Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN PROGRAM KIA KB

No. Kode : C/DT/060 /2015

DAFTAR
Terbitan : Pertama
TILIK
No. Revisi : -
Dinas Kesehatan Tgl. Mulai Berlaku : 27 Januari 2015 UPT Puskesmas
Kabupaten Rembang Halaman : 1-2 Sluke

Ditetapkan Oleh Kepala Dr. D A R M O N O

UPT Puskesmas Sluke NIP. 19720620 200212 1 007

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana progam KIA KB

menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana
kegiatan progam KIA KB ?
2 Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB mendokumentasikan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam KIA KB?
3 Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam KIA KB
menunjuk anggota pelaksana kegiatan progam KIA KB untuk
menginformasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam KIA KB kepada sasaran ?
4 Apakah Pelaksanan kegiatan progam KIA KB membuat surat
pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam KIA KB (rangkap tiga : untuk
sasaran program,arsip KIA KB, tembusan ke Ka. TU) ?
5 Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB meminta tanda
tangan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan progam KIA KB kepada ka TU ?
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

6 Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap

puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
KIA KB ?
7 Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /

8 Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada

pelaksana kegiatan progam KIA KB?
9 Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB menyampaikan surat
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam KIA KB kepada sasaran ?
10 Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB meminta tanda bukti
kepada sasaran progam KIA KB bahwa surat sudah sampai ?
11 Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB melaporkan kepada
ketua team pelaksana kegiatan progam KIA KB bahwa surat
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam KIA KB sudah sampai ?
12 Apakah Ketua team pelaksana progam KIA KB
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam KIA KB dalam buku kegiatan
progam KIA KB?

CR :.................................%

..................................................

Pelaksana /Auditor
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN PROGRAM GIZI

No. Kode : D/DT/060 /2015

DAFTAR
Terbitan : Pertama
TILIK
No. Revisi : -
Dinas Kesehatan Tgl. Mulai Berlaku : 27 Januari 2015 UPT Puskesmas
Kabupaten Rembang Halaman : 1-2 Sluke

Ditetapkan Oleh Kepala Dr. D A R M O N O

UPT Puskesmas Sluke NIP. 19720620 200212 1 007

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana progam GIZI

menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana
kegiatan progam GIZI ?
2 Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI mendokumentasikan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam GIZI?
3 Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam GIZI menunjuk
anggota pelaksana kegiatan progam GIZI untuk menginformasikan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam GIZI kepada sasaran ?
4 Apakah Pelaksanan kegiatan progam GIZI membuat surat
pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam GIZI (rangkap tiga : untuk sasaran
program,arsip GIZI, tembusan ke Ka. TU) ?
5 Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI meminta tanda tangan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam GIZI kepada ka TU ?
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

6 Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap

puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
GIZI ?
7 Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /

8 Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada

pelaksana kegiatan progam GIZI?
9 Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI menyampaikan surat
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam GIZI kepada sasaran ?
10 Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI meminta tanda bukti
kepada sasaran progam GIZI bahwa surat sudah sampai ?
11 Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI melaporkan kepada
ketua team pelaksana kegiatan progam GIZI bahwa surat tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
GIZI sudah sampai ?
12 Apakah Ketua team pelaksana progam GIZI mendokumentasikan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam GIZI dalam buku kegiatan progam GIZI?

CR :.................................%

..................................................

Pelaksana /Auditor
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN PROGRAM KESLING

No. Kode : E/DT/060 /2015

DAFTAR
Terbitan : Pertama
TILIK
No. Revisi : -
Dinas Kesehatan Tgl. Mulai Berlaku : 27 Januari 2015 UPT Puskesmas
Kabupaten Rembang Halaman : 1-2 Sluke

Ditetapkan Oleh Kepala Dr. D A R M O N O

UPT Puskesmas Sluke NIP. 19720620 200212 1 007

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana progam KESLING

menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana
kegiatan progam KESLING ?
2 Apakah Pelaksana kegiatan progam KESLING
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam KESLING?
3 Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam KESLING
menunjuk anggota pelaksana kegiatan progam KESLING untuk
menginformasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam KESLING kepada sasaran ?
4 Apakah Pelaksanan kegiatan progam KESLING membuat surat
pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam KESLING (rangkap tiga : untuk
sasaran program,arsip KESLING, tembusan ke Ka. TU) ?
5 Apakah Pelaksana kegiatan progam KESLING meminta tanda
tangan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan progam KESLING kepada ka TU ?
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

6 Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap

puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
KESLING ?
7 Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /

8 Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada

pelaksana kegiatan progam KESLING?
9 Apakah Pelaksana kegiatan progam KESLING menyampaikan
surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan progam KESLING kepada sasaran ?
10 Apakah Pelaksana kegiatan progam KESLING meminta tanda
bukti kepada sasaran progam KESLING bahwa surat sudah sampai
?
11 Apakah Pelaksana kegiatan progam KESLING melaporkan kepada
ketua team pelaksana kegiatan progam KESLING bahwa surat
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam KESLING sudah sampai ?
12 Apakah Ketua team pelaksana progam KESLING
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam KESLING dalam buku kegiatan
progam KESLING?

CR :.................................%

..................................................

Pelaksana /Auditor
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN PROGRAM P2P

No. Kode : F/DT/060 /2015

DAFTAR
Terbitan : Pertama
TILIK
No. Revisi : -
Dinas Kesehatan Tgl. Mulai Berlaku : 27 Januari 2015 UPT Puskesmas
Kabupaten Rembang Halaman : 1-2 Sluke

Ditetapkan Oleh Kepala Dr. D A R M O N O

UPT Puskesmas Sluke NIP. 19720620 200212 1 007

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana progam P2P

menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana
kegiatan progam P2P ?
2 Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P mendokumentasikan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam P2P?
3 Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam P2P menunjuk
anggota pelaksana kegiatan progam P2P untuk menginformasikan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam P2P kepada sasaran ?
4 Apakah Pelaksanan kegiatan progam P2P membuat surat
pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam P2P (rangkap tiga : untuk sasaran
program,arsip P2P, tembusan ke Ka. TU) ?
5 Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P meminta tanda tangan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam P2P kepada ka TU ?
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

6 Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap

puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
P2P ?
7 Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /

8 Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada

pelaksana kegiatan progam P2P?
9 Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P menyampaikan surat
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam P2P kepada sasaran ?
10 Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P meminta tanda bukti
kepada sasaran progam P2P bahwa surat sudah sampai ?
11 Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P melaporkan kepada ketua
team pelaksana kegiatan progam P2P bahwa surat tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
P2P sudah sampai ?
12 Apakah Ketua team pelaksana progam P2P mendokumentasikan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam P2P dalam buku kegiatan progam P2P?

CR :.................................%

..................................................

Pelaksana /Auditor
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN PROGRAM PROMKES

No. Kode : F/DT/060 /2015

DAFTAR
Terbitan : Pertama
TILIK
No. Revisi : -
Dinas Kesehatan Tgl. Mulai Berlaku : 27 Januari 2015 UPT Puskesmas
Kabupaten Rembang Halaman : 1-2 Sluke

Ditetapkan Oleh Kepala Dr. D A R M O N O

UPT Puskesmas Sluke NIP. 19720620 200212 1 007

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana progam PROMKES

menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana
kegiatan progam PROMKES ?
2 Apakah Pelaksana kegiatan progam PROMKES
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam PROMKES?
3 Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam PROMKES
menunjuk anggota pelaksana kegiatan progam PROMKES untuk
menginformasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam PROMKES kepada sasaran ?
4 Apakah Pelaksanan kegiatan progam PROMKES membuat surat
pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam PROMKES (rangkap tiga : untuk
sasaran program,arsip PROMKES, tembusan ke Ka. TU) ?
5 Apakah Pelaksana kegiatan progam PROMKES meminta tanda
tangan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan progam PROMKES kepada ka TU ?
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman Dokumen.

6 Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap

puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
PROMKES ?
7 Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /

8 Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada

pelaksana kegiatan progam PROMKES?
9 Apakah Pelaksana kegiatan progam PROMKES menyampaikan
surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan progam PROMKES kepada sasaran ?
10 Apakah Pelaksana kegiatan progam PROMKES meminta tanda
bukti kepada sasaran progam PROMKES bahwa surat sudah
sampai ?
11 Apakah Pelaksana kegiatan progam PROMKES melaporkan
kepada ketua team pelaksana kegiatan progam PROMKES bahwa
surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan progam PROMKES sudah sampai ?
12 Apakah Ketua team pelaksana progam PROMKES
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan progam PROMKES dalam buku kegiatan
progam PROMKES?

CR :.................................%

..................................................

Pelaksana /Auditor