LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 12 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Tn. Apud
Jumlah anggota 03 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn. Badrun
Jumlah anggota 02 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
c. Keluarga Tn. Bagus Sujana
Jumlah anggota 03 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
 d. Keluarga Tn. Unang

Jumlah anggota 03 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga Tn. Rudiana

Jumlah anggota 02 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 12 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 13Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Tn. Nasrudin
Jumlah anggota 4 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn.Ifan
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga mer kok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan
c. Keluarga Tn. Pandi
Jumlah anggota 2 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, i unisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
 d. Keluarga Tn. Jarnuji

Jumlah anggota 3 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya s niter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-1 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga Tn. Sopyan Sori

Jumlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air m num terlindung
Tersedia Jamban keluarg
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 13 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 14 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Tn Aman Suryaman
Jumlah anggota 4 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada an gota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota mur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn. Kartibi
Jumlah anggota 2 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemanta an pertumbuhan - -
c. Keluarga Tn. Deni Suhandana
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
ersalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan
 d. Keluarga Tn. Sukatma

Jumlah anggota 5 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umu 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga Tn. Lukman Sidik

J mlah anggota 2 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban ke uarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggot keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 15 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 17 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Tn. Aminudin
Jumlah anggota 4 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn. Ade Amaruloh
umlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
c. Keluarga Tn. Irfan Zaelani
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan
 d. Keluarga Tn. Firmansyah

Jumlah anggota 4 orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Pers linan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan

e. Keluarga Tn. Hendra

Jumlah anggota Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumb r air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 17 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 19 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Tn. Cepi Surena
Jumlah anggota 3 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn. Wahyu
Jumlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
c. KeluargaTn. Uep
Jumlah anggota 2 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
 d. Keluarga Tn. Saman

Jumlah anggota 2 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya san ter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga Tn. Nanung Hidayat

Jumlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air mi um terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 19 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 20 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Tn. Cucup
Jumlah anggota 3 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn. Andin
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota kelu rga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
c. Keluarga Tn. Husen
Jumlah anggota 2 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
 d. Keluarga Tn. Saroji

Jumlah anggota 3 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambann a saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga Tn. Asnawi Hadiwijaya

Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumbe air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 20 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 22 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Tn. Sarbini
Jumlah anggota 3 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Ny. Hunah
Jumlah nggota 1 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluar a merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
c. Keluarga Tn. Jani Umar
Jumlah anggota 5 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
 d. Keluarga Tn. Adung

Jumlah anggota 2 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambann a saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 22 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 24 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Ny. Rohaeti
Jumlah anggota 1 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn. Aan
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
c. Keluarga Encup Supiandi
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
 d. Keluarga Tn. Pahrudin

Jumlah anggota 2 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga
Jumlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 24 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 26 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 4 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Tn. Ramdan
Jumlah anggota 3 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn. Abdul Rosid
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan
c. Keluarga Tn. End Sapta
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan
 d. Keluarga Tn. Andi Gumelar

Jumlah anggota 3 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan

e. Keluarga
Jumlah anggota Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 26 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sindangpalay Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 27 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga
Jumlah anggota Solehudin 6 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn. Arifin
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
c. Keluarga Tn. Sumarna
Jumlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
 d. Keluarga Tn. Saep

Jumlah anggota 3 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga H. Sukardi
Jumlah anggota 3 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 27 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kp. Sukasari Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 29 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sukasari RT 012 RW 004 :
a. Keluarga H. Dadun Kadir
Jumlah anggota 2 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
b. Keluarga Tn. Heri Rosadi
Jumlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
c. Keluarga Tn. Mamun
Jumlah anggota 2 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi --
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
 d. Keluarga Ny. Cicah

Jumlah anggota 1 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga Tn. Gojali

Jumlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 29 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009

1 Nama Kegiatan
2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
: Perjalanan dinas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat
:-
: Kelurahan Surade
: 1 (satu) hari
: Melakukan pendataan terhadap keluarga
: Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 31 Mei 2017
Melakukan Pendataan terhadap 5 KK di Kp. Sindang Palay RT 013 RW 004 :
a. Keluarga Tn. Dadang Hermawan
Jumlah anggota 5 orang
Ya tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan
b. Keluarga Rejoni
Jumlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi - -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
c. Keluarga Tn. Saepudin
Jumlah anggota 5 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -
 d. Keluarga Tn. Sudarman

Jumlah anggota 4 Orang

Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi -
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

e. Keluarga Tn. Sukarya

Jumlah anggota 4 Orang
Ya Tidak
Tersedia sarana air bersih
Sumber air minum terlindung
Tersedia Jamban keluarga
Jenis jambannya saniter(kloset)
Ada anggota keluarga gangguan Jiwa
Kepemilikan Kartu Jaminan Kesehatan
Ada anggota keluarga merokok
Ada yang menderita TBC
Ada yang menderita Hipertensi
WUS menikah memakai Alat kontrasepsi
Persalinan, Nakes - -
Anggota Keluarga umur 7-12 bln ASI Ekslusif - -
Anggota Umur 12-23 bln, imunisasi lengkap - -
Anggota umur 2-59 bln pemantauan pertumbuhan - -

7 Hal-hal yang perlu -

dilaporkan secara khusus

Sukabumi, 31 Mei 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

(H. Suwanda, AMKep. SKM)

Nip. 196802011992031009