidemiologia es la prevencion de la
enfermedad a nivel de la poblaci6n. Diferentes tipos de prevenci6n
tienen efectos diversos sabre la incidencia, duraci6n y mortalidad
en una determinada enfermedad. A continuaci6n veremos las
definiciones de los tipos de prevenci6n y sus efectos:
(EPIDEMIOLOGY: An Introductory Text par Mau.ner y Bahn>.
La Prevencian Primaria impide el desarrollo de 'enfer-medad. Las
medidas de prevenci6n primaria exitosas seven reflejadas por una
reducci6n directa en la incidencia de enfermedad, can los'
consecuentes cambios en la prevalencia y mortalidad.
La Prevencion Secundaria reduce las severas consecuencias de la
enfermedad mediente el tratamiento. Las medidas de prevenci6n
secundaria exitosas no tienen efecto alouno sabre la incidencia. En
cambia si pueden alterar la prevalencia -al modific'ar la dLlracion de
la enfermedad. Las medidas de prevenci6n secundaria con respecto a
1 as enfermedadesfatal es pueden a LlmerlEar "Ti:l--pF-eval encf.i'-,aumentandc.J
la duracion) cuando el +:ratamiento impide-~muer:"te' pero no brinda
una cLlrac,i6n. Medidas de prevenci6n que acortan la duracion sin
alterar la incidencia dan por resultado una reducci6n en la
prevalencia.* El tratamiento temprano (y cura) de la enfermedad es
a menudo uno de los objetivos principales en los programas de
prevenciOn secundaria y tiene efectos pronosticables sobre la
prevalencia de enfermedad.
Prevencion Terciaria se define frecuentemente como la limitacion de
la invalidez y la rehabilitacion. 81 bien es importante en campos
de salud afines, la prevencl0n terciaria es pocas veces valorada
dentro de la epidemiologia. I
*En un ejemplo anterior las determinantes de la prevalencia fueron:
evalLladas utilizando la fOrmula P::::;\Incidencia X DuraciOn (P::::H X D).
Una versiOn m4s completa de esta f6rmul~ es: P~(I-C-M) X D; donde
P=Prevalencia, I=Incidencia, C=Cura, M=Mortalidad y D=Duraci6n de
la enfermedad. Observe los efectos de la mortalidad y cura de la
enfermedad sobre la prevalencia, mientras que ninguna de las dos
puede afectar la incidencia.
Incidencia" Prevalencia y Prevencion
La prevenciOn puede tener diferentes efectos sobre las diversas
medidas de enfermedad. La consideraciOn de las siguientes preguntas
nos ayudar~ a entender los diferentes tipos de prevenci6n, y a la
vez reafirmar los conceptos de morbilidad y mortalidad de la
enfermedad.
1. ~Cu~l es el efecto en la prevalencia de una enfermedad en
particular cuando existen grandes mejoras en la prevencion pr
imaria, mientras que se mantienen constantes las medidas de pr
evenci6n secundaria?
26
2. ~Cu.l es el efecto sobre la prevalencia de una enfermedad
cuandlJ se mantienen cdnstantes las medidas de prevenc:i6n
primaria y a la vez se hacen mejoras en la prevenc:i6n
secundaria para una enfarmedad que de otra manera es fatal?
3. ~Cu~ndo una proporcion de mortalidad es una buena aproKimaciOn
de .la incidencia de enfermedad?
4. El uso de esquis para nieve que tienen ataduras de r~pida
liberaci6n es un emplo de prevenci6n
5. La cirugia de derivacion arterial cOI~onaria es un ejemplo de
prevenci6n
27
Comparaci6n de las Proporciones y Tasas de Enfermedad
Cuando se comparan 1 as tasas de enfel~medad es i mportante hacer
distinciones entre las diferencias de los hechos irreales* y
rea1es. Al evaluar las diferencias que se sospechan deben
considerarse las siguientes posibilidades.
Las diferencias en las proporciones y tasas de enfermedad pueden
resultar de:
1. Diferencias en la distribucion de las edades entre los grupos
comparados.
2. Diferencias diagn6sticas entre los grupos comparados
(numerador)
3. Diferencias en la confiabilidad de las medidas del denominador
entre los grupos comparados.
4. Diferencias en 1a clasificaci6n de la enfermedad entre los
grupos comparados.
5. Diferenicas reales en los niveles de enfermedad entre los
grupos comparados.
Diferencias temporales en las proporciones y tasas de enfermedad
pueden resultar de:
1. Diferencias en las distribuciones de edad durante periodos de
tiempo diferentes.
2. Mejoras que ocurren con e1 paso del tiempo en los m~todos de
diagnosticos.
3. Mejoras que ocurren con el paso del tiempo en la determinacion
del del1ominador.
4. Cambios queocurren can el tiempo en los esquemas usados en la
~ clasificaci6n de las enfermedades.
5. Novedades diagn6sticas.
6. Diferencias rea1es en los niveles de enfermedad durante
diferentes periodos de tiempo.
*Diferencias irreales son diferencias 0 cambios en las tasas que
resu1tan de la manera en que una condici6n 0 enfermedad es medida,
buscada 0 def i ni da. S'tudyi IJ.Q. a Study \nd Testi ng a Test por R.I<.
Riegelman, 1981.
28
COMPARACION DE LAS CAUSAS DE MUERTE
Existen grandes diferencias dentro de 1 as causas IIcOmLtneS H de
muerte en dif~rentes partes del mundo. Las razones de estas
dif~rencias pueden entenderse de una manera mejor despu.s de
comparar las causas principales de muerte en los paises en
desarrollo y desarrollados.
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN LOS PAISES DESARROLLADOSL
ESTADOS UNIDOS. 1978
CAUSA NUl'lERO PROPORCION t. del
por 100.000 total
1. Enfermedad C;,rdiaca 729.510 300.4 37.8
2. Neoplasias Maliqnas (Cancer) 396.992 169.9 20.6
......
-:r Enfer-medad Cerebrovascular 175.629 70.8 9.1
- 4. Accidentes 105.561 45.8 5~5
5. Neumonia e Influenza 58.319 23.6 3. ()
6. Enfermedad Pulmonar Obstruc-
tiva Cr6nica 50.488 21.2 2.6
7. Diabetes t"1ell i tus 33.841 14.2 1.8
8. Cirrosis Hepatica 30.066 13.4 1.6
f
0
Arterioesclerosis 28.940 11. 1 1.5
10. Suicidio 2,'.294 11.--6 1.4
Todas las CaLlsas 1,927,788 809. <;> 100.0
PORCENTAJE DE LA DISTRIBUCION DE MUERTES POR CAUSA EN POBLACIONES
SELECC IOt>.lADAS2
CAUSA PAISES EN PAISES
DESARROLLO DESARROLLADOS
Enfermedades Infecciosas 43.7 10.8
Cancer 3.7 15.2
Enfermedad Cardiovascular 14.8 32.2
Lesi6n Traumatica 3.5 6.8
Otras CaLlsas 34 .. 3 35. ()
Todas las Causas 100.0 100.0
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN LOS ESTADOS UNIDOS. 1900 2
CAUSA F'ROPORCIIJN .,,.
del
POR 100.000 Total
1. Neumonia 202.2 11.8
2. Tuberculosis 194.4 11.3
3. Diarrea. enteritis 142.7 8.3
4. Enfermedades del Coraz6n 137.4 8.0
5. Lesiones Intracraneales 106.9 6.2
6. Nefritis 81. 0 4.7
7. Acci den-tes 72.3 4.2
8. Neoplasias Malignas (Cancer) 64.0 3.7
9. Enfermedades cie la Infancia Temprana 62.6 3.6
10. Difteria 40.3 ...., ~
...:... -'
Todas las Causas 1.719.1 100.0
=w.:::o;=.!.-. JQurnal for lli..o..icians, American Cancer Society,
Enel"'o/Feb, 1983.
2E:.hlblic r;ealth. 
