Professional Documents
Culture Documents
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan Telpon (0328) 821052 – 821118
PRAGAAN
Nama : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Nomor Kartu : ...........................................................................
Status : Peserta / Istri / Suami / Anak
Demikian untuk menjadi maklum, sebagai dasar untuk pelayanan transpor peserta BPJS.
(......................................................) (....................................................)
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pragaan
1. Surat tanda bukti transport ambulan yang ditanda tangani peserta / keluarga dan
petugas yang merujuk mengetahui kepala UPT Puskesmas Rangkap 3 (Formulir
Disediakan).
2. Resume Medik (Persalinan/UGD/Unit Rawat Inap) yang ditanda tangani petugas yang
menangani Rangkap 3.
3. Fotocopy Surat Perawatan yang diisi lengkap dalam rekam medik, rangkap 3.
4. Fotocopy Surat Rujukan dari Puskesmas yang telah diisi lengkap yang telah diberi
stempel UGD/IGD RS yang dituju untuk rujukan, rangkap 3.
5. Fotocopy KTP, KK, Kartu BPJS pasien yang dirujuk Rangkap 3.
6. Khusus rujukan kasus kebidanan atau persalinan mengikuti persyaratan yang telah
ditentukan masing-masing rankap 3.
================================Arief================================